PRESENTASI KASUS HERNIA SKROTALIS
DISUSUN OLEH: Liana Srisawitri (0906554346) Adityo Budiarso (0906507740)
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA 2014
BAB I ILUSTRASI KASUS
I. Identitas
Nama
: Tn.AB
Tanggal lahir
: 1 Agustus 1936
Usia
: 78 tahun
RM
: 301-40-14
Alamat
: Pasar Minggu
Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Duda
Masuk Rumah Sakit : 5 Februari 2014
Pemeriksaan
: 5 Februari 2014
II. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 5/2/2014) Keluhan utama Benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum kunjungan.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh muncul benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum kunjungan. Benjolan dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien berdiri dan hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan dapat dimasukan ke dalam perut. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air besar. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal adanya demam. Riwayat muntah, perut begah, demam disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien dulu bekerja di bengkel selama 30 tahun dan sering mengangkat barangbarang berat. Pasien merokok selama kurang lebih 60 tahun dan mengaku sering batuk. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991 di RSCM. Pasien mengatakan keluhan yang dialaminya dulu sama dengan keluhan saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi yang berobat teratur, tidak ada diabetes melitus, alergi, asma, penyakit jantung dan paru disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, dan alergi di keluarga disangkal. Riwayat terdapat penyakit jantung dan paru di keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Pasien tinggal dengan anaknya. Pasien bekerja di bengkel selama 30 tahun. Pasien memiliki riwayat merokok selama 60 tahun.
III. Pemeriksaan Fisik (5/2/2014) Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 150/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 36°C
Pernapasan
: 20x/menit
BB
: 52 kg
TB
: 160 cm
Status Generalis Mata Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik Leher Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2 cmH2O Jantung Bunyi jantung I dan II normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi maupun wheezing Abdomen Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba, bising usus positif normal Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik
Status Lokalis Inspeksi: Tampak benjolan pada lipat paha dan skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5 cm, warna sama dengan kulit sekitarnya Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan Suhu sama dengan sekitar Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut Teraba annulus inguinalis eksterna dan pada saat tes valsava teraba tekanan di ujung jari Batas atas tidak teraba Tidak ada fluktuasi Tes transiluminasi negatif Auskultasi : Terdengar bising usus pada benjolan
Gambar 1. Benjolan pada lipat paha dan kantung kemaluan
Gambar 2. Benjolan setelah dimasukan
IV. Diagnosis Kerja Hernia skrotalis dextra reponibilis residif
V. Rencana pemeriksaan -
Pemeriksaan darah lengkap
-
Foto polos thorax
-
Toleransi operasi anestesi, kardiologi, pulmonologi
VI. Rencana Tatalaksana Pro Hernioplasti dengan mesh
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Hernia Inguinalis Hernia merupakan protrusi abnormal dari jaringan atau organ melalui defek dari dinding sekelilingnya. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, terutama pada daerah inguinal. Diperkirakan bahwa 5% populasi akan mengalami hernia Hernia pada dinding abdomen terjadi pada lokasi dengan aponeurosis dan fasia yang tidak dilapisi otot. Lokasilokasi ini antara lain daerah inguinal, femoral, umbilikal, linea alba, bagian bawah garis semilunar, dan tempat yang pernah dilakukan insisi. Hernia terdiri atas komponen kantung, isi, dan leher. Ukuran leher atau orifisium hernia tidak berhubungan konsisten dengan ukuran kantung hernia.1
Gambar 1. Lokasi Hernia Abdominalis1
Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen. Bila isi hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen, hernia dikatakan ireponibel atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada hernia dengan orifisium yang kecil dan kantung yang besar. Pada hernia strangulata terjadi gangguan aliran darah, dapat berupa
gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah terjadinya adhesi antara komponen isi hernia dengan lapisan peritoneum dari kantung.1 Hernia Richter merupakan hernia yang berisi sebagian diameter sirkumferensial dari dinding usus sehingga dapat terjadi keadaan strangulasi tanpa disertai obstruksi usus. Hernia juga dibedakan menjadi hernia interna, hernia eksterna, dan hernia interparietal. Pada hernia eksterna, isi hernia melewati seluruh lapisan dinding abdomen, sementara pada hernia interna, defek terjadi pada dinding peritoneal sehingga terjadi protrusi usus. Pada hernia interparietal, isi hernia berada di dalam lapisan muskuloaponeurotik dinding abdomen.1 Epidemiologi Hernia pada daerah groin mencakup 75% dari seluruh hernia. Hernia inguinalis dibedakan menjadi hernia inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari annulus inguinalis interna. Dua pertiga kasus hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia inguinalis indirek dan direk juga dapat terjadi bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali dibanding perempuan untuk mengalami hernia inguinalis. Hernia inguinalis indirek lebih sering terjadi di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan yang terjadi lebih lambat diikuti gangguan atrofi prosesus vaginalis.1 Embriologi
