Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
PRESKRIPCE POHYBOVÉ AKTIVITY JAKO SOUČÁST LÉČEBNÉ A PREVENTIVNÍ PÉČE Diplomová práce (bakalářská)
Autor: Lenka Kratochvílová rekreologie – pedagogika volného času Vedoucí práce: PhDr.Dr. Martin Sigmund, Ph.D. Olomouc 2013
BIBLIOGRAFICKÁ IDENTIFIKACE Jméno a příjmení autora: Lenka Kratochvílová Název diplomové práce: Preskripce pohybové aktivity jako součást léčebné a preventivní péče Pracoviště: Katedra rekreologie Vedoucí diplomové práce: PhDr.Dr. Martin Sigmund, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Abstrakt: Bakalářská práce se zabývá možnostmi a způsoby preskripce pohybové aktivity v prostředí zdravotnických, sociálních a soukromých služeb. Teoretická část práce se zaměřuje na psychologické, kognitivní a léčebné procesy, kterými jedinec prochází při směřování k vyšší kvalitě života prostřednictvím léčebné a preventivní péče. Praktická část práce srovnává diagnostické metody a využití existujících teorií při zavádění preskripce pohybové aktivity do praxe. Závěrečná diskuse a úvaha představuje preskripci pohybové aktivity jako systémové řešení v moderním pojetí primární a sekundární prevence s akcentem na nelékařské profese, které se stávají frontální skupinou pro implementaci metod a forem práce v této oblasti.
Klíčová slova: preskripce, pohybová aktivita, prevence, kvalita života, léčebná péče, diagnostika.
BIBLIOGRAPHICAL IDENTIFICATION Author´s first name and surname: Lenka Kratochvílová Title of the master thesis: Prescription of physical activity as a part of medical and preventive care Department: Department of recreology Supervisor: PhDr.Dr. Martin Sigmund, Ph.D. The year of presentation: 2013 Abstract: Bachelor’s thesis is concerned with various possibilities and ways of prescription of physical activity in the setting of medical, social and private services. The theoretical part of the thesis focuses on psychological, cognitive and therapeutic processes, by which an individual goes through when moving towards higher quality of life through medical and preventive care. Practical part of the thesis compares diagnostic methods and the use of existing theories in the implementation of prescribing physical activity to practice. Closing discussion and reflection introduces the prescription of physical activity as system solution in the modern concept of primary and secondary prevention with emphasis on non-medical professions, which become frontal group for the implementation of method sand forms of work in this area.
Keywords: prescription, physical activity, prevention, quality of life, medical care, diagnostics.
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením PhDr.Dr. Martina Sigmunda,Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne 26. června 2013......................................
Poděkování Děkuji PhDr.Dr. Martinovi Sigmundovi za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při zpracování
diplomové
práce.
OBSAH 1
ÚVOD .................................................................................................................. 8
2
POHYBOVÁ AKTIVITA A JEJÍ PRESKRIPCE ......................................... 9 2.1 Prevence ........................................................................................................... 9 2.2 Teorie pohybové aktivity ................................................................................ 10 2.2.1
Zásady pohybové aktivity ...................................................................... 11
2.2.2
Druhy pohybových aktivit ..................................................................... 12
2.2.3
Formy léčebně tělesné výchovy ............................................................. 12
2.2.4
Fyziologická účinnost pohybových aktivit ............................................ 14
2.2.5
Kognitivní funkce a jejich význam v pohybové aktivitě ....................... 15
2.3 Pohybová aktivita ve zdraví ........................................................................... 16 2.3.1
Lékařské vyšetření ................................................................................. 16
2.3.2
Anamnéza............................................................................................... 17
2.3.3
Vyšetření funkce opěrného pohybového systému ................................. 17
2.3.4
Měření výdeje energie při pohybové aktivitě......................................... 19
2.3.5
Holterovo monitorování křivky EKG .................................................... 20
2.3.6
Funkční zátěžová diagnostika ................................................................ 20
2.3.7
Faktory ovlivňující energetický výdej ................................................... 23
2.3.8
Energetická náročnost pohybových aktivit.............................................26
2.4 Pohybová aktivita v nemoci ........................................................................... 30
3
2.4.1
Ischemická choroba srdeční ................................................................... 32
2.4.2
Hypertenze ............................................................................................. 34
2.4.3
Periferní cévní onemocnění ................................................................... 35
2.4.4
Nadváha a obezita .................................................................................. 36
2.4.5
Nádorová onemocnění ........................................................................... 38
POSOUZENÍ ÚČINKŮ PA POMOCÍ ZDRAVOTNÍCH BODŮ ............... 39 3.1 Tabulka č.1-6 ................................................................................................. 40
4
VÝCHODISKA SYSTÉMOVÉHO ŘEŠENÍ PRESKRIPCE PA ............... 48 4.1 Promotor pohybové aktivity ........................................................................... 48
5
CÍLE A HYPOTÉZY....................................................................................... 50
6
ZÁVĚR .............................................................................................................. 51
7
SOUHRN........................................................................................................... 52
8
SUMMARY ...................................................................................................... 53
9
REFERENČNÍ SEZNAM ............................................................................... 54
10
SEZNAM TABULEK ...................................................................................... 56
11
SEZNAM ZKRATEK...................................................................................... 57
1
ÚVOD
Nízká úroveň pohybových aktivit je nezávislým rizikovým faktorem ovlivňujícím výskyt i průběh civilizačních chorob. Naopak zvýšená pohybová aktivita jako součást primární prevence může incidenci civilizačních onemocnění snížit a v rámci sekundární prevence přispět ke snížení důsledků nemoci a k vyšší kvalitě života jedince. Toto jsou obecně známá fakta, se kterými pracují metodici prevence, lékaři, zdravotníci, sociální pracovníci, trenéři, atp.. Uvedené premisy pohybové aktivity se mnohdy realizují na pozadí zdravotní, sociální péče či rekondiční péče, bez přímého zacílení na edukaci jedince. Toto pojetí mnohdy nepřináší potřebný efekt, poněvadž se opírá o obecné předpoklady a fakta, nikoli o konkrétní činnosti zacílené na jedince a jeho zdraví, respektující celkovou anamnézu, individuální možnosti a motivaci. Pohybová aktivita má v životě každého člověka úzkou spojitost s hodnotovým systémem, který zahrnuje složku fyzickou i duševní. Proto není reálné dosahovat kýžených výsledků na základě obecných schémat, doporučení a univerzálních metod. Hlavním cílem této bakalářské práce je vytvořit podklady k doporučením optimální pohybové intervence v rámci léčebné a preventivní péče. Jedním z dílčích cílů opírajících se v širších souvislostech o aktuální statistická data, je důraz na preskripci pohybové aktivity jako součásti léčebné rehabilitace. Kontinuálním cílem této práce je propagace zdravého životního stylu zahrnujícího pohybovou aktivitu jako součást prevence civilizačních chorob a opatření ke snížení rizika recidivy existujících onemocnění.
10
2
POHYBOVÁ AKTIVITA A JEJÍ PRESKRIPCE
2.1 Prevence Prevence (z lat. praeventus - zákrok předem), znamená předcházení zpravidla škodlivým vlivům. „V současné době se do popředí zájmu všech zainteresovaných dostává jedna z nemanipulativních, neagresivních metod intervence, a tou je prevence. Zatímco terapie a rehabilitace jsou intervenční metody známé, prevence je zatím ještě nová a teprve se s ní učíme zacházet. Zjišťujeme její možnosti, ale i úskalí. Aktivity prevence dělíme zpravidla do tří stupňů: primární prevence, také tvůrčí, kreativní, konstruktivní, zaměřená jednak obecně, nespecificky na posilování zdraví s očekáváním, že se tak zesílí i obranyschopnost jedince a sníží potenciální výskyt poruch zdraví, jednak na specifické nebezpečí, což je nazýváno profilaxí snižující riziko výskytu poruchy sekundární prevence, orientovaná na včasné vyhledávání latentních stádií nemoci či rizikových osob s cílem předejít rozvoji onemocnění, komplikacím, chronicitě, apod., přičemž se používají techniky a metody cílené k diagnostikování nemoci a jejích projevů ve chvílích, kdy je sdtav ještě reverzibilní terciální prevence, je srovnatelná s termínem zdravotní rehabilitace, tedy s obnovením fyzických, psychických a sociálních schopností člověka“ (Výrost, Slaměník, 2001, 164).
„Medicínskou prevencí se v řadě států zabývá tzv. preventivní medicína. Je to disciplína, která se na rozdíl od kurativy soustřeďuje na preventivní aktivity“ (Bártlová, Matulay, 2009, 90).
