CAT- WALK
woensdag 11 juni 2014
Teaching Hospital
Teaching Hospital
INHOUDSOPGAVE
PROGRAMMA
1
PRESENTATIE 1
R. LICHT – VAN DER STAP - KINDERGENEESKUNDE
3
PRESENTATIE 2
I. BIJL & F. GESCHER – CCU
5
PRESENTATIE 3
R. KWAKMAN / A. PANNEKEET - CARDIOLOGIE
8
PRESENTATIE 4
S. OUDE MAATMAN – NEONATOLOGIE
11
PRESENTATIE 5
S. VAN DER ZEE – ICU
14
PRESENTATIE 6
G. KUIPER - KINDERGENEESKUNDE
18
PRESENTATIE 7
R. DRAGA – MEDISCHE MICROBIOLOGIE
21
PRESENTATIE 8
M. FLIPSEN - ORTHOPEDIE
22
PRESENTATIE 9
R. VAN DER POL & M. APPELMAN - KINDERGENEESKUNDE
24
PRESENTATIE 10
D. LIMPENS - KINDERGENEESKUNDE
26
PRESENTATIE 11
J. SCHUITENMAKER – SEH
28
OVERIGE NIET GESELECTEERDE INZENDINGEN
31
1.1 W. VAN DEN ANCKER - HKCL
31
1.2 R. WESTLAND – KINDERGENEESKUNDE
32
1.3 J. VAN DER SCHAAR - APOTHEEK
35
1.4 F. BENDADI- AIOS KINDERGENEESKUNDE
37
1.5 N. STREEFKERK - KINDERGENEESKUNDE
39
1.6 F. BERNINK – RADIOLOGIE
41
1.7 M. RAVENSLOOT – KNO
41
Teaching Hospital
PROGRAMMA
1
Teaching Hospital
2
PRESENTATIE 1
R. LICHT – VAN DER STAP - KINDERGENEESKUNDE
Optiflow ter preventie van respiratoire insufficientie bij bronchiolitis Achtergrond Bronchiolitis is een acute virale lage luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen die frequent voorkomt bij kinderen jonger dan 2 jaar. De virale infectie zorgt voor inflammatie in de bronchioli en oedeem van de submucosa. Er is sprake van verlies van trilhaarcellen en veel mucusproductie. De huidige behandeling bestaat uit ondersteunende therapie. In Nederland worden er jaarlijks ongeveer 4500-5500 kinderen met een RS-bronchiolitis in het ziekenhuis opgenomen. Kunstmatige beademing is nodig bij 2-16% van alle opgenomen kinderen. Graag zouden we voorkomen dat de patiënten beademingsbehoeftig worden. Optiflow (high flow nasal cannula, HFNC) is een methode waarbij bevochtigde en verwarmde lucht kan worden toegediend met een hoge flow tot 12 liter per minuut bij kleine kinderen. Er zijn meerdere hypotheses waardoor optiflow beter zal zijn dan de conventionele respiratoire ondersteuning, middels flowsnor of non-rebreathing mask. Met gebruik van bevochtigde en verwarmde lucht zou er minder schade toegebracht worden aan de bovenste luchtwegen. Tevens zou door de hoge flow de nasopharengeale dode ruimte worden doorgespoeld, met beter bereik van de alveoli. Er zou een vorm van peep gegeven kunnen worden. Tevens is een voordeel van optiflow dat het makkelijk in gebruik is en op een gewone kinderafdeling gegeven kan worden. Dit leverde de volgende PICO op: P kinderen <2 jaar met bronchiolitis in algemene kinderafdeling of SEH I optiflow (HFNC) C flowsnor/non rebreathing mask O primair: respiratoire insufficiëntie, secundair: aantal opname dagen, bijwerkingen, duur van O2 behoefte, mate van respiratoire effort Zoekstrategie In Cochrane gezocht op bronchiolitis and high nasal flow n=2, waarvan een met overeenkomende vraagstelling. In pubmed gezocht naar bronchiolitis and high flow nasal cannula met onderstaande zoektermen n=97. Limit 5 jaar n=51. Geselecteerd op abstracts. Exclusie criteria: studies die verricht zijn op de PICU. Naast de cochrane review in 2014 voldeden nog twee andere artikelen aan mijn zoekvraag. ("bronchiolitis"[MeSH Terms] OR "bronchiolitis"[All Fields] OR "respiratory syncytial virus infections"[All Fields] OR rsv[All Fields]) AND #"positive-pressure respiration"[All Fields] OR "CPAP"[All Fields] OR "ncpap"[All Fields] OR #high[All Fields] AND #"nose"[MeSH Terms] OR "nose"[All Fields] OR "nasal"[All Fields]# AND flow[All Fields] AND #"catheters"[MeSH Terms] OR "catheters"[All Fields] OR "cannula"[All Fields]## OR "HFNC"[All Fields] OR "HFNP"[All Fields] OR "optiflow"[All Fields]# Tabel met relevante studies en level of evidence
! "
' (
0 ! !
1
)#&
#$%&
,0
, !
-.%/
5
13-0 ( + 2#
*
5
( !
*+! !
-.%/
! , 2# 13 1 ! ! ! 4
5
.%/ !
3
Teaching Hospital
6
' ( ! )%# 2#(
#$%&
!
1
- . 88
! .7%
(
1 34 1
;13- 0
&+
;8(
0 !
4
;" 4
9 (
! ! :
2 #4 !
92 &<$=7 />? 0 %<$;=<#@ /.$<$&8: ;- ;
( ; ( ;'
!
(
A
13-0 ! 1
13 !
"
-
! B
#$%8
1
14
4 ; 0 #4 ( 4
;
%# ! .#B
(
)$<$# ;5 ( 5 ( 5
0C !
&
( ;
; (
( ! 2#(
; D
*C0 # 8
( ( #$
7;= 1 %8; )$<$
%$; ; E8
Resultaten en Commentaar In de Cochrane review werd aandacht besteed aan een vergelijkbare vraagstelling. Er werden echter geen RCT’s geincludeerd die deze vraag konden beantwoorden. Er zijn tot op heden maar twee studies verricht naar gebruik van HFNC bij bronchiolitis op een kinderafdeling. Beide studies zijn klein en niet gerandomiseerd. In de studie van Mayfield et al hebben ze 61 patiënten met bronchiolitis met HFNC behandeld en vergeleken met retrospectief gevonden standaardgroep n=33. Er leek een 4x kleinere kans op intubatie in de HFNC groep vs de standaardgroep (OR 4.086 95%CI 1.0-8.2; 9=0.043). Er zijn verschillende limitaties aan deze studie, onder andere de selectiebias en de kleine studiepopulatie. De studie van Bressan et al keek naar HFNC in groep kinderen met bronchiolitis opgenomen op de kinderafdeling. Geen van de kinderen heeft intubatie nodig gehad. Er werd geen gestandaardiseerde therapie gegeven naast de HFNC ondersteuning. Tevens is er ook bij deze studie sprake van een erg kleine groep die vergeleken wordt met een standaardgroep. Conclusie Er is op dit moment onvoldoende evidence. In de kleine studies lijkt geen nadelige gevolgen gevonden van het gebruik van HFNC op de kinderafdeling. Er lijkt een trend te zijn richting een effect van HFNC ter voorkoming vaan PICU opname (niveau van aanbeveling 3). Meer, grotere en gerandomiseerde studies zijn nodig naar het gebruik van optiflow versus conventionele respiratoire ondersteuning bij behandeling van een bronchiolitis ter voorkoming van respiratoire insufficiëntie op de kinderafdeling. Waarom is deze vraag klinisch relevant? Bronchiolitis is een veel voorkomende aandoening. Er zijn momenteel alleen ondersteunende behandelingsopties. Optiflow is een makkelijk te gebruiken apparaat op de algemene kinderafdeling en zou indien effectief overplaatsingen naar een kinder intensive care en mechanische beademing kunnen voorkomen. Literatuur •
High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Beggs S, Wong ZH, Kaul S Ogden KJ,Walters JAE. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 20;1:CD009609.
•
High-flow nasal cannula oxygen therapy for infants with bronchiolitis: pilot study. Mayfield S, Bogossian F, O’Malley L and Schibler A. Journal of pediatrics and child health 2014;50:373-8.
•
High- flow nasal cannula oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a pilot study. Bressan S, Balzani M, Krauss B, Pettenazzo A, Zanconato S and Baraldi E. Eur J pediatr 2013;172(12): 1649-56. 4
PRESENTATIE 2
I. BIJL & F. GESCHER – CCU
Positie van de pads: anterior posterior versus anterolateraal Vraagstelling “Is er een hoger percentage in het verkrijgen van sinusritme na een effectief uitgevoerde ECV (O) bij patiënten met een atriumfibrilleren op de hartbewaking/Eerste Hart Hulp van het OLVG (P) wanneer er anterior-posterior (I) of anterolateraal wordt gecardioverteerd met behulp van bifasische shocks(C)?” Achtergrond Atriumfibrilleren (AF) is een ritmestoornis waarbij er sprake is van een chaotische depolarisatie van de atria. AF ontstaat vaak uit eilandjes van cellen rond de inmonding van de pulmonaire venen in het linker 1
atrium en houdt stand door een re-entry circuit in het linker atrium . De behandeling hiervan is over het algemeen tweeledig: symptoom bestrijding door middel van het verlagen van de hartfrequentie (rate control) en herstel van sinusritme, oftewel cardioversie (rhythm control). In eerste instantie wordt gepoogd het sinusritme met medicatie te herstellen. Wanneer dit niet slaagt, is elektrische cardioversie (ECV) geïndiceerd. Een effectief uitgevoerde ECV wordt bepaald door het behalen van sinusritme met zo min mogelijk 2
energie (Joule) . Bij de ECV kan er worden gekozen tussen een monofasische of bifasische shock. Bij een bifasische cardioversie is het slagingspercentage hoger, met aanzienlijk lagere energieën in vergelijking tot monofasische cardioversie. Op de CCU van het OLVG worden jaarlijks gemiddeld 387 ECV’s uitgevoerd. In 2010 is hiervoor een protocol ontwikkeld. Hierin staat beschreven dat de elektrodes op de rechterborst en linkerzijde van de patiënt worden aangebracht, de anterolaterale positie (AL). In het protocol staat benoemd dat, indien een patiënt een ICD of pacemaker heeft, de elektrodes voorachterwaarts worden geplakt, oftewel anterior-posterior (AP). Er is op de CCU van het OLVG vooralsnog geen onderzoek verricht naar de meest effectieve manier van cardioverteren; AP of AL. Ook is er onduidelijkheid bij de elektrofysiologen over welke positie superieur is bij de ECV van atriumfibrilleren. Met de huidige kennis van de origine en instandhouding van atriumfibrilleren, zou de AL-positie in twijfel getrokken kunnen worden. Zoekstrategie en uitkomst In oktober 2013 is naar literatuur gezocht met de volgende zoektermen: (“Anterior-posterior” OR “antero-posterior” OR anteroposterior) AND (“anterior-lateral” OR “antero-lateral” OR anterolateral) AND ("Electric Countershock"[Mesh] OR cardioversion OR cardioverter OR "defibrillators"[MeSH] OR defibrillator OR defibrillators). Deze zoekstrategie leverde 22 hits op. Onze inclusiecriteria zijn: volwassen patiënten, persisterend atriumfibrilleren of paroxysmaal atriumfibrilleren. Wij hebben artikelen ouder dan 15 jaar geëxcludeerd. Op basis van de titel, abstract, publicatiedatum en de inclusiecriteria bleven 8 artikelen over. Na het volledig lezen van de artikelen bleven 4 randomized controlled trials (RCT’s)
2,3,4,5
over voor het
beantwoorden van onze PICO. Wij hebben in het selecteren van de onderzoeken geen onderscheid gemaakt in de duur van atriumfibrilleren, het gebruik van antiaritmica voor de ECV en het gebruik van pads of paddels. Resultaten 3
In de RCT van Siaplaouras et al zijn 123 patiënten met persisterend AF gecardioverteerd met behulp van bifasische shocks en zelfklevende pads. Er was geen significant verschil in succespercentage tussen de
5
Teaching Hospital
AP en AL positie. 2
Vogiatzis et al hebben patiënten met persisterend AF behandeld (n=63), door middel van monofasische shocks en zelfklevende pads. Na de eerste shock van 200 Joule was er geen significant verschil tussen de AL positie en AP positie. Echter, na de tweede shock van 300 J waren er significant meer patiënten uit de AP groep geconverteerd naar sinusritme. In dit onderzoek werd het serum Creatinine Kinase (CK) gemeten, een enzym dat vrijkomt bij spierafbraak. De CK-piekwaarden waren significant lager voor de AP groep. Het serum Troponine-t en CK-MB (hartenzymen), werden ook bepaald. Het Troponine-T was in beide groepen niet verhoogd, en de CK-MB piekwaarden waren vergelijkbaar in beide groepen. 4
Brazdzionyte et al hebben 103 patiënten met persisterend AF behandeld met een ECV door middel van bifasische shocks en paddels. Zij vonden geen significant verschil tussen de AP- en de AL-positie. 5
Tijdens de RCT van Kirchhof et al hebben 108 patiënten met persisterend AF een ECV ondergaan met behulp van monofasische shocks en paddels. De AP-positie bleek meer succesvol dan de AL-positie. De onderzoeksresultaten zijn te vinden in tabel 1. Niveau van aanbeveling: 2 Conclusie De gekozen studies over de invloed van elektrode positionering zijn controversieel. Uit het merendeel van de onderzoeken komt naar voren dat er geen significant verschil is tussen de AP-positie en de AL-positie. 5
2
Echter Kirchhof et al en Vogiatzis et al concluderen dat AP meer succesvol is dan AL. Daarnaast concluderen zij dat er, ondanks de schijnbare veiligheid van cardioversie in de termen van hartschade, er mogelijk wel een toxisch effect is van de grote hoeveelheden CK aan de nieren in de AL-positie. Commentaar 3
Siaplaouras et al beschrijven in hun studie de incidentie van ERAF, echter is er niet gekeken naar de incidentie van recidiverend atriumfibrilleren op langer termijn. Daarnaast is ook niet beschreven hoe de randomisatie is uitgevoerd. 2
Vogiatzis et al hebben in het onderzoek gebruik gemaakt van monofasische shocks. Uit eerdere 3
onderzoeken, bijvoorbeeld van Siaplaouras et al , komt naar voren dat bifasische cardioversie een hoger succespercentage heeft en lagere energielevering nodig heeft. Daarbij is dit onderzoek van lage methodologische kwaliteit en is de follow up niet goed beschreven. Ook is het niet duidelijk hoe de randomisatie is uitgevoerd. 4
Brazdzionyte et al concluderen dat er geen significant verschil is tussen de AL- en AP-positie. Maar ziij gebruiken in de studie paddels in plaats van zelfklevende pads. Dit maakt de AP-positie technisch gezien moeilijker. Dit is mogelijk van invloed op de resultaten. 5
Kirchhof et al zijn eerder gestopt met het onderzoek, wegens het bereiken van een significante P-waarde (P<0,05). Het tussentijds evalueren van de onderzoeksresultaten kan de onderzoekers hebben beïnvloed. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van monofasische shocks. Meer studies van goede methodologische kwaliteit zijn nodig om eenduidigheid te krijgen over de positie van pads/paddels bij de bifasische ECV van AF. Klinische relevantie voor de praktijk Op de CCU van het OLVG zullen wij, tot er nieuwe evidence beschikbaar is, aanbevelen dat er AP gecardioverteerd dient te worden bij patiënten met AF. Dit vanwege de lagere CK-waardes in de AP positie.
