7-3-2016
Pijn Snapperdagen 2016
programma
20.25 u – 21.15 u ‘a crash course’
Waarom zullen we dit hier bespreken? Enige farmacologie, doch kort en to-the-point 5 casus + bottom-line Geef elkaar een tip – kun je iets met deze kennis?
(Samenvatting 5 artikelen)
(5 min) (10 min) (30 min) (5 min)
Richard Koopmans 27 januari 2016
Waarom zullen we dit bespreken?
Pijn wordt onderbehandeld Daar zijn misschien de volgende redenen voor: – – – – – –
Pijn is niet objectief meetbaar Angst voor bijwerkingen Er leven bij diverse specialismen zeer uiteenlopende meningen over hoe het moet en hoe het niet moet Wie gaat er eigenlijk over? Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen opiaten, en de reden waarom is vaak niet duidelijk Vaak intensieve begeleiding nodig
Dit alles leidt tot het gevoel: ‘ben ik wel competent?’
Een paar voorbeelden:
Acute of chronische pancreatitis Ingezakte wervel bij bejaarde Symptomatische niersteen, galsteen Diabetische neuropathie Patient met gemetastaseerde maligniteit Patient op SEH met veel buikpijn, misschien wel ‘acute buik’ DoMo op de IC Terminale sedatie Sikkelcelcrise Braken, sufheid of mogelijk allergie bij morfine
Welke 'situaties' kom je tegen?
Acute pijn Chronische pijn Verhogen/aanpassen van de medicatie Omzetten van het ene naar het andere medicijn Omgaan met de bijwerkingen Inschatten subjectieve pijnbeleving Hoe bespreek je het met de patient en diens naasten Je komt een irrationeel pijnbehandelingsschema tegen, en wat dan
Soorten pijn
Neuropatisch (de zenuw is ziek) – – –
DM neuropathie Post-herpetische neuralgie (trigeminusneuralgie)
Nociceptief (oppervlakkige pijn van huid of vliezen) Visceraal (een ziek inwendig orgaan)
1
7-3-2016
Enige farmacologie
begrippen
Vd: verdelingsvolume t½ Klaring (ook Cl) F: biologische beschikbaarheid Css: concentratie in steady-state Tss: tijd tot de Css bereikt wordt Competatief antagonisme Werking via receptor aan celoppervlak
pijnmiddelen
Klaring en Vd
Paracetamol en NSAID’s
Opiaten
Psychofarmaca voor neurogene pijn
–
–
T1/2
Opiaten
Piritramide (Dipidolor) Morfine (MSContin, Kapanol) Fentanyl (Durogesic, Actiq) Oxycodon (Oxynorm, Oxycontin) Buprenorfine (Temgesic, Butrans) Tramadol (Tramal) Pethidine Hydromorfon (Palladon) Pentazocine (Fortral) Methadon (Symoron)
–
(echt iets voor de internist) (wordt al moeilijker) (meer iets voor het pijnteam?)
Waarin verschillen zij?
PK
Effect
– –
– – –
werking (einde èn begin) afhankelijk van t1/2 Wordt het door de nier uitgescheiden Is het een volledige agonist (dwz: werkt het net zo sterk als morfine) Zijn er ongebruikelijke bijwerkingen (misschien: welke opiaatreceptor)
Praktisch – – –
Kun je het oraal, iv, im, sc, rectaal, als zuigtablet toedienen Wat is de dosis-equivalentie Valt het onder de opiumwet
2
7-3-2016
Fentanyl pentazocine
Morfine
Morfine
Oxycodon
Methadon
Buprenorphine
Oxycodon
Pentazocine
tramadol
T1/2 nier piritramide
2
morfine
2*
fentanyl
4
oxycodon
4*
buprenorfine
3
tramadol
6
pethidine
2
hydromorfon pentazocine methadon
partieel Bijwer- Opiumking wet
? ja
24
Psychofarmaca voor neurogene pijn
Mu dosis
Bijwerking
(Mu)/Ka
1. Amitryptiline
merk
25-100 mg
Orthostase, anticholinerg
Mu/ka
1. Nortryptiline
idem
idem
(Mu)
2. carbamazepine
200-1600 mg
Enzyminductie
Mu
2. pregabaline
Lyrica
150-600 mg
Duizelig, slaperig
2. gabapentine
Neurontin
300-3600 mg
idem
3. tramadol
Tramal
100-400 mg
opiaat
Mu ja ja ja
‘ja’
nee Convulsies
4 2
receptor
Mu ?
