Pretest Voedingsinterventie Gezond Kopen Gezond Koken 1

Pretest Voedingsinterventie Gezond Kopen Gezond Koken

1

Pretest van Gezond Kopen Gezond Koken: Begrijpelijkheid, Culturele Relevantie en Aantrekkelijkheid van drie Actief Leren Componenten van een Voedingsinterventie voor Multi‐etnische Groepen met een Lage SES

Sjoukje Mos Universiteit van Amsterdam

Sjoukje Mos (6327753) Masterthese Gedrag & Gezondheid Bij het project GKGK van GGD Amsterdam, Cluster EDG Begeleider UvA: Dr. M.L.M. van Hooff Begeleider GGD: Dr. M.A. Hartman 29 juli 2011


2

Abstract In dit kwalitatieve onderzoek wordt de pretest beschreven van Gezond Kopen Gezond Koken, dit is een voedingsinterventie gericht op preventie en vermindering van overgewicht bij (voornamelijk) vrouwen met een lage SES van verschillende etnische afkomst. De inhoud van het programma is vernieuwd en theoretisch onderbouwd en er zijn nieuwe materialen ontwikkeld. Door observaties en focusgroepen is onderzocht hoe begrijpelijk, cultureel relevant en aantrekkelijk de interventiecomponenten en bijbehorende materialen zijn waarin actief leren centraal staat. Dit is gedaan om de cursus zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de doelgroep en iets te kunnen zeggen over de werking van actief leren hierbij. Uit de resultaten blijkt dat er veel contextfactoren meespelen zoals de uitvoering van de diëtist, afwijken van het draaiboek en groepskarakteristieken zoals taalniveau. De onderzochte onderdelen waren begrijpelijk, te merken aan uitspraken en uitvoering van de opdrachten door deelnemers. Het lijkt ook cultureel relevant, door passende producten in de cursus en cultuurspecifieke uitleg wanneer de diëtist dezelfde achtergrond had als de deelnemers. Bovendien waren interventiecomponenten en materialen aantrekkelijk, door eyeopeners en actief leren. Er kwamen een aantal aanbevelingen uit het onderzoek, zoals het aanbieden van de cursus op verschillende niveaus en het afraden van het gebruik van een multiculturele Schijf van Vijf. Actief leren blijkt voor deze doelgroep bij te dragen aan informatieverwerking en betrokkenheid bij de cursus. Of dit bijdraagt aan gedragsverandering moet blijken uit een effectevaluatie.


3

1.1 Achtergrond Overgewicht is een van de belangrijkste gezondheidsproblemen van deze tijd. Overgewicht is een invloedrijke risicofactor voor verschillende chronische aandoeningen als diabetes 2, hart‐ en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, psychische klachten en gewrichtsproblemen (Ocké & Kromhout, 2004). Na roken zorgt overgewicht voor het meeste verlies van gezondheid. Uit het eindrapport van de Amsterdamse Gezondheidsmonitor 2008 (Dijkshoorn, Van Dijk, & Janssen, 2009) blijkt dat zo’n 40% van de volwassenen in Amsterdam overgewicht heeft. Opleidingsniveau, sekse, wijk en etniciteit spelen een rol bij overgewicht. Bij de laagst opgeleiden in Amsterdam ligt het percentage op 58%, bij de hoogst opgeleiden op 30%. Dit effect is nog sterker als er alleen naar vrouwen wordt gekeken: daar heeft 60% van de laagst opgeleide vrouwen overgewicht, tegenover 23% van de vrouwen met een HBO‐ of WO‐opleiding. Van de vrouwen uit achterstandswijken heeft 44% overgewicht, voor de andere wijken in Amsterdam ligt dat percentage op 32%. Ook mensen van niet‐westerse afkomst vormen een risicogroep, en met name de vrouwen: 52% van de Surinaamse, 56% van de Marokkaanse en 59% van de Turkse vrouwen in Amsterdam kampt met overgewicht (Dijkshoorn, Van Dijk, & Janssen, 2009). Daarom is de GGD in 2006 gestart met een interventie om overgewicht te voorkomen en verminderen, specifiek voor mensen met een lage sociaaleconomische status uit de achterstandswijken in Amsterdam. Het is met name gericht op laagopgeleide vrouwen (met overgewicht) van 25‐55 jaar. In deze leeftijdscategorie ontstaat vaak overgewicht. Een andere reden om voor vrouwen te kiezen is dat zij vaak degene zijn die de inkopen doen en de maaltijd koken. In de interventie, genaamd ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ (Van ‘t Riet, Dijkshoorn, & Corstjens, 2006), werd aandacht besteed aan beweging enerzijds en voeding anderzijds. Later is het voedingsdeel verder gegaan als aparte interventie, genaamd ‘Gezond Kopen Gezond Koken’ (GKGK). 1.2 De eerste interventie GKGK

Voordat de interventie ontwikkeld kon worden is er een probleemanalyse uitgevoerd in

Westerpark om te inventariseren welke factoren bijdragen aan de hoge prevalentie van overgewicht in deze omgeving. Door middel van focusgroepen en interviews werden er factoren gevonden die bijdragen aan overgewicht: de vrouwen die veel thuis zijn, slaan hun ontbijt vaak over, eten ’s avonds laat grote maaltijden, eten veel tussendoortjes en vertonen emotioneel eetgedrag. Overgewicht werd door de vrouwen zelf als probleem ervaren en over het algemeen wisten ze hoe een gezond


4

voedingspatroon eruit zag, maar het ontbrak ze aan praktische kennis en vaardigheden om het aan te pakken. In het programma van GKGK kregen de deelnemers onder andere een supermarktrondleiding aangeboden en er werden kooksessies georganiseerd. Het doel was om praktische kennis van voeding te vergroten en te werken aan vaardigheden om deze kennis toe te passen in dagelijkse situaties. Het programma werd door de doelgroep, destijds Turkse en Marokkaanse vrouwen, als positief geëvalueerd. Het is een interventie met potentie, maar er was onvoldoende zicht op de kwaliteit van het programma. Er bleken ook wat knelpunten te zijn in de cursus. De opkomst en continuïteit van deelname namen af. Het was onduidelijk of dit met de werving van de deelnemers te maken had, met de implementatie in de verschillende settings (buurtcentra, beweegprogramma’s of scholen) of met de inhoud van het programma. Het draaiboek van de cursus bleek niet concreet genoeg en onvolledig. Om het programma effectiever te maken en meer zicht te krijgen op de succeservaringen en knelpunten is de GGD in 2010 aan een kwaliteitsslag begonnen: door het programma met behulp van Intervention Mapping (IM) theoretisch te onderbouwen en te structureren, is het waarschijnlijker dat deelnemers voordeel ervaren door de interventie (Brug, Oenema & Ferreira, 2005; Whittingham, Ruiter, Castermans, Huiberts, & Kok, 2007). 1.3 De kwaliteitsslag: Intervention Mapping in GKGK Ondanks dat er een grote verscheidenheid aan sociale‐ en gedragstheorieën beschikbaar is, valt er vaak een gat tussen theorie en toepassing in de praktijk. Het blijkt een grote uitdaging voor gezondheidsbevorderaars om interventies te baseren op een wetenschappelijk onderbouwde theorie, terwijl het dan juist de meeste kans van slagen heeft (Kok, Schaalma, Ruiter, Brug & Van Empelen, 2004). Intervention Mapping biedt een systematische manier om van kennis over gedragsdeterminanten naar specifieke veranderdoelen te komen en vervolgens methoden en strategieën te kiezen om een interventie op te zetten en te evalueren (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). Het is dus geen theorie of model op zichzelf, meer een protocol voor het kiezen van de juiste strategieën. Tijdens de eerste stap van IM bij GKGK is er een probleemanalyse gedaan. Daaruit zijn de determinanten afgeleid die te maken hebben met het ongezonde eetpatroon van de doelgroep. Deze determinanten waren attitude, smaak, eigeneffectiviteit, vaardigheden, kennis, bewustzijn, gewoonten, barrières, intentie en sociale, fysieke en economische omgeving. Er zijn in de nieuwe interventie twee concrete hoofddoelen gesteld, de eerste richt zich op de productkeuze: “Consumptie van voedingsmiddelen met een lage energiedichtheid (in tussendoortjes, dranken en


5

hoofdmaaltijden) op een gezondheidsverantwoorde manier.” De tweede richt zich op het tegengaan van overconsumptie: “Consumptie van een normale hoeveelheid calorieën.” Daarbij kan aandacht besteed worden aan portiegrootte en eetfrequentie. Deze doelen zijn de overkoepelende doelen, ze kunnen worden uitgesplitst naar koop‐, kook‐ en eetgedrag en opgedeeld worden in kleine stapjes om het gewenste gedrag te bereiken. Voorbeelden van stapjes binnen koopgedrag zijn bijvoorbeeld het lezen van productetiketten, een gezonde energiearme productkeuze maken en het weerstaan van verleidingen zoals aanbiedingen van ongezonde, calorierijke producten. Voorbeelden van deze kleinere ‘prestatiedoelen’ bij het doel ‘eet dagelijks een normale hoeveelheid calorieën’ toegespitst op eetfrequentie zijn bijvoorbeeld: ‘de deelnemer ontbijt iedere dag’ en ‘de deelnemer beperkt het aantal tussendoortjes tot maximaal 3’. In combinatie met de determinanten zijn er veranderdoelen geformuleerd. Het ontbijtdoel in combinatie met de determinant ‘gewoonten’ vormt dan bijvoorbeeld het veranderdoel: ‘de deelnemer went zich aan om elke ochtend te ontbijten’. Het beperken van tussendoortjes in combinatie met bewustzijn, vormt het veranderdoel: ‘de deelnemer is zich bewust van eigen tussendoortjesgebruik.’ Op basis van deze kleine gedragsdoelen zijn er onderbouwde methoden gezocht om de veranderdoelen over te brengen naar de doelgroep. Een methode wordt gedefinieerd als een manier om gedragsverandering te bewerkstelligen bij individuen of groepen, verondersteld door theorieën en bewezen door empirisch onderzoek (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). Voorbeelden van methoden die in GKGK gebruikt zijn, zijn actief leren, implementatie intenties en het gebruik van visualisaties om een boodschap sprekender te maken. Gebaseerd op de geformuleerde veranderdoelen en geselecteerde methoden is er een nieuw programma ontwikkeld voor de cursus, beschreven in een nieuw draaiboek. Een beschrijving van de inhoud van de interventie staat in box 1. Box 1. De nieuwe inhoud van GKGK Bijeenkomst 1 Doelgroepraadpleging: Uit observaties is gebleken dat deelnemers het moeilijk vinden om te verwoorden wat ze zouden willen veranderen aan hun gedrag, waardoor de nadruk meer kwam te liggen op kennis vergaren in plaats van het ‘doen’. Juist door vaardigheden te leren is er meer kans op gedragsverandering. Daarom is er in de nieuwe cursus gebruik gemaakt van een kaartspel. Elke deelnemer moet een kaart pakken en zichzelf voorstellen aan de hand van die kaart. Door de verschillende kaarten met afbeeldingen van koop‐, kook‐ en eetgedrag te koppelen aan het gedrag van de deelnemers zal duidelijk worden waar deelnemers iets zouden kunnen veranderen of meer vaardigheden en kennis kunnen gebruiken. Naar aanleiding daarvan wordt er een thema gekozen: gezonde voeding of suiker & vetten. Afhankelijk van het thema wordt er in de hele cursus de nadruk gelegd op een van de thema’s. De doelen blijven echter voor beide thema’s hetzelfde, er wordt alleen een andere benaming gebruikt: bij suiker & vetten wordt er bijvoorbeeld gesproken van energiearme tussendoortjes, bij het thema gezonde voeding wordt er gesproken over gezondere tussendoortjes. Interactieve voorlichting: De kennis over energiearme, gezonde voeding en vaardigheden en bewustzijn wat betreft eetfrequentie en portiegroottes worden hiermee vergroot. De deelnemers


6

leren over de Schijf van Vijf of de energiebalans (afhankelijk van het thema), nemen hun eigen eetmomenten onder de loep met een werkblad en krijgen feedback op zelf opgeschepte porties rijst en groente en gesmeerde boterhammen. Huiswerkopdracht: De diëtist vraagt de deelnemers om volgende week ieder twee lege verpakkingen van veelgebruikte producten van thuis mee te nemen. Bijeenkomst 2 Productbespreking: De meegenomen producten worden door de deelnemers ingedeeld in de Schijf van Vijf of de energiebalans. Daarna leren ze productetiketten lezen met behulp van de Voorbeeldetiketten. Dit zijn platen op A4‐formaat waar een productetiket vergroot op is afgebeeld (zie afb. 2). Er staat jam op van een huismerk, en pindakaas van het goedkope merk ‘Euroshopper’. Supermarktrondleiding: Tijdens deze rondleiding staat het lezen van productverpakkingen centraal. Huiswerkopdracht: De deelnemers worden gevraagd om ieder twee producten te kopen die gezond zijn of een lage energiedichtheid hebben, als gezonder alternatief voor wat er gewoonlijk wordt gekocht. Bijeenkomst 3 Bespreking van ervaringen en huiswerkopdracht: Ervaringen worden gedeeld, successen en barrières worden besproken en strategieën en tips worden gegeven. Dit wordt gedaan met behulp van een tweede kaartspel met afbeeldingen van barrières en verleidingen die een gezond eetpatroon in de weg staan. Op de kaarten staan bijvoorbeeld afbeeldingen van iemand met haast als barrière om te ontbijten, en een feestje met allerlei lekkernijen bij wijze van verleiding en invloed van sociale omgeving. Smaaktest: Hierbij is het de bedoeling dat de opvatting ‘gezond is minder lekker’ weerlegd wordt, door producten en de gezondere alternatieven ervan blind te proeven. Daarbij valt te denken aan bijvoorbeeld (Turkse) volle yoghurt en magere yoghurt. Samenstellen recept: De deelnemers gaan in groepjes een gezonde warme maaltijd samenstellen en daarvoor een boodschappenlijstje maken, als voorbereiding op de kooksessie tijdens de vierde en laatste bijeenkomst. Hierbij wordt een plaat gebruikt met gezonde kookwijzen. Hierop wordt bijvoorbeeld het gebruik van olijfolie gepromoot als gezonder alternatief voor roomboter en het gebruik van de oven als alternatief voor de frituurpan. Huiswerkopdracht: Er wordt aan de deelnemers gevraagd om een of twee aspecten te benoemen die ze concreet gaan veranderen in de warme maaltijd thuis. Bijeenkomst 4 Kooksessie: Er worden twee gezonde maaltijden bereid. Vervolgens wordt de kooksessie nabesproken, worden gerechten geproefd en is er aandacht voor een individueel plan van aanpak. De doelen voor de toekomst worden op kaartjes geschreven als herinnering. Bij de afsluiting van de cursus volgt een evaluatie. Deze veranderingen zijn bedoeld om de interventie zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de doelgroep. Met materialen die aanspreken bij eigen cultuur, een duidelijke boodschap overbrengen en er aantrekkelijk uitzien, wordt de kans verhoogd dat het doel van de cursus bereikt wordt (NCI, 2007). Vooral bij een doelgroep met lage sociaaleconomische status is het belangrijk zo veel mogelijk met visualisaties te werken, aan te sluiten bij de belevingswereld en vaardigheden aan te leren in plaats van alleen kennis te verstrekken (Conner & Norman, 2005). Met voorlichting alleen wordt meestal maar weinig resultaat geboekt, daarom stellen Conner en Norman (2005) dat het belangrijk