11
2.2 Teorie pohybové aktivity Pohybová aktivita je nezbytná pro naše zdraví. Pro upevnění a zachování zdraví je nezbytným a nejpřirozenějším předpokladem aktivní pohyb. Pohyb je zajišťován činností rozsáhlého pohybového aparátu rozděleného do tří podsystémů – opěrného, efektorového a koordinačního (Machová, Kubátová, 2009). „Mnoho experimentů a vědeckých důkazů potvrzuje, že adekvátní pravidelná pohybová aktivita přináší lidem – mužům a ženám všech věkových skupin, v různých zdravotních stavech, včetně lidí s psychickým či fyzickým postižením – širokou škálu fyzického, sociálního a mentálního užitku“ (Word Health Organization, 2003). „Pohybová aktivita je tělesný pohyb způsobený kontrakcí kosterního svalstva a je spojen s energetickým výdejem. Nejedná se tedy pouze o sportovní aktivity, ale o jakýkoliv tělesný pohyb“ (Hejnová, www.lf3.cuni.cz). „Efektivita pohybové aktivity závisí na činnosti příslušných oblastí v CNS, přesné koordinovanosti jednotlivých svalových skupin a na signalizaci jednotlivých receptorů. Receptory (proprioreceptory, receptory kožní, vestibulární a zrakové) signalizují místní pohybovou aktivitu svalu či pohybovou aktivitu celého organismu a současně pomáhají člověku vnímat polohocit a pohybocit“ (Machová, Kubátová, 2009, 40). Mezi hlavní strategické záměry WHO je „podpora zdravé životosprávy a omezení zdravotních rizik vyplývajícího z ekologických, ekonomických a sociálních podmínek“ (Word Health Organization, 2011). „Současná medicína poznala, že příčiny nežádoucích změn v kosterním svalstvu, které byly přičítány pohybové chudosti a jednostrannosti moderního způsobu života, mají hlubší fyziologický základ, spočívají v odlišnosti svalů s převážnou činností tonickou (které mají funkci převážně posturální) od svalů s převážnou činností fázickou. Svaly první skupiny mají tendenci k hyperaktivitě, k hypertonii a ke zkracování. Svaly druhé skupiny mají naopak tendenci k hypoaktivitě, k hypotonii a k oslabení. Často u nich dochází k nadměrnému zvětšování klidové délky“ (Kabelíková, Vávrová, 1997, 13). 12
Definice pohybu podle EU parlamentu. „Fyzická aktivita je běžně definována jako jakýkoliv tělesný pohyb spojený se svalovými kontrakcemi, který zvyšuje energetické požadavky oproti klidovému stavu. Tato široká definice zahrnuje všechny způsoby tělesné aktivity volnočasová fyzická aktivita zahrnující sporty a fyzické aktivity, pracovní fyzická činnost, fyzická aktivita habituální“ (ec.europa.eu).
2.2.1 Zásady pohybové aktivity Každý pacient by měl být lékařem informován o svých pohybových schopnostech. Při preskripci (předpisu) pohybové aktivity by měl lékař společně se specialistou na pohybovou aktivitu dodržovat určité zásady, volit optimální druhy činností, přihlížet k jejich fyziologické účinnosti, doporučit správnou intenzitu, frekvenci a trvání zatížení. „Změny předcházející pohybovou činnost mají za účel zvýšit metabolismus již před počátkem fyzické činnosti, aby zvyšování funkcí organismu na počátku pohybové činnosti bylo co nejrychlejší“ (Havlíčková a kol., 2008, 84). A) Metodické zásady: 1. Názornost 2. Přiměřenost 3. Postupnost 4. Soustavnost 5. Spojení teorie s praxí 6. Posuzování pohybových aktivit a hodnocení výsledků B) Individuální přístup 1. Věk 2. Pohlaví 3. Vysvětlení významu a prospěšnosti doporučených pohybových aktivit 4. Somatické zvláštnosti 5. Pohybová anamnéza 13
6. Funkční zdatnost C) Kontrola 1. Účinnost absolvované pohybové aktivity 2. Funkční a klinický stav (Placheta, 1998)
2.2.2 Druhy pohybových aktivit Obecná východiska: „Posturální stabilitu chápeme jako aktivní držení segmentů těla proti působení zevních sil, ze kterých má v běžném životě největší význam síla tíhová. Posturální stabilita však není synonymem vzpřímeného stoje na dvou končetinách nebo sedu, jak je nejčastěji prezentováno, ale je součástí jakékoli jiné polohy (třeba vzpřímené držení hlavy v poloze na břiše) a především každého pohybu“ (Kučera, Kolář, Dylevský, 2011, 66). U osob se změněným zdravotním stavem se využívá pohybová aktivita metodicky upravená. Jako součást terapie je prováděna pod dohledem lékaře v lázeňských, lůžkových i ambulantních zařízení. Využívá se při individuálních i skupinových cvičení se zaměřením na příslušné onemocnění. Celou řadu cviků může pacient provádět individuálně i mimo zařízení po předchozí odborné instruktáži za předpokladu průběžných kontrol a respektování správné indikace. Obsah i formy spolu úzce souvisejí a vzájemně se ovlivňují při svém účinku, který může být posuzován z hlediska psychologického, fyziologického a biomedicínského. (Placheta, 1998). Rozhodující úlohou je také zajištění přímého držení těla mající správné vztahy a spolupráce mezi jednotlivými součástmi pasivního a aktivního pohybového systému. (Šmolík a kol., 1985).
2.2.3 Formy léčebné tělesné výchovy Úspěšnost léčení funkčních poruch metodami reflexoterapie, fyzikální medicíny, rehabilitací a balneoterapií je v klinické praxi zhruba 80-ti procentní. Ve 14
20-ti procentech recidivují stejné symptomy ve stejných lokalitách a pokud se vyskytují poruchy v typických čtyřech oblastech pohybového aparátu, tj.: oblast orofaciální, oblast šíje, oblast lumbosakrálního přechodu, oblast funkčních poruch dna pánevního, pak víme, že porucha se týká vyšších funkcí CNS, limbického systému a že se jedná o somatisaci psychické bariéry, bloku v psychice o funkční poruchy CNS v úrovni emocí, citů, afektů, libida, postojů, žebříčku hodnot (Jandová, 1997).
V oblasti LTV rozlišujeme: Aktivní pohyby – jsou pohyby, které provádí cvičenec volní svalovou činností. Tato volní svalová aktivita se projeví buď jen zcela nepatrným pohybem v kloubu (převažuje isometrická svalová kontrakce), nebo je spojena s výrazným pohybem v kloubu (převažuje isotonická svalová kontrakce). Do této kategorie patří: chůze, klus, poskoky, plavání, kolektivní hry, cyklistika, sportovní hry, zimní sporty, vodní sporty, kontaktní sporty Pasivní pohyby – jsou pohyby, které nevykonává cvičenec volní aktivitou vlastních svalů, nýbrž je s cvičencem provádí jiná osoba. Ve cvičení se užívají k různým účelům a podle účelu volíme různou techniku jejich provedení. Jako např. vytahování, polohování, protahování, uvolňování. (Máček, Vávra, Štefanová, 1975) Dechová gymnastika – regulace dýchacích pohybů, svalová činnost při dýchání, dynamika inspiračních a exspiračních pohybů, dýchání v různých polohách těla, správné držení těla Regenerace – relaxační svalová cvičení, psychická Kondiční cvičení – zvyšování svalové síly, aerobní vytrvalosti (srov. Placheta 1998)
Habituální pohybová aktivita „Zahrnuje všechny fyzické činnosti běžného života, lékař a specialista by měl znát energetickou náročnost příslušných aktivit a předvídat i pravděpodobnou odezvu 15
pacienta na ně. Pracovní fyzická činnost - některé pracovní činnosti mohou být součástí habituální nebo rekreační pohybové aktivity“ (Placheta, 1998, 93).
Rekreační pohybová aktivita Nejčastější doporučovaná vytrvalostní pohybová aktivita je chůze. Nevyžaduje vysokou intenzitu, přiměřeně zatěžuje transportní systém i oxidativní energetický metabolismus a příznivě jej ovlivňuje. Chůze patří k základním pohybům nevyžadující zvláštní technické vybavení a proti běhu má výhodu, že většinou nezatěžuje pohybový systém. (Sovová, Zapletalová, Ciprianová, 2008). Hodnoty energetické náročnosti chůze se uvádějí pro různé rychlosti na rovině v tabulkách. Při ordinaci její rychlosti je nutné rozdělení na různou energetickou náročnost při rozdílných stoupáních. „Měla by být součástí denního režimu nemocných, oslabených osob a zdravých jedinců. Příznivě může ovlivnit funkční i zdravotní stav a přispívá ke zlepšení kvality života“(Placheta, 1998, 93). „Vhodné formy pohybu, pro seniory, jsou zvláště pohyby pomalé, vědomě, klidně a soustředěně prováděné. Esteticky působící pohyb zároveň vyvolává pozitivní vnitřní odezvu, má tedy i mravní vliv. Příhodný je rovněž takový pohyb, který je prováděn na povrchu těla, např. doteky, poklepy, masáže, automasáže. Nejde jenom o pohyby velkých částí těla, či těla jako celku. Velmi oblíbené a účinné jsou cviky rukou i s prsty, nohou s prstci, cvičení mimických svalů, očí a jazyka. Poměrně málo jsou doceňována cvičení v představě – viziualizační cvičení. Jsou velmi vhodná nejen pro nemobilní seniory, ale u všech stimulují představivost, pozornost i důvěru ve své schopnosti“ (Kubíčková, Štilec, 2004, 27).
