Infecties op reis: preventie en behandeling
Preventie van malaria en reizigersdiarree
Henriëtte ter Waarbeek, arts infectieziektebestrijding MINC, 20 juni 2013
Malaria wereldwijd • • • • •
Parasitaire infectie, Plasmodium (Sporozoa) Malariamug Anopheles Afrika 220 miljoen infecties/jaar Sterfte: 660.000 kinderen <5 jaar – 20% van totale kindersterfte
Malaria risico
tropical and subtropical areas and altitudes below 1,500 m
CDC 2003
Malaria en de reiziger 2001: 530 meldingen malaria in NL Ghana, Nigeria, Suriname, Gambia, Indonesië Recent: internationaal toename malaria bij terugkerende reizigers Belangrijkste doodsoorzaak reizigers (bij infecties) Belangrijkste reden ziekenhuisopname (bij koorts)
• “Koorts is malaria totdat het tegendeel bewezen is” • Veel ontwikkelingslanden behandelen alle koorts met malariamiddelen
Doel preventie • Ernstig verlopende malaria tropica voorkomen • Toenemende resistentie van Plasmodium falciparum • Plasmodium vivax en Plasmodium ovale
*Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2012
Casus • Claudia, 35 jaar • 8 wk zwanger • Fotoshooting Ghana gedurende 2 weken • Wat adviseert u?
Zwangerschap en malaria
• 3-7% van alle malaria • Significante morbiditeit en mortaliteit voor zwangere en foetus – Parasitaemie in placenta – Cerebellaire malaria – Hypoglycemie
Advies aan zwangere • • • •
Negatief reisadvies Onmiddelijk medische hulp bij koorts/malaria Muggenwerende maatregelen (DEET 30%) Chloroquine, Proguanil en Mefloquine (off label in eerste trimester) • Geen Doxycycline, Primaquine of Malarone • Noodbehandeling: Kinine • Overweeg vaker-geven chemoprofylaxe daar sneller afgebroken en dus lagere spiegels
Doxycycline Hellgren U, Rombo L. Alternatives for Malaria Prophylaxis During the First Trimester of Pregnancy: Our Personal View. J Travel Med 2010; 17: 130–132 …….the percentage of children with any kind of malformation is virtually the same, regardless if the child has been exposed to mefloquine or doxycycline during prophylaxis. We, and other members of the Swedish national group for recommendations on malaria prophylaxis, therefore consider doxycycline at least as safe as mefloquine for use as malaria prophylaxis during early pregnancy.
Kinderen • • • • • • • • •
Kinderen verhoogd risico op ernstig beloop malaria Negatief reisadvies Malaria profylaxe doseren op geleide van gewicht Chloroquine en proguanil geen ondergrens gewicht/leeftijd Mefloquine ≥ 5 kg Atovaquon-proguanil ≥11 kg Doxycycline: ≥ 8 jaar Muggenmaatregelen incl DEET (geen >30% < 2 jaar)
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Asplenie
• • • •
Verhoogde kans op fatale afloop Altijd meest effectieve profylaxe Profylaxe ipv alleen anti-muggenmaatregelen Overweeg meegeven noodbehandeling
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Antistolling
• Interactie vitamine K antagonisten (cumarinederivaten) en malariaprofylaxe • Eliminatie vitamine K producerende darmflora • Verhoogde bloedingsneiging
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Afkomstig uit endemisch gebied
• Opgebouwde semi-immuniteit na 1 jaar verdwenen • In NL geboren kinderen hebben geen immuniteit
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Expatriates • • • • •
Chloroquine/proguanil (langdurig) Mefloquine (2,5 jaar) Atovaquon/proquanil (6 maanden – off label) Doxycycline (1-2 jaar) Lage therapietrouw profylaxe – Profylaxe tijdens transmissieseizoen + noodbehandeling – Alleen noodbehandeling • Kinderen en zwangerschap(wens) *Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Preventie • malaria transmissie-intensiteit in te bezoeken gebied • de verblijfsduur in het malariagebied • kosten • resistentie ter plaatse • (potentiële) bijwerkingen van chemoprofylactica • therapietrouw met de chemoprofylaxe • mogelijkheden van diagnostiek en behandeling • en de individuele reiziger zelf *Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2012
Bescherming tegen muggenbeten
• • • •
Altijd, van zonsondergang tot zonopgang Bedekkende kleding Bescherming tijdens nachtrust (klamboe, airco) Insectenwerende middelen – Diëthyltoluamide (DEET) – Icaridin – Overig *Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2012
Chemoprofylactica
• Malaria tropica (P. falciparum): (multi-) resistentie • Malaria quartana (P. malariae): volledig • Malaria tertiana (P. vivax of ovale): uitgestelde aanvallen (5 jr), enige resistentie
*Sonder, G. J. B., van der Plas, S. M. Namens de Malariawerkgroep: Malaria meldingen in 2005: Evaluatie van de LCR-richtlijnen voor malaria profylaxe. Infectieziektenbulletin 17(7), 249-252. 2006.
