LAPORAN KASUS “ISCHIALGIA SUSPEK HERNIA NUKLEUS PULPOSUS”
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Saraf
Pembimbing : dr. Siti Istiqomah Sp.S Disusun Oleh : Deasy Silvia Lestari
H2A011014
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016 Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo LEMBAR PENGESAHAN
Referat ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari :
Nama
: Deasy Silvia Lestari
NIM
: H2A011014
Fakultas
: Kedokteran
Universitas
: Muhammadiyah Semarang
Judul Laporan : Ischialgia Suspek Hernia Nukleus Pulposus Pembimbing : dr. Siti Istiqomah Sp.S
Semarang, Febuari 2016 Dokter Pembimbing
dr. Siti Iatiqomah, Sp.S
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku
: Ny. SZ : 48 tahun : Islam : Jawa
2
Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa RS No RM
: Swasta : Sri Rejeki Dalem Rt08/III Kalibanteng : Menikah : 5 Febuari 2016 : 096331
I. ANAMNESA Dilakukan secara autoanamnesa di ruang alamanda
RSUD Tugurejo
Semarang. Tanggal : 11 Febuari 2016 Jam : 14.00 WIB Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar hingga kaki kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : a. Lokasi : Pinggang b. Onset : 2 minggu SMRS c. Kualitas : Nyeri menjalar dari pinggang sampai telapak kaki kanan, disertai kesemutan d. Kuantitas : Nyeri terus menerus, aktivitas dibantu keluarga e. Kronologis : ± 2 minggu SMRS pasien merasakan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke telapak kaki kanan. Nyeri muncul secara mendadak saat pasien sedang mengaji. Nyeri dirasakan secara terus menerus, terasa panas, dan seperti disetrum. Keluhan ini juga menyebabkan pasien kesulitan berjalan karena nyeri. Aktifitas sehari-sehari selama sakit dibantu oleh keluarga. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak, berjalan, mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring. Kelemahan naggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Kemudian pasien periksa ke Puskesmas. Pasien diberi obat berupa pil, namun menurut pasien keluhan tidak berkurang. Pasien masih merasakan nyeri pinggang kanan dan menjalar ke telapak kaki kanan. Karena keluhan yang dirasa lama kelamaan semakin bertambah maka pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. f. Faktor memperberat : Nyeri bertambah saat bergerak, berjalanan, batuk, dan mengejan. g. Faktor memperingan : Posisi Berbaring h. Gejala penyerta : (-)
3
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat kolesterol tinggi : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat stroke
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup. II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Febuari 2016, jam 14.30 WIB Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis, GCS : E4 M6 V5 BB : 65 kg TB : 165 cm Status gizi : Kesan gizi baik Vital Sign TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR
: 20 x / menit, regular
Suhu
: 36,50 C
Status generalis : Kepala : Bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-). Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm /3mm
4
Hidung Telinga Mulut Leher
: Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-) : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran -/: Lembab (+), sianosis (-) : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Status Internus Thorax a. Inspeksi : 1) Pergerakan dinding dada simetris. 2) Retraksi intercostal (-/-). 3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) b. Palpasi : 1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa 2) Vokal fremitus (sulit dinilai). 3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru d. Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-) Abdomen a. b. c. d.
III.
