Extramurale AWBZ-behandeling (in het kader van de overheveling 2015)
12 mei 2014
De Helster 23 6661 AH Elst Nederland Tel: 0481 377 521
[email protected] www.tangram.info
Bij de uitvoering van deze opdracht, hebben de auteurs een groot aantal instellingen bezocht. Tijdens deze bezoeken is met veel betrokken zorgverleners en anderen gesproken. Velen hebben ook de moeite genomen om de concept versie van het rapport nauwlettend door te lezen en van commentaar en aanvullingen te voorzien. De auteurs willen iedereen van harte bedanken voor hun openheid en betrokkenheid.
Referentie Zorginstituut Nederland Auteur(s) Datum Bestandsnaam
669/001/2013 Dr. P.B.G.Peerenboom en drs. J.Spek Mei 2014 RapportExtramuraleBehandeling
ii
INHOUDSOPGAVE
AFKORTINGEN ...................................................................................................................................... V 1.
INLEIDING ........................................................................................................................................1
2.
DE CONTEXT ...................................................................................................................................2
3.
DE ONDERZOEKSAANPAK ...........................................................................................................3
4.
DE REGELGEVING .........................................................................................................................5
5.
4.1.
Grondslagen en indicatie ........................................................................................................5
4.2.
De functie behandeling ...........................................................................................................6
DE ONDERZOEKSRESULTATEN ..................................................................................................9 5.1.
Algemene observaties ............................................................................................................9
5.2.
Ouderenzorg .........................................................................................................................11
5.3. 6.
5.2.1.
Psychogeriatrie .....................................................................................................12
5.2.2.
Somatiek ...............................................................................................................15
Lichamelijk gehandicapten ...................................................................................................17
CONCLUSIES ................................................................................................................................24
BIJLAGEN..............................................................................................................................................27 Bijlage 1.
Samenstelling begeleidingsgroep.......................................................................................29
Bijlage 2.
Bezochte instanties en instellingen ....................................................................................30
Bijlage 3.
Semigestructureerde vragenlijst .........................................................................................31
Bijlage 4.
Protocollen, richtlijnen, instrumenten..................................................................................34
Bijlage 5.
Behandeldoelen naar fase en ernst van de afasie .............................................................37
iii
AFKORTINGEN ActiZ
ActiZ Onderneming voor zorgondernemers
AGB-code
Algemeen GegevensBeheer zorgverleners
AIV
Advies, Instructie en Voorlichting
AMvB
Algemene Maatregel van Bestuur
AVG
Arts Verstandelijk Gehandicapten
AVN
Afasie Vereniging Nederland
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
AZR
Algemene Zorg Registratie (AWBZ)
BG
Begeleiding
BH
Behandeling
Bza
Besluit zorgaanspraken AWBZ
Bzv
Besluit Zorgverzekering
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
CIZ
Centrum Indicatiestelling Zorg
CSLM
continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg
CVA
Cerebro-Vasculair Accident
DBC
Diagnose Behandel Combinatie
EBM
Evidence Based Medicine
ICF
International Classification of Functioning, Disability and Health
MEE
Netwerk van organisaties voor ondersteuning van mensen met een beperking
MDO
Multidisciplinair overleg
MSR
Medisch Specialistische Revalidatie
NAH
Niet Aangeboren Hersenletsel
NIVEL
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
NVZ
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NZa
Nederlandse Zorgautoriteit
SO
Specialist Ouderengeneeskunde
VGN
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wlz
Wet langdurige zorg
Wmo
Wet maatschappelijke ondersteuning
WTZi
Wet Toelating Zorginstellingen
Zib
Zorgindicatie besluit
ZN
Zorgverzekeraars Nederland
Zvw
Zorgverzekeringswet
**
v
vi
1. INLEIDING De AWBZ is onderhevig aan een forse transitie. Daarbij wordt de huidige wet vervangen door de nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz) die uitsluitend is bedoeld voor mensen die permanent op zware, langdurige en intramurale zorg zijn aangewezen. Daarnaast worden onderdelen overgeheveld naar de Wmo, de Zvw en de Jeugdwet. Lichamelijk gehandicapten en mensen met psychogeriatrische en somatische aandoeningen of beperkingen kunnen momenteel in aanmerking komen voor extramurale AWBZbehandeling1. Doelstelling van deze behandeling is om de handicap, aandoening of beperking te herstellen of verergering ervan te voorkomen, alsook om verergering van daarmee verband houdende gedragsproblemen te voorkomen. Per 1 januari 2013 bestond het aantal patiënten dat via de AWBZ-indicatie behandeling heeft verkregen op basis van de onderzochte grondslagen uit 5.063 personen. De behandeling kan individueel of in groepsverband worden geboden. Zorginstituut Nederland2 concludeerde in zijn verkenning van 2 september 2013 dat extramurale AWBZ-behandeling ook onder de Zvw past vanwege de analogie met de in de Zvw geregelde geneeskundige zorg, geriatrische revalidatie en paramedische zorg3. Dat constaterend, moet de vraag gesteld worden op welke wijze deze vormen van zorg bij de overheveling kunnen worden afgebakend van de Wmo (behandeling versus begeleiding) enerzijds en opgenomen in de Zvw anderzijds. Wat dat laatste betreft is het ook de vraag wat de volume-effecten zullen zijn op het moment dat een nieuwe aanspraak voor (multidisciplinaire) extramurale behandeling zal worden ingevoerd. Ten slotte kan in dit verband worden gewezen op allerlei projecten/experimenten in het land waarbij zorgverzekeraars en aanbieders binnen de huidige aanspraken komen tot extramurale arrangementen van multidisciplinaire zorg. Voor de ministeriële besluitvorming aangaande de overheveling is het nodig om de aanspraak te kunnen afbakenen. Daartoe is specifiek inzicht nodig in wat de behandeling precies inhoudt en voor wie deze is aangewezen. In dat kader heeft Zorginstituut Nederland besloten een onderzoek te laten uitvoeren om inzicht te verwerven in de vormen van extramurale AWBZ-behandeling (de indicatie-interventie-combinaties) voor lichamelijk gehandicapten en mensen met psychogeriatrische en somatische aandoeningen of beperkingen. De onderzoekvraagstelling betreft een inventariserend onderzoek naar de inhoud van de behandeling in termen van: - Karakterisering van de zorgvragers (diagnosegroepen); - Indicaties (inclusie- en exclusiecriteria); - Toegepaste therapieën / interventies; - Uitvoerders van de behandeling. In dit rapport komen achtereenvolgens aan de orde de context, de onderzoeksaanpak, de regelgeving, de onderzoeksresultaten en de conclusies.
1
Bij de opdrachtformulering door het Zorginstituut Nederland was nog sprake van een exclusieve subsidieregeling voor de VG, reden dat deze sector niet in het onderzoek is meegenomen. 2 Met ingang van 1 april 2014 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) zijn werkzaamheden voortgezet onder een nieuwe naam: Zorginstituut Nederland. 3 Zorginstituut Nederland , Past extramurale AWBZ-behandeling onder de Zorgverzekeringswet?, een verkenning (2013)
1
2. DE CONTEXT De Wlz wordt volgens de huidige planning per 1 januari 2015 ingevoerd en daarmee zal de extramurale AWBZ-behandeling van zintuiglijk gehandicapten naar de Zvw overgaan. Het ministerie van VWS heeft het voornemen ook de extramurale behandeling van verstandelijk gehandicapten (volwassenen), lichamelijk gehandicapten en mensen met psychogeriatrische en somatische aandoeningen of beperkingen naar de Zvw over te hevelen. In het wetsvoorstel Wlz wordt voor deze behandeling vooralsnog voorzien in een subsidieregeling.4 Doel en functie van extramurale behandeling Binnen de eerstelijn is veel mogelijk, echter het ontbreekt veelal aan een multidisciplinaire aanpak en specifieke expertise voor de respectievelijke doelgroepen. Extramurale behandeling in de AWBZ biedt behandeling en ondersteuning aan kwetsbare mensen met beperkingen die thuis wonen bij het behoud van zelfregie, zelfzorg en zelfredzaamheid op de levensdomeinen van wonen, welzijn, gezondheid en participatie. Het zorgaanbod bestaat uit medische, gedragswetenschappelijke en paramedische interventies. Indien sprake is van behandeling in groepsverband (behandeling groep) gaat het ook om een therapeutische omgeving, dagstructuur en het functioneel oefenen. Deze zorg bevindt zich op het grensvlak van thuis wonen en intramuraal verblijf. Een (niet officieel) subdoel van behandeling groep betreft de ontlasting van de mantelzorg en het cliëntsysteem in de directe woonomgeving. Met een aantal dagdelen per week behandeling, wordt het veelal fragiele evenwicht bewaard. Van behandeling is sprake als er verbeterdoelen zijn geformuleerd, die op een gestructureerde en programmatische manier worden nagestreefd, en waarvoor specifieke deskundigheid is vereist. De behandeling is niet alleen op herstel gericht, maar kan ook gericht zijn op voorkomen van verergering, waaronder begrepen het leren omgaan met (de gevolgen van) een aandoening, voor zover de interventie gestructureerd is, programmatisch is, en zich richt op een specifiek behandeldoel. Begeleiding omvat het oefenen en inslijpen van de in de behandeling aangeleerde vaardigheden en gedrag door het (herhaald) toepassen in de praktijk. Bij begeleiding gaat het om het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid. Voor (de begeleiding bij) dit oefenen is geen specifieke vaardigheid vereist.5 In een onderzoek voor Zorginstituut Nederland naar de aard en omvang van (geriatrische) revalidatie in dagbehandeling in verpleeghuizen bleek uit de AZR dat meer dan 200 verpleeghuislocaties vormen van dagbehandeling boden6. Tevens bleek dat dagbehandeling in relatie tot aanpalende begrippen in de praktijk verschillend werd gedefinieerd en toegepast. Ook uit recent onderzoek blijkt sprake van verschillende interpretaties bij aanbieders daar waar het de begrippen als behandeling, begeleiding, dagbehandeling en dagbesteding betreft7. Volumina In tabel 1 is het aantal verzekerden met een geldige indicatie voor extramurale behandeling weergegeven (peildatum 1 januari 2013, bron AZR).
4
Wetsvoorstel Wet langdurige zorg, artikel 11.1.4 (maart 2014) AWBZ-kompas, Zorginstituut Nederland 6 Tangram zorgadviseurs, Revalidatie in dagbehandeling; aard en omvang in verpleeghuizen (2009) 7 Research voor beleid, Behandeling tijdens dagbesteding, aard en omvang in de AWBZ zorg (2012) 5
2
Tabel 1: Aantal cliënten met een geldige indicatie voor extramurale AWBZ-behandeling op 1 januari 2013 verdeeld naar geïndiceerde grondslag.
Behandeling individueel Behandeling groep Totaal
Somatiek 251 1.983 2.234
Psychogeriatrie 82 1.455 1.537
Lichamelijk gehandicapten 253 1.039 1.292
Tabel 1 laat zien dat sprake is van kleine aantallen, voor de 3 grondslagen gaat het in totaal om 5.063 cliënten. Het aantal cliënten met begeleiding is veel omvangrijker. Tabel 2 laat de parallelle data zien voor begeleiding. Tabel 2: Aantal cliënten met een geldige indicatie voor extramurale AWBZ-begeleiding op 1 januari 2013 verdeeld naar geïndiceerde grondslag.
Begeleiding individueel Begeleiding groep Totaal8
Somatiek 27.206 20.366 44.506
Psychogeriatrie 6.836 14.764 17.781
Lichamelijk gehandicapten 13.629 12.263 20.672
3. DE ONDERZOEKSAANPAK Het onderzoek is bedoeld om inzicht te verwerven in de vormen van extramurale AWBZbehandeling (de indicatie-interventie-combinaties) voor lichamelijk gehandicapten en mensen met psychogeriatrische en somatische aandoeningen of beperkingen. Het gaat daarbij niet om een globale inventarisatie maar om een precieze omschrijving wat er anno nu in de praktijk gebeurt. Dit heeft geleid tot gestructureerd veldonderzoek in de diepte bij 20 instellingen. Daarnaast heeft het onderzoek bestaan uit het verzamelen van richtlijnen, protocollen, en standaarden die door de respectievelijke beroepsverenigingen worden gehanteerd. Ten slotte is gekeken naar lopende projecten in het land waarbij zorgverzekeraars en aanbieders, binnen de huidige aanspraken of met projectgelden, komen tot extramurale arrangementen van multidisciplinaire zorg. De volgende onderzoeksfasen zijn doorlopen: Oriëntatie ♦ Bestudering van bestaande literatuur, regelgeving, websites en artikelen. ♦ Oriënterende gesprekken met ActiZ, VGN, Verenso, NZa en ZN. ♦ Samenstellen van een semigestructureerde vragenlijst voor het veldonderzoek (bijlage 3). ♦ Selectie en benadering van de te bezoeken instellingen, met een evenredige verdeling naar de drie grondslagen. ♦ Inventarisatie van lopende initiatieven van extramurale multidisciplinaire zorg binnen de huidige aanspraken van de Zvw dan wel met projectfinanciering. ♦ Verificatie binnen de AZR teneinde de spreiding van de aantallen indicaties per zorgaanbieder en per grondslag inzichtelijk te maken. ♦ Verzameling van protocollen, richtlijnen, behandelkaders e.d. bij beroepsvereni-
8
Omdat een cliënt geïndiceerd kan zijn voor zowel begeleiding individueel als begeleiding groep, wijkt het totaal uniek aantal cliënten af van de som van de afzonderlijke functies
3
♦
gingen. Inventarisatie van therapievormen in de respectievelijke sectoren.