Resistentie • P. falciparum: tegen proguanil, chloroquine, mefloquine; zelden atovaquon/proguanil • P. vivax: tegen proguanil, chloroquine
*Wongsrichanalai, C., PicKard, A. L., Wernsdorfer, W. H., Meshnick, S. R., 2002. Epidemiology of drug-resistant malaria. Lancet Infect Dis 2, 209-218. *Boggild, A. K., Parise, M. E., Lewis, L. S., Kain, K. C., 2007. Atovaquone-proguanil: report from the CDC expert meeting on malaria chemoprophylaxis (II). Am J Trop Med Hyg 76, 208-223. *Mueller, I., Galinski, M. R., Baird, J. K., Carlton, J. M., Kochar, D. K., Alonso, P. L., del Portillo, H. A., 2009. Key gaps in the knowledge of Plasmodium vivax, a neglected human malaria parasite. Lancet Infect Dis 9, 555-566. *Price, R. N., Douglas, N. M., Anstey, N. M., 2009. New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance. Curr Opin Infect Dis 22, 430-435. *Baird, J. K., 2009. Resistance to therapies for infection by Plasmodium vivax. Clin Microbiol Rev 22, 508-534. *Baird, J. K., 2004. Chloroquine resistance in Plasmodium vivax. Antimicrob.Agents Chemother. 48, 4075-4083.
Middelen
• Causale chemoprofylactica: o.a. atovaquon/proguanil (Malarone) – Beïnvloeden leverstadia parasiet • Suppressieve profylactica: o.a. proguanil, chloroquine, mefloquine (Lariam) en doxycycline – Alleen effect op bloedstadia parasiet *Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2012
Malariagebieden ~ middelen • proguanil gebieden P. falciparum, voornamelijk P. vivax Midden-Amerika, Midden-Oosten, delen Azië
• atovaquon-proguanil of mefloquine gebieden Veel meervoudige resistentie P. falciparum Amazonegebied, Zuidoost-Azië, sub-sahara Afrika (alt: doxycycline of chloroquine+proguanil+noodbehandeling)
• atovaquon-proguanil of doxycycline gebieden (alt: mefloquine+noodbehandeling)
*Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2012
Diagnostiek
Sneltest • • • • •
Optimal, Parasight-F en Malaquick (particulier) Goede sensitiviteit en specificiteit Vals-negatieve uitslagen Praktische beperkingen Zelftest? – health care professionals, humanitary workers, expatriates, lange reizigers. – ter voorkoming van verkeerde diagnose (in locale kliniek of zelf), geruststellend (vooral met kinderen), geen onnodige behandeling. – geen interesse: niet zelf bloedprikken, opzuigen pipet moeilijk, voldoende dicht bij medische kliniek.