ja
Ka Mu
Pijnmeting: Visual Analog Scale (vaker meten)
3. methadon
idem
3. oxycodon
idem
Opm.
bejaarden
Casus 1
Een 25-jarige jongeman (blanco VG) komt om 01.35 op de spoed met diffuse buikpijn. Kan niet lopen en bewegen van de pijn. Bij lichamelijk onderzoek is er een stille geprikkelde buik. Pijnscore max. Verdenking acute buik (maar wat is de diagnose?). Chirurg staat vast op OK, duurt nog 30-45 min. RR 160/95, P 112 reg, AF 24 (opp), sat 99% (geen O2), lab behoudens L 21,6 en CRP 134 gb. Wat doe je
3
7-3-2016
Acute pijn op de spoedeisende hulp: beter behandelen
Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?
NTvG 2011; 155: A2241
JAMA 2006; 296: 1764-74
Onderbehandeling van pijn op de SEH is frequent, in NL en elders Advies is een protocol op de SEH te hebben VAS scores routinematig te meten, te vervolgen, streef naar <4, in ieder geval daling van 2 punten Bij ernstige pijn pijnladder aflopen, niet oplopen (het begint met een opiaat!) Vignet van acute buikpijn, waarbij fentanyl wordt gegeven vóórdat er een dokter bij is geweest
Casus 2
56-jarige vrouw komt om 14.21 op de spoed vanwege onhoudbare pijn door het gehele lichaam. De pijn is geleidelijk erger geworden in dagen, ze wilde eerst niet naar het ziekenhuis. Bekend met mammaca met botmetastasen, ze wordt behandeld met palliatieve chemotherapie. Medicatie: hm, lastig… – – – –
Volgens het EPD MSContin 2 dd 200 mg (aantekening van 1 maand terug) Van huisarts 30 min geleden 1 injectie Dipidolor 10 mg sc gehad 4 dd 1000 mg paracetamol rectaal (gebruikt ze dat?) Methadon 1 dd 5 mg (of was het 1 dd 50 mg, niet duidelijk)
Wat doe je
Meta-analyse van RCT’s RCT’s die opiaten vergelijken met placebo bij acute buik Outcome: verschil in bevindingen bij A + LO, verschil in aantal gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses 9 studies bij volwassenen, 3 bij kinderen Opiaten geven significante veranderingen van het LO (tekenen van peritonitis kunnen verdwijnen) Er was geen verschil in gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses (-0,2%, 95% betrouwbaarheidsinterval -4,0% +3,6%) Bij acute buik kan pijnstilling met een opiaat direct gegeven worden bij binnenkomst op de SEH
Casus 3
Een 46-jarige diabetes patient (type 1 vanaf zijn 16 e jaar) die je kent van je pomp-poli heeft veel last van neuropathie: Branderig gevoel aan beide voeten (slaapt er ‘s nachts slecht van). Heeft retinopathie (gelaserd), en enige nefropathie (MDRD 63 ml/min). Geen macroangiopathie. Medicatie: insuline aspart 36E/24 u, simvastatine, ascal, lisinopril (RR daarbij 128/82). Tramadol 3x50 mg 1 maand -> geen effect. Wat nu?
Pregabaline bij de behandeling van neuropatische pijn
Painful sensory neuropathy
NTvG 2007; 151: 1561-5
NEJM 2003; 348: 1243-55
Is pregabaline een eerstekeusmiddel bij neuropatische pijn?