Inventarisatie praktijk ♦ Het in overleg met Actiz, VGN en Zorginstituut Nederland opstellen van een lijst van te bezoeken instellingen; aanvankelijk 15 instellingen, 5 per grondslag. ♦ Benadering van de instellingen en het toesturen van de opgestelde vragenlijst. ♦ Instellingsbezoeken; interviews met het management en de leden/disciplines van het behandelteam, met focus op: o Diagnoses o Karakteristieken van cliënten o (Interne) indicatiecriteria o Behandeldoel (-en) o Soorten en vormen van interventies / therapieën / programma’s o Betrokken disciplines o Toepassing en onderscheid dagbehandeling versus dagbegeleiding o Behandelduur ♦ Gedurende het onderzoek is een vijftal instellingen toegevoegd omdat bleek dat de aanvankelijk gekozen instellingen onvoldoende representatief waren voor een voldoende brede beantwoording van de vraagstelling. Oriëntatie rond vernieuwende initiatieven binnen de Zvw en met projectfinanciering ♦ Inventarisatie via websites (NZa, Nationaal Programma Ouderenzorg, Innovatiefonds). ♦ Een enkel telefonische interview en gesprekken met ZN en een zorgkantoor/zorgverzekeraar. ♦ Dit onderwerp vormde ook onderwerp van gesprek bij het oriënterende praktijkonderzoek bij de bezochte instellingen. Rapportage ♦ De conceptrapportage is aan alle geïnterviewde instellingen/organisaties voor commentaar voorgelegd. ♦ Bespreking van de conceptrapportage met de begeleidingsgroep. ♦ Vervolgens is de eindrapportage opgesteld. Ten behoeve van het onderzoek is een begeleidingscommissie ingesteld (zie bijlage 1). Deze commissie was betrokken bij het formuleren van de onderzoeksopzet en het geven van commentaar op het concept-rapport. In het onderzoek is geen sprake geweest van het raadplegen van individuele patiëntendossiers. Ook hebben de onderzoekers geen oordeel over het al dan niet zinvol zijn van bepaalde therapievormen. Wel is gekeken naar de manier waarop behandeling en/of begeleiding is georganiseerd en of deze overeenkomen met het indicatiebesluit zoals opgegeven door het management van de instelling.
4
4. DE REGELGEVING 4.1. Grondslagen en indicatie Het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot AWBZ- zorg kan zijn als er sprake is van een of meer met name genoemde ‘grondslagen’. Onder een grondslag wordt verstaan een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op een of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen. De zorg vanwege de AWBZ is vastgelegd in een aantal functies waaronder begeleiding (BG individueel en BG groep) en behandeling (BH individueel en BH groep). Het CIZ toetst of een cliënt is aangewezen op AWBZ-zorg. Als de verzekerde is aangewezen op BG of BH groep moet het CIZ vaststellen of de verzekerde om medische redenen is aangewezen op vervoer9. Artikel 6 van het Zib schrijft het volgende voor wat betreft het onderzoek (voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is): 1. De algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager; 2. De beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van de somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of lichamelijke handicap; 3. De woning en de woonomgeving van de zorgvrager; 4. Het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager; 5. De sociale omstandigheden van de zorgvrager; 6. De aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en nietprofessionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan; 7. Welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past. Figuur 1. Het trechtermodel10.
9
artikel 10 van het Bza. CIZ indicatiewijzer versie 7.0 januari 2014.
10
5
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingskader gehanteerd: het ‘trechtermodel’ (zie figuur 1). Het ‘trechtermodel’ leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de resultaten daarvan tot het indicatiebesluit voor de zorg, waarop de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen11. Een somatische aandoening of beperking vindt veelal zijn oorzaak in een actuele somatische (lichamelijke) ziekte of aandoening. In sommige situaties bereikt een chronische somatische aandoening op enig moment een ‘eindstadium’. Dat wil zeggen dat bij de somatische aandoening een stabiele toestand is bereikt waarin geen functionele verbetering meer te verwachten is. Verdere behandeling zal niet leiden tot verder herstel en bepaalde beperkingen worden daarmee blijvend. Wanneer eenmaal een eindstadium is vastgesteld, wordt in bepaalde gevallen niet meer gesproken van de grondslag Somatische aandoening of beperking, maar van de grondslag Lichamelijke handicap. Wanneer sprake is van blijvende beperkingen, niet veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), dan is de grondslag Somatische aandoening of beperking van toepassing. Een lichamelijke handicap is een fysieke aandoening. Deze kan, maar hoeft niet, met het gemis van een lichaamsdeel en/of disfunctionerende lichaamsdelen gepaard te gaan. Wanneer sprake is van beperkingen als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en/of het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) dan is de grondslag Lichamelijke handicap van toepassing. Een psychogeriatrische grondslag wordt gevormd door een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen. Veelal is er een aantasting te zien van onder andere denkvermogen, gevoelsleven, intellect, herinneringscapaciteit al of niet in combinatie met een afname van motorische functies en een vermindering van de sociale redzaamheid.
4.2. De functie behandeling Artikel 8 Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt: “Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.” Kenmerkend voor de AWBZ-functie Behandeling is dat het gaat om specifieke behandeling. Met ‘specifiek’ wordt gedoeld op de gerichtheid op specifieke doelgroepen in relatie tot de AWBZ-grondslagen. Er bestaat complexe (multi-) problematiek waarbij specifieke deskundigheid op het niveau van een AWBZ-behandelaar noodzakelijk is, zoals van een specialist ouderengeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis (bijvoorbeeld ergotherapeut, logopedist, fysiotherapeut). Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van gevolgen/complicaties van de aandoening, of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis, al dan niet door het aanleren van vaardigheden/ gedrag.
11
Volgens artikel 2, lid 3 van het Bza.
6
De functie Behandeling kent 5 typen: Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg); maximale indicatieduur 5 jaar. Behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag; maximale indicatieduur 2 jaar. Aanvullende functionele diagnostiek; maximale indicatieduur 3 maanden. Consultatie; niet indicatieplichtig, maximaal 3 maanden.12 Medebehandeling; maximale duur 1 jaar. Voor CSLM-zorg moet aan alle onderstaande criteria worden voldaan13: a. Het moet gericht zijn op het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis of het handhaven van aanwezige mogelijkheden; b. Er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor of blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of verslechtering wordt tegengegaan, of palliatie wordt geboden; c. Er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd door een hoofdbehandelaar; d. De te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode; e. Voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar; f. Naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen; g. Bij CSLM-zorg gaat het om multidisciplinaire zorg. Voor behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag moet aan alle onderstaande criteria worden voldaan: a. Het moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden of gedrag; b. Er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of waardoor stoornissen en/of beperkingen die met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid op basis van de aandoening van de verzekerde zullen ontstaan, zich minder ernstig zullen voordoen; c. De verzekerde of (als de behandeling gericht is op de directe omgeving van de verzekerde) de mantelzorger/gebruikelijke zorger moet leerbaar/trainbaar zijn; d. Er moet sprake zijn van behandeling in een specifieke zorgsetting; e. De te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode; f. Voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar; g. Naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen. Als op basis van informatie van de behandelaar is vastgesteld dat het Behandeling groep betreft, wordt voor deze behandeling een omvang vastgesteld in klassen (dagdelen). Om de omvang te kunnen vaststellen, wordt de informatie van de behandelaar beoordeeld. Hierbij wordt betrokken wat gebruikelijk en geaccepteerd is in de beroepsgroep. Het maximaal aantal te indiceren dagdelen BH groep per week is negen dagdelen. Wanneer het voor het be-
12
Als er sprake is van het consulteren, door een huisarts of medisch specialist, van een aan de instelling verbonden specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde valt dit buiten de indicatiestelling door het CIZ. 13 CIZ indicatiewijzer 7.0 (2014)
7
reiken van de behandeldoelen noodzakelijk is om ook een tiende dagdeel te behandelen, dan kan dit gemotiveerd worden geïndiceerd. Als de verzekerde is aangewezen op BH groep gedurende een aantal dagdelen in een instelling, omvat de zorg ook vervoer naar en van de instelling indien medisch noodzakelijk. Uitgangspunt bij het beoordelen van ‘medisch noodzakelijk’ is het gebrek aan zelfredzaamheid van de verzekerde. BH groep is een integraal pakket. Hiermee wordt bedoeld dat alle AWBZzorg die tijdens de dagdelen BH groep moet worden gegeven tot het pakket behoort. Het omvat alle Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Begeleiding en BH individueel die tijdens de dagdelen BH groep moet worden gegeven. Hierbij geldt dat de term (hoofd)behandelaar in de AWBZ zich niet beperkt tot artsen, omdat het volgens artikel 8 Bza gaat om behandeling van ‘specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard’. Naast artsen (specialisten ouderengeneeskunde, sociaal geriaters, artsen verstandelijk gehandicapten) betreft het veelal ook GZ-psychologen, orthopedagogen en paramedici, werkzaam in (of ten behoeve van) voor de functie BH toegelaten instellingen. De behandelvormen ‘Behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag’ of ‘Aanvullende functionele diagnostiek’ kunnen binnen de AWBZ monodisciplinair worden geboden. Van monodisciplinaire (paramedische) behandeling in de zin van de AWBZ is sprake wanneer wordt voldaan aan de criteria zoals genoemd bij ‘Behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag’ en ‘Aanvullende functionele diagnostiek’. Doelstellingen zoals het voorkomen van opname, het bieden van een zinvolle dagbesteding en het ontlasten van de partner zijn geen behandeldoelstellingen maar doelstellingen zoals passend binnen de functie Begeleiding. CSLM-zorg vereist (anders dan behandeling in het kader van de Zvw) inzet van behandelaars die voor deze specifieke doelgroep zijn toegerust. Relatie met Zorgverzekeringswet Op grond van artikel 2, lid 1 Bza is behandeling vanuit het tweede compartiment (Zvw) voorliggend op het inzetten van Behandeling vanuit het eerste compartiment (AWBZ). Behandeling, hetzij vanuit het tweede compartiment (Zvw), hetzij vanuit het eerste compartiment (AWBZ), is voorliggend op het inzetten van andere zorg. Bij de functie Behandeling is het van belang te bepalen welke zorg ten laste van de AWBZ komt. Zorg die huisartsen, medisch specialisten, waaronder psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden, behoort tot de geneeskundige zorg die in het kader van de Zvw is verzekerd (Artikel 2.4 Besluit zorgverzekering) en niet tot de specifieke op bepaalde doelgroepen gerichte zorg in het kader van de AWBZ. De Zvw-behandeling is niet beperkt tot de medische interventies, maar omvat (afhankelijk van de aard van de ingreep) in de Zvw ook de nodige begeleiding. De zorg en begeleiding die als integraal onderdeel van een revalidatietraject vanuit een revalidatiecentrum nodig is, valt ook onder de prestatie geneeskundige (medisch-specialistische) zorg van de Zvw. Het maakt deel uit van de integrale behandeling door de revalidatiearts. Sinds 2013 valt ook de geriatrische revalidatie onder leiding van een SO onder het verzekerd pakket van de Zvw.