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar Auskultasi : Bising usus (+) N Perkusi : Timpani Palpasi 1) Nyeri tekan : (-) 2) Hepar : Tidak teraba pembesaran 3) Splen : Tidak teraba 4) Ballotement :-/-
STATUS NEUROLOGIS I. Fungsi Luhur Kesadaran : Kualitatif : compos mentis Kuantitatif GCS : E4M6V5 - Orientasi : tempat, waktu dan situasi baik -
-
Daya ingat Baru Lama Gerakan abnormal
: baik : baik : tidak ditemukan
5
-
Gangguan berbahasa Afasia motorik : Afasia sensorik : Akalkuli :2. Koordinasi dan Keseimbangan Cara berjalan -
:
dilakukan Tes Romberg
:
tidak
dapat
:
tidak
dapat
dilakukan Tes romberg dipertajam : tidak dapat dilakukan Tes telunjuk hidung : normal Tes telunjuk –telunjuk : normal Tes hidung –telunjuk –hidung : normal Uji dix halpike : tidak dilakukan Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan Robound fenomen : tidak dilakukan Nistagmus : (-)/(-) 3. Fungsi Vegetatif Miksi : Dalam batas normal Defekasi : Dalam batas normal 4. Nervi Cranialis Nervus Kranialis N. I (Olfactorius) Daya Penghidu N.II (Opticus) a Daya penglihatan b Lapang pandang c Fundus okuli N.III (Oculomotorius) a Ptosis b Gerak mata keatas c Gerak mata kebawah d Gerak mata media e Ukuran pupil f Bentuk pupil g Reflek cahaya langsung h Reflek cahaya konsesuil i Reflek akmodasi j Strabismus divergen k Diplopia
Kanan
Kiri
Normosmia
Normosmia
baik baik t.d.l
baik baik t.d.l
(-) (+) (+)
(-) (+) (+) (+) 2,5 mm Bulat, reguler (+) (+) (+) (-) (-)
(+) 2,5 mm Bulat, reguler (+) (+) (+) (-) (-)
N.IV (Trochlearis) : a Gerak mata lateral bawah
(+)
6
(+)
b Strabismus konvergen c Diplopia N.V (Trigeminus) a Menggigit b Membuka mulut c Sensibilitas d Reflek kornea e Reflek bersin f Reflek masseter g Reflek zigomatikus h Trismus N.VI (Abducens) : a Pergerakan mata (ke lateral) b Strabismus konvergen c Diplopia N. VII (Facialis) a Kerutan kulit dahi b Mengerutkan dahi c Mengangkat alis d Menutup mata e Lipatan nasolabia f Sudut mulut g Meringis h Tik fasial i Lakrimasi j Daya kecap 2/3 depan N. VIII (Vestibulocochlearis) a Mendengarkan suara berbisik b Mendengarkan detik arloji c Tes rinne d Tes weber e Tes schwabach
(-) (-)
(-) (-)
(+) (+) (+) (+) t.d.l t.d.l t.d.l (-)
(+) (+) (+) (+) t.d.l t.d.l t.d.l (-)
(+) (-) (-)
(+) (-) (-)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) t.d.l
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) t.d.l
N t.d.l
N
t.d.l t.d.l t.d.l
t.d.l t.d.l t.d.l t.d.l
N IX (Glossopharyngeus) a Arkus faring b Uvula c Daya kecap 1/3 belakang d Reflek muntah e Sengau f Tersedak N X (Vagus) a Arkus faring b Daya kecap 1/3 belakang c Bersuara d Menelan
7
Simetris Simetris (+) t.d.l (-) (-)
Simetris Simetris (+) t.d.l (-) (-)
Simetris (+) (+) (+)
Simetris (+) (+) (+)
N XI (Accesorius) a Memalingkan muka b Sikap bahu c Mengangkat bahu d Trofi otot bahu N XII (Hypoglossus) a Sikap lidah b Menjulurkan lidah c Artikulasi d Tremor lidah e Trofi otot lidah f Fasikulasi lidah
(+) (+) (+) N
(+) (+) (+) N
N N (-) (-) (-) (-)
N N (-) (-) (-) (-)
Kanan
Kiri
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal
+ normal 5-5-5 Normal (-) + normal + normal
+ normal 5-5-5 Normal (-) + normal + normal
+ normal + normal + normal + normal
+ normal + normal + normal + normal
(-) (-)
(-) (-)
5. Anggota Gerak ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi: Drop hand Claw hand Kontraktur Warna kulit Sistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Reflek fisiologik : Bisep Trisep Radius Reflek Patologi : Hoffman Tromer
8
ANGGOTA GERAK BAWAH Inspeksi: Drop foot Claw foot Pitcher’s foot Kontraktur Warna kulit Sistem motorik Gerakan Kekuatan Tonus trofi Klonus Reflek fisiologik (patella) Sensibilitas
Keterangan
Kanan
Kiri
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal
+ normal 5-5-5 (+) normal (-) (-) (+) normal Hipersetesi
+ normal 5-5-5 (+) normal (-) (-) (+) normal (+) normal
Kanan
Kiri
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Oppenheim
-
-
Gordon
-
-
Schaeffer
-
-
Mendel Bechterew
-
-
Rossolimo
-
-
Gonda
-
-
Klonus patella
-
-
Klonus kaki
-
-
Kaku Kuduk
-
-
Kernig sign
-
-
Brudzinski I
-
-
Brudzinski II
-
-
Reflek Patologis
Rangsang Meningeal
9
Rangsang Radikuler
IV.