Antwoord:
– – –
Amitryptiline en carbamazepine eerste keus, NNT 2 en 3 Tramadol 2e keus, NNT 4 Pregabaline is even effectief als gabapentine en geeft dosisafhankelijke klachtenreductie (>50%) bij DPN, NNT 4, doch is nieuw, duur, en heeft bij effectieve dosis bijwerkingen
Vignet van 67-jarige vrouw met neuropatische pijn eci Beeld is frequent voorkomend, en vaak geassocieerd met ‘interne ziekten’ (niet alleen DM) Diagnostiek gaat via neuroloog Alle gebruikte medicatie wordt besproken, veel onderzoek is gedaan bij DPN, doch van matige kwaliteit Er zijn geen medicamenten die de klachten kunnen doen verdwijnen, reductie van 30-50% is wel mogelijk Het is onduidelijk of een combinatie van medicijnen zinvol is Auteurs vinden gabapentine middel van eerste keus (hoewel dat niet wordt ondersteund door literatuur); 2e is stap is overgaan op tramadol of combineren met tramadol Auteurs raden TCA’s af vanwege de bijwerkingen
4
7-3-2016
Casus 4
Casus 5 Een 87-jarige bejaarde vrouw komt met heftige rugpijn op de SEH. En jawel: een vers ingezakte Th11 Hb en creat zijn bepaald: 7,9 en 103 Ze mag direct voor 2 weken naar een noodbed van een verpleeghuis Welk advies geef je haar mee voor sterke pijnstillers?
Bij een patient met een zogenaamd chest-syndroom door een sikkelcelcrise wordt gestart met een morfine-infuus, 2 mg/uur. Er is eerst een oplaaddosis gegeven van 5 mg Na 6 uur had patient nog veel pijn, het infuus is verhoogd naar 4 mg/uur en er is nog 1x een bolus van 5 mg gegeven Het gaat nu (=vrijdagavond 22.30 u) goed. Hoe verder? (Heb je meer info nodig?)
De bottom-line
Wat mij betreft:
In te vullen door u…
Geef elkaar een tip
80/20 Maak jezelf bekend met het opiaat (de opiaten) uit jouw ziekenhuis Het is wellicht handig om de soorten pijn die je vaak ziet (en die je zou willen kunnen behandelen) eens bespreekt met je collegae
MC vragen
5
7-3-2016
Spondylodiscitis Een 78-jarige vrouw wordt bij u opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde wegens acuut ontstane pijn hoog op de rug en in de nek met daarbij koorts tot 39°C. Twee weken geleden heeft zij een heupoperatie ondergaan waarbij een totale heupprothese rechts is geplaatst. Tevens is zij bekend met recidiverende urineweginfecties en diverticulosis coli. Bij lichamelijk onderzoek een niet-ziek uitziende vrouw met veel pijn t.h.v. C5 tot Th 3. Pols 88/min regulair en aequaal, bloeddruk 160/70 mm Hg, temp. 39.5°C, verder geen afwijkingen. Bij laboratorium onderzoek een BSE van 87 mm, Hb 6.2 mmol/l, leukocyten 13.6 x 10(9)/l. Urinesediment: geen afwijkingen. Een MRI van de wervelkolom laat duidelijke afwijkingen zien op cervicaal niveau en hoog thoracaal passend bij spondylodiscitis. Patiënte weigert een voorgestelde chirurgische ingreep. Met welke antibiotisch regiem kunt u patiënte het beste behandelen? d. clindamycine plus ciprofloxacine Hoe dient haar pijn te worden behandeld? a. geen pijnstilling omdat neurologische uitval anders moeilijk te beoordelen is b. oraal morfine 5 mg ieder uur tot zij pijnvrij is c. SR morfine 2 dd 30 mg d. Gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3
