Thema: Cariologie
Van Loveren en Eijkman: Preventie op koers?
Preventie op koers? Investeren blijft noodzaak De verbetering van de gebitsgezondheid van de jeugd, die in de jaren zeventig van de vorige eeuw inzette, is tot stilstand gekomen. De bevolking lijkt nu, vergeleken met de periode 1960-1990, tandbederf als een minder groot probleem te zien. Ook de overheid toont weinig initiatieven om via de massamedia het probleem gebitsziekten onder de aandacht van de bevolking te brengen. De gewaardeerde inbreng van de consultatiebureaus en de GGD’s staat onder druk. De nadruk van de tandheelkundige preventie is voornamelijk in de tandartspraktijk komen te liggen. Ondertussen is er een tweedeling ontstaan in een groep jeugdige personen die geen of weinig cariës ontwikkelt en een groep leeftijdsgenoten die veel cariës vertoont. Verder vormt de oudere populatie, die veel meer dan dertig jaar geleden nog hun eigen natuurlijke dentitie bezit, een doelgroep voor preventieve activiteiten. Risicopersonen in deze groepen zijn moeilijk te bereiken via de tandartspraktijk. Daarom moeten er nieuwe wegen worden gezocht om de risicogroepen onder de jeugd en de ouderen te motiveren tot een adequate gebitsverzorging. Drie wegen om dit te bereiken zijn: massavoorlichting, collectieve preventieve tandheelkunde verzorgd door de GGD’s en systematische aanpak in de tandheelkundige praktijk.
C. van Loveren1 M.A.J. Eijkman2
Samenvatting Trefwoorden: • Cariologie • Voorlichting • Preventieve tandheelkunde
Uit 1de afdeling Cariologie Endodontologie Pedodontologie en 2de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
LOVEREN C VAN, EIJKMAN MAJ. Preventie op koers? Investeren blijft noodzaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 493-499.
Datum van acceptatie: 28 augustus 2003.
Inleiding In de jaren zestig van de vorige eeuw verkeerden de gebitten in Nederland in een deplorabele staat. Het besef brak echter door dat dit niet een onontkoombaar lot was, maar dat het mogelijk was cariës te voorkomen. Men dacht dit te kunnen bereiken door minder te snoepen, een betere mondhygiëne te praktiseren en fluoride te gebruiken. Er ontstonden allerlei initiatieven door tandartsen, overheid en gezondheidsinstellingen om dit gezondheidsprobleem en de oplossingen onder de aandacht van de bevolking te brengen. Dat gebeurde onder andere door publiekscampagnes in de media, door reclame over mondverzorging(sproducten), door het bekende tandenborsteltje bij de snoepreclame, door informatie op consultatiebureaus en scholen en door tijd en aandacht voor preventie in de tandheelkundige praktijk. Bovendien bereikte eind jaren zestig begin jaren zeventig de discussie over het fluorideren van het drinkwater haar hoogtepunt, waardoor gebitsverzorging op de agenda van de bevolking kwam te staan. De combinatie van deze factoren heeft een groot positief effect gesorteerd op de gebitsgezondheid (zie elders in dit themanummer Kalsbeek en Poorterman, 2003). Er is echter een tweedeling ontstaan in een grote groep kinderen die geen of bijna geen caviteiten heeft en een kleinere groep met nog altijd veel tandbederf. Vreemd genoeg hebben de preventieve maatregelen deze tweedeling eerder bevorderd dan verkleind. Bovengenoemde initiatieven leidden ertoe dat men zich meer bewust van zijn gebit werd en er meer zorg aan besteedde. Dit feit is terug te vinden in de verkoopcijfers van tandenborstels en tandpasta’s, die explosief stegen. Bovendien bevat bijna alle verkochte tandpasta Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
fluoride, dat veel effectiever bleek te zijn dan men oorspronkelijk inschatte (König et al, 1994). Onbeantwoord blijft echter de vraag waarom de gebitsgezondheid in het laatste decennium van de vorige eeuw en de eerste jaren van deze eeuw niet verder verbeterde. Er is blijkbaar een soort verzadiging opgetreden en een groot aantal mensen wordt onvoldoende gemotiveerd om meer zorg aan het gebit te besteden. De verkoop van tandenborstels en tandpasta per hoofd van de dentate bevolking is niet gestegen sinds 1990. De reinheid van de mond, periodiek gemeten in onderzoek onder jeugdige ziekenfondsverzekerden (het zogenaamde TJZ-onderzoek) is onveranderd tussen 1987 en nu (Kalsbeek et al, 2000). In het laatste TJZ-onderzoek bleek dat 23-jarigen een minder positieve attitude hadden ten opzichte van de verzorging van het gebit dan voorheen (Kalsbeek et al, 2000). Ook lijkt het erop dat de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’s), die een wettelijke taak op het gebied van de collectieve preventie hebben, voortdurend minder prioriteit geven aan gebitsgezondheid. De meeste preventieve activiteiten blijken zich vooral te richten op de jeugd, terwijl er aanwijzingen zijn dat ook de oudere populaties en hun gebitsproblemen de nodige aandacht zouden moeten krijgen (De Baat et al, 1991). Zij behouden steeds vaker hun dentitie. Succesvol oud worden, een concept dat uit de Verenigde Staten is komen overwaaien, heeft niet alleen met afwezigheid van ziekten te maken, maar vooral ook met welbevinden. Gebitsgezondheid speelt hierin zeker een rol. Er lijkt dus een noodzaak te bestaan tot het initiëren van nieuwe impulsen in de preventief tandheelkundige zorgverlening. Hierna zullen kansen voor nieuwe initiatieven binnen de huidige structuren worden bespro-
Adres: Dr. C. van Loveren ACTA Louwesweg 1 1066 EA Amsterdam
[email protected]
493
Van Loveren en Eijkman: Preventie op koers?
