I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program Komplex technológiai fejlesztés és foglalkoztatás támogatása tárgyú pályázathoz Kódszám: GOP-2012-2.1.3
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE
1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI
2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) 2.2.2. A projekt az európai közösségi jelentőségű természetvédelmi rendeltetésű területekkel érintett földrészletekről szóló 14/2010. (V.11.) KvVM rendelet alapján Natura 2000 alá tartozó területen valósul meg (igen/nem) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt megvalósítás befejezése:
____
év
__
hó
__
nap
____
év
__
hó
__
nap
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%)
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okiratban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. KSH Gazdálkodási formakód: 3.3. Adószám (8-1-2 karakter): 3.4. Statisztikai szám: 3.5. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel: 3.6. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte):
____
év
__
hó
__
nap
3.7. Minősítési kód: 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. Főtevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.8.2. Főtevékenység TEÁOR ’08 száma benyújtásakor hatályos adatok alapján
és
megnevezése
a
pályázat
3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.9.3. Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére kötelezett (igen/nem) 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.11. A pályázó székhelye: Ország
Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.12. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.16. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) Megnevezés 1.
………. év (utolsó előtti lezárt év)
2.
Éves nettó árbevétel beszámított bevétel Saját tőke
vagy
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Mérlegfőösszeg (összes eszköz) Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) Adózás előtti eredmény Személyi jellegű ráfordítások Befektetett eszközök Rövid lejáratú kötelezettségek Hosszú lejáratú kötelezettségek
………. év (utolsó lezárt év)
adóalapba
Amennyiben nem a pályázó vállalkozás gazdálkodási adatai kerülnek figyelembe vételre a projekt értékelése során, abban az esetben a Pályázati felhívás B3. pontban foglaltak szerint, kérjük adja meg, hogy melyik partner vagy kapcsolt vállalkozása adatait vegyük figyelembe:
3.17. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.18./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása Megnevezés
Adószám
Tulajdoni hányad (%)
Szavazati jog mértéke (%)
Tőke mértéke (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …. év
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …. év
Mérleg főössz eg (eFt) …….év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……. év
Átlagos statisztik ai állományi létszám (fő) ……….. év
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) ………. év
Vállalko zás megnev ezése
3.18./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek)
Megnevezés
Szárm azási ország
Adószám
Adóazonos ító jel
Tulajd oni hánya d (%)
Szavaz ati jog mérték e (%)
Tők e mér téke (%)
Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%)
Éves nettó árbevét el, vagy összes bevétel (eFt)
Éves nettó árbevétel , vagy összes bevétel (eFt)
……. év
…….. év
Mérlegfő összeg (eFt) ………év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……….. év
Átlagos statiszti kai állomán yi létszám (fő) ……… év
Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése
4.
A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA
4.1. A pályázó rendelkezik legalább egy lezárt (beszámolóval alátámasztott), teljes (365 napot jelentő) üzleti évvel: Igen Nem
5.
A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI
5.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket Projekt címe (250 karakter)
Támogatás éve
Megítélt támogatás
Megítélt támogatás (ebből csekély összegű)
A projekt összes költsége (eFt)
Támogatott projekt esetén program neve (100 karakter)
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám (100 karakter)
5.2. Kockázati tőkejuttatás A kis- és középvállalkozásokba történő kockázatitőkebefektetések előmozdítását célzó állami támogatásokról szóló közösségi iránymutatás (2006/C 194/02) alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban.
Igen A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve: …….. A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege: ……….. Nem
Átlago s statisz tikai állomá nyi létszá m (fő) ………é v
6.
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
6.1.1 Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Eszközbeszerzés Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztés Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Tanácsadás igénybevétele Minőség-, környezet és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetése és tanúsíttatása 6.1.2. Kérjük, adja meg a tervezett domain nevet (amennyiben a projekt részét képezi új domain név regisztráció webtárhely bérléssel)!