“Nieuwe” plasmodiumsoort • • • • •
5e plasmodiumsoort: P. knowlesi Apen Zuidoost Azië (Maleisië) Dikke druppel: ~ P. malariae Korte cyclus -> snel veel geïnfecteerde cellen -> overlijden mogelijk
*COX-SINGH J., T.M.E. DAVIS, K.-S. LEE, S.S.G. AND B. SINGH. Plasmodium knowlesi Malaria in
SHAMSUL, A. MATUSOP, S. RATNAM, H.A. RAHMAN, D.J. CONWAY Humans Is Widely Distributed and Potentially Life Threatening. Clinical Infectious Diseases 2008;46:165–71[
Malariavaccin
• UMC St Radboud Nijmegen www.malariavaccin.nl • Crucell • GSK – Phase 3 trial 11 subsaharan countries (16.000 kinderen 5-17 mnd oude kinderen, leek veelbelovend (56% minder klinische malaria en 47% minder ernstige malaria) – Tweede trial teleurstellend -hoewel weinig/geen side effects(31% efficacy). Redenen? Ander adjuvans, niet samen met hepB vaccinatie, jongere kinderen (6-12 wk), verhoogde malaria incidentie kinderen.
Nieuw middel voor behandeling
2011: EMA toelating Eurartesim® dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PQP)
“Bacterie bestrijdt malaria” Wolbachia Invades Anopheles stephensi Populations and Induces Refractoriness to Plasmodium Infection. Guowu Ban, Deepak Joshi, Yuemei Dong, Peng Lu, Guoli Zhou, Xiaoling Pan, Yao Xu, George Dimopoulos, Zhiyong Xi
Science 10 May 2013: 748-751.
Reizigers willen hier zitten…
….en niet hier
Diarree wereldwijd
• 10.000 overlijden diarree/dag • Overlijden kinderen: – > 3 miljoen in eerste levensmaand – > 5,5 miljoen in eerste levensjaar 1. Luchtweginfecties (RSV) 2. Diarree (Rotavirus) 3. Mazelen
• ≥ 3x ongevormde of waterige ontlasting/24 uur • ≥ 1x ongevormde ontlasting en misselijkheid, braken, buikkrampen, koorts of bloedbijmenging
*Merson MH, et al. Traveler’s diarrhea in Mexico: a prospective study of physicians and family members attending a congress. N Engl J Med 1976;294:1299-305.
• Midden-Oosten, Zuid(oost)-Azië, tropisch Afrika, Centraal- en Zuid-Amerika • 20-50% reizigersdiarree – 10% bijkomende klachten – mild, spontaan herstel na 3-5 dg (50% na 2 dg) – 10% > 1 week; 1-3% > 1 maand – 20-30% blijft in accommodatie – 40% verandert reisplannen *Al-Abri SS et al. Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis 2005;5:349-60. *CATMAT. An advisory committe statement. Statement on traveller’s diarrhoea. Can Commun Dis Rep 2001;27:1-12.
Besmettingswijze
Consumptie van faecaal gecontamineerd water en voedsel
Preventie
Boil it (water), peel it (groente, fruit), cook it (de rest), or forgot it. *Kozicki M et al. “Boil it, cook it, peel it or forget it’: does this rule prevent traveller’s diarrhoea? Int J Epidemiol 1985:14:169-72
Preventie
• • • • • • •
na toiletgebruik en voor het eten goed handen wassen en handalcohol geen leidingwater ; afgesloten, ongeopende flessen; evt waterdesinfectie/koken geen ijsklontjes of koude melkproducten (ijs, melk, yoghurtdrank) geen rauwkost, salades of ongeschild fruit fruit zelf schillen goed gekookt of doorbakken vlees of vis vers gekookt of gebakken voedsel
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Preventie
Kan reizigersdiarree voorkómen worden?
“Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler's diarrhea”
Shlim DR in Clin Infect Dis 2005 Dec 1;41 Suppl 8:S531-5. • Aanname sinds 50 jaar: persoonlijke hygiëne voorkomt of vermindert de kans op reizigersdiarree • Literatuuronderzoek: geen correlatie tussen gekozen voedsel en risico op reizigersdiarree • Eén studie: correlatie tussen enkele dieetfouten en risico op reizigersdiarree • Persoonlijke hygiëne in eigen keuken kan diarree voorkómen • Slechte restauranthygiëne vormt groot risico
Risicofactoren
• • • • • •
Langere reis Jongere leeftijd Periode van diarree laatste 4 mnd voor de reis Allergische astma Koorts (onafhankelijk van reizigersdiarree) Individuele factoren: medische VG
Advies aan reiziger?
• 30% van de reizigers die geen dieetfouten maakten kregen toch diarree • Sinds de eerste studies 50 jaar geleden is de incidentie onveranderd 30-50% • Natuurlijk is voedsel in ontwikkelingslanden besmet en zijn hygiënemaatregelen belangrijk • Echter, meeste reizigers eten in restaurants…
Praktische tips voor reizigers • Voedsel dat heet geserveerd wordt is bijna altijd veilig • Eerder gekookt voedsel kan besmet zijn, bijv. buffet • Koekjes, brood, etc. is meestal geen probleem • Drank in door fabriek verzegelde flessen is veilig • Koolzuurhoudende drankjes in afgesloten flessen of blikjes zijn veilig • ! Kennis over klachten en behandelingsstrategie
Immuniteit?
• Expats evenveel episodes als locale kinderen (studie Nepal) • Bij veelvuldig reizen of verblijf > 1 jaar: verminderde ernst klachten
Meest voorkomende verwekkers
COMMON CAUSES OF TRAVELER’S DIARRHEA
Bacteria Enterotoxigenic Escherichia coli Other E. coli types (e.g., enteroaggregative E. coli) Campylobacter jejuni Salmonella (non-typhoid) Shigella Aeromonas Vibrio (non-cholera)
Parasites Giardia lambli Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium parvum Viruses Rotavirus Noroviruses
*Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-2100
Verdeling verwekkers
Pathogen
Kenya (%)
India (%)
Jamaica (%)
Enterotoxigenic Escherichia coli
35
24 to 25
12 to 30
Enteroaggregative E. coli
NR
19
26
Campylobacter
5
3
5
Shigella
9
10
0.3
Salmonella
3
10
8
Aeromonas
2
3
0
Vibrio
3
5
0.3
Giardia
0
2
0.6
Entamoeba histolytica
0
5
0.6
Cryptosporidium
0
2
0.3
Rotavirus
6
5
8
Mixed infection
6
11 to 27
5 to 6
No pathogen identified
47
37 to 45
42 to 68
Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-2100.
Behandeling • • • • • • • •
Voorkom uitdroging! “mild en self limiting” ORS Loperamide Antibiotica Probiotica? Vaccin? Geïnactiveerd choleravaccin, 7-20%* Artsbezoek (≤ 2 jaar of ≥ 70 jaar)
* Al-Abri SS et al. Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis 2005;5:349-60. * Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006: (6): 361-73.