Tabel 1. Overzicht van de tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en opvoedingsprojecten in Nederland in de jaren zeventig van de vorige eeuw. Waar
Wanneer
Doelgroep
Wat
Literatuur
Ede
1968-1970
Volwassenen rond het kind
Backer Dirks et al, 1976
Nijmegen
1969-1970
Nijmegen
1974-1977
Den Haag
1969-1978
Tiel
1970-1980
N.O. Friesland
1973-1982
Amsterdam
1973-1983
Leerlingen uit klas 1 en 2 van lagere scholen Leerlingen uit klas 1 en 2 van lagere scholen Kleuters en lagereschoolkinderen Kinderen vanaf 0 jaar en hun ouders Leerlingen van de kleuter- en lagere scholen, hun ouders en leraren Gehele Amsterdamse bevolking in het bijzonder aanstaande en jonge moeders en hun eerste kind
Voorlichting over suiker en snoep als oorzaak van tandbederf, uitgaande van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding en het Ivoren Kruis Driemaal jaarlijks motiverende en informatieve voorlichting aan de kinderen over snoepen en poetsen Dagelijks uitdelen van fluoridetabletten + regelmatig TGVO-lessen Teach the teachers. Voorlichtingsmateriaal voor ouders, kleuterleidsters en onderwijzers door het bureau GVO van de gemeente Den Haag. Aanbieden van voorlichting en behandeling in een centrum voor kindertandverzorging. Voorlichting start tijdens zwangerschap. Voorlichtingsbijeenkomsten voor onderwijzend personeel, gezondheidswerkers en ouders en TGVO-lessen op scholen Massamedia, groeps- en individuele voorlichting
ken. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt in activiteiten op collectief en individueel niveau.
Publiekscampagnes In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw werden in Nederland nogal wat campagnes gevoerd om de gebitsbewustheid te stimuleren (tab. 1). Deze programma’s waren veelal een start en een model voor latere programma’s binnen de collectieve mondzorg. Uit de campagne van de Amsterdamse Stichting Goed Gebit, die gericht was op de totale Amsterdamse bevolking en gebruikmaakte van affiches, aanplakbiljetten en een enkele keer radioberichten, is gebleken dat wanneer de campagnemakers zich niet primair richten op gedragsveranderingen in de bevolking, maar meer op kennisvermeerdering en bewustwording van gebitsproblemen, dergelijke acties effectief kunnen zijn (Kapteijns et al, 1986). Het betrof hier een langdurige actie, waarvoor voldoende gelden waren vrijgemaakt, twee voorwaarden voor succes. In de afgelopen vijftien jaar hebben de Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde (NMT), de vereniging Het Ivoren Kruis en het Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) nog mondjesmaat dergelijke publiekscampagnes geïnitieerd, zoals de actie ‘Beter een Beker’ van het Ivoren Kruis over het gevaar van de zuigfles in 1996 en 1997. Maar er was weinig steun van de overheid, die zelf geen initiatieven nam om via de massamedia de gebitsziekten onder de aandacht van de bevolking te brengen. Een relatief nieuw verschijnsel is voorlichting via 494
Plasschaert, 1975
Plasschaert et al, 1975 Plasschaert et al, 1977
Kalsbeek en Kwant, 1983 Werkgroep TGVO, 1977
Kapteijns et al, 1986
internet. Omstreeks 2000 verscheen op de websites van bijvoorbeeld het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), het NIGZ, TNO Preventie en Gezondheid, de vereniging Het Ivoren Kruis en de Stichting Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging veel informatie voor het publiek over onder meer gebitsafwijkingen, de preventie, het aanbod aan tandheelkundige zorg en de behandeling van gebitsziekten. Ook kwamen er websites van enthousiaste tandartsen die hun praktijkvoering koppelden aan informatievoorziening op het internet. De vraag is echter of deze informatie door risicogroepen, die deze informatie juist het meest nodig hebben, wordt opgevraagd. Onderzoek in dezen ontbreekt. Maar het initiatief verdient uitbreiding. De overheid moet investeren in interactieve voorlichting op maat via ‘health counseling’ (De Vries, 2003).