8
5. DE ONDERZOEKSRESULTATEN 5.1. Algemene observaties De centrale vraagstelling, namelijk het achterhalen van de aard en inhoud van de extramurale AWBZ-behandeling, bleek met de gekozen onderzoeksopzet niet volledig haalbaar. Met name de relatie tussen de feitelijk gegeven behandeling, de door het CIZ afgegeven indicatie en de bekostiging bleek vaak lastig te achterhalen. Met het houden van interviews met behandelaars ontstaat weliswaar een beeld van het behandelbeleid, echter de vraag of er een eenduidige relatie is tussen de gegeven behandeling en de door het CIZ afgegeven indicatie kan alleen op patiënt- of dossierniveau worden vastgesteld. Tijdens het onderzoek werden de volgende algemene zaken waargenomen: Indicatiebeleid - De afgegeven indicaties laten een gedifferentieerd beeld zien, waarbij het onderscheid tussen behandeling en begeleiding niet scherp is. De CIZ-Beleidsregels en de Indicatiewijzer van het CIZ zijn helder, maar de praktijk blijkt weerbarstig. Aanbieders geven aan dat er bij de indicatiestelling sprake lijkt te zijn van een zekere willekeur (soms per CIZ-kantoor en soms per indicatiesteller). Protesteren bij het CIZ blijkt weinig productief. - Het CIZ heeft als beleid dat de indicaties van de medewerkers landelijk worden getoetst; op grond van die toetsing herkent men geen signaal van willekeur. Daarbij geldt dat niet wordt getoetst voor het aanbod van de zorgaanbieder maar voor de individuele klant, onder meer op basis van wat de behandelaar aangeeft. Een diagnose leidt niet één op één naar een indicatie, daar is meer voor nodig. - Het in de praktijk diffuse onderscheid tussen behandeling en begeleiding betekent dat de daadwerkelijke volumina van behandeling en begeleiding waarschijnlijk niet overeenkomen met de in de AZR geregistreerde aantallen. - De grondslagen van de AWBZ zijn in de praktijk onvoldoende onderscheidend om de doelgroepen van de extramurale behandeling te onderscheiden. Dit heeft tot gevolg dat er bijvoorbeeld voor NAH drie typen aanbieders zijn (LG-instellingen, VGinstellingen en verpleeghuizen), maar ook dat patiënten met NAH in het ene geval met de grondslag LG worden behandeld en in een ander geval met de grondslag somatiek. Niet de aandoening, maar de aard en ernst van de beperkingen zijn bepalend voor de in te zetten behandeling. - Zorgverleners blijken niet altijd op de hoogte van de afgegeven indicatie in termen van de vormen van behandeling en begeleiding en de relatie met de prestatiebeschrijvingen van de NZa. - Uit een steekproef van cliënten BH extramuraal bij het CIZ bleek dat relatief vaak sprake is van cliënten die eigenlijk op verblijf zijn aangewezen (bruto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte, zie trechtermodel figuur 1), maar door het cliëntsysteem c.q. de aanwezige mantelzorg niet uitkomen op een indicatiebesluit met verblijf. Dit beeld werd bevestigd door de bezochte zorgaanbieders. Inhoud van behandeling - Er is sprake van een forse diversiteit (praktijkvariatie) aangaande de inhoud, systematiek en toepassing van behandeling in de bezochte instellingen. In het kader van eenduidigheid en een uniforme aanpak bij aanbieders zijn er in de onderzochte sectoren nog stappen te zetten.
9
-
-
-
-
Er is geen sprake van eenduidig gehanteerde terminologie. Begrippen als dagbehandeling, dagbegeleiding, dagverzorging, dagbesteding en dagvoorziening worden (weliswaar historisch verklaarbaar) verschillend gehanteerd14. Bij de indicatie ‘BG groep’ wordt paramedische behandeling (geboden door eigen medewerkers) vaak gedeclareerd bij de zorgverzekeraar via eerstelijnstarieven. Het komt incidenteel voor dat men bij de indicatie ‘behandeling groep’ de inzet van paramedici declareert bij de zorgverzekeraar van de cliënt (eerstelijnstarieven). Zonder uitzondering geven de bezochte instellingen aan volgens de landelijk beschikbare mono- of multidisciplinaire richtlijnen, protocollen of standaarden te werken. Sommige instellingen kennen dezelfde aanpak bij cliënten met ‘behandeling groep’ en ‘begeleiding groep’, terwijl andere instellingen bij ‘begeleiding groep’ afzien van bijvoorbeeld een MDO. De omvang van de afdeling (aantal plaatsen en cliënten) heeft invloed op het aanbod en de mate van expertise. Grotere instellingen zijn in staat een meer gedifferentieerd zorgaanbod te bieden, veelal met een differentiatie in homogene groepen. Dit geldt voor de drie onderzochte grondslagen. De vraag kan dan gesteld worden in hoeverre aanbieders met kleine aantallen patiënten een effectief aanbod van behandeling groep kunnen bieden. Voorbeeld: er zijn 196 instellingen die maximaal 5 cliënten LG hebben met de indicatie BH groep.
Zorginkoop en bekostiging - Zorgkantoren gaan verschillend om met de inkoop van functies. Vaak wordt meer gestuurd op het totale budget en weinig gekeken / gecontroleerd op individuele prestaties. Dat betekent dat zorgaanbieders soms ook weinig gemotiveerd zijn om een precieze indicatie aan te vragen; dit geldt des te meer op het moment dat de tarieven voor sommige prestaties begeleiding en behandeling identiek zijn. - Van de zijde van zorgkantoren wordt gemeld dat bij materiële controles aangaande extramurale behandeling de dossiers/zorgplannen soms ‘onthutsend’ leeg zijn. - Sommige instellingen geven aan dat er een trend is bij zorgkantoren tot lagere productieafspraken voor de functie BG groep en BH groep. - Pas vanaf 2013 is het mogelijk LG behandeling groep te declareren. Veel patiënten met afasie worden behandeld (veelal in groepen) vanuit de prestatiebeschrijving ‘begeleiding individueel, NAH-plus’ (code H152). - De prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn sinds de opheffing van activerende begeleiding en ondersteunende begeleiding niet één op één aangepast. Richtlijnen en protocollen In de ouderenzorg en in de sector lichamelijk gehandicapten zijn vele protocollen, richtlijnen en enkele zorgstandaarden beschikbaar (zie voor voorbeelden bijlage 4). Voor wat betreft de richtlijnen en protocollen zijn deze zowel mono- als multidisciplinair van aard; gericht op aandoeningen of meer functie-specifiek (gericht op stoornissen of beperkingen). Richtlijnen en protocollen zijn er in het algemeen niet specifiek voor ambulante behandeling of dagbehandeling maar vinden hun toepassing zowel intra- als extramuraal. Een aantal instellingen is bezig om modulair opgezette zorgpaden op te stellen voor specifieke groepen. Meerdere bezochte instellingen zijn bezig om prestatie indicatoren in te voeren of te ontwikkelen. Hiervoor bestaan echter nog geen landelijk erkende normen. Ondanks het bestaan van protocollen en richtlijnen ontbreekt het (deels) aan een eenduidige landelijke standaard. Dit kan voor een deel verklaard worden uit de doelgroep die wordt behandeld. Het betreft aandoeningen, stoornissen en beperkingen die vaak géén eenduidige 14
De beleidsregel CA-300-582 is wat dat betreft illustratief; hierin wordt gesproken van de prestaties dagbesteding, dagbehandeling, en dagactiviteit (begeleiding); in deze prestatiebeschrijvingen wordt geen directe relatie gelegd met de door het CIZ geïndiceerde zorg.
10
oorzaak hebben en waarvan de uitingsvormen zeer divers zijn. Daarnaast betreft het cliënten die ook nog eens een veelheid aan andere aandoeningen hebben. Dat heeft tot gevolg dat zorgpaden ook echt individueel moeten worden opgezet en nauwelijks zijn te standaardiseren. Wel lijkt het zinvol om op basis van functiestoornissen, multidisciplinaire zorgpaden (modulaire aanpak) te ontwikkelen die aansluiten bij prestatiebeschrijvingen. Er zijn instellingen die hierin voorop lopen en laten zien dat het wel degelijk mogelijk is volgens gezamenlijke uitgangspunten en cliëntkenmerken tot een meer doelgerichte aanpak te komen. Indien daarnaast gewerkt wordt aan een systematische meting van de resultaten zal het op termijn ook beter mogelijk zijn om de effectiviteit van de behandeling te meten. Er is een veelheid aan beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen actief, maar een duidelijke trekker van het (multidisciplinaire) proces van een modulaire productontwikkeling, in de vorm van een koepelorganisatie of beroepsvereniging, wordt node gemist.
5.2. Ouderenzorg De reeds gememoreerde praktijkvariatie maakt het lastig om algemene geldende uitspraken te doen over intake, behandelbeleid, behandelprogramma, intensiteit en ontslagbeleid. De lezer moet zich steeds realiseren dat er weliswaar sprake is van een gemeenschappelijke deler, maar dat de diversiteit groot is. In de extramurale behandeling van ouderen (PG en SOM) komen alle 5 typen behandeling voor15. Voorbeeld van een dagprogramma “Bij binnenkomst wordt er eerst gezamenlijk koffie Indicatie gedronken en wordt het dagprogramma doorgenoOpvallend is dat de afgegeven indimen. caties niet altijd ‘behandeling groep’ Een groot deel van het dagprogramma bestaat uit betreffen, terwijl de aanbieders van activiteiten waarbij binnen de huiskamersituatie op oordeel zijn dat die behandeling allerlei manieren vaardigheden getraind worden die geboden is. In sommige instellingen nodig zijn voor de zelfredzaamheid in de thuissituatie. is dat wel het geval, maar andere Deze vaardigheden liggen op het gebied van ADL, instellingen ontvangen voor het meBDL (bijzondere dagelijkse levensverrichtingen) op rendeel of zelfs geheel de indicatie het gebied van huishouden en dagbesteding. Het is ‘begeleiding groep’, terwijl de inmogelijk om deel te nemen aan een grote diversiteit houd van de aanpak en de behanaan activiteiten. Dit kunnen individuele activiteiten zijn: deling niet afwijkt. Sprake is van hobby, creatief, computeren, tuinieren. Activiteiten een grote praktijkvariatie en er lijkt worden ook in groepjes gedaan: gezelschapsspel, naar het oordeel van de aanbieders bewegingsspel, geheugen- en kennisspel, gesprekssprake van een zekere willekeur activiteit of samen koken of bakken. Inbreng van de (per CIZ-kantoor of zelfs per medecliënt wordt daarbij zeer gewaardeerd. Naast het actiwerker). viteitenprogramma heeft iedere cliënt een (in het zorgVoorts geven sommige aanbieders /behandelplan) vastgesteld therapieprogramma bij de aan dat cliënten op de dagbehandediverse therapievormen (psychologie, fysiotherapie, ling komen in het kader van overlogopedie, ergotherapie). Vanuit de groep wordt hij/zij bruggingszorg . Dit zijn cliënten die dan meegenomen voor de behandeling.” al een intramurale indicatie (ZZP) hebben, maar in verband met plaatsgebrek nog niet opgenomen (kunnen) worden.