2.2.4 Fyziologická účinnost pohybových aktivit Působení pohybu na organismus zvyšuje svalovou sílu, rozsah a koordinaci pohybu přispívá k ekonomice cirkulace při zátěži střední a submaximální intenzity 16
působí jako nejméně škodlivý prostředek regulace napětí a stresu udržuje optimální tělesnou hmotnost a snižuje podíl nadměrného tuku o 810% snižuje riziko vzniku vertebrogenních syndromů a komplikací aterosklerózy omezuje odvápnění kostí a snižuje riziko zlomenin (Kolektiv autorů, 1997). V této souvislosti rozlišujeme: Krátkodobou zátěţ – „téměř zcela kryta aerobně a probíhá od nástupu aerobního metabolismu (cca od 3 min.)do začátku odbourávání tuků (cca do 20 až 30 min.). Středně dlouhou zátěţ – využívá úhrady prostřednictvím rezervních látek ve svalech a v dalších depotech tuku. Dlouhodobou zátěţ – mobilizuje i bílkovinovou oblast“ (Kučera, Dylevský 1999, 20).
2.2.5 Kognitivní funkce a jejich význam v pohybové aktivitě
Silové schopnosti „vyjadřují komplex integrovaných vnitřních vlastností vedoucích k překonání odporu vnějších a vnitřních sil v daném okamžiku. Dominantně se na nich podílejí izometrické svalové kontrakce. Zhodnocení jejich kladných i negativních důsledků patří nejen k prevenci, ale i terapii“ (Kučera, Dylevský, 1999, 19). Dynamické zatížení - chůze, klus, plavání, jízda na kole, běh na lyžích prováděná aktivita ve vyšší intenzitě. „Silové schopnosti chápeme jako vnitřní, samostatné i vzájemně propojené soustavy organismu, které používáme k překonání a vyrovnání odporu sil“ (Komeštík, 2006, 37). Obratnostní schopnosti „jsou fyziologicky vyjadřovány neuromuskulární koordinací“ (Kučera, Dylevský, 1999, 17).
17
Zatěžují především neuromuskulární systém, příznivě ovlivňují psychiku a kardiopulmonální systém. Koordinační aktivity – cvičení s prvky gymnastickými, obratnosti, zručnosti a reakce
Rychlostní schopnosti „mají základ ve schopnosti provést svalovou kontrakci v určitém čase. Odrážejí kvalitu a kvantitu nervového impulzu, jeho vedení, přesnost a místní odpověď. Znamenají tedy limitaci délkou času, za kterou ke stahu dochází, v širším pohledu i dobu uvolnění a při vyjádření pohybu celkovým efektem činnosti“ (Kučera, Dylevský 1999, 18). „Rychlost sama není spojena se specifickými projevy na celulární úrovni. Jde spíše o předpoklady
v oblasti
neuromuskulární
interakce,
koordinace
synergistů
a
antagonistů, zdokonalování pohybových stereotypů“ (Máček, Vávra, 1988, 32).
„Fyziologická účinnost uvedených aktivit je rozhodující při ordinaci pohybové aktivity. U každé činnosti je nutné znát nejen její energetickou náročnost, ale také účinek na jednotlivé orgánové systémy a jejich funkce. Proto by měl lékař při preskripci přihlížet k rozdělení, které vychází ze základních pohybových schopností, k nimž patří vytrvalost, rychlost, síla, koordinace a flexibilita“ (Placheta, 1998, 93).
2.3 Pohybová aktivita ve zdraví
2.3.1 Lékařské vyšetření Cíle vyšetření Zjištění změn zdravotního stavu, které by mohly zvyšovat rizika a nebezpečí provádění vybraných pohybových aktivit. Odhalení změn zdravotního stavu, při kterých by zvýšená námaha mohla přinášet riziko jeho zhoršení. Doporučení pohybových aktivit pro upevnění dobrého zdravotního stavu, zvýšení tělesné zdatnosti a dosažení individuální maximální výkonnosti. (Kučera, Dylevský 1999). 18
2.3.2 Anamnéza „Kromě anamnézy osobní a rodinné se dotazujeme na dosavadní pohybovou aktivitu, vztah k pohybu, aktivity ve volném čase, pracovní náplň v zaměstnání včetně vzdálenosti bydliště od zaměstnání. To vše má význam pro výběr činností doporučených k pohybové aktivitě“ (Kučera, Dylevský,1999, 148).
Tab. 1. Dotazník vstupního vyšetření
2.3.3 Vyšetření funkce opěrného a podpůrného systému
„Vyšetření postoje a držení těla ve stoji s chodidly 5cm od sebe rovnoběžně při pohledu zezadu vyšetříme postavení nohou, kolenních kloubů, pánve, odchylky páteře do stran, postavení lopatek, držení ramen a hlavy. Vyzveme pacienta, aby vystoupil na špičky. Poté provede úklony do stran, předklon s napjatými kolenními klouby-sledujeme jednak rozsah pohybu a jednak rozvíjení páteře, mizení nebo 19
zvýraznění odchylek. Při chůzi sledujeme postavení nohou, kolenních a kyčelních kloubů, pánve, souhyby paží. Vyšetřujeme rotaci hlavy, pohyblivost ramenního kloubu (zkouška šály, zapažených a založených rukou), extenze v loketních kloubech a zápěstí. Hypermobilitu v dolní polovině těla vyšetříme vstoje při předklonu s napjatými kolenními klouby (normálně se lze dotknout podložky jen špičkami prstů), při úklonech do stran (normálně prochází kolmice spuštěná z axily intergluteální rýhou). Vkleče s hýžděmi přitisknutými k patám se normálně přitiskne pacient hrudníkem ke stehnům lehce, při hypermobilitě se při abdukovaných kolenech dostane až na podložku“ (Kučera, Dylevský 1999, 150-151). Svalové dysbalance, jsou nejčastější příčinou narušené svalové rovnováhy. Diagnostika horního a dolního zkříženého syndromu s diagnostikováním svalů s tendencí k oslabování a s tendencí ke zkracování (Kučera, Dylevský, 1999). Základní somatometrické hodnoty – „tělesná výška, měří se vzdálenost vertexu od podlahy. Stanovení procenta tělesného tuku – měření tloušťky kožních řas kalibrem Index tělesné hmotnosti BMI (Body Mass Index) – se používá nejčastěji k posouzení aktuální hmotnosti ve vztahu k tělesné výšce = hmotnost (kg)/ výška (m2) Stanovení tepové frekvence – podle Karvonena pro začátečníky 60% maximální srdeční rezervy (MSR) podle Borga hodnotí subjektivní vnímání intenzity namáhavosti) příslušného výkonu RPE (Rating Percieved Exertion)“ (Kučera, Dylevský, 1999, 163-164).
20
Tab. 2. Borgova škála subjektivního vnímání intenzity cvičení (RPE)
2.3.4 Měření výdeje energie při PA
Pro měření lze použít přenosného systému Cosmed K4, na měření výměny dýchacích plynů při jakékoliv činnosti. Měří O2, CO2, ventilaci a srdeční frekvenci. Pro hodnocení výdeje energie při pohybové aktivitě, při cvičení pro redukce a kontrolu hmotnosti lze použít elektronických pohybových senzorů, které jsou založeny na principu registrace akcelerace těla (Caltreac, Kenzo). Přenosný akcelerometr určený k nošení na opasku, který poskytuje informace o intenzitě i kvantitě pohybu. Po zadání věku, výšky, hmotnosti a pohlaví vypočítá klidový metabolismus a k němu připočítává energii vydanou pohybem (Kučera, Dylevský, 1999).
21
2.3.5 Holterovo monitorování křivky EKG
„U pacientů s ICHS nebo poruchami rytmu je výhodné před zahájením pohybových aktivit monitorovat křivku EKG se při specifických aktivitách, které budou provádět (chůze, jízda na kole). Pomocí nálezu si můžeme ověřit, zda doporučená intenzita aktivit vyjádřená srdeční frekvencí je vhodná“ (Kučera, Dylevský 1999, 165).
2.3.6 Funkční zátěţová diagnostika
Význam funkční zátěžové diagnostiky v rámci primární a sekundární prevence. Primární prevence vyšetření rizikových skupin pacientů s rizikovou rodinnou anamnézou vyšetření pacientů s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárního onemocnění vyšetření pacientů s extrémně chudou pohybovou anamnézou Sekundární prevence vyšetření pacientů s patologickými symptomy, které vznikají v souvislosti se zátěží vyšetření pacientů s náhlým zhoršením zdatnosti vyšetření pacientů jako prevence před zahálením pohybových aktivit (Kučera, Dylevský, 1999).
Orientační stanovení tělesné zdatnosti Důležité je stanovení pohybové anamnézy, podle které musíme adekvátně zvolit zátěžový protokol. Po vyloučení absolutních kontraindikací tělesné zátěže je potom možné přistoupit k testování.
