Prof. dr. Job Kievit, chirurg hoogleraar Kwaliteit van Zorg, Leids Universitair Medisch Centrum o.a. lid NFU-KwaliteitsConsortium, GR, RGO, CVZ-ACP
NFU-RVZ Symposium Spoorwegmuseum Utrecht - 6/9/2013
2008 “In the past four years, The Netherlands have been in the top three among European healthcare systems .. the Dutch have the best healthcare system in Europe. When the Obama healthcare policy team looks at Europe for inspiration it seems to be the right system to study.”
2012: “Time to learn from the Dutch champions how to build value-for-money healthcare!” http://www.healthpowerhouse.com
Bij voortzetting van de huidige groei betaalt een gezin van tweeverdieners met een inkomen van anderhalf keer modaal in 2040
bijna de helft van het inkomen aan collectieve zorg
Nieuwe technologieën: Onderzoek naar nieuwe kostbare technologieën: N verhoogt studie-power
Verkeerde prikkels: ‘Als je betaalt voor verrichtingen, dan krijg je verrichtingen’
Volumenormen: IGZ: Doe er genoeg, of stop ermee!
De patiënt is
niet alleen de remmende factor t.a.v. zorgconsumptie, de goede ‘shared decision making’-voorbeelden ten spijt
ook ongerechtvaardigd optimistisch over wat diagnostiek (en behandeling) vermag
soms veeleisend in de eerste lijn
81,4% van de responderende huisartsen gaf aan dat patiënten (veel) te veel (medische) zorg ontvangen in Nederland ... met name te veel diagnostiek (90,9%), medische behandelingen (78,7%) en controle en follow-up (48,7%)
94% van de HA onderschrijft: ‘De patiënt is zich niet of nauwelijks bewust van de kosten van zorg’
88% van de HA vindt het moeilijk om nee te zeggen tegen veeleisende patiënten Celsus Rapport Onnodige zorg in de Nederlandse gezondheidszorg, gezien vanuit het perspectief van de huisarts
Ondanks duidelijkheid over de wenselijkheid van ‘Zinnige en Zuinige Zorg’, is de overheid ook wisselend (on)duidelijk over
wat ‘zinnig’ en ‘zuinig’ concreet betekent
de concretisering en praktische toepassing van de pakketcriteria
toepassing van spelregels rond voorwaardelijke toelating tot (en uitstroom uit) het basispakket, met name ten aanzien van kosteneffectiviteit
VWS: Zinnige en Zuinige Zorg
Topsector life sciences & health: “De markt voor life sciences groeit door de vergrijzing, de toename van sommige ziekten en medische innovaties. Deze innovaties zijn te danken aan doorbraken in genomics onderzoek, stamcelonderzoek en ander biologisch onderzoek”
... zorg als groeimarkt
Vier pakketcriteria: 1. 2. 3. 4.
Noodzakelijkheid (ziektelast) Effectiviteit Kosteneffectiviteit Uitvoerbaarheid
“Bij patiënten met de klassieke vorm ligt de gemiddelde kosteneffectiviteitsratio …tussen €0,3 en €0,9 miljoen per QALY, afhankelijk van de dosering. Bij patiënten met de niet-klassieke vorm ligt de gemiddelde kosteneffectiviteitsratio rond €15 miljoen per QALY… met name door de relatief beperkte effecten.”
handhaaf de aanspraak op behandeling met Myozyme® bij patiënten met de klassieke vorm van de ziekte van Pompe ... verwijder de aanspraak … voor patiënten met de niet-klassieke vorm van de ziekte
Is het verdedigbaar, of zelfs is de keuze onvermijdelijk, dat (extreem) hoge kosten en/of lage effectiviteit van behandeling reden zijn om deze niet te geven, ook bij zeer ernstig ziekte of dreigende dood?
Equity (billijkheid/rechtvaardigheid): investeer in hen die er het slechtst aan toe zijn
i.e. minimaliseer ongelijkheid (b.v.: ‘the rule of rescue’ – Jonsen 1986) Efficiency (doelmatigheid): investeer daar waar de grootste gezondheidswinst is te halen
i.e. maximaliseer totale gezondheid (b.v.: ‘value based care’ – Michael Porter 2010)
De Nederlandse burger ervaart het basispakket van de zorg te veel als een fundamenteel recht, gefinancierd uit een virtuele bron, in plaats van als een verzekering tegen medische kosten die de individuele draagkracht te boven gaan, gefinancierd uit via solidariteit opgebrachte collectieve middelen
brengt veel goeds, maar is ook een kosten-drijver
Diagnostiek: genetic profiling - “U heeft een 1.4 maal verhoogd risico op dikke darm kanker …” Medicamenteuze therapie: monoclonal antibodies - mabs - in oncologie, reumazorg en elders Chirurgie: niet-curatieve tumorbulk-reductie bij kanker ...