15
- CLSM-zorg; - Behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag; - Aanvullende functionele diagnostiek; - Consultatie (5 tot 10 consulten per cliënt); - Medebehandeling;
11
Volumina De aantallen dagbehandelingscliënten in de bezochte instellingen varieert van enkelen tot meerdere tientallen per instellingslocatie. Cliënten komen maximaal 9 dagdelen naar de dagbehandeling. Sommige instellingen bieden naast dagbehandeling en dagbegeleiding ook dagverzorging/dagbesteding waarin men deel kan nemen aan groepsactiviteiten zonder dat sprake is van therapie of specifieke begeleiding. Deze dagverzorging/dagbesteding wordt vaak op aparte locaties, zoals woonzorgcentra, geboden. Dit betreft veelal voorkoming van eenzaamheid, zinvolle dagbesteding en contact met anderen. Deze differentiatie komt overeen met de prestatiebeschrijvingen van de NZa. Bij behandeling Groep komen de cliënten met grondslag PG gemiddeld 5,2 dagdelen naar de instelling. Voor de grondslag SOM komen de cliënten gemiddeld 4,9 dagdelen. Innovatie/projecten Op verschillende plekken in het land is sprake van ambulant werkende geriatrische teams. Deze bieden op verwijzing van de huisarts of medisch specialist diagnostiek, ondersteuning, advisering en begeleiding aan thuiswonende ouderen en hun mantelzorgers die problemen ervaren die voortkomen uit lichamelijke of geestelijke achteruitgang (PG en SOM). In 80% van de gevallen betreft het cognitieve stoornissen of delier en de overige 20% varieert van psychiatrische problematiek, ernstige lichamelijke beperkingen en valproblematiek tot algehele kwetsbaarheid. Naast behandeling ondersteunt het team cliënten bij het inrichten van de week met zorg, individueel gerichte welzijnsactiviteiten en ondersteuning van de mantelzorg. Na verwijzing en triage worden specifieke interventies ingezet. Deze kunnen worden onderverdeeld in ziekte- en zorgdiagnostiek, het opstellen van een zorgplan en het uitvoeren van casemanagement. Ziekte- en zorgdiagnostiek vindt plaats bij de cliënt thuis door middel van een geriatrisch assessment en eventueel aanvullend onderzoek door een psycholoog. Zeer complexe cliënten worden doorverwezen naar de klinisch geriater. Na het uitvoeren van de diagnostiek wordt een zorgplan opgesteld waarin aandacht is voor ziekteprognostiek en advies voor zorgmanagement. Dit zorgplan wordt teruggekoppeld naar de betreffende verwijzer en kan leiden tot doorverwijzing of het inschakelen van thuiszorg. Waar nodig worden andere betrokken zorgverleners voorgelicht en gecoacht. Casemanagement bestaat uit het monitoren van het ziekte- en zorgproces, het ondersteunen van mantelzorg, het versterken van het zelfmanagement van de cliënt en het inschakelen en coördineren van thuiszorg. De huisarts blijft als eindverantwoordelijke de regie voeren. Het kernteam bestaat uit een casemanager, een specialist ouderengeneeskunde en een GZpsycholoog. Hieraan kan nog een fysiotherapeut, ergotherapeut, gespecialiseerde verpleegkundige of logopedist worden toegevoegd. Er is altijd één vaste contactpersoon voor de client en de mantelzorger: de casemanager. De bekostiging verloopt via verschillende lijnen (de functie behandeling, casemanagement dementie en AIV). De bekostiging van de geriatrieverpleegkundige (spin in het web van het geriatrieteam) is problematisch en in het algemeen is sprake van houtje-touwtje. In de ouderenzorg is verder sprake van een diversiteit aan lopende projecten, variërend van de vestiging van een specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijn tot allerlei (transmurale) samenwerkingsverbanden gericht op kwetsbare ouderen. Geen van deze initiatieven valt onder reguliere aanspraken, steeds is sprake van subsidies, veelal vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg, en dus van tijdelijk geld. Psychogeriatrie Doelgroep De PG doelgroep bestaat uit volwassenen of ouderen met een vorm van dementie die enkele dagdelen van thuis naar de dagbehandeling komen. Dementie is een verzamelnaam voor 12
aandoeningen die achteruitgang met zich meebrengen in verstandelijke vermogens (waaronder het geheugen, stemming en gedrag). De meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. In Nederland hebben ruim 250.000 mensen dementie. Hiervan zijn 12.000 mensen jonger dan 65 jaar. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: van 10% bij mensen boven de 65 jaar tot 40% bij mensen boven de 90 jaar. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie in 2050 in Nederland naar schatting gestegen zijn naar meer dan een half miljoen. Het meest opvallende kenmerk van dementie is het achteruitgaan van het geheugen. Cliënten kunnen zich in verschillende stadia van het syndroom bevinden, al dan niet gecombineerd met somatische problematiek. De behandeling Bij cliënten met psychogeriatrische problematiek is dagbehandeling gericht op het behandelen en beheersbaar houden van stemmingsproblematiek, geheugenproblematiek en gedragsproblematiek, behoud van sociaal emotionele vaardigheden, ADL zelfredzaamheid, leren omgaan met de verminderde cognitieve vaardigheden, acceptatie of verliesverwerking bij de mantelzorger. De dagbesteding is gericht op structuur, activering en veiligheid. Er wordt ingezet op het stimuleren van het geheugen om de cognitieve functies zoveel mogelijk te behouden. Standaard is er altijd sprake van een zorgplan. Maar de inhoud en systematiek laat een forse variatie zien. In het zorgplan is veelal opgenomen: ziekte- en zorgdiagnose; behoeften van de persoon met dementie en de naasten; behandelplan en taken van de onderscheiden disciplines; bereikbaarheid van betrokkenen; ondersteuning van naasten; een passage over op welke wijze Informed Consent (toestemming) is geregeld en er sprake is van gezamenlijke besluitvorming; medicatie en afspraken over bijbehorende farmaceutische zorg; comorbiditeit; risico’s op bijvoorbeeld vallen; gewenst zorgbeleid bij onvoorziene verslechtering; een eventuele wilsbeschikking en gegevens voor evaluatie. In het zorgplan wordt in de regel rekening gehouden met verschillende scenario’s die een gevolg van de dementie kunnen zijn. De gegevens van de cliënt en zijn naasten worden vaak geordend in vier domeinen van kwaliteit van leven: lichamelijk welbevinden: gezondheidsbescherming, -bevordering en -risico’s; mentaal welbevinden: autonomie, adaptatie, rouw, eenzaamheid, zingeving en gerespecteerd worden; woon- en leefomstandigheden: inrichting van de woonsituatie; participatie: dagelijkse bezigheden en contacten, nuttig kunnen zijn. Afhankelijk van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand of sociale situatie worden de afspraken en doelen in het zorgplan periodiek geëvalueerd door het MDO (in de regel tweemaal per jaar) en zo nodig bijgesteld, zo mogelijk in overleg met de cliënt en/of diens naasten. Soms wordt ook de thuiszorg bij het MDO uitgenodigd. Gedurende een bepaalde periode kan behandeling van de gevolgen (basiszorg en compensatie van de functionele beperkingen) het dagelijks functioneren thuis in balans houden. Dit hangt mede af van de geboden mantelzorg. Paramedische interventies bevorderen zelfmanagement en het behoud van mogelijkheden en vertragen achteruitgang en functieverlies: 13
ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, cognitieve stimulatie en rehabilitatie, voedings- en bewegingsinterventies en psychomotorische therapie. Psychosociale behandeling, zo nodig in combinatie met medicatie, kan gedrags- en stemmingsontregelingen voorkomen of verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren. Met psychosociale behandeling wordt steun geboden bij het accepteren van en omgaan met de cognitieve, sociale en emotionele gevolgen van de dementie in verschillende stadia door aan te sluiten bij de (on)mogelijkheden en de belevingswereld van cliënten en hun naasten. Bij de extramurale behandeling kunnen de volgende stadia worden onderscheiden16: 1. Bij beginnende dementie worden met voorlichting, educatie en instructie vaardigheden en strategieën ontwikkeld om met problemen en beperkingen te leren omgaan (Kopgroepen, ergotherapie thuis en cognitieve revalidatie). In deze fase kunnen ook gespreks- en lotgenotengroepen helpen de eigen beperkingen te accepteren en de ervaren verliezen te verwerken. 2. Bij beginnende tot matig ernstige dementie hebben psychomotorische therapie, bewegings- en verschillende activiteitengroepen een gunstig effect op het omgaan met de eigen beperkingen (acceptatie, minder passiviteit, zinvolle dagbesteding), het emotioneel evenwicht (minder depressiviteit), een positief zelfbeeld en het onderhouden van sociaal contact. Bovendien biedt het houvast in de tijd en ondersteuning van het dag-nachtschema door voldoende activiteit overdag en is de progressie van het dementieproces beter in beeld. 3. Bij mensen met ernstige dementie bevorderen vormen van therapie (bijvoorbeeld muziek) het emotioneel functioneren en het sociaal contact. Aanbieders met een groter aantal cliënten onderscheiden ook de verschillende categorieën (mate van ernst) in de dagbehandelingsgroepen, ook zie je hier vaak een uitgebreidere inzet aan soorten disciplines. Voorbeelden van dagelijkse groepsactiviteiten naast de behandelcomponenten zijn: ♦ ADL activiteiten (boodschappen doen, koken of een uitstapje maken); ♦ Werkgerichte activiteiten (arbeidsmatige werkzaamheden met een duidelijk doel); ♦ Sport & beweging; ♦ Creatieve therapie (zoals dans, kunst, knutselen en tuinieren); ♦ Vaktherapie (o.a. muziek en spel); ♦ Geheugenactiviteiten (activiteiten gericht op het stimuleren van het geheugen). Alle bezochte instellingen geven aan volgens landelijk geldende mono- en multidisciplinaire richtlijnen en protocollen te werken. Een enkele instelling heeft mede op basis van richtlijnen en protocollen gedetailleerde zorgprogramma’s en functieprogramma’s opgesteld. Voorbeelden van zorgprogramma’s zijn: ♦ Gerontopsychiatrie ♦ Jonge mensen met dementie ♦ Korsakov Voorbeelden van functieprogramma’s zijn: ♦ Agressie ♦ Probleemgedrag ♦ Cognitieve revalidatie ♦ Seksualiteit ♦ Eten en drinken ♦ Slikken ♦ Lig- en zithouding ♦ Valpreventie 16
♦ Mondzorg ♦ Wondzorg en decubitus
Ontleend van Zorgstandaard dementie (2013)
14
Het behandelteam Bij dagbehandeling leveren huisarts en specialist ouderengeneeskunde ieder een deel van de behandeling. De huisarts is verantwoordelijk voor de algemene medische zorg. De specialist ouderengeneeskunde biedt (met het behandelteam) de specifieke behandeling en geeft waar nodig advies aan de huisarts17. De specialist ouderengeneeskunde is in de regel eindverantwoordelijke (voor de dagbehandeling) en heeft individuele behandelcontacten, vaak gericht op farmacotherapie en afstemming met de huisarts. Verder zijn betrokken een psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en verpleegkundigen18. In sommige instellingen is ook sprake van de inzet van een muziektherapeut of creatief therapeut. Wanneer de situatie complex is omdat er sprake is van multiproblematiek (zowel somatische als cognitieve problemen), is de noodzaak tot multidisciplinair werken met de inzet van verschillende deskundigen van belang om goede ondersteuning te kunnen bieden. Problematiek van het systeem van mantelzorger en cliënt kan ook om de inzet van behandeldisciplines vragen: acceptatie en omgang van de partner met de dementie en veranderingen in het karakter van de cliënt. De zorgcoördinatie is veelal in handen van een EVV-er (eerste verantwoordelijk verzorgende). Somatiek Doelgroep Bij dagbehandeling voor ouderen met een somatische zorgvraag is de dagbehandeling gericht op stabilisering of herstel en/of op het aanleren van vaardigheden en het leren omgaan met beperkingen. Het betreft hier volwassenen of ouderen met Parkinson, Multiple sclerose, Huntington, Reuma of niet aangeboren hersenletsel (NAH) zoals na een CVA. Daarnaast is er een groep met een algehele slechte conditie door somatisch lijden zoals hart- en vaatziekten of COPD. Sommige aanbieders richten zich op specifieke groepen, zoals Huntington of COPD19 Er is bij deze groep vaak sprake van ‘Frailty’, mensen met veelal meerdere aandoeningen, waarbij de hoge kwetsbaarheid een wezenskenmerk is. Deze mensen kunnen valgevaarlijk zijn of oefen-/fysiotherapie nodig hebben ter herstel of behoud van het lichamelijk functioneren. Bij de patiënten met NAH, Parkinson, Huntington of MS kan er tevens sprake zijn van spraak- of slikproblematiek. Vaak is de somatische aandoening gecombineerd met cognitieve, emotionele en gedragsproblemen. De behandeling Zorgvormen die aan de cliënten worden geboden zijn mobiliteitsbevordering, behoud van sociaal emotionele vaardigheden, bevorderen van ADL zelfredzaamheid, leren accepteren van de beperking, afasie- of communicatietraining en acceptatie of verliesverwerking bij de mantelzorger. Daarnaast zijn er diverse groepen waarbij cliënten binnen een therapeutische setting een antwoord krijgen op hun individuele zorgvraag. Zo zijn er communicatie- en gespreksgroepen. Deze groepen kunnen gericht zijn op het aanleren van nieuwe strategieën, het oefenen van het geheugen en concentratie en daarnaast zijn er groepen die gericht zijn op het uiten van emoties, versterken van eigenwaarde en zelfbeeld en lotgenotencontact. 17
Complexe ouderzorg in verzorgingshuis en thuis, LHV (2009). Deze notitie is opgesteld samen met de NVVA (rechtsvoorganger van Verenso) 18 Soms is ook sprake van de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals Parkinson, COPD, SPV, wondzorg en decubitus. 19 In noord Nederland heeft bijv. het UMCG samen met verzorgingshuizen (BG groep) en verpleeghuizen (BH groep) dagprogramma’s geïnitieerd voor een zeer kwetsbare groep COPD patiënten, die door verschillende interventies en training stabiel blijven en waarmee opnames in het ziekenhuis (exacerbaties) kunnen worden voorkomen.