6
Referenties 1.
Kirchhoff, P., Borggrefe, M., Breithardt, G. (2003) Effect of electrode position on the outcome of cardioversion. Hospital of the University of Münster, Germany. Card Electrophysiol Rev.
2.
Vogiatzis, A. et al. (2009). External cardioversion of atrial fibrillation: The role of electrode position on cardioversion success. Department of Cardiology, General Hospital of Veria, Greece
3.
Siaplaouras, S. et al. (2005) Randomized comparison of anterolateral versus anteroposterior electrode position for biphasic external cardioversion of atrial fibrillation. AM Heart J ; 150-2. Hamburg/Germany.
4.
Braždžionyt , J., Babarskien , L.M., Stanaitien , G. (2006) Anterior–posterior versus anterior– lateral electrode position for biphasic cardioversion of atrial fibrillation, Department of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania 42(12).
5.
Kirchhof, P. et al. (2002) Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: A randomized trial. The Lanchet;360:1275-1279.
Tabel
7
Teaching Hospital
PRESENTATIE 3
R. KWAKMAN / A. PANNEKEET - CARDIOLOGIE
Wanneer moet je een intraveneuze katheter vervangen? Ravenna Kwakman, IC-verpleegkundige i.o., Sophie Salis, verpleegkundige cardiologie, Saskia Rijkenberg, klinisch epidemioloog OLVG Achtergrond Op de afdeling Cardiologie hebben veel patiënten een intraveneuze katheter (Venflon™) voor het toedienen van voorgeschreven intraveneuze medicatie of voor het toedienen van medicatie tijdens een acute situatie zoals hartritmestoornissen. Uit onderzoek blijkt dat bij 2,3% - 60% patiënten flebitis ontstaat 1
of een kathetergerelateerde bacteriemie (0,1%). In het OLVG wordt de KIW-richtlijn 18 gehanteerd, gebaseerd op de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) richtlijnen. Deze richtlijn adviseert om een venflon 2
niet routinematig te vervangen tenzij er verschijnselen zijn van flebitis. . Toch vervangen verpleegkundigen de venflon vaak standaard na 72 uur, uit angst dat een patiënt flebitis ontwikkelt en hierdoor bijvoorbeeld niet geopereerd kan worden. Dit leidde tot de volgende vraag: Wanneer moet de verpleegkundige de venflon vervangen: als er verschijnselen van flebitis optreden of standaard na 72 uur? (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst) P: Patiënt met intraveneuze katheter I: Intraveneuze katheter routinematig vervangen C: Intraveneuze katheter verwijderen bij tekenen van flebitis O: Ontwikkelen van flebitis Zoekstrategie en uitkomst In juli 2013 is gezocht in PubMed met de zoektermen infusions, intravenous OR infusion OR intravenous cannulae OR venflon OR cathlon AND Phlebitis OR phlebitis OR thrombophlebitis. Daarnaast is de WIP2
richtlijn geraadpleegd. Gerandomiseerde onderzoeken (RCT) en systematic reviews (SR) met volwassen patiënten kwamen in aanmerking voor de selectie. De search in PubMed leverde 193 hits op. 1
Op basis van titels en abstracts is een SR van de Cochrane geselecteerd. Deze bleek van goede kwaliteit en geschikt voor het beantwoorden van de vraag. De kwaliteit is beoordeeld met de Cochrane Checklist Systematic review voor RCT’s. Resultaten De SR met meta-analyse* van Webster J, e.a.. is een update van een SR uit 2010. Webster e.a. hebben onderzocht wat de effecten zijn van het routinematig vervangen van intraveneuze katheters versus het vervangen op basis van klinische indicatie. In dit SR zijn in totaal zeven RCT’s (met in totaal 4.895 patiënten) geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat van dit SR was: kathetergerelateerde bloedbaaninfecties (CGBI), thromboflebitis en kosten. Kathetergerelateerde bloedbaaninfecties Vijf RCT’s beoordeelden CGBI. Drie RCT’s rapporteerden geen CGBI. De resultaten van de twee overige RCT’s zijn gecombineerd. Er was een niet-significante reductie van 39% in CGBI bij de groep waarin de katheters op klinische indicatie werden verwijderd (klinisch geïndiceerd: 1/2365 vs. routinematig vervangen 2/2441). Het relatieve risico (RR) was 0.61 95% BI [0.08 -4.68] p = 0.64). Het 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) is breed, wat de onzekerheid van deze schatting vergroot. Thromboflebitis Alle studies hebben de incidentie van thromboflebitis onderzocht. Deze studies waren echter niet met 2
elkaar vergelijkbaar (heterogeniteit (I =65%)). Na een sensitiviteitsanalyse zijn er twee RCT’s met minder
8
dan 100 participanten verwijderd, waardoor het mogelijk was om de resultaten van vijf RCT’s te combineren (poolen). Er was geen significant verschil in thromboflebitis in de klinisch geïndiceerde groep (186/2365 (7.9%)) vs. na 72 uur vervangen (166/2441 (6.8%)) RR 1.14, 95% BI [0.93 - 1.39]; p = 0.20. Dit resultaat werd niet beïnvloed door intermitterende- of continue infusie of het aantal dagen waarop de intraveneuze katheter in situ was. Kosten In drie RCT’s zijn de kosten ($) geanalyseerd. De ‘klinisch geïndiceerde groep’ rapporteerde lagere kosten dan de ‘routinematig vervangen groep’ (totaal 2075$ vs. 2169$, Mean difference (MD) -6.96 95%BI[-9.05, -4.86] p
0.0000).
