PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA commit 2015 to user

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

HUBUNGAN STADIUM RISSER SIGN DENGAN UMUR KRONOLOGIS, BESAR SUDUT DAN INDEKS FLEKSIBILITAS PASIEN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA Tesis Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik

Oleh : Helmi Baedlowi S500109023

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA commit to user 2015

i


digilib.uns.ac.id

HUBUNGAN STADIUM RISSER SIGN DENGAN UMUR KRONOLOGIS, BESAR SUDUT DAN INDEKS FLEKSIBILITAS PASIEN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA Tesis Helmi Baedlowi S500109023

Komisi

Nama Tanggal

Tanda Tangan

dr. Ismail Mariyanto, SpOT(K) ............. NIP.19570907198410100

........................

Pembimbing Pembimbing I

Pembimbing II

Dr. Hari Wujoso, dr. SP. F, MM .............. 196210211995031001

........................ NIP.

Mengetahui Ketua Program Studi Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana UNS

Dr. Hari Wujoso, dr. Sp.F, MM NIP : 196210221995031001 commit to user

ii


digilib.uns.ac.id

commit to user

iii


digilib.uns.ac.id

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Akhir dengan judul: HUBUNGAN STADIUM RISSER SIGN DENGAN UMUR KRONOLOGIS, BESAR SUDUT DAN INDEKS FLEKSIBILITAS PASIEN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA Karya Akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Karya Akhir ini tidak akan selesai tanpa dukungan dari berbagai pihak, baik berupa dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. dr Dr. Hari Wujoso, dr. Sp.F, MM selaku KPS dan pembimbing yang telah memberikan kesempatan dan saran selama penyusunan karya akhir ini. 2. dr. Ismail Mariyanto, Sp.OT(K) selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama penyusunan karya akhir ini 3. Seluruh staf Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta 4. Istriku, bapak dan

ibu serta seluruh keluarga besar kami yang telah

memberikan dukungan dan semangat serta doa sehingga bisa menyelesaikan penulisan karya akhir ini. commit to user

iv


digilib.uns.ac.id

5. Seluruh rekan – rekan residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang selama ini bersama dalam suka dan duka 6. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Kami berharap kary akgir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak agar dapat memberikan pelayanan yang lebih baik bagi pasien. Amin. Terima kasih Hormat kami,

Penulis

commit to user

v


digilib.uns.ac.id

PERNYATAAN ORISINIL DAN PUBLIKASI ISI TESIS

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tesis yang berjudul : “ Hubungan Stadium Risser Sign dengan Umur Kronologis, Besar Sudut dan Indeks Fleksibilitas Pasien Adolescent Idiophatic Scoliosis di RS Orthopaedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta” ini adalah karya ilmiah saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan serta daftar pustaka. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat di karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan ( Permendiknas No. 17, tahun 2010 )

2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester (enam bulan sejak pengesahan tesis ) saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau keseluruhan Tesis ini, maka prodi Biosains PPs UNS berhak mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh ProditoBiosains PPs UNS. Apabila saya commit user

vi


digilib.uns.ac.id

melakukan pelanggaran dari ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik yang berlaku

commit to user

vii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .……………………………………………......

i

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................

ii

KATA PENGANTAR ........................................................................

iv

DAFTAR ISI........................................................................................

ix

DAFTAR GAMBAR ...……………………………...…….………...

x

DAFTAR TABEL ...............................................................................

xi

DAFTAR GRAFIK ...............................................................................

xii

DAFTAR SINGKATAN…………………………………………….

xiii

BAB I PENDAHULUAN …....………..…………………………...

1

1.1.

Latar Belakang...............……..………………………………...

1

1.2.

Perumusan Masalah ..…………………...………………….....

4

1.3.

Tujuan Penelitian ...……………………………………………

5

1.4.

Manfaat Penelitian ...…………………………………………...

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....…..………….…………………

7

2.1.

Definisi Scoliosis ..…….……..…………………………………

7

2.2.

Idiophatic Scoliosis...............….……......……………………….

7

2.3.

Adolescent Idiophatic Scoliosis…....…….....……....................…

8

2.3.1. Jenis Kelamin ………...….....……............................................…

9

2.3.2. Sisa Pertumbuhan…..…….....……............................................…

9

2.3.3. Besar Sudut.……….......................................................................

12

2.4.

Pemeriksaan Radiologi……………......................................... 13

2.4.1. Cara Mengukur Besar Sudut.……….............................................

16

2.4.2. Indeks Fleksibilitas.......….....……...............................................

18

2.5. Klasifikasi AIS.…………………….............................................

20

2.6.

Treatment....……………........……………..…..………………..

24

2.7.

Kerangka Konsep..........................................................................

27

2.8.

Hipotesis....…………………….………………………………... commit to user

28

viii


digilib.uns.ac.id

BAB III METODE PENELITIAN..………………......…………….

29

3.1.

Jenis Penelitian…………….……..........…………..……....…......

29

3.2.

Cara Pengambilan Data..…….……..……………....………….…

29

3.3.

Obyek Penelitian ….……...….…………………...…………...… 29

3.4.

Besar Sampel ………...….……...……………………………...... 30

3.5.

Variabel Penelitian…....………………………………….............. 31

3.6.

Definisi Operasional Variabel ….………………………….........

3.7.

Langkah Pengolahan Data ….…..………..…….…...…………... 32

3.8.

Kerangka Operasional...................................................................

31

33

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN............................................... 34 4.1. Hasil Penelitian.................................................................................... 34 4.2. Pembahasan.......................................................................................... 42 BAB V SIMPULAN DAN SARAN………………......……………..... 46 5.1.

Simpulan…………….……..........…………..……....…................ 46

5.2.

Saran..…….……..……………....………….….............................. 47

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 48

commit to user

ix


digilib.uns.ac.id

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Risser Sign......................………..........................................................

10

Gambar 2.2 : Peak Height Velocity…….........................……………….….............

11

Gambar 2.3 : Roentgen Spine PA View …………………………………................

14

Gambar 2.4 : Goniometer……………………………….............................................

16

Gambar 2.5 : Pengukuran Cobb Angle…………………………………..................... 17 Gambar 2.6 : Rontgen Side-bending lateral view ......................................................... 19 Gambar 2.7 : Klasifikasi King’s..……...........................…............................................ 21 Gambar 2.8 : Lumbar Spine Modifier dan Thoracic Sagittal modifier……….......... 23

commit to user

x


digilib.uns.ac.id

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 : Stadium Risser Sign berdasar Usia Kronologis menurut Scholes….. 10 Tabel 2.2 : Probabilitas Progresivitas Kurva berdasarkan Stadium Risser Sign.. 11 Tabel 2.3 : Klasifikasi Lenke et al....................................................................... 22 Tabel 2.4 : Guidelines Terapi Pasien Idiopathic Scoliosis.................................. 24 Tabel 4.1: Deskripsi karakteristik jenis kelamin, besar sudut....….................... 34 Tabel 4.2: Deskripsi karakteristik stadium risser sign stage berdasarkan umur .. 36 Tabel 4.3: Deskripsi karakteristik Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser ...... 38 Tabel 4.4: Deskripsi karakteristik Indeks Fleksibilitas berdasarkam Risser ….. 40

commit to user

xi


digilib.uns.ac.id

DAFTAR GRAFIK

Grafik 4.1. Stadium Risser Sign Berdasarkan Umur Kronologis dan Jenis.......

36

Grafik 4.2. Stadium Risser Sign Berdasarkan Umur Kronologis.......................

37

Grafik 4.3. Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser Sign dan Jenis Kelamin...

38

Grafik 4.4. Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser Sign................................

39

Grafik 4.5. Indeks Fleksibilitas berdasarkan Risser dan Jenis Kelamin..............

40

commit to user

xii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR SINGKATAN

AIS

: Adolescent Idiopathic Scoliosis

PHV

: Peak High Velocity

TRC

: Tri Radiate Cartilage

PA

: Postero Anterior

CSVL

: Central Sacral Vertical Line

MT

: Main Thoracic

DT

: Double Thoracic

DM

: Double Major

TM

: Triple Major

TL/L

: ThoracoLumbar/Lumbar

commit to user

xiii


digilib.uns.ac.id

HUBUNGAN STADIUM RISSER SIGN DENGAN UMUR KRONOLOGIS, BESAR SUDUT DAN INDEKS FLEKSIBILITAS PASIEN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA (Tesis) Helmi Baedlowi*, Ismail Maryanto**, Hari Wujoso*** *Mahasiswa Program Studi Magoster Kedokteran Keluarga – Minat Utama Biomedik,Pasac Sarjana Universitas Sebelas Maret, Surakarta **Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – RSO Prof.DR.R.Soeharso,Surakarta ***Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret, Surakarta

ABSTRAK Latar Belakang : Saat ini kita masih menggunakan literatur orang Eropa untuk menilai stadium Risser’s sign berdasarkan umur kronologis pasien adolescent idiopathic scoliosis. Belum diketahui bahwa standar tersebut sesuai untuk orang Indonesia yang hidup di daerah tropis. Begitu juga belum ada penelitian tentang hubungan stadium risser sign dengan besar sudut dan indeks fleksibilitas pasien adolescent idiopathic scoliosis orang indonesia Metode : Studi observasional analitik dengan menggunakan rancangan retrospektif. menilai hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis, besar sudut dan indeks fleksibilitas pasien adolescent idiophatic scoliosis di Rumah Sakit Orthopaedi Surakarta mulai 1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2014. Hasil Penelitian : Dari 104 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan jumlah perempuan sebanyak 97 pasien dan laki-laki sebanyak 7 pasien dengan perbandingan 13:1. Rata-rata umur kronologis pasien laki-laki 15,44 tahun dan perempuan 14,33 tahun. Dengan menggunakan uji regresi didapatkan bahwa stadium risser sign berhubungan secara signifikan dengan umur kronologis dengan nilai signifikansi 0,000 (< 0,05) dan koefisien regresi 0,673. Tidak didapatkan hubungan yang signifikan antara stadium risser sign dengan Cobb Angle (besar sudut), dengan nilai signifikansi 0,188 (> 0,05) dan koefisien regresi 1,985. Stadium risser sign berhubungan negatif dengan indeks fleksibilitas dengan nilai signifikansi 0,000 (< 0,05) dan koefisien regresi -0,062. Kesimpulan : Terdapat hubungan positif stadium risser sign dengan umur kronologis dan hubungan negatif stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas. Tidak didapatkan hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pasien AIS di RSO surakarta. Kata kunci : Stadium Risser Sign, Umur Kronologis, Besar Sudut, Indeks Fleksibilitas, Adolescent Idiopathic Scoliosis commit to user

xiv


digilib.uns.ac.id

CORRELATION RISSER SIGN STAGE WITHCHRONOLOGICAL AGE, CURVE MAGNITUDE AND FLEXIBILITY INDEXS OF ADOLESCENT IDIOPHATIC SCOLIOSIS PATIENTS IN ORTHOPAEDIC HOSPITAL SURAKARTA (Thesis) Helmi Baedlowi*, Ismail Maryanto**, Hari Wujoso*** *Postgraduate student, Biomedic Programme, Sebelas Maret University **Department of Orthopaedic & Traumatology Faculty of Medicine, Soeharso Orthopaedic Hospital, Solo ***Postgraduate Department, Sebelas Maret University

