PRESENTASI KASUS
ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS
Disusun oleh: Muncieto Andreas - 0906508314 Wynne Oktaviane Lionika - 0906640015
Narasumber: dr. Murnizal Dahlan, SpB, SpB(K)V
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA 2014 1
BAB I ILUSTRASI KASUS I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. SA
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 10 Mei 1935
Usia
: 78 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Bandung, Jawa Barat
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pembayaran
: JKN
Tanggal masuk
: 31 Januari 2014
Tanggal pemeriksaan : 5 Februari 2014
II.
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 5 Februari 2014 di ruang perawatan bedah lantai 4, perawatan hari ke-6 Keluhan Utama Nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Sekitar 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan adanya nyeri perut yang semakin memberat. Nyeri perut tersebut dirasakan di sekitar tengah perut dan tidak menjalar. Keluhan adanya benjolan pada perut disangkal, mual muntah disangkal. BAB pasien tidak ada warna hitam atau warna merah. Riwayat trauma sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Pasien sudah dilakukan pemeriksaan USG di RS Hasan Sadikin dan hasilnya dikatakan diameter dari aneurisma aorta abdominalis sudah membesar menjadi 9,5 cm dan akhirnya dirujuk ke RSCM karena keterbatasan alat. 2
Pasien mengeluhkan adanya sakit dada dan rasa sesak saat 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut disangkal, mual dan muntah disangkal. Saat itu, pasien diperiksa oleh dokter spesialis jantung dan ditemukan adanya pembengkakan di aorta lalu dilakukan CT Scan dan dikatakan terdapat aneurisma aorta abdominalis dengan diameter 6 cm. Pasien disarankan operasi namun pasien menolak karena tidak ada biaya. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) sejak 20 tahun sebelum masuk rumah sakit, DM (-), penyakit jantung (CAD) sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, penyakit asma (-), alergi (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT, DM, jantung, asma, keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat Sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Saat itu, pembayaran biaya pengobatan pasien menggunakan JKN. III.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 128/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit
Pernapasan
: 22x/menit
Suhu
: 36,8oC
Mata
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher
: pada leher kanan terpasang CVC, tidak teraba pembesaran KGB
Jantung
: S1 S2 normal, reguler, tidak ada gallop, pansistolik murmur 3
Paru
: vesikular, tidak ada ronki dan tidak ada wheezing
Abdomen
: datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, bunyi usus normal, tidak ada bruit, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas
IV.
: akral hangat, CRT< 2 detik, tidak ada edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (01/02/2014) Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
8,3
g/dL
12-15
Hematokrit
25
%
36-46
Leukosit
11,55
10^3/uL
5-10
Trombosit
103
10^3/uL
150-400
Basofil
0,1
%
0,5-1,0
Eosinofil
0,2
%
1-4
Neutrofil
88,1
%
55,0-70,0
Limfosit
5,5
%
20-40
Monosit
6,1
%
2-8
LED
45
mm
0-20
Pasien
13,2
detik
9,8-12,6
Kontrol
12,0
detik
INR
1,18
Darah perifer lengkap
Hitung Jenis
Hemostasis PT
APTT Pasien
72,9
detik
Kontrol
32,3
detik
2,18
g/dL
31,0-47,0
Kimia Klinik Albumin
3,4-4,8 4
Elektrolit Na
124
mEq/L
132-147
K
3,58
mEq/L
3,30-5,40
Cl
86,8
mEq/L
94,0-111,0
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
9,4
g/dL
12-15
Hematokrit
28,8
%
36-46
Leukosit
6,32
10^3/uL
5-10
Trombosit
75
10^3/uL
150-400
2,44
g/dL
3,4-4,8
Na
131
mEq/L
132-147
K
3,22
mEq/L
3,30-5,40
Cl
91,3
mEq/L
94,0-111,0
Laboratorium (03/02/2014)
Darah perifer lengkap
Kimia Klinik Albumin Elektrolit
USG Abdomen (22/01/2014) Kesan: Aneurysma aorta tampaknya dissecting sepanjang aorta abdominalis yang disertai thrombus, proses kronis parenkim ginjal kanan, efusi pleura minimal kanan, USG hepatobilier, lien, pancreas, ginjal kiri ureter, vesika urinaria tidak tampak kelainan. Echocardiography (02/02/2014) Hasil: LVH konsentrik dan dilatasi LA, fungsi LV sistolik FF 75%, fungsi RV sistolik baik, disfungsi diastolik grade I, AS sever, efusi perikard tidak ada, thrombus tidak ada.
