Download the original attachment
Preventie van en Alternatieven voor Separeren
Your browser may not support display of this image.
Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Programmagroep Klinische Psychologie Auteur: Linda Kramer
Begeleid door: Drs. P. van Vliet Amsterdam, augustus 2007
Inhoudsopgave
pagina
Voorwoord
3
1. Inleiding
5
2. Moeilijkheden bij het gevaarscriterium 3. Preventie
9
13
3.1 preventie binnen de instelling
15
3.1.1 Crisiskaart
15
3.1.2 Signaleringsplannen 3.1.3 Communicatie
16 18
3.1.4 Deëscalatie 4. Alternatieven
19
21
4.1 Projecten
21
4.2 Alternatieven
21
4.3 Dwangmedicatie 4.4 Holding
23 26
4.5 Sensory room
26
4.6 Time out
27
4.7 Netwerk
28
4.8 Open Area Seclusion 5. Conclusie en discussie 6. Literatuur
28 30
34
Voorwoord Ongeveer een jaar geleden kwam ik op het idee om mijn these over de preventie van en alternatieven voor separeren te schrijven. Dit idee kwam vooral voort uit de bizarre, boeiende, pijnlijke en interessante verhalen die mij ter ore kwamen en komen in mijn werk voor de afdeling cliëntenperspectief binnen Mentrum. Deze afdeling heeft tot doel om ervaringen van cliënten te gebruiken in beleidsadviezen. Mijn taak is, met name, het coachen en ondersteunen van cliënten bij het naar voren brengen van hun gevoelens, belevingen, adviezen en ervaringen in werkgroepen. Hierdoor hoor ik veel persoonlijke verhalen van cliënten. Elk verhaal is uniek en bevestigt dat er veel goed gaat binnen de psychiatrie, maar ook dat er nog veel te verbeteren is. Ervaringen over separeren vallen vaak onder de laatste categorie. Bij het horen van verhalen van cliënten over hun ervaringen met separeren, viel ik van de ene negatieve verbazing in de andere. Enkele genoemde ervaringen hiermee zijn: Een cliënt verliest zijn huis door opname in een isoleercel. Een andere cliënt moet tijdens een separatie een hele dag besmeerd onder zijn eigen poep wachten tot hij mag douchen. Weer een ander heeft vijf jaar lang met slechts enkele tussenposen in de isoleercel doorgebracht. Deze voorbeelden en andere ervaringsverhalen brachten mij ertoe om een these te schrijven die, al is het alleen op schrift, kan bijdragen aan het terugdringen van isoleren door te focussen op preventie en alternatieven. Het schrijven van deze these heeft bij mij een denkproces in gang gezet dat zich laat kenmerken door veranderlijkheid en tegenstrijdigheid. Bij het lezen van sommige artikelen werd ik boos en geïrriteerd en schaamde ik mij voor de ideeën van Nederlandse hulpverleners en onderzoekers. Ik bedacht dan dat separeren direct volledig afgeschaft moet worden. Op andere momenten had ik veel begrip voor de dilemma’s van verpleegkundigen. Dan nuanceerde mijn idee over separeren en bedacht ik dat stoppen met separeren beter geleidelijk kan gaan, omdat ik veronderstel dat abrupt stoppen met separeren het gebruik van dwangmedicatie sterk zal vergroten. Uiteindelijk bleek het niet makkelijk om een these te schrijven met een onderwerp dat zoveel vragen, gedachten en emoties oproept. Ondanks mijn gedrevenheid om ruchtbaarheid te geven aan dit onderwerp, was ik zo nu en dan behoorlijk ontmoedigd. Dit kwam vooral door de weinige bruikbare informatie die ik over preventie van en alternatieven voor separeren
kon vinden. Ik twijfelde of ik met dit onderwerp door wilde gaan. Uiteindelijk werd mijn twijfel volledig weggenomen door de volgende ervaring: Op een regenachtige junidag zat ik in de trein van Amsterdam naar Alkmaar. Ik las een boek en was daar zo in verdiept, dat ik de conducteur niet zag aankomen en ik mijn kaartje nog moest zoeken toen hij al naast mijn bankje stond. Ik legde het boek op mijn schoot en begon vervolgens de zoektocht naar mijn treinkaartje. Toen ik het kaartje eindelijk aan de conducteur kon overhandigen keek hij met een blik van grootse afkeuring naar mij. Ik vroeg of het kaartje niet goed was, maar daar reageerde hij niet op. De man was licht rood aangelopen, keek mij strak aan en liep vervolgens weg zonder iets te zeggen. Ik voelde verbazing en onbegrip en ik keek nog eens op het treinkaartje. Ineens stond de man weer voor mij, met inmiddels een nog roder gezicht. Hij vroeg mij stotterend en met vuur in zijn ogen waarom ik in godsnaam las wat ik las. Hij wees hierbij naar het boekje op mijn schoot, getiteld: ‘Intramurale dwangbehandeling voor patiënten zonder ziekte-inzicht’. Ik schrok en vertelde hem over mijn studie psychologie en over mijn these. Hij kalmeerde een beetje en vertelde mij met een gebroken stem, dat hij tien jaar geleden voor korte tijd in een isoleercel had gezeten. Deze ervaring had hem helemaal kapot gemaakt en hij begrijpt dan ook echt niet dat zoiets walgelijks nog steeds bestaat en dat er mensen zijn die daarover lezen. De man stond te trillen en de laatste woorden die hij uitsprak waren een treinstel verder waarschijnlijk ook te horen. Er rolde een traan over zijn gezicht. De man liep zonder mij te groeten de coupé uit. Geschokt en verstijfd bleef ik achter en bedacht dat ik het juiste onderwerp had gekozen. 1. Inleiding Psychiatrische hulp gaat vaak gepaard met dwang, zoals dwangmedicatie, vrijheidsbeperkingen, fixatie en separatie. Sinds 1994 is er de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) die de onvrijwillige opname van psychiatrische cliënten regelt en ook een regeling voor dwangbehandeling kent1. De inhoud van de wet roept een dilemma op: enerzijds is het doel van de psychiatrie om cliënten door middel van zorg en behandeling te doen herstellen en anderzijds bestaat het middel soms uit het ontnemen van vrijheid of andere dwangmaatregelen (Janssen, 1995). Rechten en vrijheden komen hierdoor tegenover elkaar te staan. Per jaar worden er in Nederland 18.000 psychiatrische cliënten gesepareerd2. Dat kan zijn voor enkele uren, maar ook voor enkele weken. Nederland is een van de weinige landen waar het opsluiten van psychiatrische cliënten voorkomt. In sommige Europese landen is separatie al jaren bij wet verboden, zoals in Noorwegen en Denemarken. In andere landen zoals Engeland en Zweden, is het separeren zoals het in Nederland gebeurt, praktisch verdwenen op grond van kwaliteitsbeleid (Van de Werf, 2002). Daar gaat separeren niet op zijn Nederlands, want “seclusion”, zoals separeren in het Engels wordt genoemd, staat bijvoorbeeld in Noorwegen voor een seclusion area, een
compleet ingerichte kleine afdeling, waar de cliënt gescheiden van de anderen kan worden verpleegd. Maar hij mag daar in tijden van crisis nooit eenzaam worden opgesloten of alleen worden gelaten, zoals in Nederland wel gebeurt (Van der Werf, 2002). Het eerder genoemde dilemma kan grotendeels worden opgelost als er niet meer gesepareerd wordt, maar er andere zorg voor in de plaats komt waardoor cliënten beschermd worden en (meer) vrijheid kunnen genieten. Deze these richt zich dan ook op het terugdringen van separeren. Helaas is er binnen de literatuur weinig eenduidigheid over de definitie van het begrip separeren. Dit blijkt uit de verschillende betekenissen die het begrip in verschillende onderzoeken en artikelen krijgt. Bovendien worden binnen de Nederlandse literatuur de woorden isoleren en separeren door elkaar gebruikt. Lendemeijer & Shortridge-Bagget (1997) omschrijven separeren als volgt: het opsluiten van een cliënt, alleen in een kamer ter bescherming van de cliënt en zijn/haar omgeving, opdat probleemgedrag wordt gecontroleerd, waardoor verzorging en behandeling mogelijk wordt. Richardson (1987) geeft een kortere omschrijving die het doel erbuiten laat: Separeren is iemand alleen in een kamer opsluiten. Het zal duidelijk worden dat de laatste definitie vaker van toepassing is dan de eerste. In deze these wordt de tweede definitie van separeren aangehouden, omdat deze het doel en de aanleiding buiten beschouwing laat en zo vaker van toepassing is dan de definitie van Lendemeijer en ShortridgeBagget. Verzorging wordt met separeren wel mogelijk. Maar of alleen separeren, zoals dat in de praktijk gebeurt, als behandeling kan worden gezien is nog maar de vraag. Daarbij komt dat Lendemeijer & Shortridge-Bagget (1997) uitgaan van het controleren van probleemgedrag als aanleiding voor separeren, dit blijkt niet altijd het geval te zijn. Als er gesepareerd wordt, moet er aan een aantal criteria worden voldaan. Deze criteria worden in de wet BOPZ beschreven als ‘het gevaarscriterium’. Hierbij dient opgemerkt te worden dat psychiatrische cliënten niet gevaarlijker zijn dan gemiddelde burgers (Scheff, 1966). Uit onderzoek blijkt dat zij niet meer misdrijven plegen dan andere burgers. Wel komt suïcide bij deze groep vaker voor. Het algemene beeld van de gevaarlijke psychiatrische cliënt is dus gebaseerd op vooroordelen. Ook hulpverleners zijn niet vrij van dit vooroordeel. Janssen (1988) benadrukt dat gevaar in de psychiatrische praktijk niet de belangrijkste reden voor dwangtoepassingen blijkt te zijn. In meer dan de helft van de gevallen blijkt gevaar nauwelijks een rol te spelen. Psychiaters en verpleegkundigen blijken slechte inschatters van gevaar. Zowel Abma, Widdershoven & Lendemeijer (2005), Van de Graaf (2004) als Janssen (1995) geven aan dat er vaak andere motieven aan separeren ten grondslag liggen. Er wordt genoemd; ruzie, apathie, straffen en personeels tekort. Ook volgens het Landelijk Platform Cliënten- en Familieorganisaties in de GGZ (2002) nemen hulpverleners niet alleen in crisissituaties maar ook bij 'ontoelaatbaar gedrag' van cliënten hun toevlucht tot de separeercel. Bovendien beklemtoont het landelijk platform dat de doelstelling van separeren het mogelijk maken van verzorging en behandeling voor cliënten, vaak niet gehaald wordt.