22
Chodecký test „Chodecký test je určen pro zdravé osoby, pacienty s minimální limitací kardiovaskulárního systému. Příprava testu: délka dráhy 2 km, stanovení výšky a hmotnosti pacientů, Stanovení BMI, Test: rozcvičení měřených osob (protahovací cviky, 2-5 min. rozehřívací chůze, v dalších minutách soustředění na tempo s maximální rychlostí. Vyhodnocení: zaznamenává se celkový čas testu fH jako čtyřnásobek počtu tepů za prvních 15 sekund po konci testu. (fH pod 120 u osob do 40 let a fH pod 110u osob 40-65letých je suspektní známkou špatně nasazeného tempa či nízké motivace k testu. U osob s tepovou frekvencí nad uvedený limit vypočítáme index zdatnosti (IZ) dle vzorců:
Muţi IZ = 434 – (čas v minutách x 11,6) - (BMI x 2,6) + (věk v letech x 0,2) Ţeny IZ = 431 – (čas v minutách x 11,6) - (BMI x 2,6) + (věk v letech x 0,2) “ (Kučera, Dylevský1999, 172).
Kaschův step-test „Příprava testu:schod o výšce 30 cm, metronom, ověření, zda pacient je schopen vystoupat na schod. Test: pacient dle metronomu vystupuje 24 krát za minutu nahoru a dolů na schůdek. Po 3 minutách minutu v sedě odpočívá, potom mu změříme tepovou frekvenci jako 23
Čtyřnásobek tepů za 15 sekund. Výsledek: podle dosažené tepové frekvence – odečteme z tabulky“ (Kučera, Dylevský, 1999, 172).
Tab. 3. Hodnoty tepové frekvence pro věkové kategorie do 27 roků a od 27 do 60 let
Plné účinnosti pohybové aktivity můžeme dosáhnout jen za podmínek její pravidelnosti a dlouhodobosti. Aktivní období, kdy cvičíme pro zdraví dělíme na tři fáze.
1. fáze startovací – pro jedince s nedostatečnou PA v období 2-8 týdnů 2. fáze zvyšování tělesné zdatnosti – v závislost na věku a trénovanosti 20-72 týdnů 3. fáze udržovací – po dosažení optimální úrovně zdatnosti
Aby bylo vytrvalostní cvičení účinné z hlediska prevence hromadných neinfekčních onemocnění, musí intenzita zatížení přesáhnout dolní hranici účinnosti, která se pohybuje mezi 50% a 60% maximálního příjmu kyslíku a nesmí přesáhnout její horní hranici, tzv. anaerobní práh.
Maximální příjem kyslíku – „je největší množství kyslíku, které jsou plíce schopny získat při maximálním zatížení z vdechovaného vzduchu a které se krevní cestou 24
dopraví do buněk celého těla. Používá se ukazatel kapacity tzv. transportního systému, který zabezpečuje přenos energie do celého těla. činností jsou zařazeny aktivity spočívající v léčbě uměním a skupinovým sdílením činností. Terapeutické činnosti a hry představují pro seniory zejména duševní hygienu“ (Stejskal, 2004, 44)
2.3.7 Faktory ovlivňující energetický výdej Jeden z hlavních faktorů ovlivňujících energetický výdej je tělesné cvičení. V tomto směru rozlišujeme několik typů: Izokinetické – při kterém dochází k procvičování svalu blízko jeho maxima v průběhu celého rozsahu pohybu v kloubu Izometrické – při kterém dochází ke stahu svalů, aniž by se zkracovaly, svaly se tak sice posílí, ale tento druh cvičení nemá vliv na činnost kardiovaskulárního systému. Izotonické – při kterém dochází ke stahu svalů a umožňuje pohyb končetin v kloubech, tímto druhem cvičení se účinně posiluje svalová síla a dochází k růstu svalové hmoty, vliv na kardiovaskulární systém je malý (Vondruška, Barták 1999) Anaerobní – při kterém se využívá energie vznikající při nepřítomnosti nebo za relativního nedostatku přívodu kyslíku k pracujícím svalům za vzniku kyseliny mléčné, která při zvyšující se koncentraci v buňce vede k postupné únavě svalů (www.lfhk.cuni). Aerobní - „cvičení, které vyžaduje zvýšený příjem kyslíku po delší dobu (má vytrvalostní charakter). Pro takovou pohybovou aktivitu získává lidský organismus energii rozkládáním zásobních tuků a cukrů uvnitř pracující buňky (v tzv. mitochondriích). Vytrvalostní pohyb je přirozeným projevem lidské lokomoce, na který se dovedeme poměrně dobře adaptovat, má jeho pravidelné opakování pozitivní vliv na naše zdraví. Z hlediska prevence a léčení onemocnění spojených s nedostatkem pohybu je účinné pouze takové cvičení, které splňuje kvantitativní podmínky, dané jeho frekvencí, trváním a intenzitou. Vzhledem k dědičným 25
dispozicím, pohlaví, věku, trénovanosti a zdravotnímu stavu se uvedené podmínky u jednotlivých lidí liší“ (Stejskal, 2004, 45). Anaerobní práh – „úroveň látkové výměny, nad kterou přestává stačit energie získaná za přístupu kyslíku a energetické palivo, v tomto případě výhradně cukry se začíná využívat méně efektivně v chemických reakcích bez přístupu kyslíku. Čím je člověk vytrvalostně trénovanější, tím výše má svůj anaerobní práh“ (Stejskal, 2004, 45). Aerobní práh – „úroveň látkové výměny maximální intenzity, při které přestává výhradní aerobní krytí, intenzita od které se začíná zapojovat anaerobní krytí a tak vzniká laktát“ (Stejskal, 2004, 45). „Rozhodující pro energetické nároky cvičení, a tedy i pro zdravotní účinky jsou intenzita, trvání frekvence a typ cvičení. Jestliže v této fázi pomineme typ cvičení, potom energetický výdej při cvičen je dán součinem frekvence, intenzity a trvání (zkráceně FIT). FIT je angl. Slovo, které znamená „v dobré kondici“. (Stejskal 2004, 45). Frekvence, Intenzita, Trvání = energetický výdej
Frekvence cvičení „Při cvičení pro zdraví se doporučuje aerobní pohybová aktivita ve frekvenci 35 cvičení týdně. Vzhledem k tomu, že rychlost a kvalita adaptace na zatížení je závislá především na pravidelnosti opakovaných aktivit, je výhodnější alternativa cvičení ob den“(Stejskal 2004, 46). Cvičíme-li ob den, je cvičení ideální a přináší skutečně nejlepší zdravotní efekty. Je důležité, že pohybová aktivita by neměla být kumulována do více než dvou dnů za sebou, neboť vyšší frekvence cvičení neumožňuje dokonalou regeneraci a vede k postupnému zvyšování únavy a snižování pozitivních zdravotních efektů. Přestávka mezi jednotlivými aerobními cvičeními by neměla být delší než 1 den, neboť nízká frekvence cvičení vede ke snížení jeho výsledného efektu. (Stejskal 2004).
Trvání cvičení 26
„Čím vyšší je intenzita a frekvence cvičení, tím může být cvičení kratší. Přesto je určitá dolní mez trvání, pod kterou se efektivita cvičení prudce snižuje. Při optimální intenzitě zatížení je touto hranicí 30 min., při nízké intenzitě zatížení je dolní hranice 45 min. Je třeba také vědět, že delší trvání cvičení než 60 min. nezvyšuje výrazně jeho zdravotní efekty. Největší pozitivní zdravotní efekt má cvičení v tzv. setrvalém stavu, kdy se odpověď organizmu na zatížení už výrazně nemění. Proto do aerobního cvičení nezapočítáváme ani dobu nezbytnou na dosažení setrvalého stavu (5-10 min.), ani dobu nutnou pro rozcvičení a závěrečnou relaxaci (10 +10 min.), kdy intenzita zatížení je výrazně nižší. Z toho plyne, že celková doba, kterou musíme vyhradit cvičení je 60 až 70 min. Při pravidelném cvičení jsou to 2% - 2,5% celkového času, který máme k dispozici – prakticky každý i sebevíce zaneprázdněný člověk si může dovolit „luxus“ starat se o své zdraví. Pro osoby, které nebyly po dlouhou dobu fyzicky aktivní, může být půlhodinové cvičení příliš náročné. Proto u nich v prvních týdnech začínáme s kratším cvičením (15 min.), které v průběhu dvou měsíců postupně prodlužujeme až na 45 min. I když nepřetržité cvičení je efektivnější, můžeme v prvních týdnech celkovou dobu cvičení rozdělit na dvě nebo více částí. Minimální trvání jednoho děleného cvičení však nesmí být kratší než 10 min. U zdravého člověka by přestávka mezi cvičeními měly trvat maximálně dvojnásobnou bobu, než trvá cvičení“(Stejskal, 2004, 45).