7

is om bijvoorbeeld ook aan te geven wat alternatieven zijn voor het ongezonde gedrag en vaardigheden aan te leren om het ongezonde gedrag te kunnen vervangen. Een methode waarin het leren van vaardigheden centraal staat is actief leren. Dit is een methode om doelgericht te leren, gebaseerd op ervaring (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). Dat wil zeggen dat er geleerd wordt door middel van doen (actief) in plaats van alleen luisteren (passief). Er is veel bewijs voor de werking van actief leren: het toevoegen van actieve onderdelen in een voorlichting kan het terughalen van de informatie door cursusdeelnemers significant verbeteren (Prince, 2004). Daarnaast vergroot het ook de betrokkenheid van deelnemers bij het onderwerp. Het leidt tot een betere informatieverwerking, en een grotere verandering in determinanten van gedrag (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). 1.4 Pretesten: begrijpelijkheid, culturele relevantie en aantrekkelijkheid Als de methoden gekozen zijn, worden er strategieën bij bedacht: dit zijn manieren om de methoden in de interventie te structureren, operationaliseren en de boodschap over te brengen aan de deelnemers (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). Voorbeelden van strategieën zijn bijvoorbeeld een voorlichting of een kaartspel. Hierna kunnen de materialen worden ontwikkeld in samenwerking met ontwerpers. Als er een eerste versie van het programma is gemaakt, vindt er een pretest plaats. Pretesten is bedoeld om na te gaan of de interventiecomponenten en materialen die tijdens de cursus worden gebruikt duidelijk zijn voor de deelnemers aan het programma, of informatie op de juiste manier wordt opgevat en of de informatie de deelnemers aanspreekt. Ook wordt onderzocht of ze vinden dat de informatie op hen van toepassing is en daadwerkelijk rekening houdt met hun persoonlijke situatie. Het doel is achterhalen op welke onderdelen de interventie nog verbeterd kan worden en op welke manier dat mogelijk is (Brug, Assema, & Lechner, 2007). Aan de ene kant is het belangrijk om op deze manier de doelgroep bij de interventie te betrekken en te laten meedenken, aan de andere kant zorgt het ervoor dat fouten voorkomen worden in het veronderstellen dat de cursus begrijpelijk en helder overkomt op de deelnemers. Het reduceert dus het risico op het geven van een verkeerde boodschap, en het verzekert de gezondheidsbevorderaars ervan dat het materiaal past bij de doelgroep (Brown, Lindenberger & Bryant, 2008). Bovendien zijn de gezondheidsbevorderaars in dit geval hoger opgeleid dan de mensen voor wie het programma bedoeld is. Dit vergroot de kans dat ze bijvoorbeeld denken dat iets begrijpelijk is vormgegeven, terwijl dat misschien heel anders wordt beleefd door de deelnemers. Pretesten helpt om dit verschil te overbruggen (AIDSCAP, 1994).


8

Doorgaans wordt er bij interventies onderscheid gemaakt tussen procesevaluaties en effectevaluaties. Pretesten kan gezien worden als een vorm van procesevaluatie, omdat het een onderdeel is van het verloop van de ontwikkeling van een interventie. Het gaat over de manier waarop beslissingen zijn genomen om de interventie zo effectief mogelijk te maken. Het ontwikkelen van de materialen wordt door het pretesten op het juiste spoor gehouden. Er wordt geen uiteindelijke effectiviteit mee gemeten (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006) en dit is ook niet het doel van pretesten. Binnen het pretesten zijn er veel verschillende parameters waarop materialen beoordeeld kunnen worden. Er is in dit onderzoek voor de drie parameters begrijpelijkheid, culturele relevantie en aantrekkelijkheid gekozen. Veel studies hebben laten zien dat deze drie parameters inderdaad heel belangrijk zijn (AIDSCAP, 1994; Brown et al., 2008; Brug et al., 2008; Kok et al., 2004). Er wordt het volgende verstaan onder begrijpelijkheid van een interventiecomponent of materiaal: deelnemers moeten een conclusie of mening kunnen vormen zonder dat er uitleg nodig is bij de afbeeldingen (Brown et al., 2008). Het niveau moet aangepast zijn aan dat van de doelgroep (Kok et al., 2004) wat wil zeggen dat de achterliggende boodschap eenvoudig en meteen duidelijk moet zijn, dat het taalgebruik laagdrempelig is, en afbeeldingen eenduidig zijn zodat het op de juiste manier wordt opgevat (Brug et al., 2007). Ten tweede is het van belang dat het materiaal cultureel relevant is (AIDSCAP, 1994): passend bij de multi‐etnische doelgroep. Materialen moeten een geloofwaardig en realistisch beeld geven van de leefstijl van de doelgroep: afgebeelde situaties, voedingsmiddelen en gerechten moeten herkenbaar zijn (AIDSCAP, 1994; Brown et al., 2008; Kok et al., 2004). De deelnemer moet het idee krijgen: ‘dit is op mij van toepassing’. Aantrekkelijkheid van het materiaal is ook een belangrijk aspect (Brug et al., 2007), omdat aantrekkelijk materiaal de aandacht van de deelnemers kan vasthouden (Brown et al., 2008). Het materiaal moet er mooi uitzien en uitnodigend zijn om naar te kijken (AIDSCAP, 1994), en het moet een positieve en professionele indruk maken. 1.5 Doel van het onderzoek

Dit onderzoek beschrijft de pretest van de interventie GKGK. Omdat actief leren zoveel impact lijkt te hebben, is er in dit onderzoek voor gekozen om de focus te leggen op een aantal componenten waarin actief leren als onderliggende methode is gebruikt. Er moest een keuze gemaakt worden in de interventiecomponenten met actief leren, het volledig analyseren van alle


9

materialen en interventiecomponenten met alle gebruikte methoden valt buiten het bestek van deze these.

Op basis van de eerder genoemde parameters is de volgende onderzoeksvraag

geformuleerd: Hoe begrijpelijk, cultureel relevant en aantrekkelijk zijn de nieuwe, op actief leren gebaseerde materialen en interventiecomponenten van de interventie GKGK voor mensen met een lage SES van verschillende etnische afkomst? Door middel van focusgroepen en observaties wordt deze vraag beantwoord. Een voorwaarde voor dit pretest onderzoek is dat het programma zo wordt uitgevoerd als bedoeld: alleen dan kunnen de veranderdoelen gehaald worden. Daarom wordt er in de observaties ook gekeken naar de uitvoering volgens het draaiboek. Daarnaast kunnen factoren als groepskarakteristieken, het taalgebruik van de diëtist en de groepssamenstelling meespelen bij de begrijpelijkheid, culturele relevantie en aantrekkelijkheid van de cursus. Ook deze factoren zullen worden meegenomen in het onderzoek.

Het doel van dit onderzoek is tweeledig: naast de pretest geeft dit onderzoek meer inzicht in

de geschiktheid en werking van de methode actief leren bij deze doelgroep. Want ondanks het vele bewijs voor actief leren in de literatuur, waren de proefpersonen in de studies vooral studenten van middelbare scholen en universiteiten (Prince, 2004). Er is er nog geen specifiek onderzoek gedaan naar de werking van deze methode bij multi‐etnische groepen met een lage SES. Dit onderzoek zou daar meer inzicht in kunnen geven. Een aanname daarbij is dat het juist bij groepen met een lage SES de betrokkenheid zal vergroten en de informatieverwerking zal bevorderen, met als doel dat er gedragsverandering plaatsvindt. Op grond van het antwoord op de onderzoeksvraag kunnen er bovendien aanbevelingen worden gedaan om de interventiecomponenten en materialen te verbeteren zodat de interventie optimaal geschikt is voor de doelgroep. 1.6 Onderzochte interventiecomponenten Een drietal interventiecomponenten is onderzocht, met bijbehorende materialen. Ten eerste wordt de ‘Voorlichting Eetmomenten’ onderzocht. Dit is een onderdeel van de interactieve groepsvoorlichting en vindt plaats tijdens de eerste bijeenkomst, na de doelgroepraadpleging en een algemene voorlichting over gezond eten dan wel suiker en vetten (zie box 1). Tijdens de doelgroepraadpleging is de motivatie van de deelnemers voor het meedoen aan de cursus achterhaald en tijdens de voorlichting is het belang van productkeuze en hoeveelheden verteld. Nu gaat het erom hoe vaak de deelnemers eten. De boodschap in dit onderdeel is dat de deelnemers het beste regelmatig kunnen eten: 3 hoofdmaaltijden per dag met maximaal 3 tussendoortjes. Hiervoor wordt het werkblad eetmomenten gebruikt dat in de deelnemersmap zit (zie afb. 1). De diëtist geeft


10

de instructie kruisjes te zetten op de tijdsbalk op de momenten dat ze eten en indien mogelijk erbij te zetten wat ze dan eten. Als iedereen het heeft ingevuld, wordt er per persoon besproken wat ze hebben ingevuld en of de kruisjes regelmatig verdeeld zijn over de dag. Het werkblad vormt de aanleiding om met de deelnemers in gesprek te gaan over hun eetpatroon en hoe dit is in vergelijking met een gezond eetpatroon. Aansluitend wordt voorlichting gegeven over het belang van regelmatig eten, ontbijten en gezondere caloriearmere tussendoortjes (productkeuze). Bij deze voorlichting wordt optioneel gebruik gemaakt van de Voedingscirkel en de tussendoortjesvergelijker. De Voedingscircel is gemaakt om aan te geven dat er naast de basisvoeding van de Schijf van Vijf niet veel ruimte is voor tussendoortjes en andere extra’s. De tussendoortjesvergelijker brengt het aantal calorieën van verschillende tussendoortjes in beeld. Het doel van dit onderdeel is bewustzijn creëren over eigen eetpatroon en regelmaat, en kennis vergroten over het belang van regelmaat, ontbijten en tussendoortjes/extra’s.

Afb. 1. Werkblad eetmomenten

Het tweede interventiecomponent wat is onderzocht, is de voorlichting over portiegroottes, tevens een onderdeel van de interactieve voorlichting van bijeenkomst 1. De deelnemers gaan zelf brood smeren met boter en beleg, ze scheppen groente op en (gekookte) rijst of pasta, en ze gieten olie, net zoveel als dat ze zelf thuis gebruiken. Daarna laat de diëtist zien hoeveel een aanbevolen portie is en in welke mate ze daarvan afwijken. Het doel is dat de deelnemers zich bewust worden hoeveel ze eten (hoe groot hun porties zijn vergeleken bij de aanbevolen hoeveelheid), dat deelnemers hun kennis vergroten over normale portiegroottes en dat deelnemers kunnen schatten wat een normale portie is.


11

Een derde onderdeel wat onderzocht is, is de productbespreking in de tweede bijeenkomst (zie box 1). Dit is een nabespreking van een huiswerkopdracht, waarbij ze gelijktijdig worden voorbereid op de supermarktrondleiding. De opdracht die ze in bijeenkomst 1 meekregen was dat ze de volgende keer twee producten moesten meenemen die ze zelf vaak gebruiken. Tijdens de eerste ronde van de productbespreking delen de deelnemers hun producten in met behulp van de Schijf van Vijf of de Energiebalans en krijgen ze feedback over de juistheid hiervan door de diëtist. Hierbij gaat het nog puur om kennis over de Schijf van Vijf of energie‐inname (suiker en vet). Tijdens de tweede ronde leert de diëtist de deelnemers tevens vaardigheden hoe ze aan productverpakkingen kunnen zien hoe gezond of caloriearm het product is. Daarbij wordt gebruik gemaakt van twee voorbeeldetiketten: dit zijn platen met een uitvergroot etiket van pindakaas en van jam (zie afb. 2). Deze producten zijn gekozen om respectievelijk vetten en suikers te laten zien. Omdat de deelnemers zelf aan de slag gaan met eigen producten, valt dit onderdeel ook te plaatsen binnen de methode actief leren.

Afb. 2: Voorbeeldetiketten

Voor deze vernieuwde cursus is er ook een nieuwe Schijf van Vijf gemaakt: namelijk een multiculturele versie. Dit is gedaan omdat er in de originele versie van het Voedingscentrum voornamelijk Hollandse producten staan. Omdat de doelgroep grotendeels bestaat uit mensen uit andere culturen, zijn er een aantal Hollandse producten vervangen door Turkse, Marokkaanse en Surinaamse producten. In afbeelding 3 staan de versies weergegeven, waarbij te zien is dat de aardappelen, het volkorenbrood en de bruine bonen zijn vervangen door Marokkaans brood, rode linzen en rijst. De Hollandse groenten en fruit zijn vervangen door mango, watermeloen, kousenband en aubergine. Bij dranken is er een Turks theeglas gebruikt, en bij de eiwitten zijn kip en Turkse yoghurt toegevoegd. Naast zonnebloemolie en halvarine is er een Arabische olijfolie toegevoegd. Bovendien is er een goedkoper merk gebruikt bij de vetten om dichter bij de doelgroep te staan: de deelnemers hebben over het algemeen een lager inkomen dan gemiddeld.


12

Afb. 3: Links de originele versie, rechts de multiculturele versie van de Schijf van Vijf

2.0 Methode 2.1 Deelnemers Er zijn drie cursussen gepretest. De cursus werd ten eerste aangeboden aan moeders van kinderen van de Huizingaschool in Slotervaart. Deelname was gratis en op vrijwillige basis. De werving werd gedaan door de oudercontactpersoon van de school, specifiek gericht op ouders van kinderen met overgewicht. Ze werden telefonisch of face‐to‐face benaderd. In het vervolg zal deze groep worden aangeduid als groep 1. De pretest werd ten tweede uitgevoerd bij deelnemers van een re‐integratiecursus: Re‐ integratie in Beweging (RiB) vanuit Eight Group. Eight Group is een samenwerking tussen een sportcoach en een diëtist, die onder andere bewegingsinterventies aanbiedt ter ondersteuning van het re‐integratieproces. De cursus GKGK werd aangeboden als voedingsgedeelte van deze beweeginterventie. Dit onderdeel was voor de deelnemers aan RiB verplicht, deelname was gratis. In het vervolg zal er naar deze groep worden gerefereerd als groep 2. Ten derde werd er een gratis cursus in een buurthuis in Diemen aangeboden aan een groep mensen die ongeveer een jaar Nederlandse les volgt bij het ROC. Deze groep is geworven door de coördinator van het buurthuis (tevens de groepscoach), en deelname was vrijwillig. De samenstelling van deze groep is wat meer gevarieerd. In het vervolg wordt deze groep aangeduid als groep 3.