Fasciitis necroticans Een 68-jarige vrouw met reumatoïde artritis wordt gepresenteerd op de spoedeisende hulp wegens sinds 12 uur bestaande klachten van misselijkheid, braken, koorts en zwelling en pijn van de linker arm. Zij gebruikt metotrexaat, azathioprine en prednison voor haar reumatoïde artritis. Bij lichamelijk onderzoek een zieke, hemodynamisch stabiele vrouw met een diffuse zwelling van de linker arm. In de volgende twee uur ontwikkelt zij een zeer sterke zwelling en roodpaarse verkleuring van de hele linker arm; zij geeft extreem veel pijn aan. Een huidbiopt van het aangedane gebied toont veel gram positieve kokken in ketens. Bij laboratorium onderzoek is het aan tal leukocyten 21 x 10(9)/l en het serumkreatinine 140 mumol/l. Wat is de meest aangewezen maatregel op dit moment? b. chirurgisch debridement en antibiotica voor groep A streptokokken fasciitis Hoe dient haar pijn te worden behandeld? a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os b. bolussen van 5 mg morfine iv tot haar pijnklachten onder controle zijn c. geen pijnstilling tot zij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Acute necrotiserende pancreatitis
Sikkelcelcrise
Een man van 34 jaar wordt opgenomen op de Intensive Care met acute buikpijn (< 24 uur bestaand) na een wodka marathon 2 dagen vóór opname. Hij heeft koorts (39,2°C) en een lage bloeddruk 85/35 mm Hg ondanks toediening van 5 liter infusievloeistof. Verder een hartfrequentie van 135/min irr/inaeq, tachypnoe (28/min), een leucocytose (16,5 /nl), p-amylase 24.567 U/l, Op een Ct-scan van de buik wordt een beeld van acute necrotiserende pancreatitis gezien.
Een 23-jarige patiënte met homozygote sikkelcelziekte heeft in verband met een ernstige sikkelcelcrise 2 erythrocytenconcentraten toegediend gekregen. Tien dagen later wordt zij fors icterisch, heeft ze hevige botpijnen en een temperatuur van 38,3 °C. Bij laboratoriumonderzoek blijkt het Hb te zijn gedaald van 5,0 mmol/l (gemeten na de transfusie) naar 3,7 mmol/l nu. Leukocyten- en trombocytengetallen zijn normaal, het percentage reticulocyten is 2,5. De haptoglobineconcentratie is (onveranderd) onmeetbaar, negatief. De directe antiglobulinetest is negatief.
Welke van de onderstaande uitspraken typeert de toestand van de man het best: e. Systemic inflammatory response syndrome door pancreatitis
De meest waarschijnlijke oorzaak van de Hb-daling is: d. uitgestelde hemolytische transfusiereactie.
Hoe dient zijn buikpijn te worden behandeld? a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Hoe moet haar pijn worden behandeld? a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Pancoast tumor Een 55-jarige vrouw die altijd heeft gerookt, heeft sinds twee weken toenemend pijn in de rechter schouder en arm. De pijn is tintelend en gaat gepaard met pijnscheuten. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. De thoraxfoto toont een haardvormige afwijking, uiterst apicaal, in de rechter long. Wat is met deze gegevens de werkdiagnose? c. pancoast tumor; Hoe moet haar pijn worden behandeld? a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn c. gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3 d. start morfineinfuus 1 mg/uur
6
7-3-2016
opioid therapy for chronic pain (NEJM 2003; 349: 1943-53)
Vaak kan chronische pijn jarenlang met stabiele dosis opiaat worden behandeld Doses van 100-1000 mg morfine eq Gevolgen van langdurige opiaattoediening: – – –
De toetsvragen!