Inmiddels is er veel onderzoek gedaan naar cliëntbeleving bij separeren. Van de Graaf (2004) concludeert in een onderzoek naar ervaringen van cliënten en medewerkers met separeren in Mentrum, dat vele cliënten en medewerkers isoleren niet zien als behandeling of een middel dat behandeling mogelijk maakt, maar als straf of noodmaatregel. Bovendien beleven cliënten separeren vaak als traumatisch. Ook uit onderzoeken van Binder (1983), Hammill (1987) en Ruitenbeek (1998) komen voornamelijk negatieve ervaringen van cliënten naar voren. Deze worden omschreven als boosheid, angst, vernedering, eenzaamheid en het gevoel opgesloten of gestraft te zijn. Lendemeijer (2000) concludeert dat negatieve ervaringen met isoleren vaak te maken hebben met de motieven omtrent de isolatie. Er wordt gesteld dat separaties vaker voortkomen uit een algemener belang (het handhaven of herstellen van de rust op de afdeling/leefomgeving) dan het individuele cliëntenbelang. Negatieve ervaringen zouden eerder opgedaan kunnen worden omdat motieven van de separatie, die met een algemener belang te maken hebben, een minder directe relatie hebben met het individueel belang van de cliënt. Hoekstra, Lendemeijer en Janssen (2004) vonden in een retrospectief onderzoek dat negatieve ervaringen bij separaties vooral betrekking hebben op de autonomie van de cliënt. Cliënten rapporteerden bij het separeren onmacht te ervaren en het gevoel te hebben dat de verpleging alles voor hen bepaalt. Een ander punt dat vaak genoemd werd is de beleving van extreme eenzaamheid gedurende de separatie. Ook uiten cliënten het gevoel te hebben dat er niet naar hen geluisterd werd. In de literatuur zijn veel teksten van (ex-)cliënten te vinden waaruit de impact van de isoleercel blijkt. Enkele voorbeelden hiervan zijn: Klaske Bosch, een ex-client verklaart: ‘Toen mij gevraagd werd iets over mijn ervaringen op de ‘isoleer’ te beschrijven heb ik gewikt en gewogen of ik dit wel of niet zou doen. Het niet willen doen heeft te maken met de angst en de pijn en de gevoelens van vernedering die ik onderging. Het wel willen doen heeft te maken met deze ervaringen opnieuw een plek te geven en ze daarna voorgoed achter me te kunnen laten’ (In: Abma, Widdershoven en Lendemeijer, 2005. pag. 147) Wouter Kusters schrijft over zijn ervaringen met de psychiatrie: “De beste manier om de onrust van een psychoot te verminderen, is hem vrij te laten.” (In: Kusters, 2005. pag. 159 ) Buiten negatieve ervaringen zijn er ook negatieve gevolgen. Separaties blijken een voorspeller te zijn voor de lengte van de opname (LeGris, 1999). Hierbij geldt dat gesepareerde cliënten doorgaans langer opgenomen worden. Bovendien komt uit onderzoek naar voren dat cliënten na het separeren meer tijd nodig blijken te hebben om te herstellen van een psychose dan wanneer er niet gesepareerd is (LeGris, 1999). Uit onderzoek van Hoekstra et al. (2004) blijkt dat er cliënten zijn die na een separeerervaring claustrofobische klachten ontwikkelen.
Hierbij moet ter nuancering opgemerkt worden dat er door enkele cliënten (3%) ook positieve aspecten van separaties, al is het minimaal, genoemd worden. In onderzoek van Hoekstra et al. (2004) werd een aantal keer gerapporteerd dat de cliënten zich veilig voelden in een isoleercel. Of dit werkelijk iets zegt over het positieve gevoel van de isoleercel of meer over de negatieve gevoelens buiten de isoleercel, is nog maar de vraag.
Het veelvuldig gebruik van de separeercel in Nederland roept veel weerstand op vanuit binnen en buitenland en er zijn de afgelopen jaren veel (cliënten) organisaties opgericht die hiertegen ageren. Cliënten worden in Nederland (relatief) vaak gesepareerd, ook wanneer er geen sprake is van gevaar. Separeren blijkt zeer traumatisch, bovendien kunnen cliënten door de separatie klachten krijgen die ze daarvoor niet hadden. Deze feiten brachten mij ertoe de volgende vraag centraal te stellen: ‘Met welke preventieve maatregelen en met welke alternatieven voor separeren kan separeren worden teruggedrongen?’ In het volgende hoofdstuk zullen de moeilijkheden bij het gevaarscriterium worden besproken. Daarna wordt er ingegaan op preventieve methoden om separeren terug te dringen. Te weten: signaleringsplannen, de crisiskaart, communicatie en deëscalatie. In het hoofdstuk ‘alternatieven’ worden de volgende onderwerpen belicht: medicatie, dwangmedicatie, ziekte-inzicht, holding, sensory-room, time-out, het netwerk van de cliënt en open area seclusion. Tot slot zal er in het hoofdstuk conclusie/discussie antwoord worden gegeven op de centrale vraag, waarna een kritisch betoog zal volgen over de cliëntgerichtheid, het doel van de psychiatrie en drogredenen over separeren.
2. Moeilijkheden bij het gevaarscriterium De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) regelt gedwongen opname en dwangbehandeling, waaronder isolaties van mensen die lijden aan een geestesstoornis. Er zijn verschillende gronden en instrumenten om iemand gedwongen op te nemen. Zo moet gedwongen opname de laatste mogelijkheid zijn en moet er sprake zijn van gevaar veroorzaakt door een geestesstoornis. Dat iemand door een geestesstoornis een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving wordt ook wel het “gevaarscriterium”genoemd3. De wet geeft een nadere omschrijving van het begrip gevaar:
1. gevaar voor degene die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat; c. het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen d. het gevaar dat de betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen.
2. gevaar voor een of meerdere anderen, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar voor psychische gezondheid van een ander; c. het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen.
3. gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen.
Deze opsomming is niet limitatief en is door jurisprudentie en aanvullende wetgeving met specifieke voorbeelden aangevuld³. De wet geeft een duidelijke beschrijving van wat er onder gevaar kan worden verstaan. Toch blijkt dit gevaarscriterium in de psychiatrische praktijk een rekbaar en onduidelijk begrip, of zijn hulpverleners niet bekend met deze beschrijving van het gevaarscriterium waardoor persoonlijke opvattingen van hulpverleners soms als uitgangspunt dienen om te separeren. De omschrijving van het gevaarscriterium binnen de wet is erg ruim waardoor veel situaties als gevaarlijk zou kunnen worden bestempeld. Janssen, de Jonge & Pols (1988) betonen dat gevaar niet de belangrijkste reden voor dwangtoepassingen blijkt te zijn. In meer dan de helft van de gevallen blijkt gevaar nauwelijks een rol te spelen. Naast of in plaats van gevaar blijken andere zaken een rol te spelen. Zij noemen: deskundigheid, angsttolerantie, beschikbare tijd en de overtuiging van de psychiater dat alternatieven zin hebben (Janssen, de Jonge & Pols, 1988). Alles dat enigszins negatief is in een psychiatrische setting, wordt snel als gevaar benoemd. Zoals boos kijken, op een tafel tikken of hard praten. In een onderzoek naar dwangopname in Rotterdam kwam Janssen (1988) voorbeelden tegen waarbij de persoonlijke interpretatie van de hulpverlener een grote rol speelt. Er werd bijvoorbeeld ‘gevaar voor de volksgezondheid’ gevreesd in het geval dat een cliënt een
pan andijvie een week had laten staan. Of ‘gevaar voor de omgeving’ de cliënt had met een mes rondgelopen, bij navraag bleek dat de cliënt aan het koken was. In veel gevallen blijkt het niet om gevaar, maar vooral om overlast te gaan. Koenraadt en Hermans (1989) tonen aan dat gevaar door hulpverleners slechts in 30 tot 40% van de isolaties wordt aangevoerd als reden voor isolatie. Van Ree (1980) onderzocht de redenen voor het toepassen van gedwongen isolatie in Vogelenzang. Hij concludeerde dat in 26% van de gevallen agressie en gevaar de aanleiding vormde, in 74% van de gevallen was de aanleiding dus een andere, zoals onrust, wegloopneigingen, dronkenschap of overlast voor anderen. Zowel Janssen (1988) als Koenraadt en Hermans (1989) pleiten ervoor dat hulpverleners beter vooraf leren onderscheiden wat wèl en niet onder gevaar valt. Bij evaluaties van isolaties blijken hulpverleners ook zelf vaak andere redenen op te geven voor de isolatie dan gevaar, zoals ‘onrust’, ‘onhanteerbaar’, ‘verward’ of ‘chaotisch’ en ‘overlast voor medecliënten’. Als deze inschatting vooraf was gemaakt hadden er andere oplossingsstrategieën gebruikt kunnen worden. Dwangbehandeling mag volgens de wet alleen toegepast worden indien de stoornis der geestvermogens de betrokkene gevaar veroorzaakt. De persoon handelt niet zelf, maar wordt gedreven door iets vreemds binnenin: de stoornis. Pols (1996) betoont dat dit uitgangspunt niet alleen ruimte laat voor interpretatie en persoonlijke opvattingen van een hulpverlener over wat gevaar is. Ook suggereert dit uitgangspunt een causale relatie tussen stoornis en gevaar. Onderzoek heeft aangetoond dat deze causale relatie een te simplistische voorstelling van zaken geeft; een multiconditionele beschouwing zou meer op zijn plaats zijn (Janssen, 1995). Deze multiconditionele beschouwing gaat er vanuit dat gevaar niet alleen door de stoornis wordt verklaard, maar dat er vele factoren zijn die hierop invloed hebben. Broers en De Lange (1997) beschrijven het ontstaan van agressie en overlast binnen de psychiatrie vanuit een interactioneel gezichtspunt. Dit gezichtspunt benadrukt het belang van externe gebeurtenissen. Hierin speelt de relatie tussen cliënt en hulpverlener een belangrijke rol. Werkrelaties die gekenmerkt worden door ontevredenheid bij de cliënt, strijd en gebrek aan samenwerking, blijken een risico voor het optreden van agressie-incidenten. De werkrelatie wordt beschreven als ‘de relatie waarbinnen cliënt en verpleegkundige werken aan herstel, stabilisatie of het voorkomen van achteruitgang van de cliënt’ (Broers & De Lange, 1997). Aan de hand van 23 casestudies vinden Broers en De Lange (1997) dat agressie en overlast kunnen ontstaan door de manier waarop cliënt en hulpverlener op elkaar reageren. Als een cliënt eisend gedrag vertoont en de verpleegkundige als reactie hierop op haar strepen gaat staan, ontstaat er een strijd die kan uitlopen op agressie. Wanneer een verpleegkundige een cliënt op een autoritaire manier bejegent zonder rekening te houden met diens wensen en behoeften, kan dit agressie uitlokken. Cliënt en verpleegkundigen ontwikkelen een band en er ontstaan bewust of onbewust bepaalde patronen in de interactie. Als er vaker botsingen optreden kunnen dit negatieve interactiepatronen zijn. In plaats van een samenwerkingsrelatie ontstaat zo een werkrelatie waarin agressieve en negatieve uitingen van de cliënt vaker geïnterpreteerd worden als gevaar.
