PRESENTASI KASUS
Oleh: Arga Gabriel P. Erwin Alvih T.H. Jessica Santoso Cindy Caroline
(0615141) (0715132) (0815027) (0815070)
Pembimbing: dr. Herry Apriadi, Sp.PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2013
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita
: Ny. NN
(00220xxx)
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 56 tahun
Alamat
: Pasir Salam Raya II,
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
DPJP
: dr. PR, Sp.PD
Tanggal dirawat
: 3 Desember 2012
Tanggal diperiksa
: 11 Desember 2012
Berat badan
: 40 kg
Tinggi badan
: 158 cm
BMI
: 16,0 (underweight)
2
Bandung
II. ANAMNESIS
2.1. Autoanamnesis diberikan oleh
: pasien
Tanggal diperiksa
: 11 Desember 2012
2.2. Keluhan Utama : sesak napas 2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Seorang perempuan, berusia 56 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRSI, sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun cuaca, makin hari makin berat terutama saat beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat, sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi, dan bila tidur lebih nyaman memakai 2-3 bantal. Pasien merasa kedua kakinya menjadi bengkak. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dada berdebar-debar, dan lemas badan yang dirasakan terutama saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri daerah pinggang. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sangat ngilu. Nyeri dirasakan terutama ketika sedang berubah posisi, dari membungkuk menjadi berdiri. Jika nyeri timbul, pasien biasa mengkonsumsi obat anti nyeri (ibuprofen). Sejak kurang lebih 1 bulan lalu pasien mengaku menjadi jarang kencing, frekuensi 2-3x/hari, warna kuning pekat, volume sedikit, tidak ada darah, tidak nyeri. BAB dalam batas normal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 6 kg dalam 2 bulan. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, batuk, pilek, gangguan penglihatan. Riw. Penyakit Dahulu
: Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak menderita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung
Riw. Penyakit Keluarga
: hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-)
Riwayat kebiasaan
: merokok (-), alkohol (-)
Usaha Berobat
: langsung berobat ke RSI
3
III. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Keadaan Umum Kesan sakit
: sakit berat
Kesadaran
: compos mentis
Posisi serta aktifitas
: tidak ada letak paksa
Penampilan umum
: mental
: baik
fisik
: baik
3.2. Tanda-tanda Vital Nadi
: 84 x/menit, regular, ekual, isi cukup
Suhu tubuh
: 36,2º C (aksiler)
Pernapasan
: 24 x/ menit, thorakoabdominal
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
3.4. Pemeriksaan Sistematik 3.4.1. Kulit
: pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), rose spot (-), turgor kembali cepat
3.4.2. Rambut
: hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah rontok
3.4.3. KGB
: tidak teraba membesar
3.4.4. Kepala
: bentuk dan ukuran simetris
Mata
: conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 2 mm, subconjunctival bleeding -/-, edema palpebra -/-
Telinga
: sekret -/-, meatus acusticus externus kiri dan kanan bersih
Hidung
: PCH -/-, sekret -/-, epistaksis -/-, krusta hemorragik -/-
Tenggorokan
: tonsil tidak membesar, faring normal
Mulut
: mukosa mulut basah, gusi berdarah -/-, coated tongue (-) bibir kering, krusta hemorragik (-), sianosis (-)
3.4.5. Leher
: kaku kuduk (-), trachea letak central, retraksi suprasternal (-)
3.4.6. Dada
: bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, retraksi suprasternal (+)
3.4.6.1. Paru-paru
4
Palpasi
: pergerakan simetris kiri = kanan, sela iga tidak melebar
Perkusi
: sonor (+), dullness (-)
Auskultasi : VBS +/+ kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/3.4.6.2. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri, kuat angkat (-)
Perkusi
: batas jantung : Kanan : ICS IV linea parasternalis kanan Atas Kiri
: ICS III linea parasternalis kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis
kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-) 3.4.7. Perut Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, ruang traube timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA -/-
Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
3.4.8. Genital
: perempuan
3.4.9. Anus
: tidak ada kelainan