Conclusie Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden dat een Venflon™ routinematig vervangen moet worden om flebitis te voorkomen. Een Venflon™ moet worden vervangen als er tekenen van flebitis optreden en worden verwijderd als hiervoor geen indicatie meer is. Dit is in overeenstemming met het beleid in het OLVG en de WIP-richtlijn. Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar De auteurs hebben bij het poolen van de data rekening gehouden met klinische heterogeniteit in de studies. Heterogeniteit werd beoordeeld m.b.v. de I2. Bij een I2 >65% is er niet gepoold.* De Venflons™ in de ‘klinisch geïndiceerde groep’ waren vaker verstopt, maar dat is te verwachten omdat alle Venflons™ uiteindelijk verstopt raken. Dit resultaat was niet significant (RR 1.25 95% BI[0.91-1.71]). Klinische relevantie en vertaling naar praktijk Verpleegkundigen dienen bij elke dienst de insteekopening van de Venflon™ op eventuele tekenen van flebitis (roodheid, pijn, pusvorming) te controleren en te evalueren of de patiënt nog een indicatie heeft voor de Venflon™. Verder is het belangrijk om te controleren of de Venflon™ nog doorgankelijk is. Tenslotte is het van belang om een eenduidige definitie van flebitis en de symptomen hiervan te definiëren en hanteren. Referenties Webster J, e.a. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters (Cochrane Review), 2013 WIP Richtlijn Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheter. Werkgroep Infectiepreventie, 2010
9
Teaching Hospital
Auteur en datum Patiëntengroep Studietype Interventie Vergelijking
Uitkomstmaat
Resultaten
Commentaar
Level of evidence
Webster J, et al, 2013 Patienten met intraveneuze katheters (5 RCT’s: continue infusie en intermitterende infusie, 1 RCT: intermitterende infusie) Systematic review van 7 RCT’s (met in totaal 4895 patiënten) Intraveneuze katheters routinematig vervangen 5 RCT’s: routinematig vervangen elke 2 à 3 dagen 2 RCT’s: elke 48 uur vervangen of bij pijn, katheter dislocatie of flebitis Intraveneuze katheters vervangen op indicatie - 5 RCT’s: standaard definitie minimaal 2 items: (pain, warmth, erytheam, swelling or palpable cord) - 1 RCT: verdere classificatie van flebitis: mild, moderate, severe - 1 RCT: dezelfde symptomen als de overige RCT’s maar gecodeerd in 1 of 2 (flebitis) afhankelijk van de ernst van de symptomen - Kathetergerelateerde bloedbaaninfecties (CGBI): positieve bloedkweek uit een perifere ader; klinische tekenen van een infectie; geen andere bron voor de positieve bloedkweek en gekoloniseerde katether tip met hetzelfde organisme als in de bloedkweek - Tromboflebitis: gedefinieerd door de auteurs van de RCT’s CGBI: 5 RCT’s - klinisch geïndiceerd: 1/2365 - routinematig vervangen: 2/2441 RR1 0.61 95%BI2 [0.08 -4.68], P = 0.64) Tromboflebitis: 7 RCT’s heterogeniteit (I2=65%) -> sensitiviteitsanalyse 5 RCT’s gepoold. - klinisch geïndiceerde groep 186/2365 (7.9%) - routinematig vervangen 166/2441 (6.8%) RR 1.14, 95% BI [0.93 - 1.39]; P = 0.20. - Rekening gehouden met heterogeniteit - De intraveneuze katheters in de ‘klinisch geïndiceerde groep’ waren vaker verstopt, maar dat is te verwachten omdat alle intraveneuze katheters uiteindelijk verstopt raken. (RR 1.25 95% BI[0.91-1.71]), P>0.05 1A, Systematic review
10
PRESENTATIE 4
S. OUDE MAATMAN – NEONATOLOGIE
Family Centered Care in de neonatologie Sabine Oude Maatman, neonatologie verpleegkundige i.o., 25-4-2014 Achtergrond Family Centered Care (FCC) is een benadering in de gezondheidszorg, die er vanuit gaat dat de meest optimale gezondheidsresultaten zijn te behalen wanneer een familielid een actieve rol speelt in het geven van emotionele, sociale en ontwikkelingsgerichte zorg¹. Bij FCC staat het kind centraal in de zorg, als onderdeel van een gezin. In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OVLG) wordt momenteel druk gebouwd aan het Anna Paviljoen, het nieuwe moeder- en kindcentrum van het OLVG, waarin de kraamafdeling, de verloskunde en de neonatologie zullen worden samengevoegd tot één centrum. De zorg wordt dusdanig ingericht dat moeder en kind gedurende het gehele traject in het ziekenhuis bij elkaar kunnen blijven². Hierbij zal FCC een belangrijk uitgangspunt vormen. In het huidige team op de afdeling neonatologie van het OLVG zijn de meningen verdeeld zijn ten aanzien van FCC en single room maternity. Er zijn collega’s die er open voor staan. Maar er zijn ook collega’s die meer sceptisch zijn en de meerwaarde van FCC en single room maturity niet zien. Binnen het team vraagt men zich af of FCC en single room maternity daadwerkelijk beter is voor het kind. Er zijn veel uitkomsten die aan kunnen tonen dat het beter zou kunnen zijn voor het kind, in deze CAT is de totale ligduur van het kind in het ziekenhuis gekozen als uitkomstmaat. De gedachte van het OLVG is dat een kortere ligduur in het ziekenhuis beter is voor het kind (en familie). Vraagstelling Heeft de neonaat die ziekenhuiszorg nodig heeft (P), een kortere ligduur(O) bij Family Centered Care in combinatie met single room maternity (I) dan bij Standard Care (SC) (C)? Zoekstrategie en uitkomst Er is gezocht in Pubmed naar Systematic Reviews, Random Clinical Trials (RCT’s), Clinical Trials, Cohort study’s, de volgende zoektermen en combinaties zijn gebruikt: •
((Family Centered Care OR FCC) AND (Neonatal Intensive Care Unit OR NICU)) 160 hits
•
(Family Centered Care OR FCC) AND (Neonatal Intensive Care Unit OR NICU)) AND ((Single Room Maternity) 45 hits
Overige inclusie criteria waren: •
Periode van publicatie: 2005 t/m 2013
•
Bestudeerde groep neonaten is level II NICU
•
De onderzochte groep werd blootgesteld aan FCC of aspecten hiervan
Na bestudering van de titel en samenvatting bleven er 10 artikelen over. Na volledig lezen van alle artikelen zijn er vervolgens 3 geselecteerd. Dit zijn 2 RCT’s en 1 cohort studie. Deze zijn vervolgens op kwaliteit beoordeeld met behulp van de Cochrane formulieren³. Örtenstrand
heeft een RCT uigevoerd op 2 vergelijkbare level II NICU’s, waar een FCC (met single
room maternity) en een SC unit was. In totaal zijn er 366 kinderen met zwangerschapsduur < 37 weken, random opgenomen op de FCC en de SC unit. De primaire uitkomst: de duur van de ziekenhuisopname. De totale duur van de ziekenhuisopname is gereduceerd met 5.3 dagen. Van een gemiddelde van 32.8 dagen (95% confidence interval (CI): 29.6-35.9) in SC tot 27.4 dagen (95% CI: 23.2-31.7) in FCC (p= 0.05). O’Brien
heeft een cohort analytic studie gedaan (onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een
retrospectieve controle groep), onder 31 moeders en hun kinderen, om te kijken of Family Integrated
11
Teaching Hospital
Care potentie heeft om geïmplementeerd te worden. Primaire uitkomst: gewichtstoename bij 21 dagen na deelname onderzoek. In de FIC groep is de gewicht toename significant hoger (p < 0.05, FIC 34,5% gewichtstoename in vergelijking tot 32.2% bij de controle groep). Bij de Parental Stress Survey: NICU score (3.06 ± 0.12 bij opname, 2.30 ± 0.13 bij ontslag), is de score significant verlaagd bij ontslag (p < 0.05). Melnyk
heeft een RCT uitgevoerd onder 240 families van prematuur geboren kinderen, op 2
vergelijkbare NICU’s. Doel: evalueren van het effect van een educatie- en gedragsprogramma (COPE). Dit programma is ontwikkeld om de ouder-kind interactie en de mentale gezondheid van ouders te verbeteren. Primaire uitkomst: de ligduur in het ziekenhuis. De ligduur op de NICU was 3.8 dagen korter in de COPE groep t.o.v. van de controle groep (mean: 31.86 vs 35.63 dagen) en de totale ligduur in het ziekenhuis is 3.9 dagen korter in de COPE groep t.o.v. de controle groep (mean: 35.29 vs 39.19 dagen). " $
! &
( '()(
4F 8B !
0C
300 G
0
2
4 4-*04 D ! 4 14 2
4
!
4 - 0
" D
<
! 0
A ,%% 9
< 300,%BB< 0,%7=
* +, - '().
(
4F 8> !
0
; :<
<
0
30
4
0
5
!
! ! 84 1 - *0 D
< ,3 0,8%<0 ,7#
4 ! 4H! ! I4" D4 2 8 & 4 ( < ( @- 0
/ , / '((0
(
0C
! 4 #>$$
#7 (
8& !
)
02 * 0 2
0
4C ! - 0 <
4 4%;
<02 * ,%%84D
4 <* ,%&B40 ; ,%8<
<
*
@
!
><8 < 8#<= 9/>? ! ! ! 90 :,#/<7;8>? 0 ,#8<#;8%
:< 5 ! ! ! ( <* ! ! " D<* ! " D %<7? 300 7<$? 0 9 ,$<%= 9/>? 0 ,$<$&;$<=:< 5 ! 30 ! 9 ) $<$>43 0 8&4>? ! 8#<#? ( ! :< ! ( 30 B&<#? < < <&$<8? ! 9 ) $<$>:<" ,- 0 ! 4 ! ! ( 4( 8<$7 J $<%# ( #<8 J $<%8 9 ) $<$>:< D - 0 8<= 02 * 9 ,8%<=7 4 D,##<>& />? 0 ,#/<8#;8&<&%: ! 9 ,8><78 4 D,#7<=>4/>? 0 ,8#<=;8=<&7: . $<$>:< C 8<#/4 D ,##<&4/>? 0 ,##<$7;8B<>#: 0 9 , 8/<%/4 D,#B4/>? 0 ,87<7/;&%<7/ . $<$#<
( 300 0
<
5 ! ( 9
!
300 :
'
" <
# # 8 - 0 <*
<
Conclusie Uit de studies blijkt dat FCC en single room maternity bijdragen aan een verkorting van de ligduur in het ziekenhuis. Daarnaast heeft FCC een positieve invloed op de stress die ouders ervaren tijdens en na de opname van hun kind in het ziekenhuis. Er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effecten van FCC en single room maternity. Er zullen dus nog meer RCT’s moeten worden opgezet voor een sterkere evidence voor FCC. Niveau van aanbeveling: 2 Commentaar In het onderzoek van Örtenstrand
zaten verschillen tussen de interventie groep en de controle groep,
die van invloed kunnen zijn op de ligduur. Zoals een langere gemiddelde zwangerschapsduur in de interventie groep en een gemiddeld langere opname op een level III NICU in de controle groep. Randomisatie is niet altijd mogelijk geweest bij dit onderzoek. Bij het onderzoek van O’Brien
is het
aantal onderzochte kinderen vrij laag. Waardoor het statistisch bewijs beperkter is. Bij het onderzoek van Melnyk
# % #
zaten er relatief gezonde en grotere prematuren in de onderzochte groep, dit is van invloed op
de liguur en niet volledig represetatief aan de NICU populatie. Klinische relevantie/overige overwegingen FCC kan goed worden geïmplementeerd in het OLVG. Het OLVG is al bezig met het realiseren van de faciliteiten, waardoor moeder en kind niet meer gescheiden worden. Het aanbieden van goede faciliteiten aan ouders is al een mooi uitgangspunt voor het implementeren van FCC, maar dat is nog niet 12
voldoende. Het effect van FCC en single room maternity heeft ook te maken met hoe goed de ouders zijn gecoacht en onderwezen in het leren kennen en verzorgen van hun kind. Uit de onderzoeken kwam naar voren dat onderwijs en coaching voor ouders erg belangrijk is om de zorg aan hun kind te bieden. Hierdoor krijgen zij meer vertrouwen in hun handelen en in hun kind. Referenties •
Committee on Hospital Care. Family-Centered Care and the Pediatrician' s Role. Pediatrics 2003: 112
•
Website: http://www.olvg.nl/afdelingen_en_voorzieningen/anna_paviljoen, geraadpleegd op 5-92013.