13

In tabel 1 zijn deelnemersgegevens af te lezen zoals ze vooraf aan de cursus bekend waren. Sekse, leeftijd en land van afkomst zijn te zien voor zover bekend: er is niet altijd naar gevraagd door de diëtist hoewel dat wel de bedoeling was. Tabel 1. Deelnemers groep 1, 2 en 3

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Uitgevoerd bij:

Moeders van kinderen

Re‐integratie in

Taalcursus Nederlands ROC

op de Huizingaschool

Beweging

Vrouwen

6

4

14

Mannen

1

3

1

Leeftijd

Onbekend

μ= 22.3

Bekend bij 8 van de 15:

σ = 1.7

μ= 37,8 σ = 7.4

Afkomst

Marokko, Turkije

Nederland, Suriname, China

Marokko, Guinee, Angola, Ghana, Pakistan, Irak, Afghanistan, Rusland, Turkije

2.2 Onderzoeksmethoden Kwalitatieve onderzoeksmethoden zijn uitermate geschikt als het gaat om de meningen en ervaringen van de doelgroep (Boeije, 2005). Er is gekozen voor twee methoden: observaties en focusgroepen. Een focusgroep is een groepsinterview of groepsdiscussie met gewoonlijk vijf tot tien deelnemers, waarbij de groepsinteractie een grote rol speelt. Door op elkaar te reageren worden deelnemers door elkaar beïnvloed en kan er een consensus bereikt worden. Dit levert waardevolle inzichten op voor de onderzoeker (Krueger & Casey, 2000). Focusgroepen zijn vooral bij deze doelgroep geschikt omdat een deel van de deelnemers niet kan schrijven. Een interview met meerdere mensen in plaats van individueel heeft het voordeel dat mensen die liever niet alleen geïnterviewd willen worden toch aan bod komen, net als mensen die het idee hebben dat ze weinig te zeggen hebben (Kitzinger, 1995). Bovendien scheelt het tijd ten opzichte van individuele interviews. Een combinatie van meerdere onderzoeksmethoden, oftewel triangulatie, wordt vaak aangeraden, omdat dit de resultaten betrouwbaarder maakt (Tong, Sainsbury & Craig, 2007). De ene methode kan de zwaktes of missende data aanvullen van de andere methode (Green & Thorogood,


14

2004). Door focusgroepen krijgt de onderzoeker direct inzicht in de ideeën, gevoelens en gedachten van de doelgroep over de cursusmaterialen (Sim, 1998). Ze zijn echter wel gelimiteerd tot verbaal gedrag (Morgan, 1997). Observaties zijn hier een hele geschikte aanvulling op, omdat er een veel breder scala aan gedrag kan worden gerapporteerd zoals groepsinteractie of non‐verbale reacties tijdens cursusonderdelen. Zo kan de discrepantie tussen wat mensen zeggen en wat mensen doen, in kaart worden gebracht (Boeije, 2005). Het gebruik van meerdere methoden daarbij geeft een sterker bewijs. 2.3 Procedure Bij het rapporteren van belangrijke aspecten van het onderzoeksteam, de methode, de context, bevindingen, analyse en interpretaties zijn de criteria van de COREQ in acht genomen. Dit is een checklist om kwalitatief onderzoek te rapporteren, gericht op interviews en focusgroepen (Tong, Sainsbury & Craig, 2007). Een cursus werd op vier achtereenvolgende weken gehouden, op een vaste ochtend in de week van 09.00 tot 12.00. Bij groep 3 zat er een week vakantie tussen en bij groep 2 waren de twee laatste bijeenkomsten op een andere dag dan de eerste twee. De cursus werd gegeven door diëtisten van Cordaan Thuiszorg, behalve bij groep 2: deze cursus werd gegeven door de diëtist van RiB. De onderzoeker was SM, een stagiaire van de GGD van Nederlandse afkomst, tevens masterstudent aan de UvA. De tweede observator was MH, CG of LS. De onderzoeker en de tweede observatoren hebben allemaal een achtergrond in Gezondheidsbevordering of Gezondheidspsychologie en zijn werkzaam bij de GGD Amsterdam. Overige aanwezigen bij de cursusbijeenkomsten buiten de deelnemers om, waren de (ouder)contactpersonen die de werving hadden gedaan, of in het geval van groep 2 de sportcoach van RiB. Vooraf hebben de onderzoeker en CG, een tweede observator, kennisgemaakt met de deelnemers van groep 2 op verzoek van de sportcoach. Bij de andere groepen werd er pas kennis gemaakt in de eerste bijeenkomst. Bij alle cursussen werden de onderzoeker en de tweede observator aan het begin van de eerste cursusbijeenkomst (opnieuw) voorgesteld aan de groep, met de boodschap dat er aan het eind van de bijeenkomst een focusgroep van ongeveer 30 minuten zou worden gehouden. Het voordeel hiervan is dat de deelnemers al bij elkaar zijn en er geen aparte ruimte hoeft worden geregeld. Ook hoeft er geen extra tijd te worden besteed aan een kennismaking tijdens de tweede, derde en vierde bijeenkomst. De reden en het doel werden uitgelegd door de onderzoeker. Daarbij werd verteld dat de cursus net vernieuwd was, en dat we daarom erg benieuwd waren naar hun meningen erover. Ook werd vermeld dat de GGD met inbreng van de


15

deelnemers de cursus kan verbeteren. Daarna was het woord aan de diëtist en werd de cursus geobserveerd door de onderzoeker en de tweede observator met behulp van een observatieschema. Aan het begin van de focusgroep in de eerste bijeenkomst werd er verteld dat de deelnemers met zo eerlijk mogelijke antwoorden de onderzoekers het beste konden helpen bij de verbeterslag van het programma, en dat hun eigen mening daarbij belangrijk was. Ze werden aangespoord om ook op elkaar te reageren wanneer ze het eens of oneens waren met de ander, om een discussie op gang te brengen. De focusgroepen werden opgenomen, hiervoor werd mondeling toestemming gevraagd aan het begin van de opname. Er werd de deelnemers gegarandeerd dat hun naam niet in onderzoeksrapporten of verslagen zou komen te staan en er werd aangegeven dat deelnemers niet verplicht waren om de vragen te beantwoorden. Aan het einde van deze introductie was er ruimte voor vragen vanuit de deelnemers, daarna begon de focusgroep met de eerste vraag. In elke daaropvolgende focusgroep met dezelfde deelnemers werd deze introductie in beknopte versie herhaald. In elke focusgroep zijn er andere materialen aan bod gekomen. In de tweede bijeenkomst waren dat de Schijf van Vijf, de Voedingscircel, het werkblad eetmomenten en de voorbeeldetiketten. Na afloop van de focusgroep werden de deelnemers bedankt voor hun medewerking en aan het eind van de cursus kreeg elke deelnemer een schort mee naar huis.

Na de eerste paar focusgroepen werd duidelijk dat de aandacht nogal kon verslappen aan

het eind van de cursus en dat er altijd een aantal deelnemers eerder weg moesten om bijvoorbeeld kinderen van school te halen. Daarom is er voor gekozen om vanaf de tweede bijeenkomst de focusgroep midden in de bijeenkomst te houden, op een moment waarop dit het handigst was in overeenstemming met de diëtist. Dit bleek goed te werken, de sfeer was rustiger en alle deelnemers konden op deze manier gehoord worden. 2.4 Observaties Alle bijeenkomsten van de drie cursussen zijn geobserveerd. Voor de observaties zijn observatieschema’s gemaakt door de onderzoeker. Hierin worden zowel de uitvoering van de diëtist als verbaal en nonverbaal gedrag van de deelnemers vastgelegd. De eerste observatieschema’s werden ontwikkeld voor een vooronderzoek. In dit vooronderzoek zijn er drie cursussen geobserveerd vooraf aan de verbeterslag. Hierbij werden nog de oude materialen en interventiecomponenten gebruikt. Dit is om verschillende redenen gedaan: ten eerste om te achterhalen in hoeverre de oude cursus aansloot bij de doelgroep. De knelpunten uit eerdere observaties tijdens de probleemanalyse in 2010 werden opnieuw getoetst om te kijken of deze nog


16

steeds van toepassing waren. Ten tweede is dit gedaan om de observatieschema’s te valideren en aan te passen op basis van praktijkervaring. Ten derde waren deze observaties een goede training in het observeren voor de onderzoeker, om feeling te krijgen met observatieschema’s en de invloed te ervaren van de onderzoeker bij het observeren versus interpreteren van gedrag. Bovendien was dit een gelegenheid om wat bekender te worden met de verschillen in cultuur en etniciteit onder de deelnemers, en meer ervaring te krijgen met het taalgebruik waarin deze doelgroep spreekt over hun voedingsgedrag. De vragen uit de observatieschema’s waren gebaseerd op eerdere observaties en op basis van pretest‐literatuur (richtlijnen van het NCI, 2004). Zoals aanbevolen in die richtlijnen werden de data ingedeeld in de categorieën duidelijkheid, aantrekkelijkheid, geloofwaardigheid, op de juiste manier opgevat, en culturele relevantie. Deze categorieën werden later aangepast, omdat ze in praktijk wat overlap bleken te vertonen. Voor de pretest is ervoor gekozen om de categorieën te reduceren naar drie, namelijk begrijpelijkheid (duidelijkheid, wordt het op de juiste manier opgevat), aantrekkelijkheid en culturele relevantie. Deze drie categorieën komen in de meeste literatuur terug (AIDSCAP, 1994; Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006; Brown, 2008; Brug, Assema en Lechner, 2007; Kok et al., 2004; NCI, 2004). Op basis van opgedane ervaringen bij de oude cursussen zijn er definitieve observatieschema’s opgesteld voor de nieuwe cursussen in de pretest. Deze zijn na het eerste gebruik aangepast wanneer het nog niet optimaal bleek om mee te werken. Er is veel gewerkt met kolommen, in ieder geval een kolom waarin in steekwoorden de instructie in het draaiboek werd weergegeven, een tweede kolom waarin kon worden aangegeven of de diëtist zich hield aan het draaiboek en zo niet, hoe het dan afweek, en in een derde kolom konden verbale en non‐verbale reacties van deelnemers worden opgeschreven. Aan het eind was er ruimte voor opmerkingen, opvallendheden, aandachtspunten enzovoort (zie bijlage). 2.5 Focusgroepen In de focusgroepen zijn alleen materialen getest, door de beperkte tijd. Daarbij is er gebruik gemaakt van een focusgroepleidraad (zie bijlage 2). Hierin werd een algemene introductie voor de deelnemers opgenomen en bevatte de vragen en opties voor doorvragen. Bij elke focusgroep binnen een cursus zijn er verschillende materialen behandeld, daarom zijn er vier versies gemaakt. De eerste leidraad is uitgetest in een pilot onder collega’s van de GGD. Bij elk behandeld materiaal zijn een aantal vragen gesteld rondom 3 categorieën: gericht op aantrekkelijkheid (bv. ‘wat vind je van deze plaat?’), op begrijpelijkheid (bv. ‘wat zegt deze plaat?’) en culturele relevantie (bv. ‘vind je de


17

afbeelding op deze kaart herkenbaar?’). Daarnaast is er doorgevraagd om bij de juiste antwoorden te komen. Bij de Schijf van Vijf mochten de deelnemers kiezen tussen de originele versie en de nieuwe multiculturele versie met de vraag: ‘welke past er beter bij jou?’. Iedereen is zo veel mogelijk aan bod gekomen, stille deelnemers zijn specifiek om hun meningen gevraagd. 2.6 Data analyse Tijdens de observaties werd ter plekke genotuleerd wat er gebeurde en hoe de deelnemers daar zowel verbaal als non‐verbaal op reageerden. Deze data zijn uitgetypt en de focusgroepen zijn letterlijk getranscribeerd. Dit werd gedaan met behulp van een afspeelprogramma voor de voice recorder, waarbij een voetpedaal werd gebruikt om de opname te starten en terug te spoelen. Alleen de observatiedata van de eerste 2 bijeenkomsten en de focusgroep tijdens de tweede bijeenkomst van de cursussen zijn gebruikt in dit onderzoek. Op zowel de data van de observaties als van de focusgroepen is een content analyse uitgevoerd. Dit is de meest gebruikte analysemethode in kwalitatief onderzoek wat wordt gerapporteerd in gezondheidsperiodieken (Green & Thorogood, 2004). Hierbij worden hoofdelementen weergegeven van alle reacties van de deelnemers. Het is vooral een vergelijkingsproces, waarbij stukken tekst worden onderverdeeld in vaak terugkerende thema’s. Hiervoor werd ten eerste open codering gebruikt (Straus & Corbin, 1998). Dat houdt in dat alle data zorgvuldig wordt gelezen en wordt ingedeeld in fragmenten. De relevante elementen worden dan gecodeerd en onderling vergeleken. Er stonden van te voren drie codes vast: die van begrijpelijkheid, aantrekkelijkheid en culturele relevantie. Dit geldt voor elk afzonderlijk materiaal en interventiecomponent. Daarnaast zijn categorieën als ‘uitvoer van de diëtist’ en ‘taalniveau’ uit de data ontstaan. Daaronder werden subcategorieën onderscheiden door onderwerpen of soorten reacties verder onder te verdelen. Hierdoor ontstonden subcodes als ‘eyeopeners’ en ‘aandacht’. Voor het coderen van deze data is het computerprogramma MAXQDA gebruikt. Na deze eerste coderingsfase werd de data axiaal gecodeerd. Dat wil zeggen dat er terug werd gekeken of alle data die onder een bepaalde code was geplaatst, daar ook daadwerkelijk thuishoorde (Straus & Corbin, 1998). Zo niet, dan werd dit stukje tekst opnieuw ingedeeld in een andere of nieuwe categorie. Daarbij heeft een tweede observator meegekeken. Na deze fase werd de data gestructureerd. Door alle fragmenten met dezelfde code met elkaar te vergelijken, zijn er verschillen of overeenkomsten te ontdekken tussen verschillende groepen. Ter verduidelijking een voorbeeld: het kan bijvoorbeeld voorkomen dat er iets niet goed begrepen wordt door de ene groep, terwijl het bij de andere groep wel duidelijk was. Als de onderzoeker weet dat de groepen van elkaar verschillen, zou het aan de groepskarakteristieken kunnen liggen. Door verschillende codes van één


18

groep te vergelijken, konden er meer verbanden worden gelegd tussen bijvoorbeeld de uitvoer van de diëtist en de consequenties daarvan voor de begrijpelijkheid voor de deelnemers. Het leggen van deze verbanden tussen categorieën wordt ook wel selectief coderen genoemd en is de laatste stap in de analyse (Straus & Corbin, 1998). Op basis van deze constante vergelijkingen werden conclusies getrokken per onderdeel. Een tweede onderzoeker verifieerde of deze conclusies daadwerkelijk uit de gecodeerde data gehaald konden worden.

