Innoveren met ICT blijft noodzaak. ICT in het ziekenhuis

Innoveren met ICT blijft noodzaak ICT in het ziekenhuis

ICT Benchmarks

Tijdens de ICT Benchmarks van M&I/Partners staat ‘het verhaal achter de cijfers’ centraal. Doel is om op basis van informatieoverdracht en uitwisse ling van ervaringen tussen deelnemers en adviseurs te komen tot het delen van ‘best practices’. De ICT Benchmark enerzijds en de prominente rol van het EPD op de agenda van de ziekenhuis bestuurders anderzijds vormden de aanleiding voor een tweetal rondetafel

gesprekken met ziekenhuisbestuurders. De impressie van de benchmark en de gesprekken in deze publicatie kunnen tot inspiratie dienen in uw dagelijkse praktijk. ‘Innoveren met ICT blijft noodzaak – ICT in het ziekenhuis’ is onderdeel van een reeks publicaties over toonaangevende ICT-projecten en ICT Benchmarks waar aan M&I/Partners heeft bijgedragen.

Ter introductie

/3

Er is steeds meer aandacht voor de kwaliteit van de zorg. Als gevolg van de bezuinigingen zijn er echter minder middelen. En door de vergrijzing zullen steeds meer mensen een beroep op de zorg doen. Ziekenhuizen maken uitdagende tijden door. ICT is geen wondermiddel, maar in een aantal gevallen kunnen technologische oplossingen ervoor zorgen dat ziekenhuizen ‘meer met minder’ kunnen doen. >

4/

Ter introductie

Bij de eerste editie van ‘Innoveren met ICT is noodzaak’ grepen we terug op het rapport van de Commissie Scheepbouwer. Een belangrijke conclusie uit dit rapport blijft onverminderd van kracht: innovatie moet leiden tot kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten, door optimale inzet van ICT. Kortom: meer doen met minder. De urgentie wordt groter, het tempo van innoveren moet omhoog. Veel ziekenhuizen onderkennen deze opdracht. Ze zijn volop aan de slag met de (door)ontwikkeling van een EPD, oriënteren zich op Zorg 2.0-initiatieven, versterken hun strategisch ICT-beleid en verbeteren de ICT-ondersteuning die daarvoor nodig is. Vanzelfsprekend helpt M&I/Partners zorgorganisaties daar graag bij. We doen dat met advies, ondersteuning en informatie. Ter inspiratie treft u in deze uitgave aan: • Een impressie van de ICT Benchmark Ziekenhuizen 2009. • Een weergave van het rondetafelgesprek over het EPD.

/5

• E en weergave van het rondetafelgesprek over ICT in het ziekenhuis. • Een overzicht van projecten waaraan wij met onze opdrachtgevers werken. Veel leesplezier! M&I/Partners Patrick van Eekeren

Jan Houben

Partner

Partner

6/

Inhoud

1

ICT Benchmark Ziekenhuizen 2009 / pagina 7

2

ondetafelgesprek: Van papieren status naar R digitaal patiëntendossier / pagina 19

3

ondetafelgesprek: Hoe ICT het ziekenhuis R verandert / pagina 29

4

Projecten M&I/Partners in de zorg / pagina 39

ICT Benchmark Ziekenhuizen 2009

8/

Hoofdstuk I

Sinds 2007 verschaft M&I/Partners met de ICT Benchmark Ziekenhuizen jaarlijks inzicht in de ICT-kosten van ziekenhuizen. In het verlengde hiervan heeft M&I/Partners in het najaar van 2009 in opdracht van het ministerie van Volksgezond heid, Welzijn en Sport de totale ICT-kosten binnen de zorg in kaart gebracht, zowel in de care, de cure als de preventie. In 2010 wordt de benchmark voor de vierde keer uitgevoerd en is M&I/Partners gestart met de ICT Benchmark GGZ.


/9

Kosten, ICT-volwassenheid en ICT-dekkingsgraad De ICT Benchmark Ziekenhuizen behandelt drie onderwerpen: • De benchmark brengt de ICT-kosten in kaart. Daarvoor maken wij gebruik van een TCO-model (Total Cost of Ownership) dat voor de sector is ontwikkeld. • De benchmark biedt inzicht in het ICT-volwassenheidsniveau. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van een raamwerk voor het gestructureerd inrichten en beoordelen van een ICT-beheeromgeving. • De benchmark laat zien hoe hoog de ICT-dekkingsgraad is. De dekkingsgraad geeft een indicatie van de mate waarin ICT het primaire proces binnen het ziekenhuis ondersteunt.

Belangrijkste bevindingen Toenemend aantal werkplekken in ziekenhuizen De benchmark laat zien dat de kosten per werkplek dalen, maar per mede werker stijgen. Dit is te verklaren door het toenemend aantal werkplekken dat ziekenhuizen aan hun medewerkers ter beschikking stellen. Gelijkblijvende infrastructuurkosten bij meer werkplekken Opvallend is dat de infrastructuurkosten (werkplek, datacommunicatie, servers, storage, spraakcommunicatie, functioneel en technisch beheerpersoneel en faciliteiten) min of meer gelijk blijven. Dat komt door de dalende kosten van de hardware. Daarnaast helpen virtualisatie en optimalisatie van het serverpark om deze kosten in bedwang te houden.

10 /

Hoofdstuk I

Softwarekosten grootste kostenpost De grootste ICT-kostenpost van ziekenhuizen betreft de softwarekosten. Als we ook de personele inzet voor het functioneel en technisch beheer van de software meerekenen, dan gaat het om meer dan de helft van de kosten. Een aanzienlijk deel van de softwarekosten wordt besteed aan het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS), het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) en aan aanpalende systemen, zoals PDMS en beeldverwerkende technologie met de bijbehorende personele bezetting.

