11/02/2013
Definitie rectumtumor
Procare : kwaliteitsbewaking van de behandeling van het rectumcarcinoom in België Dr L. Deruyter Digestieve Oncologische Heelkunde AZ Sint-Jan Brugge-Oostende Campus Henri Serruys
Stagingsonderzoeken van het rectumcarcinoom
Relatie rectum-bekkenorganen
• Rectaal Toucher • Rigide rectoscopie • Echoendoscopie • MRI
1
11/02/2013
Rectaal toucher
Rigide rectoscopie
Echoendoscopie
Echoendoscopie
2
11/02/2013
Staging MRI rectum
Invasiediepte : T stadium
Waarom staging van het rectumcarcinoom ?
Klierstatus : N stadium
3
11/02/2013
Circumferentiële resectiemarge CRM
Metastasen : M stadium
Relatie CRM en prognose
< 1 mm
Lokaal recidief 16,4%
Metastasen 2 jaars op afstand overleving 37,6% 69,7%
1,1-2 mm
14,9%
21%
84,8%
2,1-5 mm
10,3%
17,2%
87%
5,1-10 mm
6%
8,2%
91,2%
> 10 mm
2,4%
10,9%
92,8%
4
11/02/2013
Waarom neoadjuvante
Neoadjuvante behandeling
behandeling ? • Downstaging en downsizing van de tumor ( 10 % geen viabele tumor meer = ypT0 )
1° Preoperatieve radio-chemotherapie 45 Gy (25 x 1,8 Gy) + 5-Fluoro-uracil (225 mg/m²/d ) > 6-8 weken heelkunde
• Verminderen van het lokaal recidief • Behoud van de anale sfincter
2° Preoperatieve radiotherapie (korte schema) 25 Gy (5x5 Gy) aansluitend heelkunde
Operaties voor rectumkanker : rectumtumor <15-11 cm> De Heelkundige behandeling van Rectumkanker
Afstand van de tumor tot de aars
Lage anteriorresectie (PME)
Uitgebreidheid van de tumor (tumorstadium)
5
11/02/2013
Rectumtumor <10-2 cm>
Principe TME
Totale mesorectale excisie van het rectum (TME)
totale mesorectale excisie TME
TME = zenuwsparende heelkunde
6
11/02/2013
Morbiditeit na TME • • • • •
Ileus ( mechanisch of paralytisch ) Wondabces Pelvisch abces Anastomoselekkage 12% Blaasatonie
• Lage anterior resectie sydroom • Persisterende coloanale fistel • Sexuele dysfunctie
Rectumtumor < 2 cm
Waarom protectief stoma na TME ?
Een protectief stoma verlaagt de incidentie van anastomoselekkage en reoperatie en wordt aanbevolen na TME voor rectumkanker ! Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Hüser N, Michal ski CW, Erkan M, Schuster T, Rosenberg R, Kleeff J, Friess H Ann Surg. 2008 Jul;248(1):52-60
Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Tan WS, Tang CL, Shi L, Eu KW. Br J Surg. 2009 May;96(5):462-72.
Extralevator abdominoperineale resectie
Abdominoperineale resectie met definitief stoma
7
11/02/2013
Oppervlakkige tumoren
Transanale endoscopische microchirurgie (TEM)
Indicaties voor TEM
• Villeuze tumoren van het rectum • In situ carcinomen ( Tis ) • Oppervlakkige mobiele rectumtumoren ( T1 ), < 3 cm ( low-risk T1 tumoren) • Palliatieve behandeling (T2, T3) • ypT0 letsels ( ? )
TEM (transrectale endoscopische micrichirurgie)
Heelkunde bij T4 rectumCa
• Invasie posterieure vaginawand
>>> APRA + posterieure
• Invasie uterus en posterieure vagina
>>> APRA + hysterectomie+
vaginaresectie
posterieure vaginaresectie
• Invasie blaas, prostaat, >>> Totale exenteratie zaadblaasjes • Invasie sacrum
>>>
Abdominosacrale resectie
8
11/02/2013
Kwaliteitscontrole van de behandeling van het rectumCA PROCARE = PROject on CAncer of the REctum Multidisciplinair nationaal project Gestart in 2003 en loopt ten minste tot zomer 2014
Continu programma rond kwaliteit van zorg in de verschillende disciplines
Doel: Outcome verbeteren bij patiënten met rectumkanker door de diagnostische en therapeutische variabiliteit te verlagen
PROCARE
• • • • • • • • •
Gestuurd vanuit de medische beroepsverenigingen Nationaal project Vrijwillige deelname Multidisciplinair Anonieme registratie Gedecentraliseerde (re)training/revieuw Feed-back Benchmarking Gesteund door de nationale regering
|