ABSTRACT Background: Recently, We are still used Europe literature to evaluate risser sign stage based on chronological age in adolescent idiopathic scoliosis patients. Therefore, it is unclear whether this standart appropriate for Indonesian people who live in tropic area. Likewise there is no study about correlation risser sign stage with curve magnitude and flexibility indexs in adolescent idiopathic scoliosis patients in Indonesia. Methods: Observasional analitic retrospective study that determine correlation risser sign stage with chronological age, curve magnitude and flexibility indexs in adolescent idiophatic scoliosis patients at Orthopaedic Hospital Surakartafrom Januari 1st 2014 to December 31st 2014. Result: The study consisted of 104 patients who met inclusion criteria (97 female, 7 male) with the ratio of females to males is 13:1. The mean chronological age in male patients 15,44 years and female 14,33 years. Regression analysis showed that risser sign stage was significantly correlated to chronological age with significance value 0,000 (less than 0,05) and regression coefficient 0,673. Risser sign stage was no significant correlated to cobb angle (curve magnitude), with significance value 0.188 (greater than 0,05) and the regression coefficient 1,985. Risser sign stage was negatively correlated to flexibility indexs with significance value of 0.000 (less than 0.05) and the regression coefficient -0,062. Conclusion: Risser sign stage had positive correlation with chronological age and negative correlation with flexibility indexs. No correlation Risser sign stage with curve magnitude of AIS patients in Orthopaedic Hospital Surakarta. Keyword : Risser Sign stage, Chronological Age, Curve Magnitude, Flexibility Indexs, Adolescent Idiopathic Scoliosis commit to user

xv


digilib.uns.ac.id

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

LATAR BELAKANG MASALAH Idiophatic scoliosis merupakan penyebab deformitas vertebra paling banyak, 80 % semua kasus scoliosis adalah idiophatic scoliosis. Prevalensi infantil dan juvenile idiophatic scoliosis lebih rendah dibanding adolescent idiophatic scoliosis. Infantil scoliosis banyak ditemukan di daerah Eropa, prevalensinya sekitar 1 % kasus idiophatic scoliosis. Sedangkan juvenile idiophatic scoliosis sebesar 10-20 % kasus, lainnya sekitar 80-90 % kasus adalah adolescent idiophatic scoliosis. Pada adolescent idiophatic scoliosis prevalensi besar sudut >10°, perempuan lebih banyak dibanding laki-laki dengan perbandingan 4:1. Pada kurva yang lebih besar yaitu > 30° perbandingan perempuan dibanding laki-laki sebesar 10:1 (Rothman-simeon, 2011). Adolescent idiopathic scoliosis merupakan deformitas struktural tiga dimensi yang terjadi pada pasien selama masa pubertas, dimana penyebab pastinya tidak diketahui. Pada pasien tertentu, AIS dapat berkembang secara progresif sehingga menyebabkan gangguan kosmetik (kedua bahu dan panggul tidak simetris) bahkan gangguan fungsi organ (cardiorespiratory) karena pergeseran volume rongga dada. Untuk mencegah progresivitas maka kita harus mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi progresivitas scoliosis tersebut serta dapat mendeteksi AIS secara dini melalui program commit to user

1


digilib.uns.ac.id

screening sehingga pilihan tindakan untuk observasi, bracing maupun surgery dapat ditentukan secara cepat dan tepat ( Tachdjian, 2008). Resiko terjadinya progresivitas kurva ditentukan oleh jenis kelamin, umur (skeletal maturity/sisa pertumbuhan) dan besar sudut awal serta bentuk kurva itu sendiri. Jenis kelamin perempuan memiliki resiko 8 kali lipat lebih tinggi untuk terjadinya deformitas lebih lanjut dibandingkan lakilaki. Begitu juga dengan bentuk double kurva, memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya progresivitas dibandingkan single kurva ( Tachdjian, 2008). Besar sudut pada pemeriksaan awal juga merupakan indikator penting untuk progresivitas kurva. Semakin besar sudut scoliosis pada saat ditemukan semakin tinggi pula resiko terjadinya progresivitas. Semakin muda umur pasien saat diketemukannya deformitas (time of onset), semakin tinggi resiko terjadinya progresivitas kurva. Progresivitas paling cepat ditemukan pada saat growth spurts. Khususnya tahun terakhir sebelum menarche, progresivitas kurva bisa mencapai 10-15° per tahun (Rothman-simeon, 2011). Pasien dengan skeletal immature (premenarche, Risser grade 0) dengan besar sudut lebih dari 20° memiliki resiko peningkatan deformitas sebesar 68%. Pasien dengan skeletal immature dengan kurva 30-50° memiliki resiko menjadi progresif dengan peningkatan sudut sebesar 10-15° pertahunnya. Sehingga pada pasien immature dengan kurva 25°-40° direkomendasikan untuk menggunakan orthose dan dievaluasi setiap 6 bulan sekali untuk melihat progresivitas besar sudutnya, sedangkan pasien immature dengan kurva > 40° sudah merupakan indikasi untuk dilakukan operasi. Pada tulang commit to user

2


digilib.uns.ac.id

yang sudah matur (Risser sign 5), kurva thoracic > 50° akan bertambah berat sebesar 1° tiap tahunnya (Rothman-simeon, 2011). Skeletal maturity dapat dilihat dari sudah menutupnya growth plate, sedangkan growth plate pada spine ini tidak mudah untuk dilihat dari gambaran radiologi. Pada tahun 1958 untuk pertama kalinya Joseph C. Risser menjelaskan tentang Risser sign, merupakan tanda untuk menggambarkan tingkat ossifikasi iliac apophysis. Joseph C. Risser menemukan bahwa ossifikasi iliac apophysis terjadi bersamaan dengan spinal skeletal maturity, sehingga tingkat ossifikasi iliac apophysis dapat digunakan sebagai indikasi bahwa pertumbuhan spine telah berhenti atau belum. Tanda ini merupakan informasi penting dalam manajemen adolescent scoliosis (Risser JC, 1958). Hasil penelitian scholes menyatakan pada jenis kelamin perempuan lebih cepat matur dibandingkan jenis kelamin laki-laki. Hasil penelitian lain menyatakan bahwa pubertas perempuan yang hidup menjauhi garis khatulistiwa ( > 25° Lintang Utara) terjadi lebih lambat dibandingkan dengan yang hidup didaerah tropis. Kemungkinan hubungan letak geografis terhadap pathogenesis idiopathic scoliosis masih diperdebatkan. Letak garis lintang memiliki pancaran cahaya matahari yang berbeda mempengaruhi produksi melatonin dan memodifikasi umur pematangan ( Theodoros B et al, 2006). Literatur tentang Risser’s sign berdasarkan umur kronologis pada pasien AIS saat ini menggunakan standar penelitian orang Eropa yang hidup di daerah subtropis. Belum diketahui bahwa standar tersebut sesuai untuk diterapkan pada orang Indonesia yang hidup di daerah tropis. Belum ada commit to user

3


digilib.uns.ac.id

penelitian yang membahas hubungan stadium Risser sign dengan umur kronologis pada pasien AIS orang Indonesia. Begitu juga dengan hubungan stadium risser sign dengan besar sudut dan indeks fleksibilitas pasien AIS orang Indonesia. Pada penelitian ini, penulis akan membahas tentang hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis, besar sudut dan indeks fleksibilitas melalui gambaran radiologis pelvis AP, spine AP dan spine lateral bending view pada pasien Adolescent Idiophatic Scoliosis laki-laki dan perempuan yang datang ke RSO Surakarta.

1.2.

RUMUSAN MASALAH Dengan memperhatikan latar belakang masalah diatas dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: 1. Apakah ada hubungan stadium riser sign dengan umur kronologis pada pasien AIS di RSO Surakarta? 2. Apakah ada hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pada pasien AIS di RSO Surakarta? 3. Apakah ada hubungan stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas pada pasien AIS di RSO Surakarta?

commit to user

4


1.3.

digilib.uns.ac.id

TUJUAN PENELITIAN 1. Untuk mengetahui apakah ada hubungan stadium riser sign dengan umur kronologis pada pasien AIS di RSO Surakarta? 2. Untuk mengetahui apakah ada hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pada pasien AIS di RSO Surakarta? 3. Untuk mengetahui apakah ada hubungan stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas pada pasien AIS di RSO Surakarta?

1.4.

MANFAAT PENELITIAN 1. Manfaat teoritik : Diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah mengenai hubungan antara stadium risser sign dengan umur kronologis, besar sudut dan indeks fleksibilitas kurva pasien adolescent idiopathic scoliosis di RSO surakarta 2. Manfaat praktis : a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data dasar mengenai hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis pasien AIS di RSO Surakarta b. Hasil penelitian ini diharapkan dapat mengetahui hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pasien AIS di RSO Surakarta c. Hasil

penelitian

diharapkan

membantu

praktisi

dalam

memperkirakan indeks fleksibilitas kurva berdasarkan stadium risser sign pasien AIS orang indonesia commit to user

5


d. Hasil

digilib.uns.ac.id

penelitian

ini

diharapkan

memberikan

informasi

epidemiologi mengenai umur kronologis, stadium risser sign, besar sudut dan jenis kurva berdasar klasifikasi Lenke pasien AIS lakilaki dibandingkan perempuan orang Indonesia.

commit to user

6


digilib.uns.ac.id

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

DEFINISI SCOLIOSIS Istilah scoliosis pertama kali digunakan oleh Galen (131-201 AD), merupakan istilah dari yunani “crooked “ yang berarti melengkung. Pada tahun 1741, Andre menggunakan crooked spine sebagai simbol orthopaedic. Saat ini scoliosis diartikan sebagai deviasi ke lateral spine dari garis vertikal normal dimana gambaran radiologi terdapat deviasi > 10°. Deformitas pada scoliosis terjadi karena gerakan abnormal pada tiga bidang: 1) Ekstensi intervertebral pada bidang sagital, menjadikan lordosis pada segmen scoliosis; 2) Tilting lateral intervertebral pada bidang frontal ; dan 3) komponen rotasi pada bidang axial. Jika deformitas bertambah berat , perubahan struktural bisa terjadi pada vertebra dan tulang rusuk. Hubungan antara organ intrathorak dan abdomen menjadi berubah, bahkan bisa mengakibatkan gangguan fungsi organ walapun jarang terjadi ( Rothman-Simeon, 2011)

2.2.

IDIOPATHIC SCOLIOSIS Disebut sebagai Idiophatic scoliosis karena penyebab definitif deformitas tidak diketahui, merupakan jenis yang paling banyak , kurang lebih 80 % pasien dengan struktural scoliosis. Diagnosis idiophatic scoliosis ini ditegakkan setelah dari pemeriksaan fisik dapat menyingkirkan penyebab dari neurologic atau syndrome lain (seperti, neurofibromatosis) dan dari analisis radiologi menyingkirkan kemungkinan kelainan kongenital. Berdasar umur commit to user

7


digilib.uns.ac.id

idiopathic scoliosis dibagi menjadi 3 onset. Infantile idiopathic scoliosis, scoliosis ditemukan pada pasien < 3 tahun. Istilah juvenile idiophatic scoliosis digunakan pada pasien antara 3-10 tahun. Dan adolescent idiopathic scoliosis digunakan bila deformitas terjadi setelah anak berusia > dari 10 tahun tetapi sebelum terjadi skeletal maturity . Scoliosis yang ditemukan setelah terjadi skeletal maturity disebut sebagai “adult scoliosis”. Adolescent idiopathic scoliosis merupakan yang paling sering dari ketiga jenis diatas (Rothman Simeon, 2011).

2.3.

ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS Beberapa penelitian berdasarkan screening program di sekolahan, terdapat hubungan yang berarti antara jenis kelamin dengan besar sudut idiopathic scoliosis. Perbandingan antara perempuan dengan laki-laki dengan kurva 6-10° adalah 1:1, pada deformitas dengan kurva 11-20° 1,4:1 dan kurva >20° tetapi tidak memerlukan terapi sebesar 5,4:1 dan yang memerlukan intervensi orthopaedi sebesar 7,2 : 1. Angka kejadian berdasarkan jenis kelamin sama pada kurva < 10° dengan peningkatan lebih banyak terjadi pada perempuan dengan bertambah besarnya kurva (Rothman Simeon, 2011). Beberapa pasien mild idiopathic scoliosis tidak pernah menimbulkan masalah karena deformitasnya. Beberapa literatur menyebutkan bahwa kurva < 20° tanpa terapi memiliki resiko yang rendah untuk bertambah berat. Tetapi pada beberapa pasien kurva dapat bertambah berat tiap tahunnya dan bahkan dapat mengakibatkan masalah. Sehingga penting bagi kita untuk mengetahui commit to user

8


digilib.uns.ac.id

faktor yang berperan terhadap progresivitas kurva, yaitu antara lain jenis kelamin pasien, sisa pertumbuhan, besar deformitas kurva dan bentuk kurva (Weinstein SL et al. 2003). Tidak ada konsensus dalam literatur yang menyebutkan

tentang

definisi

progresi

kurva.

Kesepakatan

terbaru

menyatakan definisi progresi adalah terjadinya pertambahan besar sudut sebesar 5o atau 6o dari besar sudut awal. 2.3.1. Jenis Kelamin Sebagian besar pasien yang mengalami progresivitas kurva dan akhirnya memerlukan tindakan adalah pada jenis kelamin perempuan. Walaupun alasan pasti dari fenomena ini tidak diketahui, pengaruh hormonal masih menjadi dugaan. 2.3.2 Umur Kronologis Pasien muda yang masih memiliki sisa pertumbuhan biasanya diukur dari dua indikator maturitas : Risser’s Sign (Skeletal marker) dan pada perempuan, status menarche ( physiologic marker). Risser sign merupakan ukuran radiologi berdasarkan ossifikasi iliac apofisis, dimana dibagi menjadi empat kuadran. Ossifikasi dimulai dari bagian lateral iliac apofisis dan berkembang ke bagian medial. Risser’s sign dimulai dari grade 0 yang artinya belum ada ossifikasi sampai grade 4 dimana pada semua keempat kuadran apofisis memperlihatkan ossifikasi “Capping”. Ketika apofisis ilium sudah fusi secara lengkap (Risser’s grade 5) artinya skeletal maturity pada pasien sudah lengkap. Pasien dengan Risser’s commit to user

9


digilib.uns.ac.id

grade 0 atau 1 memiliki resiko paling besar untuk terjadinya progression kurva karena sejumlah spinal growth masih tersisa secara signifikan.

Gambar 2.1 Risser Sign dimulai dari Grade 0 ( tidak ada ossifikasi) sampai dengan grade 4 (keempat kuadran memperlihatkan osifikasi iliak apofisis). Ketika osifikasi apofisis sudah menutup (fusi) secara lengkap pada semua crista iliaka (Risser grade 5), pasien mengalami skeletal maturity.

Tabel 2.1 Stadium Risser Sign berdasar Usia Kronologis menurut Scholes.

(year)

commit to user

10

(year)


digilib.uns.ac.id

Status menarche merupakan patokan klinis yang hanya dapat diterapkan pada perempuan. Seorang anak perempuan pre-menarche artinya masih dalam periode pertumbuhan aktif. Setelah menarche, dia memasuki fase penurunan

kecepatan

pertumbuhan,

sehingga

kurva

pertumbuhannya

berkurang ( Tachdjian’s, 2008).

Gambar 2.2 Skema height velocity. Penutupan Triradiate cartilage (TRC) terjadi setelah periode Peak Height Velocity (PHV) dan sebelum menarche atau Risser sign grade 1 (Modified from sanders JO, Little DG, Richards BS: Prediction of the crankshaft phenomenon by peak height velocity. Spine 1997;22:1352)

Peak

Height

Velocity

(PHV)

merupakan

pertumbuhan

skeletal

maksimum yang tejadi selama growth spurts. Nilai PHV dihitung dari perubahan tinggi pasien dalam beberapa waktu, dan dilaporkan pada beberapa literatur nilainya sebesar 8,0 cm pertahun untuk perempuan dan 9,5 cm pertahun pada laki-laki. PHV pada perempuan Amerika utara kira-kira terjadi pada umur 11,5 tahun. penutupan triradiate cartilage terjadi setelah PHV dan commit to user

11


digilib.uns.ac.id

sebelum Risser grade 1 dan menarche. Pada anak laki-laki penggunaan PHV digunakan untuk memprediksi sisa pertumbuhan lebih superior dibandingkan penggunaan Risser sign atau usia kronologis dan PHV pada laki-laki diperkirakan terjadi saat penutupan triradiate cartilage 2.3.3 Besar sudut Ukuran atau besar sudut pada saat skoliosis ditemukan akan membantu memperkirakan progresi kurva. Kombinasi dari faktor ini dan penilaian tentang sisa pertumbuhan digunakan untuk memprediksi natural history pada pasien skoliosis. Pasien imatur (premenarche, Risser grade 0) dengan kurva lebih dari 20° memiliki resiko untuk terjadi pertambahan kurva. Pada pasien imatur dengan kurva antara 25°-30° dipercaya secara signifikan dapat terjadi progresi kurva, sehingga disarankan untuk menggunakan orthose pada saat awal evaluasi ( Tachdjian’s, 2008). Tabel 2.2 Probabilitas Progresivitas Kurva berdasarkan Risser Sign dan Besar sudut (1)

commit to user

12


digilib.uns.ac.id

Risser sign ini juga digunakan untuk memperkirakan resiko terjadinya progresivitas kurva. Ketika stadium Risser sign 0 atau 1 resiko untuk terjadinya progresivitas kurva mencapai 60-70 %, tetapi pada Risser stage 3 resiko menurun menjadi hanya 10 % ( Morrissy et al 2006). 2.3.4 Bentuk Kurva Bentuk kurva juga berguna untuk memperkirakan terjadinya progresi kurva. Kurva doubel dan thoracic kurva paling sering terjadi pertambahan deformitas, diikuti oleh thoracolumbar kurva. Sedangkan lumbar skoliosis dilaporkan paling sedikit pertambahannya. Secara umum, progresion rate skoliosis pada dewasa (adult) lebih lambat dibandingkan pada puber (adolescence) dan bergantung pada ukuran kurva. Tanpa memperhatikan bentuk kurva, kurva kurang dari 30° pada pasien matur jarang terjadi progresi. Sebaliknya, kurva lebih dari 50° akan bertambah, thoracic kurva akan berkembang 1° tiap tahunnya. Skoliosis thoracic 50°- 60° akan bertambah dan secara potensial dapat mengakibatkan gangguan fungsi paru. Lumbal kurva, khususnya lebih 50° akan meningkat juga dan menyebabkan osteoarthritis.

2.4.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan awal pada skoliosis meliputi posteroanterior (PA) dan lateral view dari spine. Pada PA view akan tampak bentuk kurva secara keseluruhan, tipe skoliosis (kongenital atau idiopatik), skeletal maturity (ditandai oleh Risser sign, triradiate cartilage). Lateral view digunakan untuk commit to user

13


digilib.uns.ac.id

menilai kontur sagital secara menyeluruh dari thoracic dan lumbal, menentukan adanya dan

besar

hipokifosis

thoracic,

dan skreening

spondilolisis dan spondilolisthesis. Pada pasien dengan umur 10 tahun atau lebih, radiografer harus menanyakan periode menstruasi terakhir dan kemungkinan hamil, jika hamil maka pemeriksaan radiologi harus ditunda.

Gambar 2.3 Rontgen posteroanterior view memperlihatkan dua end vertebra dari jenis thoracic kurva yaitu pada T6 dan L1, dimana apex vertebra pada T10.

End vertebra adalah vertebra paling miring terhadap garis horizontal, commitpaling to user neutral vertebra adalah vertebra proksimal dimana pedikelnya tidak

14


digilib.uns.ac.id

terjadi rotasi, sedangkan stable vertebra adalah vertebra paling proksimal yang dibagi menjadi dua oleh garis central sacral vertical line (CSVL). CSVL digambar secara vertikal dari pertengahan sacrum. Landmark ini penting saat menentukan level untuk terapi bedah (Morrissy et al, 2006). Setelah evaluasi radiologi awal dilakukan, usaha untuk mengurangi komplikasi dari radiasi dilakukan dengan membatasi follow up film berikutnya. Selama melakukan follow up hanya proyeksi PA yang dilakukan. Tidak ada batasan waktu yang tetap untuk melakukan evaluasi radiologis. Evaluasi tergantung pada kematangan pasien dan besar sudut. Sebagai contoh, pasien premenarche Risser grade 0 umur 11 tahun dengan besar sudut thoracic 25° harus kembali untuk melakukan pemeriksaan radiologi setelah 4 bulan, sedangkan pasien 2 tahun postmenarche Risser grade 4 umur 14 tahun dengan besar sudut 30° dapat kembali melakukan pemeriksaan radiologis setelah 1 tahun. Kebanyakan kasus rentang evaluasi radiologis dilakukan 4-6 bulan. Pemeriksaan radiologi dilakukan pasien berdiri tegak dengan lutut lurus dan kedua kaki rapat. Pasien tanpa menggunakan alas kaki tetapi jika ekstremitas bawah pasien diduga tidak sama, diberi alas kaki pada kaki yang pendek supaya sama. Pada pasien yang tidak bisa berdiri dapat dilakukan dengan duduk. Pada proyeksi lateral, bahu pasien fleksi kedepan dengan siku fleksi penuh dan tangan menggenggam di atas clavicula. Posisi ini memungkinkan keseimbangan fungsi sagital pasien tetap terjaga dan gambaran radiologis lateral spine bisa didapat. commit to user

15


digilib.uns.ac.id

2.4.1 Cara Mengukur Besar sudut Metode Cobb merupakan standart untuk menentukan besar sudut. Pengukuran dilakukan dengan menentukan end vertebra yang merupakan vertebra paling miring. Superior end vertebra merupakan vertebra teratas paling miring sedangkan inferior end vertebra merupakan vertebra terbawah paling miring. Spatium intervertebra pada sisi konkaf kurva selalu lebih lebar pada daerah superior end vertebra dan semakin menyempit kearah bawah sampai apek vertebra kemudian melebar lagi hingga spatium intervertebral ini paling lebar pada daerah inferior end vertebra. Dengan menggunakan goniometer plastik transparan, pemeriksa membuat garis tegak lurus permukaan superior end vertebra dan permukaan inferior end vertebra. Sudut yang terbentuk dari perpotongan kedua garis disebut sebagai Cobb angle. Jika kurva kedua terletak dibawah kurva primer, inferior end vertebra kurva primer menjadi superior end vertebra pada kurva kedua, dan garis yang sama yang melewati permukaan inferior end vertebra tetap digunakan.

Gambar 2.4 Goniometer Plastik tranparan yang digunakan untuk mengukur sudut (Courtesy of Medtronic Sofamor Danek, Memphis Tenn)

commit to user

16


digilib.uns.ac.id

Gambar 2.5 Pengukuran Cobb Angle. Vertebra paling miring dinilai sebagai end vertebra. Dibuat garis tegak lurus superior dan inferior end plate vertebra. Sudut yang dibentuk dari perpotongan kedua garis merupakan Cobb Angle

Walaupun metobe Cobb memiliki tingkat kepercayaan yang tinggi, kadang-kadang terjadi perbedaan besar sudut pengukuran pada saat pemeriksaan waktu yang berbeda. Rata-rata perbedaannya 2-7 °. Kesalahan ini terjadi karena variasi kedua gambar radiologi akibat posisi dan postur to user pengambilan gambar dan commit kesalahan akibat perbedaan pengukuran sudut.