Collectieve mondzorg In de jaren zeventig van de vorige eeuw werd vanuit de schooltandartsdiensten tandheelkundige voorlichting gegeven. Het aantal diensten is in de jaren tachtig en negentig sterk beperkt. De overgebleven lokale stichtingen voor jeugdtandzorg waren (en zijn) vooral actief op het gebied van zorg en kunnen zich, gezien hun taakstelling, op macroniveau onvoldoende manifesteren op preventief gebied. In de jaren tachtig kregen de GGD’s krachtens de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) de verantwoordelijkheid voor onder andere de tandheelkundige gezondheidsvoorlichting aan de jeugd van 4 tot 18 jaar. Voor veel kinderen werd dit de enige collectieve tandheelkundige voorlichting die zij ontvingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
De exacte omschrijvingen van de taken van de GGD met betrekking tot de tandzorg waren: 1. Groepsgerichte preventieve tandheelkundige zorg, inclusief tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en opvoeding in onderlinge afstemming met de individuele behandeling. 2. Het systematisch bevorderen van een zo groot mogelijke participatie van jeugdigen aan de tandzorg. 3. Het tot stand brengen van een structuur waarbinnen personen en instellingen die taken vervullen in de curatieve en preventieve tandheelkundige jeugdzorg, de daaruit voortvloeiende werkzaamheden op elkaar kunnen afstemmen. Om hier uitvoering aan te kunnen geven had in 2001 circa 80% van de 46 GGD’s een medewerker in dienst die verantwoordelijk is voor de tandheelkundige preventie. De tijd beschikbaar voor tandheelkunde verschilde per GGD en varieerde van nul (9 GGD’s) tot 80 uur (1 GGD) in de week (Tjalsma, 2002). In totaal waren op jaarbasis circa 3 minuten per schoolklas beschikbaar. Deze uren werden besteed aan beleid en aan uitvoering van tandheelkundige voorlichting. Desalniettemin waren er initiatiefrijke acties van GGD’s, zoals de actie voor het tandenpaspoort voor jonge kinderen van de GGD in West-Brabant beginjaren 2000. Een enkele maal voert een GGD epidemiologisch onderzoek uit naar de gebitsgezondheid van de plaatselijke jeugd. Het NIGZ ondersteunt de GGD’s met het maken van beleid, het opstarten van regionaal overleg met de beroepsgroep, het ontwikkelen van acties en verzorgt deskundigheidsbevordering onder de tandheelkundige medewerkers van de GGD’s. Naast deze voorlichting wordt ook tijdens de periodiek geneeskundige onderzoeken op school aandacht besteed aan tandheelkunde. Tabel 2 geeft een overzicht van het aantal GGD’s dat tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek aandacht besteedt aan tandheelkunde (Tjalsma, 2002). Ook op consultatiebureaus wordt tandheelkundige voorlichting gegeven. Dit valt tot nu toe niet onder de GGD’s, maar onder de ouder- en kindzorg (OKZ) van de Thuiszorg. In hun wettelijke takenpakket wordt echter tandheelkundige voorlichting niet vermeld. De tandheelkundige professie moet deze voorlichting koesteren, omdat het gericht is aan een leeftijdsgroep die niet op een andere wijze wordt bereikt, terwijl er grote tandheelkundige risico’s op de loer liggen (bijv. zuigflescariës). Overigens wordt door De Vries (2003) gewaarschuwd voor een te grote vrije hand voor organisaties om de implementatie van preventieve interventies vorm te geven. Hij betoogt dat dit enigszins te vergelijken is met vrije prescriptie van medicijnen. De WCPV is in 2002 aangepast met als belangrijk kenmerk dat er één zorgsysteem komt voor 0 tot 19 jaar, waarvan de uitvoering ligt bij de GGD en/of de Thuiszorg. De gehele regie en financiering liggen bij de gemeenten. Het basistakenpakket omvat een uniform, verplicht deel en een maatwerkgedeelte, dat de gemeenten zelf kunnen invullen. Mondgezondheid wordt op zich niet genoemd in het verplichte gedeelte, Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Tabel 2. Het aantal GGD’s dat periodiek geneeskundig onderzoek uitvoert op de basisscholen en in het voortgezet onderwijs en het aantal GGD’s dat daarbij aandacht besteed aan tandheelkundige onderwerpen (Tjalsma, 2002). Groepen in het basisonderwijs