Tolerantie/toename van pijngewaarwording (2 dingen!) Remming hypofyse/bijnieras, hypofyse/gonadenas Immuunsuppressie
Praktisch: – – –
Dosisverhoging heeft soms geen effect Cave lange termijnbijwerkingen (jaren) Als dosisverhoging niet helpt: ander opiaat met andere receptor in lagere dosis (‘rotatie’)
Rationele farmacotherapie
dosis -> PK -> PD -> effect -> dosisaanpassing
Weten hoe de PK verloopt Weten hoe het effect (PD) tot stand komt Interindividuele variatie kunnen voorspellen
Goed en slecht
Farmacokinetiek en farmacodynamiek ‘a crash course’
Het goede nieuws: alles heel erg simpel en in 1 ochtend te leren (believe it or not) Richard Koopmans
Het slechte nieuws: saaie begrippen (en ditto collegae?) die moeilijk (niet?) te onthouden en te begrijpen zijn
Afdeling Interne Geneeskunde/ Farmacologie en Farmacotherapie 4 augustus 2005
7
7-3-2016
[concentratie]
Halfwaardetijd
Waarom halfwaardetijd?
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0
5
10
Fractie/tijd constant, en niet hoeveelheid/tijd is constant zie ook: verval radioactiviteit, overlevingscurven kenmerk: kans op gebeurtenis is constant
15
uren
Halfwaardetijd
Verdelingsvolume
150 deeltjes/ml
80 deeltjes/ml
300
?
Een paar Vd’s en t1/2’s
Stof albumine amoxicilline fluoxetine amiodarone
Vd 5 liter 36 uur 14 liter 2450 liter 4550 liter
100 mg in een ‘bak’ van ? Liter = 0.1 mg/l
? Liter = 1000!
Kan dat? (het is niet aan een olifant toegediend)
Wat gebeurt er bij vaker doseren? t1/2
1,7 uur 53 uur 25 dagen
[conc]
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
uren
8
7-3-2016
Verdelingsvolume
100 mg iv
0.1 mg/l
Steady-state
Oplaaddosis
Ontstaat altijd als er een t1./2 is dit heet lineaire kinetiek of 1e orde kinetiek t1./2 bepaalt wanneer steadystate optreedt
Als de t1/2 relatief lang is hoogte van deze dosis afhankelijk van Vd
DL = C0 x Vd
zeldzaam: geen t1./2, dus non-lineaire kinetiek, of nulde orde kinetiek
Rood: oplaaddosis
blauw: 2 keer daagse dosis
Geel: combinatie van rood en blauw (cave: blauw en rood op rechter as, geel op linker as!)
Het begrip Klaring
75
150
250
500
?
1000
deeltjes/ml
deeltjes/ml
De hamvraag: wat blijft constant?
9
7-3-2016
Antwoord:
Het 1-compartiment model
Het volume aan vloeistof dat ‘geheel gezuiverd’ wordt stel bloedstroom 100 ml/min, dan:
– – –
deeltjes/ml
in
uit
gezuiverd
150 500 1000
75 250 500
50 ml/min 50 ml/min 50 ml/min
Waar gaat het om op de spoed?
Intoxicaties Snel en goed effect Wat te doen als effect te langzaam/te weinig/te groot Begrijpen waarom je iets doet (protocol) Effectief werken ondanks onbegrijpelijke adviezen/protocollen/werkwijzen
Sorteer ze eens…
Wat zijn de criteria om te sorteren? In welke situatie pas je ze toe? Met welk opiaat/welke opiaten werk jij? Doen je collegae van andere specialismen het net als jij? Op welke manier doseer je je lievelingsmiddel zodat het snel en effectief werkt? Geef je (het/ze) oraal/sc/im/iv, weet je hoe je (het/ze) van de ene naar de andere toedieningsweg omzet?
Input: dus bv de darm
Output: dus bv de nier
‘de mens’
Waar gaat het om op de spoed?
Intoxicaties – – –
Wanneer is max effect te verwachten Hoe doseer je een antidotum Wanneer is HD effectief
Snel en goed effect
Wat te doen als effect te langzaam/te weinig/te groot
– –
De hamvraag. Bv pas je een continu infuus aan als het allemaal goed loopt (never change a winning team!?)