Dekkingsgraadmodel Binnen ziekenhuizen neemt de interesse voor de baten van ICT nadrukkelijk toe. We merken dat in onze adviespraktijk. Bij grootschalige projecten, zoals EPD, EVD (Elektronisch Verpleegkundig Dossier), EVS (Elektronisch Voorschrijf Systeem) en regionale zorgcommunicatie, wordt veel bewuster gekeken naar de business case. In toenemende mate spannen opdrachtgevers zich in om de voorspelde baten ook daadwerkelijk te realiseren. Met het dekkingsgraadmodel uit de benchmark is het mogelijk deelnemers op de ‘prijs/prestatie’-verhouding voor EPD-functionaliteiten te vergelijken. Het dekkingsgraadmodel brengt de volgende onderdelen met elkaar in relatie:


/ 11

1 De breedte van gebruikersgroepen die worden ondersteund met het EPD en aanpalende systemen. 2 Het aantal functionaliteiten dat het EPD en aanpalende systemen bieden. 3 De hoogte van de softwarekosten in het primaire proces. In de benchmark levert dit analyses op waarbij de dekkingsgraad per individueel specialisme wordt vergeleken (zowel binnen een ziekenhuis als tussen ziekenhuizen). Daarnaast kan een vergelijking worden gemaakt van de overall dekkingsgraad tussen ziekenhuizen. Als voorbeeld worden op pagina 12 twee ziekenhuizen met elkaar vergeleken op twee aspecten van de dekkingsgraad: ‘functionaliteit’ en ‘gebruik’.

12 /

Hoofdstuk I OK

Allergologie

Cardiologie

Radiologie

Figuur 1. Dekkingsgraad voor

Cardiopulmonale chirurgie

Spoed Eisende Hulp

twee ziekenhuizen:

Chirurgie

Intensive Care

‘functionaliteit’ en ‘gebruik’

Dermatologie en venerologie

Verloskunde en gynaecologie

Gastro-enterologie

Urologie

Functionaliteit

Geriatrie

Revalidatiegeneeskunde

Inwendige Geneeskunde

Gebruik Reumatologie

Kindergeneeskunde

Psychiatrie (AWBZ)

KNO

Plastische Chirurgie

Longziekten en tuberculose

Orthopaedie Oogheelkunde OK

Allergologie

Radiologie Spoed Eisende Hulp

Neurochirurgie Neurologie

Cardiologie Cardiopulmonale chirurgie Chirurgie

Intensive Care

Dermatologie en venerologie

Verloskunde en gynaecologie

Gastro-enterologie

Urologie

Geriatrie

Functionaliteit Gebruik

Revalidatiegeneeskunde

Inwendige Geneeskunde

Reumatologie

Kindergeneeskunde

Psychiatrie (AWBZ)

KNO

Plastische Chirurgie Orthopaedie Oogheelkunde

Longziekten en tuberculose Neurochirurgie Neurologie

/ 13


Resultaten De afgelopen drie edities van de ICT Benchmark Ziekenhuizen (van 2007 tot en met 2009, over de boekjaren 2006 tot en met 2008) leveren de volgende ken getallen op: 2009

2008

2007

Jaarlijkse ICT-kosten per ICT-werkplek

€ 3.903

€ 4.151

€ 4.475

Jaarlijkse ICT-kosten per medewerker (in fte)

€ 3.752

€ 3.659

€ 3.552

Jaarlijkse ICT-infrastructuurkosten per ICT-werkplek

€ 2.121

€ 2.117

€ 2.171

4,2 %

4,4 %

4,2 %

Jaarlijkse ICT-kosten als percentage van de omzet

Uit deze branchegemiddelden kunnen we concluderen dat de jaarlijkse ICTkosten omgeslagen naar ICT-werkplekken dalen. Echter, per medewerker (in fte) stijgen de kosten. Dit komt doordat het aantal werkplekken toeneemt. De ICT-infrastructuurkosten (omgeslagen naar ICT-werkplekken) dalen, maar in mindere mate dan de ICT-kosten. De jaarlijkse ICT-kosten als percentage van de omzet dalen in de benchmark van 2009 iets. Bij deze kengetallen moet worden bedacht dat de benchmarkpopulatie elk jaar verandert.

14 /

Hoofdstuk I

Deelnemers In 2009 namen de volgende ziekenhuizen deel aan de benchmark: Alysis Zorggroep Amphia Ziekenhuis Deventer Ziekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis Kennemer Gasthuis Maasstad Ziekenhuis Medisch Centrum Leeuwarden Rode Kruis Ziekenhuis Sint Anna Ziekenhuis Sint Elisabeth Ziekenhuis Sint Maartenskliniek Zaans Medisch Centrum Ziekenhuisgroep Twente

/ 15


ICT-kosten per ICT-werkplek Bij de berekening van de ICT-kosten per ICT-werkplek zijn de totale jaarlijkse ICT-kosten (afschrijvingskosten + exploitatiekosten) gedeeld door het aantal ICT-werkplekken dat per 31 december 2008 eigendom is van een ziekenhuis. Bij het bepalen van het exacte aantal ICT-werkplekken worden ook laptops en thin clients meegerekend. Figuur 2 geeft — voor elk ziekenhuis — de verdeling van de ICT-kosten per ICT-werkplek weer. 8. Faciliteiten

€ 6000,00

7. Personeel 6. Videocommunicatie 5. Spraak

€ 5000,00

4. Servers 3. Datacommunicatie 2. Software 1. Werkplek

€ 4000,00

– Gemiddelde

€ 3000,00

€ 2000,00

€ 1000,00

€A

B

C

D

E

F

Figuur 2. ICT-kosten per ICT-werkplek

G

H

I

J

K

L

M

16 /

Hoofdstuk I

Verdeling ICT-kosten Het TCO-model onderscheidt acht kostenobjecten, zoals de legenda van figuur 3 vermeldt. De gemiddelde procentuele verdeling laat zien dat software en personeel tezamen goed zijn voor 70% van de ICT-kosten. Dit is in lijn met andere ICT-sectorbenchmarks die wij uitvoeren.