Periodiek geneeskundig onderzoek Screenen van het gebit Aandacht aan tandenpoetsen Stimuleren tandartsbezoek
Klassen in het voortgezet onderwijs
2
4
6
7
8
1
2
4
38 15 17 25
6 2 4 2
5 23 1 4 0 6 0 14
1 1 1 2
6 18 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0
Tabel 3. Suggesties gedaan door het Platform Overleg Collectieve Mondzorg (Het Ivoren Kruis, het NIGZ, de NMT en de NVM) voor de invulling van de risicoreducerende voorlichting op tandheelkundig gebied voor het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Voorlichting over tandenpoetsen met fluoridepeutertandpasta Voorlichting over en signalering van zuigflescariës Voorlichting over het eerste tandartsbezoek Voorlichting over de overstap van fluoridepeutertandpasta naar gewone fluoridetandpasta • Globale beoordeling van het gebit met zonodig verwijzing naar de tandarts • • • •
maar staat wel in het (verplichte) integrale dossier dat van de kinderen moet worden bijgehouden tijdens de periodiek geneeskundige onderzoeken op school. In dit dossier wordt aandacht besteed aan het monitoren van de gebitsgezondheid en het signaleren van problemen. In het maatwerkgedeelte wordt de mondzorg genoemd bij de taak risicoreducerende voorlichting, die op een gestandaardiseerde wijze kan worden gegeven. Het Ivoren Kruis, het NIGZ, de NMT en de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten hebben gezamenlijk een suggestie gedaan voor de invulling van deze voorlichting (tab. 3). De gemeenten beslissen echter hoeveel energie er in risicoreducerende voorlichting wordt gestopt. Dat betekent dat tandheelkundige voorlichting niet meer vanzelfsprekend is, maar op de politieke agenda dient te komen. Mackenbach (2003) bepleit een krachtige nationale (in plaats van lokale) aansturing van GGD’s. De tandheelkunde mag hierbij niet ontbreken. Ook de mondzorg voor ouderen mag niet buiten de boot vallen. Collectieve preventie is voor ouderen moeilijker te organiseren dan voor de jeugd. Toch is het belangrijk dat ouderen bewust worden gemaakt van het belang van het behoud van een gezond gebit en bewust worden van hun eigen verantwoordelijkheid hiervoor. Collectieve preventie is hiervoor geschikt. Er zal voorlichtingsmateriaal ontwikkeld moeten worden om deze bewustwording te stimuleren.
Strategieën In de afgelopen vijftig jaar was de strategie voor preventie, als het cariës betrof, gericht op de totale popula495
Van Loveren en Eijkman: Preventie op koers?
Tabel 4. Richtlijnen voor de individuele beoordeling van controle-interval bij doorbraak van de eerste molaar volgens Carvalho et al (1992). Criterium
Beoordeling
Waardering
Medewerking (van de ouders)
ja nee
2 1
Cariësprogressie
ja nee
2 1
Eruptie van eerste/tweede molaar voltooid
ja nee
2 1
Actieve cariës in occlusale vlak eerste/ tweede molaar
ja nee
2 1 –––— + Totaal:
Totaal: 8 punten= controle-interval 1 maand 7 punten= controle-interval 2 maanden 6 punten= controle-interval 3 maanden 5 punten= controle-interval 4 maanden 4 punten= controle-interval 6-12 maanden
tie. Deze aanpak was gerechtvaardigd omdat daadwerkelijk iedereen tandbederf kreeg. Nu er een tweedeling in gebitsgezondheid is ontstaan, is er een tendens extra Afb. 1. Voorbeeld van een schema voor de keuze van een strategie om bij ouderen cariës te voorkomen (Van Loveren, 1999)
(Primaire) cariës bij ouderen
Nieuw optredend
Bij voortduring optredend
Nieuwe risicoplaatsen
Oude risicoplaatsen
Blijkbaar zijn eerdere pogingen om de zelfzorg te verbeteren mislukt
Worden deze voldoende gereinigd met een fluoridetandpasta?
