‘Preventie van bekkenbodem gerelateerde klachten postpartum’
Achtergrondinformatie Vrouwen kunnen tijdens hun zwangerschap, direct na de bevalling of later te maken krijgen met bekkenklachten, zoals urine incontinentie, anale incontinentie, een prolaps en/of bekkengordelpijn.1-4 Bekkenklachten beperken vrouwen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en brengen hoge maatschappelijke kosten met zich mee. De huidige pre- en postpartum zorg besteedt geen standaard aandacht aan preventie van bekkenklachten.5 Bekkenbodemspiertraining, bekkenfysiotherapie en leefstijladviezen kunnen worden aanbevolen als preventie of behandeling van bekkenklachten, zowel tijdens de zwangerschap als na de bevalling.1-4, 6-8 Preventie Inzicht in het ontstaan van bekkenklachten, signalering van verhoogde risico’s en eventueel instellen van een behandeling zou kunnen leiden tot reductie van bekkenklachten.
1
Inzicht Definities, prevalentie, risicofactoren Urine-incontinentie (UI), de klacht van enig ongewild urineverlies, komt voor bij 50% van alle vrouwen tijdens de zwangerschap en bij 1/3 van de vrouwen postpartum en neemt toe met de leeftijd. 1-3, 9 Ten opzichte van één sectio in de voorgeschiedenis verhoogt één vaginale bevalling het risico op UI met 67% en stijgt het risico op het persisteren hiervan gedurende 10 jaar of langer met 275%. Factoren die de kans op UI verhogen: hogere maternale leeftijd, UI tijdens de zwangerschap, overgewicht vóór de zwangerschap en/of postpartum, pariteit meer dan 3 bevallingen, uitdrijvingsfase van > 1 uur, obstetrisch letsel, kindsgewicht > 4000 gram, zwakte van de bekkenbodem Prolaps (Pelvic Organ Prolapse, POP), een verzakking van voor-, achterwand en/of uterus, kan 50% van de vrouwen na een vaginale partus treffen. Een vaginale partus geeft een 4 tot 11-voudig verhoogd risico op POP vergeleken met nulliparae.10 De volgende drie factoren geven samen een 46% verhoogde kans op POP: 11-15 1. het voelen en/of zien van een vaginale uitstulping (‘balgevoel’) tijdens de zwangerschap (17.8%) 2. het hebben van een moeder met een urogenitale prolaps (19.7%) 3. het verrichten van zwaar lichamelijk werk (8.5%) Anale incontinentie (AI), ongewild verlies van feces en/of flatus, komt minder vaak voor dan UI, maar het is bijzonder belastend, zowel fysiek als psychisch. Fecesverlies en de combinatie van feces en flatusverlies komt postpartum bij primiparae voor bij respectievelijk 2-6% en 13-27%. Risicofactoren AI: obstetrisch letsel is een factor die algemeen gerelateerd wordt aan het ontstaan van AI direct postpartum of later. Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt 30-60% te maken met een al dan niet tijdelijke mate van AI. Overige risicofactoren AI: overgewicht, AI tijdens de zwangerschap.1, 7, 15-20 Zwangerschaps Gerelateerde Bekkengordel Pijn (ZGBP), een muskeloskeletaal type persisterende pijn rondom de bekkengordel, met mogelijke uitstraling naar de heupen en bovenbenen, komt voor bij 1 op de 5 vrouwen tijdens de zwangerschap.4 De pijn kan geleidelijk of acuut ontstaan, wisselt in hevigheid en locatie, en brengt aanzienlijke beperkingen bij Activiteiten in het Dagelijks Leven (ADL) met zich mee. Symptomen kunnen vroeg in de zwangerschap, tijdens de partus of ook in de eerste maand postpartum ontstaan. In de overgrote meerderheid (93%) verdwijnen de klachten spontaan binnen 6 maanden na de bevalling. De rest neemt een chronisch karakter aan. Tot 2 jaar postpartum bedraagt de incidentie van persisterende ZGBP 5% tot 8.5%. De oorzaak van ZGBP lijkt zowel tijdens de zwangerschap als postpartum multifactorieel bepaald. Vast staat dat veranderingen in de hormoonspiegels relaxine en progesteron een rol spelen. Belangrijkste risicofactoren voor ZGBP: 1. zwaar werk (draaien en bukken met de rug meerdere malen/uur) 2. een voorgeschiedenis van lage rugklachten, bekkengordelpijn en/of trauma van het benig bekken
2
Signalering van verhoogd risicoprofiel postpartum Op basis van het best beschikbare wetenschappelijk bewijs en consensus van de werkgroep volgt hier een risicoprofiel en adviezen ter preventie van bekkenklachten postpartum. Multidisciplinaire kennis van dit risicoprofiel beoogt te leiden tot een tijdige signalering van deze vrouwen en preventie van bekkenbodemgerelateerde klachten door advisering m.b.t. bekkenbodemspiertraining, bekkenfysiotherapie en leefstijladviezen.1-4, 6, 7 Vrouwen met een verhoogd risico op bekkenbodemgerelateerde klachten postpartum zijn te vinden in het volgende profiel: Alle vrouwen in het kraambed met ernstige pijn in de bekkengordel met ADL beperkingen totaalruptuur
Alle vrouwen bij de 6 weken postpartum nacontrole met
hoge maternale leeftijd pariteit meer dan 3 bevallingen overgewicht vóór de zwangerschap en/of postpartum UI tijdens en/of na de zwangerschap het voelen en/of zien van een vaginale uitstulping (‘balgevoel’) tijdens de zwangerschap een moeder met een urogenitale prolaps zwaar lichamelijk werk (draaien en bukken met de rug meerdere malen/uur) AI tijdens de zwangerschap obstetrisch letsel totaalruptuur uitdrijvingsfase van > 1 uur kindsgewicht > 4000 gram zwakte van de bekkenbodem (deels aangeboren, of veroorzaakt of verergerd door zwangerschap en/of vaginale bevalling) een voorgeschiedenis van lage rugklachten, bekkengordelpijn, trauma van het benig bekken
3