Ook kan er sprake zijn van een halo-effect; men zal zich bij het oordeel over gevaar laten beïnvloeden door de stoornis van de cliënt. Veel gevaar wordt dan ten onrechte toegewezen aan de stoornis. Een cliënt die zich genegeerd of eenzaam voelt zou uit frustratie een keer hard tegen een deur kunnen schoppen. Deze situatie kan vervolgens op vele manieren worden geïnterpreteerd. Bij een persoon met een geestelijke stoornis zou dit eerder bestempeld kunnen worden als gevaar dan bij een persoon zonder geestelijke stoornis. Gevaar hoeft ook niet automatisch voort te komen uit de stoornis der geestvermogens. Ook mensen zonder psychiatrische diagnose uiten dergelijke emoties soms op deze wijze. Hulpverleners zouden zich ervan bewust moeten worden dat wat zij als gevaar ervaren niet alleen afhankelijk is van de cliënt en zijn (geestelijke) toestand, maar vaak ook afhankelijk is van hun eigen angsten, belevingen en referentiekader. Uit bovenstaande bevindingen mag duidelijk worden dat hulpverleners en psychiaters vaak geen goede voorspellers zijn voor gevaar en dat gevaar vaak niet, maar overlast wèl vaak de aanleiding voor isoleren vormt. Voor hulpverleners en verpleegkundigen kunnen chaos en overlast op een afdeling het werk ernstig bemoeilijken, maar het vormt een ander probleem dan gevaar. Bewustwording en kennis van het feit dat niet elke situatie gevaarlijk is kan mogelijkheden bieden om voor deze moeilijkheden andere oplossingen te zoeken dan isoleren. Tevens wordt er geconstateerd dat hulpverleners bij isolaties niet altijd handelen volgens de wet aangezien er voorafgaand aan dwangbehandeling niet altijd sprake is van gevaar veroorzaakt door de stoornis van een cliënt. Bovendien heeft het niet naleven van de wet zoals hiervoor genoemd, weinig gevolgen voor hulpverleners. Hierdoor ontstaat er binnen de muren van een psychiatrische instelling een klimaat waarin isoleren als acceptabele ‘oplossing’ voor vele moeilijkheden wordt beschouwd.
3. Preventie
Onder preventie van isoleren worden alle handelingen verstaan die tot doel hebben of meehelpen om isoleren te voorkomen. Cliëntenorganisaties benadrukken het onderschatte belang van preventie: de nadruk bij crisissituaties moet komen te liggen op hoe deze voorkomen kunnen worden, daarna zijn discussies over (alternatieven voor) isoleren pas zinvol. Er zullen in dit hoofdstuk eerst algemene preventieve aspecten van isoleren worden besproken en daarna preventieve middelen die dienst kunnen hebben binnen een klinische setting. Een voorvechter voor meer preventieve maatregelen in de psychiatrie is Stichting Pandora4. Stichting Pandora zet zich sinds 1964 in voor mensen die psychische of psychiatrische problemen hebben, hebben gehad of kunnen krijgen. De ervaringen van cliënten zijn voor Stichting Pandora de basis voor al haar acties. Zij behartigt de belangen van haar doelgroep op verschillende manieren. Stichting Pandora (2007) wijst erop dat bij het terugdringen van dwangbehandelingen de prioriteit moet liggen bij een verbetering van de toegankelijkheid, kwaliteit van de instellingen en de noodzakelijke (na)zorg en begeleiding van psychiatrische patiënten, zowel binnen de instelling als daarbuiten. Pandora beklemtoont dat preventie van isoleren niet begint in de instelling, maar dat er meer algemene maatschappelijke preventieve middelen moeten worden ingezet. Hierbij moet vooral gedacht worden aan het vergroten van de kwaliteit en kwantiteit van opvangmogelijkheden voor cliënten in een probleemsituatie. Er blijken namelijk vooral klachten bij cliënten en naaste betrokkenen over het onvoldoende serieus genomen worden van de hulpvraag en over het feit dat men buiten kantooruren geen gehoor krijgt. Het gevolg is dat een situatie vervolgens vaak geheel uit de hand loopt en de persoon in kwestie uiteindelijk met een ambulance afgevoerd moet worden om gedwongen opgenomen te worden (in een isoleercel), terwijl dit vaak voorkomen had kunnen worden. In de meeste gevallen was zo’n opname helemaal niet nodig geweest, als er gelegenheid was geweest voor een (kort) gesprek of wat extra begeleiding of een inloopspreekuur zonder wachtlijsten. Stichting Pandora pleit daarom voor een centraal crisismeldpunt dat 24 uur bereikbaar is, met een deskundig team dat paraat staat om mensen in een (dreigende) crisis te woord te staan en zonodig te bezoeken. Daarnaast geven cliënten van de onder andere de Geestgronden (Van de Werf, 1998) aan dat er behoefte is aan laagdrempelige opvangvoorzieningen met een paar bedden. Een plek waar mensen even kunnen binnenlopen voor een gesprek en begeleiding. Een plek waar ze enkele dagen kunnen blijven om tot rust te komen. Belangrijk hierbij is dat deze niet indicatie- of doelgroepgebonden is, omdat er dan altijd een groep is die daarbuiten valt. Een ander aspect dat door cliëntenorganisaties genoemd wordt in het kader van preventie van isoleren, is de rol van de politie (Janssen, 1989). Als cliënten (voor de politie) vreemd gedrag vertonen en huisraad vanuit het raam op straat werpen, grijpt de politie vaak in door deze persoon tegen de grond te drukken en in de boeien te slaan. Als een cliënt geboeid een kliniek binnenkomt, wordt hij eerst in een isoleercel geplaatst voordat er met hem gesproken wordt. De kans dat de cliënt na zo’n entree nogmaals in de isoleercel beland wordt hiermee vergroot. De politie zou bekend
moeten worden met minder agressieve oplossingen voor dergelijke situaties. Als een cliënt zijn huisraad op straat gooit kan men er ook voor kiezen om de straat af te zetten en te wachten tot de cliënt is uitgeraasd. Het houdt namelijk op een bepaald moment vanzelf op, de huisraad is immers geen onuitputtelijke bron. Uiteindelijk zal de cliënt kalmeren en is er misschien ook een gesprek met hem te voeren waarin hem gevraagd kan worden naar de aanleiding van zijn gedrag. Hiermee zou een theatrale opname met handboeien in sommige gevallen voorkomen kunnen worden. De cliënt komt hierdoor op een andere manier een instelling binnen, waardoor hij niet noodzakelijk direct in een isoleercel geplaatst wordt. Er gaan ook stemmen op om middelbare scholieren beter bekend te maken met psychische problemen en psychiatrie. Het doel hiervan is dat kinderen en jong volwassenen symptomen bij zichzelf kunnen herkennen als een stoornis zich zou openbaren en hierdoor eerder hulp gaan zoeken waardoor er minder crisissituaties zullen ontstaan. Bovendien zou met deze aanpak de psychiatrie uit de taboesfeer kunnen worden gehaald, waardoor mensen mogelijk minder angstig en vreemd reageren op andere mensen met psychiatrische problematiek. 3.1 Preventie van isoleren binnen een instelling Naast algemene preventie zoals hierboven genoemd, zijn er ook preventieve maatregelen die na opname kunnen bijdragen aan het voorkomen van een isolatie. Deze worden in de volgende paragrafen besproken. 3.1.1 Crisiskaart De crisiskaart is een document waarin informatie is opgenomen hoe te handelen in geval van een crisis en wordt opgemaakt door (ex-)cliënten die voorbereid willen zijn op een mogelijke crisis. Deze crisiskaart sluit aan bij de behoeften van cliënten om in een crisissituatie meer mogelijkheden te hebben om zelf uit te maken welke opvang en behandeling moet plaatsvinden (Van Haaster & Van de Graaf, 1997). Afspraken die vooraf over een toekomstige crisissituatie worden gemaakt heten ‘psychiatrische wilsverklaringen’. De afspraken gaan over wat er wel en juist niet met de cliënt moet gebeuren als hij in crisis raakt. Een vorm van een psychiatrische wilsverklaring is de Crisiskaart. De crisiskaart biedt cliënten de mogelijkheid om invloed te hebben op het verloop van een toekomstige crisissituatie (Van de Graaf, 2006). Er staat bijvoorbeeld in hoe een crisis er bij de cliënt uitziet, hoe te handelen bij een crisis, huidige medicatie, met wie er contact opgenomen dient te worden, wat de taken van de contactpersoon zijn, gegevens van de behandelaar en huisarts en een voorkeur van waar de cliënt eventueel opgenomen wil worden. Een crisiskaart bevordert door deze gegevens de autonomie en eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en stelt zorginstellingen in staat de juiste zorg te verlenen.
