Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra biologických a lékařských věd
PREDISPOZIČNÍ FAKTORY CHRONICKÉ VULVOVAGINÁLNÍ KANDIDÓZY (diplomová práce)
Hradec Králové, 2007
Lucie Hájková
Poděkování Toto poděkování patří zejména mému školiteli PharmDr. Petru Jílkovi, CSc. za odbornou pomoc a veškerý čas, který mi věnoval při vypracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala také Doc. RNDr. Petru Klemerovi, CSc. z Katedry biofyziky a fyzikální chemie Farmaceutické fakulty UK za vytvoření softwarové aplikace umoţňující přečtení dotazníků, pořízení dat a jejich zpracování. Děkuji také paní Idě Dufkové za pomoc při práci s dotazníky.
2
OBSAH 1 2 3 4
5
6
7
8 9 10
ÚVOD ........................................................................................................... 4 SOUHRN ...................................................................................................... 5 ABSTRACT................................................................................................... 6 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................... 7 4.1 Rekurentní vulvovaginální kandidóza .................................................. 7 4.1.1 Charakteristika ........................................................................... 7 4.1.2 Etiologie ..................................................................................... 7 4.1.3 Epidemiologie ............................................................................ 8 4.1.4 Diagnóza a terapie ................................................................... 10 4.2 Predispoziční faktory RVVK ............................................................... 14 4.2.1 Faktory ţenského reprodukčního systému a zdravotní stav .... 14 4.2.2 Faktory sexuálního ţivota ........................................................ 21 4.2.3 Ţivotní styl a hygiena ............................................................... 22 4.2.4 Stravovací návyky .................................................................... 24 PRAKTICKÁ ČÁST ..................................................................................... 26 5.1 Záměr práce ...................................................................................... 26 5.2 Dotazníky ........................................................................................... 26 5.2.1 Sestavení ................................................................................. 28 5.2.2 Distribuce a návratnost ............................................................ 28 5.2.3 Pořízení dat .............................................................................. 29 5.2.4 Definice ţen s RVVK z dotazníku a ostatních skupin ............... 29 5.3 Vyhodnocení dat ................................................................................ 32 5.4 Vyjádření výsledků a statistické hodnocení dat ................................. 33 VÝSLEDKY ................................................................................................. 35 6.1 Charakteristika dotazované skupiny ţen ............................................ 35 6.2 Rozdělení do skupin podle charakteristických příznaků..................... 35 6.3 Vyhodnocení otázek dotazníku .......................................................... 41 6.4 Faktory související s RVVK................................................................ 65 DISKUZE .................................................................................................... 66 7.1 Dotazník - navrţené změny ............................................................... 67 7.2 Výsledky - porovnání s literaturou ...................................................... 71 7.2.1 Uţívání hormonální antikoncepce (ad a).................................. 73 7.2.2 Léčba antibiotiky (ad b) ............................................................ 74 7.2.3 Diabetes melitus (ad c) ............................................................ 74 7.2.4 Poruchy imunity (ad d) ............................................................. 75 7.2.5 Sexuální chování a praktiky (ad e) ........................................... 75 7.2.6 Nevhodné spodní prádlo a oblečení (ad f) ............................... 77 7.2.7 Osobní hygiena (ad g).............................................................. 78 7.2.8 Ţivotní styl (ad h) ..................................................................... 79 7.2.9 Sloţení výţivy, dietní návyky (ad i) .......................................... 79 7.3 Doporučení pro ţeny s RVVK, případně VVK .................................... 80 ZÁVĚR ........................................................................................................ 84 LITERATURA ............................................................................................. 86 PŘÍLOHY .................................................................................................... 91 10.1 Příloha 1 – tabulky ...................................................................... 91 10.2 Dotazník - vzor (viz následující strany) .................................... 104
3
1 ÚVOD V této práci se zabýváme problematikou rekurentní vulvovaginální kandidózy, která patří k dominantním poševním infekcím. Představuje jeden z nejčastějších důvodů návštěvy ţeny v gynekologické ordinaci. Pro účel této práce byly vypracovány dotazníky, pomocí nichţ se snaţíme zjistit moţné predispoziční faktory tohoto onemocnění. Pro rekurentní vulvovaginální kandidózu jsou charakteristické opakující se epizody vulvovaginálních kvasinkových infekcí, které na sebe často mohou navazovat. Rekurentní forma tohoto onemocnění je stále nevyřešeným problémem. Přestoţe se řada gynekologů a dalších specialistů tomuto tématu dlouhodobě a intenzivně věnuje, stále se nedaří uspokojivě vysvětlit etiopatogenezi ani odhalit vyvolávající faktory relapsů těchto infekcí. Léčba je z hlediska prevence dalších ataků velmi problematická. Hledáním příčin vzniku tohoto onemocnění se zabývá řada studií, jejich výsledky však často nejsou jednoznačné ani uspokojivé, mnohdy si dokonce odporují. V této práci zjišťujeme četnost výskytu vulvovaginálních kandidóz a rekurentních vulvovaginálních kandidóz ve zvolené skupině ţen na základě výskytu charakteristických příznaků. Hodnocenou skupinu ţen tvoří v téměř naprosté většině vysokoškolské studentky, které vyplnily námi sestavený dotazník. Tyto ţeny jsme podle určených kritérií rozdělili do skupin. Vznikla skupina ţen, které podle uvedených příznaků trpí rekurentní vulvovaginální kandidózou, dále skupina ţen, které mají zkušenost s několika epizodami vulvovaginální kvasinkové infekce a skupina zdravých ţen bez uvedených příznaků, tzv. kontrolní skupina. Vzniklé soubory jsme podle jednotlivých otázek v dotazníku vzájemně porovnávali a hledali případné rozdíly mezi nimi. Cílem této práce je také ověřit správnost a vhodnost formulací jednotlivých otázek v dotazníku, dále zjistit míru informovanosti ţen o tomto problému a také ochotu spolupracovat na výzkumu problematiky týkající se rekurentních vulvovaginálních kandidóz.
4
2 SOUHRN V práci jsme se zabývali problematikou rekurentní vulvovaginální kandidózy. Vulvovaginální kandidóza patří mezi nejběţnější genitální infekce. Předpokládá se, ţe 75% ţen v reprodukčním věku minimálně 1krát za ţivot prodělá ataku VVK. RVVK je nejčastěji definována čtyřmi nebo více atakami symptomatických vaginálních kandidóz během jednoho roku. Incidence tohoto onemocnění není přesně známá, předpokládá se okolo 5%, některé studie uvádějí aţ 8% ţen v reprodukčním věku. Naše studie uvádí incidenci 7,6%. Pro účel této práce byly vypracovány dotazníky, pomocí nichţ jsme se snaţili zjistit moţné predispoziční faktory tohoto onemocnění. Kaţdý dotazník se skládal z 17 stran a obsahoval 49 otázek. Plné znění dotazníku je uvedeno v příloze. Dotazník obsahoval 15 silně orámovaných otázek určených jen ţenám, které mají zkušenost s opakovaným kvasinkovým zánětem. Hodnotili jsme skupinu 184 ţen, které vyplnily náš dotazník (návratnost byla 184 ze 199 dotazníků, coţ je 92,5%). Při vyhodnocování otázek dotazníku jsme popsali několik faktorů, které zvyšují riziko výskytu RVVK, jsou to zejména tyto: konzumace potravin s vysokým obsahem sacharidů, trvalé pouţíváni intimek i mimo menstruaci, dlouhá horká sprcha, nošení těsných kalhot, kouření cigaret, vyšší počet sexuálních partnerů, vyholování ochlupení v klíně z větší části, vyšší frekvence pohlavních styků, nekoitální sexuální praktiky (cunnilingus, masturbace, anální sex, pouţívání vibrátor), vyšší výskyt alergií a uţívání antibiotik. V této studii jsme se také setkali s faktory, které s výskytem RVVK úzce souvisejí, ovšem nejsme schopni posoudit, zda jsou příčinou nebo důsledkem epizod. Jde zejména o častější pouţívání přípravků určených výhradně pro intimní hygienu, pouţívání výplachů a různých gelů s Tea Tree olejem nebo pouţívání lubrikantů.
5
3 ABSTRACT In this study we are dealing with problems of recurrent vulvovaginal candidiasis. Vulvovaginal candidiasis is one of the most frequent genital infections. It is hypothesized that 75% of woman experience during their reproductive age at least 1 episode of VVC in their lifetime. RVVC can be defined as four or more attacks of symptomatic vulvovaginal candidiasis in 12 month period. The true incidence of RVVC remains unknown. Estimates over many years suggest that the incidence is approximately 5%, another recent study determined that the incidence is approximately 8% woman during their reproductive age. Our study determined that the incidence is approximately 7,6%. For purpose of this study were made questionnaires, which help to examine possible risk factors of RVVC. Each questionnaire is composed of 17 pages and contains 49 questions. Fulltext of the questionnaire is showed in enclosure. Questionnaire contain 15 heavily-circumscribed questions addressed only to woman, that have experience repeated episodes of vulvovaginal candidiasis. A sample of 199 woman were interviewed, 184 of them completed our questionnaire (92,5%). By evaluation of the questionnaire we have described number of factors, which increase risk of RVVC, these are primarily: diet high in sugar, continuous use of panty-liners in time outside of menses, taking a long hot shower, wearing tight trousers, smoking of cigarettes, higher number of sexual partners, shaving of pubic hair for the most part, higher frequency of sexual intercourses, noncoital sexual activities (cunnilingus, masturbation, anal sex, use of vibrator), higher occurrence of allergies and repeated exposure to antibiotics. In our study we have described number of factors, that are closely associated with occurrence of RVVC, indeed
we are not possible to consider,
whether these factors are the reasons or results of episodes of RVVC. These are primarily: more frequent use of special preparations purely for familiar hygiene, use of vaginal douching and different preparations with Tea Tree oil and so on., use of sexual lubricants. 6
4 TEORETICKÁ ČÁST 4.1 Rekurentní vulvovaginální kandidóza 4.1.1 Charakteristika Vulvovaginální kandidóza patří mezi nejběţnější genitální infekce. Předpokládá se, ţe 75% ţen v reprodukčním věku minimálně 1krát za ţivot prodělá ataku kandidové infekce. Odhaduje se, ţe z tohoto mnoţství asi 20 aţ 40% ţen onemocní vaginální kandidózou nejméně dvakrát za ţivot. Přibliţně 40% z těchto ţen bude mít jedno nebo více opakování a několik procent z nich bude mít hlavně ve fertilním věku časté rekurentní epizody, tedy rekurentní vulvovaginální kandidózu (RVVK), která je chronickou formou vulvovaginální kandidózy (VVK) (Špaček et al., 2003 ). RVVK je nejčastěji definována čtyřmi nebo více atakami symptomatických vaginálních kandidóz během jednoho roku, jiné zdroje uvádí minimálně tři epizody. Incidence tohoto onemocnění není přesně známá, předpokládá se okolo 5%, některé studie uvádějí aţ 8% ţen v reprodukčním věku (Sobel , 2003).
4.1.2 Etiologie Celkově se výskyt vulvovaginální kandidózy v poslední době nápadně zvyšuje. Ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné (Kent, 1991, převzato z Špaček 2003). V naprosté většině případů je původcem C.albicans, která odpovídá za 80 aţ 90% všech atak. Zvláště u rekurentních forem se setkáváme také s dalšími oportunními druhy kandid. Jedná se zejména o C.tropicalis a C.glabrata (Horowitz et al., 1992; Nyirjesy et al., 1995; Odds, 1988; Oriel et al., 1988). Jako původci však byly popsány i jiné rody kvasinek, z nichţ bývá nejčastěji izolována pivní kvasinka S.cerevisiae (Sobel et al., 1993). Zřídka se vyskytují C.krusei, C.parapsilosis, C.kefyr, C.guiliermondii, které mají menší adherenci k vaginálním epiteliím, coţ je asi jednou z příčin jejich niţší virulence (King et al., 1980; Macura et al., 1983; Sobel, 1985). Tyto takzvané nonalbikantní druhy nelze opomíjet. Většinou vyvolávají poševní infekci rezistentní na běţnou léčbu. C.albicans je však častou součástí přirozené mikroflóry vaginální sliznice a vaginální nosičství u normální, zdravé ţenské populace se pohybuje okolo 7
30%, různé zdroje uvádějí pozitivní vaginální kultivaci na C.albicans u 10 – 20%, 20 – 25%, 10 – 55% asymptomatických ţen (Drake et al.,1973; Reed, 1992; Sobel, 1988). C.albicans se pravidelně nachází u asymptomatických nosičů v malém mnoţství převáţně v blastické formě (Rodrigeus et al., 1999; Sobel, 1988) V normální vaginální flóře je velké spektrum mikrobiálních druhů včetně kandid, které jsou závislé na poševním epitelu. Pochva poskytuje těmto mikrobům vhodné fyzikální a chemické prostředí pro jejich růst. Mikrobiální prostředí vytváří s poševní sliznicí ekosystém, který je v dynamické rovnováze. Změny prostředí vyvolané poševní sliznicí jsou následovány změnami v hustotě osídlení bakterií nebo změnou druhového osídlení. Většina infekcí tedy není důsledkem mikrobiální kolonizace, ale k rozvoji infekcí dochází následkem přerůstání nebo nahrazování normálního endogenního poševního osídlení (Mašata et al., 2002). Kandidy jsou dimorfní houby s kvasinkovou saprofytickou a vláknitou parazitickou fází. Blastospory (kvasinková forma) je fenotypická forma, která se podílí na šíření a přenosu kandid. Tato forma je spojena s asymptomatickým osídlením pochvy. Germinující (pučící) kvasinky, tzv.hyfy, které vytvářejí mycelia, způsobují symptomatické onemocnění. Podmínkou pro kolonizaci pochvy je adherence kandid na poševní epitel. Vyšší procento poševních infekcí vyvolaných C.albicans je vysvětlováno lepší schopností adherovat na poševní epitel, neţ je tomu u nonalbikantních kmenů (Mašata et al., 2002). Hyfy rychleji penetrují tkáněmi a jsou odolné fagocytóze a intracelulárnímu usmrcení, jsou tedy virulentní (Richardson et al., 1981; Sobel et al., 1984). Dalším moţným faktorem je rozdílná receptivita poševního epitelu na adherenci kandid. Na virulenci kandid se podílejí i jejich proteolytické enzymy, toxiny a fosfolipáza (Mašata et al., 2002).
4.1.3 Epidemiologie Doposud přesně neznáme mechanismus jakým kandidy vyvolávají onemocnění. Za moţnou příčinu vzniku VVK můţeme povaţovat působení některých všeobecně uznávaných predispozičních faktorů, mezi které patří léčba antibiotiky, těhotenství, diabetes, nefyziologické hladiny hormonů, určité sexuální praktiky, nevhodné stravovací a hygienické návyky a další. Není snadné určit 8
přesnou příčinu vzniku RVVK a také by bylo značně zjednodušené domnívat se, ţe RVVK je zapříčiněna pouze jedním mechanismem. RVVK můţe být primární (idiopatická) nebo sekundární podle typu hostitelských nebo mikrobiálních faktorů. Faktory hostitele zahrnují nekontrolovaný diabetes, opakované působení antibakteriální a imunosupresivní léčby v důsledku HIV a jiných chorob, jako je například systémový lupus různé druhy imunosupresivních léčiv jako jsou např. kortikosteroidy, exogenní estrogeny v orálních kontraceptivech, hormonální substituční léčbu, lokální aplikaci intravaginálních estrogenů. Všechny tyto faktory mohou být zodpovědné za opakování epizod. Mikrobiální faktory zahrnují infekce způsobené nonalbikantní druhy kandid, které se zdají být výrazně méně citlivé na azolová antimykotika, vzácně můţe být RVVK způsobena rezistencí C.albicans. Patogeneze idiopatické, primární RVVK není plně pochopena. Antifugální rezistence jako příčina idiopatické RVVK ve vztahu k C.albicans je u těchto pacientek velmi vzácná (Sobel, 2003). V současnosti existují tři teorie vysvětlující opakování epizod u ţen s RVVK. První teorie předpokládá, ţe recidivy jsou výsledkem perzistujících mikroorganismů v gastrointestinálním traktu, jakoţto intestinálního rezervoáru,dochází tak k reinfekci. Druhá teorie vysvětluje další ataky sexuálním přenosem od partnerů. U 20% partnerů ţen s RVVK byly prokázány druhy kvasinek stejné jako u jejich partnerek, a to v ústech, na prstech a v oblasti genitálií. Třetí teorie vaginálního relapsu předpokládá, ţe dokonce i po léčbě zůstanou některé ţeny kolonizovány malým počtem kvasinek, které se pomnoţí a vyvolají novou epizodu (Nyirjesy, 2001). Selhávání terapie a opakování infekcí můţe být v některých případech způsobeno rezistencí kvasinek na antimykotika. Některé studie in vitro ukazují, ţe imidazolová antimykotika jako mikonazol a klotrimazol jsou aţ desetkrát méně účinná u non-albicans druhů kandid. Jako rekurentní mohou být také mylně označeny případy, kdy noncompliance s léčebným reţimem vede k perzistenci infekce. Například kdyţ pacientka nedokončí celou antimykotickou léčbu, zvláště je-li předepsán nepohodlný lokální přípravek (Ringdahl, 2000).
9
4.1.4 Diagnóza a terapie 4.1.4.1 Diagnóza Klinická diagnóza je zaloţena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Pozitivní kultivační nález z pochvy můţe odráţet pouze kolonizaci a nelze ho pouţít jako jediný základ pro diagnózu. Diagnózu nelze téţ zaloţit na subjektivním popisu symptomů pacientkou (často vede ke zbytečné léčbě). Ţeny většinou přichází s akutním pruritem a výtokem. Tyto příznaky však nejsou specifické jen pro kandidovou vulvovaginitis. Téměř všechny ţeny s akutní kandidovou infekcí mají pruritus. Výtok nemusí být u všech ţen. Je popisován typický tvarohovitý nebo sýrovitý výtok, můţe však být i vodnatý nebo hustě homogenní. Často bývá přítomna bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie (bolestivá souloţ) a dysurie. Většinou nebývá přítomen zápach. Při vyšetření obvykle zjišťujeme erytém a otok labií a vulvy. Cervix je normální. V pochvě je přítomen erytém a bělavý výtok. Příznaky většinou začínají před začátkem menstruace a při začátku krvácení se lehce zmírňují. U většiny symptomatických ţen můţeme diagnózu lehce stanovit na základě jednoduchého mikroskopického vyšetření vaginálního sekretu. Vyšetření nativního preparátu potvrdí přítomnost kvasinek a mycelií a vyloučí přítomnost klíčových buněk a trichomonád. Mikroskopické vyšetření sekretu po aplikaci 10% KOH je pro důkaz kvasinek senzitivnější neţ nativní preparát. Vaginální pH je normální (3,5-4,5). Je-li pH zvýšeno nad 4,7 je nutno pomýšlet na bakteriální vaginózu, trichomoniázu nebo smíšenou infekci. Při negativním mikroskopickém vyšetření je nezbytné provést kultivaci. Kultivaci musíme vţdy provést při rekurentní formě onemocnění. U většiny ţen koreluje mnoţství kvasinek se závaţností příznaků infekce. U komenzálního osídlení je v pochvě přítomno pouze malé mnoţství kvasinek. Správná diagnóza vyţaduje korelaci mezi klinickými nálezy, mikroskopickým vyšetřením a kultivací z pochvy. Další metodou s dobrou citlivostí je vyšetření barevných preparátů (podle Grama). Je moţný průkaz kvasinkových antigenů komerčními latexovými testy. Tyto testy mají dobrou senzitivitu, ale proti standardnímu mikroskopickému vyšetření nepřinášejí větší výhodu (Mašata et al., 2002).