1% 11%

34%

1. Werkplek 2. Software 3. Datacomm 35%

4. Servers 5. Spraak 6. Videocommunicatie 7. Personeel

0%

8. Faciliteiten

6% 8%

5%

Figuur 3. Procentuele verdeling van de ICT-kosten over de kostenobjecten

/ 17


ICT-kosten als percentage van de omzet Bij de berekening van de ICT-kosten als percentage van de omzet zijn de totale jaarlijkse ICT-kosten (afschrijvingskosten + exploitatiekosten) gedeeld door de omzet in 2008. Figuur 4 laat dit kengetal voor elk van de deelnemende ziekenhuizen zien. Het gewogen gemiddelde bedraagt 4,1%. In het ICT-kostenonderzoek dat wij tweede helft 2009 voor het ministerie van VWS hebben uitgevoerd, kwamen wij zorgsectorbreed op een percentage van 3,2. Ziekenhuizen komen dus hoger uit dan het gemiddelde. Dit is onder andere te verklaren door de grote diversiteit aan specialismen en bijbehorende specifieke ICT-voorzieningen. 7,00%

6,00%

5,00%

4,00%

3,00%

2,00%

ICT-kosten als percentage van de omzet

1,00%

Gemiddelde

0,00% A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

Figuur 4. ICT-kosten als percentage van de omzet

K

L

M

18 /

Hoofdstuk I

Deelnemers 2007-2010 De volgende 29 ziekenhuizen namen deel aan de ICT Benchmark Ziekenhuizen in minimaal één van de afgelopen vier ronden. De ICT Benchmark Ziekenhuizen is hiermee de langst lopende vergelijking van ICT-kosten in de ziekenhuis branche en ook die met de breedste vertegenwoordiging: Albert Schweitzer Ziekenhuis (Dordrecht)

Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden)

Alysis Zorggroep (Arnhem)

Rijnland Ziekenhuis (Leiderdorp en

Amphia Ziekenhuis (Breda)

Alphen aan den Rijn)

Catharina Ziekenhuis (Eindhoven)

Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk)

Deventer Ziekenhuis (Deventer)

St. Anna Zorggroep (Geldrop)

Diakonessenhuis (Utrecht)

St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein)

Flevo Ziekenhuis (Almere)

St. Elisabeth Ziekenhuis (Tilburg)

Franciscus Ziekenhuis (Roosendaal)

St. Jansdal (Harderwijk)

IJsselland Ziekenhuis (Capelle aan den IJssel)

St. Jans Gasthuis (Weert)

Jeroen Bosch Ziekenhuis (‘s-Hertogenbosch)

St. Maartenskliniek (Nijmegen)

Kennemer Gasthuis (Haarlem)

Tergooiziekenhuizen (Blaricum)

Leveste / Scheper Ziekenhuis (Emmen)

Twee Steden Ziekenhuis (Tilburg)

Lievensberg (Bergen op Zoom)

Zaans Medisch Centrum (Zaandam)

Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam)

Ziekenhuisgroep Twente (Hengelo)

Medisch Centrum Haaglanden (Den Haag)

ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen (Terneuzen)

Rondetafelgesprek: Van papieren status naar digitaal patiëntendossier

20 /

Hoofdstuk II

In technisch opzicht is de invoering van een elektronisch patiëntendossier geen hoogstandje. In organisatorisch opzicht wel. Hoe maak je voor de stakeholders de baten inzichtelijk? Hoe overtuig je de artsen? Hoe breng je processen en ICT met elkaar in lijn? En hoe zorg je ervoor dat je de winst op papier ook echt incasseert? Drie ziekenhuisbestuurders en twee adviseurs van M&I/Partners wisselden over deze vragen van gedachten tijdens een informeel rondetafelgesprek.


/ 21

Wie zitten er aan tafel? Dr. Huub Haanen (links op de foto, pagina 19) is lid van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis. Met ondersteuning van M&I/Partners implementeerde dit ziekenhuis de afgelopen twee jaar een volwaardig EPD. Trienke Stellema (links op de foto, pagina 21) is lid van de Raad van Bestuur van het Kennemer Gasthuis. Drs. Peter Hoppener (rechts op de foto, pagina 21) is voorzitter van de Raad van Bestuur van de Sint Maartenskliniek Groep. Zowel het Kennemer Gasthuis als de Sint Maartenskliniek staan aan de vooravond van de implementatie van een EPD. Drs. Patrick van Eekeren (midden op de foto, pagina 21) en drs. Jan Houben (rechts op de foto, pagina 19) zijn beiden partner bij M&I/Partners. Houben heeft verschillende EPD-trajecten bij ziekenhuizen begeleid (waaronder het St. Antonius Ziekenhuis en het Deventer Ziekenhuis). Van Eekeren houdt zich bezig met vraagstukken over kosten en baten van een EPD. Om het informele karakter van het gesprek recht te doen, plaatsen we bij de citaten van de gespreksdeelnemers voornamen.

22 /

Hoofdstuk II

Organiseren versus automatiseren Het gesprek komt op gang met de vraag: automatiseer je wat er is of herontwerp je eerst de processen? En kun je die twee wel los van elkaar zien? Peter: ‘Sommige adviseurs willen zo ongeveer het hele ziekenhuis reorganiseren om het EPD in te kunnen voeren. Hoe ver moet ik daarin meegaan? Jan: ‘Als je niet gewend bent om digitaal te werken, kun je niet overzien wat er kan en wat wenselijk is. Eerst organiseren en dan automatiseren werkt daarom niet. Ik ben er een voorstander van om het ontwerp van het EPD en de ontwikkeling van de werkprocessen gelijk op te laten lopen, zoals we bij het St. Antonius Ziekenhuis hebben gedaan. Als je een procesontwerp maakt zonder over de automatisering na te denken, krijg je processen die je moeilijk in ICT kunt gieten, en omgekeerd.’

Hoe ga je om met de onvolwassenheid van de markt? De onvolwassenheid van de markt houdt zowel vragers als aanbieders gevangen: hoe kun je wensen kenbaar maken als je niet weet wat er mogelijk is? En hoe kunnen aanbieders goede oplossingen bedenken als ze niet in de huid van de artsen kruipen? Trienke: ‘Je weet niet welke leverancier de beste is en of je er goed aan doet om zelf mee te ontwikkelen. Ook weet je niet heel precies wat je zelf moet vragen. Moet je er maar voor kiezen om, zo risicoloos mogelijk, in elk geval maar iets te ontwikkelen, in de wetenschap dat je de top niet zult halen?’ Jan: ‘Tenzij je over grote financiële middelen beschikt, is dat geen slechte keuze. Het gaat erom dat je artsen zo snel mogelijk vertrouwd maakt met de digitale wereld. Als ze eenmaal ervaring hebben opgedaan, kun je de slag maken naar een volgende generatie EPD.’