17


digilib.uns.ac.id

Penemuan ini menarik dan harus menjadi perhatian karena beberapa penelitian menggunakan indikator perubahan kurva hanya sebesar 5-6° untuk menentukan sukses atau gagalnya terapi brace pada skoliosis. Informasi ini penting sehingga kita harus cermat dalam membuat garis untuk mendapatkan ukuran yang tepat. 2.4.2 Indeks Fleksibilitas Kurva Penilaian tentang fleksibilitas kurva merupakan langkah penting dalam proses pengambilan keputusan terapi bedah. Dari fleksibilitas seoarang ahli bedah dapat menentukan jenis kurva termasuk struktural atau nonstruktural, untuk menentukan level fusi secara tepat sebelum operasi, menghindari dekompensasi, dan membantu memperkirakan besar koreksi yang dapat dilakukan selama pembedahan. Untuk saat ini Gold Standar penentuan fleksibilitas ditentukan berdasarkan rontgen supine side-bending view (Morissy et al. 2006) Dari rontgen AP view kita dapat menentukan mayor dan minor kurva dan besar nilai cobb angle. Dari rontgen supine side-bending view ini kita dapat menentukan jenis kurva tersebut struktural atau nonstruktural. Struktural apabila dengan rontgen side-bending besar sudut >25°. Dalam klasifikasi Lenke , mayor kurva biasanya selalu struktural dan minor kurva bisa struktural atau non struktural ( Winiarski et al 2005). Untuk menghitung persentase / indeks fleksibilitas kurva, kita mengurangi besarnya Cobb angle dengan besarnya bending Cobb angle dan kemudian membaginya dengan besar Cobb angle dikalikan 100%. Kita commit to user

18


digilib.uns.ac.id

menggunakan bending view terutama untuk menentukan level fusi sebelum operasi.

Gambar 2.6 Rontgen PA, Lateral dan Side –bending view, Laki-laki 15 tahun dengan AIS Atas : preoperatif standing PA dan lateral view Bawah : Supine left dan right bending view commit to user

19


2.5.

digilib.uns.ac.id

KLASIFIKASI AIS Tujauan

klasifikasi

mengelompokkan

Adolescent

kedalam

bentuk

idiopathic

Scoliosis

adalah

untuk

berbeda

sehingga

mudah

dalam

komunikasi, membantu penanganan, dan memprediksi hasil atau prognosis. 2.5.1. Klasifikasi King’s Dikelompokkan berdasarkan bentuk kurva, besar dan fleksibilitas skoliosis. King et al menjelaskan klasifikasi mereka pada tahun 1983, umumnya dikenal sebagai King’s Classification System for Adolescent Idiophatic Scoliosis (Gambar 2.7 )

1

2

commit to user

20


digilib.uns.ac.id

3

4 Gambar 2.7 Klasifikasi King’s 1. Thoracic dan lumbar, lumbar curve lebih besar dan lebih rigid 2. Thoracic dan lumbar, Thoracic curve lebih besar dan lebih rigid 3. Single thoracic tanpa lumbar curve 4. Long thoracic curve dengan L4 tilted kedalam curve 5. Double thoracic curve

5 commit to user

21


digilib.uns.ac.id

2.5.2. Klasifikasi Lenke Lenke dan coworkers mengembangkan sistem klasifikasi baru untuk adolescent idiopathic scoliosis pada tahun 1997. Dalam sistem klasifikasi baru lebih komprehensif, dapat menentukan level instrumentasi dan fusi kurva scoliosis yang harus dilakukan, memungkinkan analisis scoliosis secara tiga dimensi dan mendapatkan reliabilitas intraobserver dan interobserver yang lebih baik. Sistem klasifikasi Lenke bergantung dari pengukuran kurva baik dibidang frontal maupun sagittal. Sangat komprehensif (42 bentuk kurva berbeda dapat diturunkan) namun memungkinkan ahli bedah belajar secara cepat. Tiga variable utama yang perlu dievaluasi adalah jenis kurva, lumbar spine modifiers, and thoracic sagittal modifiers (Gambar 8). Tabel 2.3. Klasifikasi Lenke et al. (1997) Sistem klasifikasi komprehensif untuk scoliosis menilai tiga variable jenis kurva, lumbar spine modifier, and thoracic sagittal modifier.

commit to user

22


digilib.uns.ac.id

Gambar 2.8 Lumbar Spine Modifier A: Central sacral vertical line diantara pedikel apek vertebra lumbal B: Central sacral vertical line menyentuh tepi corpus vertebra (apek vertebra lumbal) C: Central sacral vertical line di medial dari corpus vertebra ( apek vertebra lumbal)

Klasifikasi ini berguna untuk komunikasi dan menentukan prognosis serta to user panduan dalam menentukancommit terapi. Jika ada indikasi terapi bedah , maka level

23


digilib.uns.ac.id

fusi ditentukan mulai dari 1 level diatas upper end vertebra di bagian atas sampai dengan neutral atau stable vertebra dibagian bawah menggunakan instrumen Harrington rod. Direkomendasikan hanya melakukan fusi thoracic untuk klasifikasi king’s type II. King’s klasifikasi diterima secara luas dan digunakan sebagai guidline dalam penentuan level fusi menggunakan instrumentasi distraksi harrington yang mulai dipakai sebagai standar operasi idiophatic scoliosis sejak awal tahun 1980-an (Risser JC 1958).

2.6.

TREATMENT Kebanyakan adolescent idiopathic scoliosis tidak memerlukan terapi karena kemungkinan progresi kurva kecil. Terapi hanya dianjurkan pada pasien dimana secara subsansial beresiko mengalami peningkatan besar sudut dan pasien dengan penampakan besar sudut yang berat. Pengetahuan tentang faktor resiko sudah didiskusikan diatas dalam bab natural history dan berguna untuk menentukan apakah pasien memerlukan terapi brace, surgery atau cukup diobservasi. Tabel 2.4 Guidelines Terapi Pasien Idiopathic Scoliosis

Dalam

menentukan

terapi,

dokter

harus

menentukan

potensi

sisa

pertumbuhan, berat atau besar sudut saat diagnosis, bentuk dan lokasi commit to user

24


digilib.uns.ac.id

skoliosis. Pertimbangan kosmetik dan faktor sosial juga harus menjadi pertimbangan dalam pengambilan keputusan. Pasien dewasa muda yang sedang tumbuh aktif ( Risser grade 2 atau dibawahnya) dengan kurva 30-45° harus mulai menggunakan brace pada saat awal terdiagnosis. Pada pasien immature ( Risser grade 0 dan premenarche pada perempuan) dengan kurva lebih dari 25 ° , bracing juga harus segera dipakai sesegera mungkin. Pada kebanyakan kasus, pasien adolescent dengan kurva 45-50 ° memerlukan operasi stabilisasi karena jenis terapi yang lain tidak efektif dalam mengontrol dan mengoreksi skoliosis. Pasien dengan skeletal matur lebih dari 50-55° juga memiliki resiko pertambahan besar sudut dan merupakan indikasi terapi surgery. Tujuan terapi surgery pada pasien adolescent idiopathic scoliosis adalah untuk menghentikan deformitas yang progresif,

mengoreksi

deformitas dengan tetap mempertahankan keseimbangan spine secara baik diatas pelvis dibidang coronal maupun sagital (Morrissy et al, 2006). Idealnya sistem instrumentasi yang digunakan harus aman , handal, dan tidak patah atau rusak, dapat menahan tekanan dari semua arah tanpa bantuan dari eksternal support (brace), mudah digunakan dalam waktu opersi yang pendek, dapat mengembalikan kontur spine dibidang coronal, sagital dan tranversal, serta tidak menimbulkan deformitas baru saat digunakan. Sistem tersebut juga harus cost effektif. Tidak ada satu alatpun yang memenuhi semua kriteria diatas, jadi seorang ahli bedah harus memilih alat yang ideal untuknya. Pada tahun 1962, Harrington memperkenalkan sistem instrumentasi commit to user

25


digilib.uns.ac.id

yang efektif untuk scoliosis. Penggunaan distraksi harrington rod ini dikombinasi dengan arthrodesis posterior dan immobilisasi dengan cast atau brace selama 6-9 bulan post-operasi. Insidensi gangguan neurologis dengana alat ini kurang dari 1% dan pseudoarthrosis kurang dari 10% ( canale S. Terry et al, 2007). Prinsip harrington rod sistem ini adalah kekuatan distraksi pada sisi konkaf dan kompresi sisi konvek kurva dengan hook atau pedikel screw. Perbaikan bidang coronal dari hasil distraksi harrington rod seringkali menyebabkan hipokifosis thoracic dan flattening deformity).

Sehingga

modifikasi

konsep

lumbar spine (flat back

harrington

yaitu

dengan

menggunakan sublaminar wire untuk membentuk vertebra sesuai kontur rod (mempertahankan kifosis thorak dan lordosis lumbal) dan mencegah rotasi rod. Sublaminar wire ini berguna sekali terutama di apek vertebra dan sekitarnya untuk menarik daerah tersebut sesuai kontur rod yang dibentuk. Semakin rigid kurva semakin penting peran sublaminar wire tersebut. Keberhasilan operasi scoliosis dalam jangka waktu lama ditentukan oleh hasil spinal arthrodesis saat fusi anterior atau posterior dengan menggunakan graft (canale S. Terry et al, 2007).

commit to user

26


2.7.

digilib.uns.ac.id

KERANGKA KONSEP

Adolescent Idiophatic Scoliosis

Stadium Risser Sign

Umur Kronologis

Besar Sudut

Progresifitas Kurva

commit to user

27

Indeks Fleksibilitas


2.8.

digilib.uns.ac.id

HIPOTESIS

1. Ada hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis pada pasien AIS di RSO Surakarta. 2. Ada hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pada pasien AIS di RSO 3. Ada hubungan stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas pada pasien AIS di RSO

commit to user

28


digilib.uns.ac.id

BAB III METODE PENELITIAN 3.1.

JENIS PENELITIAN Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan menggunakan rancangan retrospektif, dengan menilai hubungan antara stadium Risser sign dengan umur kronologis, besar sudut dan fleksibilitas kurva pasien Adolescent Idiophatic Scoliosis laki-laki dan perempuan di Rumah Sakit Orthopaedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

3.2

CARA PENGAMBILAN DATA Data diambil secara retrospektif dengan melihat rekam medis dan rontgen spine standing AP view , spine side-bending lateral view dan pelvis AP view pasien AIS di Rumah Sakit Orthopaedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta, mulai 1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2014 yang memenuhi kriteria inklusi.

3.3

OBYEK PENELITIAN Obyek penelitian yang digunakan adalah pasien Adolescent Idiophatic Scoliosis laki-laki dan perempuan di Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Dengan kriteria inklusi: 1.

Pasien dengan Adolescent idiopathic scoliosis dengan besar sudut > 25 °

2.

Usia antara 10-20 tahun

3.

Gambaran radiologis spine standing PA view pre-op, side-bending lateral view dan pelvis AP view jelas

commit to user

29


digilib.uns.ac.id

Kriteria Eksklusi: 1. Pasien dengan kelainan kongenital ( Hemivertebra, wedge vertebra, failure of segmentation) 2. Pasien

dengan

gangguan

pertumbuhan

(Achondroplasia,

Neurofibromatosis, osteogenesis imperfekta, marfan syndrome) 3. Pasien dengan degenerative neuromuscular (spina bifida, cerebral palsy, muscular dystrofi) 4. Secondary scoliosis ( tumor, infeksi) 5. Gambar radiologi tidak jelas 3.4.