Intenzita zatíţení „Tento faktor je z hlediska efektivity cvičení a rizik s ním spojených nejdůležitější. Příliš vysoká intenzita zatížení výrazně zvyšuje možnost zranění nebo jiného zdravotního poškození. Toto riziko stoupá s věkem člověka a s dobou, po kterou nebyl fyzicky aktivní. Např. kardiovaskulární systém může být při příliš intenzivním cvičení výrazně poškozen, neboť nároky pracujícího srdce mohou být větší, než jsou možnosti jeho nedostatečně adaptovaného tepenného řečiště. Podobně i pohybový systém netrénovaného člověka se musí na cvičení adaptovat a intenzita 27
zatížení by měla být zpočátku spíše nižší. Pozitivní je i redukce hmotnosti, která snižuje zatížení svalů a kloubů dolních končetin a trupu. Naopak trvale nízká intenzita zatížení vede k tomu, že efektivita cvičení klesá a postupně ztrácí z hlediska pozitivního ovlivňování zdravotního stavu smysl. Pravidelná pohybová aktivita a úprava životosprávy jsou jediným trvale efektivním prostředkem, který řeší prevenci a léčení onemocnění spojených s nedostatkem pohybu“(Stejskal 2004, 47).
Energetický výdej EV = BM + HA+ DT+PA BM – bazální metabolismus HA - habituální aktivita (doma, v zaměstnání, uklízení) DT - dietní termogeneze (asi 10% z celkového energetického příjmu) PA - pohybová aktivita BM - energetický výdej k zachování životně důležitých funkcí (v lehu v klidu, 12 hod bez jídla a 24 hod bez zátěže) Množství energie potřebné pro udržování nezbytně nutných životních pochodů a udržení tělesné teploty za 24 hodin. Jeho velikost závisí na stáří, pohlaví, ploše tělesného povrchu, podnebí, stavu výživy, onemocnění a účinku hormonů (Rameš, 1983). BM muţi (kcal) = 66 + (13,7 x hmotnost) + (5,0 x výška) - (6,8 x věk) BM ţeny (kcal) = 65 + (9,6 x hmotnost + (1,85 x výška) - (4,7 x věk). (www.upol.cz)
2.3.8 Energetická náročnost pohybových aktivit Energetická náročnost různých pohybových činností (MET). Množství energie v potravě by měla odpovídat našim potřebám. Příjem a výdej energie se vyjadřuje v kaloriích, je to fyzikálně množství tepla, které ohřeje 1g vody o 1°C. V praxi se užívá tzv. kilokalorie (kcal), tj. 1000 kalorií (cal) (Máček, 1972). Energetická 28
náročnost různých pohybových aktivit může být vyjádřena v násobcích klidové spotřeby energie (metabolit multiple) při vědomí vsedě, v energetickém obratu neboli v „metech“ (MET = metabolic energy turnover). 1 MET odpovídá přibližně 75 J.min .kg . (Novotný, 2013). −1
−1
(Příklady modifikováno a doplněno podle B.E.Ainsworth a kol., 1993):
29
30
Energetické nároky na svalovou práci lze odhadnout z příjmu kyslíku a vyjádřit ji: v „metech“ (MET), tj. v násobcích klidové spotřeby energie (metabolicmultiple) 1 MET ≈ 75 J.min−1.kg−1 (3,5 mlO2.min−1.kg−1) – vsedě při vědomí ve “spotřebované” energii (J) – nepřímá energometrie
31
2.4 Pohybová aktivita v nemoci „Problémy spojené s enormním nárůstem výskytu hromadných neinfekčních onemocnění v populaci řeší v současné době většina vyspělých států světa včetně České republiky. Nárůst onemocnění, mezi něž patří kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus 2. typu, chronické respirační onemocnění, osteoporóza, některé typy rakoviny a daůlší, lze právem považovat za celosvětový problém, který jednoznačně souvisí s nízkou úrovní pohybové aktivity“ (Ješina, Hamřík a kol., 2011).
Tab. 4. Aktuální data úmrtnosti obyvatel ČR podle nejčastějších příčin v r. 2012, 2011 (ÚZIS) Kapitola
I. II.
III.
IV.
V.
VI.
Název Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy
Diagnózy
A00-B99 C00-C97
Muţi 2012
Ţeny Muţi Ţeny Celkem 2012 2011 2011
12,9 8,6 243,2 145,0
10,4 10,8 7,6 186,0 249,2 146,4
Celkem
9,0 189,1
D50-D89
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
1,0
E00-E90
20,0
14,8
17,2
20,1
16,2
18,1
F00-F99
7,2
4,8
5,9
7,1
4,9
6,0
G00-G99
20,2
13,9
16,6
17,1
12,4
14,4
32
VII.
VIII. IX. X. XI. XII.
XIII.
XIV. XV. XVI.
XVII.
XVIII.
Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkovéh o výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomál ní abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařaz.jinde
H00-H59
-
0,0
0,0
-
-
-
H60-H95
0,0
-
0,0
0,0
0,0
0,0
325,0 412,9 268,1
331,5
I00-I99
403,1 264,0
J00-J99
53,1
26,3
37,0
55,3
25,1
37,1
K00-K93
41,1
23,2
31,8
43,2
23,2
32,6
L00-L99
1,0
1,1
1,1
0,9
1,1
1,1
M00-M99
1,5
1,4
1,4
1,1
1,0
1,0
N00-N99
11,0
6,8
8,4
9,6
6,5
7,6
O00-O99
x
0,1
0,1
x
0,0
0,0
P00-P96
2,6
1,9
2,2
2,8
2,0
2,4
Q00-Q99
1,9
2,0
1,9
2,0
1,5
1,7
R00-R99
12,4
5,2
8,6
12,3
5,1
8,5
33
XIX.
XX.
XXI.
Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnický mi službami Celkem
S00-T98
70,9
22,6
45,7
73,1
23,4
47,2
V01-Y98
70,9
22,6
45,7
73,1
23,4
47,2
Z00-Z99
-
-
-
-
-
-
903,1
542,6 700,6
918,4 545,5 708,4 Celkem
2.4.1 Ischemická choroba srdeční „Ateroskleróza je degenerativní onemocnění, které je způsobeno akumulací cholesterolu a zmnožení vazivové tkáně pod vnitřní vrstvou buněk cévní stěny. Projevuje se zesílením stěny tepen, ztrátou její pružnosti a zúžení jejich průsvitu. Krevní tuky (triglyceridy a cholesterol) jsou v krvi transportovány pomocí tzv. lipoproteinů. Lipoproteiny o nízké hustotě (LDL) transportují cholesterol ze zažívacího traktu a jater směrem do periferních tkání (tedy např. do stěn tepen) a jejich zvýšené množství zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy. Naopak lipoproteiny o vysoké hustotě (HDL) transportují cholesterol obráceně, tedy z periferií do jater, kde se cholesterol přeměňuje na jiné látky, nebo se dostává zpět do krve; zvýšené množství HDL cholesterolu snižuje riziko vzniku aterosklerózy. Aterosklerózou mohou být postiženy tepny na nejrůznějších místech těla, nejčastěji to bývají věnčité tepny srdce. Zúžení těchto tepen může zůstat nediagnostikováno mnoho let. Nedostatek kyslíku a živin pro svalovinu srdce může být příčinou anginy pectoris, srdečního infarktu, náhlé srdeční smrti způsobené
34
zástavou srdce nebo chvěním (fibrilacemi) srdečních komor a u starších lidí i progresivního onemocnění srdce. Pravidelná pohybová aktivita výrazně pomáhá snižovat riziko vzniku ischemické choroby srdeční (ISCH) a zvyšuje pravděpodobnost přežití prvního záchvatu srdečního infarktu. Osoby s nedostatečným pohybovým režimem mají mezi sebou i větší zastoupení kuřáků a osob s větším příjmem tuků než osoby fyzicky aktivní. U osob staršího věku s nízkou pohybovou aktivitou je psychická deprese spojená s nedostatkem pohybu samotným rizikovým faktorem, přispívajícím ke vzniku úmrtí na ISCH“ (Stejskal, 2004, 15). Sledování vztahu mezi pohyblivostí a zdravotním stavem ukázalo, že tělesný pohyb má úzký vztah také k srdeční mrtvici (apoplexii). Výzkum, který zjistil čtyřnásobně častější výskyt srdeční mrtvice u lidí s nižší pohybovou aktivitou oproti lidem, kteří cvičili více a častěji (Křivoklavý, 2001). Evropský parlament přijal poměrem hlasů 607:2 usnesení o kardiovaskulárních onemocněních, která jsou příčinou téměř poloviny všech úmrtí v Evropské unii. Poslanci poukazují na skutečnost, že náklady na léčení těchto nemocí dosahují 169 mld. EUR, zatímco výdaje na prevenci tvoří pouze kolem 3 % výdajů na zdravotnictví. Poslanci proto vyzývají Komisi, aby navrhla doporučení o kardiovaskulárních
chorobách
a
o
preventivních
strategiích
v Evropě
(www.europarl.europa.eu). Aerobní cvičení zvyšuje energetický výdej, brání ukládání tuku do tělesných zásobáren (podkoží a dutina břišní), a tím brání vzniku obezity nebo ji pomáhá redukovat. Stejný efekt má časově omezené bránění poklesu látkové výměny v klidu (tzv. bazální metabolismus), ke kterému dochází nejen se zvyšujícím se věkem, ale také působením redukční diety. Při dlouhodobém cvičení kombinujícím dietu a aerobním a silovým cvičením dochází u obézních osob ke snížení tělesného tuku a ke zvýšení svalové hmoty. (Stejskal, 2004). „Na základě experimentálních prací i lékařských zkušeností se ukazuje, že hipokinéza představuje jeden z rizikových faktorů vzniku aterosklerózy a jejich komplikací, jako je ischemická choroba myokardu či její důsledek-infarkt myokardu“ (Linc, 1988, 398). 35
Pravidelná pohybová aktivita optimální intenzity, trvání a frekvence také pomáhá optimalizovat patologický profil krevních tuků. Snižuje výšenou hladinu LDL cholesterolu a zvyšuje sníženou hladinu HDL cholesterolu. Tím snižuje poměr mezi LDL a HDL, který je uznávaným ukazatelem míry rizika vzniku ISCH. (Stejskal 2004, s. 15). Pravidelná pohybová aktivita snižuje tepovou frekvenci a krevní tlak (v klidu i při cvičení) a zlepšuje tak plnění a vyprazdňování srdce, a tím zvyšuje efektivitu srdeční práce. Při preskripci pohybové aktivity nutné respektovat dělení na funkční skupiny podle (WHO).