Preventie bekkenbodemgerelateerde klachten: implicaties voor de praktijk Bekkenbodemspiertraining, bekkenfysiotherapie en leefstijladviezen kunnen worden aanbevolen als preventie of behandeling van bekkenklachten, zowel tijdens de zwangerschap als na de 1-4, 6-8 bevalling. Motivatie van alle betrokkenen en therapietrouw zijn belangrijke voorspellers voor succes.20-22 De volgende algemene preventie adviezen worden erkend en uitgedragen: Bekkenbodemspiertraining: vrouwen worden ten zeerste geadviseerd de bekkenbodemspieren te trainen zowel tijdens de zwangerschap als na hun bevalling (zie folder) verwijs naar de bekkenfysiotherapeut® voor intensieve begeleiding en bekkenbodemspiertraining op maat als behandeling van UI, POP, AI, ernstige en/of persisterende bekkenpijn en na totaalruptuur22 (volg flow chart, interventie protocol) Leefstijl adviezen: vrouwen worden ontraden te roken voor of tijdens hun zwangerschap vrouwen dienen te streven naar een gezond lichaamsgewicht voor hun zwangerschap en streven naar terugkomen op hun lichaamsgewicht van voor de zwangerschap regelmatige training met lage intensiteit wordt ten zeerste geadviseerd obstipatie moet worden vermeden zowel tijdens als na de zwangerschap
Werkwijze tijdens zwangerschap en postpartum Bijlage 1 Het interventie protocol beschrijft het proces van de interventie door de verloskundige/gynaecoloog (tijdspad acties en afkappunten voor besluitvorming) Bijlage 2 Folder met algemene advisering voor leefstijl en bekkenbodemspiertraining voor de zwangere/pas bevallen vrouw Bijlage 3 Screeningslijst door de vrouw voor 6 weken postpartum controle in te vullen (gevalideerde vragen naar UI, POP, AI en ZGBP).14, 21, 23, 24
Dit protocol is in 2013 opgesteld door een regionale werkgroep: Drs. Joggem Veen, urogynaecoloog Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven Carlijn van der Heijden, verloskundige, Ortus Verloskunde & Echoscopie, Bladel Dr. Pytha Albers-Heitner, bekkenfysiotherapeut, epidemioloog/gezondheidswetenschapper, Basaal, Waalre Thea van Delft-de Moor, bekkenfysiotherapeut, Andromeda Gezondheidscentrum, Veldhoven Marieke Meeuwis, bekkenfysiotherapeut, Fysiotherapie Marieke Meeuwis, Oirschot
4
Literatuur 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12.
13.
14.
15.
16. 17. 18. 19. 20. 21.
22.
23. 24.
Boyle R, Hay-Smith EJC, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007471. DOI: 10.1002/14651858.CD007471.pub2.; (10). Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 5th International Consultation on Incontinence, Paris February, 2012, France. Paris, France Health Publication Ltd; 2012. Wesnes S, Lose G. Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a review. International Urogynecology Journal. 2013;24(6):889-99. Kanakaris N, Roberts C, Giannoudis P. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Medicine. 2011;9(1):15. Spelten E, Klomp T, Manniën J. Deliver-studie 2008-2011 Nationale studie naar de eerstelijns verloskunde2011. Morkved S, Bo K. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 January 30, 2013. NVOG. Richtlijn totaalruptuur. 2013 31-05-2013. NVU, NVOG. Richtlijn urine-incontinentie voor de tweede en derde lijns zorg. 2013. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013;120(2):144-51. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997;104(5):579-85. Jelovsek J, Maher C, Barber M. Pelvic organ prolapse. The Lancet. 2007. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013;120(2):152-60. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger C, Vierhout M. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J. 2009;20(9):1037-45. Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk factors in a general population. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):184.e1-.e7. Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME. Prevalence of double incontinence, risks and influence on quality of life in a general female population. Neurourol Urodynam. 2010;29(4):545-50. Johanson J, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. The American Journal of Gastroenterology. 1996;91(1):33. Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Anal incontinence after childbirth. Can Med Assoc J. 2002 February 5, 2002;166(3):326-30. Bols EMJ, Hendriks EJM, Berghmans BCM, Baeten CGMI, Nijhuis JG, De Bie RA. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(3):302-14. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-Sphincter Disruption during Vaginal Delivery. N Engl J Med. 1993 December 23, 1993;329(26):1905-11. Bols EJ, Groot J, Heeswijk-Faase vI, Hendriks E, Berghmans B. KNGF. Evidence based statement anale incontinentie. 2013. Bastiaenen C, Hendriks E, Pool-Goudswaard A, Bernards N, Engelenburg-van Lonkhuyzen M, Albers-Heitner C, et al. KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2009;119(1). Bernards AM, Berghmans BM, Slieker-ten Hove MP, Staal JB, Bie R, Hendriks EM. Dutch guidelines for physiotherapy in patients with stress urinary incontinence: an update. International Urogynecology Journal. 2013:1-9. Avery K, Donovan J, Peters T, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICI-Q: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodynam. 2004;23(4):322-30. Bols EMJ, Hendriks HJM, Berghmans LCM, Baeten CGMI, Bie RA. Responsiveness and interpretability of incontinence severity scores and FIQL in patients with fecal incontinence: a secondary analysis from a randomized controlled trial. International Urogynecology Journal. 2013;24(3):469-78.
5