/ 23

Trienke: ‘Als opdrachtgever heb je aan de ene kant dokters die wel willen, maar het niet overzien. Aan de andere kant heb je EPD-bouwers die niet kunnen inschatten of dokters die hun eigen wensen hebben wel of niet gelijk hebben.’ Jan: ‘Onze stelling luidt: als je bouwt wat de dokters vragen, weet je zeker dat het EPD niet wordt gebruikt. Dokters die niet gewend zijn om met een digitaal dossier te werken, gaan dingen vragen die in de praktijk niet handig blijken.’ Patrick: ‘De onvolwassenheid aan de aanbodzijde van de markt wordt in de hand gewerkt door de versnippering. Er zijn te veel aanbieders van pakketten voor de ruim negentig ziekenhuizen die we hebben. Dat maakt het voor aanbieders moeilijk om fors te investeren. Een referentie-EPD vanuit de sector kan een oplossing bieden.’

Hoe verzilver je de winst? Dat automatiseren winst oplevert, is evident. ‘Maar in de praktijk is dat moeilijk hard te maken’, merkt Peter op. ‘Kortere opnames, minder fouten. Hoe becijfer je dat?’ Jan: ‘Het berekenen van de financiële voordelen die je kunt behalen, is een theoretische exercitie. Of je de winst ook incasseert, hangt af van het management.’ Huub: ‘Mijn ervaring is: als je de winst wilt incasseren, moet je vooraf afspraken maken. Bij de invoering van het elektronisch voorschrijfsysteem hebben we gezegd: we voeren het alleen in als de apotheek vier arbeidsplaatsen inlevert. Anders doen we het niet.’ Patrick: ‘Ik ben het daar van harte mee eens. Op het moment dat de investeringsbeslissing wordt genomen, moeten heldere afspraken worden gemaakt om te voorkomen dat baten “verdampen”.’ Trienke: ‘Je kunt op forse weerstand stuiten. Wij zijn bezig met een pilot bij een van de

24 /

Hoofdstuk II

vakgroepen. Het digitale dossier ziet er best goed uit. Alleen de specialisten willen het, gezien de beperkte tijd die ze hebben voor poli-afspraken, niet zelf in vullen. Dat willen ze hun doktersassistenten laten doen. Zo niet, dan doen ze niet mee.’ Jan: ‘Het helpt ook als er een fait accompli-situatie wordt gecreëerd: in Deventer bood de nieuwbouw van het ziekenhuis geen ruimte meer voor een fysiek archief. Alles is dus gescand. In het St. Antonius Ziekenhuis is de noodzaak om alles te scannen er niet. Het tempo waarin het archief wordt afgebouwd, ligt daardoor niet zo hoog als zou kunnen.’ Peter: ‘Afgezien van dat soort besparingen zijn er ook commerciële voordelen: als ik straks een centrale planning heb voor mijn drie locaties in Nederland, gaat me dat gewoon marktaandeel opleveren. Ik kan patiënten precies vertellen waar ze het beste geholpen worden en waar ze het eerst aan de beurt zijn. Andere baten zijn meer kwalitatief van aard. Je kunt patiënten en zorgverzekeraars meer toegevoegde waarde bieden. Nu geven we informatie over bijvoorbeeld de ligduur en de patiëntenmix mondeling aan de verzekeraars door. Wat mij betreft kunnen zij – anoniem - elektronisch toegang krijgen tot dit soort informatie.’

Vreemde ogen dwingen? Een externe partij die goed is in verandermanagement, zou ziekenhuizen kunnen helpen om de voordelen op papier ook echt ‘contant te maken’. Staan ziekenhuizen daar voor open?, vraagt Jan zich af. ‘Bij M&I/Partners hebben we ons de vraag gesteld of we op basis van een resultaatverplichting zouden willen werken. We zouden dan de controle over de uitvoering moeten hebben. Dat is wellicht een stap te ver, maar we zouden wel het zorgmanagement kunnen coachen en kunnen aangeven waar de baten gerealiseerd kunnen worden.’


/ 25

Trienke: ‘Misschien werkt het als er een gedeelde resultaatverantwoordelijkheid is. Beide belangen moeten even groot zijn.’ Huub: ‘Een externe club die gaat sturen in jouw organisatie. Zou je dat wel willen? Trienke: ‘Als je iemand in huis haalt die beter is dan je zelf bent, zou ik dat niet erg vinden. Zo’n buitenboordmotor kan helpen. Bovendien: vreemde ogen dwingen.’ Peter: ‘Maar het kan ook een averechts effect hebben. Als een externe organisatie gaat zeggen wat er bij ons moet gebeuren, kan dat argwaan wekken. Het is anders als je al een tijdje op weg bent en een lijnmanager bijvoorbeeld in de praktijk ervaart hoe moeilijk het is om de baten te realiseren. Kortom: er moet commitment zijn en je moet de pijn al even hebben gevoeld.’ Trienke: ‘Laat ik voor mezelf spreken: ik denk dat wij in ons ziekenhuis niet heel erg zijn toegerust op change-management. Dus als een externe partij op dat gebied iets kan toevoegen, is dat zeker de moeite waard.’

Hoe kan het EPD bijdragen aan kennismanagement? Ziekenhuizen zijn lerende organisaties. Kan het EPD helpen om de (wetenschappelijke) kennis op een hoger niveau te brengen? Peter: ‘Voor ons als categoraal ziekenhuis is kennismanagement core. We moeten gewoon de beste zijn in ons vak. Als je onderzoek wilt doen naar je behaalde resultaten, ligt er op z’n minst een link met het EPD.’ Trienke: ‘Ik kan me voorstellen dat het EPD veel nut kan hebben voor de wetenschap.’ Huub: ‘Dat moet je ook weer niet overdrijven. De ontsluiting van het datawarehouse is bij ons nog niet goed geregeld.’ Jan verduidelijkt: ‘Als je vooraf aan artsen vraagt wat ze geregistreerd willen hebben, dan is dat zóveel dat het niet te digitaliseren is. Bij het St. Antonius Ziekenhuis is

26 /

Hoofdstuk II

gekozen voor het zelf bouwen van een systeem dat artsen operationele ondersteuning biedt. Als je vervolgens op geaggregeerd niveau informatie wilt opvragen, loop je tegen grenzen aan; de info wordt niet opgeslagen in een relationele database, maar als tekst.’ Patrick: ‘Zeg je daarmee dat het EPD in veel situaties nauwelijks kan bijdragen aan kennismanagement?’ Jan: ‘Nee, maar wat het lastig maakt, is dat artsen eerst de operationele voordelen moeten ontdekken, voordat ze overeenstemming zullen bereiken over de zaken die ze extra geregistreerd willen hebben. Die slag maak je niet in één keer: harmonisatie aan de proceskant zal leiden tot betere informatievoorziening. En betere informatievoorziening zal weer leiden tot nieuwe vragen.’