Tes Lasegue
+
-
Tes Bragard
+
-
Tes Sicard
+
-
Tes Patrik
+
-
Tes Kontra Patrik
+
-
Tanda neri
-
-
Tes naffziger
-
-
Tes valsava
-
-
RINGKASAN Ny. SZ 48 datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar sampai telapak kaki kanan. Nyeri dirasakan secara terus menerus, terasa panas, dan seperti disetrum. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak, berjalan, mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring. Kelemahan aggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, TD 130/80 mmHg. N. Cranialis dalam batas normal, sensibilitas hiperestesi dextra area dermatomal L4-5. Didapatkan tes laseque (+), bragard (+), sicard (+), patrick (+), kontra patrick (+) dextra.
V. DIAGNOSIS Diagnosa Klinik : Ischialgia dextra Hipersestesi dextra area dermatom L4-5 Diagnosis Topik : Suspek lesi radix nervus spinalis L4-5 Diagnosis Etiologik: Suspek Hernia Nukleus Pulposus VI.
RENCANA AWAL
10
Daftar Masalah : Ischialgia suspek HNP Rencana Diagnosis Usulan pemeriksaan: X-Foto Vertebra Lumbosakral Rencana Terapi Medika mentosa : 1. Infus RL 20 tpm 2. Injeksi mecobalamin 1x500 mg 3. Meloxicam 2x15 mg 4. Diazepam 2x2 mg 5. Pregabalin 1x75 mg Non medika mentosa : 1. Bed rest 2. Fisioterapi Monitoring: 1. Keadaan umum 2. Tanda vital 3. Defisit neurologis 4. VAS Edukasi 1. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang 2. 3. 4. 5.
diderita Menjelaskan cara pengobatan Minum obat dan kontrol teratur Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala. 6. Menjelaskan cara mengangkat beban berat, cara duduk, menyetir, dan beraktivitas sehari-hari dengan baik untuk mencegah kekambuhan. VII.
PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam
: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam
11
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi dan Fisiologi 3,4 Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Columna Vertebralis, terdiri atas 33 vertebra yaitu sebagai berikut : 1. 7 Vertebra cervicais 2. 12 vertebra thoracicus 3. 5 vertebra lumbalis 4. 5 vertebra sacralis 5. 4 vertebra coccygis
Gambar 1Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral. Dari 33 vertebra tersebut, hanya 24 vertebra yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thoracicus, dan 5 vertebra lumbalis yang dapat digerakkan pada orang dewasa. Pada orang dewasa kelima vertebra sacralis melebur untuk
12
membentuk os sacrum dan keempat vertebra coccygis melebur untuk membentuk os coccygis. Fungsi columna vertebralis yaitu sebagai berikut : 1. Menyangga berat kepala dan batang tubuh 2. Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh 3. Melindungi medulla spinalis Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai
artikulasi),
dan
ditopang
oleh
ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
Gambar 2 Lumbar vertebre Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang
13
disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus
invertebralis
menyusun
seperempat
panjang
columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Gambar 3 Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
14
Gambar 4 Nucleus Pulposus Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan otot
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
15
2. HNP ( HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ) A. Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan nyeri dan defisit neurologis.5
B. Epidemiologi HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka pro trusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.1 C. Patofisiologi Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan ,enahan tekanan/beban. Pada diskus yang normal atau sehat, bila mendapatkan tekanan maka nukleus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalutkan ke anulus secara asimetris dan bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus dan timbul HNP.
Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada usia lanjut. Selain itu, serat –serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi , yang iku berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Herniasi dapat bersifat protusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus melalui celah anulus fibrosus atau bersifat ekstruksi dengan keluarnya seluruh nukleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.6 Progesifitas Herniasi Diskus secara bertahap. 1. Degenarasi diskus nukleus pulposus menjadilemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak menjadi herniasi. 2. Prolaps Bentuk atau posisi diskus mulai berubah. Herniasi atau protusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra. 3. Ekstruksi Gel like nukleus pulposus memecahkan dinding lemah dari anulus fibrosus tetapi masih didalam diskus 4. Sequesrtrasi Nukleus pulposus memecahkan anulus fibrosus bahan keluar dari diskus ke kanalis spinalis
Herniasi diskus intervertebra dapat
terjadi
pada regio vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah. Regio lumbal
merupakan
bagian yang paling sering mengalami HNP.
Herniasi
ke
arah superior atau inferior (sentral) melalui lempeng
kartilago
masik
ke
dalam
corpusvertebra dinamakan nodul schmort. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nukleus pulposus terletak lebih di posterior. Karena akar saraf didaerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar
melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5-S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5, begitu pula L4-L5. 7 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal khususnya L5-S1 berfungsi sebagai penyanggga berat tubuh. 2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permkaan posterior diskus. 4. Daerah lumbal terutama L4-L5 dan L5-S1, karena di daerah tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak.
