Programma
Prevalentie pijn in de palliatieve fase Stappenplan medicamenteuze behandeling Samenwerkingsafspraak meten en registreren van pijn Marlie Spijkers, kaderarts palliatieve zorg specialist ouderengeneeskunde
Doorbraakpijn
Vera Middel, apotheker
Casuïstiek
Onno van der Velde, huisarts
Ernst Daniël Smid richt fonds op na dood vrouw AMSTERDAM , 2 oktober 2012
Ernst Daniël Smid is boos dat pijnbestrijding bij kankerpatiënten naar zijn mening nog erg 'gebrekkig' is. De zanger, die zijn vrouw Roos ruim twee weken geleden verloor aan kanker, wil daarom een fonds oprichten. "We zijn medisch schijnbaar niet in staat mensen enigszins van het lijden af te helpen", vertelt Smid in het AD. Volgens de zanger heeft zijn vrouw enorm veel pijn gehad. "Ze heeft maanden achtereen aan de morfinepomp gelegen. Of er werd methadon toegediend. Het hielp niet. Het was een gruwelijke lijdensweg die ik niemand echt goed kan uitleggen.“
CBO richtlijn pijn bij kanker 2009 Matig tot ernstige pijn: Bij de diagnose Tijdens de behandeling Terminale fase 30% 39% 31%
30-40% 40-70% 70-90%
1 pijnsyndroom 2 pijnsyndromen > 2 pijnsyndromen
Prevalentie pijn niet-oncologische aandoeningen
COPD Hartfalen Multiple sclerose ALS AIDS Terminale nierinsufficiëntie
20-30% 20-40% 50-60% 60-70% 40-80% 40%
Pijn
Nociceptieve pijn: Door weefselbeschadiging of -ontsteking ( bijv. tumor, trauma, infectie) prostaglandines belangrijke rol
Neuropathische pijn: Pijn ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel
Pijn bij kanker
Nociceptief
Neuropathisch
Nociceptief en neuropathisch
65-68%
8-9% 23-27%
Doel pijnbehandeling
Pijn voorkomen of tot een acceptabel niveau terugbrengen
Aanvaardbare bijwerkingen
Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte is voor aanvaarding en afscheid Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van de patiënten worden bereikt (i.t.t. “ u hoeft geen pijn te lijden”)
Pijnbehandeling
Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn
Behandeling van de oorzaak versus symptomatische behandeling
Onderhoudsbehandeling en behandeling doorbraakpijn
Medicamenteuze pijnbehandeling
Medicatie op geleide van de pijn
Vast schema Onderhoudsbehandeling Medicatie voor doorbraakpijn
langwerkend kortwerkend
Voorkeur voor orale of transdermale toediening
Stapsgewijze benadering
Stappenplan nociceptieve pijn Stap 1 :Paracetamol NSAID Stap 2 :Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie
Stap 1 Paracetamol evt. in combinatie met
NSAID diclofenac of naproxen, evt. icm PPI , pantozol
Niet bij: kreatinine klaring < 40 ml/min Trombocyten < 60x 10e9/L Voorzichtig bij hartfalen en leeftijd > 75 jaar
Stap 2
Opioïden
Morfine slow release, Oxycodon, Hydromorfon of Fentanyl transdermaal
Altijd: Opioïden TOEVOEGEN aan de maximale dosering paracetamol en/of NSAID Een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn 1/6 van de dagdosering Bij rescue > 3dd onderhoudsdosering verhogen met 50%
Stap 2 opioïden
Altijd laxantia bijgeven Overweeg anti-emetica Doorbraakmedicatie 1/6 van de dagdosering Bij > 3dd rescue medicatie onderhoudsmedicatie verhogen Evalueer dagelijks Gedurende de eerste 2 weken na start of ophoging niet autorijden (CBR )
Stap 3 opioïdrotatie Het omzetten van het ene opioïd naar een ander opioïd onvoldoende effect (100%) teveel bijwerkingen (75%) behoefte andere toedieningsweg Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut Fentanyl, Hydromorfon of Methadon
Opioïden Langwerkend
Kortwerkend
MS Contin Morfine retard
Oramorph Morfine sc
Kapanol
Morfine
Fentanyl
Durogesic Fentanyl transdermaal
Actiq, Instanyl Effentora, Abstral Fentanyl sc
Oxycodon
Oxycodon SR
OxyNorm Oxycodon sc
Hydromorfon
Palladon SR
Palladon Hydromorfon sc
Buprenorfine
Transtec
Temgesic
Methadon
Symoron tb Methadon supp
Morfine
Bijwerkingen opioïden Eerst overwegen om opioïden te verminderen of te Roteren
Obstipatie 40-70% Misselijkheid en braken 40% Sufheid 20% Delier !!!!! Jeuk 2-10% Droge mond Myoclonieën Urineretentie Hyperalgesie Ademdepressie
standaard laxeren metoclopramide methylfenidaat haldol ondansteron clonazepam ketamine AF < 8 naloxon
Stappenplan neuropathische pijn Stap 1 Naast de reeds voorgeschreven analgetica Amitriptyline Pregabaline (Lyrica) of Gabapentine Duloxetine (Cymbalta) Clonazepam (Rivotril)
Aanvullende medicatie voor pijnbehandeling
Anxiolytica Antidepressiva Sedativa Corticosteroïden Behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken, zoals hoesten
Stap 2 neuropathische pijn Verwijzen naar het pijnteam of overleg met consultatie team palliatieve zorg
Medicatie ( o.a. methadon en esketamine )
Invasieve pijnbehandeling zoals intrathecale of epidurale toediening van morfine
Chordotomie
Plexus blokkades
Niet-medicamenteuze behandelingen
Warmte en koude Massage Conditieverbetering, sporten, oefentherapie Tens Ontspanningstechnieken Cognitieve therapie acupunctuur overige
Samenwerkingsafspraak pijn 1
Arts en verpleegkundige vraagt bij iedere patiënt in de palliatieve fase naar pijn
Bij Pijn: NRS Pijnscore 0-4 : acceptabele pijn
Pijnscore >4 : Multidimensionele pijnanamnese en lastmeter door verpleegkundige
Pijnscore ≥8 : beoordeling eigen specialist of pijnteam
Samenwerkingsafspraak pijn 2
Arts: bekijkt de ingevulde pijnanamnese
verricht zo nodig lichamelijk onderzoek en vraagt zo nodig aanvullend onderzoek aan
stelt ( multidimensionele ) pijndiagnose
start of wijzigt pijnbehandeling gericht op oorzakelijke en symptomatische behandeling
Samenwerkingsafspraak 3 Verpleegkundige meet 3 keer per dag pijnscore en registreert op een ( digitaal) pijnscoreformulier
Tip : koppel het meten aan controlemomenten of medicatieronde
Afspraak over evaluatiemoment arts en verpleegkundige Informeer de patiënt over wat te doen als de pijn onvoldoende onder controle is
Indicatie pijnconsult
Pijncrisis, pijnscore > 8
Pijnscore > 4 gedurende > 48 uur
Hinderlijke bijwerkingen ondanks dosisreductie of gerichte medicatie
Viscerale pijn bovenbuik bij indicatie coeliacusblokkade
Conclusie Intramuraal en extramuraal dezelfde werkwijze
Gezamenlijke verantwoordelijkheid van specialist en huisarts arts en verpleegkundige keten
Telefonische Consultatievoorziening palliatieve zorg Zuidoost Brabant
Door palliatief gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen 7 dagen in de week van 8.00u tot 20.00u
Tel: 0900-2971616
