22-4-2012
Presentatie Overactieve Blaas op Kinderleeftijd
• Overactieve blaas op kinderleeftijd
Is er plaats voor Fysiotherapie? • Twee casussen • Hoofdpunten diagnostiek • OAB of OABb ? • Therapeutische opties • Fysiotherapie: Ja of Nee • Botox Netty Bluijssen Ermelo 20-04-12
Kind is geen kleine volwassene
ICCS 2006 Classificatie Urine-incontinentie bij kinderen
medisch Enuresis
psyche/ Sociaalemotioneel
gedrag
Gezins
Het kind en zijn/haar klacht
Incontinentie dag en nacht
Poly-urie
Incontinentie overdag
Functionele incontinentie Dysfunctional voiding
Wekbaarheid
Overactiviteit van de blaas Onderactiviteit / Uitstelgedrag
Nachtelijke blaasoveractiviteit
Organische incontinentie
Ontwikkelings
systeem
Neurogene blaas
fase
Obstructie Anatomische afwijkingen
Cognitieve ontwikkeling
Definitie vlg ICCS
OAB Multifactorieel • Anatomische afwijkingen (bv urethrakleppen) • Neurologische afwijkingen ( bv. tethered cord, spina)
De overactieve blaas is de uiting van een overactieve detrusor ( onvrijwillige contractie) met urgency ofwel imperatieve aandrang al dan niet gepaard met urine-incontinentie
• Vertraagde rijping ofwel vertraagde corticale controle ( normaal lft 3-5 jaar) • Myogene afwijkingen van detrusor en/of bekkenbodemspieren ( te hoge blaasdruk intra-uterien, hypertrofie blaas, overactiviteit bb, ureterjet,, UWI, dysfunctional voiding etc.
Franco I.,J of Urol sept 2007, Curr Urol Rep jan 2011
• Zenuwstelsel ( neurotransmitters, zeer complex, grote rol, stress en ziekte veranderen werking neurotransmitters)
Diagnose alleen door (V)UDO
• Obstipatie ( crosstalk, verhoogde spanning BB)
© MC Twente
• Obesitas ( associatie met depressie en obsessief compulsief gedrag ;frontaal kwab) • Gedragsstoornissen ( psychiatrische aandoeningen)( verminderde activiteit van de frontaal kwab)
Zeer moeilijk onderscheid OAB of OABb
• Bepaalde voedingsstoffen: aspartaam, caffeine, koolzuurhoudende dranken © MC Twente
Leclair MD, J Ped Urol jan 2010
1
22-4-2012
Risicofactoren* Ophoudgedrag / Uitstelgedrag
Blaascontrole en rol CZS • Perceptie van de afferente signalen uit de blaas (aandranggevoel)
• Toename spierspanning bb
• Strikte cerebrale corticale controle centrale inhibitie • Bewustzijn • Vrijwillige controle
Doormaken urineweginfecties Gedrag
• Hersenstam • Mictie centrum: in gang zetten mictie • Continentiecentrum: ophouden
• Onvoldoende vochtintake • Zich geen tijd gunnen • Toiletten op school • Niet naar vreemde toiletten
• Ruggemerg en perifere zenuwen • Viscero-somatische integratie • coördinatie detrusor en sfinctercomplex
Life-event • Geboorte , naar school, echtscheiding, overlijden binnen de familie
PET scans geven aan dat naast genoemde systemen er ook neurale verbindingen zijn tussen Waarnemen blaasvulling ( somatosensore cortex), emotioneel systeem (lymbisch systeem, delen frontale cortrex) en de wil ( delen frontale cortex)
ICCS 2010 Chase 2010
Autonome innervatie
Somatische innervatie sacrale wortels S2-S4 (n. pudendus, n levator ani)
Parasympatisch sacrale wortels S2-S4 (n.pelvicus) Relaxatie interne sfincter Contractie detrusor
afkomstig van Onuf’s nucleus somatische en viscerale innervatie
Innervatie Bekkenbodem spieren
Sympatisch thoraco-lumbale wortels Th10-L2 (n. hypogastricus) gladde spieren van de lagere urinewegen
perineale spieren rabdosfincters
Contractie interne sfincter Relaxatie detrusor
Functie van de blaas Vullingsfase
Hypertrofie blaas Hypertrofie bb
= opslag van urine
Veranderingen brein Vertraagde rijping
Overactiviteit bb
zonder drukverhoging / compliance Toename bb activiteit
Rol CZS:
Onderdrukken van spontane detrusorcontracties
Ledigingsfase
Overactiviteit Blaas
= plassen zonder drukverhoging / geen obstructie
Detrusoroveractiviteit
toename blaascontracties
Dysfunctional voiding