Doel van PROCARE
Kwaliteitscontrole van de behandeling van het rectumCA
• Standaardiseren van de behandeling adv guidelines (KCE) • Implementatie van deze guidelines • Kwaliteitsverzekering door registratie en feedback • Training
PROCARE = PROject on CAncer of the REctum Multidisciplinair nationaal project Gestart in 2003 en loopt ten minste tot 2014
Doel: Outcome verbeteren bij patiënten met rectumkanker door de diagnostische en therapeutische variabiliteit te verlagen
Basis van PROCARE = prospectieve (online) registratie Basis van PROCARE = Prospectieve (online) registratie Continu programma rond kwaliteit van zorg in de verschillende disciplines |
9
11/02/2013
Algemene kwaliteitsindicatoren
• Globale 5-jaarsoverleving per stadium • Ziektevrije 5-jaarsoverleving per stadium • Percentage lokaal recidief • Percentage van de patiënten besproken tijdens het multidisciplinair oncologisch overleg (MOC)
Kwaliteitsindicatoren preoperatieve diagnose en staging • • • • • • •
Beschrijving afstand tumor tot de anale marge Beeldvorming van het volledige colon CAT abdomen (lever) en CAT thorax of RX thorax Locoregionale staging dmv TRUS + CAT pelvis of MRI Beschrijving van de cCRM in cStad II-III CEA voor behandeling Tijd tussen pathologische diagnose en de behandeling
Kwaliteitsindicatoren voor de neoadjuvante behandeling • • • •
Neoadjuvante RT (5x5 Gy) voor cStad II-III Neoadjuvante RT (25x1,8 Gy) voor cStad II-III Neoadjuvante RT-CT met 5-FU voor cStad II-III Neoadjuvante RT-CT met 5-FU continu infuus voor cStad II-III • Afwerken van het lange schema RT-CT voor cStad II-III binnen de geplande termijn • Heelkunde 6-8 weken na het lange schema RT-CT voor cStad II-III • Akute graad IV toxiciteit van RT-CT
10
11/02/2013
Kwaliteitsindicatoren voor heelkundige behandeling
• • • • • • •
R0 status na radicale heelkunde Peroperatieve rectum/tumorperforatie Incidentie APRA/Hartmann Aantal stoma’s 1 jaar na sfinctersparende heelkunde Majeur anastomoselek > sfinctersparende heelkunde In-hospitaal en 30 dagen mortaliteit Majeure heelkundige complicaties > heelkunde
Pathologische kontrole na TME
Kwaliteitsindicatoren van het pathologisch onderzoek
• • • •
Gebruik van het pathologie rapport Beschrijving van de kwaliteit van het TME specimen (y)pCRM in mm Invasie van de distale snijrand > sfinctersparende heelkunde • Aantal gedetecteerde lymfeklieren • Dvorak regressie > lange schema RXT-CT
Pathologische kontrole na TME
11
11/02/2013
Kwaliteitskontrole van de adjuvante behandeling • Adjuvante CT > (y)pStad III, Ro resectie, gestart < 3 maanden na heelkunde • Adjuvante CT > (y)pStad II-III, Ro resectie, gestart < 3 maanden na heelkunde • Adjuvante CT op basis van 5-FU > (y)pStad II-III, Ro resectie
Kwaliteitskontrole bij follow-up
• Totale colonoscopie 1 jaar na curatieve behandeling • Follow-up kontrole om de zes maanden gedurende 5 jaar • Laattijdige graad IV complicaties na RT-CT
• Akute graad IV complicaties na RT-CT
Kwaliteitskontrole bij palliatieve behandeling
Beoogde kwaliteitsdoelen van Procare
• Palliatieve chemotherapie bij Stad IV • Akute graad IV complicaties bij chemotherapie
• • • • • •
Ro resecties > 60% APR < 30% Postoperatieve mortaliteit < 4% 5 jaars incidentie lokaal recidief < 10% 5 jaars overleving na Ro resectie > 70% Verlengde overleving in Stad IV
12
11/02/2013
Procare feedback
Feed-back 2011
• Beschrijving van de geregistreerde gegevens • Informatie over de “missing data” • Berekening van de kwaliteitsindicatoren (QCI) • Feedback rapport • 1 keer per jaar validatie + analyse van de geregistreerde patiëntengegevens • Algemene feedback op www.kankerregister.org
Feedback 2012
benchmarking
13