Zijn er nieuwe risico’s? • Andere voeding • Afgenomen reiniging • Medicijngebruik • Ziekten • Veranderingen in speekselvloed
Indien nog nooit gebeurd: aanvullende diagnostiek • Medicijngebruik • Ziekten • Meten van speekselvloed
Instructie mondhygiëne
Evalueer het effect van de instructie mondhygiëne. Indien onvoldoende opnieuw schema doorlopen
496
dan wel alle preventieve aandacht te besteden aan de risicogroepen, omdat zo’n strategie veel doelmatiger zou zijn. Er zijn echter critici van deze aanpak (Batchelor en Sheiham, 2002). Belangrijke argumenten zijn dat op andere gezondheidsgebieden, zoals de bestrijding van hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk, risicogroepstrategieën niet succesvol bleken. Kottke et al (1985) concludeerden dat een collectieve bevolkingsaanpak meer doden door hart- en vaatziekten zal voorkomen dan een strategie gericht op risicopersonen. Dit kan ook mutatis mutandis voor de tandheelkunde gelden. Alhoewel niet-risicokinderen elk afzonderlijk minder caviteiten krijgen dan risicokinderen, is de totale hoeveelheid cariës bij de niet-risicokinderen toch groter dan de totale hoeveelheid cariës in de risicogroep. Er is dan in de niet-risicogroep meer gezondheidswinst te behalen dan in de risicogroep. Andere argumenten tegen de risicogroepenstrategie zijn dat het niet goed mogelijk is risicogroepen te identificeren en dat nogal wat kinderen met cariës buiten de boot zullen vallen, omdat ze niet tot een risicogroep behoren. Bovendien is het niet duidelijk of ‘hoge-risico-interventies’ effectief zijn of zelfs hoe ze eruit moeten zien.
Geen andere oorzaken
Andere oorzaken
Corrigeer het risicogedrag: neem maatregelen om oorzaken op te heffen zoals stimulatie of simulatie van speekselvloed
Regelmatige professionele gebitsreiniging; ondertussen zelfzorg verbeteren
Maatregelen om oorzaken op te heffen zoals stimulatie of simulatie van speekselvloed
Evalueer het effect van uw maatregelen. Indien onvoldoende opnieuw schema doorlopen
Evalueer het effect van de professionele gebitsreiniging. Indien onvoldoende opnieuw schema doorlopen
Evalueer het effect van uw maatregelen. Indien onvoldoende opnieuw schema doorlopen
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
Schou en Wight (1994) toonden aan dat na een educatief programma over mondgezondheid de totale groep een duidelijke vooruitgang boekte, maar dat de kinderen in een achterstandsituatie niet meeprofiteerden, waardoor het gezondheidsverschil tussen de groepen feitelijk groter werd. Ten slotte wordt het argument gebruikt dat de risicogroepenstrategie ertoe leidt dat risicokinderen een ander norm wordt opgelegd dan hun leeftijdsgenoten, die juist als voorbeeld zouden kunnen functioneren. In de meeste theorieën over gedragsbeïnvloeding speelt spiegeling aan modellen of een norm een belangrijke rol (Schut, 2000). De vraag rijst wie de modellen en wat de normen zijn voor risicokinderen. En verder: wordt een slechtere gebitstoestand nog wel door de bevolking als probleem ervaren? Is de huidige benadering niet te veel gericht op kennis en technieken en wordt er niet te weinig ingespeeld op de normen?