Rol CZS:
Heftige aandrang
Coördinatie van detrusor en sfinctercomplex Toename blaasdruk
Willekeurige contractie BB
2
22-4-2012
Gevolgen dysfunctie door OAB
Rick 7 jaar
Floor 9 jaar
Vullingsfase / opslagfase •Veranderde mictiefrequentie
(normaal 5-7x per dag)
Verwijzing door kinderuroloog
Verwijzing door kinderarts
Status na urethraklepresectie
• Incontinentie dag en / of nacht • Heftige aandrang • Ophoudmanoeuvres
Overactiviteit van blaas
Heftige aandrang
Urine-incontinentie dag en nacht
Urine-incontinentie dag en nacht
VUDO • overactieve detrusor
Bekend met urineweginfectie waarvoor onderhoudsdosering antibiotica
• Pijn ( bij jonge kinderen zelden) • Nicturie
( normaal 0-1x)
• kleine blaascapaciteit • sterk verhoogde blaasdruk • obstructie urethra ondanks relaxatie bb
Ledigingsfase / Mictiefase
Echo blaas en nieren geen afwijkingen
• Zeer krachtige straal ( Torenflow) • Risico voor dysfunctional voiding
Diagnostiek • Oudervragenlijsten
ICCS 2006, Rome III 2006
Diagnostiek
Meten = Weten
• Dagboeken
ICCS 2006, Rome III 2006
mictiefrequentie, totaal geplast volume in 24 uur, gemiddeld geplast volume, verschil tussen minimaal en maximaal geplast volume, plasvolumes verdeeld over dag en nacht, patroon van urineverlies, drinkpatroon, defecatiepatroon
• Kindervragenlijsten • Kwaliteit van leven • PinQ • PedsQoL • PoepQol 1
Bower et all 2006
• Padtest ( kookwekkertest, springtest)
Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009
• Uroflowmetrie / (echo)residu
ICCS 2006, Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009
Bongers 2010
• VAS / GEE
Thomlinson 2010
vorm van de flowcurve wordt bepaald door de detrusorcontractie, door buikdruk activiteit en door de uitgangsweerstand van de blaas maximale flow is de relevantste parameter vorm curve geen bewijs voor de onderliggende abnormaliteit
• Puntenschaal • Smileys tot leeftijd van 8
• Gedragsobservatie- lijsten • SDQ • (CBCL)
van Widenfelt 2003
tijdens uroflow met plakelektrodes op perineum of anaal *
Lichamelijk onderzoek Algemeen • Anatomische en / of neurologische afwijkingen
( ICCS 2006, Richtlijn urine-incontinentie 2009, Richtlijn
obstipatie 2010)
• • • • •
• EMG meting bekkenbodemactiviteit
Basis motorische vaardigheden ( Movement ABC-2) ( Coleman 2010) Houding, Rompstabiliteit ( Chase 2009, Franjoine 2003) Beigthon score (hypermobiliteit) (Peeters 2011) Ademhaling ( Hodges 2007, Sapsford 2004) Lichaamsbewustzijn/Prikkelverwerking
Rick 7 jaar
• blaas, ( volume, blaaswanddikte) • Rectumdiameter, rectumvulling • Bekkenbodem
Stoornis
Imperatieve aandrang Urine-incontinentie dag en nacht
Imperatieve aandrang Urine-incontinentie dag en nacht Defecatie 2x per week Fecale incontinentie 1x per week ( veeg)
Activiteiten / Beperkingen Matige vochtintake Hoge mictiefrequentie
Schaamt zich enorm Spreekt niet af met vriendjes (Klijn 2004) (Bower 2006, Chen 010)
Inspectie Bekkenbodem: Alleen met toestemming van ouders en kind ( WGBO) Altijd alert zijn op Seksueel misbruik of mishandeling
Floor 9 jaar
Stoornis
Participatie / Problemen
Echografie transabodominaal
(*alleen voor geregistreerde BFT)
verleden UWI doorgemaakt
( Obstipatie Rome III)
Activiteiten / Beperkingen Matige vochtintake Wisselende mictiefrequentie Micite en Defecatie uitstellen Verleden movicolon, maar te vies, neemt dit niet meer
Participatie / Problemen
ADHD
Wil op school niet naar toilet vooral niet voor defecatie Durft niet naar turnen of ballet ( te vaak plassen) Negeert natte broeken
Externe factoren
Persoonlijk
Normaal gezin Ouders zijn ten einde raad
Verlegen, prestatiegericht, perfectionist
Persoonlijk
Externe factoren Ouders gescheiden woont bij moeder, 1x per 14 dagen weekend bij vader
3
22-4-2012
Diagnostiek
Plasvolumina overactieve blaas