Gambar 2. Penutupan Prosesus Vaginalis
Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia endoabdominal. Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin generelated peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral. CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan, testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.2
Anatomi
Gambar 3. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Midinguinal Kanan
Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di bawahnya terdapat arteri dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika superfisialis, dan pudenda eksterna. M. obliquus eksternus berada di bawah lapisan subkutan. Otot ini mengarah ke inferior dan medial. Aponeurosis m. obliquus eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus internus dan m. transversus abdominis membentuk anterior rectus sheath dan linea alba. Aponeurosis m. obliquus eksternus juga merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis.1 Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju tuberkulum pubikum. Ligamentum lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari femoral space terbentuk dari insersi ligamen inguinal ke pubis. Annulus inguinalis eksterna, tempat keluarnya korda spermatikus dari kanalis inguinalis, merupakan pembukaan dari aponeurosis m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit lateral dari tuberkulum pubikum.1
Gambar 4. Anatomi Struktur Preperitoneal
M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian atas dan mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas superior dari kanalis inguinalis. Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis m. transversus abdominis membentuk conjoined tendon. M. transversus abdomis berjalan transversal pada hampir seluruh bagiannya. Kekuaran dan keutuhan otot ini dan aponeurosisnya berperan penting dalam terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m. transversus abdominis bergabung dengan m. obliquus internus membentuk arkus aponeurosis transversus abdominis. Fasia transversalis adalah suatu lapisan jaringan ikat yang melapisi otot dinding abdomen dan merupakan komponen dari inguinal floor.1 Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral sheath berlanjut menjadi traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna dibentuk oleh traktus ini, sementara krus superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis m. transversus abdominis. Kanalis inguinalis bermula dari annulus inguinalis interna dan berakhir pada annulus inguinalis eksterna. Struktur ini berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan. Panjang kanalis inguinalis sekitar 4 cm dan terletak 2-4 cm kranial dari ligamentum inguinale.1 Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis dan kremaster, cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis. Aponeurosis m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis secara superfisial. Dinding kanalis inguinalis sebelah kranial dibentuk oleh otot dan aponeurosis m. obliquus internus serta m. transversus abdominis. Dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligamentum lakunare. Dinding posterior atau “lantai” kanalis inguinalis terdiri atas fasia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis.1 Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi oleh pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah medial, danligamentum inguinale di inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis femoralis. Kanalis femoralis adalah daerah yang dibatasi oleh traktus iliopubik di sebelah anterior, ligamentum Cooper di sebelah posterior, dan vena femoralis di sebelah lateral.1 Etiologi Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang inkomplit. Pembentukan hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra-
abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak ditata laksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan inguinal floor. Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia inguinalis direk disebabkan oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach. Beberapa bukti menunjukkan bahwa hernia inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan sintesis atau metabolisme kolagen, baik yang bersifat kongenital maupun didapat.3 Keadaan peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat menyebabkan progresi hernia. Kondisi-kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan mengangkat barang berat, batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat (mengedan saat buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia antara lain sirosis dengan asites, kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), dan pembesaran atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis yang disebabkan oleh bertambahnya usia dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan turgor jaringan pada daerah Hesselbach.3 Klasifikasi Klasifikasi hernia pada lipat paha menurut Nyhus adalah sebagai berikut.