De tandheelkundige praktijk Op basis van het hierboven beschrevene ontstaat de indruk dat tandheelkundige preventie in brede zin, mede door opname van preventieve verrichtingen in het verstrekkingenpakket van de ziektekostenverzekeraars, in de laatste vijftien jaar een belangrijke taak is geworden van tandartsen-algemeen practici en hun medewerkers. Langzamerhand meent de professie dat in de tandartspraktijk de bevordering van de zelfzorg hoge prioriteit moet krijgen. Goede naleving van het fluoridebasisadvies van het Ivoren Kruis lijkt voldoende garantie te geven voor een goede gebitsgezondheid (Ivoren Kruis, 2003a). Een systematische aanpak staat daarbij voorop. Een mogelijkheid hiertoe is, om in ieder geval tot het achttiende levensjaar, op bepaalde tijden voor de patiënt een ‘bezinningsmoment’ in te lassen. Dat wil zeggen een uitgebreide halfjaarlijkse controle (Ivoren Kruis, 2003a). Geëvalueerd wordt of de zelfzorg in de voorafgaande periode adequaat is geweest en er wordt een plan opgesteld voor de volgende periode, waarbij de bedreigingen voor het gebit uitdrukkelijk besproken worden. Bovendien kan ingesprongen worden op de informatie die in de collectieve preventie is gegeven. Deze bezinningsmomenten zouden plaats kunnen vinden bij het eerste tandartsbezoek en vervolgens bij de volgende leeftijden: 4-4,5 jaar (hele melkdentitie compleet), 7-7,5 jaar (na doorbraak van de eerste molaren), 14-14,5 jaar (enige tijd nadat het blijvend gebit compleet is; risico’s van orthodontische behandeling) en 17-17,5 jaar (laatste keer voor volwassenheid). Er is geen onderzoek naar het effect van deze systematiek. Een andere systematiek is wel onderzocht. Deze werd geïnitieerd in Nexø op het Deense eiland Bornholm en gaat uit van de gedachte dat risicokinderen extra aandacht verdienen. Tot circa het vijfde jaar werd de motivatie van de ouders (goed/slecht) en de toestand van het melkgebit (gaaf/caviteiten) gebruikt om te bepalen hoe vaak kinderen en ouders terug moesten komen om gemotiveerd te worden tot een betere zorg. De patiënten en hun ouders kregen dan een intensieve Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Tabel 5. Een richtlijn ter preventie van wortelcariës opgesteld door Het Ivoren Kruis waarin een serie oplossingen wordt geboden met bijhorende mate van bewijs, waarbij graad A de hoogste graad is (Ivoren Kruis, 2003b). Voor de primaire preventie: Is het van groot belang de expositie van worteloppervlakken te voorkomen. De patiënt moet voortdurend gemotiveerd worden tot een zorgvuldige mondhygiëne en naleving van het fluoridebasisadvies. Bij behandelingsbeslissingen zal het voorkomen van iatrogene schade zwaar moeten wegen. Voor de secundaire preventie gelden de volgende richtlijnen: 1. Bevorder mondhygiëne met fluoridetandpasta (graad A) en therapietrouw aan het fluoridebasisadvies. 2. Indien zorgvuldige reiniging niet mogelijk is ten gevolge van ondersnijdingen in de caviteit, deze voorzichtig contoureren (graad A). 3. Lokale fluorideapplicatie na scaling en planing (graad C). 4. Bij een onverwacht veranderd cariësbeeld secretiesnelheid van het speeksel meten (graad A). Een preventief behandelplan gebaseerd op extra fluoride en speekselstimulatie uitvoeren en de oorzaak (laten) opsporen. Bij onvoldoende resultaat van deze maatregelen kan men overgaan tot: 5. (Zelf)zorg aanvullen met dagelijks (0,05% NaF = 250ppm F) fluoride spoelen (graad B). 6. Fluorideapplicatie met Duraphat® (graad B) voor niet voor spoelvloeistof toegankelijke locaties. 7. Dentineadhesieven (graad C). Bij onvoldoende resultaat van het bovenstaande kan: 8. Zelfzorg worden aangevuld met wekelijks spoelen met 0,12 of 0,2% chloorhexidine (graad C). 9. Hulpmiddelen voor proximale reiniging drenken in 0,12 of 0,2% chloorhexidine (graad C). En bij onvoldoende resultaat: 10. Chloorhexidinebehandeling met EC 40 of 1% gel (graad C).
training in plaqueverwijdering. Hierbij werd de nadruk gelegd op het feit dat de kwaliteit van de reiniging meer van belang is dan de frequentie ervan. De periode van doorbraak van de eerste en tweede blijvende molaren werd als een extra risicoperiode beschouwd omdat de erupterende molaren vaak vergeten worden met reinigen terwijl fysiologische reiniging van het occlusale vlak ontbreekt. Afhankelijk van de medewerking (van de ouders), de aanwezigheid van actieve laesies, het stadium van eruptie en de toestand van het occlusale vlak van de molaar werd aan de kinderen een individuele score gegeven die het controleinterval variërend van 1 tot 6 maanden bepaalde (tab. 4). Tijdens de instructie voor de mondhygiëne werd veel aandacht gegeven aan de reiniging van het occlusale vlak van de eerste en tweede blijvende molaar. In het geval van actieve laesies op het occlusale vlak werd er gedurende drie minuten een 2% natriumfluorideoplossing aangebracht. Vanaf het 14e jaar werd het aantal scoringscriteria teruggebracht tot twee, te weten de motivatie en de cariësactiviteit van de patiënt. Na drie jaar hadden de 6- tot 12-jarige kinderen in de experimentele groep meer gave occlusale vlakken in vergelijking met controlekinderen die het reguliere preventiepakket ontvingen (vroegtijdige verzegeling en lokale fluorideapplicatie eens per half jaar), terwijl er minder behandeltijd nodig was (Carvalho et al, 1992). Aange497
Van Loveren en Eijkman: Preventie op koers?