1,0
0
1.0%
40,000
0,9 0,8 0,7
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
(Hypothetische) kostenverdeling van behandelingen in €€
100000
80000
60000
40000
20000
0
0,0
1,0
0
1.0% 16.6%
40,000
0,9 0,8 0,7
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
(Hypothetische) kostenverdeling van behandelingen in €€
100000
80000
60000
40000
20000
0
0,0
De zorg zal zichzelf niet financieel beperken, sterker nog, de zorgvraag is potentieel onbeperkt, mede door innovaties in diagnostiek, en in medicamenteuze en chirurgische behandeling *)
Maar er zullen deze week in de buurt van de Commissie van Zorgverzekeraars toch wel mensen zijn geweest die deze horken recht in hun bek hebben gezegd wat een stelletje onbeholpen stumpers het zijn? Dat je van God en alles los bent als je je überhaupt durft af te vragen of je de medicatie van kansloze patiënten met de Ziekte van Pompe moet stopzetten omdat ze te duur worden! … Lafbekken! … Incompetente harken zijn het. Schaamteloze aso’s! Bestuurshooligans. Over sommige zaken moet je, zeker als gezond mens, je bek houden.
Medisch Contact 2012: Discussie rond Pompe/Fabery loopt hoog op ... aan een mensenleven geen te meten waarde toe te kennen. ... Een land dat dit, al dan niet na democratische besluitvorming, toch doet begeeft zich op zeer hellend vlak. In de verte doemt herhaling van een bruin verleden op, namelijk de Aktion T4 in NaziDuitsland
Mede door afwezigheid van duidelijke kaders wordt publieke opinievorming aangaande besteding van het zorgbudget overmatig gestuurd ‘identifiable victims’, en worden nadelige gevolgen voor ‘statistical victims’ - evenzeer mens maar toevallig niet in beeld - ten onrechte genegeerd
“Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde”
“Handel slechts volgens dat principe, waarvan men tegelijkertijd kan willen dat het een algemene wet zou worden”
Voorbeeld van problematische algemene wet: “Er zij geen grenzen aan de waarde van een mensenleven, nooit, bij niemand” *) Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, 1785
Uitgaande van een begrensd zorgbudget is het ethisch verdedigbaar, en is de keuze zelfs onvermijdelijk, dat (extreem) hoge kosten en (extreem) lage effectiviteit van behandeling een reden zijn om deze niet te geven, ook bij zeer ernstig ziekte of dreigende dood
Kosten per QALY: ‘Deze gegevens bieden een indicatie voor het antwoord op de vraag welk plafond gehanteerd zou moeten worden. Een bedrag van € 80.000 per QALY is op grond van al deze gegevens verdedigbaar.’
Braithwaite (Med Care 2008;46: 349–356) ◦ ... sensitivity analyses widen the plausible range ... between $109,000 per QALY saved and $297,000 per QALY
Lee (Value Health 2009;12:80-7) ◦ the value of a statistical year of life ... currently averages $129,090 per QALY
NICE ◦ ... there should be increasingly strong reasons for accepting as cost effective interventions with an incremental costeffectiveness ratio of over £30,000 per QALY
VSLY Health Occupational Safety Transport Environment Others 2008 Australian $ $124,378 $996,027 $276,275 $190,377 $66,355 ≈ 2013 € €100,806 €807,259 €223,915 €154,297 €53,779
De boven-range/-grens van acceptabele kosteneffectiviteit is geen medisch-inhoudelijke maar een maatschappelijke keuze hoort daarom niet thuis in de spreekkamer dient na een gefaseerd publiek debat tussen alle betrokken partijen, uiteindelijk van overheidswege landelijk en transparant te worden bepaald
In de zorg is een bescheiden eigen bijdrage (b.v. 5%), in combinatie met een premiedaling van vergelijkbare grootte (en met correctie voor ‘stapeling’), wenselijk als middel om kostenbewustzijn te verbeteren en overconsumptie af te remmen
Sturen op kosten in de zorg lijkt tot dusverre teveel op een gezelschapsspel zonder eenduidige basisprincipes met een terughoudende scheidsrechter die vindt dat de spelers het maar samen eens moeten worden over • wie mee mag spelen • de spelregels • de ernst van overtredingen, en • over de punten die gescoord worden