Proses degenaratif
Kehilangan protein polisakarida kandungan air menurun
Trauma
Stress okupasi
HNP
Nukleus Pulposus Terdorong
Ujung saraf spinal tertekan
Perubahan sensasi
Nyeri
Gangguan Mobilitas Fisik
Penurunan kerja
D. Faktor Resiko 5 Faktor resiko timbulnya HNP antara lain sebagai berikut : 1. Umur Kandungan air didalam dskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah akibta bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun, beberapa penlitian menunjukan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif antara usia 30-55 tahun. 2. Jenis kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai usia 60 tahun. Pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi pada saat menstruasi, selain itu proses menopause dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon esterogen sehingga memungkinkan terjadi nyeri pinggang. 3. Body Mass Indeks (BMI) Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang belakang dan tekanan pada diskus, struktur tulang belakang,serta herniasi pada diskus lumbalis yang rawan terjadi. 4. Merokok Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan tekanan intradiscal yangmengakibatkan pembengkakan pada diskus dan timbul hernia 5. Faktor fisik atau pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain mengangkat (lifting), menarik (pulling), mendorong (pushing), membungkuk (bending), terjatuh (falling), terpeleset (slipping) merupakan faktir yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah meningkat, maka nukleus pulposus dipaksa keluar sehingga bisa menyebabkan HNP.
E. Manifestasi klinis Gejala yang timbul bergantung pada lokasi herniasi. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.5,8,9
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5 Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki.Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6 Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi.Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak.Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 1. Nyeri punggung bawah. 2. Nyeri daerah bokong. 3. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. 4. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. 5. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. 6. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. 7. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). 8. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. 9. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat
F. Diagnosa 10,11 Anamnesa Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang. 1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka) 4. Nyeri Spontan 5. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang Pemeriksaan Motoris 6. 1. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. 2. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Pemeriksaan Sensoris 1. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. 2. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara. Tes-tes Khusus 5,6 1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°. 2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5) 3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki 4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal. 7. Tes kernique
Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5– S1 terkena.
G. Penunjang 1. Darah rutin : tidak spesifik 2. Urine rutin : tidak spesifik 3. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
4. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. 5. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. 6. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal
atau
memperlihatkan
perubahan
degeneratif
dengan
penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.
7. EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer 8. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
H.
Penatalaksanaan 1. Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif
11
adalah
mengurangi
iritasi
saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus
mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi: a. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. b. Terapi fisik Traksi pelvis Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak
menunjukkan
perbedaan
dalam
kecepatan
penyembuhan. Diatermi/kompres panas/dingin Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbal Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP
kronis.Sebagai
penyangga
korset
dapat
mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme Latihan Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. 2. Proper body mechanics Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut : -
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
-
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
-
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
-
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
-
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
-
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
-
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
3. Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: - Defisit neurologik memburuk. - Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). - Paresis otot tungkai bawah. Terapi operatif meliputi : Laminectomy Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.
Discectomy Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus.Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia.Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit.Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis
meliputi
injeksi
enzim
(yang
disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol.Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.
4. Medika mentosa a. Analgetik dan NSAID b. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot c. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan d. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. e. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis. I.
Larangan Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.
J. Edukasi Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang.Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan.Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur.Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik.Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita.Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus.Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik. K.
Prognosis 1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi 2.
3.
konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
DAFTAR PUSTAKA 1. Noerjanto, M. Simposium Nyeri Punggung Bawah.Semarang : UNDIP. 2006 2. Hasbih,M. Tanda-
http://www.scribd.com/doc/71153388/Kesesuaian-Antaratanda-Degenerasi-Diskus-Pada-Foto-Polos-Dengan-Magnetic-
Resonace-Imaging
Lumbosakral
-
Bawah. 2015 3. Snell ,Richard.Anatomi Klinik untuk
Pada-Penderita-Nyeri-PunggungMahasiswa
Kedokteran
edisi
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2006 4. Moore, Keith L. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.2002 5. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi 6. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran. Ethical Digest No.52 tahun VI Juni. Mengenali LBP, 64-71.2008 7. Hartwig, MS, Wilson LM. Nyeri dalam buku Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit Vol 2 Edisi III.Jakarta : EGC.2006 8. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212. 9. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta .PT Dian Rakyat. 87-95. 1999 11. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.