Begrijpen waarom je iets doet (protocol) – – –
Geef je bij start infuus een bolusdosis, en hoeveel dan
Lagere oplaaddosis genta bij nierinsufficientie Oplaaddosis insuline Intermitterend infuus vs continu infuus (labetolol)
Effectief werken ondanks onbegrijpelijke adviezen/protocollen/werkwijzen –
Er zijn wel 10 veelgebruikte opiaten en iedere specialist vindt daar het zijne van, hoe kun je dan nog rationeel bezig blijven
OPIOÏDEN EN NIERINSUFFICIËNTIE Actieve metaboliet
Gebruiken?
morfine
M3G, M6G, M3-6G, normofine
Nee
fentanyl
-
Ja
oxycodon
3% oxymorfon -> OM3G, OM6G
Nee
hydromorfon
H3G?
Voorzichtig
methadon
-
Ja
buprenorfine
norbuprenorfine
?
10
7-3-2016
OPIOÏDEN EN RECEPTOR WERKING
morfine
-
-
fentanyl
-
-
methadon
-
hydromorfon
-
-
buprenorfine
oxycodon
NMDA
opiaat
werking
T 1/2
exit
acuut
chron
morfine
agonist
4u
nier
10 mg
30 mg
fentanyl
agonist
8u
lever
200 μg
12,5/u
oxycodon
agonist
4u
Nier /lever
7,5 mg
15 mg
hydromorfon
agonist
methadon
agonist
piritramide
agonist
alleen
iv
alleen
acuut
buprenorfine
(ant-)agonist
pentazocine
(ant-)agonist
tramadol
Part agonist
6u
nier
50 mg
150 mg
codeine
Part agonist
obsti
pa
tie
pethidine
agonist
epilep
sie
Hoe kun je dit allemaal leren? (en waarom is dat blijkbaar zo lastig)
Casus 5
Kennis Farmacokinetiek Farmacodynamiek Soorten pijn Vaardigheden Inschatten pijn Leren doseren, initieel, verhogen, onderhoud en 'doorbraak' Attitude Hoe omgaan met al die verschillende meningen en hoe het allemaal geregeld is Want de pijnstilling is van de oncoloog, chirurg, pijnteam, MDL—arts, farmacoloog, etc, etc, en die hebben vaak alle een andere mening...' 80% moet je zelf kunnen (20% voor Grote Deskundigen)
Braken en in de war (#8)
Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met botmetastasen. Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval. Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is: Hij kon er niet tegen, want na 1 dag raakte hij in de war en ging braken
18-jarige vrouw komt op de SEH, en blijkt (hoe is het mogelijk!) min of meer in het bijzijn van haar ouders 87 tabletten amitriptiline van 50 mg + ook nog eens een keer 38 tabletten amlodipine 10 mg te hebben ingenomen. Circa 25 minuten geleden. Ze is behoorlijk ontremd, weigert alles (maar is blijkbaar wel met haar ouders naar de SEH gekomen), en je wilt haar maag zsm spoelen. Een collega stelt voor 5 mg midazolam en 50 mg pethidine te geven (doen ze bij scopieen nl ook). Beide iv natuurlijk.
Allergie? (#9)
Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met botmetastasen. Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval. Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is: Hij kon er niet tegen, want na 1 injectie werd hij over het hele lichaam rood en het jeukte vreselijk
11
7-3-2016
Nu eens wat gemakkelijks (#7)
Casus 3
Vanwege heftige pijn in de rechter onderbuik komt een 21-jarige studente geneeskunde naar de SEH Inderdaad! Appendicitis! (prachtig te zien op de CTabdomen) Wat geef je haar vanwege de hevige pijn? (chirurg moet nog komen, zal wel zeker 2 uur duren – spoed OK – door de telefoon zei hij dat ze meestal wat dipi geven)
Veel pijnstilllers (#5)
ovariumca(#2)
Een bejaarde meneer met een gemetastaseerd colonca komt op je afdeling met een pneumonie en delier. Thuis had hij heel veel pijn volgens zijn echtgenote, reden waarom de pijnstillers steeds zijn aangepast, min of meer onafhankelijk van elkaar door de internist, huisarts, en pijnteamdokter Huidige medicatie: MS Contin 2 dd 20 mg, oxynorm 2 dd 10 mg zn, tramadol 2 dd 50 mg, codeine 6 dd 10 mg zn, paracetamol 1 dd 1000 mg voor het slapen, diclofenac 2 dd 50 mg Je typt dit uiteraard allemaal braaf in het EVS in, maar toch knaagt er wat... Zou je deze medicatie na het herstellen van zijn pneumonie reorganiseren? En hoe dan? Bel je de internist, huisarts, pijnteamdokter, en zo ja, wat zeg je dan tegen ze?