3.0 Resultaten 3.1 Karakteristieken groep, diëtist en setting

3.1.1 Huizingaschool

De eerste groep, de Marokkaanse en Turkse moeders van kinderen op de Huizingaschool, sprak redelijk goed Nederlands. Niet iedereen kon schrijven. De bijeenkomsten vonden plaats in het ouderlokaal van de school, wat bij de eerste bijeenkomst zorgde voor afleiding: er waren nog andere moeders cursussen aan het volgen of koffie aan het drinken met elkaar. Hierdoor was het erg rumoerig in het lokaal. De cursus werd in het Nederlands gegeven door diëtist 1, van Turkse afkomst. Ze heeft drie deelnemers tijdens de eerste bijeenkomst uitgesloten van deelname omdat ze de taal onvoldoende beheersten. Het zou te veel tijd in beslag nemen om alles te vertalen, bovendien zouden de Marokkaanse deelnemers dan lang moeten wachten tussentijds. De enige mannelijke deelnemer is uitgevallen vanaf de eerste bijeenkomst, hiervan is de reden onbekend. Diëtist 1 had al enige ervaring met deze en andere voedingscursussen, en had deze ook al eerder op de Huizingaschool gegeven. Haar taalgebruik was soms wat aan de moeilijke kant: ze gebruikte wel eens woorden als donker gepigmenteerd (in haar uitleg over vitamine D), of deed uitspraken als ‘we zijn met een gemêleerde groep’. Aan de andere kant gaf ze ook uitleg als ze merkte dat deelnemers het niet snapten (bijv. : ‘Weet je wat gevarieerd betekent?’ Vrouw: nee. Diëtist 1 legt het haar uit). Door haar afkomst kan ze inspelen op cultuurgebonden gebruiken van de groep, die meespelen bij gezondheidsgedrag. Haar aanpak is heel individueel gericht, ze wil graag iedere deelnemer een passend advies geven. Daardoor kan ze vaak geen algemene boodschap uitdragen. Ze maakt veel nuances in de stof die ze vertelt en gaat uitgebreid in op vragen van de deelnemers, waardoor ze vaak in tijdnood komt.


19

3.1.2 Re‐integratie in Beweging

De deelnemers van deze groep kenden elkaar al, omdat ze een aantal weken samen sportten

en intensief begeleid werden door een betrokken sportcoach en diëtist in de cursus Re‐integratie in Beweging (RiB). De groep spreekt goed Nederlands, behalve de Chinese vrouw, die zich wel kon uitdrukken in het Engels. De groep kan ook goed schrijven. De deelnemers zijn wat jonger dan de andere groepen: tussen de 20 en de 25 jaar. De cursus werd gehouden in een rustige en lichte kamer van een inspiratiecentrum in Diemen, waar voldoende ruimte en ook een keuken aanwezig was.

Er zijn twee uitvallers gerapporteerd die bij geen enkele bijeenkomst zijn geweest, de reden

van afwezigheid is onbekend. Verder was er tijdens de tweede bijeenkomst een deelnemer afwezig door ziekte. De cursus werd gegeven door de diëtist van RiB, van Israelische afkomst. In het vervolg wordt ze aangeduid als diëtist 2. Deze cursus gaf ze voor het eerst, maar ze heeft wel een keer meegekeken bij een andere diëtist. Ze hield rekening met de taalvaardigheid van de groep. Doordat ze de deelnemers langer kende, kon ze ook dieper ingaan op veranderingen in hun beweeg‐ en voedingsgedrag: deze had ze al een aantal weken bijgehouden. Ze heeft een aanpak met veel aanmoediging en complimenten. 3.1.3 Taalgroep De derde groep bestond uit mensen die taallessen volgden bij het ROC: ze leerden net een jaar Nederlands. Ze spraken dus nog niet zo goed Nederlands, en konden het ook niet of nauwelijks schrijven. Ze hadden ook nog wat moeite om het te verstaan. De deelnemers kenden elkaar al wel een beetje. De meesten gingen voor het eerst in hun leven naar school, en waren niet gewend om hun mening ergens over te geven. Ook deze cursus vond plaats in het inspiratiecentrum in Diemen. De deelnemers kenden deze locatie al, het was zeer geschikt voor de cursus. Er zijn twee uitvallers gerapporteerd: een Turkse en een Irakese vrouw zijn nooit op komen dagen. De reden hiervan is onbekend. Tijdens de eerste en de tweede bijeenkomst waren er twee afwezigen, dit waren telkens andere deelnemers. De redenen van afwezigheid waren ziekte of andere verplichtingen. De cursus werd gegeven door een Turkse diëtist, in het vervolg diëtist 3. Ze heeft een spraakgebrek, daardoor was haar articulatie onduidelijk. Ze had de neiging om meer in te gaan op kennis (‘wat willen jullie weten?’) dan op gedragsverandering en vaardigheden daarvoor (‘wat zouden jullie willen veranderen?’), terwijl dit laatste meer past bij de doelstelling. Daarbij was haar uitleg soms onduidelijk: zo gaf ze bijvoorbeeld tegenstrijdige informatie over light‐producten. Ze had de cursus al een paar keer eerder gegeven. Ze merkte tijdens de eerste bijeenkomst dat haar groep


20

moeite had met de Nederlandse taal. Daarom probeerde ze in de tweede bijeenkomst langzamer en duidelijker te praten, maar nog steeds was het af en toe onduidelijk. 3.2 Resultaten Voorlichting Eetmomenten 3.2.1 Voorlichting eetmomenten ‐ Verloop en uitvoering volgens plan Er werd heldere uitleg gegeven door diëtist 1 en 2. Als ze zagen dat het ergens niet goed werd begrepen speelden ze daarop in en legden het nog eens duidelijk uit. Bij de derde diëtist lag dit anders, ze slaagde er niet in om duidelijk te krijgen wat de bedoeling was zodat iedereen zelf aan de slag kon. De onderzoeker en de observator hielpen daarom de deelnemers hier en daar met het invullen van het werkblad. Bij elke cursus werd het werkblad ingevuld en nabesproken. Bij elke cursus gebeurde dit per persoon, maar de manier waarop dat gebeurde, was weer verschillend. Diëtist 1 vroeg bijvoorbeeld: ‘Wat vonden jullie hiervan?’ terwijl diëtist 2 aan haar groep toelichting vroeg waarom ze het zo hadden ingevuld. Diëtist 3 vroeg alleen: ‘hoeveel kruisjes hebben jullie gezet?’ Geen enkele diëtist hield zich perfect aan het draaiboek bij dit onderdeel. Of dit invloed heeft op het behalen van het doel van het onderdeel hangt af van de manier waarop de diëtisten van het draaiboek afweken. Diëtist 1 en 3 hielden bijvoorbeeld de volgorde niet aan, wat geen problemen opleverde voor de boodschap. Maar als de diëtist niet liet zien hoe een gezond eetpatroon eruit ziet, zoals bij diëtist 3, kan de boodschap verloren gaan. Diëtist 2 gaf extra uitleg tussendoor, over ontbijten, compenseren, honger hebben en dergelijke. Ze gaf aan het eind van de opdracht ook aan hoe je ervoor kan zorgen dat je zes keer op een dag iets eet. Diëtist 3 deed dit niet. Diëtist 1 deed dit wel, er werd gepraat over barrières om te ontbijten en daarbij gaf diëtist 1 tips, toegespitst op de cultuur van de groep. 3.2.2 Voorlichting eetmomenten – begrijpelijkheid Uit observaties bleek dat het invullen van het werkblad goed werd begrepen door de meeste deelnemers, in groep 1 en 2 waren er weinig problemen en gingen deelnemers rustig aan de slag. Een paar onduidelijkheden kwamen echter in meerdere groepen terug. Het was niet duidelijk waar de kruisjes gezet moesten worden, met andere woorden: de tijden waren niet duidelijk door te weinig aanwijzingen. Daarnaast bleek uit observaties dat er onduidelijkheid ontstond over het


21

invullen van tussendoortjes. De diëtisten vroegen om de verschillende eetmomenten in te vullen, zoals het in het draaiboek werd vermeld. Maar door het werkblad en die uitleg van de diëtist was het voor de meesten niet duidelijk dat ze zowel de hoofdmaaltijden als de tussendoortjes moesten invullen. Daardoor zetten veel deelnemers netjes 3 kruisjes neer, voor ontbijt, lunch en avondeten. Zodra duidelijk werd voor de diëtist van groep 3 dat het verkeerd werd opgevat, corrigeerde ze de uitleg alsnog en werden er nog extra kruisjes bijgezet. Maar ook dan kwam het nog niet heel geloofwaardig over bij deze groep: als iemand 5 kruisjes had gezet was het veel, terwijl ze in de koffiepauze flink aan de koekjes gingen. Bij de andere cursussen vroegen deelnemers tijdens het invullen of ze ook tussendoortjes moesten aankruisen. Hierdoor werd de onduidelijkheid opgelost. Tijdens de focusgroep gaven groep 1 en 2 aan dat het werkblad duidelijk was. Ze vertelden wel dat het lastig was om in te vullen: vul je bijvoorbeeld een wat minder goede dag in, of een dag waarop je goed regelmatig hebt gegeten? De deelnemers van de derde groep gaven aan dat ze niet snapten wat ze moesten doen. Een enkeling dacht te weten wat de boodschap was, wat ook niet helemaal klopte. Een Ghanese vrouw uit groep 3 zei bijvoorbeeld: ‘Te veel eten is niet goed. Drie keer eten. Drie keer eten per dag. En fruit.’ Ook staat het zonnetje niet helemaal goed geplaatst, het is niet duidelijk welke van de drie vakjes eronder staat voor 12 uur ‘s middags. Daarbij was het ook niet duidelijk of elk hokje een uur voorstelde. Er werd genoemd dat de vakjes te kort waren om er iets in te zetten, terwijl er alleen maar kruisjes in hoeven te passen. Daaronder is er nog ruimte om te schrijven wat ze dan precies eten. Deelnemers uit groep 1 en 3 gaven aan dat meer tijden handig zouden zijn. Een Nederlandse vrouw uit groep 2 zegt daarover:

‘ja als je geen hersens hebt, dan zou het wel handig kunnen zijn ja. Maar ik vind het wel duidelijk zo. Het is zo makkelijk, ja, je kan het gewoon aankruisen. En daaronder heb je nog ruimte om op te schrijven.’

3.2.3 Voorlichting eetmomenten – culturele relevantie Aan het werkblad eetmomenten is er niet heel veel aan te passen aan culturele relevantie: er staan geen foto’s op die verschillende culturen kunnen aanspreken of niet. Wel kunnen er cultuurspecifieke onderwerpen naar boven komen door het werkblad, bijvoorbeeld welke maaltijd het belangrijkste is. Een observatie van SM: De vrouwen eten 1 warme maaltijd per dag, en die staat vast. De rest varieert

erom heen, vrouwen vinden het belangrijk om de tijd te nemen voor eten.

Ook worden er cultuurspecifieke tips meegegeven door diëtist 1, wat blijkt uit een observatie van MH:


22

De diëtist legt uit: ‘als je weet dat je een afspraak hebt, neem iets mee. Ik

weet dat dat binnen onze cultuur niet gewoon is. Je eet pas thuis weer; maar dat

is eigenlijk niet gezond.’

Hier kwamen veel reacties van herkenning op en er werd veel geknikt. Dit gold ook voor de uitleg over wat het effect is van maaltijden overslaan, een Marokkaanse vrouw zegt bijvoorbeeld: “Oh, dat herken ik wel, dat wanneer je geen tijd hebt om te eten en pas

laat eet, dat je dan heel veel eet”.

Ondanks dat het draaiboek geen richtlijnen geeft voor een cultureel sensitieve aanpak, worden hier toch positieve effecten gerapporteerd voor culturele relevantie. Vanuit de focusgroepen kon er weinig gezegd worden over culturele relevantie van het werkblad. Er werd alleen in groep 2 genoemd dat de nacht ontbrak in de tijdsbalk: nu konden ze geen eetmoment rapporteren welke plaatsvond na het stappen, ongeveer rond 03.00 uur.

3.2.4 Voorlichting eetmomenten – aantrekkelijkheid

Veel deelnemers waren gefocust, deden actief mee en waren enthousiast. Dit uitte zich in vragen stellen als ze het niet begrepen en het meteen invullen van het werkblad. Ook tijdens de focusgroep noemden ze dat ze het leuk, grappig, en belangrijk vonden, met als reden dat het gezond is om regelmatig te eten, of omdat ze hierdoor daadwerkelijk een beter inzicht kregen in hoe vaak ze eigenlijk aten. Bij groep 3 waren er wat geërgerde blikken en diepe zuchten, terwijl ze in de focusgroep toch aangaven dat ze het leuk vonden. Ze herkenden zich in de uitleg van de diëtist over wat er gebeurt als een ontbijt wordt overgeslagen, wat ervoor zorgde dat de aandacht goed werd vastgehouden. Een Marokkaanse vrouw uit groep 1 zei bijvoorbeeld: ‘Ja het zet je aan het denken, mij in ieder geval wel, want je kijkt… hoeveel eet ik, dat is dus een hele dag, je kijkt hoeveel tussendoortjes, en hoofdmaaltijden en ja… ik ga toch wel denken van ik eet te weinig of juist te vaak. Enthousiasme is ook te zien in de volgende uitspraak van een deelnemer van groep 2: ‘Het is wel handig om op je ijskast te plakken.’ De deelnemers vonden het onderdeel aantrekkelijk. Dat wilde niet zeggen dat ze geen opmerkingen hadden over het werkblad dat erbij werd gebruikt. Een paar deelnemers noemden tijdens de focusgroep dat ze een groen zonnetje en maantje niet realistisch vonden. Groep 1 noemde dat een klokvorm misschien handig was, alleen past daar maar 12 uur in. Daar hadden ze waarschijnlijk niet


23

over nagedacht. Wanneer deze optie werd voorgelegd aan de tweede groep, waren ze het hier niet mee eens, ze vonden balkjes prima, maar vonden wel dat er 24 uur in moest passen.

3.2.5 Conclusie Voorlichting eetmomenten

Het werkblad geeft aanknopingspunten voor interactieve voorlichting over tijdstippen van eten, het eten van tussendoortjes en strategieën om op tijd te eten. Er zijn alleen nog wel onduidelijkheden over hoe het werkblad ingevuld moet worden en op dat gebied moet de omschrijving in het draaiboek voor de diëtisten specifieker worden geformuleerd. Het werkblad is niet zonder uitleg in te vullen. Het is onduidelijk welke tijden er op het werkblad staan, over wat voor een soort dag de eetmomenten ingevuld moeten worden en of tussendoortjes ook vielen onder eetmomenten. Desondanks gingen de deelnemers toch, na wat extra uitleg van de diëtist, aan de slag met het invullen van het werkblad. Slechts 1 groep, groep 3, had hier echt moeite mee. Voor deze groep, die niet goed Nederlands sprak, was het niveau te hoog. Groep 2 vond het goed te doen, en was zelfs wat denigrerend naar ‘mensen die dit niet zouden snappen’. Bij de aantrekkelijkheid is een contrast opgevallen onder deelnemers van groep 3: er is ergernis bij ze geobserveerd, maar tijdens de focusgroepen waren ze wel positief over dit onderdeel. Dit kan komen doordat ze niet goed begrepen wat ze moeten doen, wat later verhelderd werd. Er is een link te vinden in eyeopeners en aantrekkelijkheid: bij groep 3 zijn er nauwelijks nieuwe inzichten ontstaan en dat is ook de enige groep waar wat frustratie en passiviteit te merken was. Maar het is ook de vraag in hoeverre ze eerlijk durfden te zijn: misschien speelde sociale wenselijkheid bij deze groep een rol. Het invullen van het werkblad leverde bij de andere groepen wel de nodige eyeopeners op, wat zorgde voor bewustwording van het eigen eetpatroon. Voornamelijk door de nieuwe inzichten in eigen eetpatroon werd dit een aantrekkelijk onderdeel. De culturele relevantie ontstond vooral door de aanpak van de diëtist, het zit niet in het onderdeel zelf verweven. Wanneer er een match is tussen de cultuur van de diëtist en die van de groep, zoals bij groep 1, dan kan er goed worden ingesprongen op gebruiken binnen de cultuur.

