Vallen & Syncope
Dr. Nathalie van der Velde Internist – Klinisch Geriater LOAG CGA 19-03-14 20-11-2013
Definities • Val: onverwacht terecht komen op lagere positie zonder bewustzijnsverlies • Syncope: voorbijgaand bewustzijnsverlies door cerebrale hypoperfusie • Wegraking: inclusief andere oorzaken bewustzijnsverlies
Overlap vallen & syncope • 50% wegrakingen geen herinnering aan bewustzijnsverlies • Presyncope bij minder ernstige afwijking – Anoxia reservetijd 5-6 s
Davies AJ, Age Ageing 1996;25:362-6; Wieling W. Brain 2009 132: 2630-2642
Vallen als symptoom • • • • •
Vallen ≠ ziekte Vallen = symptoom Vallen = atypische ziektepresentatie Vele risicofactoren Meestal multifactorieel
Hoe vaak vallen ouderen >65 jr?
Vallen bij ouderen • 33% 65+-ers valt jaarlijks • >50% 80+ers valt jaarlijks – Gemiddeld 2/jr
Is dit erg? Hoe vaak is er letsel?
Gevolgen • Letsel bij 20-70% valincidenten – Medische hulp nodig bij 20% – 10% ernstig letsel (fractuur, hoofdtrauma, overlijden, ea)
• Na 9 mndn: ↓Kwal. leven – Mn ADL problemen
EQ-5D Hip # 1.0 Summary score
– en problemen dagelijkse activiteiten
0.8 0.6 0.4
Heup# Norm score
0.2
Hartholt et al; J of Trauma 2010
0
4
8
Time (months)
12
Valrisicofactoren Vrouwelijk geslacht
↑ Leeftijd
↓ Visus/gehoor Mobiliteitsstoornis
Incontinentie ↓ Geheugen/stemming Ziekte -zenuwstelsel
Omgevingsfactoren
-hart&vaten Medicatie
Angst voor een val
Eerdere val
Oorzaken vallen
Extrinsieke oorzaak (struikelen ed)
Intrinsieke oorzaak
Met bewustzijnverlies
Zonder bewustzijnverlies
Syncope
Met prodromen: Presyncope, vertigo
Epilepsie
Loop- of balansstoornis
Andere oorzaken (metabool, intoxicatie)
Zonder prodromen
Welke cardiovasculaire valrisicofactoren kennen jullie?
Cardiovasculaire oorzaken vallen/syncope • Vasculair – Orthostase – Postprandiale hypotensie – Sinus carotis overgevoeligheid – Vasovagale collaps
• Cardiaal – Ritme/geleidingsstoornissen – Structurele cardiale afwijkingen
Aanpak valpreventie • Multifactoriële interventie rate – RaR
0.76
95% CI 0.67 – 0.86
19 trials; N=9503
– Studies erg heterogeen, afhankelijk van onderdelen, setting en gezondheidszorgsysteem
Cochrane review Inteventions Falls Prevention: community; Gillespie LD et al; 2012
Best bewezen onderdeel valpreventie?
Training/fysiotherapie • Optimaliseren mobiliteit – Balans, kracht, conditie – Groepstraining (valangst)
• Fysiotherapie • Activiteiten, revalidatie • Goed schoeisel RR
0.85 95% CI 0.76 – 0.96
22 trials; N=5333
De (juiste) hulpmiddelen
Overige effectieve interventies • Visus: Cataract OK/aparte vertebril buiten – RaR 0.66
95% CI 0.45 – 0.95
• Vitamine D suppletie – Mits deficient
• Medicatie afbouw – Door huisarts of specialist (vs apotheker) – RaR 0.61 95% CI 0.41 – 0.91
Welke medicatie is valrisico verhogend?
Psychotrope medicatie Sedativa/anxiolytica (benzodiazepines) ↓ Reactievermogen/concentratie (sedatie) Orthostase Antipsychotica (typisch en atypisch) ↓ Reactievermogen/concentratie (sedatie) Orthostase Parkinsonisme/stijfheid Aritmieën Antidepressiva (TCA, MAO-remmers en SSRI/SNRI) Orthostase ↓ Reactievermogen/concentratie (sedatie)
Cardiovasculaire medicatie Antihypertensiva Orthostase, hypotensie, bradycardie Anti-arrhythmica Brady- arrytmieen Vasodilatoren Orthostase, hypotensie
Overige medicatie β–blokker oogdruppels (timolol) Orthostase, bradycardie Analgetica (opioïden, NSAIDs) Sedatie Orthostase, bradycardie Anti-hystaminica Anticholinerge bijwerkingen (duizelig, wazig zien) Sedatie Vertigo medicatie Sedatie Duizeligheid Parkinsonisme
Risicomedicatie: evaluatie • Wees alert op bijwerkingen – sufheid, stijfheid, verwardheid, duizeligheid, orthostase, hypotensie en spierzwakte – Relatie medicatie-inname
• Evalueer werking en bijwerkingen, evt. sanering – – – –
Medicament noodzakelijk? – En in deze dosering? Veiliger alternatief? Tijdstip inname? Voorzorgsmaatregelen
Anamnese passend bij cardiale oorzaak?
Suggestief voor CVD oorzaak • Presenterende symptoom: dyspneu • Voorgeschiedenis cardiale aandoening • Symptomen tijdens inspanning of liggend • Precipiterende palpitaties • Familie-anamnese acute hartdood
Galizia G, JAGS 2009;57:18-23 Cronin H, Clin Geriatri Med 2010;26:539-67
Oorzaken orthostase?
Orthostase • Autonome insufficientie – Primair (puur autonoom falen, multiple system atrophy, M. Parkinson, e.a.) – Secundair (diabetische neuropathie, amyloïd neuropathie) – Na inspanning – Postprandiaal
• Medicatie (cvd, psychotroop, e.a.) • Alcohol • Volume depletie – dehydratie, bloeding, diarree, M. Addison
Wanneer sinus caroticus overgevoeligheid?
Sinus caroticus overgevoeligheid • Situationeel (Strakke boorden, stropdas, omhoog/zijwaarts kijken) • Medicamenteus (cardiovasculair, psychotroop e.a.) • Baroreceptor overstimulatie – bradycardie – hypotensie
Sinus caroticus massage • 5-10 sec stimulus liggend/staand • Bradycardie ≥ 3 sec en/of RR daling systolisch ≥ 50 mmHg • Klachtherkenning • Contra: <3 mnd MI, CVA, TIA souffle carotis • Complicaties: TIA: 4/1000; CVA 1/6000 Munro JAGS 1994; Kenny Am J Cardiol 2002;Parry 2002
Vasovagale collaps • Situationeel – (drukte, warmte, prikangst e.d.)
• Medicamenteus – (cvd, psychotroop e.a.)
• Hoesten, niezen
Wieling, W. et al. Brain 2009 0:awp179v1-179; doi:10.1093/brain/awp179
Vasovagale collaps • Gastro-intestinale stimulatie – (slikken, defecatie, viscerale pijn)
• Mictie – (post-mictie)
• Postprandiaal • Acute bloeding • Overige – (gewichtheffen, blaasinstrument spelen, e.a.)
Postprandiale hypotensie • RR ‘maaltijdcurve’ (post-prandiale hypotensie) – Gestandaardiseerde maaltijd (koolhydraten) – RR, P 1/2 uur voor t/m 3 uur na maaltijd – Daling ≥ 20 mmHg systolisch – Daling ≥ 10 mmHg diastolisch
VRAGEN?