VUDO alleen bij ernstige klachten en therapieresistente kinderen
–
overactieve bb
Overactieve blaas
Overactieve bekkenbodem
• klein tot zeer klein
• wisselend • variërend van normaal tot klein
Uroflow en emg / echo zijn erg belangrijk binnen de diagnostiek van LUTS Wat als er geen flowmeter of echoapparaat voorhande is Geen (v)UDO Geen uroflow Geen bladderscan / echo
Rick 50 – 100ml Floor ---
++
Floor 125 – 275ml +++ Rick ---
Analyse op grond van symptomen
ICCS 2006 Standardization of Terminology
Mictiefrequentie overdag overactieve blaas
–
• > 8x per dag
overactieve bb • Wisselend • Normale MF tot verhoogde MF
Rick 12-14 x /dag +++ Floor ---
Floor 5-10x /dag++ Rick ---
Mate van aandrang overactieve blaas
–
Mictiefrequentie ‘s nachts
overactieve bb
zeer heftig plotseling
wisselend ( normaal tot heftig) normaal tot plotseling
Rick +++ Floor ++
Rick + Floor +++
overactieve blaas
–
overactieve bb
1-3/4 x in de nacht
0-1 x per nacht
Rick ?? Draagt luier Floor ?? Draagt luier
Rick ?? Draagt luier Floor ?? Draagt luier
Mate van incontinentie overactieve blaas
–
overactieve bb
op moment van aandrang niet altijd
wisselend ook verlies urine zonder aandrang vooraf
Rick 5x /dag druppel +++ Floor soms bij aandrang +
Rick
nooit zonder aandrang --Floor 4x /dag onderbroek tot alles nat +++
4
22-4-2012
Flowcurve Overactieve blaas
–
Residu na mictie
Overactieve bb
• Torenvormig, hoge Qmax, korte flowtijd, • emg ----
• Staccato, onregelmatig, • Emg +++
Rick obstructieve flow ---Floor staccato flow ----
overactieve blaas
Rick minimaal + Floor groot residu ---
Rick minimaal ---Floor groot residu +++
Rick obstructieve flow ---Floor staccato flow ++++
–
Medicatie
overactieve bb
• Obstipatie speelt mogelijk rol bij OAB
• Vaak combinatie LUTS en FC
Rick normale defecatie ---Floor 2x per week def en FI +++
Rick Floor
Rick 7 jaar
overactieve bb wisselende hoeveelheden klein tot groot
Defecatie overactieve blaas
–
meestal niet soms als dysfunctional voiding een rol gaat spelen
overactieve blaas
–
• Anticholinergica • Laxantia • α- blokker • Botox blaas
• Anticholinergica ? gevaar voor residu • antibiotica • Laxantia • α- blokker • Botox bb
--+++ Rick anticholinergica +++ Floor ----
Floor 9 jaar
overactieve bb
Rick anticholinergia --Floor laxantia en antibiotica +++
Therapie OAB Totale aanpak afhankelijk van
Hypothese
Hypothese
OAB als gevolg van urethrale obstructie recidief urethraklep?
OABb Klachten op basis van • dysfunctional voiding • Uitstelgedrag
Gevaar voor dysfunctional voiding ivm schaamte Hoe is functie bb?
Obstipatie
Overactieve blaas met of zonder incontinentie Urgency / frequency, nicturie, incontinentie
Overactiviteit van de bekkenbodem Disfunctionele mictie en residu na mictie
Gevaar voor urineweginfecties Is er verhoogde blaasdruk ? gevaar voor nieren
Aanwezigheid defecatieproblematiek
Aanwezigheid van belemmerende factoren Fysiek, persoonlijk, binnen gezin, co-morbiditeit ( ADHD, Obesitas)
Aanwezigheid Urineweginfectie Aanwezigheid Enuresis Hoebeke P.Twenty Years of Urotherapy in Children: What Have We Learned? Eur Urol 2006; 49:426–428
5
22-4-2012
Plan van aanpak
Gevolgen dysfunctie door OAB Implementeren
Vullingsfase / opslagfase • Veranderde mictiefrequentie
Bevorderen therapietrouw
Demystificeren
weten
(normaal 5-7x per dag)
• Incontinentie dag en / of nacht • Heftige aandrang
Stappen kind naar vermindering klacht
• Ophoudmanoeuvres • Pijn ( bij jonge kinderen zelden) • Nicturie
informeren, adviseren
doen en blijven doen
( normaal 0-1x)
durven
Pijn verminderen reductie van angst
Ledigingsfase / Mictiefase • Zeer krachtige straal ( Torenflow) oefentherapie myofeedback
• Risico voor dysfunctional voiding
kunnen
Motiveren
willen
Belonen
electrostimulatie 32
Therapie Standaard behandeling ICCS / Richtlijn
Therapie door wie ?????