3.3 Resultaten Voorlichting Portiegroottes

3.3.1 Voorlichting Portiegroottes – Verloop en uitvoering volgens plan Bij de voorlichting over portiegroottes is geen gebruik gemaakt van materialen. Daarom zijn


24

de resultaten bij dit onderdeel alleen verkregen uit observaties. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat elke diëtiste de uitvoering van de voorlichting portiegroottes op haar eigen manier deed. Bij groep 2 en 3 smeerde iedereen een boterham, daarna werd er telkens iemand anders gevraagd om de olie te gieten, groente of rijst op te scheppen. Bij groep 1 werd er ook bij het besmeren van de boterham één persoon uit de groep gevraagd. Het rond laten gaan van één pot pindakaas en één kuipje margarine in een grote groep kan het onderdeel nogal vertragen. Bij groep 2 en 3 werd er (daardoor) wel eens vergeten om te controleren hoeveel boter of pindakaas iedereen had gesmeerd, vergeleken met de aanbevolen hoeveelheid. Het volgen van het draaiboek werd soms wel, soms niet gedaan. Soms werden er extra producten meegenomen, bovenop wat het draaiboek voorschrijft. Diëtist 2 had naast pindakaas ook sandwichspread meegenomen, diëtist 1 liet een deelnemer ook een portie afsnijden van Turkse kaas. In het draaiboek stond dat de diëtiste kon kiezen uit pasta of rijst, maar diëtist 2 had zowel rijst als pasta meegenomen, en van beide zowel gekookt als ongekookt. Dit deed ze waarschijnlijk om de deelnemers meer keuze te geven en meer te kunnen laten zien. Omdat ze langer bij groep 2 betrokken is, weet ze ook dat de Chinese vrouw drie keer per dag rijst eet en een Nederlandse vrouw gek is op pasta. 3.3.2 Voorlichting portiegroottes – begrijpelijkheid Dit onderdeel lijkt goed te worden begrepen door de gemiddelde deelnemer, want ze deden goed mee. De deelnemers knikten, waren aandachtig, gaven passende antwoorden, en stelden zelf vragen. Wanneer iedereen een boterham smeerde, ontstonden er een paar valkuilen. Wanneer in de uitleg alleen wordt vermeld: ‘we gaan nu brood smeren’, zoals diëtist 3 deed, kan het lijken op een lunch in plaats van een opdracht. Ook het opscheppen van de andere producten was voor groep 3 wat onduidelijk, te merken aan geroezemoes in de groep en opmerkingen als: ‘Zo’n klein beetje? ‘, ‘oh, meer? Opscheppen?’ ‘Oh, vitamine D!’. Het was voor deze deelnemers niet duidelijk dat ze zo veel moesten opscheppen als ze zelf thuis altijd deden. Een andere aanwijzing dat dit onderdeel begrijpelijk was, waren de eyeopeners die dit onderdeel opleverde. Voorbeelden hiervan in groep 1 en 2 zijn dat een hotelkuipje boter genoeg is voor 2 boterhammen, dat de helft van de maaltijd uit groente moet bestaan, en dat 1 lepel olie per persoon voldoende is voor een dag. Een vrouw uit groep 2 goot ongeveer 5 lepels olie op het bord, en schrok behoorlijk toen de diëtist vertelde dat dit al 500 kilocalorieën bevat. Haar reactie daarop: ‘Ooh! Vandaar dat ik aankom!’ Da’s een kwart van de dagelijkse behoefte!’


25

Hieruit is op te maken dat de deelnemers de boodschap meekregen. Bij groep 3 is dat niet gebeurd: in deze groep ontstonden geen eyeopeners. 3.3.3 Voorlichting portiegroottes – culturele relevantie Het gebruik van de producten die de diëtist meenam, was verdeeld in de groepen. Bij elk product waren er zowel mensen die het herkenden als mensen die het nooit aten. Soms gaven ze zelfs aan iets absoluut niet te eten, zoals deze Nederlandse vrouw uit groep 2: ‘Ik vind dat echt niet te eten bruinbrood, geef mij maar wit’. Ondanks dit soort weerstand werd het brood toch opgegeten na het smeren. De reacties zijn niet alleen maar negatief, een vrouw geeft bijvoorbeeld ook aan: ‘Ik word heel blij van pasta’. Deelnemers gaven aan rijst te eten (al is dat meestal niet zilvervliesrijst), en veel groente (al zijn dat niet altijd snijbonen). Courgette werd bij groep 1 wel door alle vrouwen gebruikt. Olie werd door iedereen gebruikt, al gebruikte de een zonnebloemolie en de ander olijfolie. Boter werd niet door iedereen gebruikt, als ze het thuis niet gewend waren te smeren deden ze het tijdens dit onderdeel ook niet. De meeste deelnemers gaven aan soms pindakaas te eten. Een Marokkaanse vrouw uitte haar weerstand door verontwaardigd uit te roepen: ‘Hoe moeten wij dat doen?! Eerst koken en dan wegen per persoon?’ Hieruit blijkt dat dit gegeven moeilijk is te vertalen naar de thuissetting: deze vrouw is blijkbaar niet van plan om thuis te gaan wegen voordat ze de borden opschept. 3.3.4 Voorlichting portiegroottes – aantrekkelijkheid Wat naar voren kwam in de observaties is dat dit onderdeel de aandacht goed vasthield. Dit onderdeel werd aantrekkelijk door de hoeveelheid eyeopeners die ontstonden. Bij elke ‘opschepopdracht’ ontstond er wel een nieuw inzicht voor de vrouwen: ‘Ik doe het toch ongezonder dan ik dacht, goed om te laten zien..’ Dit maakt ze blijkbaar bewuster van hun eigen eetgedrag, wat interesse opwekte. Dit was te merken aan de goede aandacht van de deelnemers: de meesten deden actief mee en waren enthousiast. Waar dit niet zo was, leek het voort te komen uit een soort weerstand. Bijvoorbeeld geen zin hebben in volkorenbrood, het product niet lusten, afkeuring van de ‘verspilling van eten’ of weerstand tegen de boodschap dat ze ‘nog niet zo goed bezig zijn’. Een Surinaamse vrouw uitte haar afkeuring ten


26

opzichte van het onderdeel en zei: ‘Zonde [van al dat eten dat weggegooid wordt]’. En daarin had ze gelijk, de gehele inhoud van de meegenomen bakken rijst en groente belandde in de afvalbak aan het einde van de bijeenkomst. Daarnaast stribbelde een vrouw uit groep 1 wat tegen bij de uitleg over de dagelijkse behoefte aan groente: ‘Ja maar, ik eet veel ui, ja maar..’ Het is niet voor iedereen even makkelijk om de boodschap te ontvangen als hieruit blijkt dat ze het ‘niet goed’ doen. Bij uitleg over zilvervliesrijst trekken een paar vrouwen een vies gezicht. Een kleine kanttekening bij dit onderdeel is dat sociale wenselijkheid een rol kan spelen. Bij het brood smeren kunnen ze bijvoorbeeld minder pindakaas gebruiken dan thuis om niet geconfronteerd te worden met afkeuring van de diëtist. 3.3.5 Conclusie Voorlichting Portiegroottes Het lijkt erop dat de uitvoering door de diëtist en het niveau van de groep een rol spelen in de begrijpelijkheid en aantrekkelijkheid van dit onderdeel, want er zijn bij groep 1 en 2 veel meer nieuwe inzichten en eyeopeners ontstaan dan bij groep 3. Deze groep wist vanaf het begin niet goed wat de bedoeling was. De combinatie van het lage niveau van taalbegrip en de onduidelijke uitleg van de diëtist zorgden ervoor dat de boodschap niet helder overkwam, waardoor het onderdeel ook minder aantrekkelijk werd. Bij de groepen waar de uitvoering en het niveau voldoende waren, en de porties werden vergeleken met de aanbevolen hoeveelheid, leverde het onderdeel nieuwe kennis en bewustwording op. Meer producten meenemen dan in het draaiboek wordt genoemd levert geen problemen op voor de boodschap. Het effect is dat het beter aansluit bij de groep. Het onderdeel was begrijpelijk als het werd toegelicht zoals voorgeschreven in het draaiboek, te merken aan het gedrag van de deelnemers en de vele eyeopeners. Het was aantrekkelijk, gezien het enthousiasme en de aandacht, maar hier en daar was er ook wat weerstand tegen producten of het naderhand weggooien van voedingsmiddelen. Het onderdeel was redelijk cultureel relevant, afhankelijk van welke producten de diëtist (extra) meenam, en of ze kon inspelen op reacties vanuit de culturele achtergrond van de deelnemers.


27

3.4 Resultaten Productbespreking 3.4.1 Productbespreking – Verloop en uitvoering volgens plan Het verloop van de productbespreking ging niet altijd zoals gepland. Het draaiboek werd soms niet gevolgd. Het gebruik van materialen verschilde, zowel in of ze werden gebruikt als hoe ze werden gebruikt. Er werd niet altijd in de twee rondes gewerkt, zoals aangegeven in het draaiboek. De deelnemers van groep 1 en 2 hadden producten meegenomen van thuis, zoals de bedoeling was. In groep 3 was dit niet bij iedereen het geval, een derde van de groep had niet begrepen dat dit een opdracht was, of was het vergeten mee te nemen. Bij groep 1 begon het wel met ronde 1, het indelen van producten in de Schijf van Vijf, maar ronde 2 werd snel en onvolledig behandeld, uit gebrek aan tijd. De groep was later begonnen en de diëtist was te lang blijven hangen bij vragen tussendoor. De diëtist liet de deelnemers zelf niet echt informatie opzoeken op het etiket, dit deed ze voornamelijk zelf. Een observator merkte op dat het ‘actief leren’‐component er op deze manier niet echt in zit. Bij groep 2 werden de producten niet alleen ingedeeld in de Schijf van Vijf maar ook in de energiebalans en de Voedingscircel. Dit is een toevoeging die niet in het draaiboek staat. In ronde 2 leerden de deelnemers etiketten lezen zoals gepland, en de diëtist had ook nog dummies (lege verpakkingen) meegenomen en kopietjes van etiketten van boterhamworst en kalkoenfilet als extra oefening. Ze vroeg elke deelnemer bijvoorbeeld het aandeel suiker, vetten of de hoeveelheid calorieën te noemen van producten. Bij groep 3 werden de meegenomen producten niet ingedeeld in de Schijf van Vijf of de energiebalans, en voorbeeldetiketten werden ook niet gebruikt. Het taalniveau was hiervoor te laag. Ronde 2 werd onvolledig uitgevoerd: de diëtist heeft zich gericht op ’0% vet’, de kleur van verpakkingen en ’light’. Maar dit was een passieve voorlichting en er werden geen vaardigheden aangeleerd. 3.4.2 Productbespreking – begrijpelijkheid Bij twee van de drie onderzochte groepen hebben de deelnemers de producten ingedeeld in de Schijf van Vijf. In deze groepen werd het onderdeel begrepen en kregen ze meteen feedback van de diëtist waardoor het doel behaald lijkt te zijn: kennis van de deelnemers over gezonde en ongezonde producten en de Schijf van Vijf werd vergroot. Bij groep 3 werd de opdracht niet door iedereen begrepen, waardoor niet met zekerheid is te


28

zeggen of het heeft bijgedragen aan kennis over gezonde en ongezonde voeding. Een vrouw uit Afghanistan van groep 3 snapte de opdracht niet, en kreeg van de contactpersoon een zak ecologisch brood toegestopt zodat ze niet met lege handen aankwam. Onder de deelnemers werden hulpeloze gezichtsuitdrukkingen waargenomen. Bij één groep hebben de deelnemers etiketten leren lezen, bleek uit observaties. Zo liet een deelnemer bijvoorbeeld aan haar buurvrouw het etiket zien van een pakje vruchtensap: ‘Wow, 100% koolhydraten komen uit suikers! Oei, ik dacht altijd dat het gezond was!’ Bij de andere twee onderzochte groepen is het leren lezen van etiketten niet gelukt. Bij groep 1 is het niet behandeld en bij groep 3 slaagden de deelnemers er niet in om productetiketten te lezen omdat ze niet konden lezen.

Schijf van Vijf

Uit observaties bleek dat deelnemers van groep 3 niet hebben begrepen waar de Schijf van Vijf over ging (na de uitleg van de diëtist). Niemand uit groep 3 kon uitleggen wat het was en in plaats van de betekenis van de plaat, begonnen ze alle producten te benoemen. Blijkbaar was de uitleg tijdens de eerste bijeenkomst van diëtist 3 niet voldoende voor deze groep. In de focusgroepen kwamen verdere verwarringen aan het licht. Bij een paar producten vroegen de deelnemers wat het was. Een Nederlandse man zei: ‘Ik weet niet wat dit is, gewoon een sap neem ik aan.’ De deelnemer zag Turkse thee aan voor iets heel anders, vermoedelijk omdat het glas een andere vorm had. Ook werd er door een Pakistaanse deelnemer tijdens de cursus genoemd dat er koffie op stond, wat niet het geval is. De tofu was voor een Surinaamse vrouw niet duidelijk. Maar ook bij de originele versie werden er vergissingen gemaakt: de bruine bonen werden aangezien voor dadels door een Marokkaanse vrouw. Bij een directe vraag hoe duidelijk de Schijf van Vijf is, kwamen er toch reacties dat het duidelijk was. Zo zei een Turkse vrouw: ‘Gezond eten, zit er allemaal in, wat je nodig hebt, heb je allemaal daar.’ Wat wel zou helpen om het duidelijker te maken is een groter formaat. Dit wordt zowel door een deelnemer als de diëtisten genoemd.

Voorbeeldetiketten

In de focusgroep noemde een vrouw van groep 1 dat ze etiketten ingewikkeld vond, en dat de voorbeeldetiketten daar niet bij zouden helpen. Ze noemde dat er te veel dingen opstonden. De termen verzadigd en onverzadigd vet kon ze niet goed uit elkaar houden. Een tegenstelling hieraan is te zien bij groep 2: hier werd door een vrouw genoemd dat de voorbeeldetiketten best wel duidelijk


29

waren. De sportcoach miste de ingrediënten op de voorbeeldetiketten, er stonden alleen voedingswaarden op. Een paar vrouwen uit groep 3 konden niet vertellen wat de platen voorstelden; dat blijkt uit de volgende reactie van een Ghanese vrouw: ‘Jam. Brood eten, als je brood wilt eten.’ 3.4.3 Productbespreking – culturele relevantie De meegenomen producten vormden een goede afspiegeling van wat de deelnemers normaal gebruikten. Alleen bij de Afghaanse vrouw, die brood aangereikt kreeg door iemand anders om in te brengen, was het de vraag of ze dit zelf gebruikte. Een enkele keer werd er iets meegenomen wat hun kinderen vaak aten. Diëtist 2 en diëtist 3 namen zelf ook producten mee om te laten zien: diëtist 3 nam kaas mee, waarvan onduidelijk was of de groep het wel at. Diëtist 2 nam de verpakking van chocolade mee, waar de dames zich goed in herkenden.