10
4.1.4.2 Terapie Léčba vulvovaginálních kandidóz je dnes převáţně rutinní záleţitostí, která prakticky není ovlivněna výběrem daného antimykotika (Lauper, 1996; Sobel, 1990). Existuje celá řada topických i perorálních preparátů, a to především ze skupiny azolových antimykotik, všechny látky se vyznačují vysokou, přibliţně stejnou účinností v eradikaci klinických příznaků i mykotického agens . Azolová antimykotika mohou být aplikována topicky i systémově, terapeutický efekt těchto léčiv je 80 aţ 95%. K terapii se pouţívají také polyenová antibiotika, jejichţ terapeutická účinnost je 70 aţ 80%, k novým přípravkům k léčení vulvovaginální kandidózy v posledních letech přibyly morfolinové deriváty. Pouţívají se ale i jiná antimykotika (např. ciklopiroxolamin apod.) a různé kombinované preparáty. Většina pouţívaných antimykotik působí na úrovni plazmatické membrány houbové buňky, vazbou na ergosterol (polyenová antibiotika) či interferencí s biosyntézou (azolová chemoterapeutika) (Buchta et al., 1998). U akutní sporadické epizody VVK podepřené diagnózou, tedy klinickým i mikroskopickým nálezem, je praktikována empirická terapie některým z lokálních nebo systémových antimykotik. Obvyklá léčebná kúra u topických antifugálních látek ve formě masti, krému či gelu léčba trvá většinou tři aţ sedm dní a představuje aplikaci 5 g přípravku na den, průměrný obsah antimykotika v jednotlivých preparátech je 2%, při vyšším obsahu lze v některých případech dosáhnout léčebného efektu uţ po jediné dávce Sobel, 1990). U perorálních preparátů se standardní délka léčby pohybuje od jednoho do pěti dnů, nejlepších výsledků bývá dosaţeno perorálním podáním 150 mg/den flukonazolu. Léčba jednotlivé epizody bývá většinou úspěšná (Kaňka et al., 1994; Perry et al., 1995; Sobel, 1990) U recidivující formy vaginální kandidózy se doporučují delší terapeutická schémata, obvykle od tří do čtrnácti dnů (Lauper, 1996; Schusterová, Rob, 1994; Sobel, 1992) . Tím se zvyšuje pravděpodobnost mykologické eradikace, nezbytné pro zabránění vzniku následné epizody. Úplná eradikace kvasinky je však ve většině případů neúspěšná a dříve či později dochází k recidivě. Příčiny nejsou dosud uspokojivě objasněny. Podle některých mykologů by mohly spočívat v perzistenci houby v hlubších vrstvách vaginální sliznice a ve farmakokinetice daného antimykotika. Zvláště v případě systémových preparátů se pravděpodobně nedaří dosáhnout v místě fungicidní koncentrace k eradikaci houby. 11
Zároveň se předpokládá spolupůsobení predispozičních faktorů, které nastolují ve vagíně poměry umoţňující patogenní uplatnění kvasinky. Není vyloučeno ani selhání léčby v důsledku neadekvátní účinnosti daného antimykotika, zvláště ve vztahu k non-albicans kandidám. (Buchta et al., 1998) Pozornost musíme věnovat také léčebným schématům určeným k dlouhodobému potlačení kvasinek u ţen s chronickou infekcí, jedná se o přerušovanou chronickou léčbu. Úvod terapie je zaměřen na eliminaci klinických symptomů, následuje udrţovací fáze, ve které jsou opakovaně podávány standardní dávky antimykotika jedenkrát za měsíc nebo za týden po dobu 3 aţ 6 měsíců. Cyklus se můţe podle potřeby opakovat. Aplikace dávky se provádí obvykle kolem menstruace, kdy se předpokládá nejvyšší riziko vzniku kandidózy v důsledku změn hladin hormonů. Vzhledem k délce terapie a k lepší snášenlivosti je u RVVK vhodnější a pacientkami preferovaná perorální aplikace azolových antimykotik nebo její kombinace s léčbou lokální. U infekcí vyvolaných nonalbicans kvasinkami se osvědčila léčba boraxglycerinem a genciánovou violetí (Creatsas et al., 1993; Fong, 1994; Nerdus, Heusden, 1990; Sobel, 1990; Sobel et al., 1989; Sobel et al., 1994). K dlouhodobému potlačení kvasinek u ţen s RVVK mohou být pouţita některá další léčebná schémata. Souběţná léčba zaměřená na eliminaci kandid z gastrointestinálního traktu, jako moţného exogenního zdroje infekce, se ve většině studií neukázala jako úspěšná. Nepřesvědčivé výsledky pro terapii RVVK jsou také u současného přeléčení sexuálních partnerů pacientek (Fong, 1992; Bernard et al., 1989; Schmidt et al., 1993; Spinillo et al., 1992). Na recidivách infekce se můţe podílet i spolupůsobení některých predispozičních faktorů. Ty nastolují v pochvě poměry umoţňující patogenní uplatnění kvasinky, která by za běţných okolností nepředstavovala pro ţenu reálné riziko vzniku kvasinkové infekce (Ringdahl, 2000). Je tedy nezbytné působení predispozičních faktorů omezit nebo vyloučit, pokud jsou známé. Jedná se zejména o kontrolu glykémie, zváţení uţívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie a antibiotickou léčbu. Problematické je, ţe u většiny ţen s RVVK neznáme základní příčinu nebo predispoziční faktor (Sobel, 2003). Alternativním způsobem terapie je rekonstrukce vaginálního ekosystému, hormonální terapie, imunoterapie a psychoterapie. Adjuvantní terapie zaměřená na rekonstrukci mikrobiálních a fyziologických poměrů vaginálního prostředí 12
vyuţívá toho, ţe laktobacily mohou bránit rozvoji patogenní mikroflóry. Není však důleţitá pouze jejich přítomnost, ale i schopnost produkovat peroxid vodíku. Absence jeho tvorby pak můţe i v přítomnosti laktobacilů souviset s nárůstem počtu kandid (Fitzsimmons, Berry, 1994; Goffeng et al., 1997; Hillier et al., 1992; Larsen, 1993). Výsledky této léčby jsou uspokojivé pouze v některých studiích (Elmer et al., 1996; Hilton et al., 1992; Overman, 1993). Nadějným terapeutickým přístupem se u některých ţen s RVVK ukázala léčba hormonálními přípravky na bázi progesteronu. Kandidy mají v cytoplazmě receptory pro estrogeny a jiné pohlavní hormony, můţeme předpokládat moţnost přímého ovlivnění některých vlastností kvasinek, včetně virulence. Experimenty in vitro naznačily, ţe estrogeny mohou zvyšovat adherenci kvasinek k epiteliím a podporovat konverzi kvasinky do invazivní hyfové formy (Gooday, Adams, 1993). Účinným způsobem léčby je podle několika studií také imunoterapie. U ţen s lokalizovanou hypersenzitivní reakcí (IgE) na kvasinkové antigeny lze očekávat dobrou odezvu terapie. Hyposenzibilizace provedená subkutánní aplikací zvyšujících se dávek kandidového antigenu by tedy v indikovaných případech mohla být účinnou metodou terapie RVVK ve smyslu sníţení počtu epizod vaginitidy (Meech et al., 1985; Rigg et al., 1990). Důleţitou součástí léčby pacientek s RVVK je pozitivní psychoterapeutický přístup a poučení o charakteru onemocnění, moţných spouštěcích a predispozičních faktorech. Je nutné, aby pacientka byla ochotná dlouhodobě spolupracovat na léčbě, které důvěřuje. Některé studie naznačují, ţe část obtíţí neodpovídajících objektivnímu nálezu můţe být psychosomatického původu. Dosavadní výsledky a zkušenosti s terapeutickým zvládnutím rekurentní vulvovaginální kandidózy ukazují, ţe protiinfekční terapie není sama o sobě schopna odstranit skutečné příčiny tohoto onemocnění, ale pouze umoţňuje kontrolovat klinický průběh infekce. Je tedy v první řadě důleţité zaměřit se na odhalení a zvládnutí predispozičních faktorů. (Buchta et al., 1998)
13
4.2 Predispoziční faktory RVVK 4.2.1 Faktory ženského reprodukčního systému a zdravotní stav 4.2.1.1 Faktory ženského reprodukčního systému Vznik akutní i chronické VVK je často výsledkem působením celé řady predispozičních faktorů. Kolísání hladin pohlavních hormonů, především estrogenů, je významným faktorem, který se podílí na patogenezi VVK. Při uţívání hormonální substituční terapie, hormonální antikoncepce s vyšším obsahem estrogenů, v druhé polovině menstruačního cyklu (během luteální fáze) a během těhotenství se zvyšuje kolonizace pochvy kandidou a vyšší je i incidence a rekurence infekcí, kandidových vaginitid. Sliznice a prostředí pochvy odráţejí průběh pohlavního cyklu a změny hladin hormonů. S růstem hladiny estrogenů se zvyšuje proliferace vaginální sliznice a v buňkách se hromadí glykogen, pro kvasinky zdroj uhlíku, nezbytný pro jejich růst, dělení a adherenci (McCourtie, Douglas, 1984). Významný vztah hormonálních hladin ke kvasinkám potvrzují například zjištění, ţe ataky RVVK se častěji objevují právě ve druhé polovině cyklu a naopak, výskyt mykotických infekcí u premenarcheálních dívek a u ţen v postmenopauze je velmi nízký (Špaček et al., 2003; Buchta et al., 1998). U kvasinek byly v cytosolu identifikovány receptory pro estrogeny a progesteron a byl popsán přímý stimulační efekt těchto hormonů na konverzi kandid z blastické do hyfové formy (Carrol et al., 1973; Morton, Rashid, 1975). Experimenty in vitro naznačily, ţe estrogeny mohou nejen podporovat konverzi kvasinky do invazivní hyfové formy ale také zvyšovat adherenci kvasinek k epiteliím (Gooday, 1993). Studie na zvířecích modelech prokázaly dominantní vliv estrogenu na vznik a udrţení experimentálních vaginálních infekcí a na sníţení inhibiční aktivity epiteliálních buněk proti kandidám. Progesteron nemá prokazatelný vliv na vaginální infekce ani na systémovou nebo lokální imunitní odpověď. Výsledky této studie ukazují, ţe estrogen, nikoliv progesteron, je důleţitý pro vnímavost k vaginální infekci C. albicans zprostředkovanou pohlavními hormony (Fidel et al., 2000). Menstruační cyklus a hormonální změny, ke kterým během menstruačního cyklu dochází, zejména změna hladiny estrogenů, vedou ke zvýšení citli14
vosti vůči infekci. U ţen s RVVK se epizoda infekce projevuje nejčastěji v luteální fázi cyklu, před menstruací (Fidel, 2000; Špačeket al., 2003; Buchta et al., 1998). Hormonální antikoncepce (HAK) s vysokými dávkami estrogenů je podle některých studií faktorem zvyšujícím asymptomatickou kolonizaci pochvy kvasinkami a výskyt VVK, jiné práce toto zjištění nepotvrdily. Někteří autoři však dokazují, ţe kandidy jsou schopné reagovat i na velmi nízké hladiny pohlavních hormonů (White, Larsen, 1997). Role kontraceptiv v predispozici k rozvoji symptomatické vaginální infekce je tedy diskutabilní (Odds, 1988; Oriel et al., 1988). Candidové buňky mají receptory pro estrogen a progestron, po jejich stimulaci dochází k nárůstu houbové proliferace (Ringdahl, 2000). Obecným pravidlem je, ţe vysazení HAK vede jen velmi zřídka ke sníţení počtu atak RVVK, stejně jako záměna za preparát s niţším obsahem estrogenu (Sobel, 2003). Hormonální substituční terapie (HST) na základě poznatků mnoha autorů bezpochyby ovlivňuje vaginální prostředí, změny vaginální mikroflóry a vnímavost k infekcím, i kdyţ tyto skutečnosti nebyly dosud dostatečně prokázány. Pravděpodobně během uţívání HST dochází ke zvýšení kolonizace pochvy kandidou a dalšími mikroorganismy, coţ můţe přispívat k nárůstu incidence mykotické nebo bakteriální vaginózy. U postmenopauzálních ţen s RVVK uţívajících HST není nezbytné podávání hormonů vysadit, pokud lze dosáhnout upravení RVVK profylaktickým podáváním antimykotik. Riskantnější je v tomto případě lokální intravaginální podávání vyšších dávek estrogenu (Sobel, 2003). Těhotenství je rizikovým, predispozičním faktorem pro vznik VVK. Během těhotenství dochází ke zvýšené vnímavost vaginální sliznice k infekci a častější kolonizace pochvy kvasinkami. S trváním gravidity pak jejich výskyt narůstá (Hopsu-Havu et al., 1980; Morton, Rashid, 1977). Největší počet infekcí zaznamenáváme ve třetím trimestru. Kolonizace je podporována zvýšenými hladinami steroidních hormonů a vyšším obsahem glykogenu v buňkách vaginálního epitelu, coţ zlepšuje podmínky pro růst a mnoţení kandid. Estrogeny zvyšují receptivitu poševní sliznice na adherenci kandid, kandidy mají cytosolový receptor pro vazbu pohlavních hormonů, hormony také urychlují tvorbu mycelií. Úspěšnost léčby je v graviditě výrazně niţší (Mašata et al.,2002). V těho15
tenství dochází výrazně častěji k propuknutí symptomatické VVK u vaginálních nosiček, coţ bylo pozorováno aţ u 60 aţ 90% z nich (Carroll et al, 1973; Morton, Rashid, 1977). Zvyšuje se i frekvence výskytu symptomatických VVK. V prvním trimestru se VVK rozvine asi u 10% těhotných (Dennerstein, 1981; Hurley, DeLouvios, 1979; Morton, Rashid, 1977). Další opakování atak u ţen s druhou epizodou během těhotenství je běţné téměř u poloviny z nich (Hurley, 1981; Hurley, DeLouvios, 1979). Vaginální mikroflóra Poševní stěnu pokrývá vrstevnatý dlaţdicový epitel, který je zvláště v reprodukčním období bohatý na glykogen. S tím souvisí kolonizace pochvy laktobacily. Rod Lactobacillus je charakterizován jako grampozitivní aerobní nebo fakultativně anaerobní, za normálních okolností nepatogenní tyčinka. V současnosti je známo více neţ 80 druhů. Některé druhy fermentují glykogen na volnou glukózu, většina je však schopna pouze fermantace glukózy a tvorbou kyseliny mléčné vytvářejí v pochvě kyselé prostředí. Za všeobecně významnou je u některých kmenů laktobacilů rovněţ povaţována schopnost uvolňovat peroxid vodíku a tím se spolupodílet na potlačení růstu potenciálně patogenních anaerobních mikroorganismů (Buchta et al., 1997; Hillier et al., 1993; Larson, Galask, 1982; Newton et al., 2001). Laktobacily nejsou jedinou sloţkou určující charakter vaginálního prostředí, ale jejich absence většinou znamená neţádoucí změny aţ dysmikrobii (Newton et al., 2001). Příznivé účinky laktobacilů jsou vyuţívány v adjuvantní terapii RVVK pro obnovení přirozených mikrobiálních a fyziologických poměrů vaginálního ekosystému. Existuje málo důkazů o tom, ţe by laktobacily efektivně léčily symptomatickou vaginální kandidózu (Reid, Bruce, 2003). Při hledání dalších léčebných moţností ke sníţení a zabránění rekurencí VVK se v posledních letech pozornost obrací i na probiotika a prebiotika, mikrobní potravinové doplňky s příznivým účinkem na sloţení a aktivitu střevní mikroflóry, která fyziologicky kolonizuje tlusté střevo, brání usazení a přemnoţení patogenních mikroorganismů a vzniku některých střevních i vaginálních infekcí. Probiotika jsou ţivé bakterie (laktobacily, bifidobakterie) obsaţené v potravinách (zakysané mléčné výrobky), nebo ţivé lyofilizované bakteriální kultury v perorálních kapslích nebo vaginálních tobolkách (Fermalac Vaginal). Podávají se mimo jiné při dysmikrobiích, střevních a vaginálních infekcích nebo preventivně. 16
Prebiotika jsou nestravitelné potravinové doplňky selektivně stimulující růst a aktivitu laktobacilů a bifidobakterií v tlustém střevě, obnovují jeho funkci a ovlivňují tak zdravotní stav organismu. Pouţívání těchto látek nabízí dostupnou prevenci a podpůrnou terapii i u gynekologických infekcí. Dle literárních údajů je předmostí probiotických laktobacilů také jejich regulační působení, které udrţuje kvasinky v roli přirozeného, nepatogenního osídlení (Hatala, 2001). Léčba antibiotiky a antimikrobiálními chemoterapeutiky, zvláště širokospektrými, je povaţována za další z predispozičních faktorů vzniku VVK. Tyto látky, podané lokálně nebo systémově, redukují normální protektivní vaginální mikroflóru, zejména laktobacily, a tím sniţují přirozenou kolonizační rezistenci. Studie prokázaly zvýšení vaginálního nosičství kvasinek po léčbě antibiotiky a tuto skutečnost často provází i záchyt kandid z gastrointestinálního traktu (Caruso, 1964; Oriel et al., 1990). V přítomnosti méně antagonistického prostředí, které jinak potlačuje růst a šíření kvasinek, pak dochází k postantibiotickému přerůstání kandid (Spinillo et al., 1999). Je popisováno zvýšení kolonizace kvasinkami při opakované antibiotické léčbě, ne všechny studie však prokázaly vztah antibiotik k VVK. Antibiotika ale představují významný iatrogenní faktor, který můţe napomoci rozvoji vaginitidy (Sobel, 1985; Spinillo et al., 1999). Praktické zkušenosti ukazují, ţe řada pacientek udává antibiotickou léčbu za spouštěcí faktor a začátek rozvoje symptomů VVK. Při perorálním podání antibiotik dochází k oslabení přirozených obranných mechanismů vaginální mikroflóry a rychlost nástupu příznaků VVK naznačuje i moţnost přímého stimulačního účinku antibiotik na proliferaci kvasinek (Sobel, 1985). Vztah mezi podáváním antibiotik a kvasinkovou infekcí je typický pro akutní formu VVK, ale ze sledování u řady pacientek vyplývá, ţe antibiotická léčba můţe být i startovacím momentem RVVK (Spinillo et al., 1999; Špaček, 2000). 4.2.1.2 Zdravotní stav Celkový zdravotní stav ţeny, stav imunitního systému a některá onemocnění mohou mít svůj podíl na vzniku a rozvoji RVVK. Jako faktor predisponující ke vzniku RVVK bývá uváděn nekorigovaný diabetes mellitus a to zejména u starších ţen. Diabetes mellitus s doprovodnou glykosurií a zvýšenou koncentrací glukózy ve vaginálním sekretu je spojený se 17
zvýšenou kolonizací pochvy kandidami a můţe přivodit klinicky významnou vaginitidu. V minulosti byl proto u RVVK často doporučován glukózotoleranční test. Toto vyšetření má však extrémně nízký výtěţek, coţ neopravňuje k jeho rutinnímu provádění, výjimkou jsou postmenopauzální pacientky (Špaček, 2000). Je nepravděpodobné, ţe by právě RVVK byla jediným projevem diabetu u jinak asymptomatických ţen (Sobel, 1985). Tento faktor pak můţe být minimalizován odpovídajícím diabetologickým dohledem (Ferrer, 2000). Imunosuprese je také diskutována s ohledem na vysokou incidenci RVVK u jedinců se sníţenou buněčnou imunitou, jako je tomu například u pacientů po transplantacích, uţívajících kortikosteroidy nebo u pacientů s AIDS. Imunitní systém funguje v obraně proti infekcím komplexně, jednotlivé sloţky se zapojují podle mnoţství a vlastností daných mikroorganismů, dále také záleţí na lokalizaci a míře poškození. Rozhodující je také fakt, zda se jedná o první kontakt s mikroorganismem či zda uţ si organismus vytvořil imunitní paměť. V případě slizničních a koţních kandidóz je velmi obtíţné hodnotit význam a podíl jednotlivých obranných mechanismů a úlohy těchto mechanismů nejsou zcela jasné. Tato oblast není dostatečně prozkoumána, většina existujících studií byla prováděna na zvířecích modelech. Pro udrţení rovnováhy komenzálního vztahu C. albicans na sliznicích a pro ochranu před průnikem tohoto oportunního patogena jsou důleţité jak přirozené mechanismy rezistence, tak i získaná imunita. Sliznice jsou osídleny velkým mnoţstvím mikroorganismů. Reaktivita imunitního systému na sliznicích je vyvinuta k toleranci přítomnosti této přirozené flóry a vedle toho také k ochraně sliznice. Přirozená nepatogenní flóra představuje potenciální oportunní patogeny, mezi které patří i kandidy. Normální imunoprotektivní mechanismy na sliznicích tolerují toto určité mnoţství kandid, tkáně mohou být kolonizovány měsíce i roky. Imunokompetence proti kandidózám můţe být tedy realizována spíše v přítomnosti C.albicans neţ v její absenci. Studie na myších ukázaly, ţe sliznice obsahuje epiteliální, dendritické buňky, makrofágy, T buňky, intraepiteliální lymfocyty v submukóze, které jsou schopny migrovat do povrchového epitelu. Obecně se hlavní obranná úloha u slizničních kandidóz přisuzuje nespecifické buněčné imunitě, kterou tvoří neutrofily, makrofágy a NK buňky (přirození zabíječi). Určitou roli hraje i specifická imunita, tedy lymfocyty T (Fidel, Sobel, 1996). Některé studie předpokládají, ţe 40 aţ 70% ţen trpících RVVK má specifickou poruchu vedoucí k ne18
normální odpovědi T lymfocytů na Candidu. V jedné studii bylo zjištěno, ţe Lewis A a B antigeny krevních skupin na vaginální sliznici jsou ochranné proti kandidovým infekcím (Ringdahl, 2000). O imunitních mechanizmech uplatňujících se v poševní sliznici existuje velmi málo poznatků a informace, které jsou známy, pocházejí ze studií prováděných na zvířatech. Ačkoli v poševních výplaších můţeme detekovat protilátky, nedostatek organisovaných lymfoidních tkání v pochvě oproti Peyerovým plakům v gastrointestinálním traktu vede k myšlence, ţe pochva není součástí slizničního imunitního systému. Přítomnost T buněk a antigen prezentujících buněk však naznačuje, ţe poševní sliznice můţe být imunokompetentní tkání, která je schopná buněčné imunitní odpovědi (Fidel, Sobel,1996). Předpokládá se účast následujících lokálních imunitních mechanismů: sekreční imunoglobulin A na sliznici, lymfocyty T s regulačními schopnostmi a výkonnými mechanismy uplatňovanými ve sliznici a cirkulace imunocytů podslizničními lymfoidními tkáněmi včetně vaginální. Zajímavé je, ţe pacientky s RVVK jsou jen vzácně náchylné k orální nebo ezofageální kandidóze a naopak ţeny trpící chronickou slizniční kandidózou zřídka onemocní kandidózou vaginální (Fidel,Sobel, 1996). Role humorální imunity je u kvasinek stejně tak jako u většiny medicínských hub sporná. Zjistilo se, ţe hladiny vaginálních protikandidových protilátek imunoglobulinů A (IgA) a G (IgG), které mají dominantní kvantitativní zastoupení v pochvě, jsou u pacientek s vaginální kandidózou stejné jako u zdravých ţen (Sobel, 2003). Lze tedy předpokládat, ţe přítomnost protilátek nechrání před recidivou infekce a je také pravděpodobné, ţe cirkulující protilátky jsou málo vyuţitelné pro lokální ochranu vaginální sliznice (Špaček et al., 2004). Produkce imunoglobulinů v pochvě závisí na systémových vlivech (především neuroendokrinní faktory) a na lokálních vlivech, kterými mohou být probíhající zánětlivá reakce nebo lokální produkce cytokinů a hormonů. Měnící se hladiny pohlavních hormonů v průběhu cyklu značně ovlivňují mnoţství a spektrum protilátek ve tkáních sliznice ţenského genitálu. Studie na zvířecích modelech prokázaly, ţe při vysokých hladinách estradiolu nebo progesteronu v pochvě je sníţena sekrece IgA a IgG, je také inhibován chemotaktický protein specifický pro makrofágy, coţ má pravděpodobně vliv na akumulaci makrofágů
19
v pochvě. Z uvedených informací vyplývá, ţe reprodukční hormony mají na imunitní děje vaginální sliznice značný vliv (Fidel, Sobel,1996). Buněčnou imunitou se rozumí získaná schopnost imunitní odpovědi zprostředkovaná lymfocyty T, jejíţ vznik podmiňuje předchozí stimulace antigenem. Je specifická pro antigen, který ji vyvolal a je také doprovázena imunologickou pamětí. Přítomnost T buněk a buněk prezentujících antigen ve vaginální sliznici svědčí o tom, ţe je to imunokompetentní oblast, v níţ se iniciuje buněčná imunitní odpověď. Po dlouhou dobu byla za hlavní predispoziční faktor slizniční kandidózy povaţována změněná funkce T buněk. Dosud však přesný význam specifické buněčné imunity u tohoto onemocnění není zcela vymezen (Špaček et al, 2004). Zánět je jedinečný typ obranné a reparační reakce, kterou organismus odpovídá na poškození. Zánětlivé procesy, ať specifické nebo nespecifické, rozvíjející se jako odpověď na napadení těla patogenními mikroorganismy představují široký soubor vrozených i získaných obranných, regulačních i v jistém smyslu poškozujících odpovědí (Nouza, 2002). U VVK jsou značné rozdíly v zánětlivé odpovědi pacientek s akutní formou, kde jsou často silné zánětlivé reakce, oproti pacientkám s rekurentní formou VVK, kde i u mikrobiologicky potvrzené ataky RVVK jsou projevy zánětu minimální nebo úplně chybí (Špaček et al., 2004). K rozvoji RVVK můţe podle řady důkazů přispět časná reakce přecitlivělosti zprostředkovaná IgE protilátkami. Protikandidové IgE protilátky jsou často přítomny ve vaginálním sekretu ţen s RVVK oproti kontrolním skupinám. Mastocyty ve vaginální sliznici na sebe váţí IgE protilátky a uvolňují působky (histamin), které způsobují alergickou reakci. Patogenetický význam IgE dokládá i pozitivní účinek hyposenzibilizační terapie, kdy dochází k poklesu počtu epizod RVVK. Tato terapie má omezit tvorbu specifických protilátek třídy IgE a naopak zvýšit tvorbu protilátek IgG a IgA, které mají ochranný efekt. U ţen s RVVK bylo prokázáno, ţe polymorfonukleáry jako odezvu na C. albicans produkují vyšší mnoţství prostaglandinu E2 (PGE2) oproti kontrolní skupině a ţe histamin produkci PGE2 zvyšuje. Tento prostaglandin má negativní efekt na protektivní protikandidový typ Th1 imunitní odpovědi, inhibuje aktivaci okolních lymfocytů. Vedle vlivu na imunocyty PGE2 také podporuje transformaci kvasinkové formy do pseudo/hyfové, která je spojována s klinickými proje20
vy VVK. Na základě těchto zjištění je moţné, ţe některé pacientky mohou být predisponovány k RVVK na základě alergické reakce vyvolané protikandidovými protilátkami IgE a současně vyšší produkce prostaglandinů napomáhá zvýšení virulence kvasinek transformací do vláknité formy a také potlačením ochranných mechanismů hostitele. Tyto změny mohou přispívat k rozvoji příznaků spojovaných s VVK, jako jsou zarudnutí, svědění, pálení a otok (Fidel, Sobel,1996). U slizniční formy kandidózy tak neexistuje jednotná teorie, která by vysvětlovala selhání lokálních obraných mechanismů bránících přechodu bezpříznakového nosičství v rozvoj klinických příznaků. Klinický obraz závisí na virulenci daného kmene kvasinky a na odpovědi imunitního systému hostitele v dané lokalitě. RVVK však podle současných znalostí nelze spojovat s významnějším postiţením imunitního systému, objevuje se většinou u jinak zdravých pacientek. Pro objasnění etiopatogeneze je tedy nutno pátrat po poruchách na úrovni lokální imunity a je nutné sledovat celkové vlivy, zejména hormonální stav organismu. Významné jsou i vlivy hormonálních a imunitních změn na virulenci kvasinek (Špaček et al., 2004).