Hoe kunnen ziekenhuizen beter samenwerken? Trienke: ‘Wat ik me afvraag, is hoe je als ziekenhuis beter kunt samenwerken met andere ziekenhuizen bij de realisering van een EPD. Want ook al heb je dezelfde pakketleverancier, dan nog kun je de zaken heel verschillend aanpakken. Hoe kun je gelijk optrekken, zodat je van elkaar leert en schaalvoordeel behaalt?’ Huub: ‘Samenwerken met andere ziekenhuizen kan, als je kiest voor standaardisatie: ga niet in op individuele eisen van artsen. Ga bijvoorbeeld om de tafel zitten met alle reumatologen van zes ziekenhuizen en probeer tot één “pakketje” te komen.’ Jan: ‘Samenwerken met andere ziekenhuizen zal alleen tot stand komen als de Raad van Bestuur daar een hele goede visie op heeft. De organisatie zal er zelf niet snel mee komen. En je zult wel gelijkgestemde ziekenhuizen moeten hebben. Als het ene ziekenhuis meer productiegericht is en het andere meer wetenschappelijk is georiënteerd, leidt dat tot een andere registratiebehoefte.’


/ 27

Patrick: ‘Je kunt er ook voor kiezen om van de proceskant nog even af te blijven en je meer op de achterkant te richten. Je kunt gezamenlijk werken aan de expertise om je applicatiebeheer goed te regelen.’

Toekomst Wie de emancipatie van de consument (lees: de patiënt) combineert met de snelle technologische ontwikkelingen (lees: internet) stelt zich vanzelf de vraag: beheert de patiënt straks zelf zijn EPD? Huub kan het zich goed voorstellen. ‘In Frankrijk en Duitsland is het heel gewoon dat je je röntgenfoto’s mee naar huis neemt.’ Jan: ‘Ik zie het niet snel gebeuren dat de patiënt zelf zijn medisch dossier beheert. Ziekenhuizen zullen de komende tien jaar hun eigen informatiesysteem willen behouden. Een hybride situatie kan ik me wel voorstellen; patiënten met chronische aandoeningen die zelf een basisdossier hebben, waar ze de ziekenhuizen inzage in geven.’ Huub: ‘Er zijn al portals waarbij patiënten met dokters communiceren. Dat kan toch het begin zijn van een webbased EPD?’ Jan: ‘De harmonisatie en standaardisatie van gegevensuitwisseling is onvoldoende om dat op een betrouwbare manier mogelijk te maken. Het kost jaren om dat te veranderen.’ Peter: ‘Zo’n 25 jaar geleden waren er al eenvoudige programma’s voor huisartsen om hen te ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Sindsdien is het niet erg opgeschoten.’ Jan: ‘Bij de huisartsen heeft die ontwikkeling zich wel doorgezet. Huisartsen werken veel meer met protocollen dan bijvoorbeeld specialisten. Om die reden vergt de ontwikkeling van beslissingsondersteunende programma’s in ziekenhuizen een langere adem.’

28 /

Hoofdstuk II

In september 2010 verscheen bij Kluwer het boek EPD is een werkwoord van de hand van adviseurs van M&I/Partners. Het gaat in op het EPD in het ziekenhuis en vraagstukken waarvoor bestuurders zich gesteld zien.

Rondetafelgesprek: Hoe ICT het ziekenhuis verandert

30 /

Hoofdstuk III

Het ziekenhuis in de vorm van een op zichzelf staande organisatie verdwijnt. ICT zorgt voor vervagende grenzen: ziekenhuizen gaan op in functionele netwerken. Eerste lijn en tweede lijn zullen integreren. En de patiënt? Beheert die straks zelf zijn medisch dossier? Vier ziekenhuisbestuurders wisselen met elkaar van gedachten over de invloed die ICT kan hebben op de toekomst van het ziekenhuis – en hoe ze die het beste kunnen aanwenden.


/ 31

Wie zitten er aan tafel? Gert de Bey (midden op de foto, pagina 29) is bestuursvoorzitter van de Alysis Zorggroep, met ziekenhuizen in A rnhem, Velp en Zevenaar. Dr. Hans van der Schoot (links op de foto, pagina 29) is voorzitter van de Raad van Bestuur van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Maria Molenaar (links op de foto, pagina 31) is lid van de Raad van Bestuur van de Rijnland Zorggroep, met ziekenhuizen in Alphen aan den Rijn en Leiderdorp. Jeroen Kleinjan (midden op de foto, pagina 31) is sinds twee jaar lid van de Raad van Bestuur van het Deventer Z iekenhuis.Drs. Patrick van Eekeren (rechts op de foto, pagina 31) en drs. Jan Houben (rechts op de foto, pagina 29) zijn beiden partner bij M&I/Partners. Houben heeft verschillende EPD-trajecten bij ziekenhuizen begeleid (waaronder het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het Deventer Ziekenhuis). Van Eekeren houdt zich onder meer bezig met vraagstukken over kosten en baten van ICT en het EPD. Om het informele karakter van het gesprek recht te doen, plaatsen we bij de citaten van de gespreksdeelnemers voornamen.