Schijf van Vijf

Bij de keuze tussen de originele versie en de multiculturele Schijf van Vijf koos de meerderheid voor de originele versie van het voedingscentrum. Die keuze maakten ze zonder dat ze wisten wat het verschil precies was. Na doorvragen beseften ze dat de ene toch niet gezonder is dan de andere en noemen dan dat de andere ook goed en gezond was. De respondenten gaven verschillende redenen voor hun keuze voor de originele versie: ze aten de producten die op de originele versie stonden, meer. Volgens een diëtist werden wortels bijvoorbeeld vaker gebruikt in de Marokkaanse cultuur. Sommige deelnemers riepen eigenlijk maar wat terwijl ze nog niet goed gekeken hadden: ze noemden dat er meer producten stonden op de originele, en dat daar de producten groter waren afgebeeld. Dit was niet zo, het leek een onbewust proces dat de vrouwen het noemden. Die reacties zijn daarom niet minder belangrijk. Blijkbaar straalde de originele versie toch iets anders uit dan de multiculturele versie. Zo zei een Pakistaanse man bijvoorbeeld dat de ene minder vet is en de andere meer vet. Blijkbaar ziet de originele er naar zijn mening gezonder uit op het eerste gezicht. Een laatste reden is dat de producten op de originele schijf meer herkenbaar zijn, zoals het vlees, de appel en de banaan. Een Marokkaanse vrouw noemt: ‘Ik zou die kiezen, want daar staat bijvoorbeeld broccoli. Das een heel bekende

groente.’

De producten op de multiculturele schijf zijn niet voor iedereen herkenbaar. Over de kousenband zegt dezelfde vrouw: ‘Sperziebonen, dus er zit Surinaamse groente op of zo. Ja, ik zou niet weten hoe ik


30

die klaar moet maken bijvoorbeeld.’

Ook het brood op de multiculturele Schijf van Vijf wordt niet door iedereen gegeten. Dat was te verwachten omdat het Marokkaans brood is. Het brood en de thee worden door Marokkaanse vrouwen dus herkend, net als olijfolie, linzen en watermeloen, terwijl een Nederlandse man de thee aanziet voor een sapje. Een Surinaamse vrouw zegt de meloen, mango, sinaasappel en kousenband vaak te eten, terwijl een Marokkaanse vrouw noemt dat ze niet weet hoe ze ‘die sperziebonen’ klaar moet maken. Een paar Nederlandse vrouwen gaven aan dat ze aubergine en courgette niet gebruikten. Als de (Nederlandse) deelnemers werden gevraagd welk product ze nou echt misten op de multiculturele versie, noemden ze aardappelen. Een deelnemer vond dat er nog wel wortels bij konden. Een andere deelnemer opperde om de aubergine weg te halen: dit gebruikte ze zelf toch niet. Voorbeeldetiketten De meeste deelnemers gaven aan jam en pindakaas te gebruiken. Maar dat betekende niet dat ze deze producten ook geschikt vonden. Een Chinese vrouw uit groep 2 zou er boter op zetten, ze at geen jam en pindakaas. De deelnemers van groep 1 zeiden dat ze wel keken op etiketten van producten die ze niet vaak gebruikten of voor het eerst wilden kopen. Omdat ze pindakaas en jam al kenden, keken ze niet meer op het etiket. Turkse vrouw: ‘Het is meer zo bij producten die je altijd gebruikt, dat je er dan niet naar kijkt.’ Marokkaanse vrouw: ‘Je weet inmiddels wat erin zit.’ Turkse vrouw: ‘Nieuwe dingetjes kijk ik wel eens. Als ik wil iets proberen.’ Marokkaanse vrouw: ‘Als je nieuwe producten koopt, dan kijk ik wel naar de ingrediënten en de etiketten ja.’ Ook bleek uit de focusgroep dat de Turkse en Marokkaanse vrouwen het belangrijk vonden om te weten of er varkensvlees in een product zat. Een Turkse vrouw uit groep 2 zei: ‘Ja, ik kijk alleen naar sommige dingen. Er zit varken in, bijvoorbeeld ik ga naar zo’n soort eh, Danone, ik lees, of zit varkensvlees in. Of in een soort smeerkaas ofzo. Ik hoor dan van iemand, daarin zit varken. En ik, ja ga lezen of het klopt. Bij de vraag of de andere vrouwen uit groep 2 dit ook deden, antwoordden ze bevestigend. Wel zeiden ze alleen bij de ingrediënten te kijken, en niet naar tabellen met voedingswaarden.


31

3.4.4 Productbespreking – aantrekkelijkheid De productbespreking leek tijdens observaties een aantrekkelijk onderdeel voor de deelnemers. Dit bleek uit hun geïnteresseerde houding en het grote enthousiasme, voornamelijk wanneer de tweede ronde succesvol werd uitgevoerd. De deelnemers van 2 cursussen hadden allemaal wat meegenomen voor de productbespreking en het waren ook producten die niet persé sociaal wenselijk waren: zo had een Turkse vrouw chocola meegenomen. Dit gaf hun geïnteresseerde houding aan: ze wilden echt weten wat er in zat, en waren eerlijk over de ongezonde kanten van hun eetgedrag. De aandacht van groep 2 was groot. Deelnemers werden enthousiast, schrokken van hoeveelheid vet en suikers in producten, en zeiden vaker etiketten te gaan lezen. Producten waarvan ze dachten dat het gezond was, bleken toch niet zo gezond te zijn. Ook uit de vragen die de vrouwen spontaan stelden bleek dat deze bijeenkomst ze enthousiast maakte. Zo vroeg een vrouw van groep 1 bijvoorbeeld hoeveel spaghetti je mag. Bij de meeste deelnemers was de houding actief en hadden ze hun aandacht erbij. Bij groep 3 was het enthousiasme wat verdeeld, dit was de groep met mensen die de taal niet goed konden volgen. Daarbij werden lege gezichtsuitdrukkingen gerapporteerd. Ondanks dat de bedoeling niet duidelijk was in bijeenkomst 2, nam een Marokkaanse vrouw tijdens de derde bijeenkomst wel producten mee. Ze wilde weten of haar rijstwafels en cornflakes gezond waren. De interesse was er dus wel. Bij de groep van diëtist 1 verslapte de aandacht wat naarmate diëtist 1 meer en meer door elkaar vertelde. Tijdens het bespreken van de producten leek alleen de deelnemer die het product had meegenomen nog te luisteren. De actieve houding veranderde dus naar passief, waarbij een mogelijke verklaring kan zijn dat ze zelf niet aan de slag werden gezet bij het etiketten lezen. Bij groep 2 waren deelnemers enthousiast, hielpen elkaar, keken geïnteresseerd en deden actief mee. Het leren lezen van etiketten in groep 2 zorgde voor veel nieuwe inzichten en dat leverde enthousiasme en aandacht op. Wat bleek uit de observaties was dat dit onderdeel alleen zo aantrekkelijk kon zijn als die nieuwe inzichten werden verworven. Alleen bij de cursus waar de deelnemers daadwerkelijk etiketten hebben leren lezen, waren er veel schrikeffecten, veel verbazing en ontzetting over producten en hun ingrediënten. Zo zegt een Nederlandse vrouw: ’Zelfs botervet, dat is zo fout! Je schrikt ervan hoor, serieus!’ Een andere vrouw zegt: ‘Ik dacht vroeger, waarom zou ik een etiket lezen, maar nu zie je het wel!’ Als de deelnemers iets niet snapten aan het etiket vroegen ze het ook, zo leerden ze het verschil


32

tussen kilocalorieën en kilojoules, en waren ze nieuwsgierig wat bijvoorbeeld sodium/natrium was.

Schijf van Vijf

De Schijf van Vijf in het multiculturele jasje werd aantrekkelijk gevonden, de deelnemers waren er positief over en noemden het ‘mooi’ en ‘goed’ tijdens de focusgroepen. Opmerkelijk was de keuze voor de originele versie in plaats van de multiculturele versie. De opmaak van de originele versie vonden ze beter: de schijf was voller, de rand was donkerder, de kleuren waren beter.

Voorbeeldetiketten

Meerdere groepen bleken het goedkope merk Euroshopper niet zo aantrekkelijk te vinden. Het volgende fragment uit groep 1 is daar een voorbeeld van: Marokkaanse vrouw: ‘Ja.. er is, zoveel merken, en de ene houdt van het dure merk, en de andere juist van het goedkope. Ja, het is qua smaak. Pindakaas, ja je hebt zoveel smaken… ik zelf hou van het merk Calvé, dus..’ Turkse vrouw: ‘Ja, ik ook’ Marokkaanse vrouw: ‘Het is iets duurder, maar het is qua smaak…’ [de vrouwen lachen] Turkse vrouw: ‘Als ik zin heb om pindakaas te eten, dan liever die andere.’ Een Nederlandse vrouw uit groep 2 benoemt hetzelfde: ‘Nou, bij mij straalt goedkoop, of zegmaar dat huismerk, ja, vies straalt dat uit. Ik weet niet, ja ik heb het gevoel dat de smaak dan heel anders is dan van het echte merk zegmaar. ‘

3.4.5 Conclusie productbespreking

De duidelijkheid, begrijpelijkheid en culturele relevantie leken samen te hangen met de uitvoer van het onderdeel door de diëtist, de groepkarakteristieken zoals niveau van taalbegrip en het taalgebruik van de diëtist. Wanneer de diëtist onderdelen had overgeslagen in het draaiboek, was het moeilijk om iets te zeggen over de begrijpelijkheid, aantrekkelijkheid en culturele relevantie van het onderdeel. Toevoegingen die niet in het draaiboek stonden, zoals extra etiketten en dummies, leverden geen probleem op: hierdoor kon er extra geoefend worden en door de betrokkenheid van de diëtist bij de groep zorgde het voor een groter enthousiasme. De groep speelde zelf ook een rol: ten eerste het taalniveau. Hoe beter de groep Nederlands verstond, hoe begrijpelijker en aantrekkelijker de cursus. Leeftijd zou ook een verklaring kunnen zijn in het verschil in begrijpelijkheid: jongeren pikken dingen waarschijnlijk sneller op, en hebben zo


33

eerder plezier van hun geleerde vaardigheden. Dit was te zien in groep 2. Als de boodschap van de diëtist niet aankomt, kunnen de aandacht en het enthousiasme van de deelnemers wat wegzakken. Begrijpelijkheid lijkt een soort voorwaarde te vormen voor aantrekkelijkheid in dit onderdeel: wanneer de bedoeling duidelijk was, waren de deelnemers aandachtiger en meer geïnteresseerd. Wanneer de diëtist de deelnemers niet zelf etiketten liet lezen, leek dit samen te hangen met een verminderde aantrekkelijkheid van het onderdeel. Dit onderdeel was cultureel relevant doordat deelnemers hun eigen producten meenamen en bespraken. Hierdoor stond het dichter bij de doelgroep. Culturele relevantie leek de aantrekkelijkheid te vergroten: het bespreken van eigen producten maakte het onderdeel meer toegespitst op de deelnemers en maakte het interessant. De context waarin mensen zijn geworven, leek in groep 3 een rol te spelen: de mensen in deze groep volgden voor het eerst in hun leven onderwijs, hierdoor werd de Schijf van Vijf ook meer beschouwd als een soort taalles.

Schijf van Vijf

De Schijf van Vijf was duidelijk, afgezien van een paar producten die afhankelijk van cultuur niet werden herkend of werden aangezien voor iets anders. Dit gold zowel voor de originele als de multiculturele versie, maar werd het meeste genoemd bij de multiculturele versie. Er kan worden geconcludeerd dat een typisch product uit een bepaalde cultuur zeer herkenbaar wordt gevonden door mensen uit die cultuur, maar veel minder door mensen uit een andere cultuur. Een algemeen ‘Hollands’ product wordt daarentegen door een veel bredere groep herkend. De multiculturele versie heeft dus niet het beoogde effect: het sluit niet beter aan bij een brede multi‐etnische doelgroep, omdat er per product uit een andere cultuur, vaak alleen bij die cultuur de herkenning ontstaat die we willen bereiken. Deze kanttekeningen buiten beschouwing gelaten, vonden de deelnemers de Schijf van Vijf wel aantrekkelijk, al hadden ze over de multiculturele Schijf van Vijf nog wel opmerkingen en adviezen voor de opmaak.

Voorbeeldetiketten

De voorbeeldetiketten zijn alleen bij groep 2 echt gebruikt. Er is dus niet echt te zeggen of

het iets toevoegt aan het doel van dit onderdeel. De voorbeeldetiketten zijn wel behandeld in de focusgroepen, en daaruit blijkt dat het alleen in groep 2 duidelijk was. Begrijpelijkheid hangt waarschijnlijk samen met of de platen behandeld zijn of niet. De opmaak kan nog wel beter, er staan bijvoorbeeld geen ingrediënten op. Het merk Euroshopper van de pindakaas werd niet aantrekkelijk gevonden, omdat het geassocieerd werd met een minder goede smaak. Het lezen van etiketten bleek relevant voor de Turkse en Marokkaanse gemeenschap: ze probeerden te letten op


34

varkensvlees bij de ingrediënten. Ook dit is een argument om de ingrediënten toch af te beelden op de voorbeeldetiketten. 4.0 Discussie

Het doel van dit onderzoek was te achterhalen of de nieuwe materialen en

interventiecomponenten van de voedingsinterventie GKGK begrijpelijk, cultureel relevant en aantrekkelijk waren voor mensen met een lage SES en van verschillende etnische herkomst. Dit heeft als doel dat er aanbevelingen gedaan kunnen worden om het programma nog beter te laten aansluiten bij de doelgroep en iets te kunnen zeggen over de geschiktheid en werking van actief leren. Door middel van observaties en focusgroepen is achterhaald dat er verschillende factoren meespelen bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag: het pure effect van de interventiecomponenten en materialen is nooit op zichzelf te meten. Ten eerste speelde de uitvoering volgens het draaiboek een rol: als een onderdeel bijvoorbeeld onvolledig is behandeld, heeft dit negatieve consequenties voor de begrijpelijkheid, culturele relevantie en aantrekkelijkheid. Of de cursus werd uitgevoerd zoals gepland, hing af van de diëtist. Diëtist 1 heeft de onderdelen redelijk goed uitgevoerd volgens het draaiboek, afgezien van ronde 2 bij het etiketten lezen. Bovenop de instructies in het draaiboek nam ze soms extra producten mee ter verduidelijking of als culturele aanvulling. Diëtist 2 heeft ook extra producten meegenomen en extra platen gebruikt ter verduidelijking, ze heeft zich het beste aan het draaiboek gehouden. Bij diëtist 3 ging dit iets anders: mede door het niveau van de groep kon ze de deelnemers geen etiketten laten lezen en werd de boodschap niet in een keer duidelijk bij de voorlichting over eetmomenten en de voorlichting over portiegroottes. Naast de uitvoering hadden ook groepskarakteristieken, aanpak en taalgebruik van de diëtist en de context van werving invloed op de resultaten. 4.1 Belangrijkste bevindingen De begrijpelijkheid van de onderdelen werd hoofdzakelijk bepaald door het niveau van de groep en de uitleg van de diëtist. Wanneer deze goed genoeg waren, werden de onderdelen goed begrepen. Dit is het meest voorgekomen bij groep 2, dit was zelfs de enige groep die echt etiketten heeft leren lezen. Een kanttekening hierbij is dat deze groep uit wat jongere mensen bestond,