15
Er zijn vaak creatieve- en kookgroepen waarin de cliënt gericht zijn specifieke doelen kan oefenen. Evenals in de PG is hier standaard sprake van een zorgplan. Maar de inhoud en systematiek laat ook hier een forse variatie zien. Sommige instellingen laten een forse doorstroom van dagbehandelingscliënten zien doordat mensen uitbehandeld zijn. Ook zijn er instellingen waar dat nauwelijks het geval is. Opvallend is dat het merendeel van de instellingen aangeeft dat CVA-cliënten vaak na afronding van de geriatrische revalidatie (DBC heeft een maximale behandelduur van 6 maanden), doorgaan met revalideren via extramurale behandeling (BH groep) of extramurale begeleiding (BG groep). Alle bezochte instellingen geven aan volgens landelijk geldende mono- en multidisciplinaire richtlijnen en protocollen te werken. Een enkele instelling heeft op basis van deze richtlijnen en protocollen gedetailleerde zorgprogramma’s en functieprogramma’s opgesteld. Voorbeelden van zorgprogramma’s zijn: ♦ Huntington ♦ NAH ♦ Multipele Sclerose
♦ CVA ♦ Parkinson
Voorbeelden van functieprogramma’s zijn: ♦ Agressie ♦ Probleemgedrag ♦ Cognitieve revalidatie ♦ Seksualiteit ♦ Eten en drinken ♦ Slikken ♦ Lig- en zithouding ♦ Valpreventie ♦ Mondzorg ♦ Wondzorg en decubitus Het behandelteam Bij dagbehandeling leveren huisarts en specialist ouderengeneeskunde ieder een deel van de behandeling. De huisarts is verantwoordelijk voor de algemene medische zorg. De specialist ouderengeneeskunde biedt (met het behandelteam) de specifieke behandeling en geeft waar nodig advies aan de huisarts20. De specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijk voor de zorg tijdens de dagbehandeling, heeft individuele behandelcontacten, stemt af met de huisarts en biedt behandeling in acute situaties. Verder zijn betrokken een psycholoog, muziektherapeut of creatieve therapeut, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en verpleegkundigen21. De GZ-psycholoog geeft psycho-educatie en behandelt mediatief middels signaleringsplannen en omgangsplannen om gedrag te beïnvloeden. De GZ-psycholoog geeft daarnaast individuele behandeling bij angst en stemmingsklachten, depressie, cognitieve revalidatie, omgang met gevolgen van ziektebeelden en hij verricht diagnostiek op het gebied van neuropsychologische functiestoornissen, stemming, persoonlijkheid en gedrag. De fysiotherapie richt zich op training en advies op het gebied van mobiliteit vraagstukken. Logopedie behandelt problemen rondom spraak, taal, eten en drinken. De ergotherapie geeft cognitieve trainingen en adviseert met betrekking tot ADL en BDL en aanpassingen binnen de woon- en leefomgeving
20
Complexe ouderzorg in verzorgingshuis en thuis, LHV (2009). Deze notitie is opgesteld samen met de NVVA (rechtsvoorganger van Verenso). 21 Soms is ook sprake van de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals Parkinson, COPD, SPV, wondzorg en decubitus.
16
De paramedische behandelingen kunnen daar waar het passend is binnen de zorgvraag ook aangeboden worden in groepsvorm. De zorgcoördinatie is veelal in handen van een EVV-er (eerste verantwoordelijk verzorgende). Er wordt gewerkt met een behandelplan (of zorg-/leefplan genoemd) en periodiek (om de 4 of 6 maanden) is een MDO waarbij vaak ook de familie en soms ook de thuiszorg worden uitgenodigd. 5.3. Lichamelijk gehandicapten Doelgroep De doelgroep voor de extramurale AWBZ-behandeling bestaat in grote lijnen uit twee groepen patiënten: kinderen met aangeboren afwijkingen en volwassenen/ouderen met nietaangeboren hersenletsel (NAH). Slechts incidenteel zijn er ook volwassenen met wèl aangeboren afwijkingen die extramuraal behandeld worden met bekostiging vanuit de AWBZ. In de regel worden deze volwassenen niet chronisch multidisciplinair behandeld. Een enkele keer gebeurt dit toch in het bijzonder bij multiproblematiek (LG met verslaving, epilepsie ed.) of op momenten dat er een grote verandering plaatsvindt rond de thuisomgeving, bv het wegvallen van de ouders en/of mantelzorg. Dan kan individuele behandeling door een gedragswetenschapper samen met paramedische behandeling (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie) van belang zijn. Kinderen Het aantal kinderen dat op grondslag LG behandeling krijgt, is gering (168 per 1-1-2013)22 maar de aandoeningen zijn divers. Het betreft kinderen met congenitale afwijkingen aan ledematen, open rug, enz. Overigens is het aantal kinderen dat op de grondslag VG extramurale behandeling krijgt voor lichamelijke problematiek, vele malen groter. Vaak is sprake van een meervoudige handicap met verstandelijke en lichamelijke aspecten, waarvoor de grondslag VG wordt afgegeven terwijl er ook behandeling wordt gegeven voor de lichamelijke beperkingen. In deze gevallen wordt in de regel VG als primaire grondslag gehanteerd. De kinderen die voldoende leerbaar en belastbaar zijn worden in de regel behandeld in therapeutische groepen in revalidatiecentra (Zvw). Bij kinderen die dit vanwege belastbaarheid en/of leerbaarheid (vanwege verstandelijke beperkingen en gedragsstoornissen) niet aan kunnen, en nog niet naar school gaan, is vaak sprake van behandeling groep op grondslag LG. Hierbij wordt naast dagactiviteiten ook individuele behandeling geboden. Enkele ernstig meervoudig gehandicapte kinderen zijn niet in staat lessen in het bijzonder onderwijs te volgen. Individuele behandeling wordt dan gecombineerd met vormen van groepsbegeleiding voor een groot aantal dagdelen per week. Er is geen grote toe- of afname in de doelgroep te verwachten in de tijd. Volwassenen en ouderen met NAH De gevolgen van NAH worden hoe langer hoe meer (h)erkend, waardoor er meer aandacht is voor behandeling. De groep NAH betreft volwassenen en ouderen; oorzaken zijn hersentrauma, CVA, hersentumor en sporadisch multipele sclerose, Parkinson of andere zeldzame hersenaandoeningen. Het betreft altijd chronische aandoeningen, stoornissen of beperkingen. Veel voorkomend zijn cognitieve beperkingen, zoals problemen met aandacht, geheugen, planning en organisatie en probleemoplossing. Daarnaast kan sprake zijn van communicatieproblematiek (afasie), apraxie, dysartrie, motorische-, emotionele- en/of gedragsproblemen, problemen rond seksualiteit en vaak ook initiatiefverlies. Het leren omgaan met de gevolgen van het hersenletsel (vergelijk prestatiebeschrijving behandeling AWBZ), het aanleren van vaardigheden en compensatiestrategieën, en de verbetering van de participatie, met
22
Bron: Past extramurale AWBZ-behandeling onder de Zorgverzekeringswet? Zorginstituut Nederland , september 2013.
17
het inschakelen van de omgeving van de cliënt, staan in de regel centraal. Cognitieve, emotionele en gedragsmatige stoornissen of beperkingen door NAH kregen in het verleden nauwelijks aandacht. Er zijn vele voorbeelden van mensen die met NAH uiteindelijk problemen krijgen in hun relatie, verslaafd raken, het huis uitgezet worden, e.d. Volumina De instellingen die behandeling van kinderen op grondslag LG leveren, richten zich in de regel ook op behandeling van kinderen op grondslag VG. Slechts een paar instellingen hebben grotere aantallen (enkele tientallen) kinderen in behandeling. Tabel 3 geeft een overzicht van de aantallen kinderen <18 jaar geïndiceerd naar klasse per 1-1-2013. Bij de indicatie behandeling groep, betreft het vrijwel altijd heterogene groepen met grondslag LG en VG door elkaar. De LG-kinderen krijgen gemiddeld een groter aantal dagdelen behandeling groep (7,1) dan de volwassenen LG (4,7 dagdelen). Objectieve criteria voor het aantal dagdelen behandeling groep ontbreken. Tabel 3. Aantal cliënten met een geldige indicatie op grondslag LG per 1-1-2013 verdeeld naar klasse en leeftijdscategorie.
Kinderen <18j Volwassenen
BH individueel BH groep BH individueel BH groep Totaal
geen 54
1
2
Aantal dagdelen per week 3 4 5 6 7
1
2
19
3
28
85 88
26 31
422 445
3 11
309 343
8
9
9
52
39 56
23 84
199 253
18 19
7
totaal 54 114 199 925 1.292
De bezochte LG-instellingen die volwassenen behandelen, hadden allen een aantal patiënten tussen de 10 en 50. Uit de AZR blijkt dat er ook een groot aantal aanbieders zijn waar een gering aantal patiënten wordt behandeld (tabel 4). Daarnaast bestaat er een relatief grote groep cliënten LG die ouder is dan 75 jaar (32% van het totaal; bron AZR). Waarschijnlijk betreft het hier verpleeghuizen die per huis een gering aantal patiënten behandelen. Tabel 4. Aantal instellingen met aantal geldige indicaties per 1-7-2013 grondslag LG.
1 t/m 5 cliënten 6 t/m 10 cliënten 11 t/m 15 cliënten 16 t/m 20 cliënten > 20 cliënten
BH-individueel 83 5 3 1 2
BH-groep 196 29 19 3 5
De afgelopen jaren is er een forse toename te zien in het aantal patiënten dat voor NAH extramuraal wordt behandeld. Dit heeft meerdere oorzaken: Er zijn in Nederland ongeveer 35.000 mensen met afasie. De behandeling van afasie wordt toenemend bekend en het aanbod voor behandeling is de laatste jaren fors toegenomen. Ook worden met behulp van ICT nieuwe communicatiemethodieken ontwikkeld met veelbelovende resultaten. De vergrijzing van de bevolking heeft tot gevolg dat de incidentie van CVA’s toeneemt. In het verleden werden en ook nu nog worden een fors aantal patiënten behandeld vanuit de prestatie ‘individuele begeleiding NAH plus’ (Beleidsregel CA-300-584; prestatiecode H152). Op zo’n 70% van de cliënten met NAH die een CIZ indicatie voor individuele extramurale begeleiding hebben, is de module NAH plus van toepassing (H152); de overige NAH-cliënten vallen onder de algemene prestatiecode voor 18
begeleiding individueel (H300). Bij H152 is in de praktijk een gedragswetenschapper betrokken en wordt onder deze prestatie ook behandeling geboden. Omdat er tot 1-12013 géén prestatiebeschrijving ‘Behandeling groep’ met grondslag LG bestond, wordt ook bij de indicatie begeleiding groep behandeling geboden (zoals bij afasie). Veel zorginstellingen zijn momenteel bezig de cliënten voor Begeleiding of Behandeling beter te scheiden. De ligduur in revalidatiecentra neemt af, waardoor meer mensen vanuit huis behandeling zoeken. De maximale duur voor geriatrische revalidatie is 6 maanden; patiënten die vroeger nog langer met een AWBZ-indicatie in het verpleeghuis verbleven, volgen nu behandeling vanuit huis.
De Nederlandse Vereniging van Afasie Therapeuten heeft een interventieschema opgesteld waarbij 3 groepen worden onderscheiden naar de mate van ernst van de afasie.23 Anderzijds wordt een fasering aangebracht in een acute fase, een revalidatiefase en een chronische fase, met tijdens ieder fase eigen behandeldoelen (zie bijlage 5). Om specifieke (homogene) behandelgroepen te creëren met concrete behandeldoelen, is een behoorlijk volume nodig. Een dergelijk specifiek aanbod van behandeling groep is bij het grote aantal aanbieders dat nu behandeling groep aanbiedt aan 5 of minder cliënten, onmogelijk. Geconstateerd kan worden dat de zorgkantoren hier bij de zorginkoop ook geen rekening mee houden. Indicatie In ongeveer de helft van de gevallen is bij kinderen sprake van individuele behandeling. Het betreft de indicatie behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag of CSLM-zorg. Er kan ook een combinatie zijn van begeleiding groep en individuele behandeling. Het CIZ geeft wel indicaties behandeling groep voor kinderen af, maar er bestaat geen aparte prestatiebeschrijving dagbehandeling (groep) LG voor kinderen24. De gespecialiseerde LG-instellingen met veel kinderen, hebben in de regel ook een contract met het zorgkantoor voor aanvullende functionele diagnostiek. Zij functioneren als een multidisciplinair team voor diagnostiek en consultatie voor de eerstelijn. Pas vanaf 1-1-2013 is er door de NZa een prestatiebeschrijving behandeling groep met grondslag LG ingevoerd (H837, H838, H839), bedoeld voor volwassenen. Daarvoor werd de behandeling betaald vanuit de prestatie begeleiding individueel NAH plus (H152). Behandeling wordt soms individueel maar vaker in groepsverband gegeven. Voor de prestatie H152 is het niet noodzakelijk te werken met een AWBZ-hoofdbehandelaar; in sommige afasiecentra wordt monodisciplinair gewerkt met een logopedist als behandelaar. Soms wordt de behandeling bekostigd vanuit de Zvw. De volwassen (of oudere) NAH-patiënten stromen in vanuit een zorginstelling (ziekenhuis, revalidatie-instelling) of worden verwezen door de huisarts. Ook MEE is actief om volwassen patiënten door te verwijzen. Het merendeel van de bezochte instellingen die volwassenen (NAH) behandelen, heeft geen contract met het zorgkantoor voor de prestatie ‘aanvullende functionele diagnostiek’ (H328, H329). Vaak wordt gestart met een indicatie behandeling
23
NIAS = NVAT Afasie Interventie Schema, juli 2012.