Helaas zijn de PCA pompen alle in revisie. De 26-jarige man met een sikkelcelcrise heeft dus een morfinepomp gekregen, stand 5 mg/uur. Vrijdagavond 18.35 u. Op de AOA uiteraard! Pomp deed niks aanvankelijk, kreeg wel bolus 5 mg iv (in 10 min) bij start, pomp opgehoogd van 2 mg/uur (onwerkzame dosis volgens alle collegae) naar deze stand, lijkt na enkele uren wel te helpen. Zondagochtend 07.18 gaspend aangetroffen (begrijp jij het?)
Een 42-jarige mevrouw die palliatief behandeld wordt voor een ovariumca met peritoneale metastasen heeft
2 dd 5 mg methadon Zo nodig oxynorm 3 dd 30 mg
Zij heeft pijn in de buik/blaasregio 8/10 Wat nu? (heb je meer info nodig?)
'terminale sedatie'(#6)
Casus 4
Je wordt gebeld door je collega van de MDL. Hij heeft gisteren een mevrouw van 68 jaar met acute pancreatitis door galstenen opgenomen (lipase 8973 max). Galwegen verwijd op echo, geen stenen gezien. Zieke patient die conservatief behandeld wordt (infuus NaCl 0,9% 4L, jejunumsonde). Ze heeft DM behandeld met metformine. Pijnstilling pethidine zn 6xdd 10 mg, lijkt onvoldoende te helpen, nu 1x dipidolor 10 mg bijgespoten. Heb je een advies?
Er ligt een patient op je verpleegafdeling bij wie 'terminale sedatie' wordt uitgevoerd Dormicum (5 mg/uur) en vanwege forse pijn bij terminale kanker, een morfine-infuus 15 mg/uur Volgens de familie en verpleging wordt patient wakker, en heeft klachten (kreunt) Wat nu? (Vanwege de nationale pijndagen in Groningen zijn alle terzake deskundigen het huis uit, en je supervisor neemt het vandaag ad hoc van haar zieke collega over...)
12
7-3-2016
Op de IC (#10)
Een multitrauma patient heeft vanwege multiorgaanfalen 3 weken op de IC gelegen. In het begin was hij onrustig, zodat de onderhoudsdosis dormicum langzamerhand van 5 naar 10 naar 15 mg per uur is opgehoogd En de ondehoudsdosis morfine is van 2 naar 4 naar 6 naar 10 mg/uur verhoogd De sedatie is al 1 week gestaakt en hij wordt niet wakker... ?
acute pancreatitis(#1)
Een 56-jarige man bekend met alcoholabusus komt op de SEH met een acute pancreatitis, lipase 6781 U/L. Hij heeft direct een injectie dipidolor gehad, via de chirurg, en daarna 75 mg pethidine via de MDL-arts Hij ligt op de AOA en heeft veel pijn (9/10), en er is pethidine 75 mg zn 4x dd afgesproken Wat nu? (verdere info nodig?)
Casus 1 acute buik
Casus 2 chronische pijn
Casus 3 sikkelcelcrise
Casus 4: ingezakte wervel
13
7-3-2016
Halfwaardetijd wat heb je eraan? Steady-state
Biologische beschikbaarheid
Definitie: fractie van de dosis die de lever passeert en dus in de systemische circulatie komt term: F na iv toediening dus altijd 100% wat heb je eraan: overgaan van de ene naar de andere toedieningsweg
14