35

hierdoor is het waarschijnlijker dat deze groep een betere informatieverwerking heeft dan de andere, wat oudere groepen. Dit heeft te maken met verschillen in plasticiteit van het brein (Kolb & Whishaw, 2006). Daarnaast bestond de groep voor meer dan de helft uit Nederlanders. Ze vielen dus minder goed onder ‘de doelgroep’ van deze cursus dan de andere twee groepen qua leeftijd en etniciteit. Hoewel de vormgeving nog beter kan, waren de materialen begrijpelijk en vormden ze een goed hulpmiddel voor het overbrengen van de boodschap. Alleen de voorbeeldetiketten waren niet zo waardevol, maar dit is een voorzichtige conclusie omdat ze zo weinig gebruikt zijn tijdens de cursus. Een voorwaarde voor de begrijpelijkheid van de materialen is dat de diëtist er een heldere uitleg bij geeft op een zodanig taalniveau dat het voor de groep begrijpelijk is. Bij de productbespreking namen deelnemers eigen producten mee, wat ervoor zorgde dat het onderdeel cultureel relevant was. Ook tijdens de voorlichting over portiegroottes waren er mogelijkheden voor de culturele relevantie doordat diëtisten producten meenamen voor het smeren van brood en het opscheppen van porties. In andere onderdelen was er minder ruimte voor culturele relevantie. In de voorlichting over eetmomenten kwam het bijvoorbeeld weinig terug. Hierbij kon de diëtist met kennis vanuit de cultuur inspelen op vragen en reacties vanuit de groep. Dit werd voornamelijk geobserveerd bij diëtist 1. Het culturele aspect was wel goed zichtbaar in de multiculturele Schijf van Vijf: hierbij is geprobeerd om het te laten aansluiten bij een brede multiculturele groep. Uit de focusgroepen is gebleken dat dit minder goed aansloot bij de deelnemers dan gehoopt. De herkenbaarheid van specifieke producten uit een bepaalde cultuur werd verhoogd voor de mensen uit die cultuur, maar verlaagd voor de rest van de deelnemers. Het doel gaat hierdoor verloren: producten op de Schijf van Vijf moeten representatief zijn voor de grote groep producten die ze uitbeelden (Voedingscentrum, n.d). Bij de voorbeeldetiketten kan er niet zo’n sterke conclusie worden geformuleerd omdat ze onvoldoende zijn gebruikt in de cursussen. Uit focusgroepen bleek dat de inhoud ervan beter kan wat betreft producten, afbeeldingen van ingrediënten en gekozen merken. Dit maakte de voorbeeldetiketten niet zo cultureel relevant en ook niet aantrekkelijk. De drie onderzochte interventiecomponenten waren wel aantrekkelijk. Aandacht en enthousiasme werden vergroot wanneer een onderdeel veel eye‐openers in eigen gedrag opleverde. Dit gebeurde voornamelijk bij de voorlichting over portiegroottes en de productbespreking, in mindere mate ook bij de voorlichting over eetmomenten. Die nieuwe inzichten werden veroorzaakt door het actieve component in de onderdelen en door het vergelijken van eigen gedrag met aanbevolen gedrag. Wanneer die vergelijking niet werd gemaakt, was het onderdeel minder aantrekkelijk voor de deelnemers. Daarom is het van groot belang om geen onderdelen over te slaan in het draaiboek. In een groep waar de diëtist de deelnemers geen etiketten liet lezen, verslapte de aandacht en werden er minder eyeopeners gerapporteerd. Aan de andere kant was het geen


36

probleem als er bovenop de instructie in het draaiboek meer platen werden gebruikt of als er extra producten werden meegenomen op eigen initiatief van de diëtist. De productbespreking en de voorlichting over portiegroottes sloten zo nog meer aan bij de doelgroep. Er ontstonden meer eyeopeners, dit vergrootte de aandacht en dat zorgde voor meer bewustwording van eigen eetpatroon en regelmaat, portiegroottes en voedingswaarden van producten die de deelnemers vaak gebruikten.

Een kanttekening bij de actieve voorlichtingen over eetmomenten en portiegroottes is dat

sociale wenselijkheid een rol kan spelen. Dit lijkt een rol gespeeld te hebben bij groep 3, en zou verklaard kunnen worden door de karakteristieken van de groep: deze mensen waren nog niet zo lang in Nederland en kwamen uit de meer collectivistische landen. In deze landen wordt er veel waarde gehecht aan de samenleving en sociale groepen, terwijl in Nederland meer individualistisch is ingesteld: er wordt veel waarde gehecht aan persoonlijke ontwikkeling en vrijheid van meningsuiting. Dit zorgt er wellicht voor dat ze minder gewend zijn om hun eigen mening te geven of zichzelf minder als individu zullen laten zien. Deze deelnemers worden dus mogelijk beïnvloed door culturele normen en waarden in hun land van afkomst (Gilovich, Keltner, & Nisbett, 2006). Actief leren lijkt bij de onderzochte groepen een positief effect te hebben: door het gebruik van deze methode wordt de aandacht goed vast gehouden. Prince heeft in 2004 ook al aangetoond dat de betrokkenheid van de deelnemers bij het onderwerp wordt vergroot door het toevoegen van actief leren. De doelen lijken behaald te worden: deelnemers worden zich bewuster van hun eetpatroon en krijgen meer kennis en inzicht in gezonde voeding, mits het niveau van de groep hoog genoeg is, de uitvoering van de diëtist duidelijk is en tenminste volgens het draaiboek wordt gedaan. Actief leren lijkt de informatieverwerking van de onderzochte groepen te bevorderen, wat ook gevonden wordt in de literatuur (Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006). Hierdoor zou het tot een grotere verandering in determinanten van gedrag moeten leiden.

4.2 Aanbevelingen

Een duidelijk punt wat naar voren kwam, is dat de diëtist het best van te voren op de groep kan worden afgestemd, zodat er geen cursussen plaatsvinden waarbij de communicatie al een probleem vormt. Dit gebeurde bij groep 3, welke nog moeite had met Nederlands maar toch werd gekoppeld aan een diëtist met een spraakgebrek. Hierdoor ontstonden er soms onduidelijkheden, die voorkomen kunnen worden door van te voren te kijken naar karakteristieken van zowel de groep als de diëtist. Bovendien kan de culturele relevantie worden vergroot als de diëtist een match vormt


37

met de doelgroep qua culturele achtergrond. Het inventariseren van deze mogelijkheden zou een vaste tussenstap moeten zijn in de organisatie van de cursus. De begrijpelijkheid van de voorlichting over eetmomenten kon nog verbeterd worden. In het draaiboek moet daarom een uitgebreidere beschrijving komen over de uitleg, zodat de diëtist meteen vertelt dat tussendoortjes ook opgeschreven moeten worden als eetmoment. Daarnaast kan het werkblad zelf duidelijker: door tijden toe te voegen en wat aanpassingen te maken in de opmaak zal dit onderdeel beter begrepen worden. Bij onderdelen zoals de productbespreking lijkt het goed om in het draaiboek opties aan te geven die aansluiten bij verschillende niveaus. Wanneer de groep een redelijk goed niveau heeft, kan de diëtist aangeven hoe ze etiketten moeten lezen. Wanneer dit niet gaat lukken, kan er beter worden overgegaan op het leren kijken naar de kleur van verpakkingen en het zoeken naar woorden als ‘light’ en ‘0% vet’. Wanneer taal zo’n barrière vormt dat deze uitleg ook niet begrepen wordt, kan er alleen maar geconcludeerd worden dat deze deelnemers niet geschikt zijn om mee te doen aan deze interventie. De voorlichting over portiegroottes riep bij sommige deelnemers wat weerstand op. Ten eerste over het wegen van porties, voordat deze worden opgeschept, omdat de vrouwen dit thuis ook niet doen. Het lijkt nuttiger om de vrouwen te leren porties in te schatten, zodat ze dat thuis ook op het oog kunnen doen. Ten tweede werd er wat bezwaarlijk gereageerd op het weggooien van grote hoeveelheden gekookte rijst en groente. Dit kan worden verholpen door het mee te geven aan liefhebbers. Producten kunnen ook worden achtergelaten voor een volgende groep, dat werd ook af en toe gedaan tijdens de onderzochte cursussen. Een aanbeveling bij de Schijf van Vijf is om een compromis te maken tussen de originele versie en de multiculturele versie. Zo mogen aardappels en wortels niet ontbreken omdat ze in veel culturen gegeten worden. Ook mate van herkenbaarheid van producten is een overweging om bepaalde producten wel of niet af te beelden: kousenband is niet herkenbaar genoeg voor een brede groep, broccoli daarentegen wel. Ook is thee in een gewoon theeglas meer herkenbaar dan Turkse thee. De resultaten van de Schijf van Vijf nader bekeken, lijkt er een mogelijkheid te zijn om de cursus cultureel sensitief te maken. Wanneer er bijvoorbeeld een volledig Surinaamse groep deelneemt aan de cursus, zou het bevorderlijk kunnen zijn om de Schijf van Vijf volledig te vullen met Surinaamse producten. Of dit een positieve bijdrage levert aan gedragsverandering zou in een vervolgonderzoek duidelijk kunnen worden.


38

4.3 Limitaties

Er is nogal wat discussie over hoe betrouwbaar en valide kwalitatief onderzoek is, vergeleken bij kwantitatief onderzoek, er worden immers geen harde cijfers verkregen en statistische analyses kunnen niet worden toegepast. De richtlijnen die zijn opgesteld voor kwantitatief onderzoek worden dan ook anders gebruikt in kwalitatief onderzoek (Malterud, 2001). In dit onderzoek is de validiteit verhoogd door gebruik van triangulatie (Green & Thorogood, 2004), het steeds reflecteren op eigen data analyse (Malterud, 2001) en het rekening houden met contexteffecten (Boeije, 2005). Naast deze maatregelen zijn er nog steeds minpuntjes aan deze studie: de deelnemers zijn ten eerste niet random geworven of ingedeeld, dit was niet mogelijk bij een cursus als deze. Niet alle groepen pasten even goed in de beschrijving van de doelgroep: sommigen waren jonger, anderen kwamen niet uit de slechtere wijken van Amsterdam. Bij groep 3 was het erg lastig om de juiste informatie te verkrijgen tijdens de focusgroepen door de taalbarrière. Veel vragen begrepen de deelnemers niet, of ze gaven een antwoord wat niet bij de gestelde vraag paste. Een tolk kon niet ingezet worden door de verscheidenheid aan talen die de deelnemers spraken. Hierdoor is er waarschijnlijk informatie verloren gegaan. Er zitten ook weerszijden aan het houden van focusgroepen: zo hebben de vaardigheden van de gespreksleider en de methode van vastleggen invloed op de resultaten (Tong, Sainsbury, & Craig, 2007). De betrouwbaarheid werd vergroot door de focusgroepen op te nemen in plaats van ter plekke mee te schrijven (Green & Thorogood, 2004). Een focusgroep leiden en tegelijk notuleren zorgt voor veel dataverlies en er is minder aandacht voor een juiste interpretatie binnen de context van de focusgroep. Daarnaast werd er van te voren een focusgroep leidraad opgesteld door de onderzoeker. Deze is uitgetest in een pilot onder collega’s van de GGD, en aangepast na feedback. Een andere tekortkoming van focusgroepen is dat het moeilijk en vaak misleidend is om te proberen een consensus in de groep te vinden qua attitude (Sim, 1998). Volgens Sim kan een consensus in de groep net zo goed door de groepsinteractie teweeg worden gebracht als door de meningen van de groepsleden zelf. Ook is de sterkte van de mening moeilijk te bepalen; in dit onderzoek gaat het echter ook niet om brede generaliseerbaarheid of sterkte van verschillende opvattingen (Krueger & Casey, 2000).

Hoewel het gebruik van observaties veel inzicht kan bieden in gedrag, kan de observator ook

invloed hebben op de diëtist en de deelnemers (Shaughnessy, Zechmeister, & Zechmeister, 2005). Nadat de onderzoeker en de tweede observator voorgesteld waren aan de deelnemers, leken ze echter tijdens de cursus niet of nauwelijks meer aandacht te besteden aan de observatoren. De diëtisten waren zich waarschijnlijk meer bewust van de ‘controle’ van de GGD, dit kan dus invloed hebben gehad op de uitvoering.


39

4.4 Vervolgonderzoek Dit onderzoek viel onder de noemer procesevaluatie, omdat het proces in kaart is gebracht. Het zou interessant zijn om in de toekomst een effectevaluatie uit te voeren bij deze voedingsinterventie, om te kijken of de cursus daadwerkelijk aanzet tot gedragverandering. Dan zullen er ook hardere uitspraken gedaan kunnen worden over de werking van actief leren. Daarbij is er nu ook nog geen vergelijking gemaakt tussen deze methode en andere methoden voor gedragsverandering, zoals implementatie intenties, gebruik van afbeeldingen, het geven van cues en modeling. In vervolgonderzoek zouden de andere onderdelen op dezelfde manier geanalyseerd kunnen worden om de werking van methoden ten opzichte van elkaar meer in kaart te brengen. Verder zou het interessant zijn om te kijken of deze voedingsinterventie meer oplevert als het wordt gekoppeld aan een beweegprogramma, zoals gedaan is bij RiB. In deze groep leek de interventie het meest te hebben opgeleverd. Omdat dit maar een van de drie onderzochte groepen is, er het moeilijk te zeggen of dat komt door de combinatie met bewegen. Uit de literatuur is duidelijk dat overgewicht ontstaat door een verstoorde balans tussen eten en bewegen. Voeding is dus maar een deel van de oorzaak (Hoeymans, Melse, & Schoemaker, 2010) en een integrale aanpak zou daar des te effectiever bij kunnen zijn. Dit wordt ook aanbevolen voor allochtone groepen met lage SES, door het RIVM (Schrijvers & Storm, 2009). Een vervolgonderzoek zou meer licht kunnen werpen op de rol van GKGK als het wordt gecombineerd met beweegprogramma’s. 4.5 Conclusie

Deze studie heeft waardevolle inzichten opgeleverd in de begrijpelijkheid, culturele

relevantie en aantrekkelijkheid van een aantal interventiecomponenten en materialen met actief leren als onderliggende methode. Door de doelgroep te betrekken bij deze pretest kan er vanuit worden gegaan dat er in deze interventie, na aanpassingen volgens de aanbevelingen uit het onderzoek, de juiste boodschap wordt gegeven aan de doelgroep. Een waardevolle bijdrage daarin wordt geleverd door actief leren. Deze methode zou dus, zeker na een diepgaander vergelijkend onderzoek naar verschillende methoden, aangeraden kunnen worden in andere gezondheidsinterventies voor mensen met een lage SES.


40

5.0 Referenties AIDSCAP Behavior Change Communication Unit. (1994). How to conduct effective pretests:

Ensuring meaningful BCC messages and materials. Arlington, Verginia: Author.

Bartholomew, K. L., Parcel, G. S., Kok, G., & Gottlieb, N. H. (2006). Planning Health Promotion

Programs, an Intervention Mapping approach. (2nd ed.). San Francisco: Jossey‐Bass.

Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: Denken en doen. Den Haag: Boom

Onderwijs.

Brown, K., Lindenberger, J. H., & Bryant, C. A. (2008). Using pretesting to ensure your messages and

materials are on strategy. Health Promotion Practice, 9(2), 116 ‐ 122.

Brug, J., Assema, P., & Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een

planmatige aanpak. (5e ed). Assen: Van Gorcum.