Samen met de medewerker Crisiskaart wordt een dossier opgesteld waari n wordt geïnventariseerd wat voor cliënten belangrijk is in geval van een psychische cr isis. De Crisiskaart is een samenvatting van het uitgebreide dossier waarin de cliënt (de voor hem) relevante informatie over een crisis kan opnemen. Het is de bedoeling dat de cliënt aan het dossier werkt op een moment dat hij helder voor ogen heeft wat er wel en niet wenselijk is in geval van een crisis (Van de Graaf, 2006). Hiermee kan voorkomen worden dat er beslissingen worden genomen over de cliënt op een moment dat hij niet in staat is aan te geven wat er aan de hand is en wat daaraan zou moeten worden gedaan. Terwijl hij misschien vaker zo'n situatie heeft meegemaakt, of misschien wel met de eigen hulpverlener afspraken heeft lopen over de juiste aanpak. Van de Graaf (2006) maakt uit meerdere interviews met kaarthouders op dat er vaak sprake is van een preventief effect van de crisiskaart. Als cliënten in crisis zijn geraakt zijn ze daarbij beter in staat zelf in te grijpen en dingen te doen of te laten om de situatie positief te beïnvloeden. De cliënt kan bijvoorbeeld in de crisiskaart opnemen met welke medicatie hij goede of slechte ervaringen heeft en waar hij rustig van wordt. Hierdoor hoeft het niet te komen tot dwangmaatregelen.
3.1.2 Signaleringsplannen Als de cliënt eenmaal is opgenomen zijn er nog vele interventies die isoleren kunnen voorkomen. Het opstellen van een signaleringsplan is hier een voorbeeld van (Hemmelder, Wildershoven & van Dorp, 2005, uit; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2005). Het idee achter een signaleringsplan is dat zorg op de individuele behoeften en situatie van de cliënt wordt toegespitst, waardoor crisissituaties die dwangmaatregelen ‘vereisen’ afnemen. Signaleringsplannen zijn uniek, dat wil zeggen persoonlijk en voor elke cliënt anders. Het signaleringsplan bevat een beschrijving van fases waarin de cliënt zich kan bevinden met daarbij handelingen die in de genoemde fases aan te raden zijn. Hier volgt een voorbeeld van een (fictief) signaleringsplan: Tabel.1. Voorbeeld Signaleringsplan Kenmerken die bij de fase horen Acties die bij deze fase horen Fase 1. Koos gaat goed. Eetlust is goed Slaapt goed
Koos niet zo in de gaten houden Geen slaapmiddelen
Is druk met voor hem belangrijke dingen niet bang zijn voor Koos Voelt zich niet ziek/slecht
Koos zijn gang laten gaan
Stemmen zijn aardig tegen koos Fase 2. Koos gaat niet goed Koos is onrustig
Melden bij de verpleging
Koos schrikt snel
Naar eigen kamer gaan
Fase 3. Koos gaat slecht Mensen kijken door me heen
Pet opzetten
Hele nacht wakker
Slaapmiddelen voor drie nachten
Voel me opgejaagd
Koos meldt het bij verpleging
Bang voor ruzies
Terugtrekken in eigen kamer
Onzeker over afspraken Stemmen doen boos
Met verpleging signaleringsplan doornemen
Fase 4. Crisis dreigt Koos schiet snel uit in woorden Slaapmiddelen Langer dan 1 nacht wakker
Dagritme
Bang dat er enge dingen gaan gebeuren Koos slaapt op rustkamer Denk veel aan de dood
Praten met de begeleiding
Fase 5. Crisis!!! Koos weet niet waar hij het moet zoeken Medicatie ophogen Stemmen zeggen dat hij zichzelf iets Koos praat met begeleiding aan moet doen
Laat andere cliënten met rust
Bang voor de dood
Koos trekt pyjama aan
Koos doet gevaarlijke dingen
Koos gaat naar de crisisunit Koos ziet bebloede gezichten Niet praten
tegen Koos, alleen luisteren Extra pillen of spuit
Een signaleringsplan is gebaseerd op een aantal fundamentele uitgangspunten (Hemmelder, Wildershoven & van Dorp, 2005, uit; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2005). De belevingswereld van de cliënt is het vertrekpunt. De hulpverlener gaat uit van de dagelijkse realiteit van de cliënt, de doelen die de cliënt zich stelt, de ontwikkelingsfase waarin de cliënt zich bevindt en de taal die de cliënt spreekt. Een signaleringsplan is hierdoor een ‘plan op maat’ en toegespitst op individuele behoeften en situatie. Het werken met een signaleringsplan is een gezamenlijke activiteit van de cliënt, de hulpverleners en de familieleden. Het signaleringsplan bestaat uit twee gedeelten; deel één beschrijft de voortekenen van een crisis en deel twee beschrijft wat te doen wanneer een crisis dreigt. Om een goed beeld te krijgen van het gedrag van de cliënt in de verschillende fases zijn vakkundige observaties en gesprekken nodig. Een behandelaar moet komen tot een reconstructie van het wat, het hoe, het waarom en het waartoe van het handelen van de cliënt. Dit vereist niet alleen empathie en inzicht, maar vooral een goede verstandhouding met de cliënt. Van der Werf ( 1998) wijst op de noodzaak van goede kennis van ziektebeelden en een goed inzicht in de manifestaties en het lijden hiervan, indien men met signaleringsplannen wil werken. Als hulpverleners rekening houden met de signaleringsplannen van cliënten, kunnen dwangmaatregelen meestal worden voorkomen. De Geestgronden begon met signaleringsplannen in 1992. Drie jaar later was het aantal separaties afgenomen van 230 tot minder dan tien per jaar, ondanks een krimpend personeelsbestand. Ook in Psychiatrisch Ziekenhuis Vogelenzang bleek deze cliëntgerichte methode om agressie, overlast en dwang terug te dringen succesvol (Van der Werf, Goedhart, & Huiberts, 1998). Signaleringsplannen lenen zich vooral goed voor chronisch psychiatrische cliënten. Bij deze cliënten blijkt psychotherapie een vrijwel onhaalbaar ideaal (Scholfield, 1964). De cliëntgerichte methode vraagt bij chronische cliënten een andere aanpak dan bij ambulante cliënten. Signaleringsplannen bieden een mogelijkheid om de cliënt centraal te stellen en na te gaan hoe de cliënt zijn problemen ervaart. Er kan gekeken worden naar hoe geschikt de mogelijke oplossingen voor deze cliënt zijn en er ontstaat dan net als bij psychotherapie een cliëntgerichte relatie alleen minder intensief (Van der Werf, 1998).
3.1.3 Communicatie Communicatie speelt een belangrijke rol bij de preventie van isoleren, een effectieve manier van elkaar benaderen kan escalatie voorkomen en bijdragen aan een solide samenwerkingsrelatie. Rademakers en Theunissen (2005, uit; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2005) beschrijven vanuit ervaring als hulpverlener het belang van een goede samenwerkingsrelatie. Zij benadrukken dat bij het terugdringen van separeren een openhartige communicatie tussen hulpverleners, cliënt en familie van belang is. Bovendien wordt benadrukt dat ‘leren van elkaar’ alsmede ‘overleg’ en ‘inbreng’ wederzijdse betrokkenheid vereist en verder gaat dan het eenrichtingsverkeer dat in de praktijk vaak het geval is. De hulpverlener is lang niet altijd de enige die weet wat goed is voor de cliënt. Vaak wordt dit door direct betrokkenen wel zo gezien: de cliënt is ziek en de zorg wordt overgelaten aan de ‘deskundigen’. Dit kan veel frustraties oproepen bij de cliënt (Janssen, 1995). Cliënten hebben met direct betrokkenen al een geschiedenis, daardoor weten deze mensen vaak waar de cliënt goed of slecht op reageert . Cliënten moeten met hulpverleners vaak weer helemaal opnieuw beginnen met het ontwikkelen van kennis over hun problematiek, terwijl er bij de cliënt en de familie van de cliënt al veel kennis is verzameld in de loop der jaren. 3.1.4 Deëscalatie Deëscalatie bestaat uit al datgene wat escalatie in de GGZ tegengaat of weet om te buigen. Deëscalatie treedt bijvoorbeeld op wanneer reductie van angst bijdraagt aan een verdere ontspanning. Er is ook sprake van deëscalatie wanneer vermindering van agressie leidt tot minder geweld en wanneer vermindering van dwangtoepassing leidt tot een afnemende noodzaak om dwang toe te passen. Janssen, Jonge en Pols (1995) beschrijven vanuit de ervaring (als onderzoeker, cliënt en psychiater) de stappen die hulpverleners zelf kunnen zetten om escalatie in een crisissituatie tegen te gaan. Zij achten een aantal persoonlijke aspecten hiervoor van belang. Allereerst is dat het ontwikkelen van een zo goed mogelijke empathie: Empathie wil zeggen dat je in staat bent te begrijpen waarom een cliënt een bepaalde emotie of bepaald gedrag toont, door proberen je in zijn of haar situatie te verplaatsen zonder dat je je met diegene gaat vereenzelvigen (voel in wat verdrietig is, maar wordt niet zelf ook verdrietig). Volgens Janssen, Jonge en Pols (1995) kunnen hulpverleners zo een empatisch vermogen ontwikkelen en ontdekken dat de ene cliënt vooral aardig gevonden wil worden en dat een andere cliënt vooral angstig is, maar dit onder bravoure probeert te verbergen. Dit kan hulpverleners helpen om de juiste toon te treffen in de manier waarop je met elke cliënt omgaat. Hulpverleners moeten zelfreflectie ontwikkelen om deëscalerend te kunnen werken. Indien hulpverleners beschikken over zelfkennis kan dit escalaties en daarmee isolaties voorkomen.