32 /

Hoofdstuk III

ICT: nut en noodzaak Geen ziekenhuis zonder ICT; de gespreksdeelnemers zijn het daar snel over eens. ‘Het is een conditionele factor geworden, net als water en elektriciteit’, aldus Hans. Hij benadrukt het belang ervan voor het primaire proces: ‘Informatietechnologie maakt het onzichtbare steeds meer zichtbaar. De eerste grote technologische revolutie op dit gebied deed zich voor in de jaren zeventig van de vorige eeuw, toen onder meer de CT-scan werd geïntroduceerd. Er ontstond een explosie aan informatie, maar die informatie was eigenlijk alleen nog beschikbaar voor die ene dokter die toevallig de patiënt had gezien. Artsen waren toen solisten, die altijd klaarstonden voor hun patiënten. De schriftelijke informatie-uitwisseling, het papieren dossier, bracht al verandering: de kennis kwam ook in de hoofden van het team. In onze huidige tijd wordt het onzichtbare niet alleen zichtbaar gemaakt, maar is de informatie ook nog eens op elk moment, overal ter wereld, beschikbaar.’ Maria benadrukt het belang van ICT voor kwaliteitsverbetering van de zorg: ‘Het ziekenhuis hangt van informatie aan elkaar, zonder informatie is er geen zorgproces en geen goed financieel beheer. Echter, de ICT is vaak te technisch georiënteerd. Terwijl het juist draait om de informatie, de business-intelligence: hoe, in welke vorm, wanneer en aan wie stel je informatie beschikbaar, zodat er intelligent gebruik van gemaakt kan worden voor verbetering van alle processen. En dan doel ik niet primair op de financiële cijfers, maar op de medische, zodat je weet hoe je presteert.’ Gert stelt de patiënt centraal en denkt bij de zegeningen van ICT pas in tweede of derde instantie aan financiële baten. ‘ICT stelt ons in staat om het voor de patiënt allemaal iets makkelijker te maken. Dankzij ICT kunnen we de patiënt tools in handen geven om invloed uit te oefenen op datgene wat hij ondergaat. In ons oncologisch centrum zijn we


/ 33

bijvoorbeeld bezig de hele ketenzorg rondom de belangrijkste tumorgroepen in te vullen. Dat is een hele protocollaire exercitie: je legt vast in welke volgorde je welke stappen zet. Zo creëer je een omgeving om de patiënt heen waarin alle deskundigheid is vertegenwoordigd. Voor de patiënt heeft dat voordelen. Informatie is per direct beschikbaar en de patiënt kan tot op zekere hoogte zelf interveniëren, bijvoorbeeld door een afspraak te maken of te verplaatsen.’ Jeroen, tot slot: ‘Nog los van het ontstaan van allerlei informatieketens, neemt de kwaliteit van de primaire zorg enorm toe dankzij ICT. Neem de PET-scan. Met het verstrijken van de jaren wordt de kwaliteit van het product steeds beter. En neem de komst van het EPD zelf: in één oogopslag ziet de arts de essentie van het hele dossier. De snelheid waarmee hij patiënten kan zien, neemt daardoor over het algemeen enorm toe.’

De besturing van ICT ICT hoort nadrukkelijk thuis op de bestuurstafel, vinden de deelnemers. Hans: ‘ICT is echt een groot thema, dat brede aandacht verdient. Wij hebben de afgelopen jaren verschillende bouwtrajecten gehad. Dergelijke trajecten kunnen ziekenhuizen ontregelen. Dat hebben ze gemeen met grote ICT-projecten. Ze zijn ook vergelijkbaar in de aansturing: die moet je strak doen. En als je begint moet je weten dat de financiering voor een aantal jaren is geregeld, zodat deze projecten niet onderhevig zijn aan bezuinigingen.’ Jeroen: ‘Goede besturing begint met het op de juiste plek positioneren van ICT binnen je ziekenhuis. In mijn ogen is dat direct onder de Raad van Bestuur. Je moet als Raad van Bestuur nadrukkelijk aan tafel zitten als het over ICT gaat. Bij ons is een belangrijk gremium de commissie informatiemanagement, waarin naast de Raad van Bestuur

34 /

Hoofdstuk III

een deel van de staf en een deel van het management participeren. We proberen op een strategische manier naar ICT te kijken: wat zijn de ontwikkelingen? Wat is er voor ons van belang? Maar ook: welke criteria hanteren we bij het maken van investeringskeuzes? Gert vult aan: ‘Als Raad van Bestuur moet je in staat zijn aan te geven waarom ICT zo belangrijk is voor je primaire proces. Vanuit je visie heb je de behoefte om je primaire proces op een bepaalde manier in te richten, en daar kun je ICT goed bij gebruiken. Als je dat weet uit te dragen binnen je organisatie en bij je medisch specialisten, ontstaat er een zekere gretigheid en gaan mensen de voordelen zien. Als je daarentegen de komst van een EPD aankondigt als een bezuinigingstraject, dan is de motivatie in één klap weg.’ Maria: ‘Een EPD kan zorgen voor besparingen, doordat processen efficiënter verlopen. Je moet die besparingen wel heel bewust realiseren. Als je de winst niet meteen verzilvert, wordt de tijd die je wint besteed aan andere zaken.’

ICT als onderscheidende factor In hoeverre biedt ICT het ziekenhuis de mogelijkheid zich te onderscheiden? De voordelen zijn tijdelijk, denkt Hans. ‘Het onderscheidende schuilt in het tempo: uiteindelijk krijgt iedereen het; het wordt een commodity. Het is dan bijna onethisch om daarop te concurreren door anderen bepaalde informatie te onthouden.’ Gert: ‘Mee eens, maar het gaat er vervolgens om hoe je ICT inzet. Dáárin kun je je wel onderscheiden. Houd je het bij registreren en signaleren of gebruik je ICT om de patiënt meer invloed te geven?’ Jeroen: ‘Een mooi voorbeeld van ICT als onderscheidende factor vind ik Almere. Dat


/ 35

ziekenhuis biedt patiënten de mogelijkheid om vanuit huis afspraken in te plannen. Toen ze er enkele jaren geleden mee begonnen, werd er een beetje lacherig over gedaan. Het zou niet veilig zijn, er zou geen behoefte aan zijn. Maar het heeft een enorme vlucht genomen. Als early adopter hebben ze een voorsprong genomen.’