5
Foto Toraks (20/01/2014)
Hasil: kardiomegali CT-Scan (27/01/2014)
Hasil: - Aneurisma furiformis aorta abdominalis dengan diameter terbesar 9,21 cm setinggi arteri renalis desktra sampai dengan bifurcation arteri iliaka komunis, disertai thrombus intraluminal - Tidak tampak tanda ruptur - Proses kronis ginjal kanan dengan kaliber arteri renalis kanan mengecil - Hepatomegali, efusi pleura bilateral 6
- aterosklerosis aorta abdominalis, trunkus celiaka, arteri renalis kiri, arteri mesenterika superior, arteri iliaka komunis bilateral V.
VI.
DIAGNOSIS •
Aneurisma aorta abdominalis dengan impending ruptur
•
AS severe
•
Hipertensi dengan tekanan darah terkontrol
TATALAKSANA Pro endovascular aneurysm repair (EVAR) Simvastatin 1x1 po Adalat oros 1x30 mg po Captopril 3x12,5 mg po Laxadine 3xCI po Bisoprolol 1x10mg po
VII.
PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad malam
Ad fungsionam
: dubia ad malam
Ad sanactionam
: dubia
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Histologi1 Terdapat 5 tipe pembuluh darah, yaitu arteri, arteriol, kapiler, venula, dan vena. Arteri membawa darah dari jantung ke organ lain. Arteri besar elastik meninggalkan jantung dan terbagi menjadi arteri-arteri yang berukuran sedang dan berotot. Arteri tersebut bercabang lagi ke berbagai regio tubuh dan terbagi menjadi arteriol. Pada saat memasuki jaringan, arteriol terbagi menjadi kapiler, yaitu tempat terjadinya pertukaran substansi antara darah dan jaringan. Sekumpulan kapiler bergabung menjadi venula dan kumpulan venula bergabung menjadi vena yang membawa darah dari jaringan ke jantung. Secara umum, pembuluh darah memiliki 3 lapisan, yaitu tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna.
Gambar 1. Diameter Arteri2 8
Arteri elastik merupakan arteri terbesar dalam tubuh. Aorta merupakan salah satu jenis arteri elastik. Arteri ini memiliki diameter terbesar di antara arteri lain tetapi memiliki dinding pembuluh darah yang relatif tipis dibandingkan ukuran pembuluh darah. Pembuluh darah ini memiliki karakteristik berupa lamina elastika interna dan eksterna bersama dengan tunika media yang didominasi oleh serat elastin. Arteri elastik memiliki fungsi memompa darah kembali ketika ventrikel berelaksasi. Aneurisma Aorta Abdominalis Aneurisma adalah dilatasi arteri yang terlokalisasi dan permanen dengan peningkatan diameter lebih dari 50 % dibandingkan dengan diameter normal arteri yang bersangkutan. Aneurisma aorta abdominalis berukuran diameter aorta minimal 3 cm.2 Epidemiologi Ruptur AAA merupakan penyebab kematian tertinggi ke-15 di Amerika Serikat. Secara keseluruhan, mortalitas akibat ruptur AAA mencapai 80-90%. Tindakan AAA repair merupakan tindakan untuk mencegah kematian akibat AAA dan merupakan salah satu tindakan bedah vaskular tersering di Amerika Serikat. Namun, kematian akibat rupture AAA masih relatif konstan karena banyak AAA yang tidak terdeteksi atau tidak dilakukan tata laksana.2 Patogenesis Meskipun atherosklerosis dan aneurisma memiliki faktor resiko yang sama, keduanya memiliki perbedaan. Aneurisma memiliki gambaran patologis stress oksidatif