4.2.2 Faktory sexuálního života Vulvovaginální kandidóza není řazena k sexuálně přenosným nemocem, avšak řada studií potvrzuje, ţe sexuální chování ţen můţe být predispozičním faktorem rekurentních forem tohoto onemocnění. U partnerů ţen s rekurentní vulvovaginitidou nacházíme přibliţně ve 20% osídlení penisu identickými kmeny kandid. Osídlení je asymptomatické ale 4krát častější neţ u partnerů neinfikovaných ţen. Kandidy můţeme zjistit v ejakulátu. Dosud chybí studie, která by prokázala, ţe sexuální přenos kvasinek je vyvolávajícím faktorem onemocnění a význam sexuálního přenosu v patogenezi VVK zůstává neznámý. Opakované dvojitě slepé placebem kontrolované studie neprokázaly účinnost léčby sexuálních partnerů u ţen s rekurentní kandidovou vulvovaginitis (Mašata et al., 2002). Sexuální styk se sám o sobě neukázal jako faktor, který by měnil vaginální kolonizaci kandidami, ale určité sexuální praktiky mohou být důleţité jak pro primární přenos kvasinek, tak pro opakování symptomatických epizod. Několik studií, které se zabývaly specifickými aspekty sexuálního chování ţen 21
s RVVK, odhalilo spojitost s faktory, jako jsou časný začátek pohlavního ţivota, náhodní sexuální partneři během posledního měsíce, nový sexuální partner během posledních šesti měsíců, sex během menstruace, orální sex, provozování análního sexu a frekvence vaginálního sexu (Patel, 2004). Studie, která hodnotila vztahy mezi ţenskými a muţskými faktory a rizikem opakování VVK potvrdila, ţe sexuální chování je spojeno s RVVK více neţ přítomnost kvasinek na různých částech těla partnera. Ţenské faktory podílející se na opakování VVK byly cunnilingus, dále masturbace s pouţitím slin, coţ byl i muţský faktor vyvolávající opakování infekce u ţen (Reed et al., 2003). Řada pacientek s RVVK popisuje vzájemný vztah mezi občasnými, ale velmi intenzivními souloţemi a vzplanutím symptomů VVK. To naznačuje, ţe malá lokální traumata způsobená pohlavním stykem mohou vytvořit příhodné podmínky pro kvasinky, které napadnou přilehlou povrchovou tkáň. Pozitivní anamnézu související s návazností příznaků VVK na pohlavní styk uvádí okolo 15% ţen s RVVK (Sobel, 1985). Souvislost mezi pouţíváním lubrikantů, kondomů a spermicidních přípravků, které by mohly vyvolávat podráţdění vaginální sliznice a výskytem příznaků VVK nebyla ve většině studií prokázána nebo nebyla ani zjišťována. (Novikova, Mardh, 2002; Patel et al., 2004).
4.2.3 Životní styl a hygiena Stres. Určitou roli v etiopatogenezi VVK můţe mít také psychický stres. Byla prováděna studie, kde byl ţenám, které trpí RVVK, měřen vzestup ranní hladiny kortizolu poté, co byly vystaveny stresu vlivem zkoušek nebo náročné práce, a tyto hodnoty byly porovnávány s hodnotami získanými od kontrolní skupiny ţen. Vzestup hladiny kortizolu po probuzení a v následujicích 45 minutách byl u ţen s RVVK oproti kontrole značně oslabený. Chronický stres aktivuje osu hypotalamus – hypofýza – nadledviny a ovlivňuje imunitní funkce ve smyslu zhoršení buněčné imunity. Organismus je pak v důsledku stresu náchylnější k různým onemocněním. Některé ţeny s RVVK uvádějí dlouhotrvající stres jako vyvolávající moment obtíţí. Úloha stresu však dosud není přesně vymezena (Ehrström et al., 2005). Oblečení. Nošení těsného a přiléhavého oblečení můţe souviset se špatným větráním a zvýšenou vlhkostí perinea, coţ obecně podporuje prolifera22
ci kvasinek. Stejné podmínky pro kvasinky vytváří i nošení mokrých plavek. Pravděpodobně také chlór v plaveckých bazénech dráţdí vaginální sliznici a zvyšuje její náchylnost rozvoje některých symptomů. Také desodorující spreje, naparfémované toaletní papíry a pěna do koupele mohou být vyvolávajícím momentem (Newtonet al., 2004). V důsledku nošení punčochových kalhot nebo jiných těsných, neprodyšných oděvů můţe u některých ţen docházet ke zvýšení vlhkosti a teploty v intimních partiích, coţ můţe predisponovat k infekcím (Patel et al., 2004). Hygiena. Lokální přecitlivělost nebo alergická reakce vyvolaná hygienickými návyky ţen můţe predisponovat ke kolonizaci kandidami nebo vyvolat symptomatickou infekci. Jsou to především vaginální výplachy, pouţívání parfémovaného toaletního papíru, pěny do koupele, deodorační spreje. Je pravděpodobné, ţe přítomnost chlóru ve vodě v plaveckých bazénech dráţdí vaginální sliznici a zvyšuje náchylnost k rozvoji některých symptomů. Pouţívání menstruačních tampónů nebylo dosud jako rizikový faktor potvrzeno, jedna studie potvrdila pozitivní vztah pouţívání slipových vloţek a vzniku symptomatické epizody VVK (Patel et al., 2004). Byly provedeny in vitro a humánní in vivo studie hodnotící vliv vaginálních výplachů na vaginální mikroflóru. Tyto studie prokázaly velký inhibiční vliv výplachů, které obsahují antiseptickou sloţku, na veškeré vaginální mikroorganismy včetně laktobacilů. Výplachy s obsahem octa však selektivně inhibovaly v pochvě pouze patogeny, původce vaginálních infekcí, ale nikoli laktobacily. Některé výplachy s baktericidním účinkem tak mohou následně vést k přerůstání patogenních mikroorganismů. Ze studie vyplývá, ţe opakované výplachy za pouţití octového roztoku nemění významně vaginální mikroflóru a provádění výplachů méně často neţ jednou týdně není spojeno s výskytem bakteriální vaginitidy, jejíţ výskyt byl ve studii hodnocen (Zhang et al., 2004). Na základě mnoha skutečností lze říci, ţe existuje velká řada faktorů senzibilizujících vaginální sliznici, které individuálně mohou vést k následné indukci vyvolávajících mechanismů a k rozvoji symptomů VVK (Špaček et al., 2003).
23
4.2.4 Stravovací návyky Pravidelná a nadměrná konzumace potravin s vysokým obsahem cukru a nedostatečná konzumace kysaných mléčných výrobků jsou povaţovány za faktory, které mohou také ovlivnit stav organismu ve prospěch ataky RVVK (Davidson et al.; převzato z Špaček et al, 2003). Předpokládá se, ţe příjem sacharidů můţe vyvolávat nové ataky RVVK, ale dosavadní dostupná data týkající se ovlivnění RVVK určitými typy diet jsou rozporuplná (Novikova, Mardh, 2002). Některé studie prokázaly příznivý vliv konzumace jogurtů a přípravků obsahujících probiotické kultury, především Lactobacillus acidophilus, u pacientek s RVVK. Jednalo se o adjuvantní terapii za současné léčby antimykotiky a pravidelná konzumace jogurtu zde napomohla ke sníţení počtu relapsů. Ke sníţení pozitivních vaginálních kultivací kandid vedlo i podávání L. rhamnosus a L. fermentum v lyofilizované formě v kapslích. Lékaři často doporučují konzumaci jogurtů při léčbě antibiotiky jako prevenci VVK. Avšak pokud takový produkt není doplněný antifungálními laktobacily, určitým mnoţstvím ţivých organismů a typem obsaţené bakterie, není zmírnění nebo omezení infekce pravděpodobné. Mlékařské bakterie jako jsou Streptococcus thermophilus a Lactobacillus delbreukii var bulgaricus nejsou k tomuto účelu odpovídající (Reid, Bruce, 2003). Studie Patela a spol. zjistila neočekávanou souvislost mezi konzumací jogurtů a zvýšením rizika VVK, ačkoli mají laktobacily přítomné v jogurtech interferovat s adherencí kvasinek k vaginálním epiteliálním buňkám a omezovat přerůstání kandid a některých bakterií. Jiná studie odhalila, ţe většina laktobacily obsahujících produktů neobsahuje druhy Lactobacillus, které jsou uvedeny na obalu, nebo obsahují bakterie neurčitého účinku. Některé jogurty mají také vysoký obsah cukru, který můţe zvyšovat glykémii a tím i riziko symptomatické VVK, zvláště u ţen náchylných k těmto infekcím (Patel et al., 2004). Významný vliv na imunologické děje zprostředkované buňkami, které jsou důleţité v prevenci slizničních infekcí způsobených C. albicans, má zinek. Edman a spol. potvrdili význam zinku v souvislosti s RVVK. U ţen trpících RVVK byly významně niţší plazmatické hladiny zinku neţ u kontrolní skupiny. Výsledky naznačují, ţe mírný nedostatek zinku je spojen s RVVK a můţe ovlivňovat náchylnost a vnímavost ţen k rekurentním infekcím (Edman et al., 1986).
24
Vztah mezi deficitem ţeleza a predispozicí ke vzniku VVK nebyl potvrzen (Špaček et al., 2003).
25
5 PRAKTICKÁ ČÁST 5.1 Záměr práce Tato práce je pokračováním dotazníkové studie projektu, který se zabývá hledáním predispozičních faktorů rekurentních vulvovaginálních kandidóz (RVVK). Stejně jako v pilotní studii jsme se s dotazováním zaměřili na skupinu vysokoškolských studentek. Naším cílem bylo získat a vyhodnotit data týkající se RVVK a současně ověřit srozumitelnost dotazníku a zhodnotit formulace otázek. Dále nás zajímala také informovanost ţen o dané problematice a jejich ochota spolupracovat na výzkumu této problematiky. První fáze projektu začala na jaře roku 2006. Bylo potřeba přeformulovat některé otázky na základě zkušeností z pilotní studie, aby byly lépe srozumitelné a tím pádem bylo moţno je také přesněji vyhodnotit. Jednalo se většinou o drobné změny např. ve formulaci četnosti výskytu určitých znaků nebo šlo o přidání či odebrání variant odpovědí na jednotlivé otázky. Některé otázky byly vytvořeny a přidány do dotazníku nově, některé otázky z pilotní studie byly naopak vyřazeny. Změny ve formulacích jednotlivých otázek a doplnění či vyřazení některých otázek by měly přispět ke zjednodušení procesu vyhodnocování a ke zpřesnění získaných dat a výsledků. Otázky byly sestavovány na základě informací o různých prokázaných a moţných predispozičních faktorech RVVK a VVK vyhledaných v literatuře. Cílem bylo zaměřit se na co nejširší spektrum potencionálních souvisejících faktorů. Následně byly dotazníky distribuovány a začali jsme je zpracovávat. Druhá fáze proběhla na podzim roku 2006, kdy byly dotazníky definitivně zpracovány a vyhodnoceny.
5.2 Dotazníky Kaţdý dotazník se skládá ze 17 stran a obsahuje 49 otázek. Plné znění dotazníku je uvedeno v příloze. Úvodní strana informuje o smyslu a záměru práce, stručně definuje dané onemocnění a naznačuje probíhající výzkum. Popisuje způsob práce s dotazníkem pro vyplňující ţeny a zdůrazňuje dobrovol-
26
nost spolupráce. Důleţité je také upozornění, ţe dotazník je zcela anonymní a budou jej zpracovávat odpovědní pracovníci. Dotazník obsahuje 15 silně orámovaných otázek určených jen ţenám, které mají zkušenost s opakovaným kvasinkovým zánětem. U těchto otázek je přesně definováno, kdy je mají odpovídající vyplňovat. Otázky jsou velmi různorodé a dotýkají se řady oblastí, někdy i neobvyklých, zdánlivě nesouvisejících s problémem, kaţdá otázka má však svoje opodstatnění. Úvodní otázky se týkají výskytu a četnosti různých příznaků, které mohou signalizovat VVK, a to jak v současnosti, tak v minulosti. Dále se ptáme na to, jak často a jakým způsobem byly tyto příznaky léčeny a zda dotazované navštěvovaly lékaře. Všechny tyto otázky slouţily k rozdělení a zařazení odpovídajících ţen do jednotlivých skupin, se kterými jsme poté pracovali. Otázky v dotazníku se týkají následujících oblastí: gynekologické faktory, zjišťovali jsme přítomnost a četnost jednotlivých příznaků VVK jak v současné době tak v minulosti, zda dotazované navštěvovaly lékaře a zda jim lékař kvasinkovou infekci potvrdil, dále na uţívání léků určených k léčbě daných problémů, také jsou zde otázky na průběh menstruace a menstruační cyklus a těhotenství oblékání a osobní hygiena, ptali jsme se na preferované druhy spodního prádla a nejčastěji nošeného oblečení, u hygieny jsme mimo jiné zjišťovali jaké přípravky jsou pouţívány pro intimní hygienu a jak často, jaké hygienické potřeby ţeny pouţívají v období menstruace, zmínili jsme i teplotu praní spodního prádla strava, u této kategorie otázek odpovídající měly odhadnout mnoţství, ve kterém konzumují uvedené potraviny a nápoje, zaměřili jsme se především na potraviny a nápoje s vyšším obsahem cukru, na konzumaci kysaných mléčných výrobků a na uţívání potravinových doplňků s obsahem zinku a probiotických přípravků alergie a kouření, tyto otázky zjišťovaly, zda se u ţen v dětství nebo v současnosti objevila jakákoliv alergická reakce, a zda jsou kuřačky antikoncepce, ptali jsme se na nejčastěji nebo dlouhodobě pouţívané formy a metody antikoncepce, u hormonálních kontraceptiv na dobu uţívání jednotlivých preparátů a ovlivnění zdravotního stavu těmito přípravky
27
sexuální ţivot, u těchto otázek jsme sledovali počet sexuálních partnerů, četnost a pravidelnost sexuálních styků, pouţívané sexuální techniky, pouţívání lubrikačních přípravků a spokojenost s pohlavním ţivotem ţivotní spokojenost, kde cílem otázek bylo zhodnocení spokojenosti či nespokojenosti s obecnými stránkami ţivota a s vlastní osobou, ze kterých lze usoudit na pozitivní či spíše negativní přístup k ţivotu, dále byly zařazeny otázky zjišťující míru zranitelnosti stresem demografie, odpovědi na tyto otázky umoţnily charakterizovat skupinu odpovídajících ţen, vyuţili jsme především údaje o věku a fyzické charakteristice, výšce a hmotnosti, dále o dosaţeném vzdělání a zaměstnání
5.2.1 Sestavení Při sestavování otázek jsme se snaţili o to, aby byly srozumitelné a výstiţné a abychom z odpovědí získali potřebné informace. Výhodou bylo to, ţe se jednalo o otázky jiţ vyzkoušené v pilotní studii. Při vyhodnocování jsme potom několikrát zjistili, ţe ne všechny otázky a nabízené odpovědi byly zcela vhodně formulované. Formálně jsou otázky uspořádány do tabulek, kde odpovídající zaškrtává odpovědi do příslušných políček. U některých otázek mají dotazované moţnost dopsat vlastní odpovědi. Otázky určené jen některým odpovídajícím jsou graficky zvýrazněné silným orámováním a šedou plochou. Jednotlivé tématické okruhy tvoří většinou samostatnou stránku a jsou řazeny za sebou pro snadnější orientaci v dotazníku.
5.2.2 Distribuce a návratnost Dotazníky jsme rozdali studentkám na vysokoškolských kolejích, a to náhodně, bez ohledu na věk nebo předchozí zkušenost s vaginálními infekcemi. Jediným kritériem byla ochota dotazník vyplnit. Pokud se dotazník vrátil nevyplněný, byl předán jiné respondentce. Dotazníky jsme rozdávali v obálkách, ve kterých byly po vyplnění také vraceny, aby byla zachována anonymita, byly rozdávány osobně a jednotlivě, společně s krátkou úvodní informací. Odpovídající ţeny byly většinou studentky farmaceutické fakulty, menší část tvořily studentky fakulty lékařské.
28
Vytiskli jsme celkem 200 dotazníků, které jsme začátkem března roku 2006 rozdali mezi odpovídající. Rozdáno bylo 199 kusů dotazníků a během čtyř týdnů jsme jich většinu obdrţeli zpět. Návratnost dotazníků byla 92,5% (184 dotazníků).
5.2.3 Pořízení dat Vyplněné dotazníky jsme seřadili podle pořadových čísel pro lepší orientaci a přehlednost při zpracování a roztřídili je na jednotlivé strany. Pro zpracování dat jsme vyuţili skener HP ScanJet 7450C. Přečtení a zaznamenání dat umoţnila softwarová aplikace FineReader v.4, ve které byly nastaveny formuláře upravené pro kaţdou stranu našeho dotazníku. Tyto úpravy provedl Doc. RNDr. Petr Klemera CSc. z Katedry biofyziky a fyzikální chemie FaF UK. Všechny dotazníky jsme takto převedli do elektronické formy. Postupně jsme skenovali všech 184 vyplněných listů kaţdé z 16 stran dotazníku, coţ znamenalo přečtení celkem 2944 stránek. Z programu FineReader se přečtená data ukládala do tabulky MS Excel, kde kaţdému dotazníku náleţí jeden řádek tabulky. V jednotlivých buňkách byly zaznamenány odpovědi pomocí číselných kódů. U většiny otázek číselné kódy odpovídaly nabízeným variantám odpovědí, např. 1 aţ 4, pokud nebyla vyplněna ţádná odpověď, zaznamenala se tato moţnost kódem (-1). V případě, ţe si odpovídající svoji odpověď rozmyslela a zaškrtla jinou, vyhodnotil program tuto variantu jako vzájemně se vylučující odpovědi a označil ji kódem (-2). Po přečtení všech stran dotazníků jsme museli vyhledat všechny kódy (-2) a ručně opravit data, která skener přečetl nekorektně nebo byla nevyhovujícím způsobem vyplněna. Po opravení všech zjištěných nedostatků byly údaje zkompletovány do souboru MS Excel. Kaţdému dotazníku tedy náleţí jeden řádek tabulky na všech čtyřech listech tohoto souboru. S těmito daty jsme dále pracovali a vyhodnocovali je.
5.2.4 Definice žen s RVVK z dotazníku a ostatních skupin Dříve neţ jsme začali vyhodnocovat vliv jednotlivých faktorů na vaginální kandidózy, museli jsme definovat skupiny ţen podle přítomnosti charakteristických příznaků v současnosti nebo v minulosti na skupiny ţen trpících tímto onemocněním a skupinu ţen bez příznaků, tzv. kontrolní.
29
Jako kritérium pro rozdělení do těchto skupin jsme si zvolili otázky 1, 2 a 3 (viz příloha Dotazník). V otázce 1 jsme zjišťovali výskyt a četnost jednotlivých příznaků (svědění, pálení, otok vnějších rodidel a pochvy a výtok) v posledním roce (rok 2005), ve druhé a třetí otázce jejich přítomnost a četnost v letech 2000 aţ 2004. Hodnotili jsme, kolik příznaků a v kolika sloupcích otázky 1 ţeny vyplnily. V souboru MS Excel jsme provedli u příznaků součet vyplněných polí ve sloupcích a) (výskyt příznaku 4 a vícekrát) a/nebo b) (2 - 3x) a/nebo c) (1x) a stejný součet pouze ve sloupci a) a ve sloupcích b), c). Významné bylo, pokud byl součet větší nebo roven dvěma. Ze součtů jsme definovali skupiny: RVVK nebo VVK dle a) b) c) v posledním roce (dle otázky 1): jedná se o ţeny, které vyplnily aspoň dvě odpovědi v těchto sloupcích, měly příznaky související s VVK 1x, 2 - 3x nebo 4 a vícekrát, to znamená, ţe měly v posledním roce obtíţe; počet: 57 RVVK dle a) v posledním roce (dle otázky 1): jedná se o ţeny, které vyplnily aspoň dva ze čtyř příznaků ve sloupci a), měly tyto příznaky 4 a vícekrát, to naznačuje, ţe mají opakované nebo trvalejší obtíţe; počet: 7 VVK dle b), c) v posledním roce ( dle otázky 1): jedná se o ţeny, které vyplnily aspoň dva ze čtyř příznaků ve sloupcích b) c), měly tyto příznaky 1x aţ 3x, to znamená ţe mají určité obtíţe; počet: 25 V otázce 2 jsme zjišťovali, ve kterých letech se objevily některé ze čtyř uvedených příznaků, a to aspoň 4x, jak je uvedeno ve znění otázky. Tato otázka nám měla do souboru RVVK zahrnout i ţeny, které uţ v současnosti problémy nemají. Opět jsme vytvořili součet vyplněných polí v jednotlivých letech. Významné bylo, pokud byl součet aspoň v jednom roce větší nebo roven dvěma. V úvahu jsme brali roky 2000 aţ 2004. Definovali jsme následující skupinu: RVVK v letech 2000 - 2004 (dle otázky 2): jedná se o ţeny, které vyplnily aspoň v jednom roce nejméně dvě odpovědi, to znamená, ţe měly v daném roce uvedené příznaky aspoň 4x, můţe jít o ţeny, které mají dané příznaky dlouhodobě, nebo o ţeny, které obtíţe v současnosti uţ nemají; počet: 23 V dalším kroku jsme spojili výsledky z prvních dvou otázek a vytvořili jsme skupiny, které byly důleţité pro další vyhodnocování dat.
30
Nejprve jsme pomocí transformace získali skupinu ţen, které patří buď do skupiny RVVK dle a) v posledním roce nebo do skupiny RVVK v letech 2000 - 2004. Získali jsme následující soubor: Skupina RVVK dle a) v ot. 1 nebo RVVK v letech 2000 – 2004 v ot. 2: jedná se o ţeny, které měly v minulosti nebo mají v současnosti gynekologické obtíţe, a to nejméně 4x a vícekrát v jednom roce, které lze podle uvedených příznaků a jejich četnosti označit za dotazníkem definované RVVK, všechny tyto respondentky měly vyplňovat silně orámované otázky; počet: 23 Z počtu ţen ve skupině RVVK (23) vyplývá, ţe některé ţeny,celkem 7, měly uvedené obtíţe uţ v minulosti a přetrvávají i v současnosti, pouze v minulosti mělo obtíţe 16 ţen, ţádná z ţen tohoto souboru nemá potíţe pouze v současnosti, coţ ukazuje na to, ţe ţeny zařazené v této skupině opravdu mají potíţe dlouhodobého charakteru. V otázce 3 jsme obdobně jako v otázce 2 zjišťovali, ve kterých letech se objevily některé ze čtyř uvedených příznaků, a to aspoň 1x aţ 3x. Tato otázka nám pomohla k vytvoření souboru VVK. Opět jsme vytvořili součet vyplněných polí v jednotlivých letech. Významné bylo, pokud byl součet aspoň v jednom roce větší nebo roven dvěma. V úvahu jsme brali roky 2000 aţ 2004. Definovali jsme následující skupinu: VVK v letech 2000 – 2004 (dle otázky 3): podobně jako u otázky 2 se jedná o ţeny, které vyplnily aspoň v jednom roce nejméně dvě odpovědi, to znamená, ţe měly v daném roce uvedené příznaky aspoň 1x aţ 3x, můţe jít o ţeny, které mají dané příznaky dlouhodobě, nebo o ţeny, které obtíţe v současnosti uţ nemají; počet: 33 V dalším kroku jsme spojili výsledky z první a třetí otázky a vytvořili jsme skupinu VVK stejným způsobem jako skupinu RVVK. Získali jsme následující soubor: Skupina VVK dle 1 b) c) nebo aspoň dva příznaky v jednom z roků 2000 - 2004: tuto skupinu tvoří ţeny, které měly uvedené příznaky 1x aţ 3x a to v posledním roce nebo v kterémkoli roce 2000 - 2004 alespoň dva příznaky, měly tedy určité obtíţe a nejsou zařazeny do skupiny RVVK; počet: 25 Z této skupiny mělo 9 ţen potíţe pouze v minulosti, 8 ţen pouze v současnosti a u 8 dotazovaných přetrvávají potíţe v současnosti i v minulosti.