Uitbesteden en samenwerken? In hoeverre leeft het thema outsourcing? En zijn er ziekenhuizen die nadenken over samenwerken in shared service centers? Gert: ‘Om schaalvoordelen te behalen is het interessant om met een aantal ziekenhuizen te onderzoeken wat je samen kunt doen. Ik denk aan de eerstelijnszorg voor je ICT-producten en de ontwikkeling ervan. Wij doen dit soort dingen niet zo snel met onze directe buren, maar eerder met een aantal gelijkgestemde ziekenhuizen verspreid over het land. Zo zijn we met een aantal ziekenhuizen in gesprek over het opzetten van een shared service center.’ Jeroen: ‘Ik zie de standaardonderdelen van ICT meer als een commodity dan als een middel om ons te onderscheiden van andere ziekenhuizen. Ik kan me dan ook goed voorstellen dat we in aanschaf en exploitatie gaan samenwerken met ziekenhuizen in de regio.’ Maria: ‘Je kunt een splitsing maken tussen de informatiekant, de gebruikerskant en de techniekkant. Wij hebben veel geïnvesteerd in het dubbel uitvoeren van de techniekkant. Dat heeft prachtige serverruimtes opgeleverd, die een toonbeeld zijn van veiligheid en flexibiliteit — we waren vorig jaar zelfs een voorbeeldsite voor HP. Maar als ik daarnaar kijk, denk ik: dat is toch niet de essentie? We zouden het toch ook moeten kunnen huren? Het gaat ons tenslotte om het gebruik. Ik heb echter begrepen dat de markt nog niet zover is: er zijn geen aanbieders.’

36 /

Hoofdstuk III

Jan verklaart: ‘Automatisering heeft het primaire proces bereikt. Daardoor is de differentiatie tussen ziekenhuizen groot geworden, en daarmee ook de behoefte om er veel invloed op uit te oefenen. Hierna zal weer een fase van standaardisatie optreden, waardoor samenwerking en uitbesteden weer makkelijker worden.’

Toekomst In welke richting ontwikkelt het ziekenhuis zich en welke invloed heeft ICT? Hans: ‘Ziekenhuizen zijn lange tijd instellingen geweest waar de patiënt naartoe ging omdat daar de technologie was. Maar de technologie gaat weer steeds meer uit het ziekenhuis, naar de patiënt toe. Tien jaar geleden begon ik op verloskundige visite met het bespreken van patiënten die thuis waren opgenomen. Je ziet nu ook al dat patiënten met hartfalen thuis worden bewaakt. Dankzij domotica gaan dit soort ontwikkelingen nog een behoorlijke vlucht maken. En verder: door de digitale informatie-uitwisseling zullen ziekenhuizen zich steeds meer tot netwerkorganisaties ontwikkelen. Zij zullen hierdoor hun zelfstandigheid verliezen. Het worden functionele ketens waarbinnen patiënten zich bewegen. Verder zullen de eerste- en tweedelijnszorg steeds verder integreren. De grenzen tussen enerzijds het ziekenhuis en anderzijds bijvoorbeeld de huisartsenpost, het geboortecentrum en de apotheek zullen verdwijnen.’ Gert: ‘Die ontwikkeling biedt huisartsen een grote kans. Ik vind dat ze lange tijd miskend zijn geweest: ze zijn veel meer dan alleen poortwachters. Op het moment dat we in elkaars dossiers kunnen kijken, kunnen zij een fantastische rol spelen in de begeleiding van patiënten die in een ziekenhuis worden behandeld.’ Ook Jeroen voorziet het einde van het ziekenhuis als een op zichzelf staand instituut. ‘De samenhang van het ziekenhuis en de binding met de patiënt worden voor een groot deel bepaald door het feit dat er maar één dossier is. Dat is aan het veranderen. De


/ 37

plek waar je je als patiënt prettig voelt, de mate van urgentie en uiteraard de kwaliteitsverwachting bepalen naar welk ziekenhuis je gaat.’ Hans vult aan: ‘De informatie zal uiteindelijk geen eigendom meer zijn van het ziekenhuis, maar van de patiënt. Er zal een personal health record ontstaan, dat de continuïteit van de zorg mogelijk maakt. De patiënt krijgt de regie; ICT is een emancipatoir instrument.’ Maar hoe verhouden ontwikkelingen als het ontstaan van ‘functionele ketens’ en de emancipatie van de patiënt zich tot het streven naar meer marktwerking? Hans: ‘Je zult echte marktwerking vooral houden bij de niet-verzekerde zorg.’ Patrick gaat nog even door op de rol van ICT. ‘De ICT-ontwikkelingen in het consumentendomein gaan razendsnel. Hele generaties ontmoeten elkaar via sociale media en wisselen informatie uit. Projecteren we dit op de zorg, dan spreken we ook wel over zorg 2.0. Het gaat veel verder dan het elektronisch dossier, en varieert van preventie via het web in de geestelijke gezondheidszorg tot gezamenlijke videospreekuren voor Cystic Fibrosis-patiënten. ICT biedt enorme kansen om de zorg effectiever en efficiënter te organiseren en toch dichter bij de patiënt te brengen.’

38 /

Hoofdstuk III

Projecten M&I/Partners in de zorg

40 /

Hoofdstuk IV

M&I/Partners is al jarenlang als adviseur, projectleider of interim-manager betrokken bij aansprekende projecten en ontwikkelingen in de zorg. Onderstaand een greep uit de projecten waaraan wij recent samen met onze opdrachtgevers mochten werken (zie voor meer referenties www.mxi.nl/ervaring en www.mxi.nl/epd). Albert Schweitzer Ziekenhuis: business case sourcing ICT-dienstverlening Het op basis van toenemende eisen aan de ICT-dienstverlening schetsen van verschillende sourcing scenario’s, variërend van alles zelf doen tot volledig uitbesteden. Bij beide opties is concreet aangegeven wat de consequenties zijn in termen van financiën, continuïteit, kwaliteit en flexibiliteit. Met als resultaat een concreet advies. Amphia Ziekenhuis: ontwikkeling EPD-strategie en selectie EPD Programmamanagement voor de ontwikkeling van de EPD-strategie, opstellen van de business case en vervolgens de selectie van een nieuw en geïntegreerd EPD-systeem. Inspectie voor de Gezondheidszorg: beoordelen plannen van aanpak NEN 7510 Het beoordelen van de plannen van aanpak van 71 ziekenhuizen voor de implementatie van de NEN 7510 en het rapporteren van bevindingen en best practi-

