PRESENTASI KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

PRESENTASI KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU Pembimbing

: dr. Mikael Bharja Sp.KJ

Penyaji

: Satyadharma Michael Winata 2010-061-022 Marcella Aprilia L

2010-061-150

Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2012

I. Identitas Pasien Nama

: Tn. Gunawan

Tempat Tanggal Lahir

: 1962

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: KS. Tubun

Tingkat Pendidikan Terakhir

: SD

Kebangsaan

: Indonesia

Suku

:

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Duda (cerai)

Status Dalam Keluarga

: Anak ketiga dari tiga bersaudara : Jumlah saudara laki-laki satu orang. satu orang saudara laki-laki meninggal waktu kecil,

Status dan Jenis Pekerjaan

Tingkat Pendidikan Orangtua

: tidak bekerja Ayah

: Toko listrik

Ibu

: Ibu Rumah Tangga

: Ayah

:

Ibu

:

I. II. RIWAYAT PSIKIATRIK 1. Autoanamnesis: 30 April 2012, Di Rumah Sakit Jiwa dan Saraf Darmasakti. 2. Alloanamnesis: dr. Yuli selaku dokter yang merawat

Auto Anamnesis Pasien pertama kali menggunakan putau pada umur 11 tahun karena dibohongi bahwa obat tersebut dapat menghilangkan sakit kepala oleh tetangganya. Di sekitar rumah pasien banyak pengguna maupun bandar. Pada awalnya putaw dipakai dengan cara diminum sebanyak 1 paket (0,1 gr). Setelah mencoba putaw, ternyata pasien merasa nikmat dan meneruskan memakai putau setiap hari. Saat itu 8 paket berharga Rp. 10.000,-. Di sekolah, pasien dan teman-temannya juga menggunakan putaw untuk bersenang-senang. Di rumah, saudara kandung penderita (kakak tertua) juga menggunakan putaw dengan cara yang sama. Pasien meneruskan pemakaian putaw hingga tahun 1999 (pasien berusia 19 tahun) karena pasien dimasukkan ke pesantren oleh orang tua. Selama di pesantren pasien bersih dari putaw, namun kehendak untuk mengkonsumsi putaw tidak pernah hilang. Pada tahun 2001, begitu keluar dari pesantren, pasien mulai meminum alkohol, namun belum meneruskan pemakaian putaw. Minum-minum dilakukan bersama temanteman dengan mencampur vodka dan bir, jumlah yang diminum ± 10 gelas sehari, bila sedang ingin mabuk, pasien akan minum sampai mabuk. Pasien tidak mengalami kesulitan keuangan karena saat minum-minum dilakukan dengan mengumpulkan uang bersama teman-temannya. Pasien juga terkadang meminum inex 1 pil, bila ingin begadang, tapi frekuensinya hanya ±1 kali sebulan. Pada tahun 2001, pasien menikah untuk pertama kalinya, dan pernikahan tersebut membuahkan 1 orang anak pada tahun 2002. Setelah menikah, pasien tetap minum alkohol, namun tidak mengkonsumsi putaw. Pada tahun 2004, pasien mengalami masalah dengan istrinya. Pasien dengan istri pasien berpisah karena istri tidak ingin ikut pasien merantau ke Jakarta. Masalah ini membuat pasien stress dan mengkonsumsi putaw diselingi alkohol. Setelah mengkonsumsi pasien tidak dapat berhenti, karena bila berhenti, pasien akan mengalami nyeri pada seluruh tubuh, mual, muntah, BAB cair, dan lemas. Saat itu, pasien menggunakan 2 – 3 paket per hari (0,4 gr). Pada tahun 2007 pasien tertangkap polisi saat razia lalu lintas. Saat itu

pasien baru mengkonsumsi putaw dan mengendarai motor. Saat diberhentikan pada razia lalu lintas, pasien secara tidak sadar menyerahkan dompetnya yang berisi paket putaw yang baru dibeli pada polisi. Pasien kemudian ditangkap dan mendekam di penjara selama 2 tahun. Dalam penjara, pasien masih tetap dapat mendapatkan putaw dari transaksi di penjara. Namun akhirnya berhenti karena kehabisan uang. Pasien berhenti dari putaw hingga tahun 2009, kemudian pasien keluar penjara dan menikah lagi dengan istri kedua. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien stress kembali karena istri pasien hamil anggur dan harus dioperasi. Stress yang dialami pasien ialah karena pasien mengkhawatirkan keselamatan istri dari operasi dan kegagalan menimang anak. Karena stress tersebut, pasien tidak mampu lagi menahan keinginan yang kuat untuk mengkonsumsi putaw lagi. Akhirnya pasien mengkonsumsi putau dengan dosis ¾ - 1 gram. Setelah konsumsi pertama, pasien juga tidak dapat berhenti lagi karena bila berhenti, pasien akan mengalami gejala sakaw (withdrawal). Karena itu, pasien memakai putaw secara rutin. Selang 1 bulan, pasien tertangkap menggunakan putaw oleh istri, kemudian dibawa berobat ke RSJ Grogol untuk mendapat terapi kodein. Lama kelamaan, kodein tidak cukup untuk mengatasi gejala sakaw. Kemudian tiga belas hari lalu, pasien dibawa untuk dirawat di Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta. Alasan pasien dibawa adalah karena pasien ingin berubah karena telah lelah menjalani hidup sebagai pemakai putaw dan kesepakatan yang telah dibuat dengan istri pasien untuk berhenti memakai putaw. Di RSKO, pasien kemudian minta diterapi dengan suboxone. Terapi dijalani dengan baik selama di RSKO, namun pasien belum pulang karena ibu pasien belum dapat menerima pasien dalam rumah.