Návrh preskripce PA: „Pravidelná pohybová aktivita při dodržování všech zásad jejího správného provádění pokud možno denně po dobu 20-6 min. podle druhu a intenzity zatížení i zdatnosti a zdravotního stavu pacienta. Vytrvalostní cvičení cyklického charakteru – chůze, cyklistika, plavání v teplejší vodě, běh na lyžích při bezvětrném a ne příliš chladném počasí Dynamické vytrvalostní aktivity – cvičení na ergometrech Kontraindikace: nestabilní angina pectoris, aneurysma a trombem, statické zatížení s velkým odporem a zadrženým dechem, s rychlými pohyby, cvičení na nářadí intenzivní pohybová aktivita v chladném a větrném počasí“(Placheta, 1998, 112,113).
2.4.2 Hypertenze „Hypertenze je charakterizována systolickým tlakem, který přesahuje 160 mm Hg nebo diastolickým tlakem vyšším než 90 mm Hg. Primární prevence je velmi důležitá, neboť většina pacientů s onemocněním srdce a oběhového systému trpí vysokým krevním tlakem; hypertenze přispívá ke vzniku centrální mozkové příhody, periferních cévních onemocnění, ISCH a choroby srdeční. Bylo prokázáno, že nedostatek přiměřeného tělesného pohybu zvyšuje výskyt hypertenze“ (Stejskal 2004, 16). 36
Návrh preskripce PA: „Vytrvalostní aktivity – běh nižší intenzity, plavání, chůze, cyklistika Kolektivní a individuální hry se střední intenzitou zatížení – odbíjená, kopaná, stolní tenis aj.běžné habituální a pracovní činnosti Kontraindikace: krátkodobé statické zátěže vysoké intenzity se zadrženým dechem, kombinované dynamické a statické zatížení vysoké intenzity, rychle opakované odporové zátěže i nižších intenzit“ (Placheta, 2004, 104).
2.4.3 Periferní cévní onemocnění „Ateroskleróza a další formy periferních cévních onemocnění mohou vést k částečnému nebo i úplnému uzávěru hlavních tepen zásobujících dolní končetiny. Toto onemocnění se projevuje přerušovanými silnými křečovými bolestmi pracujících svalů, které mají nedostatek živin a kyslíku. Trpí jimi asi 25% pacientů s ISCH a častěji bývají postiženi muži.Velké množství studií prokázalo, že cvičení zvyšuje průtok krve dolními končetinami a redukuje nebo dokonce zcela eliminuje v časném stadiu symptomy periferního onemocnění cév. Nejlepší výsledky byly dosaženy na základě dlouhotrvajícího chodeckého tréninku, jehož intenzita se postupně zvyšovala“ (Stejskal 2004, 16).
Návrh preskripce PA „Ordinace PA se musí řídit všemi základními zásadami. Všestranná pohyboví činnost by měla začínat již v dětství, ve středním a starším věku by měla převládat vytrvalostní a dynamická vytrvalostní zatížení v rámci komplexní pohybové léčby“ (Placheta, 2004, 105).
Další onemocnění srdce, krevního oběhu a dýchacího systému „U celé řady dalších onemocnění se pohybová aktivita uplatní především v rámci sekundární prevence, tedy při jejich léčení. Mezi tato onemocnění patří např. vrozená onemocnění srdce. Pohybová aktivita patří mezi léčebné prostředky i při 37
rekonvalescenci po chirurgických zákrocích na srdci, např. po přemostění neprůchodného úseku věnčitých srdečních tepen (tzv. koronární bypass) nebo po transplantaci srdce. Aerobní cvičení je doporučováno i pacientům s různými onemocněními dýchacího systému jako je např. průduškové astma, cystická fibróza a chronické plicní obstrukční onemocnění. U všech výše uvedených diagnóz patří předpis pohybové aktivity v rámci sekundární prevence do rukou odborných lékařů“ (Stejskal, 2004, 16,17). 2.4.4 Nadváha a obezita Hlavní nebezpečí obezity spočívá v řadě dalších onemocnění, která se s obezitou pojí a komplikují její průběh. „V prvé řadě je to diabete mellitus, která má s obezitou často společný původ a příčinu vzniku. V mládí je většina diabetiků štíhlých, avšak s přibývajícím věkem mezi 25 a 40 lety začíná v důsledku nadměrného příjmu energie a poklesu tělesné aktivity tloustnout v horní polovině těla, zejména v oblasti abdomen. Tato situace je obvykle spojená se sníženou citlivostí buněk na inzulin (inzulinová rezistence), protože inzulin reguluje hladinu krevního cukru, která musí být relativně stálá, musí se jeho produkce zvýšit. V tomto období nadprodukce nevýkonného inzulinu, kdy člověk nemá většinou žádné zdravotní potíže, vzniká celá řada poruch, které se projeví v plné síle až později. Vznik vlastního diabetu druhého typu je spojen s neschopností slinivky břišní vyprodukovat potřebné množství inzulinu a snížit tak stoupající hladinu krevního cukru. Obezita je rovněž jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů ovlivňující vznik onemocnění srdce a oběhu. Je to zejména proto, že lidé s tzv. androidním (centrálním) typem obezity (většina tuku je distribuována v horní polovině těla, zejména v oblast břicha) mají často vysoký krevní tlak, který může vést vedle ICHS i k CMP. Obézní mají častěji i křečové žíly, zvýšenou srážlivost krve, trombózu hlubokých žil dolních končetin a poruchy lymfatické cirkulace.
38
Nadváha bývá provázena vysokou hladinou triglyceridů a cholesterolu v krvi, které vedou k předčasnému vzniku aterosklerózy. Podobným rizikem pro vznik ICHS je u obézních osob i zvýšené množství kyseliny močové. Mají častější výskyt rakoviny vaječníků, dělohy prsu a žlučovodů. U mužů zvyšuje obezita riziko vzniku rakoviny prostaty a tlustého střeva. Zvyšuje riziko vzniku degenerativních onemocnění kolenních a kyčelních kloubů. Existuje celá řada příčin, které zhoršují obézním lidem kvalitu jejich života“ (Stejskal,2004, 17,18). „Od konce 80. Let se procento lidí trpících obezitou zdvojnásobilo. V roce 2008 trpělo nadváhou více než 1,4 miliard lidí nad 20 let. A z nich 200 miliónů mužů a 300 miliónů žen bylo obézních. V roce 2008 35% dospělých trpělo nadváhou a 11% bylo obézních. Více než 40 miliónů dětí pod věkem 5 let mělo nadváhu. Nadváha a obezita se definují jako nadměrné, až excesivní hromadění tuku v těle, které škodí zdraví.WHO definuje : BMI
39
Klasifikace hodnoty BMI Tab.5. Pro klasifikaci vypočtené hodnoty BMI se používá tabulka vytvořená Světovou Zdravotnickou Organizací (WHO).
BMI < 18,5
klasifikace podváha
18,5 - 24,99 optimální váha 25 - 29,99
nadváha
30 - 34,99
obezita prvního stupně
35 - 39,99
obezita druhého stupně
> 40
obezita třetího stupně
2.4.5 Nádorová onemocnění „Pohybová aktivita je spojená s menším počtem úmrtí na rakovinu, mechanismus tohoto pozitivního vlivu cvičení není dosud známý, mohl by spočívat ve zlepšení některých imunitních funkcí po dlouhodobém cvičení a v pozitivních změnách, které jsou spojeny se změnou životního stylu u osob, které začaly sportovat. Nedostatek pohybu je u mužů rovněž spojen se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny tlustého střeva a konečníku a pravidelná pohybová aktivita patří mezi preventivní prostředky jejího vzniku. Mechanismus tohoto pozitivního vlivu by mohl spočívat vedle zvýšení imunity i ve zlepšení peristaltiky stěny zažívacího traktu a zrychlení střevní pasáže, nitrosaminy a další střevní karcinogeny
vznikající ve
žlučových kyselin a pryskyřic se dostávají ze střeva. U žen byl zjištěn pozitivní vliv pravidelné pohybové aktivity na prevenci rakoviny prsu“ (Stejskal,2004, 21).