24
In tabel 3 staan aantallen kinderen <18 jaar met de indicatie behandeling groep. Het onderzoek is niet uitgevoerd op het niveau van individuele patiëntendossiers en de relatie tussen indicatie en gedeclareerde prestatie. Voor dagbehandeling (groep) op grondslag LG bestaat voor kinderen géén aparte prestatiebeschrijving. In de praktijk zijn het kinderen die groepsbegeleiding ontvangen en daarnaast individueel worden behandeld. Hier bestaat dus een zekere discrepantie tussen de indicatiestelling en de te declareren prestatie.
19
groep en wordt er in de eerste weken een concreet behandelplan opgesteld. Als de indicatie nog niet is afgegeven, betaalt de zorginstelling de eerste intake en diagnostiek vaak uit eigen middelen. Bij andere instellingen (met een zwaardere categorie patiënten) wordt ook wel gestart met ‘Behandeling individueel’ tot het moment dat een cliënt klaar is om in te stromen in een traject voor ‘Behandeling groep’. Het betreft vrijwel altijd de indicatie ‘behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag’ en slechts sporadisch de indicatie ‘CSLM’-zorg. Een enkele keer hebben cliënten twee indicaties; één voor behandeling groep en één voor individuele behandeling; het gaat dan om behandeling waarbij de mantelzorg en/of partner ook is betrokken. Behandelaars geven aan dat deze combinatie vaker gewenst is dan door het CIZ wordt geïndiceerd. Een andere combinatie is de indicatie behandeling individueel (gedragstherapie, systeemtherapie) met paramedische behandeling vanuit de eerstelijn. Het behandelteam Bij de indicatie ‘behandeling’ is in de regel sprake van een multidisciplinair team, met als hoofdbehandelaar een AVG25 of een GZ-psycholoog26. Dit zijn twee beroepsgroepen die gespecialiseerd zijn en zonder verdere aanvullende opleiding de doelgroep LG behandelen. Aanvullende disciplines zijn afasietherapeuten27, psychomotore therapeuten, fysiotherapeuten, logopedisten, neuropsychologen, systeemtherapeuten, ergotherapeuten, e.d. Daarnaast werken de teams voor de dagelijkse groepsbehandeling vaak met gespecialiseerde groepsbegeleiders (verpleegkundigen, muziektherapeuten, e.d.). Voor huisbezoek en instructie thuis worden ambulante teams ingezet, met een MBO-niveau bij begeleiding en een HBOniveau bij behandeling individueel. Alle bezochte instellingen die volwassenen met NAH behandelen hebben interne cursussen ontwikkeld van meerdere dagen voor eigen medewerkers. Alle (gespecialiseerde) begeleiders worden verplicht deze scholing te volgen. Overigens bestaat hierover weinig afstemming tussen de instellingen met uitzondering van zes instellingen aangesloten bij ‘Hersenz’, welke zich met name richten op NAH28. Aanbieders In de LG-sector is een 30-tal aanbieders actief. In de regel bieden deze aanbieders niet alleen behandeling op grondslag LG, maar ook andere prestaties zoals begeleiding individueel en begeleiding groep, begeleid wonen, enz. Hieronder vallen ook prestaties vallend onder de grondslag VG. ‘Hersenz’ betreft een samenwerkingsverband van een zestal aanbieders en heeft tot doel om de NAH-behandeling verder te professionaliseren en in de markt te zetten. Het samenwerkingsverband is bezig een integraal, interdisciplinair behandeltraject voor NAH-patiënten op te zetten dat bestaat uit een deel individuele behandeling en een deel behandeling groep. Op termijn is het voornemen om samenwerking met andere aanbieders te verbreden zodat een
25
Indien ook sprake is van VG-problematiek
26
De GZ-psycholoog is een BIG-erkende specialist. De opleiding tot GZ-psycholoog betreft een postdoctorale opleiding van 2 jaar met een combinatie van theorie en praktijk; toegang tot de opleiding hebben afgestudeerde psychologen en pedagogen. Bij de invoering van de titel GZ-psycholoog is het beroep ‘klinisch psycholoog’ vervallen. Bij kinderen is de hoofdbehandelaar vaak de AVG, bij NAH volwassenen de GZ-psycholoog met ervaring met NAH, omdat vaak cognitieve, sociaal-emotionele of gedragsproblemen op de voorgrond staan. 27 Het betreft gespecialiseerde logopedisten, verenigd in de Nederlandse Vereniging van afasietherapeuten; sinds 2012 is ook ‘afasienet’ opgericht, een netwerk van professionals. Er wordt gewerkt aan professionele richtlijnen en standaarden rond diagnostiek, therapie en resultaatmeting. 28 De Noorderbrug, Heliomare, InteraktContour, SWZ, SGL en Middin
20
landelijk dekkend aanbod ontstaat. Deze aanbieders hebben ook allen een erkend afasiecentrum, maar hebben in de regel in het verleden een veel breder zorgaanbod ontwikkeld. Daarnaast zijn er zorgaanbieders die alleen de afasie tot hun kernactiviteit hebben. Ontstaan vanuit de logopedie bieden zij een combinatie aan van sociale activiteiten, begeleiding individueel thuis en ‘behandeling groep’ vanuit begeleiding individueel NAH plus. Meerdere centra werken samen of fuseren met andere zorgaanbieders om ook behandeling groep voor afasiepatiënten te kunnen aanbieden. De afasiecentra kennen een extern auditsysteem georganiseerd door de Afasie Vereniging Nederland. De audit legt de nadruk op de procesgang, de klant- en personeelstevredenheid. In de audit wordt geen onderscheid gemaakt tussen begeleiding en behandeling en bestaan er géén inhoudelijke criteria rond de behandeling. Wel moet de betreffende logopedist een opleiding tot afasietherapeut hebben gevolgd, met scholing in gevolgen van NAH en daarmee samenhangende communicatieproblemen als afasie, apraxie van spraak, e.d. Er zijn momenteel 21 centra erkend en 3 in oprichting. De situatie rond de behandeling van kinderen LG is wat diffuser omdat het merendeel van de aanbieders als kernactiviteit verstandelijk gehandicapte kinderen heeft. Het aantal cliënten met grondslag LG is beperkt. Voor dit type kinderen is het van essentieel belang om vanuit een regionale ketenaanpak te werken, waarbij goed wordt afgestemd tussen revalidatiecentrum, school en LG-instelling. Een al langer durende trend, niet alleen gekoppeld aan LG, betreft het inrichten van hersenletselteams per regio (http://hersenletselteams.nl/ ). Hierin werken eerstelijn, revalidatiecentra, AWBZ-behandelaars en patiëntenorganisaties nauw samen om een op elkaar afgestemd aanbod te creëren rond patiënten met hersenletsel. Er zijn momenteel 17 regio’s in meer of mindere mate functioneel. De behandeling Bij kinderen betreft het altijd complexe problematiek voortkomend uit ontwikkelingsachterstand waarbij ook zintuiglijke beperkingen, stoornissen rond gedrag, medische problematiek en het gezin als systeem, een rol spelen. Behandeling vindt plaats thuis, op school of in een behandelcentrum. Er is altijd sprake van een multidisciplinair team onder leiding van GZpsycholoog of een Arts Verstandelijk Gehandicapten (omdat ook gecombineerd sprake is van VG-problematiek). Van belang is het vormen van regionale ketenzorg waarbij het speciaal onderwijs, de revalidatieinstelling en de AWBZAfasie heeft grote gevolgen zorgaanbieder een gezamenlijk “'Alles anders?', dat is de veelzeggende titel van een behandel- en begeleidingsplan stripverhaal over de veranderde situatie thuis als een opstellen. Tijdens schooluren kan van je ouders hersenletsel met afasie krijgt. Het is gedragskundige therapie aan de voor jongeren met een (groot)ouder met hersenletsel orde zijn voor diagnostiek en het moeilijk uit te leggen, wat dat betekent in het dagelijks aanleren van vaardigheden en/of leven. De vaak ingrijpende veranderingen blijven individuele thuisbehandeling voor daardoor meestal onbesproken. het gezin; naschoolse opvang beIn dit stripboek staat Ricks leven op zijn kop als zijn staat meestal uit groepsbegeleivader wordt getroffen door een hersenbloeding. Kreeg ding met daarnaast individuele Rick eerst een lift van zijn vader op de motor, nu moet behandeling. Periodiek vindt afzijn vader opnieuw leren lopen en praten. Rick herkent stemming plaats in een MDO, afzijn vader bijna niet meer en moet erg wennen aan hankelijk van de situatie om de deze nieuwe situatie. Maar kan hij dat wel?.” paar weken tot minimaal eenmaal per 6 maanden. Voor de behandeling van de volwassen NAH-patiënt bestaan nog geen standaarden. Een aantal grotere instellingen hebben zich via Hersenz tot doel gesteld concrete zorgpaden te 21
ontwikkelen. Gezamenlijk worden behandelmodules ontwikkeld die, afhankelijk van de behandeldoelen, in combinatie kunnen worden aangeboden; dit mondt dan uit in een individueel zorgpad. Het betreft onder andere de modules Omgaan met verandering, In beweging, Grip op energie, Grip op je brein en behandeling thuis. Een en ander wordt wetenschappelijk begeleid door een vakgroep van het UMC Maastricht. Er bestaan echter géén uitgewerkte landelijk erkende methodieken en/of professionele richtlijnen of standaarden. Iedere beroepsvereniging heeft zijn eigen methodieken ontwikkeld (zie bijlage 4). De Nederlandse Vereniging voor Afasie Therapeuten (NVAT) heeft interventieschema’s beschreven (NAIS=NVAT Afasie Interventie Schema). Het schema omvat einddoelen en deze zijn geformuleerd vanuit cliëntenperspectief (de afasiepatiënt en diens directe omgeving) en de daarbij behorende werkwijzen van de logopedist, uitgesplitst in acute fase, revalidatiefase en chronische fase bij respectievelijk ernstige, matig ernstige en lichte afasie. Veel van de individuele methodieken zijn wetenschappelijk onderzocht, maar het interventieschema als zodanig is niet evidence based (bron: NVAT). De Hersenstichting werkt aan een zorgstandaard niet-traumatisch hersenletsel; de zorgstandaard traumatisch hersenletsel is in concept klaar. De landelijk ontwikkelde CQ-index betreft voor LG een instrument rond dagbesteding dat géén onderscheid maakt tussen begeleiding en behandeling29. Ook zijn er nog geen standaarden ontwikkeld om de uitkomst en/of resultaten van een behandeling te meten. Eén aanbieder werkt momenteel met GAS-scores (Goal Attainment Schaal), maar deze zijn erg individueel bepaald. Een andere aanbieder gebruikt de OQ45 (outcome questionnaire), maar deze is niet geschikt voor afasie. Voordat er echt van een zekere standaardisering sprake is, valt er nog een hele weg te gaan. Aanbieders zien de behandeling als onderdeel van een continuüm van ziekenhuis – revalidatiefase - de maatschappelijke re-integratie (NAH-plus AWBZ) – begeleiding (Wmo/participatie). Afhankelijk van de situatie kan worden gestart met individuele behandeling. De algemene gedachtegang is echter dat voor veel NAH-patiënten de groepsdynamiek bijdraagt aan een sneller resultaat. In de groep gaat het om onderling vertrouwen, elkaar kennen en samen oefenen, herkenning, lotgenotencontacten. Dit betekent dat de aanbieders van de behandeling groep ook trachten redelijk homogene groepen te creëren. Om dit mogelijk te maken vergt dit echter een relatief groot aantal cliënten per instelling. In de regel wordt deze groepsbehandeling één à twee dagdelen per week gevolgd. De maximale behandelduur wordt door alle bezochte aanbieders ingeschat op 1,5 à 2 jaar. Door koppeling van modules kan voor iedere cliënt een individueel zorgpad worden ontwikkeld. Voorbeelden van zorgpaden zijn maatschappelijke re-integratie en meer specifiek zorgpaden voor psychiatrie, afasie, systeembehandeling, zorgwekkende zorgmijders, kinderen. Kortom, tussen de bezochte instellingen bestaat een grote diversiteit. Maar men kan ook een enorme creativiteit en betrokkenheid constateren in het ontwikkelen van zorgpaden en het nadenken over standaarden. Door de recente nieuwe prestatiebeschrijvingen (H837, H838, H839) van de NZa, is er een impuls gegeven aan de vakinhoudelijke ontwikkeling. Aansprekende resultaten worden bereikt met het zorgpad maatschappelijke re-integratie, muziektherapie, I-pad groepen voor non-verbale communicatie e.d. Die ontwikkeling staat nog maar aan het begin. Inzet van deze moderne hulpmiddelen kan op termijn een wereld aan verschil opleveren voor NAH-patiënten.
29
Overigens schijnt deze index ook weinig in de LG-sector te worden gebruikt.