Gambar 4. Klasifikasi Hernia Lipat Paha Menurut Nyhus1
Manifestasi Klinis Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah lipat paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan yang timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau strangulata lebih kecil. Gejala semakin memberat seiring membesarnya hernia.3 Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat direposisi. Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus inguinalis eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari pada superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa harus merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis eksterna saat pasien batuk. Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan suatu hernia inguinalis indirek. Pada pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan sirkular yang simetris dan benjolan menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.3 Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang keras dan tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia direk. Bila jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi saat pasien batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara pada hernia indirek protrusi dirasakan pada ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya komponen usus pada hernia.3
Gambar 5. Pemeriksaan Hernia3 Diagnosis Banding
Gambar 6. Diagnosis Banding Hernia pada Daerah Lipat Paha4 Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi “bag of worms”. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba
keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen, misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.4 Tata Laksana Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan. Ditegakkannya diagnosis merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip pembedahan pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah tindakan membuka dan melepaskan kantung hernia, sedangkan herniorafi adalah tindakan memperbaiki dinding posterior kanalis inguinalis. Pendekatan yang dapat digunakan dalam herniorafi antara lain open, preperitoneal, dan laparoskopik.5
BAB III PEMBAHASAN
Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan benjolan di lipat paha dan kantong kemaluan sejak 2 minggu sebelum kunjungan. Adanya benjolan di lipat paha dan kemaluan membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit tersebut antara lain hernia, hidrokel, varikokel, hematokel, torsio, orchitis, dan keganasan. Selanjutnya pasien mengatakan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri dan hilang apabila pasien duduk atau berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke atas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Dari data anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis dapat disingkirkan karena pasien tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada benjolan tersebut. Kemungkinan keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan tersebut baru muncul 2 minggu sebelum kunjungan. Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien tidak mengeluh adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapa diagnosis banding yang kita pikirkan. Varikokel dan hematokel dapat disingkirkan karena pasien tidak memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada gejala sistemik seperti demam. Pasien bekerja di bengkel dan sering angkat benda berat selama 30 tahun, pasien juga merokok selama 60 tahun dan sering batuk. Oleh karena itu dipikirkan diagnosis banding pasien adalah hernia atau hidrokel. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991 di RSCM. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, pasien memiliki hipertensi (150/80 mmHg). Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara hernia dan hidrokel. dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5 cm, warna sama dengan kulit sekitarnya. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan suhu sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan torsio testis atau orchitis. Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut. Dari data tersebut dicurigai hernia yang reponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan
transiluminasi. Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi negatif. Hal ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan pemeriksaan auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang letaknmya sampai ke skrotum disebut hernia skrotalis. Hernia skrotalis pada pasien dapat dimasukan sehingga jenisnya hernia skrotalis reponibilis. Pada inguinal teraba cincin eksterna dan saat tes valsava teraba tekanan di ujung jari. Adanya tekanan di ujung jari ini menunjukan hernia yang terdapat pada pasien adalah hernia skrotalis lateral. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991. Pasien saat ini masih merokok dan sering batuk. Batuk dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan intraabdomen yang meningkat menyebabkan hernia menjadi residif. Diagnosis pada pasien ini adalah hernia skrotalis dextra residif reponibilis. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia adalah terjadinya strangulasi. Hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya nyeri yang mendadak. Selain itu tidak ditemukan adanya obstruksi intestinal karena pada pasien tidak ada gangguan buang air besar, muntah, dan perut terasa begah. Tatalaksana pada pasien ini adalah hernioplasti dengan mesh. Operasi ini bertujuan mencegah terjadinya hernia residif di kemudian hari.
DAFTAR PUSTAKA 1. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Saunders Elsevier; 2007. 2. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschraft’s pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669 3. Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill; 2006. 4. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfield’s surgery: scientific principles and practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 5. Cheek c, Kingsnorth A. Inguinal and femoral hernias. Dalam: Oxford textbook of surgery. 2nd ed. Oxford University Press; 2002.