40
3
POSOUZENÍ ÚČINKŮ POHYBOVÉ AKTIVITY POMOCÍ ZDRAVOTNÍCH BODŮ
„Systém zdravotních bodů (ZB) umožňuje optimalizovat objem cvičení a odhadnout zdravotní účinky nejen cyklických, ale i některých acyklických pohybových aktivit. Po poradě s lékařem a jeho doporučením, zda by nějaké zdravotní důvody omezovaly naši pohybovou aktivitu můžeme pomocí systému ZB ihned cvičit, tak aby pohybová aktivita byla efektivní a zároveň bezpečná. ZB umožňují každému člověku kvantifikovat změny životního stylu, snížit dosavadní rizika a dosáhnout pomocí cvičené pozitivních zdravotních efektů. Systém zdravotních bodů vychází s potřeby určitého energetického výdeje, který je zapotřebí k pozitivnímu ovlivnění zdraví. Každý týden bychom měli při pohybové aktivitě spotřebovat zpočátku min. 10 kcal/kg, později až 25 kcal/kg. Systém ZB je založen na výsledcích četných studií. Podle tohoto systému bychom měli každý týden při pohybové aktivitě získat minimálně 50 ZB, optimálně při dobrém zdravotním stavu a odpovídající zdatnosti až 125 ZB. Abychom mohli vypočítat ZB pro základní pohybové aktivity, tedy pro chůzi a běh, potřebujeme znát délku trati a čas, za který jsme ji ušli nebo uběhli za pomocí krokoměru popř. akcelerometru“ (Stejskal, 2004, 81). Lehká intenzita - cvičení které je charakterizováno pocitem odpovídajícím RPE méně než 12 bodů, se zapotíme jen minimálně a dechová frekvence se zvýší jen málo. Srdeční frekvence odpovídá méně než 50% maximální tepové rezervy. Střední intenzita – zatížení je subjektivně vnímána jako poněkud těžká RPE12-13 bodů, pacient je při ní zpocený a má zrychlené dýchání, při které je možnost verbální komunikace jen mírně omezená. Srdeční frekvence se pohybuje mezi 50% MTR a srdeční frekvencí sníženou asi o 5-10 tepů. Vysoká intenzita – zatížení je vyšší než 13 bodů, pocení je výrazné a dechová frekvence je hodně zvýšená (nedovoluje verbální komunikaci). 41
Srdeční frekvence odpovídá optimálnímu nebo i vyššímu zatížení. (Stejskal, 2004).
Tab. 6. Přepočet rychlosti pohybu v rovinatém terénu na zdravotní body, které získáme za 1 min aktivity (ZB/min)
42
Tab. 7. Přepočet rychlosti pohybu v mírně zvlněném terénu na zdravotní body, které získáme za 1 min aktivity (ZB/min)
43
Tab. 8. Přepočet rychlosti pohybu ve zvlněném terénu na zdravotní body, které získáme za 1 min aktivity (ZB/min)
44
Tab. 9. Přepočet rychlosti pohybu v kopcovitém terénu na zdravotní body, které získáme za 1 min aktivity (ZB/min)
45
Tab. 10. Přepočet sportovních aktivit na zdravotní body, které získáme za 1 min (ZB/min)
46
Tab. 11. Přepočet sportovních a společenských aktivit na zdravotní body, které získáme za 1 min (ZB/min)
47
Vyhodnocení pohybového plánu Tab. 12 Interpretace efektivity týdenního cvičení ZB
Interpretace
˃125
Perfektní výsledek
100 - 124
Velmi dobrý výsledek
70 - 99
Dobrý výsledek
50 - 69
Mírně podprůměrný výsledek
˂49
Slabý výsledek
Tab. 13. Sloupce cvičebního deníku 1
2
Datum/den Druh v týdnu
3
4
5
Celkové Trvání cvičení RPE
cvičení trvání
v doporučeném (body)
(min)
pásmu (min)
6
7
8
Rychlost
ZB Poznámky
(km/hod)
(ZB/min) Intenzita zatížení
Tab. 14. Příklad jednoduchého záznamu ZB Datum
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
ZB/ týden
5.1.-11.1.
28,0
-
27,0
-
24,0
-
29,0
108,0
12.1.-18.1.
-
29,0
-
27,0
-
31,0
-
87,0
19.1.-25.1.
27,0
-
29,0
-
25,0
-
31,0
112,0
26.1.-1.2.
-
28,0
.
29,0
-
28,0
-
85,0
48
Průměr
27,5
28,5
28,0
28,0
24,5
29,5
30,0
98,0
ZB od 5.1.-2.1
Tab. 15. Čtrnáctidenní záznam pohybové aktivity ţeny 33 roků (5. a 6. Týden programu pohybové aktivity
49
4
VÝCHODISKA SYSTÉMOVÉHO ŘEŠENÍ PRESKRIPCE POHYBOVÉ AKTIVITY
V současnosti probíhá preskripce pohybové aktivity v rámci sportovní medicíny, avšak pro širší uplatnění těchto doporučení v oblasti pohybové aktivy není vytvořen systémový prostor. Úroveň doporučení jako výstup lékařských prohlídek mnohdy pozbývají konkrétní podobu a nesplňují parametry individuálního pohybového plánu, jehož plnění by bylo dále monitorováno a vyhodnocováno. Hodnocení pohybové aktivity prostřednictvím zdravotních bodů umožňuje skórovat proces pohybové aktivity, včetně jeho dopadů na kvalitu života jedince. Při modifikaci této metody pro její praktické využití v oblasti primární a sekundární prevence se nabízí hned několik variant systémového využití. Například v rámci pravidelných preventivních prohlídek by se doporučení lékaře neomezovalo pouze na obecné pokyny, ale pacientovi by byl navržen plán pohybové aktivity, jeho plnění by si pacient zaznamenával do preskripčního formuláře a při další preventivní prohlídce by lékař provedl jeho klasifikaci a založil ho do zdravotní dokumentace. Podobně by mohl zařadit plán pohybové aktivity do terapeutické péče fyzioterapeut, a to na základě kineziologického rozboru a dále korigovat jeho zaměření i rozsah s cílem zlepšit účinky rehabilitace.
4.1 Promotor pohybové aktivity Tyto úvahy o praktikování preskripce pohybové aktivity v současné lékařské praxi získávají reálnou podobu v okamžiku, kdy by do tohoto léčebně-preventivního procesu byla zahrnuta činnost „promotora pohybové aktivity“, který na základě doporučení praktického či odborného lékaře nebo fyzioterapeuta, provádí sestavení individuálního plánu pohybové aktivity samostatně, což by výrazně méně komplikovalo situaci a časovou náročnost preskripce na straně zdravotníků. Na činnosti „promotora pohybové aktivity“ by bylo charakteristické to, že v terénu nepracuje s homogenní skupinou, ale s pel mel portfoliem klientů. Tato skutečnost klade vysoké nároky na jeho znalosti teoretické i praktické, ale současně 50
mu umožňuje cíleně působit v oblasti primární a sekundární prevence v úzké součinnosti s lékaři, zdravotníky či sociálními pracovníky. Práce „promotora pohybové aktivity“ by byla přínosem i pro hodnocení chování pacientů v rámci preventivní péče, která sehrává stále důležitější roli při snižování výdajů ve zdravotnictví. Například zdravotní pojišťovny monitorují a analyzují oblast preventivní péče převážně na základě docházky pacientů na preventivní lékařské prohlídky a dále pak dle frekvencí a objemu zdravotních výkonů hrazených ze zdravotního pojištění či statistik incidence nemocí (ÚZIS). Pravidelné preventivní prohlídky s jasným výstupem – klasifikací pohybové aktivity prostřednictvím zdravotních bodů, by vnesly do systému další ukazatele. Výše uvedená hypotéza vzniku pozice promotora pohybové aktivity jako činitele její systémové preskripce otevřené široké veřejnosti, se opírá i o výsledky již realizovaných projektů, jako je například „Projekt aktivního stylu života seniorů“ realizovaný na FTVS UK Praha, který disponuje vedle elementárního základu mnoha inovativními směry v oblasti pohybové aktivity a přispívá k jejich uvádění do praxe. Zkušenosti z podobných projektů v kombinaci s ověřenými diagnostickými postupy,by mohly být vhodným základem pro vznik metodiky činnosti promotora pohybové aktivity. Tyto praktické podpůrné prostředky by mohly rovněž vznikat jako dílčí produkt projektů zaměřených na vytvoření a implementaci edukačního systému podpory pohybové aktivity, jako VIPPA realizovaný na katedře rekreologie FTK UP v Olomouci.