Medicatie ( Schröder 2010 review) Laxantia Anticholinergica ( oxybutynine, tolterodine) Antimuscarine ( propiverine)
Bij blaasfunctiestoornissen bij voorkeur dagelijks
Urotherapie ( aanbevolen ICCS 2010, Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009) informatie educatie toilettraining Therapieresistent en dan….. gespecialiseerde Urotherapie botox
?
•Normale hoeveelheid •Normale substantie ( BSFS)
fysiotherapeut, psycholoog.. Arts
Basis Toilettraining
Informatie en Educatie weten
Informatie • over normale mictie bij voldoende vochtintake 5-6x /dag • over wat er misgaat geen opzet kind Wegnemen schuldgevoel Basis adviezen ten aanzien van vocht en voeding • Vezel intake leeftijd + 5 gr • Vochtintake Tot 10 kg 150 cc per kg. Vanaf 10 kg is 1 -1 ½ liter per dag voldoende) Basis adviezen ten aanzien regelmaat • 5-6 drinkmomenten / dag • 3 maaltijden /dag aan tafel • voldoende beweging
Allereerst defecatie op de rit
Arts
doen
Wanneer ga je plassen?
kunnen
weten
willen
doen
Voelen is gaan, herkennen van aandrang (bv. Metertjes tekenen)
Hoe vaak ga je plassen? Ieder drinkmoment is plasmoment leren uitstellen
Hoe ga je plassen? toilethouding, toiletgedrag, hoe lang blijf je zitten, staan of zittten,hygiëne, spanning / ontspanning, ( bv plas tekenen) * 2010 Chase J et all The Management of Dysfunctional Voiding in Children
6
22-4-2012
Oefentherapie
Therapeutische middelen Oefentherapie
Accent bij overactieve blaas Lichaamsgevoel • Herkennen van aandrang • Herkennen van reactie van lichaam op heftige aandrang Focus op ontspanning en ademhaling • Controle over ophoudreactie ( vereist goede functie bb) • Vermijden paniekreactie ( controle over ademhaling / ontspanning) Leren uitstellen • Herkennen van blaasvulling ( veel of weinig) • Juist gebruik van bekkenbodem • Timing • Coördinatie • Duurkracht • Subtiele controle Centrale inhibitie • Willekeurig uitstellen van mictie zonder lichamelijke actie
(Vesna 2011)
Biofeedback • • • •
Uroflow Uroflow / emg Myofeedback Echo
( Klijn 2006) ( Kajbafzadeh 2011, Vasconcelos 2006, de Jong 2010) (Bower 2006, de Jong 2006)
TENS
( Bower 2004, Malm 2007, Barroso 2011)
Medical taping
bindweefselzones / publicaties?
Botox (experimentele fase) (Petronijevic 2007, Franco 2007)
Accent bij overactieve bb
Effectstudies
Bewustwording van bekkenbodem (wat je niet voelt kun je niet trainen) • spanning • beweging
Vesna Z, J of Ped Urol sept 2009
Ontspanning • mate • snelheid
gecontroleerde studie 75 kinderen met Dysf Voiding
Gekeken naar effect van therapie op vorm flowcurve en mate van residu na mictie en incontinentie standaard therapie ~ standaard therapie met bekkenbodemoefeningen Conclusie onderzoek: het leren de bb te ontsp tijdens mictiefase essentieel voor verbeteren van uroflow, verminderen residu en inco.
Functieverbetering • qua kracht en timing, • duurkracht en coördinatie
Vesna, J of Ped Urol juli 2011
Reflexactiviteit en perstechniek Verbeteren plastechniek ( ontspannen mictie)
( Vesna Z, J Ped Urol sept 2009)
Chase et al 2009
Leeftijdsadequaat en kindvriendelijk met aandacht voor • Algemene ontspanning • Houdingscontrole • Algemene coördinatie en prikkelverwerking ( wat voel je, wat doe je) • Ademhaling • Buikdruk
gecontroleerde studie 86 kinderen met Dysf Voiding
Gekeken naar het effect van standaard urotherapie aangevuld met bekkenbodemtraining, buikspieroefeningen en ademhalingsoefeningen vergeleken met alleen standaard urotherapie Conclusie onderzoek: kinderen met toevoeging oefentherapie duidelijk beter resultaat op korte en lange termijn. Goed alternatief voor biofeedback .