toond werd dat het mogelijk is om zonder het gebruik van verzegelingen occlusale vlakken gaaf te houden terwijl er in totaliteit, ondanks de intensieve begeleiding, minder stoeltijd werd gebruikt voor de kinderen in de experimentele groep dan voor de kinderen in de controlegroep. Ook voor de oudere populatie zijn preventieve strategieën ontwikkeld (Van Loveren, 1999). Om een adequate strategie voor de preventie van gebitsproblemen bij ouderen vast te kunnen stellen is een diagnose van de problematiek van belang. Simpele schema’s kunnen hierbij behulpzaam zijn (afb. 1). Met het ouder worden neemt de kans op wortelcariës toe. Het Ivoren Kruis heeft onlangs een richtlijn ter preventie van wortelcariës gepubliceerd waarin een serie oplossingen worden geboden met bijhorende mate van bewijs (tab. 5). Bij het ouder worden kan het voedingspatroon wijzigen en de interesse om de mond te reinigen afnemen. Systemische ziekten kunnen plaquegroei, gingivitis en parodontitis bevorderen (Renggli, 1999). Medicatie kan de speekselvloed doen verminderen waardoor de ernst van cariës en tandvleesontstekingen kan toenemen (Michels en Nieuw Amerongen, 1999). De vaardigheid om de mond te reinigen kan afnemen bij lichamelijke gebreken, zoals artritis, tremoren en spierverzwakking, maar ook bij afname van geestelijke functies. Wanneer de patiënt de handtandenborstel niet meer effectief kan gebruiken, kan de elektrische tandenborstel uitkomst bieden. Het is echter in sommige gevallen ook mogelijk om de handtandenborstel aan te passen (Van Loveren, 1999). Ten slotte kan het nodig zijn dat het gebit geheel door derden verzorgd wordt. Voor sommigen zal het ook moeilijk worden de tandarts te bezoeken en mogelijk verdwijnen deze patiënten uit het gezichtsveld van de tandarts. De tandarts dient hier alert op te zijn en mantelzorg te stimuleren. De mantelzorg moet geleerd worden het gebit van anderen adequaat met de hand- of elektrische tandenborstel te reinigen. Wanneer de mantelzorg onvoldoende toekomt aan zorgvuldige reiniging en alleen maar tijd heeft om een wattenstaafje door de mond te halen, zou het wattenstaafje in een 0,2%-chloorhexidine/0,1%-fluorideoplossing moeten worden gedompeld (op recept door de apotheker te maken).
Tot slot Collectieve preventie door fluoridering van het drinkwater lijkt geen reële weg. Er zijn geen aanwijzingen dat het politieke klimaat dat in de jaren zeventig fluoridering van het drinkwater niet toeliet, zodanig is veranderd dat invoering op korte termijn wel zou kunnen plaatsvinden. Maar ook in landen waar het water wel gefluorideerd is, vallen kinderen buiten de boot en vermoedelijk is dat ‘dezelfde’ groep kinderen als de groep kinderen die in Nederland buiten de boot valt. Uitbreiding van de professionele preventie in de tandheelkundige praktijk lijkt geen zinvolle weg, omdat de risicokinderen niet of te laat in de praktijk komen. Ook voor veel oudere risicopatiënten is het niet (kunnen) bezoe498
ken van de tandheelkundige praktijk een groot probleem. Het is van groot belang risicogroepen van alle leeftijden te motiveren en in de gelegenheid te stellen te komen tot een adequate zorg voor het gebit. De aanpak dient geïntegreerd te zijn, waarbij ouders, leerkrachten, GGD’s, tandartsen maar ook kinderen van ouderen en mantelzorg betrokken zijn. De mogelijkheden via de massavoorlichting, via collectieve preventieve tandheelkunde verzorgd door de GGD’s en via een systematische aanpak in de tandheelkundige praktijk moeten intensief benut worden om de tandheelkundige preventie in Nederland op koers te houden.