Riwayat Pemakaian Zat Psikoaktif No.

Jenis Zat

Alkohol

Tembakau

Opioid

Ganja

Kokain

1.

Sejak umur

-

11 th

11 th

17 th

-

17

-

-

2.

Cara Penggunaan

-

Hisap

Iv

hisap

-

hisap

-

-

3.

Frekuensi

-

24 btg per

Sesekali/

-

sesekali

-

-

pemakaian dan

0.1 gr/h

hr

Amfetamin Halusinogen Hipnotik

tidak rutin

kuantitas 4.

1 tahun terakhir

-

Ya

Ya

-

-

-

-

-

-

Ya

Ya

-

-

-

-

-

masih pakai ? 5.

I bulan terakhir masih pakai?

No.

Jenis Zat

Alkohol

Tembakau

Opioid

Ganja

Kokain

6

Bila satu bulan

-

Hari saat

3 hari yang

-

-

-

-

-

diperiksa

lalu

dibohongi

Pengganti

-

Pengganti

-

-

(diajak

(diajak

putaw

teman)

teman) -

-

-

-

terakhir masih

Amfetamin Halusinogen Hipnotik

pakai, berapa hari yang lalu? 7.

Alasan pertama

-

pergaulan

kali memakai

8.

Alasan biasa

-

memakai

putaw

Tidak

Senang-

-

-

Tidak tahan

tahan

senang,

dengan

dengan

sosialisasi

sugesti

sugesti 9.

Alasan tidak

-

-

-

Lebih enak

-

Lebih enak

menggunakan

menggunak

menggunak

lagi

an putaw

an putaw

Riwayat Kehidupan Seksual Tidak pernah melakukan seks diluar pernikahan

Riwayat Menggunakan Jarum Suntik Menggunakan jarum suntik sejak tahun 1995 dan riwayat bertukar jarum suntik +.

Riwayat Berhubungan Dengan Hukum Pasien pernah tertangkap pada tahun 2010 saat sedang menggunakan di lapangan dekat rumah. Pasien masuk tahanan selama 10 bulan.

Riwayat Penyakit Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Zat Psikoaktif Aborsi

-

Hepatitis B

-

Perdarahan otak

-

Abses

-

Hepatitis C

-

Pneumonia

-

Bronkhitis

-

HIV/AIDS

+

Sarkoma

-

Cedera kepala

-

Impotensi

-

Celulitis

-

Aborsi

-

Hepatitis B

-

Perdarahan otak

-

Endokarditis

-

Kanker hati

-

Sepsis

-

Fraktur

+

Kanker paru

-

Sifilis

-

Gangguan menstruasi

-

Kencing nanah

-

Sirosis hepatis

-

Gastritis

-

Luka tusuk

-

Stroke

-

Gegar otak

-

Muntah darah

-

TBC paru

+

Stressos Psikososial Masalah dengan : 3. Orang tua 

:

Hubungan dengan ibu kurang baik

4. Saudara

:



Hubungan dengan kakak serta adiknya baik.



Paling dekat dengan kakak kedua

5. Istri 

Hubungan dengan istri baik

6. Teman 

:

:

Banyak teman pasien merupakan pemakai dan pengedar zat psikoaktif sehingga sering mempengaruhi pasien untuk kembali menggunakan zat psikoaktif.

7. Pekerjaan 

:

Pasien sedang bekerja sebagai tukang ojek.

8. Keuangan 

:

Penghasilan mandiri,.