31
Třetí skupinu tvoří ţeny, které v současnosti neměly ţádný uvedený příznak, u všech příznaků označily moţnost „nikdy“, a ani v minulosti neměly v ţádném roce ţádné příznaky, jedná se tedy skutečně o negativní kontrolu: Skupina kontrolní: jedná se o tzv. zdravou kontrolu, kontrolní skupinu ţen zcela bez uvedených příznaků, ţádná z těchto ţen nevyplňovala silně orámované otázky; počet: 62 Pro úplnost jsme definovali ještě jednu skupinu, která by odpovídala definicím RVVK v literatuře. Pro vyhodnocení této skupiny jsme vyuţili další otázky, a to otázku 4 týkající se léčby a otázku 5 týkající se sdělení lékaře: RVVK definované dle a) nebo v letech 2000 - 2004, dle léčby a sdělení lékaře: jedná se o ţeny, které mají v ot. 1 alespoň dva příznaky ve sloupci a) nebo v minulosti (2000 - 2004) dle ot. 2, navštěvovaly kvůli svým obtíţím lékaře, uţívaly v posledních 5 letech léky aspoň 2x a vícekrát (ot. 4) a lékař jim sdělil, ţe mají kvasinkovou infekci (ot. 5), případně sdělení lékaře nepopřely, těchto ţen bylo celkem 14, z to RVVK v současnosti je 5. S touto skupinou jsme však dále při vyhodnocování dat nepracovali, neboť se jedná o malý soubor a celá skupina je také zahrnuta ve skupině RVVK.
5.3 Vyhodnocení dat Vyhodnocování dat jsme realizovali pomocí maker v programu MS Excel. Nejprve jsme vytvořili příslušné skupiny odpovídajících, které často musely splňovat několik podmínek současně. K tomu jsme vyuţili transformace, kde jsme vytvořili příslušné hodnoty splňující zadaná kritéria. Pomocí transformace jsme například získali skupinu RVVK. Zadáním hodnot RVVK dle a) b) a hodnot RVVK v letech 2000 - 2004 jsme transformací získali jediný sloupec obsahující všechny respondentky, které splňovaly aspoň jednu zadanou podmínku. Stejným způsobem jsme získali skupinu VVK. Následně jsme pouţívali automatický filtr pro filtraci dat, vztahující se k určité skupině respondentek, např. kontrolní skupině. Sečetly se ţeny, které jsme vyfiltrovali zadáním určitých podmínek. Takto, pomocí filtrů a transformací, jsme vyhodnotili většinu odpovědí z dotazníku. Získaná data jsme pak zpracovali do tabulek MS Excel, vypočítali procenta a vytvořili z nich grafy.
32
5.4 Vyjádření výsledků a statistické hodnocení dat Pro statistické hodnocení dat jsme primárně pouţili chí-kvadrát test nezávislosti dvou kvalitativních znaků. Vztah pro výpočet tohoto testu je: ad bc n A nB 2
2
1 1 1 1 . a0 b0 c0 d 0
kde a k A , b k B , c n A k A , d nB k B
a0 k A k B .n A / n A nB , b0 a b a0 , c0 n A a 0 , d 0 nB b0
k A , k B = počet výskytu znaku n A , nB = počet pokusů náhodného jevu A, B Statisticky významný rozdíl dvou kvalitativních znaků byl se spolehlivostí p prokázán, pokud byla splněna nerovnost 2 p2 .
Pro tento test jsme pouţívali šablonu Chikvadr v programu MS Excel v síti FaF. Pro výpočet aritmetického průměru jsme vyuţili následující hodnoty u jednotlivých otázek: Ot. 37: k výpočtu průměrného věku první menstruace, prvního pohlavního styku a začátku pravidelného sexuálního ţivota jsme pouţili funkci průměr poté, co jsme nahradili symboly (1, 2, 3, atd.) ve výsledkové tabulce v programu MS Excel za skutečné hodnoty věku (11 a méně, 12, 13, apod.) u kaţdé skupiny. Ot. 42: k výpočtu průměrného počtu sexuálních styků jsme pouţili tyto hodnoty:
častěji neţ 2x týdně = 4× za týden
1 aţ 2x týdně - 2
méně neţ 1x týdně - 0,5
styk v posledním roce/letech nemám - 0
Otázky týkající se demografické a fyzické charakteristiky odpovídajících ţen: průměrný věk jsme vypočítali jako průměr hodnot u kaţdé skupiny po dosazení skutečného věku
33
hodnoty hmotnosti a výšky jsme vyuţili pro výpočet Body Mass Indexu (BMI), symboly ve výsledkové tabulce jsme nahradili střední hodnotou daného rozmezí kaţdé varianty odpovědi (např. hmotnost 60 aţ 64 kg = 62 kg, výška 175 aţ 179 cm = 177cm), výšku jsme dosadili v metrech. Pro kaţdou skupinu jsme poté vypočítali průměrnou hodnotu BMI. Vzorec pro výpočet BMI:
BMI
hmotnost (kg) výška(m) výška(m)
Výsledky jednotlivých otázek jsou uvedeny v tabulkách v příloze a zhodnoceny ve výsledkové části, kde jsou u otázek se statisticky významnými rozdíly uvedeny i grafy. V jednotlivých tabulkách a grafech jsou výsledky vyjádřeny jako četnost dané odpovědi v procentech. Tato procenta jsme počítali vţdy z celkového počtu ţen, které na danou otázku odpovídaly, nikoli z celkového počtu ţen ve skupině. Výsledky některých otázek jsou aritmetické průměry vypočítané podle postupu uvedeného výše.
34
6 VÝSLEDKY 6.1 Charakteristika dotazované skupiny žen Hodnotili jsme skupinu 184 ţen, které vyplnily náš dotazník (návratnost byla 184 ze 199 dotazníků, coţ je 92,5%). Všechny vrácené dotazníky byly vyplněny korektně a většinu dat, které jsme z nich získali, jsme mohli pouţít pro další zpracování. V celém souboru ţen má 173 (95%) ukončené středoškolské vzdělání a 7 (3,8%) ukončené vysokoškolské vzdělání. Většina ţen je svobodných, 179 (99,4%), jedna ţena je rozvedená (0,6%) a ţádné nejsou vdané. Studentek je v souboru 178 (96,7%), zaměstnaných ţen 8 (4,3%), 4 ţeny současně studují a pracují. V domácnosti s partnerem ţije 17 odpovídajících (9,8%), 13 ţen (7,5%) uvedlo, ţe ţijí samy, s rodiči a/nebo sourozenci ţije 144 (82,8%) ţen. Průměrný věk celé skupiny je 20,92 let a průměrná hodnota BMI celé skupiny je 21,21. Jedná se tedy o skupinu mladých inteligentních ţen, většinou studujících vysokou školu, dotazníky jsme distribuovali na vysokoškolských kolejích farmaceutické a lékařské fakulty. Můţeme tedy předpokládat vysokou míru porozumění otázkám a dané problematice a lze očekávat také správnou formulaci odpovědí.
6.2 Rozdělení do skupin podle charakteristických příznaků Podle výskytu charakteristických příznaků (svědění a pálení vnějších rodidel a pochvy přetrvávající alespoň 4 dny, poševní výtok obsahující tvarohovitou hmotu více neţ 3 dny, otok vnějších rodidel spojený s bolestí či svěděním) v posledním roce (rok 2005) a v minulosti (roky 2000 - 2004) jsme odpovídající rozdělili do skupin, respektive do kaţdé skupiny jsme podle stanovených podmínek vybrali všechny ţeny dané podmínky splňující. K tomuto rozdělení jsme vyuţili otázky 1, 2 a 3 v dotazníku. Přesný postup tohoto rozdělení je popsán v praktické části. Získali jsme tři skupiny ţen. Dvě skupiny ţen, které uvedly výskyt příznaků v současnosti, v minulosti nebo v současnosti i v minulosti, a jednu kontrolní skupinu zdravých ţen, které u všech čtyř příznaků uvedly, ţe se u nich nikdy nevyskytly, jedná se tedy skutečně o negativní kontrolu. S daty od responden-
35
tek, které nebyly zařazeny do ţádné z těchto tří skupin, coţ bylo celkem 74 dotazníků, jsme jiţ dále nepracovali. Podle četnosti jednotlivých příznaků jsme definovali skupinu ţen, které uvedly výskyt alespoň dvou příznaků 4 a vícekrát v posledním roce nebo aspoň dva příznaky v jednom roce v minulosti v letech 2000 - 2004. U těchto ţen můţeme předpokládat, ţe trpí rekurentní formou těchto kvasinkových infekcí. V dalším textu, v tabulkách a v grafech budeme tuto skupinu, kterou tvoří celkem 23 žen (12,5% z celého souboru), označovat jako skupinu RVVK. Druhou skupinu ţen jsme definovali výskytem alespoň dvou uvedených příznaků alespoň 1krát aţ 3krát v posledním roce nebo aspoň v jednom roce v letech 2000 - 2004. V tomto souboru můţeme předpokládat podle četnosti příznaků výskyt jedné aţ tří epizod VVK v posledním roce nebo v minulosti. Dále v textu budeme tuto skupinu 25 žen (13,6%) označovat jako skupinu VVK (výše uvedené podmínky splňovala početnější skupina ţen, z této jsme však vyřadili ţeny jiţ zařazené do skupiny RVVK). Třetí soubor je tvořen ţenami, které uvedly u všech čtyř výše zmíněných příznaků, ţe se u nich v posledním roce ani v minulosti nikdy nevyskytly. Nejsou zde zahrnuty odpovídající, které uvedenou otázku nevyplnily nebo uvedly moţnost „nevím, nedokáţu určit“. Tuto skupinu, ve které je celkem 62 žen (33,7%), budeme dále označovat jako skupinu kontrolní, neboli kontrolu. Graf 1 znázorňuje výskyt jednotlivých příznaků 4x a vícekrát v roce 2005 (viz otázka 1) u jednotlivých skupin (výsledky uvádí tabulka 1 v příloze). Nejčastěji uváděnými příznaky ve skupině RVVK jsou poševní výtok (35,0%) a svědění vnějších rodidel a pochvy (30,4%), méně častý je otok vnějších rodidel(11,1%) a pálení vnějších rodidel a pochvy (10,0%). Ve skupině VVK uvedlo 4,2% ţen opakovaný výtok, jiné příznaky se u této skupiny ţen 4 a vícekrát neobjevily. Ţádná z dotazovaných z kontrolní skupiny netrpěla uvedenými příznaky 4 a vícekrát (výsledky jsou adekvátní k definicím jednotlivých skupiny).
36
Graf 1 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět v posledním roce 4x a vícekrát
40,0
RVVK
35,0
VVK
četnost [%]
30,4
Kontrola
20,0 11,1
10,0 4,2 0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,0 svědění
pálení výtok Výskyt příznaků 4x a vícekrát v posledním roce
otok
Graf 2 znázorňuje výskyt jednotlivých příznaků 1x aţ 3x v roce 2005 u jednotlivých skupin (viz tabulka 2). Tuto četnost příznaků uvádí většina ţen ze skupiny VVK, nejčastější je svědění vnějších rodidel a pochvy (87,0%), poševní výtok (79,2%), dále pak pálení vnějších rodidel a pochvy (63,6%) a otok vnějších rodidel (42,1%). Několik ţen ze skupiny RVVK také uvedlo výskyt některých příznaků pouze 1 aţ 3× v roce, jak je patrné z grafu. Graf 2 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět v posl. roce 1x až 3x
100,0
RVVK
87,0
VVK
79,2
80,0
Kontrola
četnost [%]
63,6 60,0
50,0
47,8
44,4 42,1
40,0 40,0
20,0 0,0
0,0
0,0
0,0
0,0 svědění
pálení
výtok
Výskyt příznaků 1x aţ 3x v posledním roce
37
otok
V otázce 2 jsme zjišťovali výskyt příznaků v letech 2000 - 2004. Odpovídající měly označit roky, ve kterých se u nich uvedený příznak vyskytl aspoň 4x (jedná se tedy o skupinu RVVK). Četnost výskytu jednotlivých příznaků v minulosti znázorňuje graf 3 (viz tabulka 3). Graf 3 ukazuje, u jakého procenta ţen se uvedené příznaky v minulosti vyskytly v jednom nebo ve dvou letech a ve třech nebo čtyřech letech v období 2000 – 2004. Dominujícím příznakem v jednom nebo dvou letech bylo v minulosti svědění vnějších rodidel a pochvy, ve třech nebo čtyřech letech to byl poševní výtok. Graf 3 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět 4x a vícekrát v letech 2000 - 2004
80
73,9
RVVK 1 nebo 2 roky RVVK 3 nebo 4 roky 60,9 56,5
četnost [%]
60
39,1
40 26,1 20
17,4
0
0
0 svědění
pálení
výtok
otok
Výskyt příznaků v letech 2000 - 2004 4x a vícekrát
V otázce 3 jsme se ptali taktéţ na výskyt příznaků v letech 2000 – 2004. Odpovídající měly označit roky, ve kterých se u nich uvedený příznak vyskytl aspoň 1x aţ 3x v těchto letech (jedná se tedy o skupinu VVK). Četnost výskytu jednotlivých příznaků v minulosti v jednom nebo dvou letech a ve třech nebo čtyřech letech znázorňuje graf 4 (viz tabulka 4). V tomto případě je dominantním příznakem v jednom nebo ve dvou letech poševní výtok a ve třech nebo čtyřech letech je to svědění vnějších rodidel a pochvy.
38
Graf 4 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět 1x aţ 3x v letech 2000 - 4
60
VVK 1 nebo 2 roky
56,0
VVK 3 nebo 4 roky
48,0
četnost [%]
40 32,0
20
16,0
16,0 8,0 4,0
4,0
0 svědění
pálení
výtok
otok
Výskyt příznaků v letech 2000 - 2004 1x aţ 3x
V otázce 4 jsme zjišťovali, zda se ţeny v posledních pěti letech léčily kvůli gynekologickým problémům některým antimykotickým přípravkem, a kolikrát. Ve znění otázky byly uvedeny všechny nejčastěji pouţívané antimykotické léky topické i systémové. Výsledky jsou patrné z grafu a tabulky 5. Graf 5 Četnost užívání léků kvůli gynekolog. problémům v posledních 5 letech 100,0
93,2
RVVK VVK
četnost [%]
80,0
Kontrola 58,3
60,0 43,5 40,0
30,4
29,2 17,4
20,0 8,7
8,3 0,0
6,8
0,0
4,2
0,0 5 a vícekrát
2-4x
jednou
nikdy
Četnost uţívání protikandidových léků v posledních pěti letech
39
43,5% ţen ze skupiny RVVK se léčilo 5 a vícekrát, 93,2% ţen z kontrolní skupiny během posledních pěti let uvedené přípravky nepouţívalo. Četnost uţívání léků koresponduje s četností výskytu příznaků v jednotlivých skupinách. Z grafu je zřejmé, ţe i několik ţen z kontrolní skupiny se léčilo, coţ přisuzujeme jiným problémům pro něţ se mohly léčit, neboť z uvedené definice kontrolní skupiny vyplývá, ţe tyto ţeny nikdy během posledních pěti let neměly příznaky typické pro vaginální kandidózu. Ze skupiny RVVK 43,5% ţen pouţívalo léky 5 a vícekrát, zjišťovali jsme, zda tato léčba byla účelná a zda ţeny za posledních 12 měsíců jiţ potíţe nemají. Z deseti ţen (43,5%) měly 4 ţeny za posledních 12 měsíců potíţe 4x a vícekrát, 4 ţeny 1x aţ 3x a jen 2 ţeny neměly potíţe vůbec. Tyto výsledky příliš nenasvědčují účinnosti léčby. V otázce 4 jsme se dále ptali na způsob antimykotické léčby. Zda se jednalo o léčbu akutní – při obtíţích, o léčbu preventivní – opakovaně nebo o oba uvedené způsoby. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 6 a na následujícím grafu 6. Při akutních potíţích léky uţívaly všechny ţeny ze skupiny RVVK a VVK, které na otázku odpovídaly. Hodnotili jsem dohromady moţnosti „preventivní léčba“ a „oba uvedené způsoby“. Více neţ 1/3 ţen z obou zmiňovaných skupin pouţívá protikandidové léky spíše dlouhodobě a nikoli pouze v době, kdy je dané problémy suţují. Graf 6 Způsob užívání léků kvůli gynekolog. problémům v posledních 5 letech
60,0
RVVK VVK Kontrola 39,1
36,8
četnost [%]
40,0
20,0
0,0 0,0 soustavná dlouhodobá léčba Způsob léčby kvůli gynekologickým problémům
40
V otázce 5 jsme se ptali, zda ţeny navštěvovaly kvůli svým problémům gynekologa nebo jiného lékaře, zda jim lékař sdělil, ţe mají poševní kvasinkovou infekci, a zda si samy myslí, ţe mají opakující se kvasinkový zánět. Výsledky ukazuje tabulka 7 a graf 7. Graf 7 Návštěva lékaře kvůli gynekologickým problémům; potvrzení kvasinkové infekce lékařem; vlastní názor žen, zda jde o kvasinkovou infekci
RVVK
100,0
VVK
83,3
četnost [%]
80,0
Kontrola
73,3
70,6
60,0
40,0
50,0 36,4 23,5
20,0 0,0
0,0
0,0
0,0 návštěvovaly lékaře kvůli uvedeným problémům
lékař jim potvrdil kvasinkovou infekci
myslí si ţe mají (měly) kvasinkovou infekci
Návštěva a sdělení lékaře
Zde jsme prokázali statisticky významný rozdíl ve sdělení lékaře, ţe se jedná o kvasinkovou infekci mezi skupinami RVVK a VVK a to na hladině významnosti p≤ 0,01 a také v subjektivním názoru ţen na to, zda si myslí, ţe mají kvasinkovou infekci, taktéţ mezi skupinami RVVK a VVK a to na hladině významnosti p≤0,001. 73,3% ţen ze skupiny RVVK lékaře navštěvovaly, ze skupiny VVK navštěvovalo lékaře 36,4% ţen.
6.3 Vyhodnocení otázek dotazníku V dotazníku jsme poloţili velké mnoţství otázek dotýkajících se velmi různorodých oblastí, mnohdy zdánlivě nesouvisejících s danou problematikou. Kaţdá otázka však měla svůj konkrétní účel. Záměrem bylo charakterizovat odpovídající ţeny a případně nalézt rozdíly mezi nimi. V této části uvádíme výsledky a vyhodnocení jednotlivých otázek, nikoliv však otázek tzv. silně orámovaných, které budou vyhodnoceny v některé z dalších prací. Výsledky zde uvá41
díme, stejně jako v předchozí části, jako četnost jednotlivých odpovědí v procentech u kaţdé skupiny. Procenta jsme vypočítali vţdy pouze z počtu ţen, které na danou otázku odpovídaly (např. 17) nikoliv z celé skupiny (skupina RVVK, 23 ţen). V otázce 7 jsme zjišťovali charakteristiky menstruačního cyklu a menstruace. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 8 - pravidelnost menstruace, tab. 9 délka menstruace, tab. 10 – průměrná délka menstruace a v tab. 11 – délka menstruačního cyklu. Délka menstruace je u skupiny RVVK, VVK i kontrola téměř stejná: 5,17 resp. 5,32 popř. 5,02 dnů. V tomto směru jsme mezi jednotlivými skupinami nezaznamenali ţádné významné rozdíly. Dále jsme zjišťovali, jaké hygienické potřeby ţeny během menstruace preferují. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 12. Mezi pouţíváním menstruačních vloţek a tampónů jsme nezjistili v jednotlivých skupinách statisticky významné rozdíly. Pouze ţeny ze skupiny RVVK a VVK pouţívají tampóny o něco častěji neţ vloţky a naopak kontrolní skupina pouţívá o něco častěji vloţky, rozdíly jsou však minimální. V otázce 9 a 10 jsme se ptali na těhotenství a případné problémy s početím. Těhotné byly v minulosti pouze 2 ţeny z celého souboru, jedna ţena ze souboru VVK dvakrát potratila. Nezískali jsme tedy potřebná data k tomu, abychom mohli na základě otázek týkajících se těhotenství interpretovat konkrétní výsledky. V otázce 13 jsme zjišťovali, jaké druhy spodního prádla a oblečení ţeny preferují. Výsledky uvádí tabulka 13. Statisticky významné rozdíly byly pouze u nošení syntetických kalhotek mezi skupinou RVVK a kontrolou a také mezi skupinou RVVK a VVK, a to na hladině významnosti p≤0,01, ţeny ze skupiny RVVK nosí tento typ kalhotek méně často. Statisticky významný rozdíl byl také v nošení volných kalhot mezi skupinou RVVK a kontrolní a to také na hladině významnosti p≤0,01, ţeny ze skupiny RVVK nosí volné kalhoty méně často. Kalhotky typu tanga nosí ţeny ze skupiny RVVK častěji neţ ţeny ze skupiny VVK a kontrolní skupiny, stejně tak nosí častěji kalhotky bavlněné. Rozdíly znázorňuje graf 8. Hodnotili jsme také nošení daného typu kalhotek na spaní, nebyly zde významné rozdíly (viz tabulka 14).
