BAB I PENDAHULUAN
Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, danmelindungi beberapa organ penting.1 Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1 Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otototot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 2 Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otototot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.1 Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai „loro boyok‟. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.2
1
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.4
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA -----
2.1 DEFINISI HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.8
2.2 ANATOMI Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.5 Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : 1. Vertebrae Cervicales (7) 2. Vertebrae Thoracicae (12) 3. Vertebrae Lumbales (5) 4. Sacrum (5, menyatu membentuk sacrum) 5. Coccygea (4, 3 bagian distal biasanya menyatu)
3
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).5
4
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.3 Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
5
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nucleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. 2,4 Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.3 Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
6
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena l igamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral.
2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 2.3.1 Etiologi Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2,3 Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat Riwayat trauma Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudidalam waktu lama. Sering membungkuk. Posisi tubuh saat berjalan Proses degeneratif (usia 30-50 tahun). Struktur tulang belakang. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.
2.3.2 Faktor Resiko Faktor resiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
7
Faktor resiko yang dapat dirubah : 3 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang
2.4 PATOFISIOLOGI Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika ada tekanan (trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat menggelembungkan annulus fibrosus. Annulus fibrosus bisa robek jika terjadi trauma sedang yang berulang kali mengenai diskus intervertebrais,. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih besar dan radikal. Apabila hal ini sudah terjadi, maka jebolnya nukleus pulposus hanya menunggu waktu dan terjadi trauma berikutnya saja. Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat menyebabkan terjadinya penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan kearah lateral. Bila tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.6 Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
8
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.2 Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.3
9
2.5 GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah posterolateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 8 Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.8
Gejala yang sering muncul : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.
10
Level of Disc Herniation Manifestation L3-L4
L4-L5
L5-S1
L4
L5
S1
Root Compressed
Weakness
Reflex Involvement
Sensory Loss
quadriceps, tibialis
extensor hallicus longus
gastrocnemius (ankle
anterior
(extension of great toe)
plantarflexion)
knee jerk
none significant
Achilles
medial ankle
great toe
lateral foot & heel
back of thigh
back of thigh, lateral calf
Pain Distribution anterior thigh
11
Herniasi lumbal 4 Lesi yang terkena
Herniasi lumbal 5
Antara korpus lumbal 4 dan Antara korpus sakral 1 dan 5
Saraf yang terkena
lumbal 5 Sacral pertama
Penyebaran sakit dan
Lumbal ke 5
Posterior paha,
parestesi (termasuk sisi
Lateral paha,
posterolateral kaki, lateral
sakit pada lasegue‟s sign)
anteroposterior kaki, dorsal
telapak kaki termasuk tumit
telapak kaki, kadang pada
dan satu atau dua jari diluar
ibu jari
ibu jari
Perubahan sensorik superfisial
Perubahan sensorik getar
Perubahan motorik
Perubahan refleks
Hiperaestesi dan anaestesi, Hiperaestesi atau anaestesi,
kadang hiperaestesi diatas
kadang hiperaestesi diatas
penyebaran yang telah di-
penyebaran yang telah di-
sebutkan diatas terutama
sebutkan diatas terutama
lebih distal (dermatom
lebih distal (dermatom
sacral 1)
lumbal ke 5)
Kadang hilang atau
Kadang hilang atau
kerusakan diatas maleolus
kerusakan diatas maleolus
lateral dan lateral kaki dan
medial dan medial kaki dan
ibu jari
ibu jari
Parese plantar fleksor kaki
Parese ekstensor halucis
(triceps surae), atrofi otot
longus dan kadang
posterior betis
ekstensor digitorum brevis dan tibialis anterior, atrofi
Titik berat sakit
otot anterior betis
Berkurang atau tidak
Tidak adanya refleks
adanya refleks Achilles
tibialis posterior
Tekanan pada antar ruang
Tekanan pada antar ruang
lumbosacral menyebabkan
lumbal keempat
penyebaran rasa sakit
menyebabkan penyebaran nyeri
12
2.6 DIAGNOSIS -----
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik dan pemeriksaan penunjang.2
2.6.1
Anamnesis Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan. Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot. Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks saraf. Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP. Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan. Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor. Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak. Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik. Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.
13
2.6.2
Pemeriksaan Fisik umum2 Posisi berdiri: 1. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya. 2. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal(normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot. 3. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot. 4. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin). 5. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain. 6. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya. Posisi duduk: 1. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya. 2. Perhatikan bagian belakang tubuhnya. Posisi berbaring : 1. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya. 2. Pengukuran panjang ekstremitas inferior. 3. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital. 4. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). 5. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. 6. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. 7. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. 8. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. 9. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.
14
10. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. 11. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). 12. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. 2.6.3
Pemeriksaan neurologik 1.
Pemeriksaan sensorik.
2.
Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot.
3.
Pemeriksaan tendon.
4.
Pemeriksaan yang sering dilakukan.
5.
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)
6.
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
7.
Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
8.
Tes Distraksi dan Tes Kompresi
9.
Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda diskus.
kemungkinan
herniasi
3,8
Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.
15
Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.3 Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan mengekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior. Tanda Neri (Neri‟s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.
16
2.6.4
Pemeriksaan penunjang 1.
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG). Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masihdalam tahap iritasi atau tahap kompresi.
2.
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP). Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati.
3. Myelogram Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer. 4. MRI tulang belakang Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks
saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. 5. Pemeriksaan Radiologi Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. 6. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP 7. Pemeriksaan Laboratorium klinik. 8. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block (melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana).
2.7 PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 7,9 2.7.1
Medikamentosa Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek
disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan
17
dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.
2.7.2
Penanganan operatif Tidanakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu : Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / intractable / menetap / progresif. Defisit neurologik memburuk. Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologi.
2.7.3
Rehabilitasi Medik a. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : Mempercepat resolusi inflamasi kronik Mengurangi nyeri Mengurangi spasme Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah : Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi Peregangan terhadap diskus intervertebralis Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh
18
c. Bugnet Exercises Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini: Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh. Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan. Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga. tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan. Mengurangi nyeri.
Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise
19
Pelvic tilt exercise
Curl-up exercise
Lower trunk rotation stretch Curl-up exercise
20
Alternate arm-leg extension exercise
Alternate leg extension
Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise
Prone Lumbar Extension Alternate leg extension
21
Hamstring stretch while standing 2.7.4 Pencegahan
7
Latihan Punggung Setiap Hari 1. Berbaring terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukan beberapa kali. 2. Berbaring terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanl ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali. Berhati-Hati Saat Mengangkat 1. Gerakan tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. 2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah 3. Peganglah benda dekat perut dan dada 4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda 5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
22
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri 1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama 2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. 3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkan salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic. 4. Tegakkan kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang. 5. Gunakan bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat 1. Berjalan setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah 2. Makan makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. 3. Tidur di kasur yang nyaman. 4. Hubungi petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma. 2.8 PROGNOSIS5 Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat daripada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan / prognosis adalah diagnosis etiologik spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah di diagnosis dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yangdioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, padaobservasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.
23
BAB III KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai sakit pinggang. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi di dunia. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu. Terapi HNP meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa seperti OAINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik seperti High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet Exercises. Prognosis pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
24
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).In http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http : //www. inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file =article&sid=130 3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 4. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi 6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medik-pada-penderita-hernianukleus-pulposus/ 7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In:http://www.kalbe.co.id 8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat. 9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT Dian Rakyat.
25