Belangrijk hierbij is dat hulpverleners na gaan hoe zij omgaan met agressie en conflicten. Hierdoor worden zij zich bewust van reactiepatronen, deze bewustwording geeft aanknopingspunten om ze te veranderen of om manieren te vinden om er mee om te gaan. Verder betonen Janssen, Jonge en Pols (1995) dat je slechts deëscalerend kunt werken als je vertrouwd voelt op je werkplek en vertrouwen hebt in je werkomgeving en teamgenoten. Hulpverleners hebben een beroep dat stress oplevert en elke bijkomende spanning kan ertoe bijdragen dat je persoonlijke effectiviteit vermindert. Hulpverleners zouden zich bewust moeten zijn hun humeur, mate van gespannenheid en angstniveau. Janssen, Jonge en Pols (1995) benadrukken dat goed voor een ander zorgen begint bij goed voor jezelf te zorgen. Een andere manier om te leren deëscaleren wordt geleerd door ‘Agressiecoaching’ (Lendemeijer, 2004) . Met het personeel spreekt een coach intensief over hoe je uit een negatieve spiraal met een cliënt kunt komen en hoe je kunt voorkomen je dat je erin terecht komt. Deze methode blijkt succesvol. Op de TBS-afdeling Rozenburg van Altrecht nam door middel van deze methode het aantal verbale en fysieke agressieincidenten af van 500 naar 100 (per jaar). Het resultaat was ook dat het aantal separaties van 100 per jaar naar ongeveer 5 daalde (Lendemeijer, 2004). Vriendelijke bejegening van jezelf en de ander, zelfinzicht, zelfkritiek en empathie blijken gek genoeg geen vast onderdeel van de cultuur binnen een psychiatrische instelling. Ze worden beschreven als speciale capaciteiten die deëscalerend werken. Om deze persoonlijke aspecten en capaciteiten als normaal te gaan beschouwen is een cultuuromslag nodig die menselijkheid als norm heeft. Voorlopig heet dit nog met een duur woord deëscaleren.
4. Alternatieven 4.1 Projecten GGZ Nederland heeft zich bij de vaststelling van haar meerjarenbeleid tot doel gesteld om tien procent minder te separeren. Dit heeft in vele psychiatrische instellingen geleid tot projecten die tot doel hebben het isoleren terug te dringen. Deze projecten geven ruimte aan alternatieven voor isoleren. Tevens wordt binnen deze projecten de nadruk
gelegd op preventie van isoleren. De Gelderse Roos5, streeft ernaar om in 2010 volledig separeervrij te zijn. Op de afdeling Siependaal is dit al vrijwel gerealiseerd dankzij een nieuwe aanpak. Er zijn veel preventieve maatregelen getroffen. Er is bijvoorbeeld gekozen voor een gebouw met veel licht, eenpersoonskamers en er is met een nieuw team begonnen. De familie van cliënten wordt in Siependaal nauw bij de behandeling betrokken (alleen als de cliënt dit wil). Bij Mentrum (psychiatrische instelling Amsterdam) is er onder andere een beslisboom voor hulpverleners ontwikkeld. Deze beslisboom zou moeten voorkomen dat de hulpverleners in een crisissituatie direct over gaan tot separeren. De beslisboom dwingt bijvoorbeeld om eerst naar alternatieven en nadelen van separeren te kijken. In dit hoofdstuk zullen mogelijke alternatieven voor isoleren worden besproken die hopelijk een plaats krijgen binnen de bovengenoemde projecten.
4.2 Alternatieven Boogaarts en van Dorp (2004) geven aan dat met het gebruik van alternatieven voor separaties weinig ervaring is bij hulpverleners en cliënten, omdat er weinig gebruik van wordt gemaakt. Er zijn dan ook niet veel onderzoeken gedaan naar de effectiviteit, ervaringen of bruikbaarheid van alternatieven voor isoleren. Dwangmedicatie vormt hier een uitzondering op, er wordt meer gebruik van gemaakt dan van andere alternatieven en er is relatief veel onderzoek gedaan naar de ervaringen en effectiviteit van dwangmedicatie. Deze ervaringen worden gekenmerkt door ambivalenties. Deze ambivalenties zullen in dit hoofdstuk besproken worden. De magere aandacht die er in onderzoeken wordt besteed aan ervaringen met andere alternatieven voor separeren zijn volgens Boogaarts en van Dorp te wijten aan de geworteldheid van separeren in Nederland. Shields (1985, uit;Lendemeijer, 1997) verklaart dit gebrek aan aandacht door het idee dat psychiatrische patiënten niet in staat worden geacht hun mening te geven of dat hun mening niet waardevol wordt gevonden. In de volgende paragraaf zullen enkele mogelijke alternatieven voor separeren worden besproken. Dit zijn: medicatie, dwangmedicatie, holding, sensory room, time out en gebruik maken van het netwerk van de cliënt. De genoemde alternatieven zijn beperkt, maar een begin om de focus te verleggen. 4.3 Dwangmedicatie Er is sprake van dwangmedicatie als een cliënt gedwongen wordt een geneesmiddel te gebruiken of gedwongen krijgt toegediend. In Zweden, Finland en Denemarken wordt deze vorm van dwang vaker toegepast dan separeren (Lendemeijer, 2004). Het staat tegenover vrijwillig gebruik. De term ‘gedwongen’ en ‘vrijwillig’ zijn voor meerdere uitleg vatbaar. In de literatuur wordt vaak verwezen naar dwangmedicatie als er sprake is van dwangbehandeling. Van Haaster (2005) wijst erop dat er ook sprake
kan zijn van ‘gedwongen’ medicatie als er geen gedwongen behandeling is. Cliënten kunnen zich bijvoorbeeld vrijwillig laten opnemen, maar in sommige instellingen is het nemen van medicatie een voorwaarde om toegelaten te worden. Ook kunnen cliënten onder druk gezet worden door de instelling en de behandelaar, waardoor ze geen ‘nee’ meer kunnen zeggen. In sommige gevallen voelen cliënten zich gedwongen door hun aandoening: je wilt eigenlijk geen medicatie, maar je voelt je ertoe gedwongen doordat je anders last krijgt van allerlei symptomen (Van Haaster & Van de Graaf, 2005). De werking van medicatie wordt vaak aangevoerd als argument voor dwangmedicatie. In hoeverre dit gerechtvaardigd en omstreden is wordt hier besproken. Onder medicatie wordt het toedienen en gebruiken van een geneesmiddel (psychofarmacum) verstaan. Cliënten kunnen vaak baat hebben bij medicatie. Een voordeel is dat symptomen van psychose, depressie of andere psychische problematiek verminderen bij het vrijwillig nemen van medicatie (Van Haaster & Van de Graaf, 2005). In onderzoek van Van Haaster et al. (2005) naar cliënten ervaringen met psychofarmaca gaf 82,4% van de 176 geïnterviewde cliënten aan baat te hebben bij de medicijnen. Geen of bijna geen baat wordt door 6.8% van de respondenten gemeld. Er waren ook cliënten die alleen op korte termijn positieve effecten van medicijnen (5%) ondervonden. Het onderzoek bevestigt tevens dat de positieve werking van medicatie vaak samen gaat met negatieve bijwerkingen (Van Haaster et al. , 2005). 56,8 % van de cliënten in dit onderzoek geeft aan last te hebben van bijwerkingen. De genoemde bijwerkingen variëren van concentratieproblemen, duizeligheid, stijfheid en depressieve gevoelens, tot jeuk, seksuele problemen en vermoeidheid. De genoemde negatieve bijwerkingen zijn erg afhankelijk van het gebruikte medicijn. De positieve effecten van medicatie kunnen niet automatisch verwacht worden bij dwangmedicatie. Aangezien cliënten zich vaak innerlijk verzetten tegen het middel, (Adams & Hafner, 1991) kan dwangmedicatie een geheel ander effect hebben. Het innerlijk verzet bestaat vaak uit het in gedachten tegenhouden van de werking van medicijnen, het niet willen, het idee hebben dat men vergiftigd wordt of het gevoel dat de lichamelijke integriteit niet gerespecteerd wordt. Het verzet kan gebaseerd zijn op negatieve ervaringen, angst en het niet willen ondervinden van bijwerkingen. Het gebrek aan ziekte-inzicht kan ook ten grondslag liggen aan het verzet tegen medicatie. Voorstanders van dwangmedicatie benadrukken dat dwangmedicatie kan bijdragen aan het verkrijgen van ziekte-inzicht bij de cliënt waardoor behandeling mogelijk wordt en crisissituaties vermeden zou kunnen worden. Effecten van en ervaringen met dwangmedicatie worden gekenmerkt door ambivalenties. Verschillende onderzoeken wijzen verschillende effecten of ervaringen uit. Het Trimbosinstituut (Donker, 2004) deed onderzoek naar intramurale dwangbehandeling van cliënten zonder ziekte-inzicht. Het gaat hierbij om cliënten die niet beseffen dat zij een psychiatrische stoornis hebben. Zij overzien de gevolgen hiervan niet en zijn zich er niet van bewust dat behandeling noodzakelijk is. Gebrek aan ziekte-inzicht komt het meest voor bij cliënten met schizofrenie, maar ook bij andere stoornissen zoals manische depressiviteit of depressie met psychotische