Riwayat Gangguan Psikiatrik Insomnia

+

Fobia

-

Depresi

-

Panik

-

Insomnia

+

Fobia

-

Anxietas

-

ADHD

-

Skizofrenia

-

PTSD

-

Hasil Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,8 oC

Tinggi badan

: 178 cm

Berat badan

: 50 kg

Bentuk badan

: Atletis

Kepala dan wajah

: Konjungtiva ananemis dan sklera anikterik

Sistem Kardiovaskular ➔

Inspeksi

: Ictus kordis tidak terlihat

➔

Palpasi

: Ictus kordis teraba di linea midclavicularis sinistra setingi ICS V

➔

Perkusi

➔

1. Batas kanan

: Linea sternalis kanan ICS IV

2. Batas kiri

: Linea midclavicularis kiri ICS V

3. Batas atas

: ICS III Linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II Normal ; Murmur - ; Gallop -

Sistem Respiratorius ➔

Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

➔

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

➔

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

➔

Auskultasi

: Vesikular di kedua lapangan paru ; Wheezing - ; Ronkhi -

Sistem Gastrointestinal ➔

Inspeksi

: Datar

➔

Palpasi

: Supel. Nyeri tekan/nyeri tekan lepas : Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

➔

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen

Sistem Urogenital ➔

BAK

: Normal

➔

Nyeri berkemih

:-

Kulit

: tidak ditemukan needle track dan tatoo

Kelainan khusus

: tidak ada

Hasil Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan

:Sikap & perilaku baik, cara berpakaian rapi, tampak tenang

Perilaku dan aktivitas psikomotor

: Baik

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif dan ramah

Pembicaraan

: Spontan : Tidak ada gangguan berbahasa

Mood

: Euthym

Afek

: Euthym

Keserasian

: Serasi dan perasaan pasien dapat dirasakan

Gangguan persepsi 

Halusinasi

:-



Ilusi

:-

Arus pikiran 

Produktivitas

: Cukup



Kontinuitas

: Tidak terganggu

Isi pikiran 

Preokupasi pikiran

:-



Waham

:-



Usaha bunuh diri

:-

Sensorium, kognitif Kesadaran

: Compos mentis

Orientasi 

waktu

: Baik



tempat

: Baik



orang

: Baik



situasi

: Baik

Daya ingat 

Recent memory

: Baik



Immediate memory

: Baik



Remote memory

: Baik

Konsentrasi, perhatian

: Baik

Pikiran abstrak

: Baik

Pengendalian impuls

: Baik

Insight

: Baik (derajat VI)

Judgement

: Baik

Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 25-05-11:

Hb

:13,2 gr/dL (12,5-16)

Ht

: 41%

Leukosit

: 5900 /µL (5000-10.000)

Trombosit

: 226rb/ µL (150-400)

Eritrosit

: 4,11 jt/ µL (4,5-5,5)

SGOT

: 24 U/L (<38)

SGPT

: 17 U/L (<41)

GDS

: 90

HBsAg

: (-)

Anti HCV

: (+)

Hasil Pemeriksaan Urinalisis Opiat (+)

Hasil Evaluasi Sosial -

Riwayat Perawatan/Pengobatan/Rehabilitasi Sebelumnya Pernah menjalani detoksifikasi

: 10 kali

Pernah menjalani rawat jalan

:-

Pernah menjalani rawat inap

:-

Pernah menjalani detoksifikasi cepat

:-

Pernah menjalani rehabilitasi

: 6 kali

Apakah pernah menjalani program rumatan 1. Metadone

:-

2. Bufenorfin : 3. Naltrekson : 4. Codein

: Tanggal 2 Februari 2011 di RSJ Grogol, dengan dosis 120 mg/hari.

Resume Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang atas kemauan sendiri dalam keadaan withdrawal opiat dan ingin mengikuti terapi detoksifikasi dengan suboxone®. Riwayat penggunaan zat 

Ineks, Alkohol: belum sempat digunakan lagi



Putaw, 1 g/hr per oral.



Rokok, 20 batang /hr. Masih mengkonsumsi rokok selama di RSKO.

Efek Positif: 

Pikiran menjadi lebih tenang.



Mudah tidur.

Negatif:



Hubungan dengan keluarga menjadi buruk

Usaha mengatasi ketergantungan 

Memulai terapi detoksifikasi dengan kodein di RSJ Grogol



Melanjutkan terapi detoksifikasi di RSKO dengan Suboxone ® dengan dosis 1 x 4 mg

Riwayat penyakit: Pemeriksaan fisik 

Tidak terdapat needle track dan jaringan parut di tubuh pasien.



Lain-lain dalam batas normal

Diagnosis Axis I

: F11.21 Gangguan mental & perilaku akibat penggunaan opioid dgn sindrom ketergantungan, kini abstinent tetapi dalam lingkungan terlindungi.

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga) dan ekonomi

Axis V

: 90 – 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa).

Prognosis Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

Penatalaksanaan -Luften ® 25 mg x 1 p.o.

Saran Pemeriksaan -