22
Innovatie/projecten De LG sector is de laatste jaren sterk in ontwikkeling. Met name rond NAH bestaan er veel initiatieven. Begrijpelijk, omdat verbetering van participatie tijdens behandeling, grote en langdurige gevolgen kan hebben voor de individuele patiënt. Een kort overzicht: ♦ Het UMCG Centrum voor Revalidatie is de trekker van Rehab-4-Life en werkt daarbij samen met o.a. patiëntenverenigingen, zorg- en welzijnsinstellingen in de regio, zorgverzekeraars en gemeenten. Rehab-4-Life heeft drie pijlers: o Coaching aan huis o Coaching over afstand o Samenwerking en kennisdeling in de regio in een open en dynamisch netwerk.30 ♦ De Samenwerkende Hersenletsel Verenigingen, de Nederlandse Meningitis Stichting en de stichting Hersenletsel Ondersteuning Nederland (SHON) hebben van VWS subsidie gekregen voor het voucherproject ‘Hersenletselcentra, een brug tussen zorg en welzijn’. Dit project stelt zich ten doel om de kwaliteit van zorg te bevorderen voor mensen met een hersenletsel in de chronische fase. Dit gebeurt door het stimuleren van de oprichting van Hersenletselcentra. Over twee jaar moeten er minimaal vijf Hersenletselcentra in Nederland werken naar het model van de Afasiecentra. ♦ De Stichting Samenwerkende Hersenletsel Verenigingen voeren samen het PoPproject uit; PoP staat voor Perspectief op Participatie. Het is in januari 2012 van start gegaan en loopt tot december 2014. Centraal in het project staat de Wmo. ♦ Het NIVEL is momenteel bezig met de ontwikkeling van de SAQOL-39; een meetinstrument voor de kwaliteit van leven (Stroke and Aphasia Quality of Life Scale). ♦ Heliomare voert, met financiering door de NZa, een project ‘casemanagement met ambulante begeleiding’ uit voor de meest complexe patiënten. ♦ Het al eerder genoemde samenwerkingsverband ‘Hersenz’ zet zich in om de behandeling van NAH-patiënten verder te professionaliseren.
30
De samenwerking en kennisdeling worden vooralsnog niet door alle zorgaanbieders als zodanig ervaren.
23
6. CONCLUSIES De onderzoekvraagstelling betrof een inventariserend onderzoek naar de inhoud van de behandeling in termen van: - Karakterisering van de zorgvragers (diagnosegroepen); - Indicaties (inclusie- en exclusiecriteria); - Toegepaste therapieën / interventies; - Uitvoerders van de behandeling. Algemeen In de verkenning van Zorginstituut Nederland werd vastgesteld dat extramurale AWBZbehandeling onder de Zvw past vanwege de analogie met de in de Zvw geregelde geneeskundige zorg, geriatrische revalidatie en paramedische zorg31. Extramurale AWBZbehandeling is voor een belangrijk deel multidisciplinair. De bekostiging van prestaties in de eerstelijn vanuit de huidige Zvw is vooral omschreven per discipline vanwege de schotten tussen de budgettaire kaders. Er zijn slechts enkele voorbeelden van multidisciplinair geformuleerde zorgverleningsvormen zoals de multidisciplinaire zorgverlening voor een drietal chronische aandoeningen32. Deze zorgverlening heeft ook weer een eigen budgettair kader. Met het onderzoek is bevestigd dat de doelgroep bestaat uit kwetsbare mensen met stoornissen en beperkingen die nog thuis kunnen wonen dankzij de behandeling en begeleiding voor het behoud van zelfregie, zelfzorg en zelfredzaamheid op de levensdomeinen van wonen, welzijn, gezondheid en participatie. Onafhankelijk of zij de indicatie behandeling of begeleiding hebben, wordt een programma geboden dat het hen mogelijk maakt om thuis te blijven wonen. In algemene zin vallen de volgende zaken op: - Het volume (aantallen cliënten) van extramurale behandeling onder de AWBZ voor de onderzochte grondslagen is gering. Per 1 januari 2013 bestond de groep voor de die onderzochte grondslagen uit 5.063 personen. Dit cijfer verdient nuancering omdat er sprake is van onvoldoende onderscheid met extramurale begeleiding (verborgen behandeling). Meerdere veranderingen tegelijkertijd (dubbele vergrijzing, extramuralisering van de zorg, uitfilteren van patiënten die nu behandeld worden met de indicatie begeleiding) zorgen er voor dat de doelgroep voor extramurale behandeling de komende jaren naar verwachting zal groeien. - De afgegeven indicaties laten een gedifferentieerd beeld zien. De Indicatiewijzer van het CIZ en de prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn helder, maar in de praktijk bestaat er een zeer gedifferentieerd beeld: a) Cliënten met dezelfde indicatie krijgen verschillende typen behandeling, afhankelijk van de aanbieder en mede bepaald door de historische achtergrond van een instelling (instelling voor gehandicapten of verpleeghuis). b) Cliënten met de zelfde type behandeling hebben soms een verschillende indicatie. c) De indicatiestelling door het CIZ en de prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn niet één op één naar elkaar te herleiden. Sommige cliënten met een indicatie behandeling worden betaald vanuit een prestatiebeschrijving begeleiding. d) Sommige cliënten hebben de indicatie begeleiding, de instelling geeft feitelijk behandeling en wordt betaald via een prestatiebeschrijving begeleiding. - Zorgkantoren gaan verschillend om met de inkoop van functies. Vaak wordt meer gestuurd op het totale budget en weinig gekeken / gecontroleerd op individuele prestaties 31
Zorginstituut Nederland , Past extramurale AWBZ-behandeling onder de Zorgverzekeringswet?, een verkenning (2013) 32 Ketenzorg dementie, COPD en diabetes
24
-
-
-
per patiënt. Zorgaanbieders zijn soms weinig gemotiveerd om een precieze indicatie aan te vragen; dit geldt des te meer op het moment dat de tarieven voor sommige prestaties begeleiding en behandeling identiek zijn. De manier waarop naast de bekostiging van de behandeling/begeleiding uit de AWBZ, ook kosten worden gedeclareerd via de Zvw, verschilt per instelling, ook als het behandeling betreft voor aandoeningen/stoornissen/beperkingen gebaseerd op de grondslag voor de indicatie. Er is sprake van een forse diversiteit (praktijkvariatie) aangaande de inhoud, systematiek en toepassing van behandeling in de bezochte instellingen. Ook zijn er duidelijke verschillen in de beleidsmatige vastlegging van de interne zorgprogrammering. In het kader van eenduidigheid en een uniforme aanpak bij aanbieders zijn er in de onderzochte sectoren nog flinke stappen te zetten. Er is in de bestudeerde sectoren derhalve nog geen sprake van een landelijk erkende manier van behandelen. Dit betreft zowel instroomcriteria, de modulair opgebouwde zorgpaden, als de prestatie-indicatoren en resultaatmetingen. De omvang van de afdeling (aantal plaatsen en cliënten) heeft invloed op het aanbod en de mate van expertise. Grotere instellingen zijn in staat een meer gedifferentieerd zorgaanbod te bieden, veelal met een beleid van meerdere homogene behandelgroepen. In de ouderenzorg hebben kleinere instellingen vaak gemengde BH en BG groepen. De vraag kan worden gesteld in hoeverre aanbieders met kleine aantallen patiënten een effectief aanbod van BH groep kunnen bieden en in hoeverre er geen criteria ontwikkeld zouden moeten worden waar zorgkantoren dan rekening mee kunnen houden bij de inkoop.
Ouderenzorg - De tarieven voor ‘BH groep’ en ‘BG groep’ zijn gelijk (NZa beschrijvingen H533, H800 en H802) en voor veel aanbieders is het ‘lood om oud ijzer’ wat ze geïndiceerd krijgen. Men is zich in het algemeen niet bewust dat cliënten met de indicatie ‘BG’ in de toekomst onder de Wmo vallen. - De duur van de behandeling verschilt sterk per instelling, zonder dat het duidelijk is wat daarvan de redenen zijn. Sommige instellingen laten (grondslag SOM) een forse doorstroom van dagbehandelingscliënten zien doordat mensen uitbehandeld zijn. Ook zijn er instellingen waar dat nauwelijks het geval is. - Gelet op de extramuralisering verdient de inzet van ambulant werkende geriatrische teams en andere vormen waarin de expertise in de eerstelijn wordt gebracht, een structurele inbedding. Zorg voor lichamelijk gehandicapten - De patiënten met de indicatie BH individueel of groep met grondslag LG, worden in de regel in de LG-sector behandeld volgens de criteria die het CIZ hanteert. De afbakening tussen de monodisciplinaire behandeling van afasie door logopedisten (zoals in sommige afasiecentra het geval is) bekostigd uit de Zvw en AWBZ is niet erg helder. De criteria voor behandeling in revalidatiecentra (Zvw) dan wel in de LG-sector (AWBZ) worden uitgedrukt in termen van ‘leerbaarheid’, ‘trainbaarheid’ en ‘belasting’. Deze termen zijn verder niet concreet geoperationaliseerd. - De aandacht voor en de mogelijkheden van behandeling van patiënten met NAH is de afgelopen jaren fors toegenomen. De LG-instellingen zijn bezig de huidige groep NAH-patiënten te splitsen in cliënten voor begeleiding en diegenen die echt voor behandeling in aanmerking komen33.
33
Bij het splitsen van de cliënten met indicatie begeleiding individueel NAH-plus is het aan te bevelen duidelijke criteria te hanteren en niet te lichtvaardig iedereen maar in ‘behandeling’ te nemen. Op termijn zal alleen een duidelijk effect van de behandeling aantoonbaar zijn als de groep ‘behandeling’ ook goed
25
-
Een aparte problematiek wordt gevormd door de leeftijdsgroep tot 18 jaar. De groep kinderen met VG die ook lichamelijke stoornissen en beperkingen heeft, is vele malen groter dan de groep met grondslag LG. Het lijkt van belang om de financieringssystematiek voor de LG af te stemmen met de financiering van zorg/behandeling voor VG-kinderen. Anders zal zeker sprake zijn van een nieuw grensvlakprobleem.
is geselecteerd. Vanwege de overgang van de ‘begeleiding’ naar de WMO is het wel van belang deze selectie nog dit jaar af te ronden.
26
BIJLAGEN
27
28
Bijlage 1. Samenstelling begeleidingsgroep
Zorginstituut Nederland: Anne Marie le Cocq d'Armandville, voorzitter Marij van Eijndhoven Carina Parmentier Fons Hopman Gerda Sennema Onderzoekers Tangram zorgadviseurs: Peter Bob Peerenboom Jan Spek
29
Bijlage 2. Bezochte instanties en instellingen
Algemeen ActiZ NZa VGN ZN Philadelphia Verenso CIZ VGZ V&V Solis Deventer Eerstelijnspraktijk ouderengeneeskunde, Velp Azora, Terborg Crabbehof, Dordrecht Groenhuysen, Roozendaal Archipel, Eindhoven Laurens, Rotterdam Atlant Zorggroep, Beekbergen Argos Zorggroep, Schiedam Vitalis, Eindhoven De Meent, Veenendaal Atlant Zorggroep, Apeldoorn Zorgcentra Rivierenland, Tiel Rivas, Gorinchem LG Siza, Arnhem/Rheden Heliomare, Wijk aan Zee SWZ, Son Interaktkontour, Almelo Stichting Boogh, Harmelen De Noorderbrug, Groningen
30
Bijlage 3. Semigestructureerde vragenlijst Vragenlijst extramurale behandeling Instelling: Ingevuld voor grondslag: Datum: Geïnterviewden (naam/beroep/functie): A. Algemene oriëntatie Type behandeling
J/N
Aantal cliënten per jaar
Bekostiging
Continue, systematische, langdurige, multidisciplinaire zorg Zorg gericht op herstel, vaardigheden, gedrag Aanvullende functionele diagnostiek Consultatie Medebehandeling Monodisciplinaire behandeling Andersoortige extramurale behandeling Experimenten, innovatie 1. Biedt de instelling dagbehandeling individueel J/N? Dagbehandeling groep J/N 2. Biedt de instelling naast de dagbehandeling ook dagbegeleiding? 3. Hoeveel plaatsen voor dagbehandeling groep? Hoeveel cliënten? 4. Hoeveel cliënten zijn er voor dagbehandeling individueel in zorg? 5. Hoeveel plaatsen voor dagbegeleiding groep? Hoeveel cliënten? 6. Hoeveel cliënten voor dagbegeleiding individueel? 7. Wie bepaalt er of een patiënt in begeleiding en/of behandeling komt? Welk instrument wordt daarbij gehanteerd? 8. Waar wordt de dagbehandeling gegeven? Wat zijn de ruimtelijke voorzieningen en zijn er specifieke voorzieningen/apparaten, ed.? 9. Zitten patiënten voor dagbehandeling in de zelfde groepen als voor dagbegeleiding, of zijn deze groepen specifiek samengesteld? En zo ja, hoe? 10. Hoe wordt de eventuele behoefte van patiënten aan farmaceutische zorg, verpleegkundige zorg en persoonlijke verzorging georganiseerd (indien van toepassing). Moeten hieraan nog bijzondere eisen aan de instelling worden gesteld?