Gebruik antibiotica • AB zijn effectief • Profylaxe? • Vroege behandeling bij klachten indien (“plotseling optreden, onaangenaam -> bacterieel”)
– Diarree zeer onwenselijk – Verblijf onder primitieve omstandigheden – Verhoogde kans op complicaties: DM, nierfunctiestoornis, lithium- of digoxinegebruik – Afweerstoornis: gestoorde barrières, humorale of cellulaire afweer *De Bruyn G et al. Antibiotic treatment for traveller’s diarrhoea (Cochrane Review). Cochrane Library 2001;4
Welk antibioticum? Behandeling • Start bij eerste breiige ontlasting • 1e keus: een chinolon - ciprofloxacine 500 mg 2 dd 3-5 dg - norfloxacine 400 mg 2 dd 3-5 dg • 2e keus: azithromycine (1e keus Thailand - azithromycine 500 mg 1dd, 3 dg • Kuur staken indien diarree gestopt (niet bij afweerstoornis/HIV) • Ciprofloxacine en norfloxacine gecontra-indiceerd bij kinderen -> azithromycine
Welk antibioticum? Profylaxe
• 1e keus: een chinolon - ciprofloxacine 500 mg 1 dd, of - norfloxacine 400 mg 1 dd. • Bij voorkeur niet langer dan drie weken Cave interacties bij gebruik antibiotica
Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2011
Kinderen • Vaker, ernstiger, langer -> dehydratie • Medische zorg bij: dehydratie, koorts, bloederige diarree, braken • Definitie: verdubbeling aantal breiige ontlasting • ORS • Azithromycine > 10 kg • Geen loperamide < 2 jr • Geen ciprofloxacine, norfloxacine < 16 jr, evt cotrimoxazol Stauffer WM, Konop RJ, Kamat D. Travelling with infants and Young children. Part III: Traveller’s diarrhoea. J Travel Med 2002; 9: 141-150.
Zwangeren • • • • • • • • •
Verminderd maagzuur en verlengde maagpassage Hydratatie -> keto-acidose en premature bevalling Buiktyfusvaccinatie? Azithromycine?? ORS Geen quinolonen Loperamide ontraden Geen jodium voor waterdesinfectie Listeriosis, toxoplasomose, hepatitis E
Borstvoeding
• Tot 6 mnd: borstvoeding voldoende, geen extra (mogelijk besmet) water • Frequent aanbieden • Diarree moeder: verhogen vochtinname en vaker borstvoeding • Reizigersdiarree niet overgedragen via borstvoeding • ORS
Huidige situatie • • • •
Nog steeds bijna evenveel reizigersdiarree Hygiënemaatregelen hebben beperkt effect Meer kwetsbare reizigers Toenemende resistentie – fluoroquinolon-resistente Campylobacter jejuni – metronidazol-resistente Giardia Lamblia • “Nieuwe” verwekkers – Virusinfectie (norovirus GGII en IV) – Enteroaggregative E.coli – Community acquired Clostridium difficile
CISTM 13: Antibiotic Resistance: Mobile Bugs in a Connected World • • • • • • • •
Pakistan en India NMD-1: zeer resistent Antibioticagebruik niet gemonitored Over the counter verkoop Zeer slechte sanitaire voorziening Pakistan: 35% NDM-1 & 90% ESBL Resistentie in doofpot Globalisering -> toename NMD-1
CISTM 13: Antibiotic Resistance: Mobile Bugs in a Connected World
• Staphylococcus Aureus / MRSA SSCmec • Voornamelijk in ziekenhuis • 11% van de reizigers heeft huidinfecties, vaak Staphylococcus Aureus – potentie MRSA • Medewerkers gezondheidszorg: CA-MRSA -> HA-MRSA
CISTM 13: Antibiotic Resistance: Mobile Bugs in a Connected World • Langere reis: meer darmkolonisatie resistente bacteriën • India: 70-100% kolonisatie • Ouderen meer risico op resistentie • >50% gekoloniseerd met meer dan één stam • 50% verlengd dragerschap na verblijf buitenland met 23% verspreiding binnen gezin • ESBL dragerschap sinds 2005: uretritis, prostatitis • Groot verschil tussen Europa en reisbestemmingen • Probiotica en decontaminatie helpt niet
Discussie
• Reizigers en medisch toerisme • Zelfbehandeling vs locale medische zorg
Informatie en websites • Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering: www.lcr.nl • CDC Travelers’ Health Website www.cdc.gov/travel • World Health Organization www.who.int/topics/travel/en/ • International Society of Travel Medicine www.istm.org • Health Information for International Travel – CDC “Yellow Book” • International Travel and Health – WHO “Green Book”
Preventie van malaria en reizigersdiarree