tinggi, inflamasi, degradasi matriks, dan apoptosis sel otot polos pada lapisan media dan adventitia, sedangkan atherosklerosis memiliki gambaran patologis formasi sel busa pada lapisan intima.3,4 Penyebab timbulnya inflamasi masih berupa perdebatan, tetapi telah diketahui bahwa terdapat kemokin, seperti interleukin-8 (IL-8) dan monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), yang memicu inflamasi dalam patogenesis AAA. Kemokin tersebut memanggil sel inflamasi dan memicu respon inflamasi pada daerah tersebut, seperti sitokin, stres oksidatif, dan prostaglandin. Respon inflamasi menyebabkan kematian sel otot polos dan teraktivasinya protease, terutama matrix metalloproteinase, yang 9
mendegradasi kolagen dan elastin. Padahal, keduanya dibutuhkan untuk menjaga kekuatan tegangan dan elastisitas aorta.3,4
Gambar 2. Patogenesis Aneurisma Aorta Abdominalis3,4 Penemuan klinis2,5 AAA umumnya diderita oleh pasien usia lanjut, tetapi penyakit ini dapat berkembang pada pasien kurang dari 50 tahun. Kebanyakan AAA non-ruptur tidak bermanifestasi atau asimptomatik dan diketahui berdasarkan pencitraan abdomen untuk kondisi yang tidak berhubungan. Terkadang, pasien dapat merasakan adanya denyut pada abdomen atau pada palpasi terdapat massa pulsatil. Meskipun jarang, AAA yang besar dapat menyebabkan kompresi lokal pada duodenal yang menyebabkan cepat kenyang, mual, dan muntah, pada ureter yang menyebabkan hidronefrosis, atau kompresi vena iliokaval yang menyebabkan trombosis vena. AAA juga dapat menyebabkan nyeri punggung kronik atau nyeri abdominal. Kebanyakan AAA menjadi simptomatik ketika terjadi ruptur atau adanya ekspansi akut. Ruptur AAA memiliki triad klasik berupa nyeri abdominal atau punggung hebat, hipotensi, dan terabanya massa abdominal pulsatil. Selain itu, peningkatan tekanan intrabdominal dapat menyebabkan groin atau flank pain, hematuria, dan hernia inguinalis. 10
Sensitivitas pemeriksaan fisik AAA sangat bergantung pada ukuran AAA, obesitas, kemampuan pemeriksa, dan fokus pemeriksaan. Seringkali AAA tidak ditemukan pada pemeriksaan. Penelitian oleh Chervu et al menunjukkan bahwa di antara pada pasien dengan diagnosis AAA yang sudah tegak, tidak ditemukan AAA pada sekitar 23 % pasien dan pada 2/3 dari seluruh pasien yang mengalami obesitas. Diagnosis2,3,5 Diagnosis AAA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan radiografi pada diagnosis berupa ultrasonografi, CT-scan, dan MRI. Namun, CT-scan lebih dipilih dibandingkan USG karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan USG, memberikan ukuran aneurisma yang lebih akurat, serta memberikan informasi bentuk aneurisma. MRI memberikan gambaran yang lebih baik dibandingkan CT-scan, tetapi tidak bisa digunakan pada pasien dengan pacemaker. Pemilihan Keputusan Tindakan2 Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan untuk dilakukan observasi saja atau tindakan bedah profilaktik bergantung pada 3 hal, yaitu: 1. Resiko ruptur AAA Resiko ruptur AAA ditentukan
Tabel 1. Diameter AAA dan Resiko Ruptur2
terutama oleh diameter terbesar aneurisma
dan
Diameter
yang
memiliki
resiko
wall
stress.