•
Cochrane. (25-1-2014). Beoordelingsformulieren en andere downloads. Geraadpleegd op 25 januari 2014, Dutch Cochrane Centre: http://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-enandere-downloads
•
Örtenstand A, Westrup B, Brostrom EB, Sarman I, Akerstrom S, Brune T, Lindberg L, Waldenstrom U: The Stockholm Neonatal Family Centered Care Study: effect on length of stay and infant morbidity. Pediatrics 2010, 125:e278-e285
•
O’brien K, Bracht M, Macdonell K, McBride T, Robson K, O’Leary L, Kirsten C, Galarza M, Dicky T, Levin A, Lee SK: A pilot cohort analytic study of Family Integrated Care in a Canadian neonatal intensive care unit. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13 (Suppl 1): S12
•
Melnyk BM, Feinstein NF, Alpert-Gillis L, Fairbanks E, Crean HF, Sinkin RA, Stone PW, Small L, Tu X, Gross SJ: Reducing premature infants’ length of stay and improving parents’ mental health outcomes with Creating Opportunities for Parent Empowerment (COPE) neonatal intensive care unit programme: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006, 118: e1414-e1427
13
Teaching Hospital
PRESENTATIE 5
S. VAN DER ZEE – ICU
‘Hemodynamische Bewaking: Volume Parameters vs. Druk Parameters’ Auteur: Sanne van der Zee - datum: 22-04-2014 Functie: Intensive Care verpleegkundige in opleiding Achtergrond Van oudsher is de Swan-Ganz cathether (de PAC, pulmonary artery catheter) het instrument voor hemodynamische bewaking op de intensive care. Bij ernstig zieke patiënten is het toedienen van vulling vaak onderdeel van de behandeling voor hemodynamische stabilisering (Trof et al. 2012). Metingen die worden vergaard met behulp van de Swan-Ganz geven richting aan de te kiezen behandeling. Toch bestaat er nog altijd discussie omtrent de toepassing van deze methode. Volgens Ritter et al. (2009) hebben meerdere studies aangetoond dat er geen duidelijk voordeel is van het gebruik van de SwanGanz en kleven er juist risico’s aan gezien de invasieve methode. Daarnaast is het zo dat de informatie die met de Swan-Ganz wordt verkregen onbetrouwbaar kan zijn door misinterpretatie of een niet correct uitgevoerde meting. Bovendien zullen de verkregen waarden bij beademde patiënten afwijken door de invloed van beademingsdrukken (Trof et al. 2012). Ook is de uiteindelijke klinische uitkomst nog van vele andere factoren afhankelijk anders dan hemodynamische monitoring (Uchino et al. 2006). Er is een alternatieve technologie ontwikkeld die minder invasief is, namelijk het pulse contour cardiac output systeem (PiCCO). Deze maakt gebruik van transpulmonale thermodilutie en pols contour analyse en kan daarmee berekeningen maken van cardiac output, slag volume variatie, intra-thoracaal bloedvolume (ITBV), globaal eind-diastolisch volume (GEDV), globale ejectie fractie (GEF), cardiale functie index (CFI), en extra vasculair longwater (EVLW) (Ritter et al. 2009, Trof et al. 2012, Uchino et al. 2006). Op de intensive care van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam worden beide meetmethoden toegepast bij ernstig zieke patiënten. Nog altijd bestaat er in de praktijk veel discussie over hoe er behandeld moet worden, het toedienen van vocht, inotropie, of geen van beide. Welke van de twee meet-methoden biedt een betere dan wel een meer betrouwbare leidraad om de behandeling te sturen? En maakt het verschil in de uiteindelijke klinische uitkomsten? Met deze CAT wordt getracht een antwoord te vinden op deze vragen. Hier is onderstaande PICO uit voort gekomen. P:
Instabiele IC patiënt waarvoor aanvullende hemodynamische bewaking is geïndiceerd
I:
Hemodynamische bewaking d.m.v. volume parametrie (TPTD, PiCCO)
C:
Hemodynamische bewaking d.m.v. druk parametrie (PAC)
O:
Verschil in klinische uitkomsten tussen beide methoden wat betreft mortaliteit, beademingsduur en ICU ligduur
Literatuur search Op 28 november 2014 is er naar literatuur gezocht met behulp van de klinisch bibliothecaris van het OLVG. De search werd verricht in twee verschillende databases, namelijk PubMed en Embase. De volgende zoektermen zijn in verschillende samenstelling gebruikt (met boolean operators AND en OR): PiCCO, EV1000, thermodilution, transpulmonary thermodilution, Swan-Ganz, PAC, pulmonary artery catheter, comparitive, compare, comparing, compared, versus, vs. In PubMed waren er 54 resultaten en in Embase 91, waarvan velen overeen kwamen, en een groot aantal niet relevant bleek. Na het lezen van titels en abstracts bleven er zeven artikelen over om in zijn geheel te lezen. Daarnaast is het proefschrift van Ronald Jan Trof (2012) gebruikt, waarvan twee artikelen van toepassing waren op dit onderwerp. Uiteindelijk is deze CAT op twee artikelen gebaseerd: Trof et al. (2012), en Uchino et al. (2006). Inclusie criteria waren: het moet een vergelijking betreffen tussen transpulmonale thermodilutie/pols contour
14
analyse en PAC, het een relevante patiënten groep betrof (zoals sepsis, shock, hartfalen, hartchirurgie), er naar relevante uitkomstmaten is gekeken (mortaliteit, beademingsduur, en ligduur ICU), grootte van de 1
onderzoeksgroep (N > 30) , en tot slot dat het artikel niet van voor 2005 dateert. Beoordeling artikelen
Auteur / Datum Patiënt groep
Studietype Interventie Vergelijking Uitkomstmaten studie CAT relevante resultaten
Trof et al. (2012)
Trof et al. (2012) 2 ziekenhuizen. 196 patiënten met septische en niet-septische shock gescreend. 120 geïncludeerd. 60 TPTD, 60 PAC. Sepsis TPTD: 38, sepsis PAC: 34, non-sepsis TPTD: 22, non-sepsis PAC: 26. In- en exclusie criteria duidelijk omschreven. Vergelijkbare groepen, geen significante verschillen in baseline karakteristieken. RCT: gestratificeerd voor sepsis en non-sepsis. TPTD bij septische en niet-septische shock. Februari 2007 – juli 2009. Type apparaat en fabrikant: PiCCO, Pulsion Medical Systems AG, München, Duitsland. PAC bij septische en niet-septische shock. Februari 2007 – juli 2009. Primair: VFDs, beademingsdagen, LOS. Secundair: SOFA score, mortaliteit, hoeveelheid vocht, hoeveelheid inotropie, hemodynamische parameters, respiratoire parameters. Beademingsduur*
Sepsis PAC 13 (14)
TPTD 10 (15)
Non-sepsis PAC 8 (15)
p waarden: M 0.38, U 0.15, I 0.001 LOS ICU*
Sepsis
Level
Non-sepsis
PAC 15 (15) TPTD 11 (17) PAC 9 (13) p waarden: M 0.39, U 0.07, I 0.001 Mortaliteit ICU*
TPTD 22 (34)
PAC 13 (38)
TPTD 5 (23)
Sepsis
Studiezwakheden
TPTD 21 (34)
TPTD 17 (45)
Non-sepsis
PAC 6 (23)
p waarden: M 0.77, U 0.04, I 0.73 - Grootte van de onderzoeksgroepen. - Onderverdeling in septische en non-septische shock. - De (grens)waarden in de algoritmes. - EVLW is in de TPTD groep gekozen als uitgangspunt voor het wel of niet vullen. - Komt een PCWP van 18 overeen met een GEDVI van 850? - PPV en SVV zijn niet meegenomen in de studie. A2
*Weergegeven als mediaan (met IQR)
M = monitoring, U = underlying condition, I = interaction effect. LOS = length of stay
1
Bij een onderzoeksgroep vanaf 30 individuen of meer geldt de centrale limietstelling, hetgeen betekent dat de steekproefverdeling zo goed als normaal verdeeld zal zijn. Een normaalverdeling impliceert representativiteit voor de gehele populatie.
15
Teaching Hospital
Auteur / Datum Patiënt groep Studietype Interventie Vergelijking Uitkomstmaten studie CAT relevante resultaten
Studiezwakheden Level
Uchino et al. (2006)
Uchino et al. (2006) 4 landen, 8 ICU’s, PiCCO 192, PAC 150 (n=331) Cohort (observational) PiCCO maart 2003 – april 2004 PAC maart 2003 – april 2004 Dagelijkse vochtbalans, beademingsduur, VFD’s, opnameduur ICU, opnameduur ziekenhuis, ICU mortaliteit, ziekenhuis mortaliteit. Beademingsduur* Alle 5 (2, 10)
PiCCO 6 (2, 10)
Alle 6 (3, 14)
PiCCO 7 (3, 13)
Alle 34.7%
PiCCO 38.5%
-
PAC 4 (2, 10)
p waarde 0.44
PAC 6 (3, 14)
p waarde 0.58
LOS ICU* Mortaliteit ICU PAC 30.0%
Geen randomisatie. Opzet van de studie is observational. Er is alleen lineaire regressie gedaan.
p waarde 0.11
B
*Weergegeven als mediaan (met 1e en 3e kwartiel), LOS = lenght of stay Conclusie Er is geen verschil aangetoond tussen verschillende klinische eindpunten (mortaliteit, ligduur op de ICU, beademingsduur,). Wanneer er al significante verschillen gevonden waren, bleek dit toch afhankelijk van de onderliggende aandoening en niet van de toegepaste hemodynamische bewakingsmethode (PiCCO dan wel PAC). Niveau van aanbeveling Het niveau van aanbeveling betreft niveau twee. Deze CAT is gebaseerd op één onderzoek van niveau A2, en één onderzoek van niveau B. Commentaar Het onderzoek van Trof et al. (2012) beschikt per groep over minder dan dertig individuen per groep (wat in feite te weinig is). Wel wordt er beschreven dat met behulp van statistische berekeningen is berekend dat ten minste vijftig patiënten per monitoring groep voldoende zal zijn. Toch geven de auteurs zelf aan dat de uitkomst wat betreft VFDs (geen relevant resultaat in deze CAT) wellicht anders was geweest wanneer de groepen groter waren. Toevallige fouten zijn voldoende gereduceerd door het trainen van het gehele team op de intensive care en de meetmethoden waren gestandaardiseerd. Het is aan te bevelen wanneer een vergelijkbaar onderzoek wordt opgezet, er zorg voor te dragen meer patiënten te includeren. Verder is het onduidelijk hoe men aan de grenswaarden in de algoritmes komt, en of deze waarden wel juist zijn voor patiënten in het algemeen, mogelijk gelden er andere waarden voor bijvoorbeeld cardiaal belaste patiënten. Het hele onderzoek is gebaseerd op de algoritmes, maar de vraag is of we er zeker van kunnen zijn dat dit overeen komt met de werkelijkheid. Indien dit niet het geval is, kan ernstig worden getwijfeld aan de validiteit van dit onderzoek. Patiënten met EVLW> 10ml/kg en GEDVI < 850ml/m2 kregen volgens het protocol vocht toegediend. Deze waarde ligt vrij hoog, je kunt je afvragen of ‘in het echt’ patiënten ook vocht toegediend hadden gekregen. De uitkomsten van de studie zijn hierop gebaseerd, maar is dit wel vergelijkbaar met de realiteit? De meer positieve vochtbalans kan verklaard worden doordat de bovengrenzen van EVLW en GEDVI minder snel bereikt werden dan de bovengrens voor PCWP. (Ik vraag me daarom af, zijn de bovengrenzen voor de twee methoden wel van vergelijkbare hoogte? Met andere woorden, komt een PCWP van 18 overeen met een GEDVI van 850?). Verder is EVLW in de TPTD groep gekozen als uitgangspunt voor het wel of niet vullen, maar EVLW 16
geeft geen informatie over fluid responsiveness. Een te hoog EVLW betekent niet dat een patiënt niet fluid responsive zal zijn. Een ander punt van aandacht is het feit dat er een onderverdeling gemaakt in septische en non-septische shock. De vraag is of dit wel twee vergelijkbare groepen zijn, de groep nonseptisch is waarschijnlijk veel heterogener dan de groep septische shock. Immers, alles wat nietseptische shock betreft valt hieronder. Bovendien, door onderscheid te maken tussen sepsis en nonsepsis, komen in de non-sepsis groep relatief veel patiënten voor met een onderliggend cardiaal probleem. In de algoritmes zijn grenzen gesteld aan GEDVI en EVLW, die zijn mogelijk te hoog voor cardiaal belaste patiënten waardoor het weanen bemoeilijkt werd. Hierdoor lijkt het alsof non-sepsis TPTD patiënten meer beademingsdagen hebben, maar mogelijk wordt dit verklaard door te hoge grenswaarden van EVLW en GEDVI. Hoe wel dit uiteindelijk niet significant verschillend bleek. In het onderzoek van Uchino et al. (2006) is de onderzoekgroep van voldoende grootte en daardoor voldoende representatief. Wel bestaat de mogelijkheid dat er sprake is van selectiebias doordat de groepen niet gerandomiseerd zijn. Hierbij moet worden aangetekend dat dit één van de eerste onderzoeken was op dit gebied. Men moest ergens beginnen, het is natuurlijk goed mogelijk dat men van te voren niet in de gaten had dat de PiCCO en de PAC doorgaans voor verschillende patiëntengroepen worden gebruikt. Tot slot, er is alleen lineaire regressie analyse gedaan ter correctie van confounding, er is niet gekeken of er ook verbanden bestaan die een niet-lineaire samenhang hebben. Klinische relevantie met vertaling naar de praktijk De beoordeelde studies laten op genoemde uitkomstmaten geen verschil zien tussen de twee methoden. Er zijn momenteel geen evidence-based bewijzen die pleiten voor één van de twee methoden. In de praktijk kan men het beste afgaan op de situatie per patiënt die door de behandelend arts beoordeeld en ingeschat wordt. Hierin kunnen bepaalde afwegingen worden gemaakt. Zoals bijvoorbeeld, verwacht men veel te moeten vullen (op basis van de onderliggende aandoening) dan kan het nuttig zijn het EVLW te observeren en dus een PiCCO te gebruiken. Heeft men te maken met hoge beademingsdrukken, dan geeft een Swan-Ganz zeer waarschijnlijk geen realistische waarden. Heeft een patiënt een hartchirurgische operatie ondergaan, of heeft hij/zij pulmonale hypertensie, dan ligt het meer voor de hand voor een Swan-Ganz te kiezen. Daarnaast speelt kennis en ervaring met de methoden van de artsen en verpleegkundigen ook een rol. Metingen dienen juist uitgevoerd en geïnterpreteerd te worden. Tot slot is het zo dat aan de Swan-Ganz meer risico’s voor de patiënt verbonden zijn, ook dit kan meespelen in de beslissing.Voorlopig dient men in de praktijk vooral op genoemde afwegingen te varen, tot rn mogelijk in de toekomst meer onderzoek beschikbaar wordt. Referenties •
Ritter, S., Rudiger, A., en Maggiorini, M. 2009. Transpulmonary thermodilution-derived cardiac function index in acute heart failure and septic patients: an observational study. Critical Care 13 (4): R133.
•
Trof, R.J. 2012. Optimizing fluid management in critically ill patients. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam.
•
Trof, R.J., Beishuizen, A., Cornet, A.D., de Wit, R.J., Girbes, A.R.J., en Groeneveld, A.B.J., 2012. Volume-limited versus pressure-limited hemodynamic management in septic and nonseptic shock. Critical Care 40: 1177 – 1185.