BESAR SAMPEL Sampel diambil pada semua pasien AIS yang ditangani di Klinik Spine Rumah Sakit Orthopaedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta, mulai 1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2014 yang memenuhi kriteria inklusi. Besar sampel yang dibutuhkan sesuai rumus ukuran sampel ( Lameshow et. al 1990) n = (Z 1-α/2)2 p.q d

dengan:

2

n

= Besar sampel

p

= Prevalensi variabel dependen pada populasi

q

= 1-p

Z 1-α/2 = statistik Z (misalnya Z=1.96 untuk α=0.05) d

= delta, presisi absolut atau margin of error yang diinginkan di kedua sisi proporsi (misalnya +/- 5%)

n

= (1,96)2 0,02(0,98) (0,05)2 = 3,84x0,02x0,98

= 30

0,0025 commit to user

30


3.5.

VARIABEL PENELITIAN No

Variabel Bebas

1 2 3

3.6.

digilib.uns.ac.id

Variabel Terikat

Stadium Risser sign Stadium Risser sign Stadium Risser sign

Umur kronologis Besar Sudut Indeks Flexibilitas

DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL 1. Umur kronologis adalah usia berdasarkan tanggal, bulan dan tahun dihitung dari kelahiran Alat ukur : Akte kelahiran Satuan: tahun Skala data: ratio 2. Risser Sign Definisi : merupakan tanda untuk menggambarkan tingkat ossifikasi apophysis iliaka dilihat dari rontgen pelvis AP view digunakan untuk menilai tingkat kematangan tulang dan waktu yang masih tersisa dari pertumbuhan tulang skeletal (skeletal growth). Alat ukur : Rontgen Pelvis AP view dan meteran Satuan

: Persen

Skala data : - Kategori Ordinal 1. Derajat 1 : jika penulangan sampai dengan 25% 2. Derajat 2 : jika penulangan sampai dengan 50 % 3. Derajat 3 : jika penulangan sampai dengan 75 % 4. Derajat 4 : jika penulangan sampai dengan 100% 5. Derajat 5 : jika terjadi fusi 3. Besar Sudut diukur dengan menggunakan metode cobb angle yaitu sudut yang terbentuk dari perpotongan kedua garis tegak lurus permukaan superior dan inferior end vertebra commit to user

31


digilib.uns.ac.id

Alat ukur : Rontgen Spine AP view dan Goniometer Satuan: Derajat Skala data : Ratio 4. Indeks Fleksibilitas adalah persentase besar sudut yang terkoreksi pada rontgen lateral bending view terhadap besar sudut awal. Indeks fleksibilitas = besar sudut awal – besar sudut lateral-bending x 100% besar sudut awal

Alat ukur : Rontgen spine AP dan Lateral-bending View dan Goniometer Satuan : Persen Skala data : Ratio

3.7.

ANALISIS STATISTIK Menggunakan uji hubungan / korelasi pearson jika distribusi data normal. Jika distribusi tidak normal dilakukan uji rank spearman.

3.8.

LANGKAH PENGOLAHAN DATA 1.

Data pasien adolescent idiopathic scoliosis dicatat identitas meliputi nama, nomer rekam medik, umur, jenis kelamin, alamat dan usia menarche pada perempuan

2.

Data radiologis rontgen Spine standing AP, Spine side-bending lateral dan Pelvis AP view pasien dijadikan data penelitian

3.

Dari gambaran radiologis Pelvis AP view dinilai Stadium Risser sign berdasarkan umur kronologis baik pada pasien laki-laki maupun perempuan.

4.

Dari gambaran radiologis Spine AP dan side-bending lateral view dinilai besar sudut dan indeks flexibilitas kurva

5.

Dilakukan analisa data

commit to user

32


2.8.

digilib.uns.ac.id

KERANGKA OPERASIONAL Adolescent Idiophatic Scoliosis

Besar Besardan Sudut Jenis kurva

Spine AP/Lat view

Umur Kronologis

Pelvis AP view

Fleksibilitas Indeks Fleksibilitas kurva

Spine Spinebending side-bending lateral lateral view view

Indek Fleksibilitas

Cobb angle Stadium Risser Sign

Pilihan Terapi

Observasi

Brace

Out Come

commit to user

33

Surgery


digilib.uns.ac.id

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1

HASIL PENELITIAN Data dari 144 pasien dengan diagnosis adolescent idiopathic scoliosis yang datang ke RSO Surakarta selama periode waktu 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014 didapatkan 104 pasien memenuhi kriteria inklusi. Sedangkan sebanyak 40 pasien di drop out karena gambaran radiologis tidak jelas, data kurang lengkap dan usia dibawah 10 tahun. Tabel 4.1 Deskripsi Karakteristik Jenis Kelamin pasien, Besar Sudut dan Jenis Kurva berdasarkan Klasifikasi Lenke Pasien AIS Parameter

Kelompok Laki-laki (mean)

Perempuan (mean)

Jumlah Pasien

7

97

Umur (tahun)

15,44

14,33

Besar Sudut

51,00

59,72

Lenke 1 Jumlah pasien (%)

51,0 7 (100 %)

61,2 68 (70 %)


-

58,8 6 (6 %)


-

62,0 14 (14 %)


-

-


-

32,8 6 (6 %)


-

71,6 3 ( 3%)

Klasifikasi

commit to user

34


digilib.uns.ac.id

Deskripsi karakteristik jumlah sampel, umur kronologis, jenis kelamin, besar sudut dan jenis kurva berdasarkan klasifikasi Lenke pasien yang memenuhi kriteria inklusi dapat dilihat pada tabel 4.1. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 104 pasien, 7 laki-laki dan 97 perempuan. Umur rata-rata kronologis pasien laki-laki 15 tahun 5 bulan (15,44) dan pasien perempuan 14 tahun 4 bulan (14,33). Besar sudut rata-rata untuk jenis kelamin laki-laki sebesar 51º dengan besar sudut paling kecil sebesar 38º dan terbesar 70º, sedangkan pada jenis kelamin perempuan besar sudut rata-rata sebesar 59,72º dengan besar sudut paling kecil sebesar 25º dan terbesar 105 º. Dari 104 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dapat dinilai hubungan antara stadium risser sign dengan umur kronologis. Sedangkan untuk menilai hubungan stadium risser sign dengan besar sudut dan indeks fleksibilitas , peneliti melakukan homogenisasi data dengan mengambil sampel hanya pada pasien AIS lenke 1, yaitu sebanyak 75 pasien. Karakteristik Stadium Risser Sign berdasarkan Umur Kronologis pasien adolescent idiophatic scoliosis laki-laki dan perempuan dapat dilihat pada tabel 4.2. Hasil tersebut menyatakan bahwa rata-rata stadium risser sign jenis kelamin laki-laki memiliki umur kronologis yang lebih besar dibandingkan jenis kelamin perempuan yaitu 15,44 tahun pada jenis kelamin laki-laki dan 14,33 tahun pada jenis kelamin perempuan. Pada risser sign stadium 1 rata-rata umur kronologis pasien laki-laki adalah 13,5 tahun sedangkan perempuan 12,0 tahun; risser sign stadium 2 laki-laki 14,8 tahun sedangkan perempuan 13,0 tahun ; risser sign stadium 3 laki-laki 15,0 tahun commit to user

35


digilib.uns.ac.id

sedangkan perempuan 13,6 tahun ; risser sign stadium 4 laki-laki 15,7 tahun sedangkan perempuan 15,0 tahun; risser sign stadium 5 laki-laki 17,2 tahun sedangkan perempuan 15,7 tahun. Secara keseluruhan dapat dilihat risser sign stadium 1 rata-rata umur kronologis 12,22; risser 2 rata-rata umur kronologis 13,18; risser 3 rata-rata umur kronologis 13,66; risser 4 rata-rata umur kronologis 15,05; risser 5 rata-rata umur kronologis 15,84.

Tabel 4.2 Deskripsi karakteristik Stadium Risser Sign berdasarkan Umur Kronologis (tahun) pasien AIS Laki-laki

Perempuan

Total

Risser 1

13.5

12.0

12.2

Risser 2

14.8

13.0

13.2

Risser 3

15.0

13.6

13.7

Risser 4 Risser 5

15.7

15.0

15.1

17.2

15.7

15.8

Rata-rata

15.44

14.34

14.41

Risser Grafik 4.1 commit to user Stadium Risser Sign Berdasarkan Umur Kronologis dan Jenis Kelamin

36


digilib.uns.ac.id

Risser Grafik 4.2 Stadium Risser Sign Berdasarkan Umur Kronologis Setelah dilakukan analisis mengenai hubungan antara stadium risser sign dengan umur kronologis menggunakan uji regresi didapatkan bahwa stadium risser sign berhubungan secara signifikan dengan umur kronologis dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien regresi 0,673. Dari uji tersebut dapat dinyatakan bahwa semakin besar umur kronologis, memiliki stadium risser sign yang semakin tinggi, atau sebaliknya. Peneliti melakukan analisis data tentang hubungan antara stadium risser sign dengan besar sudut hanya pada pasien AIS lenke 1 sehingga data yang diperoleh bersifat homogen. Peneliti melakukan proses eksklusi pada pasien dengan klasifikasi lenke 2 sampai dengan 5 sehingga didapatkan 75 dari 104 pasien yang diteliti. Dari 75 pasien yang sejenis yaitu Lenke 1 commit to user

37


digilib.uns.ac.id

dilakukan analisis data, karakteristik besar sudut berdasarkan stadium risser sign ini dapat dilihat pada tabel 4.3 Tabel 4.3 Deskripsi karakteristik Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser Sign Risser/ Laki-laki Perempuan Total Besar Sudut 38,00 51,00 49,00 Risser 1 66,50 51,75 60,93 Risser 2 40,00 60,00 60,00 Risser 3 46,00 61,25 58,77 Risser 4 50,00 59,38 64,47 Risser 5 Rata-rata

51,00

61,03

Grafik 4.3 Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser Sign dan Jenis kelamin

commit to user

38

60,09


digilib.uns.ac.id

Grafik 4.4 Besar Sudut berdasarkan Stadium Risser Sign

Dari data tersebut diatas dapat dilihat bahwa pada risser sign stadium 1 memiliki besar sudut rata-rata sebesar 49º; pada risser sign stadium 2 sebesar 60,9 º; Risser sign stadium 3 sebesar 60 º; Risser sign stadium 4 sebesar 58,7 º dan Risser sign stadium 5 sebesar 64,5 º. Rata-rata besar sudut tidak bertambah sesuai dengan kenaikan stadium risser sign. Dan setelah dilakukan pengolahan data dengan uji regresi didapatkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara stadium risser sign dengan besar sudut, dengan nilai signifikansi 0,188 (lebih besar dari 0,05) dan koefisien regresi 1.985.

commit to user

39


digilib.uns.ac.id

Dari 75 pasien yang memiliki bentuk kurva sejenis yaitu pasien AIS Lenke 1 dilakukan analisis data untuk mengetahui hubungan antara stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas. Hasil dapat dilihat pada tabel 4.4 Tabel 4.4 Deskripsi karakteristik Indeks Fleksibilitas berdasarkam Risser pasien AIS Risser/ Indeks fleksibilitas Risser 1 Risser 2 Risser 3 Risser 4 Risser 5