gecontroleerde studie 82 kinderen met obstipatie
Onderzocht rompstabiliteit en balans bij kinderen met obstipatie Conclusie: Kinderen met obstipatie hebben een verminderde rompstabiliteit en houdingscontrole. Fysiotherapeuten zouden het trainen van rompstabiliteit en houdingscorrectie moeten toevoegen aan de behandeling
Sapsford 2010, Vesna 2010
Biofeedback
Electrostimulatie kunnen
doen
durven
Anale elektrode of plakelektrodes op perineum
willen
Bewustwording van bekkenbodemspieren en buikpsieren voelen-zien-horen-herkennen-gebruiken ( Chiarioni 2006, 2008, Jorge 2003, Auchinclos 2009) Verbeteren functie PFM relaxatie – kracht – timing – coördinatie
durven
TENS • TENS 200 ms 2 HZ (verschillende parameters?) • 2 uur bij het naar bed gaan Bower WF, Yeung CK. Neurourol and Urodyn 2004 RCT Barosso Neurourol and Urodyn nov 2011 Review
Functionele electrostimulatie Echografie
( Sherburn 2005, Bower 2006)
• Bij kinderen die moeite blijven houden om bewust bb te gebruiken spierprikkelen
Bewustwording van bekkenbodemspieren en buikspieren voelen – zien – horen – herkennen – gebruiken Verbeteren functie PFM relaxatie – kracht - timing - coördinatie
faseduur 200 µ s - 50 Hz zwelpatroon 1sec-4 sec-1 sec-pauze 8 sec Constant Current
41
7
22-4-2012
Wat doet BTX eigenlijk? Dysport®
Botox® Word botox in een spier gespoten dan blokkeert het gericht de zenuwimpulsen waardoor de bewuste spier niet meer kan aanspannen (www.wikipedia.de)
BOTOX =
Ervaring:
Botulinum Toxine A Sterkste vergif überhaupt
effect ongeveer 9 maanden effect ongeveer 3 mnd
Xeomin®
NeuroBloc®
Rick 7 jaar
Botox in glad spierweefsel Botox in dwarsgestreept spierweefsel
Floor 9 jaar
OAB Kinderen ~ Volwassenen Salvatore S., Neurourol and Urodyn. Januari 2012
Behandeling
Behandeling
Review
sterke aanwijzing OAB op kinderleeftijd (KLT) risico voor ontstaan OAB op volwassen leeftijd (VLT) aanwijzing voor genetische predispositie(chromosoom voor urge incontinentie)
Fitzgerald M., J Urol. Maart 2006 cohort studie onder bijna 2200 vrouwen (40-69 jaar) via vragenlijsten duidelijke aanwijzing dat LUTS op KLT geassocieerd zijn met OAB op VLT • frequente mictie op KLT ~ OAB VLT • nicturie KLT ~ nicturie VLT • enuresis KLT ~ OAB VLT ( > tweevoudig) • UWI KLT ~ UWI VLT
Von Gontard A., J Urol Juni 2011 cohort studie onder 8000 kinderen, 11650 moeders en 7897 vaders • Odds ratio bij enuresis is 3,61 > als moeder EN en 1, 85 > als vader EN • Odds ratio bij UI 3,28 > als moeder UI en 10,1 > als vader UI
Uiteindelijk klachtenvrij na botox blaas
Uiteindelijk klachtenvrij na botox bb
D’Ancona C., Neurourol and Urodyn. Januari 2012 Volwassenen met urge-incontinentie ( Odds 2,37) en mixed incontinentie ( Odds 1,71) vaker voorgeschiedenis met enuresis
Plaats voor Fysiotherapie OAB Kinderleeftijd gaat niet vanzelf over Negatieve bijwerkingen medicatie
Dank voor uw aandacht
Negatief effect op kwaliteit van leven OAB op kinderleeftijd is geassocieerd met OAB op volwassen leeftijd Steeds meer evidentie voor de rol van de bekkenbodem , buikspieren en ademhaling bij behandeling van Dysfunctional Voiding De plasticiteit van het brein Fysiotherapeut specialist in beweging bestaande cognitieve trainingsprogramma’s niet effectief ( bottum – down)) Trainen = oefenen = herhalen ( bottum-up) KFT deskundige op gebied van training van ontwikkelingsgerelateerde problematiek ( gebruik maken van evidentie vanuit KFT) BFT deskundige op gebied van orgaangerelateerde problematiek
8