•
Uchino, S., Bellomo, R., Morimatsu, H., Sugihara, M., French, C., Stephens, D., Wendon, J., Honore, P., Mulder, J., Turner, A., and the PAC/PiCCO Use and Likelihood of Succes Evaluation (PULSE) Study Group. 2006. Pulmonary artery catheter versus pulse contour analysis: a prospective epidemiological study. Critical Care 10 (6): R174.
17
Teaching Hospital
PRESENTATIE 6
G. KUIPER - KINDERGENEESKUNDE
Vraag: is Zofran (Ondansetron) effectief bij kinderen met acute gastro-enteritis? Naam: G. Kuiper Functie: ANIOS kindergeneeskunde Vraag: is Zofran (Ondansetron) effectief bij kinderen met acute gastro-enteritis? P: Kind < 18 jaar met klinische diagnose acute gastro-enteritis met spugen en presentatie op de SEH I: Ondansetron iv of oraal C: Placebo of geen therapie O: Aantal ziekenhuisopnames Secundaire outcomes: IV rehydratie, herhaalbezoek SEH binnen 48 uur, bijwerkingen Achtergrond Een groot deel van de kinderen die opgenomen wordt op de kinderafdeling heeft een gastro-enteritis. De verwekker is meestal een virus, maar het kan ook bacterieel of parasitair zijn. 90-100% van de kinderen heeft klachten van diarree, 50% klachten van spugen en 25% klaagt over buikpijn. De diagnose wordt klinisch gesteld. In sommige gevallen worden faeces kweken overwogen. Een gastro-enteritis is selflimiting en heeft een gemiddelde duur van 4-7 dagen. Een gevolg van een gastro-enteritis kan dehydratie zijn, met een ernst die varieert van dreigend, mil-matig tot ernstig. Therapie bestaat uit rehydratie, bij voorkeur enteraal(zelf drinken/sonde) met ORS. Bij aanhoudend spugen, een ernstige mate van dehydratie of een klinisch instabiel kind is een opname geïndiceerd waarbij soms gestart wordt met IV rehydratie. Aan iv rehydratie zijn verschillende risico’s verbonden: o.a. infectie en hyponatriemie. De hypothese: kinderen die aanhoudend spugen en daarom moeilijk enteraal gerehydreerd kunnen worden, hebben mogelijk baat bij het anti-emeticum Zofran. Hierdoor zou het spugen afnemen en stijgt de kans op slagen van enterale rehydratie. Kinderen zouden dan zo mogelijk in 4 uur op de SEH gerehydreerd kunnen worden. Hierdoor kan zo mogelijk een ziekenhuisopname en iv rehydratie voorkomen worden. Extra ter illustratie: van 6-2012 tot 6-2013 werden in het OLVG 54 kinderen opgenomen met een gastroenteritis met een verschillende mate van dehydratie.
45 kinderen werden enteraal gerehydreerd, 11 oraal en 34 per sonde. 9 kinderen werden intraveneus gerehydreerd. De kinderen lagen gemiddeld 3,4 dagen opgenomen (range 0-9 dagen) en 34 kregen een
18
sonde voor gemiddeld 3 dagen (range 1-8 dagen). De gemiddelde duur van iv rehydratie was 3 dagen (range 1-6 dagen). Zoek strategie en uitkomst EB en richtlijnen: European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:
Nederlands vereniging voor kindergeneeskunde: geen uitspraak OLVG protocol: “Anti-emetica hebben geen plaats bij de behandeling van acute gastro-enteritis” Systematische reviews: Cochrane library: Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastro-enteritis in children and adolescents (Review) Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B Oorspronkelijke studies: PubMed: (antiemetic* OR "antiemetics"[Mesh] OR Ondansetron) AND ((dehydrat* OR "dehydration"[Mesh]) OR (gastroenterit* OR "gastroenteritis"[Mesh])) AND (child* OR "child"[Mesh]) Deze zoekterm leverde 236 artikelen op, na het lezen van de titels bleven er nog 27 artikelen over, op basis van abstract 3 systematic reviews (2008, 2009, 2011) en 5 RCT’s. Relevante artikel(s): Cochrane library: Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastro-enteritis in children and adolescents (Review) Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B
19
Teaching Hospital
! # $
"
'
.
2 $ ,!
, %
&
$
! ,/ 0 !
! ' ! $ ! &
2
$ & , 3 / 0+ ' $ 1
! $
' $ 1
4
& -
&
() & +
! 5
6 * &
.& ' ! () $ , 5
! !
4 #!
$ , +
.
0'
&
1! & $
$
4
,
3 studies die orale ondanstron vergelijken met een placebo toonde een vermindering in het aantal ziekenhuisopnames vanaf de SEH (RR 0.40, NNT 17, 95% CI 10 to 100) maar geen verschil in ziekenhuisbezoeken 72 uur na ontslag vanaf de SEH. De studies toonden een vermindering in IV rehydraties gedurende het SEH verblijf (RR 0.41, NNT 5, 95% CI 4 to 8) en in de 72 uur na ontslag van de SEH( RR 0.57, NNT 6, 95% CI 4 to 13) Daarnaast was er een toename in het percentage patienten dat stopte met braken in de ondanstron groep(RR 1.34, NNT 5, 95% CI 3 to 7)). Diarree werd in 5 studies gemeld als bijwerking van de
&
0
& $ ! $ 5 0 1 ! # $ 7 ! ! $ ! ! 5 , ' & ! * + $ & ' $ /8 ' $ $ 5 $ . 9 & () , ' & $ &
(+
51
Conclusie Ondansetron (Zofran) - vermindert aantal ziekenhuis opnames vanaf SEH - vermindert aantal IV rehydraties op SEH - geen verschil in herhaal bezoek SEH - bijwerking: diarree - vergroot de kans dat het spugen stopt, en dus de orale rehydratie slaagt Klinische relevantie Toevoeging aan procotol OLVG op basis van deze PICO-CAT en uitkomsten Cochrane artikel: ‘ Zofran bij kan overwogen worden als braken bij een gastro-enteritis op de voorgrond staat. ‘ Met behulp van Zofran kan geprobeerd worden om een kind met een gastro-enteritis enteraal te rehydreren op de SEH zodat een ziekenhuisopname dan wel iv rehydratie voorkomen kan worden.
20
*
PRESENTATIE 7
R. DRAGA – MEDISCHE MICROBIOLOGIE
Powerpoint
21
Teaching Hospital
PRESENTATIE 8
M. FLIPSEN - ORTHOPEDIE
Wat is de veiligste maar ook effectiefste manier van perioperatief bridgen van vitamine K antagonisten, bij patiënten met een electieve Total Joint Arthroplasty? P
patients with Vitamin K Antagonists (VKA) & elective Total Joint Arthroplasty (TJA)
I
perioperative bridging with Unfractioned Heparin (UFH)
C
perioperative bridging with Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
O
tromboembolic complications/bleeding
Achtergrond Aan de hand van een casus uit de praktijk: een cardiaal belaste patiënt had een perioperatief bridging advies meegekregen van zijn cardioloog uit het AMC. Dit advies was middels ongefractioneerd heparine, terwijl het OLVG protocol aanwees op LMWH. Zoek strategie ((ANTICOAGULANT or ANTICOAGULATION or THROMBOPROPHYLAXIS or THROMBOEMBOLIC or THROMBOEMBOLISM)) and ((perioperative) or (peri-operative) or (periprocedural) or (intraoperative) or (bridging)) and (THR or TKR or TJR or THP or TKP or TJR or (TOTAL and (HIP or KNEE or JOINT)) or ((HIP or KNEE or JOINT) and (ARTHROPLASTY or REPLACEMENT))) EMBASE •
51 results, 0 usefull
COCHRANE •
64 results, 0 usefull
PUBMED •
367 results, 3 usefull
Relevante artikelen Auteur/datum
Patient groep
Studietype
Interventie
Vergelijking
Hammersting l, 2013
116, MHV+VKA
prospectief
Major+minor interventions
Spyropoulos, 2008
145, MHV+VKA
Prospectief, multicenter
Major+minor interventions
UFH vs LMWH
Simpson, 2014
435, TKP
Retrospective case control
TKP
Warfarin vs UFH vs LMWH vs control
Uitkomstmaa t Hemorragisc he/ trombotische events Hemorragisc he/ trombotische events Hemorragisc he/ trombotische events, revisie, infectie, washout
Resultaten 0% trombolism, 1% major bleeding, 10% minor bleeding Geen sig verschillen Warfarine sig lager diepe infecties, sig lager wondlekkage
Studie zwakheden Geen TJA
Geen randomisatie
Level III
III
Retrospectief, III matching alleen voor gender en age. Lost follow up wanneer elder behandeld
MHV = Mechanical Heart Valve VKA = Vitamin K antagonists UFH = Unfractioned Heparin TKP = Total Knee Prosthesis LMWH = Low Molecular Weight Heparin
22
Conclusie •
Geen gerandomiseerde studies naar UFH vs LMWH bij TJA
•
Single-armstudies laten zien dat overbrugging met LMWH veilig is
•
Prospectieve registratiestudies geven vergelijkbare veiligheid van UFH en LMWH
Commentaar •
Echter weinig/geen orthopedische patiënten geincludeerd
Klinische relevatie •
Er zijn geen grote prospectieve studies die UFH vergeleken hebben met LMWH als bridging van VKA tijdens Total Joint Arthroplasty.
•
Het huidige OLVG protocol is toepasbaar, veilig en effectief
•
Meer (gerandomiseerd, vergelijkend) onderzoek is nodig
Niveau van conclusie: 3
23
Teaching Hospital
PRESENTATIE 9
R. VAN DER POL & M. APPELMAN - KINDERGENEESKUNDE
Rachel van der Pol & Marly Appelman ANIOS kindergeneeskunde Zijn protonpompremmers (PPRs) bij zuigelingen effectief en veilig voor de behandeling van de symptomen van GORZ en het remmen van de zuurexpositie in de oesofagus? Achtergrond Gastro-oesofageale reflux (GOR) is de terugvloed van maaginhoud in de slokdarm met of zonder regurgitatie en spugen. Reflux is een normaal fysiologisch proces dat optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen en dan ook geen behandeling behoeft. De meeste refluxepisoden duren korter dan drie minuten, treden op in de postprandiale fase en veroorzaken geen of weinig klachten. Refluxziekte treedt op als het spugen gepaard gaat met hinderlijke klachten of complicaties, zoals overmatig huilen, overstrekken, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jongere kinderen. Symptomen van GORZ zijn vaak niet specifiek en kunnen variëren van overmatig huilen tot luchtwegklachten. Naast mogelijke complicaties bij het kind, zoals oesofagitis door overmatige zuurexpositie, heeft GORZ vaak ook een grote impact op het dagelijks leven van de ouders. Bij klachten van GORZ zal in eerste instantie gestart worden met uitleg aan ouders gecombineerd met onder andere adviezen over voeden en overvoeden, houdingsadviezen en het vermijden van 4
sigarettenrook. Daarnaast kan bij kinderen 18 maanden gestart worden met het verdikken van de voeding. Echter, als deze maatregelen niet effectief zijn, wordt vaak een farmacologische behandeling gestart. Hoewel PPRs worden beschouwd als de meest effectieve zuurremmende therapie bij volwassenen, staan effectiviteit en veiligheid ervan bij zuigelingen en kinderen niet vast. Desondanks is het gebruik van dit middel in het afgelopen decennium sterk toegenomen. Zoek strategie en uitkomst Er werd in Medline, Embase en de Cochrane database gezocht naar systematische reviews (SR), gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT) en cross-over studies. Als trefwoorden werden gebruikt: proton-pump inhibitors (Medical Subject Headings [MESH] en all fields), gastroesophageal reflux (MESH and all fields), gastroesophageal symptoms, extraesophageal symptoms, GERD, esophagitis (MESH en all fields), infant (MESH en all fields), child (MESH en all fields), en adolescent (MESH and all fields). Er werden geen taalrestricties toegepast. Literatuurlijsten van reviews en geïncludeerde studies werden nagezocht om aanvullende studies te identificeren. Er werden 5 gerandomiseerde studies gevonden waarin in totaal 338 zuigelingen waren geïncludeerd. Relevante artikels Zie bijgevoegde tabel. Het kopje ‘type studie’ is weggelaten omdat alleen gerandomiseerde studies werden gebruikt. Limitaties staan onder ‘commentaar’ verder beschreven. Conclusie (Niveau B) Er is niet aangetoond dat PPRs effectiever zijn dan placebo bij zuigelingen voor het verminderen van symptomen van GORZ, zoals regurgitatie, overmatig huilen en overstrekken. Wel zijn PPRs effectief voor
24
het reduceren van de zuurexpositie in de slokdarm. Er werden geen relevante bijwerkingen van PPRs gevonden, hoewel één studie een significante toename in lage luchtweginfecties aantoonde. Commentaar De meeste studies waren klein (3 studies telden minder dan 50 patiënten), waardoor mogelijk klinisch relevante verschillen in symptomen niet met zekerheid zijn uit te sluiten. Bij volwassenen met GORZ zijn PPRs wel effectief in het verminderen van symptomen. Bij volwassenen zijn de symptomen specifieker en volwassenen kunnen de klachten beter aangeven, terwijl bij zuigelingen klachten als huilen en prikkelbaarheid aspecifiek zijn en meestal niet correleren met de aanwezigheid van GORZ.