Laki- Laki

Perempuan

Total

0.54

0.67

0.64

0.52

0.53

0.53

0.37

0.45

0.44

0.32

0.43

0.42

0.30

0.36

0.35

Rata-rata

0,41

0,45

0,45

Grafik 4.5 Indeks Fleksibilitas berdasarkan Risser dan Jenis Kelamin Dari data tersebut diatas dapat dilihat bahwa pada risser sign stadium 1 lebih fleksibel dibandingkan dengan dengan stadium Risser sign diatasnya baik pada kelompok jenis laki-laki maupun perempuan dan risser sign stadium 5 memiliki indeks fleksibilitas paling rigid dibandingkan stadium risser sign commit to user dibawahnya. Setelah dilakukan pengolahan data dengan uji regresi didapatkan 40


digilib.uns.ac.id

bahwa stadium riser sign berhubungan negatif dengan indeks fleksibilitas dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien regresi 0,062. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa semakin tinggi stadium risser sign memiliki indeks fleksibilitas semakin rendah dan sebaliknya. Tabel 4.5 Deskripsi karakteristik hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat

No

Variabel Bebas

Variabel Terikat

1

Umur kronologis

2

Stadium Risser sign

Stadium Risser sign Besar Sudut

3

Stadium Risser sign

Indeks Flexibilitas

Koefisien Regresi 0,673

Signifikansi

1,985

.188

0,062

.000

0,000

Tujuan penelitian ini adalah untuk mencari hubungan antara stadium risser sign dengan umur kronologis, besar sudut dan indeks fleksibilitas pada pasien AIS di RSO yang hasil analisis datanya dapat dilihat pada tabel 4.5. dimana stadium risser sign ini berhubungan secara signifikan dengan umur kronologis dan indeks fleksibilitas , tetapi tidak memiliki hubungan secara signifikan dengan besar sudut.

commit to user

41


4.2.

digilib.uns.ac.id

PEMBAHASAN Dari 104 sampel yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan jumlah sampel perempuan sebanyak 97 pasien dan laki-laki sebanyak 7 pasien dengan perbandingan 13:1. Perbandingan jumlah sampel pada pasien adolescent idiopathic scoliosis ini sesuai dengan prevalensi AIS yang ditulis oleh Asher M, Beringer GB, Orrick J dalam J Kans Med Soc 1980 tentang “A six-year report: Spinal deformity screening in Kansas school children”, dimana pada pasien adolescent idiopathic scoliosis dengan kurva >21º jenis kelamin perempuan memiliki prevalensi yang lebih banyak dibandingkan jenis kelamin laki-laki dengan perbandingan 10:1. Dari penelitian ini didapatkan data epidemiologi tentang umur kronologis, besar sudut dan jenis kurva dan indeks fleksibilitas pasien adolescent idiopathic scoliosis yang datang ke RSO. Umur rata-rata pasien laki-laki adalah 15,44 tahun dengan umur perempuan 14,33 tahun. Besar sudut rata-rata untuk jenis kelamin laki-laki sebesar 51º, sedangkan pada jenis kelamin perempuan sebesar 59,72º. Hipotesis untuk penelitian ini adalah

terdapat hubungan antara

stadium risser sign dengan umur kronologis pasien Adolescent Idiophatic Scoliosis di RSO surakarta. Dari hasil data didapatkan rata-rata stadium risser sign jenis kelamin laki-laki memiliki umur kronologis yang lebih tinggi dibandingkan jenis kelamin perempuan. Hasil analisis menggunakan uji regresi didapatkan bahwa stadium Riser sign berhubungan secara signifikan dengan Umur kronologis dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari commit to user

42


digilib.uns.ac.id

0,05) dan koefisien regresi 0,673. Dari uji tersebut dapat dinyatakan bahwa semakin besar umur kronologis, memiliki stadium risser sign yang semakin tinggi, atau sebaliknya . Hasil ini sesuai dengan Risser’s atlas yang dikemukakan oleh Risser JC. (1958). The Iliac Apophysis; an invaluable sign in the management of scoliosis. Walaupun demikian secara keseluruhan stadium risser sign baik lakilaki maupun perempuan pasien yang datang ke RSO memiliki karakteristik umur kronologis yang lebih muda dibandingkan Risser’s atlas. Hal ini sesuai dengan penelitian Theodoros B Grivas, Elias Vasiliadis tentang “Hubungan antara prevalensi adolescent idiophatic scoliosis dan umur saat menarche pada lintang geografi yang berbeda” dimana dari hasil

penelitiannya

didapatkan masa pubertas lebih lambat pada perempuan yang hidup di daerah subtropis (> 25º

LU). Kemungkinan hubungan letak geografis terhadap

pathogenesis idiopathic scoliosisi masih diperdebatkan, dimana letak garis lintang yang berbeda memiliki pancaran cahaya matahari yang berbeda yang mempengaruhi produksi melatonin dan memodifikasi umur pematangan. Data tentang hubungan antara stadium risser sign dengan umur kronologis pasien AIS di RSO ini penting untuk memperkirakan umur kronologis pasien AIS terutama untuk tujuan legal di indonesia. Selama ini kita menggunakan Risser Atlas untuk menentukan tindakan observasi, brace, atau pembedahan. Risser Atlas ini datanya diambil dari sampel orang eropa sehingga data tersebut perlu dimodifikasi. Penelitian tentang hubungan risser sign dengan umur kronologis ini perlu dilakukan di center pendidikan lain di commit to user

43


digilib.uns.ac.id

Indonesia sehingga kumpulan datanya dapat dijadikan referensi Standar Risser Atlas Indonesia. Hipotesis kedua pada penelitian ini adalah terdapat hubungan antara stadium risser sign dengan besar sudut pada pasien AIS di RSO. Dari data tersebut diatas dapat dilihat bahwa rata-rata besar sudut tidak bertambah sesuai dengan kenaikan stadium risser sign. Dan setelah dilakukan pengolahan data dengan uji regresi didapatkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara stadium risser sign dengan Cobb Angle (besar sudut), dengan nilai signifikansi 0,188 (lebih besar dari 0,05) dan koefisien regresi 1.985. jadi hipotesis kedua dalam penelitian ini tidak terbukti. Rothman-simeon menyatakan bahwa pasien dengan Risser sign stadium 1-2 dengan besar sudut lebih dari 20° memiliki resiko peningkatan deformitas sebesar 68% atau pasien dengan besar sudut 30-50° memiliki resiko terjadi peningkatan sudut sebesar 10-15° pertahunnya. Dalam penelitian ini stadium risser sign tidak berhubungan dengan besar sudut, diperlukan penelitian berbentuk kohort retrospektif untuk menilai bahwa stadium risser sign mempengaruhi progresifitas besar sudut sesuai yang di kemukakan oleh Rothman-simeon. Hipotesis yang ketiga dari penelitian ini adalah terdapat hubungan antara stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas pada pasien AIS di RSO. Dari data diatas dapat dilihat bahwa pada risser sign stadium 1 lebih fleksibel dibandingkan dengan dengan stadium Risser sign diatasnya baik pada kelompok jenis laki-laki maupun perempuan dan risser sign stadium 5 commit to user

44


digilib.uns.ac.id

memiliki indeks fleksibilitas paling rigid dibandingkan stadium risser sign dibawahnya. Setelah dilakukan pengolahan data dengan uji regresi didapatkan bahwa stadium riser sign berhubungan negatif dengan indeks fleksibilitas dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien regresi 0,062. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa semakin tinggi stadium risser sign memiliki indeks fleksibilitas semakin rendah dan sebaliknya. Hasil ini sesuai dengan hipotesis awal dan sesuai dengan prediksi fleksibilitas yang dikemukakan oleh Vedat Deviren bahwa umur pasien merupakan prediktor utama terhadap fleksibilitas kurva. Vedat Deviren dalam penelitiannya “ Predictor of Flexibility and Pain Pattern in Thoracolumbar and Lumbar Idiopathic Scoliosis” mengemukakan bahwa setiap 10 tahun peningkatan usia akan menurunkan indeks fleksibilitas kurva struktural sebesar 5 %.

commit to user

45


digilib.uns.ac.id

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5.1

SIMPULAN Terdapat hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis dan indeks fleksibilitas, dan tidak didapatkan hubungan stadium risser sign dengan besar sudut pasien AIS di RSO surakarta. Hubungan stadium risser sign dengan umur kronologis memiliki korelasi positif. Semakin tinggi umur kronologis memiliki stadium risser sign yang semakin besar. Hasil ini sesuai dengan Risser’s atlas yang dikemukakan oleh Risser JC. (1958). The Iliac Apophysis; an invaluable sign in the management of scoliosis. Hubungan stadium risser sign dengan indeks fleksibilitas memiliki korelasi negatif. Semakin tinggi stadium risser sign memiliki indeks fleksibilitas semakin rendah dan sebaliknya. Hasil penilaian fleksibilitas pada penelitian ini sesuai dengan prediksi fleksibilitas yang dikemukakan oleh Vedat Deviren bahwa umur pasien merupakan predictor utama terhadap fleksibilitas kurva. Risser stage 1 lebih fleksibel dibandingkan dengan dengan Risser stage diatasnya dan Risser stage 5 memiliki indeks fleksibilitas paling rigid.

commit to user

46


5.2

digilib.uns.ac.id

SARAN Penilaian ini memiliki jumlah sampel dalam rentang waktu satu tahun, sehingga tidak memiliki jumlah sampel yang cukup banyak pada pasien jenis kelamin laki-laki dan tidak ditemukan bentuk kurva jenis Lenke 4 maka diperlukan penelitian dalam jangka waktu yang lebih lama sehingga didapatkan

jumlah

sampel

lebih

banyak

untuk

lebih

menguatkan

efektifitasnya. Dalam penelitian ini stadium risser sign tidak berhubungan dengan besar sudut, diperlukan penelitian berbentuk kohort retrospektif untuk menilai bahwa stadium risser sign mempengaruhi progresifitas besar sudut sesuai yang di kemukakan oleh Rothman-simeon.

commit to user

47


digilib.uns.ac.id

DAFTAR PUSTAKA Tachdjian’s. (2008). Scoliosis. In: Pediatric Orthopaedics ( 4th edition). Philadelphia, Saunders Elsevier: 265-338. Rothman-Simeon. (2011). Idiophatic Scoliosis. In: The Spine. ( Sixth edition). Philadelphia,Saunders Elsevier: 2011, 368-98. Theodoros B Grivas, elis Vasiliadis. (2006). Association between Adolescent Idiopathic Scoliosis Prevalence and Age at Menarche in Different Geographic Latitudes. Scoliosis 2006, 1:9 doi:10.1186/1748-7161-1-9 Vedat Deviren, MD, Sigurd Berve. (2002). Predictor of Flexibility and Pain Pattern in Thoracolumbar and Lumbar Idiopathic Scoliosis. Spine. Volume 27, number 21, pp 2346-2349 Morrissy, Raymond T. Weinstein, Stuart L. (2006). Idiopathic Scoliosis. In: Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 6 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 694- 762 Canale S. Terry, james H. Beaty. (2007). Posterior Surgeries for Idiopathic Scoliosis. In:

Cambell’s Operative Orthopaedics. (Eleventh Edition).

Philadelphia : Elsevier. Winiarski A, Zarzycki D, Koniarski A, Kalicinski M. (2005).

The Natural

History of Idiopathic Scoliosis. Orthop Traumatol Rehabil :1-7.

Risser JC. (1958). The Iliac Apophysis; an invaluable sign in the management of scoliosia. Clin Orthop Relat Res;11:111-119.

Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, et a.l. (2003) . Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: A 50-year natural history study. JAMA ; 289: 559–67. commit to user

48


digilib.uns.ac.id

Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. (1978). Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am . 60(2):173-6. Asher M, Beringer GB, Orrick J : A six-year report: Spinal deformity screening in Kansas school children. J Kans Med Soc 1980; 81:568

commit to user

49


digilib.uns.ac.id

Hubungan Stadium Risser Sign berdasarkan Umur kronologis Descriptive Statistics Dependent Variable:Umur Kronologis (Tahun) Risser

Sex

1

Laki-Laki

13.5000

.

1

Perempuan

11.9660

.58162

5

Total

12.2217

.81414

6

Laki-Laki

14.7900

.41012

2

Perempuan

12.9853

.65999

17

Total

13.1753

.84872

19

Laki-Laki

15.0000

.

1

Perempuan

13.5962

.69371

21

Total

13.6600

.74020

22

Laki-Laki

15.6700

.

1

Perempuan

15.0349

.67500

35

Total

15.0525

.67366

36

Laki-Laki

17.1650

1.18087

2

Perempuan

15.7016

.87433

19

Total

15.8410

.97545

21

Laki-Laki

15.4400

1.43579

7

Perempuan

14.3366

1.33197

97

Total

14.4109

1.36045

104

2

3

4

5

Total

Mean

Std. Deviation

N

Correlations Descriptive Statistics Mean Umur (Tahun) Risser

Std. Deviation

14.3145 3.4267

N

1.45885 1.22114

75 75

Correlations Umur (Tahun) Umur (Tahun)

Pearson Correlation

Risser 1

Sig. (2-tailed)

.000

N Risser

**

.804

Pearson Correlation

75

75

**

1

.804

Sig. (2-tailed)

.000

N

75

75

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Riser berhubungan dengan Umur dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien korelasi 0,804. commit to user

50


digilib.uns.ac.id

Regression b

Model Summary Model

R

R Square a

1

.804

Std. Error of the Estimate

Adjusted R Square

.647

.642

Durbin-Watson

.73063

1.952

a. Predictors: (Constant), Umur (Tahun) b. Dependent Variable: Risser b

ANOVA Model 1

Sum of Squares

df

Mean Square

Regression

71.378

1

71.378

Residual

38.968

73

.534

110.347

74

Total

F

Sig.

133.713

a

.000

a. Predictors: (Constant), Umur (Tahun) b. Dependent Variable: Risser a

Coefficients Unstandardized Coefficients Model 1

B (Constant) Umur (Tahun)

Std. Error -6.210

.838

.673

.058

Standardized Coefficients Beta

t

.804

-7.414

.000

11.563

.000

a. Dependent Variable: Risser

Riser berhubungan dengan Umur kronologis dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien regresi 0,673. Tanda (+) menunjukkan semakin besar umur, reser semakin tinggi, atau sebaliknya.

commit to user

51

Sig.


digilib.uns.ac.id

Hubungan Stadium Risser Sign terhadap Besar Sudut Descriptive Statistics Dependent Variable:Cobb Angle (Besar Sudut) Sex

Risser

Mean

Laki-Laki

1

38,0000

,

1

2

66,5000

4,94975

2

3

40,0000

,

1

4

46,0000

,

1

5

50,0000

14,14214

2

Total

51,0000

13,05118

7

1

51,7500

15,45693

4

2

60,0000

18,39960

12

3

61,2500

10,61131

16

4

59,3810

14,67473

21

5

66,4000

19,78744

15

Total

61,0294

15,81891

68

1

49,0000

14,73092

5

2

60,9286

17,14402

14

3

60,0000

11,49456

17

4

58,7727

14,60245

22

5

64,4706

19,61542

17

Total

60,0933

15,77988

75

Perempuan

Total

Std. Deviation

N

Correlations Descriptive Statistics Mean Risser Cobb Angle (Besar Sudut)

Std. Deviation

3.4267 60.0933

N

1.22114 15.77988

75 75

Correlations Cobb Angle (Besar Kurva)

Risser Risser

Pearson Correlation

1

Sig. (2-tailed)

.188

N Cobb Angle (Besar Sudut)

.154

75

75

Pearson Correlation

.154

1

Sig. (2-tailed)

.188

N

75

75

Riser tidak berhubungan dengan Cobb Angle (besar sudut) dengan nilai signifikansi commit to user 0,154. 0,188 (lebih besar dari 0,05) dan koefisien korelasi

52


digilib.uns.ac.id

Regression b

Model Summary Model

R

R Square a

1

.154


Adjusted R Square

.024

.010

Durbin-Watson

15.69908

1.821

a. Predictors: (Constant), Risser b. Dependent Variable: Cobb Angle (Besar Kurva) b

ANOVA Model 1

Sum of Squares Regression

df

Mean Square

434.692

1

434.692

Residual

17991.654

73

246.461

Total

18426.347

74

F

Sig. a

1.764

.188

a. Predictors: (Constant), Risser b. Dependent Variable: Cobb Angle (Besar Kurva) a


B (Constant) Risser

Std. Error 53.292

5.433

1.985

1.494


t

.154

Sig. 9.810

.000

1.328

.188

a. Dependent Variable: Cobb Angle (Besar Kurva)

Riser tidak berhubungan dengan Cobb Angle (besar sudut) dengan nilai signifikansi 0,188 (lebih besar dari 0,05) dan koefisien regresi 1,985.

commit to user

53


digilib.uns.ac.id

Hubungan Stadium Risser Sign berdasarkan Indeks fleksibilitas Descriptive Statistics Dependent Variable:Fleksibility Index Lenke 1 Sex

Risser

Laki-Laki

1

0,5400

0,00

1

2

0,5150

0,07778

2

3

0,3700

0,00

1

4

0,3200

0,00

1

5

0,3000

0,07071

2

Total

0,4086

0,11824

7

1

0,6700

0,18037

4

2

0,5325

0,13451

12

3

0,4500

0,02422

16

4

0,4286

0,09598

21

5

0,3620

0,15396

15

Total

0,4515

0,13508

68

1

0,6440

0,16667

5

2

0,5300

0,12576

14

3

0,4453

0,03044

17

4

0,4236

0,09649

22

5

0,3547

0,14655

17

Total

0,4475

0,13346

75

Perempuan

Total

Mean

Std0, Deviation

N

Correlations Descriptive Statistics Mean Risser Fleksibility Index

Std. Deviation

3.4267 .4475

N

1.22114 .13346

75 75

Correlations Risser Risser

Pearson Correlation

Fleksibility Index 1

Sig. (2-tailed)

.000

N Fleksibility Index

**

-.564

Pearson Correlation

75

75

**

1

-.564

Sig. (2-tailed)

.000

N

75

75

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Riser berhubungan dengan fleksibilitas dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien korelasi 0,564. commit to user

54


digilib.uns.ac.id

Regression b

Model Summary Model

R

R Square a

1

.564


Adjusted R Square

.318

.308

Durbin-Watson

.11098

2.018

a. Predictors: (Constant), Risser b. Dependent Variable: Fleksibility Index b

ANOVA Model 1

Sum of Squares

df

Mean Square

Regression

.419

1

.419

Residual

.899

73

.012

1.318

74

Total

F

Sig.

34.012

a

.000

a. Predictors: (Constant), Risser b. Dependent Variable: Fleksibility Index

a


B (Constant) Risser

Std. Error .659

.038

-.062

.011


t

-.564

Sig.

17.149

.000

-5.832

.000

a. Dependent Variable: Fleksibility Index

Riser berhubungan negatis dengan fleksibilitas dengan nilai signifikansi 0,000 (lebih kecil dari 0,05) dan koefisien regresi - 0,062. Tanda (-) artinya semakin tinggi riser, fleksibilitas semakin rendah atau sebaliknya.

commit to user

55


No Nama

digilib.uns.ac.id

Jenis Umur kelami n

1. Nn. Ranum P Caesar Pratiwi 2. Sdr. Nugroho L Budi Santoso 3. Nn. Asita P Delyana Devi

No RM Risser Cobb Cobb ’s Angle bendi ng (R) 14 thn 2 230261 3 48 25 bln 27

Cobb Fleksibilit AIS Keterangan bending y index Lenke (L) / King

8

0,47 0,7

15 thn

227643 3

40

25

0,37

12 thn

191293 1

60

28

0,53

P

15 thn

24819 4

30

15

0,5

5. Nn. rida P Annisa Tazkhiya 6. Nn. Aisiyah P Herdianti

13 thn

206794 2

58

35

0,4

14 thn 8 219568 3 bln

45 36

25

0,44 0,55

7. Nn. Febriyanti

P

13 th 2bln 236052 4

37

25

0,37

8. Sdr. Nurul huda

L

15 th8 bln 236308 4

46

31

0,32

4. Nn. Lidia Anita

16

commit to user

56

Lenke 3 King 2 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King 3 Lenke 1 king 2 Lenke 1 king3 Lenke 3 king2 Lenke 1 King3 Lenke 1 King3

Th6-Th12 (Th9) Th12-L4 Th5-Th12(Th8)

Th4-L1 (Th9)

Th5-Th12 (Th9)

Th6-Th12 (th9)

Th5-Th12 (Th8) Th12-L4 Th4-Th11 (Th7)

Th5-Th12(Th8)


digilib.uns.ac.id

9. Nn. Anis fadila

P

15 th 7 bln

236313 4

52

30

0,42

10. Nn.Dewi Nopita

P

12 thn 8 236303 3 bln

67

35

0,48

11. An. Amalia P Ragil

13 thn 3 222153 3 bln

65

35

0,46

Lenke Th4-Th11(Th7) 1

12. An. Maharani P Wisnu

13 thn 6 205294 2 bln

64

30

0,53


13. Nn. Anggih P Dewisartika

13 thn 6 215503 3 bln

77

40

0,48


14. Nn. Anita P setyaningrum

14 thn 3 201887 4 bln

75

45

0,4

Lenke Th6-Th12 (Th9) 1

15. Nn. Septiana P Putrining Suci 16. Nn. Erin P Nurhayati

14 thn 6 233071 4 bln

60 38

34

0,43 0,52

14 thn 9 213262 4 bln

70

40

0,43

Lenke Th5-Th12 (Th8) 3 king Th12-L4 2 Lenke Th5-Th12(Th8) 1

17. Nn. Fajarini P Nurul

16 thn

70

40

0,43

158995 5

18

commit to user

57

Lenke Th5-Th12(Th8) 1 king3 Lenke Th5-Th12(Th8) 1



digilib.uns.ac.id

18. Nn. Hasna Rosyida

P

11 thn 8 223111 3 bln

58

30

0,48


19. Nn. Indah Saptianti

P

16 thn 10 223106 5 bln

55

35

0,36


20. Nn. Melisa Vicky

P

16 th 2 bln

222060 4

50 50

30

0,4 0,44

21. Nn. Nur Halimah

P

15 th 8 bln

223020 5

30

18

0,73

22. Nn. Resia Perwirani

P

16 th 1 bln

222261 5

68

45

0,33

Lenke 3 King 2 Lenke 5 King 4 Lenke 1

23. Nn. Retno Ambarsari

P

15 thn 8 202587 4 bln

70

40

0,43


24. NN. Lusi P Dyah Utami

13 th 10 210373 5 bln

100

82

0,18

25. Nn. Matsna P suraya

14 thn 11 194631 5 bln

55

35

0,36

Lenke Th5-Th12(Th8) 1 king 3 Lenke Th5-Th12(Th8) 1

26. Nn. Agnes P Astari Lilian

12 th

80

35

0,56

230838 2

27

commit to user

58

Th4-Th11 (Th8) Th12-L4 Th11-L4 (L1)