42
Graf 8. Preferované. druhy prádla a oblečení (nošení po větší část dne 5-7dnů v týdnu)
60,0
RVVK
54,2
52,2
VVK Kontrola
43,5
četnost [%]
40,0
37,9
37,7 34,8 26,1
23,0 17,4
16,016,9
20,0
12,011,5 4,3 0,0 0,0 kalhotky bavlněné
kalhotky kalhotky tanga kalhoty těsné syntetické Preferované způsoby oblékání
kalhoty volné
V otázce 14 jsme zjišťovali řadu okolností týkajících se osobní hygieny. Ptali jsme se na preferovaný způsob provádění osobní hygieny (sprchování nebo koupání ve vaně). Výsledky obsahuje tabulka 15 a znázorňuje graf 9. Graf 9. Preferovaný způsob osobní hygieny
80,0
74,2
RVVK 67,6
VVK Kontrola
60,0
četnost [%]
48,7 40,0
46,4
32,4 25,8
20,0 4,9 0,0
0,0
0,0 krátká sprcha
dlouhá horká sprcha Preferovaný způsob osobní hygieny
43
koupání ve vaně
Statisticky významné rozdíly byly mezi skupinou RVVK a VVK u ţen preferujících krátkou sprchu (p≤0,001) a také mezi skupinou VVK a kontrolní (p≤0,01). Významné rozdíly byly také v preferování dlouhé sprchy a to mezi skupinami RVVK a VVK (p≤0,001) a mezi skupinou RVVK a kontrolní skupinou (p≤0,01). Dále jsme zjišťovali, jaké přípravky ţeny pro osobní hygienu preferují. Významné rozdíly byly v pouţívání sprchového gelu mezi skupinami RVVK a kontrolní (p≤0,01) a v pouţívání přípravků určených pro intimní hygienu mezi skupinou RVVK a VVK (p≤0,01) a mezi skupinou RVVK a kontrolní na hladině významnosti p≤0,001. Výsledky uvádí tabulka 16 a graf 10. Dotazované ze skupiny RVVK pouţívají v daleko větší míře přípravky určené speciálně pro intimní hygienu. Graf 10 Přípravky preferované pro intimní hygienu
80,0
RVVK VVK 58,4
60,0
Kontrola
četnost [%]
49,5 41,3 40,0
32,4 20,8
18,3
20,0
0,0
3,8
20,8 22,5
25,4
6,8
0,0 běţné mýdlo
sprchový gel
přípraky pro tzv. intimní hygienu Přípravky preferované pro osobní hygienu
pouze voda
Dále jsme se ptali na nejběţnější teplotu praní kalhotek, v této otázce mezi ţenami nebyly významné rozdíly, výsledky uvádí tabulka 17. Významné jsou rozdíly v pouţívání a aplikaci poševních výplachů (např. Tantum Rosa, ocet) a speciálních vaginálních gelů (s obsahem čajovníkového oleje, laktobacilů apod.). Výsledky této otázky jsou uvedeny v tabulce 18, rozdíly jsou zřejmé z grafu 11. 44
Graf 11. Používání poševních výplachů (např.Tantum Rosa, ocet) a přípravků obsahujících čajovníkový olej nebo laktobacily
RVVK
40,0
VVK
34,8
četnost [%]
Kontrola
20,0
16,0 13,0
4,0 1,6
1,6
0,0 výplachy
gely s TTO nebo s lactobac. Pouţívání výplachů apod. přípravků
Vaginální výplachy provádí významně více ţen ze skupiny RVVK neţ ze skupiny kontrolní (hladina významnosti p ≤ 0,01), vaginální gely pouţívá více ţen ze skupiny RVVK oproti kontrolní skupině (hladina významnosti p ≤ 0,001) a více ţen ze skupiny VVK oproti kontrolní (hladina významnosti p ≤ 0,001). Graf 12. Četnost mytí celého těla ze den
100,0
91,9 87,0 76,0
četnost [%]
80,0
RVVK VVK Kontrola
60,0
40,0
16,0
20,0 8,7 8,0 0,0 0,0 0,0
1,6
4,3
6,5
0,0 3 a vícekrát
2x denně 1x denně Četnost mytí celého těla za den
45
méně neţ 1x denně
V této otázce jsem zjišťovali, kolikrát za den si dotazované myjí celé tělo, výsledky jsou uvedeny v tabulce 19. Statisticky významný rozdíl byl mezi skupinou VVK a kontrolou v mytí 1x denně. Ţeny ze skupiny RVVK a VVK se o častěji myjí 2x denně neţ ţeny z kontrolní skupiny, jak je patrné z grafu 12. Dále jsme zjišťovali, zda ţeny pouţívají v době mimo menstruaci tzv. intimky (obyčejné nebo parfémované). Výsledky uvádí tabulka 20 a 21. Graf 13 ukazuje, ţe jsou významné rozdíly mezi ţenami trvale uţívajícími obyčejné intimky mezi skupinou RVVK a kontrolní (p≤0,001), ţeny ze skupiny RVVK je pouţívají mnohem častěji. V pouţívání parfémovaných intimek mezi ţenami nebyly významné rozdíly. Graf 13. Používání obyčejných intimek v době mimo menstruaci
60,0
RVVK
56,7
VVK Kontrola 43,5 44,0
četnost [%]
40,0
44,0 35,0
30,4 26,1 20,0 12,0 8,3
0,0 trvale občas vyjímečně Pouţívání obyčejných intimek v době mimo menstruaci
V poslední otázce týkající se osobní hygieny jsme zjišťovali jakým způsobem si ţeny upravují ochlupení v klíně. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 22. Graf 14 znázorňuje rozdíly mezi jednotlivými skupinami. Statisticky významný rozdíl byl v mírném upravování ochlupení mezi skupinou VVK a kontrolní na hladině významnosti p≤ 0,01. Ţádná z ţen ze skupiny RVVK neuvedla, ţe by si ochlupení v klíně neupravovaly vůbec, ve skupinách VVK a kontrolní je několik málo ţen, které si ochlupení neupravují. Z grafu je patrné, ţe ţeny ze skupiny
46
RVVK a VVK si ochlupení v klíně upravují ve větší míře neţ ţeny z kontrolní skupiny.
Graf 14. Způsob jakým si ženy trvale upravují ochlupení v klíně
79,2
80,0
72,7
RVVK VVK Kontrola
60,0
četnost [%]
51,1 42,6 40,0 27,3 20,0
12,5 8,3
6,4
0,0 0,0 vůbec si ochlupení neupravují
ochlupení si upravují mírně
ochlupení si z větší části vyholují
Způsob jakým si ţeny trvale upravují ochlupení v klíně
V následujících otázkách jsme zjišťovali četnost konzumace jednotlivých potravin, nápojů a potravinových doplňků. V otázce 17 jsme zjišťovali, v jakém mnoţství ţeny konzumují mléko a mléčné výrobky. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 23. Konzumace jednotlivých výrobků se ve skupinách příliš neliší, významné rozdíly zde nejsou. V otázce 18 jsme stejným způsobem zjišťovali, v jakém mnoţství ţeny konzumují jogurty. Mnoţství jogurtů jsme hodnotili jako počet kelímků. Výsledky jsou v tabulce 24 a na grafu 15. Statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p ≤ 0,01 je v konzumaci bílých jogurtů mezi skupinou RVVK a VVK, také mezi skupinou VVK a kontrolní skupinou. Ţeny ze skupiny RVVK a z kontrolní skupiny konzumují významně více bílých jogurtů neţ ţeny ve skupině VVK. Dále byl významný rozdíl na téţe hladině významnosti v konzumaci ochucených jogurtů mezi skupinou RVVK a VVK, ţeny ze skupiny VVK konzumují ochucené jogurty častěji. Celkově jedí ţeny ze skupiny RVVK jogurty méně (59,1 %) neţ ţeny z ostatních skupin ( 75 % VVK) resp. ( 72,8 % kontrola). 47
Graf 15. Konzumace jogurtů – 3 až 7 kelímků týdně
80,0
RVVK
75,0
VVK Kontrola
četnost [%]
60,0
51,7 39,1
40,0 21,1
20,0 20,0 0,0 0,0 bílé
ochucené
Konzumace jogurtů -3 aţ 7 kelímků týdně
V otázce 19 jsme se ptali, jaké nápoje ţeny často konzumují (denně nebo aspoň 3x týdně). Zaměřili jsme se hlavně na nápoje s vysokým obsahem cukru. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 25. Významný rozdíl byl pouze v niţší konzumaci ovocných dţusů mezi skupinou VVK a kontrolou a to na hladině významnosti p ≤ 0,01. Jiné významné rozdíly jsme v této otázce nezjistili. Graf 16 Konzumace určitých druhů potravin 4 až 7x týdně
80,0
72,0
74,2
RVVK VVK
četnost [%]
Kontrola
56,5
60,0 43,5
34,8
40,0
20,0
20,0
17,4 12,5
23,0
15,0 12,0
21,7 20,0 16,4
6,7
12,0
9,7
4,3
0,0 sladké pečivo
tmavé pečivo
ovoce
sušenky
čokoláda
Konzumace určitých druhů potravin 4 - 7x v týdnu
48
drůbeţ, ryby
V otázce 20 jsme zjišťovali, jak často ţeny konzumují některé druhy potravin. Znovu jsme se zaměřili hlavně na konzumaci potravin s vysokým obsahem sacharidů a to 4x aţ 7x v týdnu. Zaznamenali jsme významný rozdíl v konzumaci tmavého celozrnného pečiva (p ≤ 0,01). Výsledky jsou uvedeny v tabulce 26. Mezi konzumací některých druhů potravin byly patrné rozdíly, ačkoli nebyly statisticky významné, to naznačuje graf 16 (předchozí strana). Zaznamenali jsme vyšší konzumaci sladkého pečiva, sušenek a čokolády ve skupině RVVK, dále ţeny ze skupiny RVVK konzumují méně ovoce a také drůbeţího a rybího masa. V otázce 21 jsme zjišťovali, zda ţeny uţívají potravinové doplňky a přípravky obsahující zinek. Ve znění otázky jsme nabídli 12 přípravků a také ponechali moţnost doplnění jiného přípravku. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 27, mezi skupinami nejsou významné rozdíly. Ţeny ze skupiny RVVK uţívají tyto přípravky o něco více. V otázce 22 jsme stejným způsobem zjišťovali uţívání doplňků stravy s obsahem tzv. probiotických bakterií (Lactobacillus, Bifidobacterium apod.). Výsledky uvádí tabulka 28. Zjistili jsme statisticky významný rozdíl v uţívání probiotik ţenami ze skupin RVVK oproti ţenám ze skupiny kontrolní (hladina významnosti p ≤ 0,001). Ţeny ze skupiny RVVK tyto doplňky stravy uţívají ve větší míře neţ ţeny z ostatních skupin. Výsledky znázorňuje graf 17. Graf 17 Ženy neužívající přípravky obsahující probiotika
98,4
100,0
92,0
četnost [%]
82,6
RVVK VVK Kontrola
50,0
0,0 ţeny, které probiotika neuţívají Uţívání probiotik
49
V otázce 26 jsme se ptali, zda byla ţenám někdy zjištěna hyperglykémie a jak tento problém řešily. Hyperglykémie byla zjištěna celkem u 11 ţen z celého souboru, z toho 4 ţeny byly ze skupiny RVVK, 3 ţeny ze skupiny VVK a 2 ţeny z kontrolní skupiny. Výsledky jsou uvedeny v tabulkách 29 a 30. Významný rozdíl byl mezi skupinou RVVK a kontrolní ve zjištěné hyperglykémii, coţ znázorňuje graf 18, ve způsobu řešení tohoto problému nebyly mezi ţenami významné rozdíly. Graf 18 Zjištěná zvýšená hladina krevního cukru
100
RVVK VVK
četnost [%]
Kontrola
50
17,4 12,0 3,3 0 zjištěná hyperglykémie Hyperglykémie
Otázka 27 byla zaměřena na hodnocení výskytu alergií u ţen v dětství a v současnosti. Ve znění otázky jsme uvedli 8 moţných alergických příznaků, ponechali jsme moţnost pro doplnění jiné alergie. Hodnotili jsme výskyt všech příznaků současně (bez příznaku dráţdivý kašel bez vykašlávání, který můţe být i jiného neţ alergického původu a bez moţnosti „jiná alergie“) v dětství, v současnosti a nikdy. Ve výskytu alergických příznaků nebyly mezi skupinami významné rozdíly, avšak vyšší výskyt alergických reakcí v současnosti u skupiny RVVK je z grafu patrný. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 31 a na grafu 19.
50
Graf 19 Výskyt vybraných alergických projevů
80,0
RVVK VVK Kontrola
60,9 60,0
četnost [%]
48,0 44,0
42,6 40,0
39,3
34,8 36,0 27,9
26,1
20,0
0,0 v dětství
v současnosti Alergické projevy
nikdy
Ptali jsme se na vlastní názor ţen, zda se povaţují za alergičky, v dětství, v současnosti nebo nikdy. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 32. Nezaznamenali jsme významné rozdíly. Otázka 28 se týkala kouření. Ptali jsme se zda ţeny kouří, nekouří nebo kouřit přestaly. Graf 20 Kouření cigaret
100,0
RVVK
86,7
VVK 80,0
Kontrola
četnost [%]
65,2 56,5
60,0
40,0
34,8
30,4
20,0
11,7
8,7
4,3
1,7
0,0 kouří
nekouří Kouření cigaret
51
přestaly kouřit
Mezi skupinami byly významné rozdíly v kouření a nekouření a to mezi skupinou RVVK a kontrolní a také mezi skupinou VVK a kontrolní vţdy na hladině významnosti p≤0,01. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 33 a znázorněny na grafu 20. Dále jsme zjišťovali, kolik cigaret denně ţeny (kuřačky) vykouří. I v této otázce byly mezi skupinami významné rozdíly. Mezi skupinou RVVK a kontrolní u ţen, které vykouří méně neţ 5 cigaret denně (p≤0,01), dále mezi skupinou RVVK a VVK na téţe hladině významnosti u ţen, které vykouří 11 aţ 15 cigaret za den a mezi skupinou RVVK a kontrolní (p≤0,001) v témţe počtu vykouřených cigaret za den. Výsledky uvádí tabulka 34 a graf 21. Graf 21 Počet cigaret vykouřených ženami (kuřačkami) za den
80,0
71,4
RVVK VVK Kontrola
60,0
četnost [%]
50,0 42,9
42,9 37,5
40,0
28,6 20,0
14,2
12,5
0,0
0,0
0,0 0,0
0,0 méně neţ 5
5 aţ 10
11 aţ 15
16 a víc
Počet cigaret vykouřených za den ţenami, které jsou kuřačky
V další části jsme zjišťovali, jaké způsoby a formy antikoncepce ţeny pouţívají a preferují. Vyhodnocovali jsem, zda ţeny pouţívají hormonální antikoncepci a současně prezervativ a také které ţeny uţívající hormonální antikoncepci mají současně stálého partnera. V otázce 30 jsme zjišťovali, jaké formy antikoncepce ţeny pouţívají, hodnotili jsme variantu trvale. Výsledky bez ohledu na stálého partnera jsou uvedeny v tabulce 35 a). Hodnotili jsme také variantu uţívání hormonální antikoncepce „někdy“(občas, téměř vţdy, trvale), mezi skupinami nebyly významné 52
rozdíly (viz tabulka 35 b). Významný rozdíl byl u ţen, které neuţívají ţádnou formu antikoncepce, neboť nemají sex, mezi skupinou VVK a kontrolou (hladina významnosti p ≤ 0,001), coţ vidíme na grafu 22. Graf 22 Trvale užívaná forma antikoncepce
100,0
RVVK 81,3
četnost [%]
80,0
VVK 72,9
Kontrola 60,8
60,0
40,0 21,1 20,0 7,1 5,3 4,2
20,0 12,8
8,4
6,1 0,0
0,0 HA
ţádná
ţádná (ţeny nemají sex)
jiná
Trvale uţívaná forma antikoncepce
Výsledky získané z počtu ţen, které mají stálého sexuálního partnera a trvale uţívají hormonální antikoncepci, jsou uvedeny v tabulce 42. Zde však mezi skupinami nejsou významné rozdíly. Dále jsme zjišťovali, zda ţeny uţívající hormonální antikoncepci současně pouţívají kondom. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 36. Nezjistili jsme ţádné významné rozdíly. Otázka 31 měla původně slouţit ke zjištění, jaké konkrétní antikoncepční preparáty ţeny v jednotlivých skupinách uţívají nebo uţívaly. Vzhledem k širokému spektru těchto přípravků a k obtíţnosti jejich vyhodnocení jsme tuto otázku nijak nehodnotili. V otázce 32 jsme zjišťovali četnost a způsob pouţívání kondomu. V jednotlivých skupinách jsme nezaznamenali významné rozdíly, výsledky jsou uvedeny v tabulce 37. Na otázku 33, zda způsob antikoncepce ovlivňuje zdravotní stav, odpovědělo kladně ve skupině RVVK 55,6%, ve skupině VVK 38,1% a v kontrolní 53
skupině 36,7% ţen. Výsledky uvádí tabulka 38. Změny byly nejčastěji uváděny v souvislosti s uţíváním hormonální antikoncepce a týkaly se změn váhy, libida, pleti, zmírnění bolestí při menstruaci, změn nálady, některé ţeny uvedly zvětšení prsou, anorgasmii, sníţení sportovní výkonnosti, přecitlivělost, jiné uváděly zvýšení hladiny cholesterolu. V otázce 34 jsme zjišťovali druhy pouţívaných dlouhodobě účinných hormonálních přípravků. Jedna ţena (skupina kontrolní) pouţívá podkoţní implantát, ţádná z ţen nepouţívá injekce, ţádná z ţen nemá zavedeno nitroděloţní tělísko. Ptali jsme se na důvody uţívání uvedeného způsobu antikoncepce. Nejčastěji ţeny uváděly jednoduchost a spolehlivost při uţívání hormonální antikoncepce a kladné ovlivnění průběhu menstruace. Jako důvod uţívání kondomu uváděly ţeny ochranu před nákazou. Následovala otázka na důvody, proč je některý ze způsobů antikoncepce pro ţeny nepřijatelný. Zde dotazované nejčastěji uváděly nespolehlivost a nepřesnost metody neplodných dnů a přerušované souloţe. Pro některé ţeny je nepřijatelná hormonální antikoncepce jednak ze zdravotních důvodů a dále také z důvodů náboţenských. Otázka 37 se týkala věku první menstruace a začátku pohlavního ţivota. Vypočítali jsme vţdy průměrný věk pro kaţdou skupinu. První menstruaci měly ţeny ve skupině RVVK - VVK - kontrolní průměrně ve věku 13,0 – 13,12 - 13,11 let. Průměrný věk prvního pohlavního styku byl v jednotlivých skupinách 16,7 17,5 – 17,6 let. Zde byl větší rozdíl u skupiny RVVK od ostatních. Začátek pravidelného pohlavního ţivota uvedly ţeny průměrně ve věku 16,9 – 18,0 – 18,7. Také zde je patrný rozdíl u skupiny RVVK (ţeny ze skupiny RVVK začaly s pohlavním ţivotem o něco dříve). Výsledky této otázky jsou uvedeny také v tabulkách 43 aţ 45. Následující otázky mapují různé okolnosti sexuálního ţivota. Četnost zastoupení jednotlivých odpovědí v procentech opět počítáme z počtu ţen, které danou otázku vyplnily. Otázka 38 se týká počtu sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců a v současnosti. Počet sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců u jednotlivých skupin uvádí tabulka 46. Jsou zde statisticky významné rozdíly mezi skupinami RVVK a kontrolní (p ≤ 0,01) a mezi skupinou VVK a kontrolní (p ≤ 0,001) 54
v odpovědi „ţádný partner“, také mezi skupinou RVVK a kontrolní v odpovědi „2 aţ 3“ partneři (p ≤ 0,001). Výsledky ukazuje následující graf 23. Graf 23 Počet sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců
80,0
RVVK 70,8
VVK Kontrola 59,0
četnost [%]
60,0 43,5
43,5
40,0 29,5 20,9 20,0 9,8
8,7
8,3 4,3
0,0
1,6
0,0 ţádný
jeden 2 aţ 3 Počet partnerů za posledních 12 měsíců
více neţ 3
Počet sexuálních partnerů v současnosti uvádí tabulka 47. Také zde jsme zjistili statisticky významné rozdíly mezi skupinou RVVK a kontrolní a skupinou VVK a kontrolní u odpovědí „ţádný partner“ (na hladinách významnosti p ≤ 0,01). U odpovědi „jeden partner“ byl významný rozdíl mezi skupinou VVK a kontrolou (p ≤ 0,001), také v odpovědi „dva aţ tři partneři“ mezi skupinou RVVK a kontrolou (p ≤ 0,01). V kontrolní skupině je významně více ţen, které nemají sexuálního partnera. Ani v jedné skupině není ţádná ţena, která by měla v současnosti více neţ 3 sexuální partnery. Výsledky jsou zřetelné z grafu 24. Výsledky otázky 38 nasvědčují větší míře promiskuity u ţen ze skupiny RVVK.
55
Graf 24 Počet sexuálních partnerů v současnosti
100,0
RVVK
88,0
VVK 80,0
Kontrola
četnost [%]
69,6 57,6
60,0 40,7 40,0
20,0
17,4
13,0
12,0
0,0 1,7
0,0 0,0 0,0
0,0 ţádný
jeden 2 aţ 3 Počet sexuálních partnerů v současnosti
více neţ 3
V otázce 39 jsme zjišťovali, zda mají ţeny stálého sexuálního partnera, pravidelný sexuální styk a také dobu, po kterou mají stálého sexuálního partnera. Zjištěné výsledky jsou obsaţeny v tabulkách 39 aţ 41. Zde jsme zjistili statisticky významný rozdíl v počtu ţen, které mají stálého sexuálního partnera, a to mezi skupinami VVK/kontrola (p ≤ 0,01), mezi ţenami majícími pravidelný sexuální styk nebyly mezi skupinami významné rozdíly, přesto je vidět rozdíl mezi skupinami RVVK/VVK/kontrola. V době, po kterou mají ţeny stálého partnera byl významný rozdíl mezi skupinou RVVK a VVK v odpovědi „méně neţ 6 měsíců“ (p ≤ 0,01), dále mezi skupinou RVVK a kontrolou v odpovědi „6 měsíců aţ 1 rok“ (p ≤ 0,01) a mezi skupinou VVK a kontrolou v odpovědi „1 aţ 2 roky „(p ≤ 0,01). Výsledky vidíme na grafech 25, 26, 27.
56
Graf 25 Ženy mající stálého partnera
100,0
RVVK 84,0
četnost [%]
80,0
VVK
78,3
Kontrola
58,3
60,0
40,0
20,0
0,0 mají stálého partnera Ţeny mající stálého sexuálního partnera
Graf 26 Ženy mající pravidelný pohlavní styk (v průměru aspoň1x týdně)
80,0
RVVK VVK 60,9
60,0
Kontrola
56,0
četnost [%]
49,2 40,0
20,0
0,0 mají pravidelný styk Pravidelný styk (v průměru aspoň 1x týdně)
57
Graf 27 Doba po kterou ženy mají stálého partnera RVVK 60
VVK Kontrola
47,6 45,6
četnost [%]
40 31,6
31,5
28,6 23,8
20
15,8
14,3
15,814,3
9,5
8,6
5,3
4,8
2,9
0 méně neţ 6 měs.
6 - 12 měs.
1 - 2 roky
2 - 3 roky
více neţ 3 roky
Doba, po kterou mají ţeny stálého partnera
V otázce 40 jsme zjišťovali četnosti pouţívání určitých sexuálních praktik. Vyhodnotili jsme sexuální praktiky u všech ţen v kaţdé skupině, které odpovídaly, a to pro varianty vţdy nebo občas a výjimečně nebo nikdy. Výsledky uvádí tabulky 48 a 49. Významný rozdíl jsme zaznamenali mezi skupinou RVVK a kontrolní v pouţívání vibrátoru (p≤0,001) a v pouţívání orálního sexu (cunnilingus) na hladině významnosti p≤0,01, coţ je vidět z grafu 28. Graf 28 Převážně používané sexuální praktiky v posledním roce
100,0
80,0
95,2 92,0 85,7 80,0
78,8
VVK Kontrola
73,9 63,5
četnost [%]
RVVK
90,5
63,5
60,0
47,650,0
40,0
33,3
14,3
20,0 4,8
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 vaginální sex
anální sex felace cunnilingus vibrátor masturbace Převáţně pouţívané sexuální praktiky v posledním roce
58
Graf 28 demonstruje také rozdíly mezi ostatními praktikami, ačkoli tyto rozdíly nejsou statisticky významné. Ţeny ze skupin RVVK a VVK pouţívají některé praktiky, které literatura uvádí jako predisponující, častěji neţ ţeny z kontrolní skupiny. Dále jsme hodnotili pouţívání stejných sexuálních praktik v posledním roce u ţen, které mají stálého partnera, a to taktéţ varianty vţdy nebo občas. Výsledky jsou patrné grafu 29 a uvedeny v tabulce 50 a 51. Také zde byl významný rozdíl pouze v pouţívání vibrátoru (p≤0,01), ale patrné rozdíly vidíme i v pouţívání ostatních praktik. Graf 29 Převážně používané sex. praktiky použ. se stálým partnerem v posl. roce
100,0
četnost [%]
80,0
94,1
RVVK VVK
78,9 77,1
Kontrola
60,0 47,1 35,0
40,0
50,0
31,4
23,5 20,0
17,6 11,4 0,0 0,0
0,0 cunnilingus sex ve vodě masturbace vibrátor Převáţně pouţívané sexuální praktiky v posledním roce se stálým partnerem
V otázce 41 jsme u sexuálně aktivních ţen zjišťovali, jaké pocity jim přináší partnerský sex a sex neprováděný se stálým partnerem (styk s občasným či náhodným partnerem, autoerotika, apod.). Hodnotili jsme varianty „vţdy nebo občas“, „výjimečně nebo nikdy“. Výsledky uvádí tabulky 56 a), b), 57 a), b). Mezi skupinami RVVK a kontrolní byly významné rozdíly v odpovědích týkajících se vyvrcholení a nutnosti vyhovět (p≤0,01). Ţeny ze skupiny RVVK a VVK oproti kontrole uvádějí častěji určité negativní pocity, při nebo po sexu, i kdyţ rozdíly v těchto odpovědích nejsou statisticky významné. Rozdíly jsou patrné z grafu 30. 59
Graf 30 Co ženám převážně přináší partnerský sex 100,0 100,0 85,0
RVVK 81,8
VVK
četnost [%]
80,0
Kontrola
60,0
40,0 15,0
20,0
10,0
9,1 2,4
15,0 13,6 4,5
0,0
5,0
4,9
0,0 0,0
0,0 vyvrcholení (orgasmus)
splnění nutnost vyhovět situaci partnerské přijímanou s povinnosti odporem Co ţenám převáţně přináší partnerský sex
bolest či nepříjemné pocity po styku
V otázkách týkajících se sexu neprováděného se stálým partnerem byl mezi skupinami rozdíl statisticky významný pouze v odpovědi, ţe sex přináší nepříjemnou chvíli (p≤0,01), pro ţeny ze skupiny RVVK opět sex přináší určité negativní pocity častěji neţ u ostatních skupin, coţ znázorňuje graf 31. Graf 31 Co ženám převážně přináší sex s občasným či náhodným partnerem, autoerotika apod. 40,0 RVVK VVK
četnost [%]
27,3
Kontrola
18,2
20,0
9,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0 nepříjemnou chvíli
situaci přijímanou s odporem
bolest či nepříjemné pocity po styku
Co ţenám převáţně přináší sex s občasným či náhodným partnerem, autoerotika apod.