17
Bovendien is de maaginhoud van zuigelingen gedurende een groot deel van de dag gebufferd
door melkvoeding. '
"
H +
( +I
K!
4
+< <
Omdat zuigelingen ook last kunnen hebben van niet-zure volumereflux, zou de afwezigheid van een duidelijk effect van een PPR in deze leeftijdsgroep op de symptomen dan ook kunnen worden verklaard door het ontbreken van een relatie met zuur. Klinische relevantie Op basis van het huidige bewijs lijkt het niet zinvol een PPR voor te schrijven bij zuigelingen voor het verminderen van GORZ-symptomen zoals regurgitatie, overmatig huilen en overstrekken. Ondanks dat PPRs goed verdragen lijken te worden op de korte termijn, moet men voorzichtig zijn met het voorschrijven ervan.
25
Teaching Hospital
PRESENTATIE 10
D. LIMPENS - KINDERGENEESKUNDE
Davy Limpens ANIOS Kindergeneeskunde Is bij een pasgeborenen met een humerusfractuur expectatief beleid gerechtvaardigd of dient de fractuur geïmmobiliseerd te worden met een brace/gips en is er in dat geval sprake van sneller klinisch herstel, minder lange termijn complicaties? Achtergrond Bij 0.2 van de 1000 pasgeborenen treedt er een humerusfractuur op. Hier liggen verschillende oorzaken aan ten grondslag waaronder obstetrische manoeuvres, sectio caesarea, macrosomie, stuitbevalling en schouderdystocie. De voorgaande situaties waarbij een humerusfractuur kan optreden zijn vaak aan de orde bij een klinische bevalling, hierdoor zien wij veel vaker humerusfracturen dan wat je op basis van bovenstaande incidentie zou verwachten. Zoekstrategie en uitkomst: Er werd gezocht in PubMed met de volgende zoekstrategie: (humeral fracture* OR humerus fracture* OR birth fracture*OR "humeral fractures"[Mesh]) AND (newborn OR neonat* OR birth OR "Infant, Newborn"[Mesh]) AND (study OR studied OR random* OR rct OR trial OR meta- analysis OR "systematic review" OR comparative OR compare OR compared OR comparing OR compares OR versus OR vs[ti] OR evidence OR cohort OR retrospective* OR prospective*). Relevante artikel •
Auteur: Sohail N. Husain
•
Datum publicatie: januari/februari 2008
•
Patiënt groep: Pasgeborenen met een humerusfractuur, geen informatie over zwangerschapsduur.
•
Studie type: retrospectief statusonderzoek/case study (niet vergelijkend onderzoek/observationeel)
•
Interventie: niet van toepassing
•
Vergelijking: niet van toepassing
•
Uitkomstmaat: “angulation and displacement” op t=0 en na t=4 maanden. (observatie van spontane genezing zonder operatief ingrijpen) en functie van de arm.
Resultaten
26
•
Studie zwakheden: retrospectief onderzoek, kortdurende follow-up, geen informatie beschikbaar over de mate van rotatie met functiebeperking tot gevolg, geen informatie over lengte verschil (geen foto van contralaterale arm beschikbaar ter vergelijking).
•
Level of evidence: C (niet vergelijkend observationeel onderzoek)
Samenvatting expert opinion (level of evidence D) •
Naam: dr. de Jong (kinderchirurg AMC/VUmc, dr. Sleeboom kinderchirurg AMC/VUmc, dr. Out chirurgie OLVG)
•
Functie: zie boven
•
Conclusie expert opinion: conservatief behandelen d.m.v. immobilisatie m.b.v. spalk e.d. , mate van dislocatie niet van belang voor herstel, controle foto eventueel na 2 weken tot enkele maanden om herstel te objectiveren, echter vrijwel altijd spontaan herstel.
Conclusie Er is sprake van een enorme remodelling capaciteit bij pasgeborenen waardoor de breuk vrijwel altijd goed geneest met behulp van conservatieve behandeling (spalk e.d.). Geen indicatie voor operatief ingrijpen, ook niet indien er sprake is van dislocatie van de fractuur. Wees bij deze fracturen bedacht op plexusletsel wat vaak ontstaat t.g.v. onder andere obstetrische manoeuvres e.d. (Niveau 3-4) Commentaar Beschikbare literatuur geeft geen antwoord op PICO, geen vergelijkend onderzoek beschikbaar waarbij expectatief beleid vergeleken wordt met conservatief beleid (spalk e.d.). Daarnaast levert dit onderzoek door de zeer beperkte follow-up en kleine patiëntengroep geen informatie over de beperking in eventuele functionaliteit van de arm. Dit conclusie van dit artikel komt overeen met de mening van de kinderchirurgen, waarbij conservatieve behandeling gerechtvaardigd blijft door de enorme remodelling capaciteit. Klinische relevantie Hhuidige beleid handhaven, diagnose middels röntgenfoto waarna conservatieve behandeling middels spalk e.d.
27
Teaching Hospital
PRESENTATIE 11
J. SCHUITENMAKER – SEH
Pijnbehandeling bij kinderen < 1 jaar tijdens procedurele interventies Is sucrose zinvol bij kinderen vanaf 1– 12 maanden tijdens procedurele interventies? Naam auteur: Janneke Schuitenmaker, MSc Functie en specialisme: SEH-verpleegkundige & onderzoeksverpleegkundige Datum CAT: 8 januari 2013 Achtergrond Kinderen jonger dan 1 jaar ondergaan (pijnvolle) procedurele interventies op een Spoedeisende Hulp (SEH) zoals hielprik, inbrengen infuus, venapunctie, lumbaalpunctie en het inbrengen van blaaskatheter. Het is van belang om kinderen optimale pijnstilling en -behandeling te geven. De richtlijn van NVK (2007)1 onderbouwd de effectiviteit van sucrose bij kinderen jonger dan 1 maand, echter onderstreept daarbij ook beperkte onderbouwing voor gebruik vanaf 1 maand. Het doel van deze CAT is na te gaan of er nieuwe publicaties zijn over effectiviteit van sucrose ter pijnbehandeling bij kinderen van 1 tot 12 maanden tijdens procedurele interventies. Vraagstelling (PICO) P:
Kinderen van 1 tot 12 maanden die procedurele interventies moeten ondergaan
I:
Sucrose / glucose
C:
Geen interventie / water
O:
Afname pijn o.b.v. afname pijnscore en afname totale huilduur
Zoekstrategie & Uitkomst In december 2013 zijn het CBO en relevante beroepsverenigingen geraadpleegd voor bestaande richtlijnen. De gevonden richtlijn1 (NVK 2007) is beoordeeld met behulp van AGREE. Vervolgens is er op 8 januari 2014 in PubMed en de Cochrane een aanvullende literatuursearch gedaan naar recente Systematische Reviews (SR), Meta-Analysis (MA) en Randomised Controlled Trials (RCT). Zoektermen Cochrane Libary:‘sucrose’. Zoektermen PubMedsearch:(sucrose AND pain AND (neonat* OR newborn
OR child OR children OR infant*) AND ("2012/01/01"[PDat] : "2013/12/31"[PDat]) OR (sucrose[Majr]AND pain[Majr] AND (“Infant, Newborn”[Mesh] OR “Infant”[Mesh]))) AND (random* OR trial OR metaanalysis OR "systematic review" OR comparative OR compared OR comparing OR compare OR versus OR vs) AND (Dutch[lang] OR English[lang]). De search leverde 98 resultaten op (PubMed N= 86, Cochrane N=12). Inclusiecriteria zijn: leeftijd 1 maand – 1 jaar. Interventie: glucose/sucrose/ sweet tasting solutions. Taal: Engelstalige en/of Nederlandstalige abstract/full text. Uitkomstmaat: pijn. Exclusiecriteria zijn: leeftijd < 1 maand of > 1 jaar en bredere analgetische methodes. Op basis van titel zijn 11 artikelen geselecteerd uit de Pubmed search: 3x SR’s ,6 RCT’s en 2 reviews. De Cochrane search resulteerde in 1 SR2 die ook gevonden is in Pubmed.1 RCT is niet verkrijgbaar en dus geëxcludeerd. Op basis van abstract zijn 1 SR, 1 RCT en 1 review geëxcludeerd, omdat deze niet voldoen aan de inclusiecriteria (bredere analgetische methoden en kinderen <1 maand). De overige 4 RCT’s en 1 review worden beschreven in een of beiden overgebleven 2 SR’s. Op 2 studies na komen de referenties van 2 SR’s2,3 overeen. Deze 2 SR’s en niet overlappende 2 RCT’s zijn full text gelezen, beoordeeld met de formulieren van de Cochrane, en waren van goede methodologische kwaliteit. Er is gekozen de meest recente SR2 te beschrijven.
28
Resultaten
#
STS = Sweet-tasting Solution
^ Meta-Analyse Kassab et al (2013) beschrijft 6 RCT’s die pijn als uitkomstmaat hebben. Glucose (N=1) of sucrose (N=5) wordt vergeleken met water (N=5) of saline (N=1). Er is gebruikt gemaakt van verschillende gevalideerde pijnmeetinstrumenten (UWCHPS1 (n=2), MBPS2 (N=2), NIPS3 (N= 2) en verscheidene sucrose oplossingen (12% (N=2), 24%/25% (N=2), 50% (N=1), en glucose oplossing (25% N=1). Er is geen significant verschil op baseline. 4 studies rapporteren een significantie reductie in pijn. 1 studie vind geen significante reductie in pijn en 1 studie vind wel een reductie in pijn, maar heeft een kleine populatie en heeft geen blanco controlegroep.Er is een Meta-Analyse verricht voor totale huilduur. Deze rapporteert een significante reductie van totale huilduur door sweet-tasting-solutions (STS) (N=7 studies: 790 patiënten): -13.47 (95% CI -16.80 tot -10.15) P<0,00001). De heterogeniteit is echter hoog (I2 =94%). Ook bij analyse van subgroepen: 3 RCT’s (STS 30-75%) beschrijft [MD -7.66 (95% CI -11.41 to -3.91)], P < 0.0001 en 4 RCT’s (STS 12-25%):beschrijft [MD -34.71 (95% CI -41.89 to - 27.54)].Hierbij is de heterogeniteit: 95%. Conclusie Sucrose en glucose in verschillende doseringen en concentraties kunnen pijn en totale huilduur verminderen tijdens procedurele interventies (venapunctie, vaccinatie) bij kinderen van 1 tot 12 maanden
29
Teaching Hospital
oud. Er is niet bekend wat de optimale concentratie, volume, methode van toediening en effect op lange termijn effect is. Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar De RCT’s onderling zijn heterogeen. Tevens is er niet duidelijk beschreven wat de klinische relevantie is voor de individuele studies m.b.t. daling in pijnscore. Er is getracht een meta-analyse te verrichten voor totale huilduur, waarbij hoge percentages van heterogeniteit worden gevonden, waarschijnlijk door verschillende concentraties van Sweet-tasting Solutions (STS). Daarnaast betroffen de interventies voornamelijk venapunctie en vaccinatie, waardoor de werking van sucrose op lumbaal punctie, inbrengen blaaskatheter en infuus prikken niet bekend is. Klinische relevantie met vertaling naar de praktijk Als verpleegkundige wil je kinderen zo comfortabel mogelijk maken tijdens pijnlijke procedures. Sucrose en Glucose kan overwogen worden om de gebruiken tijdens deze procedures bij kinderen vanaf 1 maand tot 1 jaar. Dit dient dan wel gecombineerd te worden met andere fysieke en psychologische strategieën, zoals afleiding, speen of zuigen op vinger. Bij kinderen jonger dan 1 maand is sucrose al effectief bevonden1. Daarnaast zijn er geen negatieve bijwerkingen beschreven van sucrose. Sucrose 24% is een goedkope interventie en reeds aanwezig op de Spoedeisende Hulp. 1 UWCHPS: University of Wisconsin Children’s Hospital Pain Scale 2 MBPS: Modified Behavioral Pain Scale in infants 3 NIPS: Neonatal Infant Pain Scale Referenties 1.NVK, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen. NVK, 2007. http://www.nvk.nl/DeNVK/Documenten.aspx?Command=Core_Download&EntryId=674 2.Kassab M, Foster JP, Foureur M, Fowler C. Sweet-tasting solutions for needle-related procedural pain in infants one month to one year of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD008411. DOI: 10.1002/14651858.CD008411.pub2 3.Harrison D, Stevens B, Bueno M, et al. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child. 2010;95(6):406-13. 4.Lindh V, Wiklund U, Blomquist HK, et al. EMLA cream and oral glucose for immunization pain in 3-month-old infants. Pain 2003;104:381–8.