Th5-Th12(Th8)

Lenke Th6-L1 (Th8-9) 1 king 3


digilib.uns.ac.id

27. Nn. Safira Ochieta

P

11 th

222663 1

30

2

0,93

28. Nn. Tasana Adila

P

15 th 1 bln

185405 5

60

38

0,36

29. Nn. Shinta Sesotya

P

13 th 2 bln

222599 3

48

26

0,45

30. Nn. Tiffany P Noveliagina

16 thn

222252 4

85

50

0,41

31. Nn. Titania P Ramadhanti

15 th 6 bln

205516 4

60

34

0,43

32. Ny. Endah Sejati

P

15 thn

223245 5

95

78

0,17

33. Sdr. hendro P Prakoso

14 th 6 bln

222649 3

65

40

0,38

34. Winona P Mihaela Chrestella 35. Sdr. Fauzan P teguh Handoyo

13 thn

223123 3

68

35

0,48

16 thn

223340 4

54

35

0,35

commit to user

59

Lenke 1 King 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3

Th6-Th12 (Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th4-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th6-Th12(Th9)


36. Sdr. Doni Prasetyo

digilib.uns.ac.id

P

17 thn

223128 5

68

45

0,33

37. sdr.Muhamm P ad Syukur Kurniawan 38. Nn. Allya P Innaz Mahardika 39. Nn.Anisa P Nurmalitasari

15 th 8 bln

223130 4

50

34

0,32

13 th 4 bln

219781 3

55 48

30

0,45 0,46

13 th 2 bln

220521 3

55

30

0,45

40. Nn Desi Fani P Astuti

15 th 2 bln

221048 4

78

45

0,42

41. Sdr. Achmad L Ilfan Rifai

16 th 4 bln

220923 5

40

26

0,35

42. Nn.Monica Melsa

14 th 9 bln

220151 4

103 52

90

0,12 0,52

12 th 10 216884 2 bln

58

27

0,53

15 th 3 bln

65

38

0,41

P

43. Nn. Nadia P Pradnya Paramitha 44. Nn. Input dwi P S

220755 4

26

25

commit to user

60

Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 King3 Lenke 3 king2

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th4-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-L1 (Th8)

Th5-Th12 (Th9) Th12-L4

Lenke Th5-Th12(Th8) 1 king 3 Lenke Th5-Th12(Th8) 1 king 3


digilib.uns.ac.id

45. Nn. Eva Oktarina

P

13 th 6 bln

220491 2

50

25

0,5


46. Nn. Gita Astyka Rahmanda 47. sdr. Brian Evan

P

14 th 6 bln

220582 4

90 48

76

0,16 0,44

P

15 thn

213538 5

60

40

0,33

48. Nn. Matilda P Stella

16 th 5 bln

220615 5

65

40

0,38

49. Nn. Peni P Lastri Hapsari 50. Nn Aprilia P Ria Kasanah

13 th 7 bln

220237 3

55

30

0,45

Lenke 3 King 2 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 lenke 1

14 th 6 bln

220441 4

45

28

0,37

51. Nn. Annisa P Chateliana P

14 thn

218095 3

70

40

0,43

52. Sdr. bayu L Aditya Purbandaru 53. Nn. Oktaria P Stya Dewi

14 th 6 bln

220270 2

63

27

0,57

13 thn

219773 2

55

26

0,52

27

commit to user

61

Th5- Th11 (Th8) Th12-L4 Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Lenke Th5-Th12 (Th9) 1 King 2 Lenke Th5-Th12(Th8) 1 Lenke Th5-Th12 (Th9) 1 Th12-L4 King 3 lenke1 Th5-Th12(Th8)


digilib.uns.ac.id

54. Sdr. Andreas P Bambang

14 th 8 bln

220217 3

60

36

0,4

55. Nn. P Anindhita Praba Kirana 56. Nn. Auliana P

13 th 3 bln

210852 2

60

34

0,43

14 thn

213444 3 4

58 44

30

0,48 0,36

57. An. Maudy Amalia Safitri 58. Nn. Rochimah Farida 59. nn. Agata Sekar Rumaras 60. Sdr. Collin Powel Silitonga 61. NN. Hana Nisrina Rahmawati 62. Nn. Ailsa Dewanti Eka Putri

28

P

12 th 6 bln

220235 1

65

28

0,57

P

14 th 10 103260 4 bln

68

40

0,41

P

14 thn

205141 3

52

28

0,46

P

15 th 2 bln

220174 4

60

40

0,33

P

13 thn

211540 2

25

2

0,93

P

12 th 6 bln

219775 2

85

45

0,47

commit to user

62

Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 2

Th5-Th12(Th8)

Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King3

Th4-Th11(Th7)

Th4-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8) Th1-Th5

Th4-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th5-Th12(Th8)

Th4-Th11 (th8)

Th5-L1 (Th9)


digilib.uns.ac.id

63. Nn. Dixerillia P Aurora Bilqis

14 thn

212571 3

85

50

0,41

64. Sdr. Faizul P Muin Arafat

14 th 6 bln

201746 2

65 40

36 30

0,45 0,25

Lenke Th5-Th12(Th8) 1 king 3 Lenke Th6-L1(Th8) 2 Th1-Th6 (Th4)

65. Sdr. Khoirul P fatoni

15 th 2bln 219800 4

66 45

42 32

0,36 0,29

Lenke Th6-L1(Th8) 2 Th1-Th6 (Th3)

66. Nn. Nancy Tamoni

15 thn

50 35

30 24

0,4 0,31

Lenke Th6-Th12 (Th7) 2 Th1-Th5 (Th3)

58 30

26 18

0,55 O,4

Lenke Th6-L1(Th8) 2 Th1-Th5 (Th3)

P

185359 4

67. Nn. Novia P Murwaningsi h 68. Nn. Riana P Andandewi

12 th 4bln 200397 1

13 thn

194341 2

65

35

0,46

Lenke Th4-Th11 (th8) 1

69. Nn. dita kumalasari

P

14 th 6 bln

194000 4

65

40

0,38

70. Nn. Adella putri

P

13 th 6 bln

236040 3

45

25

0,44

71. Nn. Nafiatul P imtiyaz

15 thn

219816 4

66

40

0,39

Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 3 King2

commit to user

63

Th4-Th11 (th8)

Th4-Th11 (th8)

Th5-Th12 (th8) Th12-L4


72. Nn. Rika Atmatus

P

digilib.uns.ac.id

15 th 6 bln

244796 5

Th50 40 L 45

73. Nn. Alya rini P Rahma

13 thn

245397 2

50

25

0,5

74. nn. P Krismanda jatiningsh 75. Nn. Novia P Murwaningsi h 76. Nn. Rika P Riyana

15 thn

245088 4

70

40

0,43

14 thn

200397 2

56 38

30

0,46 0,42

12 thn

244774 1

52

18

0,65

77. Nn. Ahsana P Syifaun Niswah 78. Sdr. Bayu L Aditya Purbandaru 79. Nn Ilham Esa P Tiffani

17 th

243500 5

88

60

0,32

15 tn 10 220270 2 bln

70

38

0,46

12 th 8 bln

227988 2

60 48

30

0,5 0,42

80. Nn. Rochima P Farida

14 th 6 bln

103260 4

76

37

22

28

commit to user

64

26

0,12 0,42

0,51

Lenke 3 King2 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 2

Th6-L1 (th9) L1-L4

Lenke 1 King3 Lenke 1 king 3 Lenke 1 king 3 Lenke 3

Th5-Th12 (th9)

Th4-Th11 (th8)

Th4-Th11 (th8)

Th6-L1 (Th9) Th1-Th6 (Th3)

Th5- L1 (Th9)

Th5-Th12(Th8)

Th6-Th12 (Th9) Th12-L4

Lenke Th6-Th12 (T9) 1 king 3


digilib.uns.ac.id

81. Nn Janice P Michele Handoko 82. Nn. Agnes P Clorinda Cleosa 83. NN. P Nurhasanah

14 th 8 bln

243752 4

42

14

0,67

15 thn

239143 4

60 95

30

0,5 0,18

15 thn

227736 4

30

8

0,73

84. Nn. Nurul Arfina

P

15 th 2 bln

203930 4

40

14

0,65

85. Sdr Daffa L Argya Tsany

18 thn

239648 5

60

45

0,25

86. Nn. Agnes P Clorinda Cleosa 87. Nn. Jelvi P Febrina AnjalinFika 88. Nn. Syella P Telyvia Tania

15 th 6 bln

239143 4

105

90

0,14

15 thn

239139 5

80

49

0,38

15 th 6 bln

239059 4

35

10

0,71

89. Nn. Annisa Jingga R

13 th 6 bln

217428 3

65

36

0,45

P

78

commit to user

65

Lenke 1 king 3 Lenke 6 king 1 Lenke 5 king 1 Lenke 5 King 1 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King 3 Lenke 5 king 2 Lenke 1 king3

Th5-L1 (Th8)

Th1-Th11(Th7) Th11-L4 Th12-L4

Th12-L4

Th5-th12 (th8)

Th5-L1 (th9)

Th5-L1 (Th9)

Th12-L4

Th5-Th12(Th8)


digilib.uns.ac.id

90. Nn. Cici Marantina

P

15 th 6 bln

178522 5

32

10

0,69

91. Sdr Faisal Praditya

L

13 th 6 bln

238905 1

38

17

0,54

92. Kartika Ega P Zerlina

12 th 8 bln

338937 2

37

10

0,73

93. Nn. Noni P Widya Margaretha 94. Nn Salsabila P Mellia Putri

15 th 6 bln

238897 4

52

34

0,35

13 th 6 bln

226942 3

55

30

0,43

95. Nn. P Nurhasanah

14 thn

237130 4

45

14

0,69

96. Nn. Hasna Rosyida

P

16 thn

223111 5

88 50

76 28

0,14 0,44

97. Nn. nadya P Ratih Marinka 98. Nn Meilinda P Asrining

13 th 8 bln

238461 3

50 76

20

0,6 0,34

80

35

12 th 10 222246 2 bln

50

commit to user

66

0,56

Lenke 1 king 4 Lenke 1 king4 Lenke 5 King 1 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King 3 Lenke 1 king 4 Lenke 3 king2 Lenke 6 king 2 Lenke 1 king 3

Th5-L3 (Th10)

Th5-L3 (Th10)

Th11-L4 (L2)

Th5-Th12 (Th9)

Th5-Th12(Th8)

T5-L3 (Th9)

TH4-Th11 (T8) Th12-L4 Th5-Th12(Th8)

Th5 –L1 (T8)


digilib.uns.ac.id

99. Nn. Zaneta Mustofa

P

13 thn

206353 2

25 28

15 1

0,4 0,96

100. Nn. yulia Rini Pujiastuti 101. Nn. Emita Dewi Lilis

P

14 th 6 bln

229772 4

25

2

0,92

P

17 thn

247609 5

70

60

0,14

102. Nn. Nurul Aini

P

15 th 6 bln

245804 4

58

35

0,4

103. Nn. Septiana P Putriningsuci adi 104. Nn. P Sriverawati

15 th 6 bln

233071 5

58 50

39

0,33 0,5

15 thn

239381 5

30

10

25

commit to user

67

0,67

Lenke 3 King1 Lenke 5 king1 Lenke 1 King 3 Lenke 1 King3 Lenke 3 King2 Lenke 1 King3

Th5-Th12 (Th9) L1-L4 Th12-L4

Th6-L1 (Th9)

Th5- Th12 (Th9) Th6-Th12 (Th9) Th12-L4 Th5-th12 (T9)

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA commit 2015 to user

Recommend Documents