Literatuur • BAAT C DE, HAGE MD, KALK W, SCHUIL GRE. Tertiaire tand- en mondheelkundige preventie bij ouderen. Een toekomstperspectief. Ned Tijdschr Tandheelkd 1991; 98: 425-426. • BACKER DIRKS O, WEST HA VAN, SANDEN-STOELINGA MSE. Onderzoek naar het eefct van de voorlichtingscampagne actie ‘Gezond Gebit’ te Ede. Ned Tijdschr Tandheelkd 1976; 83: 115-120. • BATCHELOR P, SHEIHAM A. The limitations of a ‘high-risk’ approach for the prevention of dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 302-312. • CARVALHO JC, THYLSTRUP A, EKSTRAND KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 187-192. • IVOREN KRUIS. Fluoride: het fluoridebasisadvies en aanvullende fluoridemaatregelen. www.ivorenkruis.nl bezocht 16 mei 2003a. • IVOREN KRUIS. Preventie wortelcaries: een richtlijn voor de preventie van wortelcaries. www.ivorenkruis.nl bezocht 16 mei 2003b. • KALSBEEK H, KWANT GW. Het project Kindertandverzorging Tiel V. De gebitstoestand bij kinderen van 4,5-6 jaar, vanaf het begin tot het eind van het project. Ned Tijdschr Tandheelkd 1983; 90: 139150. • KALSBEEK H, POORTERMAN JHG, VERRIPS GH, EIJKMAN MAJ. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). TNO rapport PG/JGD/00.036. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2000. • KALSBEEK H, POORTERMAN JHG. Tandcariës in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 516-521. • KAPTEIJNS MWJ, MEIJER JC, EIJKMAN MAJ, TER HORST G. Tien jaar publiciteitscampagnes van de Stichting Goed Gebit: een evaluatie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1986; 93: 100-105. • KÖNIG KG, BERENDSEN CMM, FOKKER AM, GEEST JTH VAN, KALSBEEK H, LOVEREN C VAN, WEIJDEN GA VAN DER. Efficiënte preventie. Slotartikel. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 213-219. • KOTTKE TE, PUSHKA P, SALONEN JT, TUOMILEHTO J, NISSINEN A. Projected effects of high-risk versus population based prevention strategies in coronary heart disease. Am J Epidemiol 1985; 121: 697-704. • LOVEREN C VAN. Preventie. In: Baat C de, Kalk W (red). Geriatrische tandheelkunde. Problematiek van ouder worden en mondgezondheid. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. • MACKENBACH JP. Meer aandacht voor preventie. TSG tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 2003; 81: 121-122. • MICHELS LFE, NIEUW AMERONGEN A. Speeksel en speekselklieren. In: Baat C de, Kalk W (red). Geriatrische tandheelkunde. Problematiek van ouder worden en mondgezondheid. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. • PLASSCHAERT AJM. (Tandheelkundige) gezondheidsvoorlichting en –opvoeding. Waarom en hoe? Ned Tijdschr Tandheelkd 1975; 82: 279-286. • PLASSCHAERT AJM, KÖNIG KG, TRUIN GJ, VOGELS ALM. Tandcariës bij 5-, 7-, 9- en 11-jarige Haagse kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1977; 84: 14-21. • PLASSCHAERT AJM, KÖNIG KG, VOGELS ALM. Het effect van motiverende en informatieve beïnvloeding van fluoridetabletten op de cariëstoename bij schoolkinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1975; 82: 195-202. • RENGGLI HH. Parodontium. In: Baat C de, Kalk W (red). Geriatrische tandheelkunde. Problematiek van ouder worden en mondgezondheid. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
• SCHOU L, WIGHT C. Does dental health education affect inequalities in dental health? Community Dent Health 1994; 11: 97-100. • SCHUT H. Compliance-bevorderende interventies. In: Loveren C van, Weijden GA van der. Preventieve tandheelkunde: op weg naar een doelmatige aanpak. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. • TJALSMA A. Enquête collectieve tandheelkundige preventie bij de
GGD. Voordracht voor het Platform Overleg Preventieve Mondzorg. Woerden: NIGZ, 2002. • VRIES H DE. Investeren in preventie een uitdaging voor het volgende kabinet. TSG tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 2003; 81: 125-126. • WERKGROEP TGVO. 5 jaar (T)GVO in Friesland. Leeuwarden, Provinciale Friese Kruisverenigingen, 1977.
Prevention on track? Reinforcement requested The improvement of the dentition of children starting in the seventies of last century has come to a halt. There are indications that the interest of children and young parents in dental health is declining. The governement shows fewer activities to inform the public on dental health issue by mass communication. The future of dental health education by child care organisations or school medical services is uncertain. A great deal of dental health education has to be given in the dental office. In spite of all the preventive efforts in the past, there is a group of children still at high risk for dental caries. Older people may all become at risk when the interest in dental health or the ability for self care declines. New ways are to be sought to motivate these risk groups for adequate dental care. Parents, teachers, school medical services but also children of older people and volunteer and professional aid for the elderly should be involved.
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Summary Key words: • Cariology • Health education • Prevention
499