semakin
besar
ruptur
yang
semakin besar juga. Resiko ruptur meningkat
cukup
tinggi
pada
diameter 5-6 cm. Selain diameter terbesar aneurisma, wall stress yang ditentukan berdasarkan hukum Laplace merupakan salah satu faktor yang juga ikut mempengaruhi. Hukum Laplace menunjukkan bahwa tegangan dinding pada suatu bentuk simetris seperti silinder atau bola proporsional terhadap radius dan tekanan intraluminal 11
serta berbanding terbalik dengan ketebalan dinding. Nilai ini diukur berdasarkan pemeriksaan CT-scan dan tekanan darah selama pemeriksaan.
Gambar 3. Hubungan antara Resiko Ruptur dengan Diameter AAA dan Wall Stress2 2. Resiko operasi 3. Patient’s life expectancy 4. Pemilihan personal pasien Tata Laksana Abdominal Aortic Aneurysm2,3 a. Medikasi Pada aneurisma yang berukuran lebih kecil dibandingkan standar untuk dilakukan repair, terapi medikasi diterapkan untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskular yang berhubungan dan rasio ekspansi aneurisma. Beberapa hal yang dapat dilakukan adalah berhenti merokok, aktivitas fisik teratur, dan pengobatan, seperti beta-blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor, doxicyclin, dan statin. b. Endovascular Vascular Aneurysm Repair (EVAR) EVAR merupakan tindakan bedah invasif minimal yang memasang endovascular graft
di sebelah distal arteri renalis melalui akses arteri femoralis. EVAR
membutuhkan informasi detail mengenai keadaan anatomi aorta tersebut dan tidak seluruh AAA dapat dilakukan prosedur EVAR.
12
Gambar 4. Prosedur EVAR3
c. Open surgery Tindakan bedah ini memiliki objektif untuk mencegah kematian akibat ruptur AAA dan menjaga perfusi arterial ke pelvis dan ekstremitas bawah. Indikasi dilakukannya tindakan bedah ini adalah pada AAA yang secara anatomis tidak dapat dilakukan EVAR.
13
BAB III PEMBAHASAN
Pasien wanita 78 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, didapatkan nyeri perut yang dirasakan pasien tidak disertai dengan keluhan gangguan buang air besar maupun keluhan mual muntah. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Kedua hal ini merupakan faktor risiko dari terjadinya aneurisma aorta abdominalis, Dari pemeriksaan fisik, secara umum tidak didapatkan adanya kelainannya kecuali pada daerah jantung dimana didapatkan adanya pansistolik murmur. Pada daerah abdomen tidak didapatkan adanya benjolan, nyeri tekan maupun bunyi bruit. Dari pemeriksaan penunjang, baik dari hasil USG, CT Scan, dan echocardiography didapatkan bahwa pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis dimana ukuran yang saat ini sudah semakin membesar dibandingkan yang sebelumnya. Dari data di atas dipikirkan pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis karena dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya aneurisma aorta abdominalis. Sedangkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik aneurisma aorta abdominalis ini memang tidak terlalu khas sehingga diagnosisnya bergantung pada pemeriksaan penunjang berupa USG abdomen maupun CT Scan. Rencana tatalaksana yang akan dilakukan pada pasien adalah melakukan endovascular aneurysm repair (EVAR) dimana ini merupakan salah satu metode yang invasif minimal. Tujuan dari tindakan ini adalah memperbaiki aorta abdominal dengan menggunakan endograft.
14
DAFTAR PUSTAKA 1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 12th ed. USA: John Wiley & Sons, Inc.;2010. 2. Cronenwett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 7th ed. Philaladelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.;2010. 3. Hallett JW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers JA, Rooke TW, editor. Comprehensive vascular and endovascular surgery. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, Inc.;2009. 4. Weintraub NL. Understanding Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2009;361(11):1114–6. 5. Ernst CB. Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 1993;328(16):1167– 72.
15