30
OVERIGE NIET GESELECTEERDE INZENDINGEN
1.1
W. VAN DEN ANCKER - HKCL
Heeft de Cystatine C bepaling aanvullende waarde voor schatting van de GFR? Willemijn van den Ancker Beoordelaar: EH Slaats 23-4-2014 Pico Heeft de Cystatine C bepaling aanvullende waarden voor schatting van de GFR? P
: patiënten met (verdenking) chronische nierinsufficientie
I
: eGFR mbv cystatine-C in plasma
C
: eGFR mbv kreatinine plasma
O
: Is de Cystatine-eGFR schatting betrouwbaarder dan MDRD eGFR bij ouderen?
Achtergrond: De glomerulaire filtratie snelheid (GFR) wordt gebruikt voor het aantonen of uitsluiten van chronische nierschade; een GFR <60ml/min/1.73m2 gedurende langer dan drie maanden is bewijzend voor de aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie. De gouden standaard voor bepaling van de GFR is de inulineklaring, dit is echter niet toepasbaar in de klinische praktijk (belastend voor patient, tijdintensief). Als afgeleide van de inulineklaring wordt de GFR geschat door middel van de kreatinine concentratie in het plasma. Met behulp van de verkorte MDRD formule wordt vervolgens de estimated (e)GFR in 2
ml/min/1.73m berekend. Plasma kreatinine spiegels worden beïnvloedt door dieet (vlees, kreatine supplementen) en spiermassa (inspanning, amputatie, anorexie). Met het afnemen van de spiermassa bij ouderen is de eGFR gebaseerd op de kreatinine concentratie in het plasma een minder betrouwbare maat. Enkele jaren geleden is de immunologische Cystatine C bepaling ontwikkeld als bepaling om een mogelijk juistere schatting van de GFR te berekenen dan met een kreatinine bepaling in plasma. . Of met de bepaling van Cystatine-C een daadwerkelijk nauwkeuriger eGFR schatting mogelijk wordt, is in deze PICO onderzocht. Zoektermen: ‘Cystatin C’ and ‘Creatinin’ MESH & title/abstract N=1775 ‘Cystatin C’ and ‘Creatinin’ and ‘metaanalysis’ [all fields]’ N=14 ‘Cystatin C’ and ‘Creatinin’ MESH & title/abstract systematic [sb] N=24 Resultaten Schatting van de GFR o.b.v. plasma Cystatine C concentratie is niet nauwkeuriger dan schatting van de GFR obv kreatinine plasma concentratie. Dit geldt voor alle leeftijdscategorieën. De combinatie van kreatinine en Cystatine C is weliswaar significant nauwkeuriger in het schatten van de GFR dan kreatinine of Cystatine C alleen,echter het absolute verschil is zeer klein. 31
Teaching Hospital
eGFR geschat uit Kreatinine en/of Cystatine C plasma concentratie vertoont altijd een grote spreiding t.o.v. de gouden standaard (iothalamate, iohexol) Conclusie Bepaling van Cystatine C heeft nog geen plaats in de reguliere diagnostiek naar CKD t.o.v. eGFR uit kreatinine plasma concentratie In uitzonderingsgevallen kan Cystatine C van toegevoegde waarde zijn: Als Kreatinine niet te gebruiken is voor schatting GFR (bv medicatie) Als een zeer nauwkeurig bepaling van de GFR noodzakelijk is dan kan Cystatine C in combinatie met kreatinine worden gebruikt Klinische relevantie Vooralsnog wordt Cystatine C niet ingezet voor het routinematig bepalen van de GFR. In uitzonderingsgevallen kan Cystatine C (extern) worden bepaald. Relevante artikelen: Estimating glomerular filtration rate from serum kreatinine and cystatin C. Inker LA, et al. PMID:22762315 Reference intervals for serum cystatin C and factors influencing cystatin C levels other than renal function in the elderly. Wei L, et al ID:24465871 Clinical evaluation of serum cystatin C and kreatinine in patients with chronic kidney disease: a metaanalysis. Zhang M, et al. PMID:23760917 Estimating glomerular filtration rate: is it good enough? And is it time to move on? Murphy DP et al. PMID:23571811 Cystatin C in prediction of acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. Zhang Z, et al. PMID:21601330 Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum kreatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Stevens LA, et al. PMID:18295055 Diagnostic accuracy of cystatin C compared to serum kreatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children--a meta-analysis. Roos JF, et al. PMID:17316593 Serum cystatin C is superior to serum kreatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Dharnidharka VR, PMID:12148093
1.2
R. WESTLAND – KINDERGENEESKUNDE
Vraag: Wat is het voorkomen van nierschade bij patiënten met een aangeboren mononier (unilaterale nieragenesie)? De vraag is ontstaan nadat de vraag was gerezen of kinderen met een aangeboren mononier dezelfde (goede) prognose hebben als de volwassen nierdonoren. Met behulp van deze CAT wordt getracht deze vraag (deels) te beantwoorden.
32
Zoekstrategie: PubMed en Embase.com zijn beide gebruikt om een artikel te zoeken. Titels en abstracts van alle gevonden items werden gescreend op relevantie. Bij het voorkomen van een van de zoektermen in titel of abstract, werd het hele artikel beoordeeld op geschiktheid voor analyse. Nierschade werd gedefinieerd als het voorkomen van hypertensie, microalbuminurie en/of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) < 60 ml/min/1.73m2. Artikelen die een of meerdere van bovengenoemde items vermelden werden geïncludeerd in de studie. Een deel van de papers (n=23) rapporteerden data van patiënten met unilaterale nieragenesie en multicysteuze nierdysplasie. De corresponderende auteurs van deze studies werden benaderd voor data specifiek voor nieragenesie patiënten. We ontvingen een reactie van 10 (43%) auteurs, van wie 9 auteurs missende gegevens aanleverden. De overgebleven studies werden geexcludeerd van de analyse. Analyse werd verricht met behulp van Review Manager version 5.1 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011) Pubmed MH = MeSH, Medical Subject Headings [tiab] = words in title or abstract Search
Query
Items found
#4
#3 NOT (animals [mh] NOT humans [mh])
1,848
#3
#1 NOT #2
2,081
#2
"Case Reports" [Publication Type]
#1
"Hereditary renal agenesis" [Supplementary Concept] OR single kidney*[tiab] OR
1,566,659 2,917
absent kidney*[tiab] OR solitary functioning kidney*[tiab] OR solitary kidney*[tiab] OR unilateral renal agenesis[tiab] OR hereditary renal agenesis[tiab] OR unilateral renal aplasia[tiab] OR hereditary renal aplasia[tiab] OR aplastic kidney*[tiab] Embase.com /exp = thesaurus terms exploded NEAR/ = terms within a number of places next to each other :ab,ti = words in title or abstract [embase]/lim = limit to items indexed by Embase, excluding items unique from Medline Search
Query
Items found
#6
#4 NOT #3 AND [embase]/lim
2,419
#5
#4 NOT #3
2,788
#4
#1 NOT #2
3,271
#3
' animal' /exp OR ' animal experiment' /exp NOT ' human' /exp
2,798,861
#2
' case report' /exp
1,857,989
#1
' solitary kidney' /exp OR (single NEAR/3 kidney*):ab,ti OR (absent NEAR/3
4,286
kidney*):ab,ti OR (' solitary functioning'NEAR/2 kidney*):ab,ti OR (' unilateral renal' NEAR/2 agenesis):ab,ti OR (' hereditary renal'NEAR/2 agenesis):ab,ti OR
33
Teaching Hospital
(' unilateral renal'NEAR/2 aplasia):ab,ti OR (' hereditary renal'NEAR/2 aplasia):ab,ti OR (aplastic NEAR/3 kidney*):ab,ti
Relevante artikelen: 16 studies rapporteerde een of meerdere items voor nierschade bij patiënten met een unilaterale nieragenesie. De gepoolde mediane leeftijd van alle patiënten tijdens follow-up was 9.1 (9.0-10.8) jaar in de studies op de kinderleeftijd (n=12) en 41.0 (40.0-57.0) jaar voor de studies bij volwassenen (n=4). De GFR werd gerapporteerd in 11 studies, over een totaal van 437 patiënten met unilaterale nieragenesie. Het berekende pooled gemiddelde GFR 100 (standaard deviatie 23) ml/min/1.73m2 (normale nierfunctie). Hypertensie werd gerapporteerd in 92/572 (16%) van de beschreven patiënten. Microalbuminurie werd genoteerd in 108/556 (19%) beschreven patiënten. Bovendien bleken 57/591 (10%) van de patiënten een GFR te hebben <60 ml/min/1.73m2, wat overeenkomt met stadium 3 chronische nierziekte. De GFR in deze patiënten was bepaald met behulp van de (kindergeneeskundige) Schwartz-formule (n=6), creatinine klaring (n=4), inuline klaring of ongespecificeerd (n=4).
Studie
Jaar
Popul
N
Hypertensie
atie
Micro-
GFR <60
Level of
albuminurie
ml/min/1.73
evidence
m Abou-Jaoude
2011
Kind
33
0/33 (0%)
9/33 (27%)
2
2/33 (7%)
3b
Akl
2011
Kind
30
0/30 (0%)
6/30 (20%)
6/30 (30%)
3b
Argueso
1992
Volw
47
22/47 (47%)
7/37 (19%)
4/32 (13%)
4
Dursun
2005
Kind
23
5/23 (22%)
-
-
4
DeSanto
1997
Volw
21
-
7/21 (33%)
7/21 (33%)
3b
Gadalean
2010
Volw
20
2/20 (10%)
0/11 (0%)
8/20 (40%)
3b
Gonzalez
2005
Volw
33
-
27/33 (82%)
-
4
Krezemien
2007
Kind
20
0/20 (0%)
0/20 (0%)
-
4
Peco-Antic
2012
Kind
14
4/14 (29%)
1/14 (7%)
0/14 (0%)
3b
Rocha-Britto
1969
Volw
40
3/40 (8%)
-
-
4
Sanna-
2009
Kind
71
2/71 (3%)
5/71 (7%)
7/71 (10%)
3b
Seeman
2006
Kind
29
13/29 (45%)
4/29 (14%)
4/29 (14%)
3b
Spira
2009
Kind
22
2/22 (9%)
2/22 (9%)
0/22 (0%)
3b
Taranta-
2012
Kind
38
4/38 (11%)
2/38 (5%)
2/28 (7%)
3b
Vu
2007
Kind
20
0/20 (0%)
1/20 (5%)
3/20 (15%)
3b
Wasilewska
2009
Kind
65
4/65 (6%)
1/65 (2%)
1/65 (2%)
3b
Westland
2011
Kind
99
27/99 (27%)
23/99 (23%)
5/99 (5%)
3b
1969-
-
62
92/572 (16%)
108/556 (19%)
57/591 (10%)
-
Cherchi
Janusz
Totaal
2012
5
Conclusie Deze systematische review toont aan dat een aangeboren functionele mononier niet per definitie een onschuldige aandoening is, maar een zeker risico inhoudt op het ontwikkelen van verhoogde bloeddruk,
34
proteïnurie en chronische nierinsufficiëntie op latere leeftijd. Daarmee is de prognose van deze groep patiënten niet een op een te vergelijken met gezonde volwassenen die hun nier afstaan ter donatie. Commentaar: Onze analyse werd belemmerd door het feit dat er veel missing data was. Bovendien lijkt er sprake te zijn van publicatiebias en selectiebias, aangezien het aannemelijk is dat alleen patiënten met een relatief slechte prognose in de literatuur vermeld worden, terwijl patiënten met een goede prognose onder gedetecteerd zijn. Dit wordt onderstreept door het feit dat 81% van de geïncludeerde studies verricht zijn in een tertiair medisch centrum. Tevens zijn alle geïncludeerde studies observationele studies, waardoor de level van evidence beïnvloed wordt. Echter lijkt het door de invoering van routine prenatale echoscopie te verwachten dat de onderdetectie van deze groep patiënten met unilaterale nieragenesie en een goede prognose zal afnemen. Klinische relevantie: Hoewel unilaterale nieragenesie een relatief frequent voorkomende aandoening is (1 op de 500-2.000 geboorten), ontbreken richtlijnen over hoe deze patiënten klinisch vervolgd dienen te worden. Veelal worden deze kinderen dan ook niet vervolgd, hoewel experimentele (dier)studies hebben laten zien dat een afname van functioneel nierweefsel op jonge leeftijd kan leiden tot chronisch nierfalen op latere leeftijd. Deze CAT-Systematische Review draagt bij aan de bewustwording bij kinderartsen en (volwassen) nefrologen dat het hebben van een functionele mononier op de kinderleeftijd een zeker gezondheidsrisico inhoudt. Hiermee vormt deze CAT een eerste stap in het ontwikkelen van klinische richtlijn voor deze specifieke patiëntengroep.