60
Otázka 42 se týkala četnosti sexuálních styků v posledním roce v době, kdy ţeny nemají ţádné gynekologické obtíţe. Po dosazení konkrétních hodnot jsme pro kaţdou skupinu vypočítali průměrný počet pohlavních styků. Průměrná četnost styků u skupin RVVK - VVK - kontrola je 2,8 – 3,9 – 2,5 styků za týden. Hodnotili jsme také, zda někdy dochází ke styku během menstruace. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 51, mezi skupinami RVVK a VVK a také VVK a kontrolní byly významné rozdíly v odpovědi „styk 1x aţ 2x týdně“ (p≤0,001) a mezi skupinou RVVK a VVK v odpovědi „méně neţ 1x týdně“ (p≤0,01). Výsledky ukazuje graf 32. Graf 32 Četnost sexuálních styků v posledním roce, v době bez obtíží
60,0
RVVK 52,4
VVK
50,0
Kontrola
44,4 38,5
38,1
četnost [%]
40,0
43,6
17,9
20,0 9,5 5,6 0,0
častějí neţ 2x týdně 1 aţ 2x týdně méně neţ 1x týdně Četnost sexuálních styků za poslední rok
V otázce 43 jsme se dotazovali na pouţívání přípravků zvlhčujících poševní sliznici, lubrikantů. Vyhodnotili jsme četnost pouţívání jakéhokoliv přípravku. Výsledky jsou uvedeny v tabulkách 52 a 53 . Statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p ≤ 0,01 v pouţívání těchto přípravků je mezi skupinami RVVK/kontrola v odpovědi, ţe bez lubrikantu je styk nepříjemný, bolestivý, někdy dokonce nemoţný. Graf 33 ukazuje, ţe ţeny ze skupiny RVVK pouţívají lubrikanty častěji, i kdyţ rozdíly nejsou statisticky významné.
61
Graf 33 Ženy používající lubrikanty často
RVVK
40,0
četnost [%]
33,3
VVK 31,8
20,0
31,3
17,5
Kontrola
15,8
6,3
0,0 pouţívají lubrikant
bez lubrikantu je styk nepříjemný, bolestivý, nemoţný Ţeny, které lubrikanty pouţívají často
Také jsme hodnotili pouţívání těchto přípravků u ţen, které mají stálého partnera. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 54 a na grafu 34. I zde je významný rozdíl mezi skupinou RVVK a kontrolní, kdy pro ţeny ze skupiny RVVK je styk bez lubrikantu významně nepříjemnější, bolestivější (p≤0,001). Graf 34 Časté používání lubrikantů se stálým partnerem
40,0
38,9 RVVK
35,7
VVK
31,6
četnost [%]
Kontrola
20,0 20,0 11,8
3,7 0,0 používají lubrikant
bez lubrikantu je styk nepříjemný bolestivý
Časté používání lubrikantu se stálým partnerem
62
Dále jsme hodnotili důvody, pro které ţeny tyto lubrikační přípravky pouţívají. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 55. Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v počtu ţen, které uvedené přípravky nepotřebují a nemají v tomto směru problémy, přesto je ve skupině RVVK oproti kontrole více ţen, které uvádějí, ţe by jim lubrikant pravděpodobně pomohl, ale nepouţívají ho. Předposlední strana dotazníku obsahuje otázky zjišťující demografickou charakteristiku odpovídajících ţen (viz tabulka 60) a také fyzickou charakteristiku (viz tabulka 58). Zde uvádíme průměrný věk ţen v kaţdé skupině: RVVK – 21,9, VVK - 22,0 kontrola - 21,6. Průměrná hmotnost v kg: RVVK – 58,6, VVK – 61,6, kontrola – 61,8. Průměrná výška v cm: RVVK – 162,0, VVK – 171,0, kontrola- -168,9. Skupiny se v ţádné charakteristice významně neliší. Z údajů o hmotnosti a výšce jsme podle postupu uvedeném v praktické části vypočítali hodnoty Body Mass Indexu (BMI). Všechny výše uvedené průměrné hodnoty kaţdé skupiny jsou uvedeny v tabulce 58. Poslední fyzickou charakteristikou, kterou jsme zjišťovali, byla velikost prsou vyjádřená jako velikost košíčků podprsenky. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 61 a na grafu 36. Rozdíly mezi skupinami nejsou statisticky významné. Graf 35 Somatická charakteristika – velikost prsou na základě velikosti košíčků podprsenek
80,0
RVVK VVK 62,5
četnost [%]
60,0
Kontrola
55,7
55,0
40,0 25,0 24,6 20,0 20,0
15,0
13,1
10,0
8,3
4,2 0,0 A
B
C Velikost košíčků
63
D
6,6
Na závěr jsme dotazovaným poloţili ještě několik otázek, které se týkaly určitých gynekologických problémů. Ptali jsme se, zda ţeny v posledním roce uţívaly některé volně prodejné preparáty určené pro léčbu příznaků jako je svědění, pálení, výtok apod. a pokud ano, během kolika menstruačních cyklů tomu tak bylo, výsledky jsou uvedeny v tabulce 61 a na následujícím grafu 36. Zde byly významné rozdíly mezi skupinami RVVK a kontrolou a VVK a kontrolou ve všech odpovědích kromě moţnosti „5 a více cyklů“ a to vţdy na hladině významnosti p≤0,001, pouze u odpovědi „3 aţ 4“ cykly byl rozdíl mezi skupinou VVK a kontrolou na hladině významnosti p≤0,01. Graf 36 Počet menstruačních cyklů během nichž ženy užívaly volně prodejné preparáty RVVK 100,0
100,0
VVK Kontrola
četnost [%]
80,0
60,0
52,2 48,0
44,0 40,0 26,1 17,4
20,0 4,3
8,0 0,0 0,0
0,0
0,0
3 aţ 4 cykly
1 aţ 2 cykly
0,0 5 a více cyklů
nikdy
Pouţívání volně prodejných preparátů během posledního roku
Nakonec jsme se ptali, zda uvedené problémy trápí také matky či sestry dotazovaných více neţ 3x ročně, zde nebyly mezi skupinami rozdíly. Významné rozdíly však byly v následujících otázkách, které zjišťovaly souvislost výskytu dyskomfortu po léčbě antibiotiky, po začátku pohlavního ţivota a v době uţívání hormonální antikoncepce. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 62 a na grafu 37. Statisticky významné rozdíly jsou mezi skupinami RVVK a kontrola a VVK a kontrola (p≤0,001).
64
Graf 37 Souvislost dyskomfortu s užíváním antibiotik, s počátkem pohlavního života, s užíváním HAK, s výskytem v rodině
80,0
RVVK 65,0
Kontrola
54,5
60,0
četnost [%]
VVK
60,0
36,4
40,0
35,0
28,6
31,8
21,1 20,0
14,3
12,5 5,0
0,0 0,0 trpí dyskomfortem i matka nebo sestra
objevuje se dyskomfort po antibiotikách
objevil se dyskomfort se začátkem pohlavního ţivota
je dyskomfort častější při uţívání HA
Souvislost dyskomfortu s některými skutečnostmi
6.4 Faktory související s RVVK Při vyhodnocování otázek dotazníku jsme popsali několik faktorů, u kterých je statisticky významný rozdíl v jejich přítomnosti u skupiny RVVK a VVK v porovnání s kontrolní skupinou. U některých je moţné a pravděpodobné, ţe by mohly mít souvislost s výskytem vaginálních kandidóz. Jsou to především otázky týkající se sexuálního ţivota. U dalších faktorů, jako jsou pouţívání lubrikantů, některé hygienické a stravovací návyky a oblékání je těţké rozhodnout, zda se jedná o příčinu nebo důsledek přítomnosti vaginálních kandidóz, tedy VVK nebo RVVK. Všechny zjištěné významné faktory jsou zhodnoceny a diskutovány v následující části, kde je také uvedeno porovnání faktorů uváděných v literatuře a našich výsledků.
65
7 DISKUZE Tato práce vznikla jako pokračování dotazníková studie, jejímţ cílem bylo vyhodnotit faktory, které mohou predisponovat ke vzniku rekurentních vulvovaginálních kandidóz (RVVK). Jelikoţ se jednalo o studii druhou v pořadí, bylo na počátku nutné některé otázky přeformulovat tak, jak se v předchozí studii ukázalo jako vhodnější. Otázky byly zaměřeny na řadu oblastí, které by mohly ovlivňovat vnímavost ţen ke kvasinkovým infekcím. Při výběru těchto otázek jsme čerpali z odborné literatury, z podobných dotazníkových studií prováděných ve světě a ze zkušeností odborníků. V této práci jsme se tedy snaţili především o ověření metody, která by mohla být následně pouţita pro sběr dat na větším a různorodějším souboru ţen, například ţen navštěvujících gynekologické ordinace, neboť skupina námi dotazovaných ţen je velice homogenní, hlavně věkově. Toto rozšíření dotazované skupiny ţen by mohlo vést k získání spolehlivějších výsledků a k vyhodnocení konkrétních predispozičních faktorů. Hodnocenou skupinu tvořilo 184 ţen, které vyplnily náš dotazník. 96,7% ţen byly studentky, věkový průměr celého souboru byl 20,92 let (rozmezí 19 aţ 34 let), 97,3% ţen bylo svobodných a 78,3% ţen ţilo ve společné domácnosti s rodiči a/nebo sourozenci. Jednalo se tedy o soubor věkově, sociálně a inteligenčně rovnocenných respondentek. Při distribuci dotazníků jsme se setkali se vstřícným přístupem a také návratnost dotazníků (92,5%) svědčí o vysoké míře spolupráce ze strany našich respondentek. Můţeme tedy konstatovat, ţe pokračování této studie proběhlo úspěšně, metodu jsme upravením dotazníků, způsobem jejich zpracování a vyhodnocením na daném souboru ţen ověřili a navíc jsme získali i určité výsledky. V následující části se proto zaměříme více na hodnocení formální stránky projektu, jednotlivých částí dotazníku a samotných otázek, neţ na hodnocení získaných výsledků, navrhneme i případné změny v otázkách. Výsledky na závěr porovnáme s údaji uváděnými v literatuře.
66
7.1 Dotazník - navržené změny Úvodní část dotazníku (plné znění dotazníku viz příloha) je zaměřena na zjištění výskytu jednotlivých příznaků charakteristických pro vulvovaginální kandidózu (VVK) a zpravidla doprovázejících toto onemocnění. Otázka 1 zjišťuje výskyt těchto příznaků v posledním roce, otázka 2 a 3 pak četnost výskytu příznaků v minulosti, v letech 2000 aţ 2004. Tyto otázky se zdají být formulované vhodně a při vyhodnocování s nimi nebyl ţádný problém. Vyuţili jsme jich k rozdělení ţen do skupin RVVK, VVK a kontrola. Otázka 4 se týkala léčby gynekologických problémů a slouţila i jako kontrola. Pokud ţeny uvedly častý výskyt příznaků, zpravidla uvedly i častou léčbu. Bylo by vhodné rozhodnout, zda nás zajímá četnost uţívání protikandidových léků v posledních pěti letech nebo v posledním roce a ve znění otázky to vhodně a jasně formulovat. Pokračováním otázky 4, jsme zjišťovali o jaký způsob léčby se jednalo, chtěli jsme zjistit, zda se ţeny léčily pouze v době, kdy měly potíţe nebo zda se léčily delší dobu, opakovaně ve snaze předcházet problémům, případně zda vyuţívaly oba způsoby léčby. Tato otázka nám však nepřinesla příliš uspokojivé výsledky, na kaţdou její dílčí část odpovídal jiný počet dotazovaných a data z ní získaná byla obtíţně vyhodnotitelná, také několik ţen z kontrolní skupiny na ni odpovědělo, ačkoli tyto ţeny podle definice nikdy netrpěly ţádným z příznaků VVK. Pravděpodobně by bylo vhodné do budoucna tuto otázku vhodným způsobem přeformulovat. Formulace otázky 5 se nezdá být problematická. Získali jsme potřebné informace o tom, zda ţeny kvůli problémům navštěvovali lékaře, zda jim lékař sdělil, ţe se jedná o kvasinkovou infekci a zda si samy myslí, ţe mají kvasinkový poševní zánět. Tato úvodní část dotazníku a otázky týkající se výskytu a četnosti příznaků jsou pro další práci velmi důleţité, protoţe slouţí k vytvoření jednotlivých skupin (v naší práci skupina RVVK, skupina VVK, skupina kontrolní, viz praktická část a výsledky) a všechny další otázky a zjištění jsou podle těchto skupin vyhodnoceny a k nim vztaţeny. Chybný postup při hodnocení těchto otázek by znamenal zkreslení výsledků celé práce. V následující části dotazníku jsou otázky, jejichţ cílem je charakterizovat ţeny v jednotlivých skupinách a v získaných výsledcích následně hledat pří-
67
padné rozdíly. Zaměříme se opět na smysl a vhodnost jednotlivých otázek a jejich formální stránku. Otázka 7 byla zaměřena na zjištění charakteristik menstruačního cyklu a menstruace. Tyto otázky splnily náš záměr. V otázce na typ hygienických potřeb pouţívaných při menstruaci se zdá být zbytečná varianta „jiné“. Otázky 9 a 10 se týkaly těhotenství a otěhotnění. Vzhledem k věku námi dotazovaných ţen pro nás tyto otázky neměly prakticky ţádný význam. V případě rozšíření dotazníků mezi různorodější (hlavně věkově) skupinu ţen by tyto otázky měly poukazovat na vztah mezi fázemi těhotenství a výskytem kvasinkových poševních zánětů, jak uvádí odborná literatura. V otázce 13 jsme zjišťovali preferované druhy spodního prádla a četnost jejich nošení, jakoţto i dalších oděvů a nošení punčochových kalhot v různých částech roku. Domníváme se, ţe není potřebné tuto otázku jakkoli měnit ani rozšiřovat. Otázka 14 zahrnovala řadu podotázek týkajících se osobní hygieny. Tyto otázky byly pochopeny správně a získali jsme poţadované výsledky. V případné další studii by měla být zařazena otázka, zda respondentky začaly pouţívat přípravky pro intimní hygienu, výplachy apod. aţ poté, co se u nich objevily potíţe s kvasinkovými infekcemi nebo se infekce začaly objevovat aţ kdyţ začaly tyto přípravky pouţívat. Podařilo by se nám tak zjistit, zda pouţívání těchto přípravků je důsledkem nebo příčinou opakujících se kvasinkových infekcí. Otázky 17 aţ 20 se týkaly četnosti konzumace různých druhů potravin a nápojů a jejich mnoţství. Při vyhodnocování těchto otázek jsme nezaznamenali ţádné nesrovnalosti nebo problémy. Otázky 21 a 22 jsme zařadili pro zjištění četnosti uţívání potravinových doplňků. Otázka 21 se týkala uţívání přípravků s obsahem zinku a byly v ní uvedeny různé preparáty, u kterých jsme z údajů o sloţení zjistili obsah zinku přibliţně 10 aţ 15 mg, coţ je denní doporučená dávka. Před dalším pouţitím dotazníků bychom doporučovali seznam přípravků aktualizovat, případně uvést jen přípravky nejprodávanější. Stejné doporučení platí i pro otázku 22, tedy pro preparáty obsahující probiotické bakterie. Pro zjednodušení procesu vyhodnocování by bylo výhodnější ve znění otázky pouze vyjmenovat preparáty a uvést moţnosti: „uţívám pravidelně po celý rok“, „uţívám 5 – 8 měsíců v roce“, uţívám 1 – 4 měsíce v roce“ a „neuţívám“. 68
Otázku 26 jsme uvedli záměrně, neboť odborná literatura často uvádí moţnou souvislost mezi RVVK a hyperglykémií a nekontrolovaným diabetem. Otázkou však je, kolik ţen trpí oběma chorobami současně. V našem souboru bylo celkem 11 ţen, kterým byla někdy zjištěna zvýšená hladina cukrů v krvi, 4 z nich byly ze skupiny RVVK, 3 ze skupiny VVK a 2 z kontrolní skupiny, většina těchto ţen daný problém nijak neřeší, jedna ţena ze skupiny RVVK a jedna ze skupiny VVK jej řešily dietou s nízkým obsahem cukrů. V celém souboru byla jediná ţena, která si aplikovala inzulín, avšak ţádnými problémy s vaginální kandidózou netrpí. Mohlo by být přínosné ptát se, zda byla ţenám zjištěna hyperglykémie „opakovaně“, vyřadili bychom tak odpovídající, u kterých byla zvýšená hladina cukru v krvi zjištěna náhodně, ojediněle. Otázka 27 se týkala alergií. Z uvedených alergických příznaků jsme při vyhodnocování této otázky vyloučili moţnost „dráţdivý kašel bez vykašlávání“, protoţe se nejedná o zcela specifický alergický příznak a také moţnost „jiné alergie“. Vyhodnocovali jsem výskyt všech příznaků současně, z tohoto důvodu by byla moţná také varianta uvést ve znění otázky výčet příznaků a ponechat varianty v dětství, v současnosti a nikdy, tato změna by zjednodušila vyhodnocování. Navíc by bylo vhodné připojit otázku, zda byla ţenám někdy lékařem potvrzena některá z uvedených alergií? Tyto úpravy by mohly usnadnit vyhodnocení přítomnosti alergických příznaků. Otázka 28 zjišťovala, zda jsou ţeny v jednotlivých skupinách kuřačky. Kouření se sice neuvádí jako predispoziční faktor RVVK, ale otázku jsme přesto zařadili. Určitým způsobem totiţ charakterizuje zodpovědnost přístupu k vlastnímu zdraví. Otázka 30 se týkala pouţívaného způsobu antikoncepce. Tato otázka ani její formulce se nezdá být problematická a splnila tak svůj účel. V otázce 31 jsme chtěli zmapovat uţívání konkrétních preparátů a porovnat je s ohledem na obsah jednotlivých hormonů. To se však pro velký počet přípravků (celkem 25) ukázalo jako nereálné. Bylo by vhodné aktualizovat seznam uvedených preparátu, v dnešní době je na trh uváděno mnoho nových přípravků, které ţeny uţívají a doplnit tento seznam o přípravky, které ţeny uváděly v moţnosti “jiné“. Pro příště bude potřeba zváţit význam této otázky. Otázka 32 se týkala způsobu pouţívání kondomu. Chtěli jsme zjistit, zda je mezi jednotlivými skupinami rozdíl v pouţívání kondomu po celou dobu styku. 69
To by znamenalo vytvoření trvalé bariéry a omezilo moţnost získání infekce od partnera nebo reinfekce. Rozdíly mezi skupinami nejsou statisticky významné. Většina ţen skupiny RVVK uţívá hormonální antikoncepci a kondom pouţívá jen málo z nich. Otázky 33 aţ 35 jsou formálně v pořádku, zjišťovali jsme zde ovlivnění zdravotního stavu pouţívaným způsobem antikoncepce, druhy dlouhodobě účinných hormonálních přípravků a také důvody, proč ţeny pouţívají uvedené způsoby antikoncepce a které způsoby by pro ně byly nepřijatelné. Otázka 34 vzhledem k věku dotazovaných neměla velký význam. V otázce 37 jsme zjišťovali věk první menstruace a začátku pohlavního ţivota. Formulace této otázky byla v pořádku, získali jsem potřebné informace. Otázka 38 byla formulována tak, abychom porovnali počet sexuálních partnerů v minulosti a v současnosti a zjistili tak případné promiskuitní sexuální chování. Zaznamenali jsme tento rozdíl v počtu sexuálních partnerů: za posledních 12 měsíců uvedlo „2 aţ 3 sexuální partnery“ ve skupině RVVK 43,5%, VVK 20,8% a v kontrolní skupině 9,8%, v současnosti tento počet partnerů uvedly 3 (13,0%) ţeny ze skupiny RVVK, ţádná ţena ze skupiny VVK a jedna (1,7%) ţena z kontrolní skupiny. Tuto skutečnost můţeme přičítat v tomto věku běţným nestálým partnerským vztahům a častějším změnám partnera. V otázce 39 jsme se ptali na to, zda mají ţeny stálého sexuálního partnera a pravidelný sexuální styk. Zjišťovali jsme také jak dlouho ţeny mají stálého sexuálního partnera. K této otázce jsme vztahovali některé otázky týkající se uţívání hormonální antikoncepce, pouţívání určitých sexuálních praktik a pouţívání lubrikantů. Otázka 40 zjišťovala, jak často ţeny provozují konkrétní sexuální praktiky. V provozování určitých praktik byly mezi skupinami významné rozdíly. V otázce 41 jsme zjišťovali, co ţenám přináší partnerský a také sex neprováděný se stálým partnerem (s náhodným, občasným partnerem, autoerotika a podobně) a nabídli jsme několik moţností. Tato otázka byla formulována správně. Otázka 42 byla také formulována srozumitelně a při jejím vyplňování a vyhodnocování se neobjevily ţádné problémy. Následně jsme vypočítali průměrnou četnost sexuálních styků v období bez obtíţí a zjistili jsme, u kolika ţen
70
dochází občas ke styku i během menstruace a naopak u kolika styk během menstruace nepřichází v úvahu. Otázku 43 jsme poloţili pro zjištění četnosti pouţívání lubrikačních přípravků. Hodnotili jsme pouţívání všech druhů přípravků současně a ptali jsme se i na důvody pouţívání. Tuto otázku není třeba měnit. Otázka 47 zahrnující v sobě celý „dotazník ţivotní spokojenosti“ bude vyhodnocena v některé z dalších prací navazujících na tuto práci úvodní, stejně jako všechny otázky silně orámované určené ţenám, které mají zkušenost s uvedenými gynekologickými problémy. Otázky uvedené na předposlední straně dotazníku zjišťující demografické a fyzické charakteristiky ţen v našem souboru byly ve většině správně pochopeny a vyplněny a nevidíme tedy důvod je měnit. Na poslední straně dotazníku jsme poloţili ještě několik posledních otázek týkajících se určitých gynekologických problémů. Ptali jsme se na počet menstruačních cyklů, během nichţ ţeny uţívaly volně prodejná antimykotika a podobné přípravky, dále zda se podobné potíţe objevují také u matky nebo sester dotazovaných, zda se problémy objevují po léčbě antibiotiky, zda se objevily po začátku pohlavního ţivota nebo v době pouţívání hormonální antikoncepce. Tyto otázky nám přinesly očekávané výsledky a můţeme tudíţ předpokládat, ţe byly pochopeny správně. Během vyhodnocování a zpracování výsledků jsme narazili na některé další oblasti a otázky, které by mohly být v příští studii v dotazníku doplněny. Bylo by například zajímavé zjistit důvody, proč ţeny ze skupiny RVVK nosí častěji kalhotky typu tanga, dále se zeptat ţen preferujících pro osobní hygienu dlouhou horkou sprchu, zda po celou dobu sprchování pouţívají nějaké kosmetické přípravky nebo pouţívají jen vodu, z jakého důvodu pouţívají vibrátor nebo zda mají sex i přes nepříjemné pocity, které často uvádějí. Uvedené změny ve formulacích jednotlivých otázek a doplnění uvedených otázek by měly přispět ke zjednodušení procesu vyhodnocování a ke zpřesnění získaných dat a výsledků.