B. Patiënten karakteristieken (per type behandeling, zie tabel pagina 1) 11. Wat zijn de karakteristieken van cliënten? a. Leeftijd b. Aandoening(-en) 12. Is er sprake van specifieke doelgroepen?
31
13. Als er sprake is van specifieke groepen, hoe groot zijn deze dan? Acht u de grootte van de groep van belang voor het bereiken van de behandelresultaten? Of zou de behandeling evengoed in een groep met een grote diversiteit aan patiënten kunnen worden gegeven? 14. Door wie worden patiënten verwezen? C. Zorginnovatie 15. Participeert de instelling in vernieuwende initiatieven aangaande extramurale behandeling? 16. Zo ja, a. Welke zijn dat? b. Hoe vindt bekostiging plaats en onder welk regiem? c. Welke aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars zijn daarbij betrokken? D. Diversen 17. Wat zouden voor u de knelpunten kunnen zijn bij overheveling van het regiem van AWBZ naar Zvw? 18. Moet daarbij nog onderscheid worden gemaakt naar doelgroep? Leeftijd?
32
Bij dagbehandeling individueel of groep E. Behandeldisciplines 19. Welke behandeldisciplines zijn betrokken bij de dagbehandeling? 20. Wie is in de regel de hoofdbehandelaar (discipline)? 21. In welke frequentie zien deze behandelaars de individuele patiënt? Dan wel de groep? 22. Wat is de formatie per behandeldiscipline? 23. Hebben deze professionals voor de doelgroep specifieke opleidingen genoten, en zo ja welke? 24. Welke disciplines zijn betrokken bij de dagbegeleiding? 25. Zijn dit dezelfde professionals? 26. Waarin onderscheiden zich de patiënten in behandeling van die in begeleiding? Leeftijd? Aandoening?
F. Inhoud behandeling 27. Heeft iedere patiënt een individueel behandelplan? 28. Is er sprake van standaardprogramma’s, modules of gehanteerde richtlijnen en zo ja, welke zijn dat en voor welke doelgroepen? 29. Worden er specifieke vormen van therapie gegeven, en zo ja, welke? Wat is hiervoor de indicatie? Zijn deze therapieën ook evidence based? 30. Is er altijd sprake van multidisciplinaire behandeling? Zo ja, waaruit blijkt dat? 31. Is er altijd sprake van een concreet en haalbaar behandeldoel? 32. Wat is de gemiddelde behandelduur? 33. Wat is een criterium om de behandeling te stoppen? 34. In hoeverre is het van belang continuïteit van zorg te leveren? 35. Is de setting waarin de behandeling wordt gegeven van wezenlijk belang? En zo ja, waarom? Aan welke eisen moet die setting dan voldoen?
33
Bijlage 4. Protocollen, richtlijnen, instrumenten Ouderenzorg Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, diverse beroepsverenigingen (2012) Zorgstandaard Dementie, Alzheimer Nederland en Vilans (2012) Mondzorg, Verenso (2012) Multidisciplinaire richtlijn bij de NVVA-richtlijn Probleemgedrag, Verenso (2012) Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus, V&VN (2012) Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen, V&VN (2011) Multidisciplinaire richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen, Verenso (2011) Multidisciplinaire richtlijn Diabetes Mellitus bij kwetsbare ouderen, Verenso (2011) Richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling bij dementie, CBO (2011) Valpreventie bij ouderen, CBO (2011) COPD zorgstandaard, LAN long alliantie Nederland (2011) Richtlijn urineweginfecties, Verenso (2006) Richtlijn Logopedie bij de ziekte van Parkinson, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (2008) Richtlijn linguïstische diagnostiek en therapie bij een verworven afasie, Vereniging voor Klinische Liguistiek (2012) Richtlijn Beroerte, KNGF Richtlijn Artrose Heup-Knie, KNGF Richtlijn COPD, KNGF Richtlijn Parkinson, KNGF Richtlijn Reumatoide artritis, KNGF Richtlijn apraxie, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (2010) Richtlijn valpreventie, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (2006) Richtlijn Parkinson, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (2009) Richtlijn probleemgedrag, Verenso (2008) Handreiking Diagnostiek van Dementie, Verenso (2008) Handreiking Psychologische hulpverlening bij gedragsproblemen bij dementie. NIP, sectie ouderenpsychologie (2009) Richtlijn voor een kort neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met een beroerte. NIP, sectie Revalidatie en sectie Neuropsychologie (2010) Produktenboek van de ouderenpsychologen, NIP (2009). Meetinstrumenten -
SFMPC-lijst Barthelindex Easycare Instrument Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen Groningen Frailty Indicator (GFI) Trazag
Sector LG, met name NAH Algemeen Standaarden Revalidatie van de NVLF NAIS, een beschrijving van het therapeutisch proces ten aanzien van diagnostiek en behandeling van een persoon met afasie en zijn omgeving; gevat in drie schema's van elk 3 cellen: de NVAT Interventie Schema's. De schema's omvatten einddoelen van interventie, geformuleerd vanuit cliëntenperspectief (de afasiepatiënt en diens directe omgeving) en de daarbij behorende werkwijzen van de logopedist in diagnostiek en behandeling, uitgesplitst in acute fase, revalidatie fase en chronische fase bij respectievelijk ernstige, matig ernstige en lichte afasie. Diagnostiek NAH (stoornissen, activiteiten, participatie) AAT Akense Afasietest, Tokentest, ScreeLing ANTAT, Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid Screeling 34
SAT, Semantische Associatie Test BBT, Boston Benoem Taak PALPA, Psycholinguistic Assessment of Language Processing in Aphasia WETZ, Werkwoorden En Zinnen Test DIAS, Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak Scenario Test BIPAC, Behoefte Inventarisatie en Probleem Analyse van Communicatieve Activiteiten BEBA, Birkhoven Evaluatie Behandeldoelen Afasie PACT, Partners van Afasiepatiënten Conversatietraining SAN, Stichting Afasie Nederland test 15-woordentest ADS AKTG AVZ-R BDHI-D BDI-II –NL Color-Word Interference Test D2 Design Fluency Test DVZ ESSEON ESSEON-R NPST NPV-2 Raven Standard Progressive Matrices RCFT SCL-90 SGZ_SMZ SRZ-P Tower Test Trail Making Test Twenty Question Test UCL VAT WAIS-IV WCST OQ45 Schaalvragen
Behandelmethodes (functies, participatie, activiteiten en externe factoren) ATP, Auditief Taalbegripsprogramma BOX, semantisch therapieprogramma Lexicaal semantische therapie Visueel semantische therapie FIKS, een fonologisch therapieprogramma WWP, werkwoordproduktie op woord- en zinsniveau MIT, Melodische Intonatie Therapie SMTA, Speech-Music Therapy for Aphasia PACE, Promoting Aphasics Communicative Effectiveness REST, Reduced Syntax Therapie GB, Gespreksboek TZB, Taalzakboek Situatiespecifieke training Item specifieke training 35
PACT, Partners van Afasiepatiënten Conversatietraining Stap voor stap methode Aandacht en geheugen Product van Heliomare Afasie en iPad, Gebaseerd op NAIS, cognitief-linguïstische therapie Agressieregulatie, Gebaseerd op product van Trimbos instituut aangepast naar inzichten van onderzoek door Oonk en Farenhorst, 2012 Behandeling Thuis Product ontwikkeld door Hersenz Betrokkenheid Systeem, gebaseerd op informatie Hersenstichting, bronnen uit neuropsychologie Casemanagement, Product Hersenz Cognitieve Gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie Communicatieve zelfredzaamheid, AVN NAIS, cognitief-linguïstische therapie Fitstroke, FIT stroke training uit revalidatie aangepast aan NAH doelgroep Gedachten loslaten, Product uit GGZ aangepast aan NAH doelgroep Graded Activity, Evidence based programma voor mensen met chronische pijnklachten aangepast voor NAH doelgroep Grip op je energie, Product van Heliomare Netwerkondersteuning, Gebaseerd op competentiegericht begeleiden en product Thuisbehandeling van Hersenz NeuroGym Omgaan met veranderingen, Product van Heliomare Ontspanning, Gebaseerd op technieken uit PMT, Mindfulness, ontspanningsmethodieken (bodyscan, visualisatie en Jacobson) Plannen en organiseren, Product van Heliomare Psycho-educatie Partner, Gebaseerd op informatie Hersenstichting, bronnen uit neuropsychologie Systeemgerichte behandeling, Systeemtherapie Themagerichte Interventies Gebaseerd op technieken uit PMT Vermoeidheid en slaapproblemen, Product uit GGZ (Trimbos instituut) aangepast aan NAH doelgroep Zeggen wat je wil, Gebaseerd op technieken uit cognitieve gedragstherapie, copingstrategieen, gesprekstechnieken, Goldsteinmethode Regievoering in praktijk, Mate van ziekte inzicht: wordt onderzocht door Universiteit Maastricht Functionele diagnostiek, Neuropsychologische diagnostiek Gezinsbehandeling, Brainstars ontwikkeld door Vilans
Prestatiemeting GAS; goal attainment scaling (subjectief)
36
Bijlage 5. Behandeldoelen naar fase en ernst van de afasie Behandeling in de revalidatiefase Ernstige afasie De cliënt communiceert in 1 op 1 gesprekken met bekende personen in zijn directe omgeving, maakt hierbij gebruik van multimodale communicatie en eventueel communicatie- ondersteunende hulpmiddelen en heeft hierbij hulp nodig van een geïnstrueerde gesprekspartner De geïnstrueerde gesprekspartner biedt de gewenste ondersteuning opdat een gesprek naar tevredenheid verloopt Matig-ernstige afasie
Lichte afasie
De cliënt communiceert in 1 op 1 gesprekken met bekende en onbekende personen in zijn directe omgeving, maakt hierbij gebruik van multimodale communicatie en eventueel communicatie- ondersteunende hulpmiddelen en heeft geregeld hulp nodig van de gesprekspartner De geïnstrueerde gesprekspartner biedt de gewenste ondersteuning opdat een gesprek zo gelijkwaardig mogelijk en naar tevredenheid verloopt De cliënt heeft voldoende inzicht in zijn stoornissen / beperkingen, waardoor hij realistische doelen voor deze periode kan opstellen en mede zijn moment van ontslag bepaalt De cliënt communiceert zelfstandig in uiteenlopende communicatieve situaties en weet in welke situaties en op welke wijze hij hulp kan vragen De cliënt hee ft voldoende inzicht in zijn beperkingen, waardoor hij realistische doelen voor deze periode kan opstellen en m ede zijn m om ent van ontslag bepaalt De cliënt informeert personen in zijn dagelijkse omgeving over zijn communicatieve beperkingen en maakt kenbaar hoe men hiermee rekening kan houden Cliënt en naasten kunnen gefundeerd beslissen over deelname aan nazorggroepen (patiënten verenigingen, Afasiecentrum )
37
Behandeling in de chronische fase Ernstige afasie De cliënt communiceert in 1 op 1 gesprekken met bekende en onbekende personen in zijn dagelijkse omgeving, maakt hierbij gebruik van multimodale communicatie en eventueel communicatie- ondersteunende hulpmiddelen en heeft hierbij hulp nodig van een geïnstrueerde gesprekspartner* De cliënt en zijn naasten begrijpen de communicatieve (on)mogelijkheden en de consequenties daarvan op sociale situaties en daginvulling Cliënt en naasten zijn bekend met de nazorg mogelijkheden (Patiëntenverenigingen; Afasiecentrum ) Matig-ernstige afasie
Lichte afasie
De cliënt communiceert met verschillende personen in zijn dagelijkse omgeving, maakt hierbij gebruik van multimodale communicatie en eventueel communicatie- ondersteunende hulpmiddelen en heeft mogelijk hulp nodig van de gesprekspartner De cliënt informeert personen in zijn dagelijkse omgeving over zijn communicatieve beperkingen en maakt kenbaar hoe men hiermee rekening kan houden De cliënt en zijn naasten begrijpen de communicatieve (on)mogelijkheden en de consequenties daarvan op sociale situaties en daginvulling Cliënt en naasten kunnen gefundeerd beslissen over deelname aan nazorggroepen (Patiëntenverenigingen, Afasiecentrum ) De cliënt functioneert naar tevredenheid binnen zijn oorspronkelijke werksituatie of binnen een nieuwe of aangepaste werksituatie De cliënt en zijn naasten begrijpen de communicatieve (on)mogelijkheden en de consequenties daarvan op sociale situaties, daginvulling en/of werksituatie De cliënt in formeert onbekenden over zijn communicatieve beperkingen en maakt kenbaar hoe men hier rekening mee kan houden
38