Brug, J., Oenema, A., & Ferreira, I. (2005). Theory, evidence and Intervention Mapping to

improve behavior nutrition and physical activity interventions. International Journal of

behavioral Nutrition and Physical Activity, 2, x.

Conner, M., & Norman, P. (2005). Predicting Health Behaviour. New York: Open University

Press McGraw‐Hill Education.

Dijkshoorn, H., Van Dijk, T. K., & Janssen, A. P. (2009). Eindrapport Amsterdamse

Gezondheidsmonitor 2008. Amsterdam: GGD Amsterdam, Cluster Epidemiologie,

Documentatie & Gezondheidsbevordering.

Gilovich, T., Keltner, D., & Nisbett, R. E. (2006). Social Psychology. New York: W. W. Norton. Green, J., & Thorogood, N. (2004). Qualitative Methods for Health Research. London: SAGE. Hoeymakers, N., Melse, J. M., & Schoemaker, C. G. (2010). Gezondheid en determinanten.

Deelrapport van de VTV 210 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM.


41

Kok, G., Schaalma, H., Ruiter, R. A. C., Brug, J., & Van Empelen, P. (2004). Intervention Mapping: a

protocol for applying health psychology theory to prevention programmes. Journal of

Health Psychology, 9 (1), 85‐98.

Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2006). An introduction to brain and behaviour (2nd ed.). New York: Worth. Krueger, R. A., & Casey, M. A. (2000). Focus Groups; a practical guide for applied research (3rd ed.).

London: SAGE.

Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The Lancet, 358,

483 ‐ 488.

Morgan, D. L. (1997). Focus groups as qualitative research. Thousand Oakes: SAGE. National Cancer Institute (NCI). (2004). Making health communication programs work: A planner’s

guide. Bethesda (MD): NIH.

National Cancer Institute (NCI). (2007). Designing print materials: A communications guide for breast

cancer screening. Bethesda (MD): NIH.

Ocké, M. C., & Kromhout, D. (2004). Voeding in relatie tot gezondheid en ziekte. In: Ons eten

gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Houten: Bohn Stafleu Van

Loghum.

Prince, M. (2004). Does active learning work? A review of research. Journal of Engineering

Education, 93 (3), 223 – 231.

Schrijvers, C. T. M., & Storm, I. (2009). Naar een integrale aanpak van gezondheidsachterstanden:

Een beschrijving van beleidsmaatregelen binnen en buiten de volksgezondheidssector.

Bilthoven: RIVM.

Shaughnessy, J. J., Zechmeister, E. B., & Zechmeister, J. S. (2005). Research Methods in Psychology.

New York: McGraw‐Hill Education.


42

Sim, J. (1998). Collecting and analysing qualitative data: issues raised by the focus group. Journal of

Advanced Nursing, 28 (2), 345 – 352.

Straus, A. L., & Corbin, J. (1998). Basics of qualitative research: techniques and procedures for

developing grounded theory. Thousand Oakes: SAGE.

Tong, A., Sainsbury, P., & Craig, J. (2007). Consolidated criteria for reporting qualitative research

(COREQ): a 32‐item checklist for interviews and focus groups. International Journal for

Quality in Health Care, 19 (6), 349 – 357.

Van ‘t Riet, H., Dijkshoorn, H., & Corstjens, R. M. J. (2006). Evaluatierapport gezonde

leefgewoonten Westerpark: Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij

Turkse en Marokkaanse vrouwen van 25 tot 45 jaar. Amsterdam: GGD Amsterdam.

Epidemiologie, Documentatie & Gezondheidsbevordering.

Voedingscentrum (n.d.). De Schijf van Vijf. Retrieved July 26, 2011, from

http://www.voedingscentrum.nl/nl/schijf‐van‐vijf/schijf.aspx

Whittingham, J. R., Ruiter, R. A., Castermans, D., Huiberts, A., & Kok, G. (2007). Designing effective

health education materials: experimental pre‐testing of a theory‐based brochure to increase

knowledge. Health Education Research, 23 (3), 414 – 426.


43

Bijlage 1: Focusgroepleidraad

Focusgroep bijeenkomst 2 Datum: Tijd: Plaats: Diëtiste: Contactpersoon: Aantal deelnemers: Aantal uitgenodigd: Gespreksleider: Observator: o o

o

Allereerst: Hartelijk dank dat jullie er zijn. Jullie kennen mij nog van vorige week: Mijn naam is Sjoukje Mos, ik loop stage bij de GGD. MH/CG/LS kennen jullie ook nog wel, zij maakt weer aantekeningen. Ik ben vandaag benieuwd naar jullie mening over een paar platen die vandaag of vorige week zijn gebruikt. Jullie weten allemaal al wat ik kom doen, dus ik wilde maar gewoon beginnen! Net als vorige week zal ik het weer opnemen. Hebben jullie nog vragen?

Als er nieuwe mensen aanwezig zijn: Ik zal voor jullie nog even kort uitleggen wat de bedoeling is. De cursus is net nieuw, en de materialen zijn nog niet helemaal af. Daarom kunnen ze nu nog verbeterd worden, en jullie mening telt daarbij! Ik zal een aantal vragen stellen, waar jullie over mogen discussiëren. Wees kritisch en luister goed naar wat anderen zeggen, en vertel of je het daarmee eens bent of niet. Er zijn geen goede of foute antwoorden, het gaat om jullie meningen en ervaringen. Het is ook belangrijk te weten dat jullie niet verplicht zijn om te antwoorden, dit gesprek is vrijwillig. Net als vorige week wil ik dit gesprek opnemen, zodat ik het straks nog eens rustig kan beluisteren en uittypen. Ik ben de enige die het terugluistert, het gaat er niet om wie wat zegt, maar om jullie inbreng als groep. Daarom noem ik ook nergens namen, het is dus anoniem. o Zijn er nog vragen? o Dan zou ik nu graag beginnen. Schijf van Vijf Jullie hebben net verpakkingen bekeken, en ingedeeld met deze plaat (Schijf van Vijf). 1. Wat vinden jullie van deze plaat? a. Vindt de rest dat ook? b. Waarom? 2. Wat is dit? Wat zie je hier? a. Waar denk je aan bij deze plaat? Waarom? b. Hoe duidelijk zie je dat? 3. Welke producten gebruiken jullie zelf vaak? Wat eten jullie vaak? Wat drinken jullie vaak? 4. welke producten zijn typisch voor jouw cultuur? (cultuur noemen als je die weet) 5. Welke gebruik je nooit van deze schijf? 6. Welke mis je nog op deze schijf? 7. Vergelijken met originele Schijf van Vijf: Welke past beter bij jou? (welke vind je beter?) waarom?


44

8. Wat is het verschil? Energiebalans (indien gebruikt) 1. Wat vind je van deze plaat? a. Wat vind je goed aan deze plaat? Waarom? b. Wat vind je slecht aan deze plaat? Waarom? 2. Wat beeld deze kaart uit? Wat is dit? Wat zie je hier? a. Waar denk je aan bij deze plaat? Waarom? b. Hoe duidelijk zie je dat? c. Wat is de boodschap volgens jullie? 3. Herken je je in 1 van deze vrouwen? Waarom wel/niet? De boodschap is dat je in balans bent als je gezond eet, met normale porties, en goed beweegt. Als je te veel eet en te weinig beweegt, wordt je dikker. 4. Geeft de plaat die boodschap goed weer? Waarom? 5. Als jullie de ontwerper waren, zou je het dan net zo maken of anders? a. Vindt de rest dat ook? b. Waarom? Hoe komt dat? 3. Vinden jullie deze plaat van toepassing op jezelf? Voorbeeldetiketten 1. Wat vinden jullie van deze plaat? Wat is er goed aan deze plaat? (wat kun je hiervan leren?) Wat is er slecht aan deze plaat? (wat moet er anders?) Vind de rest dat ook? Waarom? Hoe komt dat? Wat is het belangrijkst op het etiket? Waarom? 2. Wat zie je op deze plaat? 1. Hoe duidelijk zie je dat? 2. Waar denk je aan bij deze plaat? 3. Letten jullie zelf op bepaalde dingen op verpakkingen? (halal, gelatine?) 1. Is dat genoeg aan bod gekomen? Werkblad Eetmomenten Dit werkblad hebben jullie vorige keer gebruikt om je eetmomenten aan te geven. 1. wat vonden jullie daarvan? Hoe was het om te doen? 1. Wat vind je goed aan dit blad? 2. Wat vind je slecht aan dit blad? 2. Wat zien jullie op het werkblad? 1. Hoe duidelijk vind je dat? 2. Waarom?


Bijlage 2: Draaiboek: de instructies voor de dietist, bijeenkomst 1 en 2

Draaiboek Gezond Kopen Gezond Koken Mei 2011 GGD Amsterdam Chantal Goor Marieke Hartman Sjoukje Mos

45


Colofon Titel: Draaiboek Gezond Kopen Gezond Koken Auteur(s): C. Goor, M. A. Hartman MSc, S. Mos

Adviseurs: Het draaiboek is samengesteld door de GGD Amsterdam i.s.m. Cordaan Thuiszorg. Diëtisten van Cordaan Thuiszorg en medewerkers van het cluster Epidemiologie Documentatie Gezondheidsbevordering van de GGD Amsterdam zijn als adviseurs betrokken geweest. Uitgave: GGD Amsterdam, Cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering, mei 2011

Mei 2011 Contactpersoon GGD Amsterdam: Drs. Renée Corstjens, projectleider [email protected]

© GGD Amsterdam, Amsterdam 2011. Overname van (gedeelten) tekst is toegestaan, mits met juiste bronvermelding. Indien tekst gebruikt wordt voor commerciële doelstellingen dient altijd vooraf schriftelijke toestemming verkregen te zijn.

46


47

Bijeenkomst 1

Voorbereidingen bijeenkomst 1

De diëtist:  Hoofdstuk 2 van dit draaiboek en de inhoud van bijeenkomst 1 lezen.  De benodigde voedingsmiddelen (brood, pak rijst/ pasta, kuipje margarine, een pot pindakaas en groente) voor de interactieve groepsvoorlichting kopen. Bonnen kunnen gedeclareerd worden bij de coördinator (van CORDAAN Thuiszorg). Houdbare producten kunnen ook voor een volgende bijeenkomst worden gebruikt..

De coördinator:  Voor aanvang van de cursus contact opnemen met de diëtist en informatie geven over: - praktische zaken, zoals de cursuslocatie, de contactpersoon, de supermarkt (voor bijeenkomst 2) en kooklocatie (voor bijeenkomst 4). - de deelnemers, zoals de namen, telefoonnummers, geslacht, leeftijden, etniciteit, taalvaardigheid en andere bijzonderheden van de groep en/of deelnemers.  Zorg dragen voor de aanwezigheid van borden, kommetjes, lepels en messen op locatie (indien niet al aanwezig wordt er voor plastic servies en bestek gezorgd).

Benodigdheden bijeenkomst 1

Standaard in de GKGK‐schoudertas: ‐ Formulierenbundel ‐ Alle Platen m.u.v. de Plaat Gezond Koken (wel: Plaat Programma, Schijf van Vijf, Energiebalans, Portiegroottes, Voedingscirkel, Tussendoortjesvergelijker) ‐ Kaartset 1 ‐ Koelkastmagneten met logo ‐ Kaartjes huiswerkopdracht 1 ‐ 10 Deelnemersmappen o Werkblad Eetmomenten ‐ Keukenweegschaal

Door de diëtist extra mee te nemen: ‐ Presentielijst ‐ Brood, pak rijst/ pasta, kuipje margarine, pot pindakaas, groente (bijv. bonen)

Door de coördinator op de locatie verzorgd: ‐ Messen, lepels in verschillende maten, borden en/of kommetjes

Doelen bijeenkomst 1

Voor de deelnemer: Na afloop van deze bijeenkomst: ‐ Is de deelnemer gemotiveerd om iets aan haar voedingsgedrag te verbeteren [gezond caloriearmer] (of staat daar in ieder geval open voor) ‐ kan de deelnemer aan de hand van de energiebalans uitleggen dat gebruik van


‐ ‐ ‐ ‐

48

voeding en dranken met een lage energiewaarde bijdraagt aan de gezondheid kan de deelnemer “het belang” uitleggen van portiegrootte en regelmaat is de deelnemer zich bewust van het eigen eetgedrag kan de deelnemer inschatten wat een normale portie is heeft de deelnemer vaardigheden om een normale portie beleg te smeren, rijst/ pasta en groente op te scheppen, olie te gebruiken

Voor de diëtist: Na afloop van deze bijeenkomst: ‐ Heeft de diëtist inzicht in contextinformatie over de deelnemers voor beter begrip over waar deelnemers tegen aan lopen ook al zijn zij bereid hun voeding aan te passen.(bijvoorbeeld tijdens de huiswerkopdrachten) ‐ Heeft de diëtist inzicht in de wensen en behoeften van de deelnemers met betrekking tot het eten van caloriearmere gezonde voeding zodat verder gewerkt kan worden met één hoofdthema: o De energiebalans (suiker en vetten) o Gezonde voeding

Programma bijeenkomst 1

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Welkom en uitleg programma 10 min Afspraken maken over deelname 5 min Doelgroepraadpleging 60 min Interactieve groepsvoorlichting ‐ Voorlichting: Gezonde voeding/ energiebalans 15 min ‐ Voorlichting: Eetmomenten 25 min ‐ Voorlichting: Portiegroottes 20 min Huiswerkopdracht 1 10 min Afsluiting bijeenkomst 1 5 min


1.1 min

Opening en uitleg programma

49

10

Werkvorm: Materialen:

Klassikale uitleg Presentielijst Plaat Programma

Doel: Voor de deelnemer: ‐ Duidelijkheid over het programma van de cursus ‐ Verhoogde motivatie voor deelname

Uitvoering: ‐ Welkom heten. ‐ De diëtist en coördinator stellen zich voor. ‐ Presentielijst in‐ en aanvullen. ‐ Uitleggen inhoud cursus met behulp van de Plaat Programma. ‐ Deelnemersmappen uitdelen en uitleggen dat ze deze elke cursusbijeenkomst mee moeten nemen. ‐ Eventuele vragen beantwoorden.

Cursusuitleg met behulp van de Plaat Programma

> Leg uit dat: ‐ De cursus bestaat uit 4 bijeenkomsten van 2,5 uur (NB: indien het pretestonderzoek bij de cursus plaatsvindt zullen de bijeenkomsten voor de deelnemers 3 uur duren). ‐ “kennismaken en het krijgen van informatie”. ‐ “etiketten lezen en naar de supermarkt”. ‐ “proeven en zelf een gezond gerecht samenstellen”. ‐ “deze gerechten zelf koken en eten”.

1.2

Afspraken maken over deelname

5 min

Werkvorm: Materialen:

Gezamenlijk afspraken maken Kaartjes contactpersoon

Doel: Voor de deelnemer: ‐ Motivatie om actief deel te nemen, te blijven komen en op tijd te komen.

Uitvoering: ‐ Afspraken maken met de deelnemers over deelname aan de cursus en naar welke supermarkt er de volgende bijeenkomst gegaan wordt. Wanneer een deelnemer van tevoren aangeeft een bijeenkomst niet aanwezig te zijn, vermeld dat dan op presentielijst als afwezig met bericht.

Pretest Voedingsinterventie Gezond Kopen Gezond Koken 1

Recommend Documents