7.2 Výsledky - porovnání s literaturou V naší práci jsme zjistili řadu statisticky významných rozdílů mezi jednotlivými skupinami, tedy skupinou RVVK, u které podle uvedených příznaků před71
pokládáme opakovaný výskyt vaginálních kvasinkových infekcí, skupinou VVK, u které jsou pravděpodobné pouze sporadické epizody VVK a kontrolní skupinou zdravých ţen, které neuvedly výskyt ţádných příznaků. Pravděpodobně by bylo přesnější pracovat pouze s daty skupiny ţen, které jsme zařadili do skupiny RVVK nejen podle četnosti příznaků v současnosti nebo v minulosti, ale také podle toho, ţe navštěvovaly lékaře, který jim sdělil, ţe mají kvasinkovou infekci a léčily se. Těchto ţen bylo celkem 14, coţ je 7,6% z celého souboru. Domníváme se ale, ţe do skupiny RVVK patří i dalších 9 ţen, které uvedly pouze častý výskyt příznaků a otázku týkající se léčby nevyplnily nebo uvedly, ţe lékaře nenavštěvovaly, neboť k tomu mohly mít řadu různých důvodů. Lékaře nenavštěvovala pouze jedna ţena ze souboru, jedna uvedla ţe neví (pravděpodobně si nevzpomíná), 5 ţen na otázku týkající se návštěvy lékaře neodpovědělo, 6 ţen neuţívalo léky, z toho 3 neuţívaly ani ţádné volně prodejné preparáty, na které jsme se dotazovali na poslední straně dotazníku, 1 ţena uţívala tyto preparáty po dobu 5 a více cyklů. U skupin RVVK, VVK a kontrola jsme hodnotili jednotlivé otázky a porovnávali získané výsledky. Některé rozdíly mezi skupinami jsou i při malých počtech ţen ve skupinách statisticky významné. V této části porovnáme získané výsledky s údaji uváděnými v odborné literatuře. Ringdahl ve svém článku z roku 2000 uvádí četnost výskytu RVVK v ţenské populaci okolo 5% ţen v produktivním věku a rekurentní formu charakterizuje alespoň čtyřmi atakami za rok. Některé studie, např. Foxmanova z roku 2000, uvádějí aţ 8% výskyt, Novikova a Mardh (2002) uvádí četnost výskytu 58%. Na charakterizaci RVVK alespoň čtyřmi atakami za rok se autoři většinou shodují. V naší studii jsme zjistili, ţe podle četnosti výskytu příznaků (4x a vícekrát za rok), potvrzení diagnózy kvasinkové infekce sdělením lékaře a podle léčby, uvádí výskyt RVVK 7,6% ţen z celého souboru, celkem 14 ţen. Tento výsledek hovoří spíše pro vyšší četnost výskytu RVVK. Jako moţné predispoziční faktory RVVK se v odborné literatuře (Novikova, Mardh, 2002; Reed et al., 2003) obvykle uvádějí zejména tyto: a) faktory ţenského reprodukčního systému: kolísání hladin pohlavních hormonů, fáze menstruačního cyklu, uţívání hormonální antikoncepce, uţívání hormonální substituční terapie, gravidita 72
b) léčba antibiotiky c) diabetes mellitus d) poruchy imunity e) sexuální chování a praktiky: časný začátek pohlavního ţivota, větší počet sexuálních partnerů za určité ţivotní období, promiskuitní chování, sex během menstruace, orální sex, anální sex, pouţívání lubrikantů, frekvence pohlavních styků f) nevhodné spodní prádlo a oblečení (těsné, syntetické prádlo) g) lokální dráţdění nevhodnými kosmetickými přípravky (alergie na kosmetické přípravky – parfémy, koupele, aviváţ) h) ţivotní styl i) sloţení výţivy, dietní návyky: pravidelná a nadměrná konzumace potravin s vysokým obsahem cukru, nedostatečná konzumace kysaných výrobků, avitaminózy, deficit ţeleze, zinku Porovnání predispozičních faktorů RVVK uváděných v literatuře a výsledků získaných v našem výzkumu:
7.2.1 Užívání hormonální antikoncepce (ad a) Nezjistili jsme významně vyšší četnost uţívání hormonální antikoncepce (HAK) ve skupinách RVVK a VVK proti kontrolní skupině. HAK aspoň někdy (tj. občas, téměř vţdy nebo trvale) uţívalo ve skupinách RVVK vs. VVK vs. kontrola 94,7 vs. 87,0 vs. 85,1%. Pokud uţívání HAK vyjádříme pouze u ţen, které uvedly, ţe mají stálého sexuálního partnera, ani zde není významný rozdíl mezi skupinou RVVK a kontrolou. Nepodařilo se nám tedy v naší práci potvrdit souvislost mezi uţíváním hormonální antikoncepce a výskytem RVVK. Statisticky významný rozdíl byl mezi skupinami RVVK - kontrola (35,0 vs. 5,0%) a VVK kontrola (31,8 vs. 5,0%) v jedné z posledních otázek, kde jsme se dotazovali, zda ţeny zaţily častěji dyskomfort v době pouţívání hormonální antikoncepce, coţ by podporovalo tvrzení o souvislosti uţívání HAK s výskytem RVVK, avšak nemůţeme posoudit, zda ţeny zaţily častější dyskomfort opravdu v důsledku uţívání HAK nebo zda problémy souvisí spíše se začátkem pohlavního ţivota, kdy ţeny začaly HAK uţívat. Ani literatura v tomto ohledu neposkytuje jednoznačné výsledky. Spinillo et al. ve studii z roku 1995 uvádí častější rekurentní ataky VVK u ţen, které v období jednoho roku před prováděním studie uţívaly 73
HAK. Odds, (1988) i Oriel et al., (1988) povaţují vliv HAK na RVVK za diskutabilní. Sobel (2003) uvádí, ţe vysazení HAK nevede ke sníţení atak. Ani Anita Nelson ve studii z roku 1997 neprokázala souvislost s uţíváním HAK a vyvoláním VVK. Výskyt obtíţí v závislosti na fázi menstruačního cyklu a v těhotenství jsme nehodnotili, stejně jako vliv uţívání hormonální substituční terapie.
7.2.2 Léčba antibiotiky (ad b) Výskyt obtíţí a epizod VVK po terapii antibiotiky jsme v této studii nijak rozsáhle nehodnotili, pouze jsme se v jedné z posledních otázek dotazovali, zda se u ţen objevuje dyskomfort po léčbě antibiotiky. Mezi skupinami RVVK /kontrola a VVK/kontrola byly velmi významné rozdíly v kladné odpovědi a to s výsledky 65,0% vs. 0,0% a 36,4 vs. 0,0%, tyto výsledky ukazují na uţívání antibiotik jako na jeden z moţných predispozičních faktorů. Spinillo et al., (1999) hovoří o postantibiotickému přerůstání kandid. Causo, (1964) a Oriel et al., (1990) popisují zvýšené vaginální nosičství při léčbě antibiotiky. Sobel, (1985) povaţuje uţívání antibiotik za významný iatrogenní faktor.
7.2.3 Diabetes mellitus (ad c) V našem souboru bylo celkem 11 ţen, kterým byla údajně někdy zjištěna hyperglykémie, z toho 4 ţeny byly ze skupiny RVVK, 3 z VVK a 2 z kontrolní, mezi skupinami RVVK vs. kontrola – 17,4% vs. 3,3% byl významný rozdíl. Nemůţeme říct, ţe bychom potvrdili diabetes mellitus jako predispoziční faktor, neboť ţádná ţena ani z jedné skupiny se neléčila perorálními diabetiky ani inzulínem. Je velmi málo pravděpodobné, ţe by se u takto mladých ţen v tak vysokém procentu vyskytovala hyperglykémie, která je předzvěstí vzniku diabetu, a ţe by se ţeny tento problém nesnaţily nijak řešit. Pravděpodobně se jednalo o náhodné a ojedinělé zjištění, které se vícekrát neopakovalo, a proto nemůţeme z našich výsledků vyvodit závěr, ţe jsme prokázali souvislost mezi diabetem a výskytem vaginálních kandidóz. Gilbert ve své studii z roku 2002 hovoří o zhoršené glukózové toleranci u ţen s RVVK oproti ţenám s rekurentními bakteriálními infekcemi a ţenám bez gynekologických infekcí po podání 75g glukózy, ačkoli preklinický diabetes se u nich nevyskytl.
74
7.2.4 Poruchy imunity (ad d) Hodnotili jsme výskyt jakéhokoli alergického příznaku v dětství a v současnosti, jehoţ přítomnost by mohla signalizovat hypersenzitivní reakci na určitý podnět, tedy abnormální reakci imunitního systému. Přibliţně u jedné třetiny ţen z kaţdé námi hodnocené skupiny se objevil alespoň jeden alergický příznak v dětství, přibliţně 60% respondentek ze skupiny RVVK, 50% ze skupiny VVK a 40% ze skupiny kontrolní uvedlo výskyt jakéhokoli příznaku v současnosti, nikdy nemělo ţádný z uvedených příznaků ve skupinách RVVK vs. VVK vs. kontrola 26,1% vs. 44,0% vs. 39,3 % ţen. Mezi RVVK a kontrolou však není významný rozdíl. Z těchto údajů nelze dělat závěry týkající se jakýchkoli poruch imunitního systému, můţeme však usuzovat na určitou přecitlivělost organismu a potaţmo zvýšenou citlivost sliznic na různé podněty. Podle studie Moralesové a jejích kolegů z roku 1998 trpělo 71% pacientek s rekurentní vaginální kandidózou alergickou rýmou, objevila se u nich také vysoká incidence pozitivního koţního testu na inhalační alergeny a 73% pacientek mělo alergii v rodinné anamnéze, nebyl prokázán ţádný vztah mezi RVVK a astmatem. Mnoho pacientek s RVVK mají podle Moralesové sklony k atopii.
7.2.5 Sexuální chování a praktiky (ad e) Faktory sexuálního ţivota se zdají být pro RVVK a VVK významné. Stálého sexuálního partnera má v jednotlivých skupinách 78,3% vs. 84,0% vs. 58,3% ţen a pravidelný sexuální styk (aspoň 1× týdně) uvádí 60,9% vs. 56,0% vs.49,2% ţen, statisticky významný rozdíl je mezi skupinou VVK a kontrolou u ţen majících stálého partnera. Pravidelnost pohlavních styků je také ovlivněna způsobem ţivota dotazovaných studentek, neboť řada z nich má partnera v místě bydliště, kam dojíţdí pouze o víkendech a to ne vţdy kaţdý týden. Věk prvního pohlavního styku je u jednotlivých skupin 16,7 resp. 17,5 resp. 17,6 roků. Stejně tak jako my v naší studii ani Geiger et al., (1995) neprokázal vliv začátku pohlavního ţivota na RVVK, Hellberg et al., (1995) zaznamenal časný začátek pohlavního ţivota jako rizikový. Počet (procento) ţen, které měly za posledních 12 měsíců 2 aţ 3 sexuální partnery je nejvyšší u skupiny RVVK: 43,5% vs. 20,8% vs. 9,8% ţen. To naznačuje častější střídaní sexuálních partnerů. V tomto případě je rozdíl mezi RVVK a kontrolou statisticky vý-
75
znamný. Tyto skutečnosti můţeme přičítat v tomto věku běţným nestálým partnerským vztahům a častějším změnám partnera. 8,7% ţen ze skupiny RVVK nemělo za posledních 12 měsíců ţádného partnera, tyto ţeny však dosud nezačaly s pohlavním ţivotem a neměly pohlavní styk, v tomto případě tedy jejich potíţe s RVVK nejsou příčinou toho, ţe partnera nemají. V současnosti mají 2 aţ 3 sexuální partnery 3 ţeny ze skupiny RVVK a ţádná ţena ze skupiny VVK, pouze jedna ţena ve skupině kontrolní. Mezi RVVK a kontrolou je významný rozdíl. Lze tedy usuzovat na určitou vyšší míru promiskuitního sexuálního chování i v současnosti. Tento faktor jsme tedy jako predispoziční potvrdili. I Reedová s kolegy ve své studii (2003) uvádí počet sexuálních partnerů mezi rizikovými faktory. V naší studii jsme zjistili, ţe méně neţ 6 měsíců má sexuálního partnera v jednotlivých skupinách 31,6% vs. 4,8% vs. 14,3% ţen, významný rozdíl je pouze mezi skupinou RVVK a VVK, mezi RVVK a kontrolou významný rozdíl není, přesto je poměrně velký. Příleţitostný styk v posledním měsíci a nový partner v období minulých 6ti měsíců byli mezi rizikovými faktory zjištěnými v práci, kterou publikoval Spinillo et al., (1993). Občasné provozování sexu během menstruace, které uvádí 35,3% vs. 47,6% vs. 37,8% ţen nepatří mezi námi potvrzené rizikové faktory, ačkoli Hellberg et al. ve své práci z roku 1995 uvádí sex provozovaný během menstruace jako rizikový faktor, stejně tak jako orální a anální sex a také četnost pohlavních styků. V námi zjištěné četnosti sexuálních styků nejsou mezi skupinami velké rozdíly, četnost je u jednotlivých skupin průměrně 2,8 resp. 3,9 resp. 2,5 styků za týden. V naší studii jsou v pouţívání orálního sexu mezi skupinami rozdíly: felaci vţdy nebo občas pouţívá (RVVK vs. VVK vs. kontrola) 85,7 vs. 80,0 vs. 63,5% ţen, cunnilingus vţdy nebo občas uvádí (RVVK vs. VVK vs. kontrola) 90,5 vs. 73,9 vs. 63,5% ţen (statisticky významný rozdíl je mezi skupinami RVVK a kontrolou). Anální sex má vţdy nebo občas 4,8 vs. 0,0 vs. 0,0% ţen, coţ nejsou statisticky významné rozdíly mezi skupinami RVVK a kontrolou. Pravidelnou nebo občasnou masturbaci udává 47,6 vs. 50,0 vs. 33,36% ţen, mezi skupinou RVVK a kontrolou není významný rozdíl, i kdyţ Reedová et al. v roce 2003 vydala práci, ve které poukazuje na souvislost VVK a masturbace. Statisticky významný rozdíl mezi skupinou RVVK a kontrolou je v častějším pouţívání vibrátoru. Literatura v tomto ohledu neposkytuje ţádné informace. Sou76
vislost mezi pouţíváním vibrátoru a atakami RVVK můţe být zapříčiněna mechanickým podráţděním, resp. poraněním poševní sliznice. Na základě výsledků získaných z otázek týkajících se sexuálního chování a praktik se domníváme, ţe u ţen ze skupiny RVVK se setkáváme s vyšší sexuální apetencí, čemuţ nasvědčuje větší počet sexuálních partnerů, vyšší frekvence styků, častější masturbace a v neposlední řadě právě pouţívání vibrátoru. V otázkách zjišťujících, co ţenám přináší partnerský a také
sex
s náhodným či občasným partnerem a také autoerotika, byly významné rozdíly mezi skupinami, ţeny ze skupiny RVVK mnohem častěji pociťují při nebo po sexu určité negativní a nepříjemné pocity, které mohou pramenit právě z potíţí souvisejících s kvasinkovými infekcemi. Touto oblastí se literatura nezabývá. Rozdíly jsme získali také u otázky na pouţívání přípravků pro zvlhčení poševní sliznice a zlepšení pohlavního styku. Tyto přípravky vţdy nebo občas pouţívá v jednotlivých skupinách 33,3 vs. 31,8 vs. 17,5% ţen, coţ nepředstavuje statisticky významný rozdíl mezi skupinou RVVK a kontrolou. Statisticky významný je však rozdíl mezi RVVK a kontrolou u ţen, které uvedly, ţe bez lubrikantu je styk nepříjemný, bolestivý či dokonce nemoţný. Procentuální zastoupení této odpovědi ve skupinách RVVK vs. VVK vs. kontrola je 31,3 vs. 15,8 vs. 6,3. Častější výskyt RVVK při pouţívání lubrikantů popisuje ve své práci Patel et al., 2003. Zjišťovali jsme zda ţeny ze skupiny RVVK mají sexuální styk častěji a proto je uţití rubrikantů častější, ale tuto souvislost jsme neprokázali. Otázkou zůstává, zda častější pouţívání lubrikantů je důsledkem větší suchosti sliznice u ţen trpících RVVK nebo zda rekurentní epizody nemohou být určitým projevem přecitlivělosti sliznice na časté pouţívání těchto lubrikačních přípravků.
7.2.6 Nevhodné spodní prádlo a oblečení (ad f) Z různých druhů oblečení jsme zjistili významný rozdíl pouze v nošení syntetických spodních kalhotek mezi skupinou RVVK a kontrolou a RVVK vs. VVK, četnost jejich nošení 5 aţ 7 dní v týdnu v jednotlivých skupinách je 0,0 vs. 16,0 vs. 16,9% ţen, ţeny ze skupiny RVVK tedy naopak nosí syntetické kalhotky méně často, jednají tak pravděpodobně v důsledku jejich potíţí, coţ by mohlo nasvědčovat určité snaze mírnit potíţe nebo jim předcházet. Statisticky významný rozdíl byl také mezi skupinou RVVK a kontrolou nošení volných kalhot. 77
Četnost nošení volných kalhot v jednotlivých skupinách je 4,3 vs. 17,4 vs. 23,0% ţen. Studie z roku 2003 (Mardh et al.) nezjistila vyšší kolonizaci perianální oblasti kandidou při nošení těsných kalhot ze syntetických materiálů ani při nošení spodního prádla z těchto materiálů, zatímco jiná studie (Corsello et al., 2003) uvádí nošení syntetického spodního prádla jako jeden z nejčastějších vyvolávajících faktorů. Jiné statisticky významné rozdíly jsme v nošení různých druhů oblečení nezaznamenali. Je zjevné, ţe ţeny ze skupiny RVVK nosí častěji tanga, o významný rozdíl se nejedná. Zatímco Patel et al., (2003) ve studii zjistil, ţe nošení punčochových kalhot zvyšovalo četnost výskytu RVVK, v naší studii jsme takové výsledky nezískali.
7.2.7 Osobní hygiena (ad g) Z faktorů osobní hygieny jsme zjistili statisticky významné rozdíly mezi skupinou RVVK a kontrolou a také RVVK a VVK v pouţívání speciálních přípravků pro intimní hygienu, které pouţívá 58,4 vs. 32,4 vs. 18,3% ţen, dále rozdíly v pouţívání poševních výplachů (Tantum Rosa, ocet), které provádí 13,0 vs. 4,0 vs. 1,6% ţen, mezi skupinou RVVK a kontrolou, také v pouţívání vaginálních gelů (s obsahem čajovníkového oleje, laktobacilů apod.), které pouţívá 34,8 vs.16,0 vs. 1,6% ţen, mezi skupinou RVVK a kontrolou a VVK a kontrolou. Pouţívání těchto přípravků, které mají většinou desinfekční účinek, je pravděpodobně důsledkem potíţí, kterými ţeny trpí a snaţí se jim takto předcházet nebo je alespoň zmírňovat. I u těchto přípravků však musíme zvaţovat moţnost, zda jejich pouţívání naopak problémy nezhoršuje či dokonce nevyvolává v důsledku určitého podráţdění a moţná také vysoušení poševní sliznice (např. u čajovníkového oleje je vysušující efekt jednou z významných vlastností). Zhang ve studii z roku 2004 poukazuje na souvislost mezi častým pouţíváním výplachů a bakteriální vaginózou, avšak zároveň uvádí, ţe pouţívání výplachů (nejčastěji octových) méně neţ jednou týdně nezvyšuje riziko ataky onemocnění. Jedna studie (Jacguet et al.,1995) se zabývala pouţíváním přípravků obsahujících kyselinu mléčnou a laktoserum (pH 5,2) a vlivem těchto přípravků určených pro intimní hygienu na pH, mikroflóru a mukózní membránu. Bakteriologické testy provedené na závěr studie ukázaly u všech pacientek návrat mikroflóry k normálu.
78
Ţeny ze skupiny RVVK také oproti kontrole preferují více horkou dlouhou sprchu neţ sprchu krátkou a významný rozdíl byl v pouţívání neparfémovaných intimek v době mimo menstruaci, ve skupinách RVVK vs. VVK vs. kontrola pouţívá intimky trvale 30,4 vs. 12,0 vs. 8,3% ţen. Leegaard, (1984) se ţen dotazoval na způsob hygieny a neprokázal významný rozdíl mezi ţenami, které se koupou ve vaně, sprchují nebo intimní partie pouze krátce oplachují. Pouţívání intimek je pravděpodobně snahou o určitou vyšší míru hygieny a pocit čistoty, je však moţné ţe naopak dochází ke sníţení prodyšnosti spodního prádla a nemůţeme tedy spolehlivě rozhodnout, zda se jedná v tomto případě o pouţívání intimek jako důsledku potíţí s kvasinkovým onemocněním nebo zda není pouţívání intimek naopak příčinou vyvolání nebo zhoršení potíţí. Na pouţívání intimek jako predispoziční faktor VVK upozorňuje ve své studii Patel et al.,(2003). Ţeny ze skupiny RVVK si také ve větší míře upravují ochlupení v klíně, i to by mohlo hrát určitou roli v problematice RVVK, neboť ochlupení má svou fyziologickou funkci a jeho úpravou můţe docházet k narušení ochranné bariéry. Literatura v tomto ohledu ţádné údaje neposkytuje.
7.2.8 Životní styl (ad h) V naší studii nebylo mnoho otázek týkajících se ţivotního stylu, z řady odpovědí ne jednotlivé otázky lze však vyvodit určité závěry. Otázky týkající se sexuálního ţivota ukazují u ţen patřících do skupiny RVVK na častější střídání sexuálních partnerů, coţ můţeme přičítat věku dotazovaných a častější provozování některých nekoitálních sexuálních praktik. Na základě některých otázek můţeme také zhodnotit určitý přístup k vlastnímu zdraví a to konkrétně na základě otázky týkající se kouření cigaret, v jednotlivých skupinách (RVVK vs. VVK vs. kontrola) kouří 34,8 vs.30,4 vs. 11,7% ţen. Meyer a Gottlicher ve své studii z roku 1998 hovoří o značném vlivu psychosociálních faktorů na výskyt RVVK, mezi tyto faktory patří i kouření.
7.2.9 Složení výživy, dietní návyky (ad i) V našem výzkumu byly určité rozdíly ve vyšší konzumaci potravin (sladké pečivo, sušenky, čokoláda, tmavé pečivo) a nápojů (limonády, dţusy, pivo) s obsahem sacharidů u skupiny RVVK oproti kontrole, tyto rozdíly však nebyly statisticky významné, konzumaci těchto potravin jsme jako predispoziční faktor
79
v naší studii nepotvrdili. Reedová se svými kolegy (1989) provedli studii, z jejíchţ výsledků vyplývá zřejmá spojitost mezi celkovým kalorickým příjmem, příjmem sacharidů a vlákniny a vnímavostí vůči vulvovaginální konadidóze. U konzumace kysaných mléčných výrobků (jogurty, kefír apod.) jsme prokázali významně vyšší konzumaci pouze bílých jogurtů (5 aţ 7 kelímků týdně) mezi skupinou RVVK / VVK (20,0 / 0,0% )a VVK / kontrola (0,0 / 21,1%) a ochucených jogurtů mezi skupinou RVVK / VVK (39,1 / 75,0%). Novikova a Mardh, ( 2002) ve své studii zjistili rozdíl v konzumaci jogurtů mezi skupinou kandida-pozitivních a kandida-negativních pacientek, procentuelně 68 vs.95%. Ţeny ze skupiny RVVK uvedly také vyšší uţívání přípravků s probiotickými bakteriemi, coţ můţe potvrzovat jejich dobrou informovanost o vlivu probiotik na jejich problémy. Nepotvrdili jsme ani to, ţe by ţeny trpěly nedostatkem zinku, preparáty s obsahem zinku uţívají dokonce o něco častěji neţ ţeny z kontrolní skupiny. Špaček et al. 2005 ve své studii naopak zjistil výrazně niţší hladiny zinku u ţen trpících RVVK oproti kontrolní skupině.