1.3
J. VAN DER SCHAAR - APOTHEEK
CAT Vitamine D intoxicatie Naam: Janine van der Schaar Functie: AIOS Apotheek Vraag: P: patientje met acute vitamine D intoxicatie I: monitoren van vitamine D spiegel en calcium spiegel C: calcium spiegel bepalen, indien goed, met ontslag O: beleid bij vitamine D intoxicatie Achtergrond: Patientje van 1,5 jaar heeft flesje vitamine D leeggedronken en hiermee 1.800.000 IE vitamine D3 (colecalciferol) binnen gekregen. Vraag van kinderarts: wat is het beleid? In welk tijdsbestek treedt hypercalciëmie op? Moet de serum calcium spiegel worden gemonitord? Zoekstrategie en uitkomst: Voor literatuur over vitamine D intoxicatie is gezocht in PubMed met de volgende zoektermen: ‘Vitamin D’ AND ‘Intoxication’ met als filter ‘English’. Met deze zoektermen zijn 271 artikelen gevonden. Hieruit zijn de volgende 4 artikelen geselecteerd. L Vogiatzi et al. Vitamin D supplementation and risk of toxicity in pediatrics: a review of current literature. J Clin Endocrinol Metab. Jan 2014. L Zitterman et al. Safety issues of vitamin D supplementation. Anti-cancer agents in medicinal chemistry. 2013,13, 4-10. 35
Teaching Hospital
L L
Alshahrani and Aljohani. Vitamin D: Defciency, Sufficiency and Toxicity. Nutrients 2013, 5, 3605-3616. Jones. Pharmacokinetics of vitam D toxicity. Am J Clin Nutr. 2008.
Er wordt geen onderzoek gedaan naar intoxicaties, dit zou niet ethisch zijn. Wat betreft literatuur over wat te doen bij een intoxicatie, zijn er vaak alleen case reports beschikbaar. Geheel evidence based te werk gaan bij een intoxicatie is dus helaas niet mogelijk. De geselecteerde artikelen hebben over de tijd gekeken wat voor intoxicaties er zijn gemeld bij het gebruik van vitamine D. Op deze manier worden de verschillende intoxicaties met elkaar vergeleken en kan op grond hiervan een zo goed mogelijk beleid worden opgesteld. Bovendien is gebruik gemaakt van de volgende bronnen: L Informatorium Medicamentorum 2014: Vitamine D-groep L Vergiftigingen.info. Stofmonografie Vitamine D-groep. L Acute boekje: hypercalciëmie Conclusie: Het gevaar bij een vitamine D intoxicatie is het ontstaan van hypercalciëmie. Bij hoge innamen van vitamine D vindt er een verschuiving plaats in de ontstane vitamine D metabolieten. De inactieve metaboliet 25OHD (calcidiol) stijgt tot een dusdanig hoge waarde dat deze actief wordt en hierdoor ontstaat hypercalciëmie. Het tot stand komen van een dusdanig hoge 25OHD spiegel duurt even, waardoor hypercalciëmie meestal pas na 2-8 dagen optreedt. Bovendien zijn vitamine D zelf en de 25OHD metaboliet zeer lipofiel, waardoor ze in het vetweefsel worden opgeslagen. De halfwaardetijd in vetweefsel kan oplopen tot 6 maanden. Om deze reden kunnen de 25OHD conc. en calciumconc. nog enige tijd doorstijgen. In de literatuur zijn casus gemeld waarbij hypercalciëmie tot 6 maanden standhield. Beleid bij een acute intoxicatie is allereerst om de absorptie te verminderen. Dit, dmv het drinken van water en het toedienen van actieve kool en laxans. Daarnaast moet de vitamine D suppletie worden gestaakt. Hoe lang de vitamine D suppletie moet worden gestaakt hangt af van de hoeveelheid ingenomen vitamine D. Ook moeten melkproducten gedurende de eerste week na de intoxicatie worden vermeden, vanwege het risico op een hypercalciëmie. Indien sprake is van hypercalciemie, serum calcium conc > 3,0 mmol/L, dan dient deze te worden behandeld. De patiënt dient te worden gemonitord op serum 25OHD conc en calcium conc tot deze zijn gedaald tot normaalwaarden. Na ontslag, vb 1x per maand. Tot die tijd geen vitamine D suppletie en melkproducten en zon mijden. Indien er geen sprake is van hypercalciëmie dan dient de patiënt min. gedurende één week te worden gemonitord op serum 25OHD conc en serum calcium conc. Dit, gezien hypercalciëmie vaak pas optreedt na 2-8 dagen. Patiënt hoeft niet te worden opgenomen, maar vb elke dag of om de dag spiegels prikken. Commentaar: Geen gerandomiseerd onderzoek of reviews. Case reports geclusterd en kinetiek studie vitamine D. Meer evidence based te werk gaan kan helaas niet bij intoxicaties. Klinische relevantie: Hoog. Vitaminde D intoxicatie komt regelmatig voor. Alle kleine kinderen krijgen vitamine D suppletie (tot 4jr). Het drankje smaakt lekker, waardoor kinderen graag een flesje leegdrinken.
36
1.4
F. BENDADI- AIOS KINDERGENEESKUNDE
De (on)zin van triplefototherapie bij de behandeling van hyperbilirubuinemie (
Inleiding
C
(
(
9 .%#:
;
* (
(
9 .%8:
0 !
Icterus is meest voorkomende probleem op de neonatolgie. MM
#&
9 .$:
!
50% - 70% van de a terme geborenen van de prematuren. ( en!80% 9 .#>: ;1 ( is een ( Relatief onschuldig probleem, echter een snelle en adequate behandeling vereiste gezien de
-
!
4 "2
neurologische schade die het kan veroorzaken. ;( ! ; ( Behandeling met fototherapie. +! ;"
!
9 .%:
Effect van fototherapie hangt af vd intensiteit vd straling.
;1 ( ( ) #& ; ; *
(( ;* 9 . %: ;0 ! 4 ; P 0C 46 Neonaten met hyperbilirubinemie met indicatie voor fototherapie ! 9 . $:
I
Triple fototherapie
C
Dubbele fototherapie
O
- het ! serum bilirubine + Aantal punten daling van in 24 uur 9 . %:
- !
! 9 . %:
37
Teaching Hospital
(
C
(
(
;
9 .%#:
* (
9 .%8:
0 !
(
#&
;1
(
9 .$:
MM ! ( ! 9 .#>: -
!
;-
( (
+!
;" ;* ;0 ! 0C 46
! !
; 9 .%:
(( 9 . %:
4
( 4 "2
;1 ( ( ) #& ; ; *
;
! 9 . $: -
!
+ 9 . %:
- !
! 9 . %:
Doel Het vergelijken van de effectiviteit en de duur van de ziekenhuisopname bij neonaten met hyperbilirubnemie die werden behandeld met dubbele fototherapie en neonaten die werden behandeld met triple fototherapie Methode - Clinical trial - Inclusie criteria: - Gezonde a terme neonaten > 37 weken - Leeftijd > 24 uur -
- Gewicht > 2500 gram Exclusie criteria: o Infecties o Metabole ziekten o Hemolyse 38
o Icterus < 24 uur o Hoge directe serum bilirubine - N = 40 patienten at random - 20 kregen dubbele FT en 20 kregen triple FT - Directe en indiercte bilirubine werden in het bloed bepaald op tijdstip van opname, 8, 16 en 24 uur na start van FT. Resultaten
Conclusie Triple fototherapie levert geen voordelen op ten opzichte van dubbele fototherapie bij de behandeling van hyperbilirubinemie als het gaat om daling van het serum bilirubine en opname duur.
1.5
N. STREEFKERK - KINDERGENEESKUNDE
39
Teaching Hospital
!" # $
%
# $ &%
& )
'
!
(
"
* + "
(
$
# ! #
! !
,
$ $
' + (-
'
4
%.(
(
(
-
# .
-
(
1
'
+ '
()
* +
( -
+
()
' 55 667
' .
(
' (
' ' () '
.
''
' (/
(
+ ( 0 '
)
1
'
' 9
' 1
8 :
0
() *
'
(+ *
'
'
'
'
; -
2'
)
$
( ((
' (
+
+
3 !
'
8 ( /1 9( )
+ '
() !" '
+
' (+
0 '
' (
1 (
40
j
! '
%
&
<
=
)
"
) +
% 8 +
0 66(6 8>,7 ? 5>(6#@,(69:
#
!( = ( <(
/ ' '
2A A 8>,7
@,(! ?6@( #> (<9+
9
;
(
&)
5 , < !@ ' ' '' +
2 '
-
C
'
'
"( $ 0 >,(, 8>,7 ? >!( #>>(@9+ ? ( 6
8 +
B >5 >5,
% 6 (,7 8>,7 ? ,@(@ @5(<9+ 2A A > (,7 8>,7 ? @6(" >6(69:
* /1 !(
/ '
'
( 2
'
<( C 9
. "( $ * /1
*
&+
>5<
= !@
-
C 8 +
% 55(,+ 2A A 6,(6( A ' 0 <<(,7 '
9
!( = (
/
8
(
. ' 0 >>+!+ 2AA 6,(,
9 <( $ * /1
PVV = positief voorspellende waarde, 95% CI = 95% betrouwbaarheidsinterval Referenties 1.Bullapur HM, Deshpande AV, Phin SJ, Cohen RC. Adjunct ultrasonography in children with suspected acute appendicitis: identifying the optimal target group. ANZ J Surg 2014 May;84(5):326-30. 2.Mittal MK, Dayan PS, Macias CG et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. 3.Trout AT, Sanchez R, Ladino-Torres MF, Pai DR, Strouse PJ. A critical evaluation of US for the diagnosis of pediatric acute appendicitis in a real-life setting: how can we improve the diagnostic value of sonography? Pediatr Radiol. 2012 Jul;42(7):813-23.
1.6
F. BERNINK – RADIOLOGIE
Powerpointpresentatie: Cholesteatoom
1.7
M. RAVENSLOOT – KNO
Powerpointpresentatie: ACE-inhibitor-related angioedema the role of Icatibant
41
$
Teaching Hospital
Colofon
Uitgegeven door:
Directoraat Teaching Hospital
Directie:
dr. J.S. van der Zee drs. S. Ruitenbeek
Datum
juni 2014
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Directoraat Teaching Hospital Postbus 95500 1090 HM Amsterdam Telefoonnr.:
020 599 3395
E-mail:
[email protected]
42