3.4.10. Anggota gerak dan tulang : kelainan bentuk (-), fraktur (-), akral dingin, capillary refill time > 2 detik, anemis, tidak sianosis, tonus otot baik, oedem +/+ 3.4.11. Neurologis Refleks fisiologis
: KPR +/+, APR +/+
Refleks patologis
: Babinsky -/-
Sensorik
: baik
Rangsang meningen : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-) Nn. Cranialis
:
•
N.I
: Tidak dilakukan
•
N. II
: Refleks cahaya +/+
•
N. III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah, strabismus (-)
5
•
N. V
•
N. VII: Plica nasolabialis simetris, lagoftalmus (-)
•
N. VIII
: Pendengaran baik
•
N. IX, X
: Fungsi menelan (+), keluar makanan dari hidung (-),
: Refleks kornea +/+
deviasi uvula (-) •
N. XI
•
N. XII: Deviasi lidah (-)
: Sulit untuk ditentukan
6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Darah SGOT SGPT Hb (g/dL) Natrium Ht (%) L (mm3) Kalium Tc (mm3) Ureum Eritrosit (jt/mm3) MCH (pg/mL) Kreatinin MCV (fL) Trigliserida MCHC (gr/dL) GDS (gr/dL) Kolesterol total Basofil (%) Kolesterol HDL Eosinofil (%) Kolesterol LDL Neutrofil stab (%) Neutrofil segmen (%) Asam Urat Limfosit (%) Protein Monosittotal (%) Albumin
Normal Harga Normal < 37 < 41 12,3 – 15,3 - 147 37135 – 47 4.000-10.000 3,5 – 5,5 150.000-450.000 - 50 4,9 10 – 5,9 80 0,7 – 100 – 1,4 26 – 34 150 32 –< 36 < 100 < 200 0,0 – 1,0 40 – 60 2,0 – 4,0 3,0 <– 100 5,0 50,0 – 2,5 –70,0 6,0 25,0 – 40,0 – 8,0 2,06,0 – 10,0
3/12/12
04/12/12
13.05
20
10,1 29,5 4.740 239.000 4,0 99 34 34 100 0,2 0,2 0 78,9 13,1 7,6
3,8 – 5,4
135 4,7 62 1,7 61 116 35 72 7,2 6,8 3,3
Globulin Serum protein
22
3,5 Normal
10/12/12
Albumin (%)
60,0 – 71,0
46,60
Alpha 1 (%)
1,4 – 2,7
2,7
Alpha 2 (%)
7,0 – 11,0
11,4
Beta 1 (%)
6,0 – 9,0
8,8
Beta 2 (%)
2,0 – 5,0
25,6
Gamma(%)
8,0 – 16,0
4,9
elektrophoresis Hasil Pemeriksaan
Foto Lumbosakral AP Lateral Besar, bentuk, dan trabekula normal Kurve lurus, alignment normal Tidak tampak fraktur. Tampak osteovit pada VL 3-4 Pedikel, discii dari faset joint normal Foramen intervertebralis tidak menyempit Tidak tampak lesi litik atau sklerotik yang patologis Titik berat badan jatuh di depan promontorium 7
Jaringan lunak paravertebral dalam batas normal Kesan : spondilosis vertebralumbal 3-4. Kurva lurus ec spasme muscular Foto Schedel AP : Besar dan bentuk tulang kalvarium normal Tabula interna externa dan diploe agak melebar. Vascular marking dan sutura normal Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : •
Penurunan hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit
•
Neutropenia, limfopenia
•
Peningkatan ureum dan kreatinin
•
Penurunan albumin
•
Peningkatan globulin
•
Elektoforesa protein: penurunan albumin dan peningkatan
beta 2 globulin •
Foto Schedel AP :
Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma
V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
: Multiple Myeloma
Diagnosis tambahan : Decompensatio Cordis dan Anemia
VI. USULAN PEMERIKSAAN 8
SADT LED
Urinalisis rutin + protein Bence Jones
CD4 dan CD8
9
VIII. FOLLOW UP
Tanggal
Perjalanan Penyakit
Intruksi
03/12/12
* KU : compos mentis
* Infus RL 1500 cc/24 jam
* TD : 110/60 mmHg
* Terapi tetap dulu
* N: 80x/menit
*Cek lab: Na, K, SGOT, SGPT, Ureum,
* R: 20x/menit
Kreatinin, GDS
* S : 36,0oC
*Pemeriksaan Echocardiografi
* KU : compos mentis
* Terapi tetap
* TD : 110/70 mmHg
* Cek profil lipid, asam urat, albumin, globulin
4/12/12
* N: 88x/menit * R: 22x/menit 5/12/12
* S : 36,6oC * KU : compos mentis
* Terapi teruskan
(15.30)
* TD : 100/70 mmHg
* Foto thoraco lumbosacral
* N: 88x/menit * R: 22x/menit * S : 36,2oC 6/12/12
* KU : compos mentis
(16.00)
* TD : 100/60 mmHg
* terapi teruskan
* N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4oC 7/12/12
* KU : compos mentis
(18.40)
* TD : 100/70 mmHg
* Terapi teruskan
* N: 84x/menit * R: 22x/menit 8/12/12
* S : 36,4oC * KU : compos mentis
* Periksa elektro foresis
* TD : 110/80 mmHg
* Cek kalsium
* N: 80x/menit
* Foto skedel AP
* R: 20x/menit * S : 36,0oC 8/12/12
* KU : compos mentis
(21.45)
* TD : 100/70 mmHg
*Rencana kemoterapi
* N: 80x/menit * R: 20x/menit
10
9/12/12
* S : 36,0oC * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4oC
10/12/12
* KU : compos mentis
*Rencana terapi Acabone
* TD : 110/80 mmHg * N: 84x/menit * R: 22x/menit 11/12/12
* S : 36,6oC * KU : compos mentis
*Terapi teruskan
* TD : 100/80 mmHg * N: 84x/menit * R: 22x/menit 12/12/12
* S : 36,0oC * KU : compos mentis
*pasien meninggal
* TD : 110/70 mmHg * N: 76x/menit * R: 22x/menit * S : 36,0oC
X. PROGNOSIS Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
11