kenmerken. Om ziekte-inzicht te vergroten wordt vaak gebruik gemaakt van dwangmedicatie. Voor veel stoornissen waarbij patiënten regelmatig behandeling weigeren, bestaan medicijnen die bewezen effectief zijn wanneer zij vrijwillig worden toegepast. Zij verminderen de symptomen of zorgen ervoor dat deze verdwijnen. In dit onderzoek wordt geconstateerd dat behandelaars het effect van dwangmedicatie niet goed kunnen voorspellen. In de meerderheid van de gevallen komt de verwachting van de behandelaar over het effect (het verkrijgen van ziekte-inzicht en symptoom vermindering) van de medicatie niet uit. Het ziekte inzicht verbetert volgens dit onderzoek gewoonlijk niet door dwangmedicatie. Swartz (2004) toont aan dat in meer dan 50 % van de gevallen na dwangmedicatie de behandelrelatie verbetert. De onderzoekers veronderstellen dat de cliënten door dwangmedicatie minder last hebben van psychotische gedachten en daardoor ziekteinzicht krijgen. Deze veronderstelling is in strijd met de bevindingen van Donker (2004), bovendien hoeft het verbeteren van de behandelrelatie geen causaal verband te hebben met het toedienen van dwangmedicatie. De behandelrelatie kan bijvoorbeeld ook verbeterd zijn doordat de cliënt en de hulpverlener elkaar inmiddels wat langer en beter kennen. In Nederland zijn er voorstanders voor het verruimen van de wet BOPZ. Bij doorvoering van de voorgestelde verruiming van de wet BOPZ kunnen hulpverleners straks niet alleen bij gevaar onder dwang medicijnen toedienen, maar ook wanneer een cliënt anders uitzichtloos lang blijft opgenomen (NRC, 5 februari 2007). Bovendien wordt er in navolging van hoe er internationaal gedacht wordt een verschuiving van separaties als eerste dwangmaatregel naar dwangmedicatie als eerste dwangmaatregel voorgesteld (Van der Werf, 2001). Psychiater Remmers van Veldhuizen, woordvoerder van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is een groot voorstander van deze wetswijziging. Binnen instellingen van GGZ Noord-Holland Noord wordt ook een verschuiving van separeren naar dwangmedicatie voorgesteld (indien hulpverleners geen overeenstemming kunnen bereiken met de cliënt en gevaar niet op een andere manier af te wenden is). Boogaarts en Van Dorp (2004) beschrijven hiervoor drie legitimeringsgronden. Allereerst wordt beklemtoond dat het de wens van de cliënten zou zijn om eerder dwangmedicatie dan separeren te overwegen. Opvallend bij deze argumentatie is de nadruk die er gelegd wordt op de negatieve ervaringen met separeren, terwijl er niets wordt vermeld over negatieve ervaringen met dwangmedicatie. Binnen de cliëntenwerkgroep hebben cliënten er mee ingestemd dat er een verschuiving komt van separatie als eerste voorkeursinterventie naar dwangmedicatie als voorkeursinterventie. Er is vooral overeenstemming over het feit dat dwangmedicatie ook positieve effecten zou kunnen hebben, zoals het verkrijgen van ziekte-inzicht. Het tweede punt dat wordt onderstreept, is de effectiviteit. Met name het feit dat er geen empirische onderbouwing is voor de therapeutische effecten van separeren wordt aangehaald. Voor het afwenden van gevaar sec kan separeren een doelmatige
interventie zijn, maar als het doel ook is de aan het gevaar ten grondslag liggende stoornis te verbeteren, dan is separatie geen doelmatige interventie. Dwangmedicatie kan echter wel een therapeutisch effect hebben en kan een cliënt(e) grotere grip op zijn/haar leven te geven. Er wordt in deze beredenering wel vanuit gegaan dat dwangmedicatie doorgaans dezelfde werking als medicatie heeft. Dit argument is in strijd met de genoemde bevindingen van Adams en Hafner (1991). Het laatste argument dat Boogaarts en Van Dorp (2004) aandragen ter onderbouwing van de genoemde verschuiving is het subsidiariteit- en doelmatigheidsbeginsel. Dit beginsel verkiest het minst ingrijpende dwangmiddel en het meest doelmatige middel. Dwangmedicatie voldoet in dezen vaker aan dit beginsel dan separeren. Uitgaand van het minst ingrijpende alternatief kan het ingrijpender zijn om eerst separatie toe te passen en daarna vaak nog medicatie te moeten toedienen. Eerdere medicamenteuze interventie kan bijdragen tot herstel van contact en autonomie. Daarnaast toont een recenter onderzoek van Welles (2006) aan dat dwangmedicatie over het algemeen als meer traumatisch wordt ervaren dan separatie. Deze bevinding is in strijd met het subsidiariteitsbeginse dat door Boogaarts en Van Dorp (2004) wordt aangedragen. Tegenstanders van de genoemde verschuiving accentueren de genoemde negatieve effecten van dwangmedicatie en wijzen op het verworven recht om inspraak te hebben op een behandeling. Cliëntenvereniging Pandora vindt het een zorgelijke ontwikkeling dat aan de rechtspositie van cliënten steeds meer wordt geknabbeld. Bovendien benadrukt zij de noodzaak van meer onderzoek op dit gebied, aangezien er aanwijzingen zijn dat dwangmedicatie ernstige onaangename gevolgen kan hebben voor de cliënt. In dit kader wordt gewezen op onduidelijkheid over negatieve bijwerkingen, lange termijn effecten, gevolgen voor de samenwerkingsrelatie van de cliënt en verpleegkundigen en aantasting van lichamelijke integriteit. Duidelijk is, dat de argumenten voor een verschuiving van separeren naar dwangmedicatie met name alle pijlen richten op de negatieve ervaringen bij separaties en aan het ontbreken van een therapeutisch effect bij separeren. Er is vooral sprake van een negatieve argumentatie; separeren is niet goed dus dwangmedicatie is beter. Er zijn weinig harde argumenten om ècht dwangmedicatie te laten prevaleren. De genoemde werkgroepcliënten die hun voorkeur uitspreken voor dwangmedicatie (Boogaarts en Van Dorp, 2004) noemen vooral hoe traumatisch separeren is: ‘Ik ben bang dat ik doodga in de isoleercel, ik ben bang dat ik een hartaanval krijg en dat jullie me niet horen. Als ik opgenomen word ben ik bang dat ik weer in de isoleercel terechtkom. Ik heb nog regelmatig nachtmerries van de isoleercel, bang dat ik er doodga.’ (In: Abma, Widdershoven en Lendemeijer, 2005. pag. 147) De legitimeringgronden van Boogaarts en Van Dorp (2004) voor het aanmoedigen van dwangmedicatie in plaats van separatie komen erg wankel te staan. De vraag rijst dan ook of de focus niet meer zou moeten liggen op andere alternatieven voor separeren en op de gevaren en bezwaren die bij dwangmedicatie komen kijken. Separeren en
dwangmedicatie blijken beide zeer ingrijpende interventies, om de een boven de ander te verkiezen zou er meer vergelijkings- onderzoek gedaan moeten worden. Bovendien rijst de vraag of een traumatische interventie plaats zou moeten maken voor een andere traumatische interventie. Het lijkt vooral zinvol om te focussen op alternatieven die minder bezwaren met zich meebrengen. Deze worden in de volgende paragraaf besproken 4.4 Holding Een andere methode om gevaar te doen afnemen in een crisissituatie is ‘holding’. Holding is een methode waarbij cliënten door een of meerdere hulpverleners in een greep worden gehouden waardoor het agressieve gedrag in korte tijd afneemt. Myeroff, Mertlich & Gross (2004) tonen een significante afname van agressie aan bij het gebruik van deze methode bij jongeren. Sourander, Ellilä, Välimäki & Piha (2002) doen eveneens de bevinding dat holding een positief effect kan hebben op agressie in een crisissituatie binnen een instelling. Wel wordt er door de onderzoekers betoond dat er uiterst zorgvuldig met deze methode gewerkt moet worden. Voor cliënten die een geschiedenis van seksueel misbruik hebben zou deze techniek als zeer traumatisch ervaren kunnen worden. De onderzoeken beklemtonen de positieve korte termijn effecten van holding, over de lange termijn effecten van deze interventie is weinig onderzoek bekend. 4.5 Sensory Room De ‘sensory room’ is een rustgevende, stressreducerende kamer gevuld met een spullen die een werking kunnen hebben op de verschillende zintuigen. Er is bijvoorbeeld rustgevende muziek, er zijn kussens met warme stoffen, de muren zijn gesponst of behangen met posters waarop een natuurscene afgebeeld wordt. De ‘sensory room’ ziet er in elke instelling anders uit, aangezien hij wordt ingericht door cliënten (samen met hulpverleners) naar specifieke behoeften en wensen (Champagne, 2003) . Cliënten kunnen de verschillende omgevingsstimuli binnen de muren van een instelling soms als verpletterend of belastend ervaren. Voor mensen met psychiatrische problematiek kunnen teveel van deze omgevingsstimuli bijdragen aan een crisissituatie. De sensory room biedt deze cliënten dan de mogelijkheid om zich terug te trekken en te ontspannen in een kamer die voor hen rustgevende elementen bevat en zo kan voorkomen dat er een crisissituatie ontstaat. De cliënten maken vrijwillig gebruik van de sensory room als zij zich gespannen voelen. Cliënten worden nergens toe gedwongen, wel proberen hulpverleners het gebruik van de sensory room te stimuleren. Champagne (2003) onderzocht de effecten van een sensory room in een psychiatrisch eenheid voor jeugdigen en volwassenen. Het in gebruik nemen van de sensory room bleek een significant positief effect te hebben het welbevinden bij verschillende cliënten met verschillende leeftijden en diagnoses. 90% van de cliënten rapporteerden een positieve verandering, zij ervoeren minder stress op de afdeling. 10% rapporteerde
geen verandering en 1% ervoer het als een negatieve verandering in het niveau van (zelf ervaren) stress. De grootste verandering in mate van stress werd ervaren door cliënten die voor het in gebruik nemen van de kamer het meeste stress ervoeren. Het gebruik van dwang en drangmaatregelen, waaronder isoleren, daalde tijdens deze studie met 40%. Dit toont aan dat de sensory room een goed alternatief is voor deëscalatie van een crisissituatie en het gebruik van de isoleercel kan terugdringen.