51
5
CÍLE A HYPOTÉZY Hlavním cílem této bakalářské práce bylo vytvoření teoretického základu pro
doporučení optimální pohybové intervence v rámci léčebné a preventivní péče. Dílčími cíly bylo potvrzeno, že pohybová aktivita jako jeden z intervenčních prostředků v rámci primární a sekundární prevence, umocňuje přímý efekt léčebné a rehabilitační péče, přispívá k vyšší kvalitě života. V rámci této práce byly představeny návrhy na zavedení preskripce pohybové aktivity do systémové praxe. Předkládaná řešení předpokládají respektování a dodržování zásad a druhu pohybové aktivity v návaznosti na jejich fyziologickou účinnost, intenzitu, frekvenci a trvání zatížení, změnu životního stylu a výživových zvyklostí. Hypotéza vystavěná na absenci preskripce pohybové aktivity jako systémového opatření, poukazuje na poptávku specializovaných služeb v této oblasti. Vymezením role„promotora pohybové aktivity“ - pracovníka disponujícího erudicí v oblasti pohybové aktivity, který v kontextu existujících zdravotních, sociálních a rekondičních
služeb,
pomocí
dostupných
nástrojů
a
prostředků,
provádí
personalizovanou edukaci a analýzu výsledků pohybové aktivity u svěřených klientů, a to v rozdílném sociálním prostředí, dává procesu preskripce pohybové aktivity konkrétní podobu.
52
6
ZÁVĚR
Předmětem této bakalářské práce bylo poskytnout teoretický základ pro vznik metodického manuálu určeného pro preskripci pohybové aktivity u nelékařských profesí. Ucelený přehled přínosů pohybové aktivity ve zdraví a nemoci obsažený v kapitolách 2 a 3 této práce, dokládá význam preskripce pohybové aktivity jako systémového opatření v oblasti primární a sekundární prevence. Hlavní cíl této bakalářské práce byl tedy splněn. Důležitým předpokladem pro úspěšné zavedení preskripce pohybové aktivity do systému léčebně-preventivní péče, je dosažení konsensu zainteresovaných stran (lékařů,
zdravotníků,
zdravotních
pojišťoven)
o
zdravotním,
sociálním
a
ekonomickém významu pohybové aktivity a o jejím konkrétním zařazení do stávajících úkonů v oblasti veřejných zdravotních služeb. Východiskem ze stávající situace, by mohlo být delegování kompetencí zahrnující preskripci na profesionály se zaměřením na pohybovou aktivitu – promotory pohybové aktivity. Jejich systémovým zapojením do stávající nabídky v oblasti léčebné a preventivní péče, by nevznikaly další finanční ani časové nároky na zdravotnický personál, ale v úzké součinnosti s ním by došlo ke zvýšení kredibility preskripce pohybové aktivity jako prostředku podporujícího péči o zdraví obyvatelstva. S tím souvisí i vznik pilotních projektů, které by si kladly za cíl etablovat preskripci pohybové aktivity do portfolia zdravotních služeb.
53
7
SOUHRN
V úvodu práce autor pojednává o významu pohybových aktivit v prevenci civilizačních chorob. Rozvádí současnou situaci při podávání doporučení ze strany lékařů, rehabilitačních a sociálních pracovníků a odborníků na sportovní lékařství. Klade důraz na hodnotový systém jedince a místo, které v něm pohybová aktivita sehrává. Druhá kapitola obsahuje teoretický základ pro oblast prevence a pohybových aktivit, s akcentem na jejich koordinaci s léčebnou a rehabilitační péčí. Třetí kapitola se zaměřuje na způsob klasifikace pohybových aktivit formou zdravotních bodů a možnostmi její preskripce. Čtvrtá kapitola předkládá systémová východiska a řešení preskripce pohybových aktivit prostřednictvím činnosti profesionálů v této oblasti. Zvláštní důraz klade na ukotvení role „promotorů pohybových aktivit“ v současné péči o zdraví obyvatelstva. V kapitole páté jsou představeny cíle této práce a hypotézy, které z jejího obsahu vyplývají.
54
8
SUMMARY
In the introduction of the thesis, author discusses the meaning of physical activities in the prevention of diseases of civilization. The author elaborates on the current situation with making recommendations from doctors, rehabilitation and social workers and experts in sports medicine. The author emphasizes the value system of individuals and the position of physical activity in it. The second chapter contains theoretical basis for the area of prevention and physical activities with emphasis on its coordination with medical and rehabilitative care. The third chapter focuses on the way of classification of physical activities through health and possibilities of its prescription. The fourth chapter presents starting points and solutions of prescription of physical activities through the work of professionals in this area. Special emphasis is placed on the anchor role of "promoters of physical activities" in the current health care population. The fifth chapter introduces goals of this thesis and hypotheses that arise from its content.
55
9
REFERENČNÍ SEZNAM
Havlíčková, L. a kol. (2008). Fyziologie tělesné zátěže I. Praha: Univerzita Karlova v Praze nakladatelství Karolinum. Bártlová, S., Matulay, S. (2009). Sociologie zdraví, nemoci a rodiny. Martin SR: Osveta. Frömel, K. (2002). Kompendium psaní a publikování v kinantropologii. Olomouc: Univerzita Palackého. Ješina, O., Hamřík, Z. a kol. (2011). Podpora aplikovaných pohybových aktivit v kontextu volného času. Olomouc: Univerzita Palackého. Kabelíková, K., Vávrová, M. (1997). Cvičení k obnovení a udržování svalové rovnováhy. Praha: GradaPublishing. Kolektiv autorů. (1997). Pohybový systém a zátěž. Praha: GradaPublishing. Komeštík, B. (2006). Kinantropologie-Antropomotorika-Metodologie. Olomouc: Univerzita Palackého. Křiviklavý, J. (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál. Kučera, M., Dylevský, I. a kol. (1999). Sportovní medicína. Praha: Gradapublishing. Kučera. M., Dylevský, I., Kolář, P. (2011). Dítě, sport a zdraví. Praha: Galen. Linc, R. (1988). Nauka o pohybu. Praha: Avicenum. Máček, M., Vávra, J. (1988). Fyziologie a patofyziologie tělesné zátěže. Praha: Avicenum. Máček, M. (1972). Tělesná zdatnost a jak ji získáte. Praha: Avicenum. Máček, M., Vávra, J., Šteflová, J. (1975). Léčebná tělesná výchova v pediatrii. Praha: Avicenum. Machová, J., Kubátová, D. a kol. (2009). Výchova ke zdraví. Praha. GradaPublishing.
56
Placheta, Z. (1998). Zátěžová funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby ve vnitřním lékařství. Brno: Masarykova Univerzita. Rameš, I. (1983). Fyziologie výživy. Praha: Avicenum. Sborník III. Celostátní konference v oboru funkční antropologie a zdravotní tělesné výchovy. (1997). Diagnostika pohybového systému. Pohybovávýchova Olomouc: Univerzita Palackého. Sovová, E., Zapletalová, B., Cipryanová, H. (2008). 100+1 otázek a odpovědí o chůzi, nejennordické.Praha: Grada Publishing. Stejskal, P. (2004). Proč a jak se zdravě hýbat. Břeclav: Presstempus. Šmolík, P. a kol. (1985). Pohybová výchova. Praha: Mladá fronta. Štilec, M., (2004). Pohybově-relaxační programy pro starší občany. Praha: Univerzita Karlova. Výrost, J., Slaměník, I. (2001). Aplikovaná sociální psychologie II. Praha: Grada.
Internetové zdroje: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+IMPRESS+20070706BRI08890+ITEM-017-CS+DOC+XML+V0//CS&language=CS http://ec.europa.eu/sport/library/documents/c1/eu-physical-activity-guidelines2008_en.pdf http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/noncommunicablediseases/cancer/policy/prevention-of-cancer http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/rocenky http://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/kapitolysportmed/pages/16-vyziva.html http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics http://www.lfhk.cuni.cz/bartak/pohyb.pdf
57
10 SEZNAM TABULEK
Tabulka 1. Dotazník vstupního vyšetření............................................................................. 17 Tabulka 2. Borgova škála subjekt. vnímání intenzity cvičení ............................................. 19 Tabulka 3. Hodnoty tepové frekvence ................................................................................. 22 Tabulka 4. Aktuální data úmrtnosti obyv ČR podle nejčastějších příčin............................. 31 Tabulka 5. Vypočítané hodnoty BMI ................................................................................. 39 Tabulka 6.-11. Přepočty rychlosti pohybu ZB ..................................................................... 41 Tabulka 12. Interpretace efektivity týdenního cvičení......................................................... 47 Tabulka 13. Sloupce cvičebního deníku ................................................................... ...........47 Tabulka 14. Příklad jednoduchého záznamu ZB ................................................................. 47 Tabulka 15. Čtrnáctidenní záznam pohybové aktivity......................................................... 48
58
11 SEZNAM ZKRATEK kol.
kolektiv
např. například tzv.
takzvaný
apd.
a podobně
aj.
a jiné
59