Projecten in de zorg

/ 41

ces. Het publieke rapport ‘Toetsing Plan van Aanpak implementatie NEN 7510 van 71 ziekenhuizen’ is te downloaden via www.mxi.nl/upload/informatiebeveiliging_beoordelingplanvanaanpak_nen7510.pdf. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: onderzoek naar ICT-kosten in de zorg Onderzoek naar de totale ICT-kosten binnen de zorg, zowel in de care, de cure als de preventie. Voor de sectoren die vallen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) (totaal in 2008 goed voor 52,5 miljard euro) bedragen de ICT-kosten 1,7 miljard. Het publieke rapport ‘Onderzoek naar ICT-kosten in de gezondheidszorg’ is te downloaden via www.mxi.nl/upload/onderzoekict-kosteningezondheidszorg_v01-01.pdf. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis: verbetering medicatieveiligheid Advies over en projectleiding van verbetering van de medicatieveiligheid, met name bij het ontwerpen en implementeren van medicatie-opnamegesprekken en het automatisch inlezen van medicatiegegevens van stadsapotheken via OZIS. St. Antonius Ziekenhuis: EPD-ontwikkeling en -implementatie Meerjarig programmamanagement en ondersteuning van de implementatie van het ziekenhuisbrede medisch dossier en het verpleegkundig dossier, inclusief de aanpassingen in het bijbehorende werkproces. Tevens aansturing van de ontwikkeling van het EPD, inclusief inrichting functioneel beheer en de EPD-helpdesk. In totaal betreft het 4.000 professionals die sinds januari 2010 allemaal in de digitale status werken.

42 /

Hoofdstuk IV

Stichting RijnmondNet: programmamanagement regionaal zorgportaal In Rotterdam en omgeving werkt RijnmondNet aan de totstandkoming van een portaal om op een veilige en eenduidige manier informatie uit te wisselen tussen ziekenhuizen, medische beroepsbeoefenaren en patiënten: Zorgportaal Rijnmond. M&I/Partners verzorgt het programmamanagement. Tergooiziekenhuizen: selectie van Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) voor medicatie Projectmanagement van de selectie van het EVS en de pilot van de ingebruikname ervan, alsook het opstellen van de business case. Momenteel voeren we het projectmanagement van de implementatie. Thuiszorg Midden-Gelderland: hercontractering outsourcing Begeleiding bij de hercontractering van de ICT-dienstverlening die is geoutsourcet. De begeleiding betreft het hele proces vanaf het vertalen van de strategie van de thuiszorgorganisatie naar een aangepast pakket van eisen en wensen tot en met de onderhandelingen over het nieuwe contract. Dit alles resulteert in een forse kostenreductie. UMC St. Radboud: implementatie ziekenhuisbreed afsprakensysteem Projectmanagement van en ondersteuning bij de implementatie van het ziekenhuisbrede afsprakensysteem inclusief de aanpassing van de bijbehorende werkprocessen.

/ 43

Over M&I/Partners M&I/Partners acteert op het snijvlak van organisatieinrichting en informatievoorziening. We brengen de logische samenhang in beeld tussen mensen, proces sen en systemen, geven aan hoe informatieprocessen optimaal ingericht kunnen worden en zorgen voor een vlekkeloze transitie van oud naar nieuw. M&I/Partners, opgericht in 1985, is een onafhankelijk adviesbureau met ruim zestig adviseurs.

M&I/Partners en de zorg De afhankelijkheid van ICT en de complexiteit van ICT binnen zorginstellingen nemen toe. Niet alleen in de on dersteunende processen, maar in toenemende mate ook in het primaire proces. Dat vraagt om een balans tussen enerzijds de informatisering op maat voor verschillende specialismen en anderzijds de informatisering in zowel de interne als externe zorgketen. M&I/Partners helpt zorgvernieuwing te realiseren door zowel vanuit de ICT-hoek àls de invalshoek van zorg processen projecten in te richten en zo tot succesvolle implementaties te komen. Inhoudelijk focuspunten in de zorg zijn: EPD-strategie en -implementatie, informatie beveiliging, ICT-strategie, -management en –sourcing, regionale samenwerking en zorgcommunicatie, en kosten en baten van ICT inclusief benchmarking. Kijk voor meer informatie op onze website www.mxi.nl (en neem een kijkje op www.mxi.nl/epd, www.mxi.nl/ ictbenchmark en www.mxi.nl/nen7510) of neem contact met ons op. © M&I/Partners, september 2010 Overname uit deze publicatie is alleen toegestaan met bronvermelding en na melding aan M&I/Partners.

M&I/Partners bv Appelweg 16 3818 NN Amersfoort Postbus 1179 3800 BD Amersfoort T (033) 4 220 220 [email protected] www.mxi.nl Uitgave M&I/Partners, september 2010 Basistekst Antoon van Luxemburg, senior adviseur M&I/Partners Jeroen van Ginneken, senior adviseur M&I/Partners Ton Smits, Saffraan Communicatieprojecten, Beesd Coördinatie Linda van Groos, communicatiemedewerker M&I/Partners Journalistieke bewerking Saffraan Communicatieprojecten, Beesd Ontwerp Volta_ontwerpers, Utrecht Druk Zetprint BV, Naarden

Overzicht uitgaven M&I/Partners Sinds de oprichting van M&I/Partners in 1985 publiceren wij regelmatig diverse uitgaven. Over onze minisymposia, over een interessant project of actueel onderwerp. Hieronder vindt u een selectie van onze uitgaven vanaf 2008. Uitgaven minisymposia

Andere uitgaven van M&I/Partners

SIS 2010: van inschrijfsysteem naar Onderwijs 2.0 (2010) Betere onderwijsondersteuning met Student Informatie Systemen (SIS)

EPD is een werkwoord (2010) Het EPD in het ziekenhuis

Verplicht nummer of managementuitdaging? (2010) Over informatiebeveiliging en NEN 7510 in de zorg Zilvervloot of Haagse Armada? (2009) De opbrengsten van multichannel dienstverlening bij gemeenten

Operational Excellence vereist excellente procesondersteuning (2008) De eisen aan bedrijfsvoeringssystemen worden steeds hoger Competentiegericht Onderwijs bij het ROC van Amsterdam (2008) Een zoektocht naar adequate ICT-ondersteuning

De weerbarstige praktijk van het EPD (2008) Reflecties vanuit het St. Antonius Ziekenhuis Versterking van de veiligheidsregio (2008) Succesvol samenspel met informatievoorziening Succesvolle regie is geen toeval (2008) Outsourcing en de rol van de regieorganisatie

De kracht van toewijding

Wilt u meer weten over onze uitgaven? Kijk dan op www.mxi.nl.

Innoveren met ICT blijft noodzaak. ICT in het ziekenhuis

Recommend Documents