6.2. Kérjük adja meg az alábbi adatokat a támogatás mértékének kiszámításához! Megőrzött munkahelyek száma Teremtett munkahelyek száma Érvényes Akkreditált Innovációs Klaszter tanúsítvánnyal rendelkező klaszter tagja
6.3. A projekt költségvetése A projekt tervezett tevékenységei 6.3.1. Elszámolható költségek Támogath Költség ató Sor- megnevez tevékenys száma ése ég 1
2
Számvitel i kategória 2 számjegy
Számvitel i kategória 3 számjegy
Egysé gár (Ft)
Dara bszá m
Le nem vonható ÁFA összesen (Ft)
Jogcím
Költségtételenkénti támogatási arány
Összesen (Ft) =(egységár* darabszám) + le nem vonható ÁFA
6.3.2 Elszámolható költségek és tevékenységek Tevékenységek - költségkategóriák
EszközInfraEszközbeszerzé beszerzések strukturális és shez ingatlan kapcsolódó beruházás gyártási licenc, gyártási knowhow beszerzések Terv (FtTerv Terv (Ft-ban) ban) (Ft-ban)
Információs technológia fejlesztése Hardver költsége
Szoftver költsége
Terv (Ftban)
Terv (Ft-ban)
Piacra jutás
Vállalati HR fejlesztés
TanácsMinőség-, környezet- és Összesen adási egyéb irányítási, vezetési, költségek hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
11. IMMATERIÁLIS JAVAK 113. Vagyoni értékű jogok 114. Szellemi termékek TÁRGYI ESZKÖZÖK 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 124. Egyéb építmények 125. Üzemkörön kívüli ingatlanok, épületek 126. Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok 13. MŰSZAKI BERENDEZÉSEK, GÉPEK, JÁRMŰVEK 131. Termelő gépek, berendezések, szerszámok, gyártóeszközök 132. Termelésben közvetlenül résztvevő járművek 14. EGYÉB BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK 141. Üzemi (üzleti) gépek, berendezések, felszerelések 143. Irodai, igazgatási berendezések és felszerelések 144. Üzemkörön kívüli berendezések, felszerelések RÁFORDÍTÁSOK 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 522. Bérleti díjak 524. Hidetés, reklám, propaganda költségek 525. Oktatás és továbbképzés költségei 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei 86. EGYÉB RÁFORDÍTÁSOK ÖSSZESEN %-os arány (az összes költség arányában) Előírt %-os arány
A 6.3.1. összesen sora = 6.3.2. összesen
max. 10%
max. 5%,
max. 5%, max. 5%, max. 5%, maximum összesen 50 millió Ft
Terv (Ftban)
6.3.3 A támogatható tevékenységek ütemezése
Időszakok-támogatható tevékenységek
Eszközbeszerzések
Infrastrukturális és ingatlan beruházás
Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási knowhow beszerzések
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
2012 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2013 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2013 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2014 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2014 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek Összesen
(összesen sor egyezzen meg az 6.3.2 összesen sorával)
Információs technológia fejlesztése Hardver költsége
Szoftver költsége
Terv (Ft-ban)
Terv (Ftban)
Piacra jutás
Vállalati HR fejlesztés
Tanácsadási költségek
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ftban)
Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek Terv (Ft-ban)
Összesen
Összesen évek szerint
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
6.4. - Források (Ft, illetve %) Forrás I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás: … III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen
Ft
%
100%
Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 6.5. Amennyiben a pályázó a saját forráson felül egyéb támogatást vesz igénybe, az egyéb támogatások támogatástartalma, és azokhoz kapcsolódóan a projekt támogatási intenzitása
A táblázatban kiszámolt támogatási megkötésekor aktualizálásra kerülnek.
intenzitás
értékek
tájékoztató
jellegűek,
a
támogatási
szerződés
6.6. Előzetes monitoring mutatók Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes monitoring mutatóit (projekt indikátorai).
Mutató neve
Mértékegység
Éves nettó árbevétel
Ft
Személyi jellegű ráfordítások
Ft
Átlagos statisztikai állományi létszám - nő
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám – férfi
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám – roma
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám - fogyatékos
Fő
A projekt által teremtett új munkahelyek száma
Fő
Bázis érték
Bázisérték
Cél-
időpontja
érték
Célérték elérés időpontja
Mutató forrása
Éves beszámoló NAV (APEH) adóbevallás statisztikai létszámot tartalmazó oldala vagy belső munkaügyi nyilvántartás
7. Esélyegyenlőség érvényesülése A pályázónak legalább három intézkedésben vállalnia kell az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetének javítását. Az alábbiak közül maximálisan 6 intézkedés választható.
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések
Projektzáráskor várható érték
Projektfenntartás végén várható átlagos érték
1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte (I/N) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő) 24. Rugalmas munkaidő szervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása (I/N) 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket (I/N) érintett célcsoport(ok) 8. Környezeti fenntarthatóság A pályázónak legalább három intézkedésben vállalnia kell a fenntarthatóság érvényesítését. Az alábbiak közül maximálisan 6 intézkedés választható.
A választható fenntarthatósági intézkedések 1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik 6. A fejlesztés időszakában az ökohatékonyságra, környezetegészségügyi, környezettudatosságot erősítő feladatokra fordított kiadások aránya
projekt környezeti célokra fordított költsége
Mértékegység I/N eFt
projekt összköltsége
10. BAT technológiát önkéntesen alkalmaz (BAT technológiák száma)
db
11. Környezeti szempontokat alkalmaz eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél
I/N
20. Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület jelenlegi hasznosítása gazdasági célú 31. Megújuló energia arányának növelése megújuló energia felhasználás a teljes energiafelhasználáson belül teljes energiafelhasználás 34. Másodlagos alapanyagfelhasználás másodlagos alapanyag arányának növelése a teljes alapanyag összes alapanyag felhasználáson belül 52. Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával
I/N kWh
t
fő
Projekt benyújtásak or érvényes érték
Projektzáráskor várható érték
Projekt fenntartás végén várható érték