4.6 Time out Ook de ‘time-out’ is een variant op tijdelijke afzondering of vrijheidsbeperking. De cliënt wordt tijdelijk (korte tijd) verwijderd van de openbare ruimte op een afdeling om een situatie niet uit de hand te laten lopen of om een uit de hand gelopen situatie te bekoelen. Een time out kan de vorm krijgen van een kort verblijf in de separeercel, maar minder ingrijpende varianten als ‘terugtrekken op eigen kamer’ of even een rondje buiten lopen krijgen de voorkeur. Het terugtrekken op de eigen kamer stuit op praktische bezwaren wanneer een cliënt de kamer deelt met een andere cliënt, bovendien heeft de verpleging dan weinig zicht op wat er met de cliënt gebeurt. Helaas is er ook weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van dit alternatief voor isoleren. Wel wordt dit alternatief door cliënten geopperd in het onderzoek ‘Isoleren is niet gewoon’ (Van de Graaf, 2004).
4.7 Netwerk Rademakers en Theunissen (2006) beschrijven de uitgangsfilosofie van de Kliniek Siependaal: ‘Kwaliteit van zorg staat in directe relatie met het gebruik van dwang en drang. Het optimaliseren van zorg zal er toe leiden dat er minder en korter gesepareerd hoeft te worden.’ Het netwerk van de cliënt kan van grote betekenis zijn op de opname van de cliënt. Hieronder wordt het sociale web van de cliënt verstaan. Familie, vrienden, kennissen, buren en collega’s vormen hier een onderdeel van dit netwerk. Van alle aspecten die te maken hebben met kwaliteit van zorg gaan Rademakers en Theunissen (2006) voornamelijk in op gebruik maken van dit netwerk van de cliënt. Er wordt beklemtoond dat personen uit het netwerk van de cliënt vaak een grotere deskundigheid hebben om in moeilijke situaties een ingang te vinden bij de cliënt. Bovenal is een cliënt niet alleen ziek, hij of zij is daarnaast ook echtgenoot, kind, of vriend. Het netwerk is ook vaak beter op de hoogte van de situatie waarin het (probleem)gedrag van de betrokkene is ontstaan. Hiermee kent het netwerk vaak ook de betekenis van het gedrag.
Agressie kan aanleiding zijn tot separatie en hoeft niet altijd voort te komen uit de stoornis en is soms af te wenden door de cliënt gerust te stellen, of door naar hem te luisteren. Naast betrokkenen van een cliënt kunnen door specifieke kennis over de cliënt, in samenwerking met de verpleegkundigen, dan vaak een separatie voorkomen. Rademakers en Theunissen (2006) benadrukken dat vereist is dat beide partijen bereid zijn wederzijds van elkaar te leren. Dit vraagt van hulpverlener het inzicht dat hij/zij niet de enige is die weet wat goed is voor de cliënt en wat de juiste interventie is. Bovendien is het belangrijk dat het netwerk van de cliënt ook tijdens een opname, betrokken blijft bij de cliënt. Het netwerk van de cliënt geeft bij opname van de cliënt soms alle zorg aan deskundigen uit handen. Afname van betrokkenheid van het netwerk kan een mentaal (of uiteindelijk fysiek) isolement voor de cliënt betekenen. Door van wederzijdse betrokkenheid van het netwerk van de cliënt en deskundigen kunnen in Kliniek Siependaal separaties worden voorkomen en in andere gevallen vroeg worden afgebroken.
4.8 Open area seclusion Hoekstra, Lendemeijer en Jansen (2004) doen de aanbeveling om de autonomie van een cliënt tijdens een separatie zoveel mogelijk intact te houden. De aanbevelingen van cliënten sluiten hier bij aan (Van de Graaf, 2004). Een mogelijkheid om cliënten zo veel mogelijk eigen keuzen te laten maken en toch te isoleren van de afdeling is ‘open area seclusion’. De cliënt krijgt als het ware een eigen afdeling met eventueel nog een of twee cliënten om niet teveel prikkels te krijgen, maar zijn autonomie toch enigszins te kunnen behouden. Deze aparte ruimte biedt vooral mogelijkheden om agressie, irritaties en overlast af te wenden voor cliënten die de drukte van een afdeling als stressvol ervaren. Naast de stressreducerende werking blijft de autonomie van de cliënten zoveel mogelijk intact. Cliënten krijgen op deze afdeling namelijk wel de mogelijkheid om zelf te koken, de eigen kleren te dragen en televisie te kijken. Deze manier van separeren biedt de cliënt een menselijker perspectief dat mogelijk als minder traumatisch wordt ervaren. Helaas is er nog geen onderzoek naar de bruikbaarheid van dit alternatief voor separeren gedaan.
5. Conclusie en discussie De vraag: ‘Met welke preventieve maatregelen en met welke alternatieven (voor separeren) kan separeren worden teruggedrongen?’ , staat in deze these centraal. De preventie van en alternatieven voor separeren komen in de voorgaande hoofdstukken dan ook uitgebreid aan de orde. Concluderend kan gesteld worden dat er verschillende voorbeelden uit de psychiatrische praktijk zijn, die een samenhang laten zien tussen het afnemen van het aantal separaties en het toepassen van de volgende preventieve methoden: signaleringsplannen, crisiskaarten, agressie-coaching en deëscalatie. Wat opvalt aan al deze preventieplannen, is dat zij allen vragen om meer individueel gerichte zorg (het maken van een crisiskaart, een signaleringsplan, communicatie) en kijken naar de persoon achter de cliënt. Zo wordt een cliënt niet (alleen) vanuit een standaard protocol behandeld, maar ook vanuit individuele behoeften. Alternatieven voor separeren zijn : Open area seclusion, holding, time-out, gebruik maken van het netwerk van de cliënt en de ‘sensory room’. In crisissituaties kunnen deze alternatieven (mogelijk) een humanere oplossing bieden dan separeren. Daarnaast kan dwangmedicatie dienen als alternatief voor separeren. Dit is een zeer omstreden methode. Helaas is er weinig onderzoek naar de bruikbaarheid van deze alternatieven binnen de (Nederlandse) psychiatrische praktijk. Bij het gebruik maken van dwangmedicatie worden vele bezwaren genoemd. Hierbij staat voorop dat dwangmedicatie zeer traumatisch kan werken. Het verdient mijns inziens dan ook de voorkeur om te focussen op alternatieven die minder traumatisch zijn. Tevens dient opgemerkt te worden dat dwangmedicatie bijna altijd samen gaat met isoleren. Er is in de hedendaagse psychiatrische praktijk bijna nooit sprake van óf isoleren óf dwangmedicatie. Het is vaker èn dwangmedicatie èn isoleren. De vraag is dan ook of het realistisch is om deze twee zaken van elkaar te scheiden in de zoektocht naar alternatieven. In het onderzoek van Welles (2007) onderging maar één procent van de cliënten dwangmedicatie zonder gesepareerd te worden. Dit maakt de vergelijking die er in deze studie wordt getrokken fictief. Het lijkt cliënten (over het algemeen) traumatischer om dwangmedicatie te ondergaan dan om gesepareerd te worden. Het is mogelijk dat over dwangmedicatie zonder isoleercel anders wordt gedacht. Hierover zijn echter geen gegevens. In het hoofdstuk ‘alternatieven voor separeren’ wordt aangegeven dat het netwerk van de cliënt ook kan dienen als alternatief. Het is de vraag of het netwerk van de cliënt echt gezien kan worden als mogelijk alternatief of dat het meer past onder de noemer preventie. Voor de sensory room kan in een ernstige crisissituatie hetzelfde gelden. Die kan deze situatie mogelijk voorkomen, maar op het moment dat er sprake is van een
ernstige crisissituatie biedt ook deze kamer misschien geen uitkomst. De psychiatrische praktijk zal uit moeten wijzen welk van de genoemde preventieve maatregelen of alternatieven op welk moment, voor wie (met welke problematiek, sekse, leeftijd) het beste werkt. Hierbij moet opgemerkt worden dat de preventie van separeren de voorkeur krijgt boven het gebruik van alternatieven. Het is logischerwijs beter om een crisissituatie te voorkomen dan om er een (humane) oplossing voor te moeten zoeken. De algemene maatschappelijke preventie van separeren krijgt in deze these nauwelijks aandacht. Toch mag deze algemene preventie niet ongenoemd blijven. Naast preventie van isoleren binnen een instelling zijn er natuurlijk vele mogelijkheden voor preventie van ernstige psychiatrische problematiek. Deze preventiemethoden richten zich voornamelijk op het voorkomen van ernstige psychiatrische problematiek, waardoor voorkomen wordt dat cliënten klinisch worden opgenomen. In dit geval komt het dus uiteindelijk niet tot separeren. Om het onderwerp van de these te begrenzen is hier niet op ingegaan. Toch hebben maatschappelijke, politieke, sociale, opvoedkundige en onderwijskundige onderwerpen ook een (belangrijke) plaats in deze discussie. Al met al heeft dit literatuuronderzoek tevens geleid tot drie niet te bagatelliseren inzichten. Het eerste inzicht is dat de cliënt dikwijls niet centraal staat in de psychiatrische praktijk. Dit blijkt uit meerdere feiten. Allereerst worden cliënten in Nederland (relatief) vaak eenzaam opgesloten als zij in psychische nood verkeren. Dit wordt met een mooi woord separeren genoemd. Volgens de wet mag er alleen gesepareerd worden als er sprake is van gevaar, maar in de praktijk blijkt dat er veelal andere motieven aan het separeren van een cliënt ten grondslag liggen. Deze motieven hebben vaak geen betrekking op het welzijn van de cliënt, maar eerder op het welzijn van het personeel, medecliënten of anderen. Vele separaties zijn dan ook niet alleen verwerpelijk, maar ook illegaal. Daarbij wordt tevens dikwijls (ook) gebruik gemaakt van dwangmedicatie. Van zowel separeren als dwangmedicatie is bekend dat dit door cliënten als zeer traumatisch, vernederend en bedreigend wordt ervaren. Als klap op de vuurpijl is er geen onomstreden bewijs voor de werking van dwangmedicatie (op het ziekte-inzicht) en blijkt separeren op geen enkele manier bij te dragen aan het herstel van de cliënt. Ook in onderzoeken en artikelen over isoleren valt op dat de beleving van de cliënt geen hoofdrol krijgt. De focus ligt in vele onderzoeken vreemd genoeg meer op hoe effectief separeren wel of niet is en niet op hoe traumatisch separeren is of hoe deze ingreep ervaren wordt door cliënten of op alternatieven voor separeren. De focus van deze onderzoeken is dan ook moreel verwerpelijk. Deze onderzoeken negeren namelijk de ingrijpendheid van separeren en negeren hiermee het hart van de psychiatrie: de cliënt. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de preventie van separeren, zo blijkt, met name cliëntgerichte zorg behelst. Cliëntgerichte zorg van ernstige psychiatrische problematiek is kennelijk geen standaard onderdeel van het huidige zorgaanbod binnen psychiatrische muren. Opmerkelijk is bijvoorbeeld dat empathie, warmte, een vriendelijke bejegening en zelfinzicht van de hulpverlener niet als normaal, maar als deëscalatie wordt gezien. Dit bevestigt dat er binnen veel psychiatrische inrichtingen een cultuur regeert waar deze elementen niet tot de
standaard uitrusting van een hulpverlener behoren en waar de belangen en gevoelens van de cliënt niet centraal staan. Het tweede verkregen inzicht is dat het doel van psychiatrie, het herstellen en verzorgen van cliënten, veelal uit het oog verloren wordt. Veelvuldig separeren, zoals dat nu nog gebeurt, draagt namelijk op geen wijze bij aan het herstel van de cliënt. Sterker nog, separeren verlengt de opname en er zijn aanwijzingen dat cliënten door separaties klachten ontwikkelen die ze daarvoor nog niet hadden. Bovendien lijkt het erop dat er in vele gevallen wordt gehandeld vanuit een ander doel, bijvoorbeeld het herstellen van orde op een afdeling of het straffen van een cliënt. Daarbij komt met separeren niet alleen het herstel van de cliënt in het gedrang. De verzorging van een cliënt wordt mijns inziens, ook geminimaliseerd door hem in een scheurjurk te hijsen en te laten poepen in een kartonnen hoedje. Ten slotte, is duidelijk geworden dat hulpverleners, critici, onderzoekers en andere burgers doorgaans ladingen van drogredenen aanvoeren om het gebruik van de isoleercel te vergoelijken. Zo wordt er vaak aangevoerd dat een oude methode als separeren niet voor niets al zo lang wordt gebruikt en dus wel op een of andere manier of in bepaalde gevallen goed zou moeten zijn. Het toont niet veel meer aan dan dat mensen gewoonte dieren zijn. Dikwijls is veelvuldig separeren dan ook een onderdeel van een cultuur binnen een instelling of op een afdeling die gebaseerd is op gewoonten. Separeren wordt op deze afdelingen als de normaalste zaak van de wereld gezien en als standaard onderdeel van het zorgproces. Desondanks staan hulpverleners en betrokkenen van een cliënt veelal met de beste bedoelingen in het zorgproces. Dit is onontbeerlijk, maar het maakt critici en betrokkenen soms blind voor misstanden die met deze goede bedoelingen worden uitgedragen. Bovendien worden de goede bedoelingen vaak ook onterecht aangevoerd als argument om middeleeuwse, barbaarse taferelen, zoals separeren in stand te houden en goed te keuren. Hiermee wordt getornd aan de kern van onze beschaving: menselijke integriteit. De menselijke individuele integriteit, de onaantastbaarheid van een persoon, blijkt binnen de muren van een instelling, op sommige momenten afhankelijk te worden van het systeem en de daar geldende normen. Wanneer hulpverleners lichtzinnig omspringen met separeren en dwangmedicatie, betekent dit dat zij ook lichtzinnig omspringen met de integriteit van een individu. De gevolgen van aantasting van deze integriteit zijn veelal minder lichtzinnig. Veel cliënten krijgen na of tijdens opsluiting in een isoleercel klachten waar zij dikwijls nog jaren door achtervolgd worden. Hoe allesoverheersend en verwoestend deze klachten en herinneringen kunnen zijn, werd duidelijk bij de ontmoeting met de conducteur in de trein.
6 . Literatuur Abma, T., Widdershoven, G.A.M., & Lendemeijer, B. (2005). Dwang en drang in de psychiatrie. Kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Lemma Binder, R.L. (1983) A study of patients’ attitudes toward placement in seclusion. Hospital and Community Psychiatry, 11, 1052-1054. Champagne, T., & Stromberg, N.C. S. (2004) Sensory Approaches in Inpatient Psychiatric Settings: Innovative Alternatives to Seclusion & Restraint. Journal of psychosocial nursing, 42, 34-45. Donker, M., Broers. E., Van Ginneken, P., Janssen, M. , V.d. Klippe, J., & Verhoeven, N.(2000) Intramurale dwangbehandeling van patiënten zonder ziekte-inzicht. Trimbosinstituut, Utrecht, 2000. Hammill, K., (1987) Seclusion: Inside looking out. Nurs Times, 5, 38-49. Hoekstra. T., Lendemeijer, H. H. G .M., & Jansen, M. G. M. J.(2004) Seclusion: the inside story. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing , 3, 276–283. Janssen, M. (1988) De rol van de wijkagent bij gedwongen psychiatrische opname. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 43, 1307-1323. Janssen, M., & Donker, M. (1989) Psychiatrische besluitvorming rond gedwongen opname. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 44, 619-633 Janssen, M., De Jonge, M., & Pols, J. (1995) Dwang in de psychiatrie. Dilemma`s, feiten, ervaringen en alternatieven. Amsterdam: Babylon-De Geus.
Koenraadt, F., & Hermans, P.J. (1989) De marges van dwangtoepassingen in de klinische psychiatrie: een empirisch onderzoek in algemeen psychiatrische ziekenhuizen en TBS-klinieken. Utrecht Bennebroek : Willem Pompe Instituut voor Strafrechtswetenschappen R.U. Kusters, W. (2004) Pure waanzin – een zoektocht naar de psychotische ervaring. Amsterdam: Nieuwezijds. LeGris, W. (1999) The impact of seclusion on the treatment of psychotic in-patients. Journal of Advanced Nurcing, 30, 448-459. Lendemeijer, B. (2000). Seclusion in psychiatry. Aspects of decision making. Utrecht: Academisch proefschrift Universiteit Utrecht. Lendemeijer, B., & Shortridge-Baggett, L. (1997). The use of seclusion in psychiatry : a litterature review. Scholarly Inquiry for Nursing Practice : An International Journal, 4, 299-315. Myeroff, R., Mertlich, G.,& Gross, J. (2004) Comparative Effectiveness of Holding Therapy with aggressive Children. Child Psychiatry & Human Development, 29, 303313. NRC Handelsblad, 4 februari 2007, Verruiming van behandelingen onder dwang. Ruitenbeek, T. A. (1998) De dreiging van het onbekende: factoren die van invloed zijn op negatieve ervaringen van psychiatrische patiënten verblijvend in een separeerkamer. Utrecht: afstudeerwerkstuk Universiteit Utrecht Richardson, K. (1987) Psychiatric inpatients’perceptions of the seclusion-room experience. Nursing-Research, 4, 234-238. Scheff, T.J. (1966) Being mentally ill: a sociological theory. Chicago: Aldine. Sourander, A., Ellila, H., Valimaki, M., & Piha, .J.(2002) Use of holding, restraints, seclusion and time-out in child and adolescent psychiatric in-patient treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 4, 162-167. Swartz, M. (2004) Consumer perceptions of involuntary outpatient commitment. Psychiatric Services, 50, 1489-1491 Van de Graaf, W (2006) Kracht in crisis. Amsterdam: APCP Van de Graaf, W. (2004) Isoleren is niet gewoon. Amsterdam: Mentrum Van der Werf, B. (2001). Een lastig halfuurtje: gedwongen separatie in Europees perspectief. PsychoPraxis, 4, 146-147.
Van der Werf, B. (2002). Ervaringen in Noorwegen: hoezo gedwongen separatie? PsychoPraxis, 4, 2-5. Van der Werf, B., Goedhart, A., & Huiberts, S. (1998). Signaleringsplannen, naar minder agressie en dwang in de psychiatrie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Van Haaster, H.P.M. &Van de Graaf, W. (1997). Van de nood een deugd: de evaluatie van de Klinieken Intensieve Behandeling vanuit het perspectief van de cliënten. IGPB, Amsterdam. Van Haaster, H.P.M., & Van de Graaf, W. (2005) Hoopvol risico. Ervaringen in het gebruik met psychofarmaca. Amsterdam: IGPB Welles, F.E. (2007) Separatie of medicatie: de patient aan het woord. Maandblad voor de geestelijke volksgezondheid, 62, 475-486