7.3 Doporučení pro ženy s RVVK, případně VVK Na základě námi získaných výsledků není moţné doporučit ţenám, které trpí RVVK či VVK, konkrétní opatření vedoucí ke zmírnění nebo předcházení daných potíţí, pokud bychom tak učinili, bylo by to velmi zjednodušující. Například nemůţeme ţenám, které konzumují sladké pečivo obecně doporučit, aby ho nejedly jen proto, ţe jsme zjistili, ţe ţeny v kontrolní skupině jej jedí méně. Můţeme pouze konstatovat, ţe méně častá konzumace tohoto druhu pečiva by moţná mohla u některých ţen vést ke zmírnění obtíţí. Stejně tak můţeme doporučit nošení volnějších vzdušnějších oděvů, nenosit syntetické spodní prádlo, pro intimní hygienu pouţívat pouze vodu a omezit obsah cukrů v potravinách a nápojích. Dále doporučujeme zváţit nutnost pouţívání intimek v době mimo menstruaci, pouţívání výplachů a přípravků pro intimní hygienu. Z výsledků týkajících se faktorů sexuálního ţivota lze velmi obtíţně vyvodit nějaká konkrétní doporučení, zde můţeme pouze zmínit faktory, které se zdají být predisponující a je na zváţení samotných ţen, jak s těmito informacemi naloţí. Dále lze obecně doporučit uţívání probiotických kultur, ať jiţ ve formě mléčných výrobků nebo potravinových doplňků. I obohacení stravy o zinek můţe být vhodné. 80
Pacientky by také měly zodpovědně přistoupit ke svému ţivotnímu stylu a omezit například kouření cigaret. Důleţité je také posilovat obranyschopnost organismu, antibiotika uţívat jen v nezbytně nutných případech. Faktory, které se zdají být predispozičními pro vznik RVVK jsou patrně velmi individuální pro kaţdou ţenu a tím pádem i řešení potíţí bude vyţadovat individuální přístup nejen samotných ţen, ale také jejich lékařů, řešení by mělo být zaloţeno na vzájemné komunikaci a věnování dostatečné pozornosti dané pacientce, ve snaze podchytit predispoziční faktor či faktory pro danou ţenu nejpravděpodobnější. Osobnostní charakteristika ţeny zařazené do skupiny RVVK a ţeny patřící do kontrolní skupiny: Žena s RVVK
Žena z kontrolní skupiny bez RVVK
Nosí bavlněné kalhotky a kalhotky typu tanga
Nosí syntetické kalhotky
Nosí těsné kalhoty
Nosí volné kalhoty
Preferuje dlouhou horkou sprchy pro osobní hygienu
Preferuje dlouhá horkou sprchu stejně jako krátkou sprchu pro osobní hygienu
Pouţívá speciální přípravky pro intimní hygienu
Preferuje čistou vodu, mýdlo nebo běţné sprchové gely pro intimní hygienu
Pouţívá poševní výplachy a vaginální gely
Minimálně pouţívá výplachy a vaginální gely
Často pouţívá intimky v době mimo menstruaci
Výjimečné pouţívá intimky v době mimo menstruaci
Vyholuje si ochlupení v klíně zcela nebo z větší části
Ochlupení v klíně si upravuje mírně nebo vůbec
Ve vyšší míře konzumuje sušenky, čokoládu, sladké a celozrnné pečivo
Konzumuje spíše bílé pečivo, méně konzumuje sladké pečivo, sušenky a čokoládu, více konzumuje ovoce
Uţívá přípravky obsahující probiotika, konzumuje bílé a ochucené jogurty
Často konzumuje bílé a ochucené jogurty
Objevuje se u ní vyšší výskyt alergických projevů
Netrpí tolik alergickými obtíţemi
Kouří cigarety
Nekuří cigarety nebo kouří méně
Uţívá hormonální antikoncepci
Uţívá hormonální antikoncepci
Má vyšší počet sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců i v současnosti
Má stálého sexuálního partnera, případně je bez partnera
Má krátkodobější partnerské vztahy
Má trvalejší partnerské vztahy
Pouţívá častěji sexuální praktiky jako anální sex, orální sex, masturbace
Méně často pouţívá rizikových sexuálních praktik (anální sex vůbec)
Pouţívá vibrátor
Nepouţívá vibrátor
Popisuje určité nepříjemné pocity při nebo po pohlavním styku
Při nebo po pohlavním styku popisuje nepříjemné pocity minimálně nebo vůbec
81
Vyskytuje se u ní vyšší frekvence pohlavních styků
Vyskytuje se u ní niţší frekvence pohlavních styků, případně nemá pohlavní styk vůbec
Často pouţívá lubrikanty
Méně často pouţívá lubrikantů
Má pravidelný menstruační cyklus
Má pravidelný menstruační cyklus
Průměrná délka menstruace je přibliţně 5 dnů
Průměrná délka menstruace je přibliţně 5 dnů
Nejčastěji se sprchuje jednou denně
Nejčastěji se sprchuje jednou denně
Začátek pohlavního ţivota a první sexuální styk kolem 17 roku ţivota
Začátek pohlavního ţivota a první sexuální styk kolem 18 roku ţivota
Následující tabulka uvádí přehled faktorů zvyšujících a sniţujících riziko vzniku RVVK, dále faktory, které s tímto onemocněním souvisí, ale nejsem schopni u nich jednoznačně určit, zda se jedná o příčinu nebo důsledek, poslední sloupec tabulky uvádí faktory, které literatura označuje jako rizikové, ačkoli my jsme je v naší studii jako rizikové nepotvrdili .
Faktory zvyšující riziko
Konzumace potravin s vysokým obsahem sacharidů Trvalé pouţíváni intimek i mimo menstruaci
Faktory sniţující riziko Konzumace potravin s nízkým obsahem sacharidů Výjimečné pouţívání intimek i mimo menstruaci
Dlouhá horká sprcha
Krátká sprcha
Nošení těsných kalhot
Nošení volných kalhot
Související faktory (nelze říci, zda se jedná o příčinu či důsledek)
Faktory uváděné v literatuře jako rizikové, námi nepotvrzené
Faktory uváděné v literatuře jako ochranné, námi nepotvrzené
Pouţívání speciálních přípravků pro intimní hygienu
Konzumace nápojů s vysokým obsahem sacharidů
Konzumace jogurtů a jiných mléčných výrobků
Pouţívání výplachů a různých gelů s Tea Tree olejem apod.
Časný začátek pohlavního ţivota
Uţívání probiotik
Pouţívání lubrikantů
Uţívání hormonální antikoncepce Nošeních syntetického spodního prádla Sex během menstruace
Kouření cigaret
Zdravý ţivotní styl
Vyšší počet sexuálních partnerů
Stálý sexuální partner
Diabetes mellitus
Vyholování ochlupení v klíně z větší části
Mírná nebo ţádná úprava ochlupení v klíně
Nedostatek zinku
Vyšší frekvence pohlavních styků
Nošení kalhotek typu tanga
82
Nekoitální sexuální praktiky (cunnilingus, masturbace, anální sex, pouţívání vibrátoru) Vyšší výskyt alergií Uţívání antibiotik
83
8 ZÁVĚR V této práci se zabýváme problematikou rekurentní vulvovaginální kandidózy, jedná se o onemocnění, pro které je charakteristické opakováním epizod vulvovaginálních kvasinkových infekcí. Cílem práce je zjistit moţné predispoziční faktory tohoto onemocnění na základě vyhodnocení dotazníků. Pro tento účel jsme sestavili dotazník, jehoţ otázky se týkají řady oblastí, které mohou s výskytem a četností těchto infekcí souviset. Cílem této práce bylo také ověřit správnost a vhodnost formulací jednotlivých otázek v dotazníku a ověřit a zhodnotit metodu pouţitou pro získání a vyhodnocení dat. Námi hodnocená skupina ţen byla tvořena téměř výhradně vysokoškolskými studentkami, které vyplnily námi sestavený dotazník. Počet respondentek je 184, návratnost dotazníků byla 92,5%. Po přečtení dat z dotazníků a vyhodnocení úvodních otázek jsme na základě výskytu charakteristických příznaků zjistili četnost výskytu vulvovaginálních kandidóz a rekurentních vulvovaginálních kandidóz v této skupině ţen. Podle kritérií blíţe popsaných v praktické části jsme vytvořili soubor ţen nazvaný skupina RVVK, u které předpokládáme opakovaný výskyt kvasinkových infekcí, skupinu VVK, u které je pravděpodobný výskyt několika sporadických epizod vulvovaginálních kandidóz, a kontrolní skupinu ţen, které uvedly, ţe se u nich jednotlivé příznaky nikdy nevyskytly. Skupinu RVVK tvoří 23 ţen, coţ je 12,5% z celého souboru, skupinu VVK tvoří 25 ţen, coţ je 13,6%, a kontrolní skupinu tvoří 62 ţen, tedy 33,7%. Z celkem 184 ţen jsme jich 74 nezařadili ani do jedné ze skupin, protoţe nesplňovaly námi zvolená kriteria a do některé ze skupin by je bylo moţné zařadit jen na základě splnění jedné z podmínek, coţ pro nás bylo nedostačující. Vzniklé soubory jsme podle jednotlivých otázek v dotazníku vzájemně porovnávali a hledali případné rozdíly mezi nimi. Nejvýraznější a statisticky významné rozdíly, především mezi skupinou RVVK a kontrolní skupinou, jsme zjistili v pouţívání speciálních přípravků pro intimní hygienu, vaginálních gelů a v provádění vaginálních výplachů a určitý rozdíl také v nošení syntetických spodních kalhotek a volných kalhot. Významný rozdíl mezi skupinami byl v konzumaci jogurtů a přípravků obsahujících probiotické bakterie. Ve skupině RVVK byla také vyšší konzumace potravin a nápojů s vysokým obsahem cukrů, i kdyţ rozdíly nebyly statisticky významné. Další vý84
znamné rozdíly byly v počtu ţen, které mají stálého sexuálního partnera, v počtu sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců a v současnosti. Určité rozdíly byly i v provozování jednotlivých sexuálních praktik a významně více ţen skupiny RVVK uvedlo pravidelné pouţívání lubrikačních přípravků. Významné jsou rozdíly také v tom, co ţenám přináší jak partnerský sex, tak sex neprovozovaný se stálým partnerem. Tyto rozdíly jsme porovnávali s údaji uváděnými v odborné literatuře. Můţeme tedy konstatovat, ţe toto pokračování dotazníková studie, zaměřené na hledání predispozičních faktorů RVVK, proběhlo úspěšně, metodu jsme na daném souboru ţen ověřili a navíc jsme získali i určité výše uvedené výsledky, které ve většině splnily naše očekávání. V další práci navazující na tuto studii, budou vyhodnoceny zbývající otázky týkající se pouze ţen s opakovanými kvasinkovými záněty. Výsledky vyhodnocení těchto otázek by měly ukázat některé další rozdíly mezi jednotlivými skupinami, vlastní názory ţen na příčiny jejich obtíţí a také způsoby jejich řešení. Vyhodnocen bude také zmíněný dotazník ţivotní spokojenosti, který by mohl ukázat rozdíly mimo jiné ve spokojenosti ţen s vlastní osobou a se svým ţivotem. V následujících pracích, které budou pouţívat námi sestavený dotazník pro zjišťování predispozičních faktorů RVVK na dalších skupinách ţen, by bylo velice přínosné rozšířit dotazníky mezi širší a různorodější skupinu ţen, například rozdávat tyto dotazníky pacientkám v gynekologických ordinacích a také zařadit některé námi navrhované změny.
85
9 LITERATURA Buchta V, Špaček J, Jílek P: Mykotické infekce ženského genitálu I. Epidemiologie a mikrobiologie. Gynekolog,1997, 6, s. 67-70. Buchta V; Špaček J; Jílek P: Mykotické infekce ženského genitálu (III. část - Terapie). Gynekolog, 1998; 7, (č.2), s.73-82 Carroll CJ, Hurley R, Standley VC: Criteria for diagnosis of candida vulvovaginitis in pregnant women. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw., 1973, 80, s. 258-263. Caruso LJ: Vaginal moniliasis after tetracycline therapy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1964, 90, s. 374-377. Corsello S, Spinillo A, Osnengo G, Penna C, Guaschino S, Beltrame A, Blasi N, Festa A.: An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 110(1), s. 66-72 Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI: Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin.Ther., 1993, 15, s. 662-671. Davidson F, Gates JP, Hussain S: Recurrent genital candidiasis and iron metabolism. Br. J. Vener. Dis., 1977, 53, s. 123-125. Dennerstein G: Management of recurrent vaginitis. Drugs, 1981, 21, s. 231-235. Dennerstein GJ: Depot-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidosis. J.Reprod.Med., 1986, 31, s. 801-803. Dorko E, Siegfred L, Kmeťová M, Ďurovičová J, Sehnálková H: Incidencia kvasinkových druhov při vulvovaginitidě. Gynekolog, 1999, 8(1), s. 30-34 Drake TE, Maibach HI: Candida and candidiasis: cultural conditions, epidemiology, and pathogenesis. Postgrad. Med., 1973, s. 83-87. Edman J, Sobel JD, Taylor ML: Zinc status in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol, 1986, 155(5), s. 1082-5 Ehrström MS, Konrnfeld D, Thuresson J, Rylander E: Signs og chronic stress in woman with reccurent candida vulvovaginitis. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(5), s.1376-81 Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV: Biotherapeutic agents. A neglected modality for the treatment and prevention of selected intestinal and vaginal infections. JAMA, 1996, 275, s. 870-876. Ferrer J: Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors. Int J Gynaecol Obstet, 2000, 71 (1), s. 21-7 Fidel PL Jr, Cutright J, Steele C: Effects of reproductive hormones on experimental vaginal candidiasis. Infect-Immun, 2000, 68(2), s. 651-7 Fidel PL Jr, Sobel JD: Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev, 1996, 9 (3), s. 335-48. Fitzsimmons N, Berry DR: Inhibition of Candida albicans by Lactobacillus acidophilus: Evidence for the involvement of a peroxidase system. Microbios, 1994, 80, s. 125-133. Fong IW: The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis. Genitourin.Med., 1994, 70, s. 124-126. Fong IW: The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole. Genitourin.Med., 1992, 68, s. 174-176 Geiger AM, Forman B, Gillespie B: The epidemiology of vulvovaginal candidiosis among university students. Am J.Public Health Briefs, 1995, 85, s. 1146-1148
86
Gerhard I, Ohlhorst D, Eggert-Kruse W, Runnebaum B: Topische Einmaltherapie mit Ketokonazol: Eine doppelblind randomisierte Studie bei Vaginalmykose. Mycoses, 32, 1989, s. 253265. Gilbert G, Doners G, Prenen H, Verbeke G, Reybruck R: Impaired tolerance for Glukose in woman with recurrent vaginal candidiosis. Am Obstet.Gynecol, 2002, 187, s. 989-993 Giraldo P, von Nowaskonski A, Gomes FA, Linhares I, Neves NA, Witkin SS: Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet-Gynecol, 2000, 95(3), s. 413-6 Goffeng AR, Holst E, Nilsson C, Milsom I, Andersch B: Microorganisms in vaginal fluid from women in prolonged pregnancy. Gynecol.Obstet. Invest., 44, 1997, s. 16-20. Gooday GW, Adams DJ: Sex hormones and fungi. Adv. Microb.Physiol., 34, 1993, s.69-145. Hatala M: Podpůrná léčba a prevence vaginálních infekcí přirozeným biologickým způsobem. Gynekolog, 2001, 10(5), s. 221-222 Hellberg D, Zdolsek B, Nilsson S, Mardh PA: Sexual behavior of women with repeated episodes of vulvovaginal candidiasis. Eur J Epidemiol., 1995, 11(5), s. 575-9. Hillier SL, Krohn MA, Klebanoff SJ, Eschenbach DA: The relationship of hydrogen peroxideproducing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstet.gynecol., 79, 1992, s. 369-373. Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK et al.: The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosis in pregnant women. Clin. Infect. Dis., 1993, 16 (Suppl. 4), s. 273-281. Hilton E, Isenberg HD, Alperstein P, France K, Borenstein MT: Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis. Ann.Intern.Med., 116, 1992, s. 353-357. Horowitz BJ, Giaquinta D, Ito S: Evolving pathogens in vulvovaginal candidiasis: implications for patient care. J. Clin. Pharmacol., 32, 1992, s. 248-255. Hopsu-Havu VK, Gronroos M, Punnonen R: Vaginal yeasts in parturients and infestation of the newborns. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 59, 1980, s. 73-77. Hurley R: Recurrent Candida infection. Clin. Obstet. Gynecol., 8, 1981, s. 209-213. Hurley R, DeLouvois J: Candida vaginitis. Postgrad. Med.J., 55, 1979, s. 645-647. Jacquet A, Roussilhes R, Anoufa S, Marteau C, Mallet F, Audebert A: Study of new lactic acid and pH 5,2 lactoserum emulsion for feminine hygiene. Results of a clinical study. Contracept Fertil Sex., 1995, 23(7-8), s. 457-9 Kaňka J, Havránková A, Koprnická I, Pláničková E, Bouda J: Diflucan v léčbě poševní mykosy. Gynekolog, 3, 1994, s. 221-222. Kent HL: Epidemiology of vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol., 165, 1991, s. 1168-1176. King RD, Lee JC, Morri AL: Adherence of Candida albicans and other candida species to mucosal epithelial cells. Infect. Immun., 27, 1980, s. 667-674. Larsen B: Vaginal flora in health and disease. Clin.Obstet.Gynecol., 36, 1993, s. 107-121. Larsen B, Galask RP: Vaginal microbial flora: composition and influences of host physiology. Ann. Intern. Med., 96, 1982, s. 926-930. Lauper U: Genital candidosis. In: Sexually Transmitted Diseases. Advances in Diagnosis and Treatment. Curr.Probl.Dermatol. Basel, Karger,1996, vol. 24, s.123-131. Leegaard M: The incidence of Candida albicans in the vagina of „healthy young woman“. How often do they have symptoms? Possible etiological factors. Acta Obstet Gynecol Scand, 1984, 63(1), s.85-9 Macura AB, Pawlik B, Wiota B: Candida adherence to mucosal epithelial cells with regard to its pathogenicity. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg., (A) 254,1983, s. 561-565.
87
Mardh PA, Novikova N, Stubelova E: Colonisation of extragenital sites by Candida in woman with recurrent vulvovaginal candidiasis. BJOG, 2003, 110(10), s. 934-7 Mašata J, Jedličková A, Koleška T: Infekce v gynekologii. Forum medicinae, 2001, 2, s. 23-38. McCourtie J, Douglas LJ: Relationship between cell surface composition, adherence, and virulence of Candida albicans. Infect. Immun, 1984, 45, s. 6-12. Meech RJ, Smith J, Chew T: Pathogenic mechanisms in recurrent genital candidiasis in women. N.Z.Med.J., 1985, 98, s. 1-5. Mercus JM, Van Heusden AM: Chronic vulvovaginal candidosis: the role of oral treatment. Br.J.Clin.Pract.Symp., 1990, 71, s. 81-84. Meyer H, Gottlicher S: Psychosocial risk factors in vulvovaginal mycosis. A multivariate longterm study. Mycoses, 1998, 41, s. 49-53 Morales P, Santos F, Horizonte B: Recurrent vaginal candidiasis and allergic rhinitis: a common association. Ann Allergy Astma Immunol, 1998, 81(2), s.165-9 Morton RS, Rashid S: Candidal vaginitis: Natural history, predisposing factors and prevention. Proc. R. Soc. Med., 1977, 70 (Suppl. 4), s. 3-6. Nelson AL: The impact of contraceptive methods on the onset of symptomatic vulvovaginal candidiasis within the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176, (č. 6), s. 1376-80. Newton ER, Piper JM, Shain RN et al: Predictors of the vaginal microflora. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184, s. 845-855. Nouza K: Zánět. Medicína. 2002, 2(9), s. 21-22 Novikova N, Mardh PA: Characterization of women with a history of recurrent candidosis. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81(11), s. 1047-52
vulvovaginal
Nyirjesy P, Seeney SM, Grody MH et al: Chronic fungal vaginitis: The value of culture. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, s. 820-823. Nyirjesy P: Chronic vulvovaginal candidiasis.Am-Fam-Physician, 2001, 63(4), s. 697-702 Odds FC: Candidosis of the genitalia. In: Odds, F. C. (ed.): Candida and Candidosis, 2nd ed. London: Ballierer Tindall, 1988. Oriel JD, Partridge BM, Denny MJ et al: Genital yeast infections. Br. Med. J., 1988, 4 (843), s. 761-764. Oriel JD, Waterworth PM: Effect of minocycline and tetracycline on the vaginal yeast flora. J. Clin. Pathol., 1975, 28, s. 403-406. Overman BA: The vagina as an ecologic system. Current understanding and clinical applications. J.Nurse Midfery, 1993, 38, s. 146-151. Patel DA, Gillespie B, Sobel JD, Leaman D, Nyirjesy P, Weitz MV, Foxman B: Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study. Am-J-Obstet-Gynecol, 2004, 190(3), s. 644-53 Perry CM, Whittington R, McTavish D: Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties, and therapeutic use in vaginal candidiasis. Drugs, 1995, 49, s. 984-1006. Reed BD, Zazove P, Pierson CL, Gorenflo DW, Horrocks J: Candida transmission and sexual behaviors as risks for a repeat episode of Candida vulvovaginitis. J Womens Health (Larchmt). 2003, 12(10), s. 979-89 Reed BD: Risk factors for Candida vulvovaginitis. Obstet. Gynecol. Surv., 1992, 47, s. 551-560. Reed BD, Slattery ML, French TK: The association between dietary intake and reported history of Candida vulvovaginitis. J Fam Pract, 1989, 29(5), s. 509-15. Reid G, Bruce AW: Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad-Med-J, 2003, 79(934), s. 428-32
88
Rigg D, Miller MM, Metzger WJ: Recurrent allergic vulvovaginitis: Treatment with Candida albicans allergen immunotherapy. Am.J.Obstet.Gynecol., 1990, 162, s. 332-336. Richardson MD, Smith H: Resistence of virulent and attentuated atrains of Candida albicans to intracellular killing by human and mouse phagocytes. J Infect.Dis., 1981, 144, s. 557-564 Ringdahl EN: Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am-Fam-Physician, 2000, 61(11), s. 3306-12 3317 Rodrigues AG, Mardh PA, Pina-Vaz C et al.: Is the lack of concurrence of bacterial vaginosis and vaginal candidosis explained by the presence of bacterial amines? Am. J. Obstet. Gynecol., 181, 1999, s. 367-370. Schmid J, Rotman M, Reed B, Pierson CL, Soll DR: Genetic similarity of Candida albicans strains from vaginitis patients and their partners. J.Clin.Microbiol., 1993,31, s. 39-46. Schusterová H, Rob L: Vulvovaginální kandidóza: Současné znalosti a strategie léčby. Gynekolog, 1994, 3, s. 222-225. Sobel JD: Epidemiology and pathogenesis Ann.N.Y.Acad.Sci., 1988, 544, s. 547-558.
of
recurrent
vulvovaginal
candidiasis.
Sobel JD: Therapeutic consideration in fungal vaginitis. In: Chemotherapy of Fungal Diseases. J.F.Ryley (ed.), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1990, s. 365-383. Sobel JD: Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin.Infect.Dis., 1992,14(Suppl 1), s. 148-153. Sobel, J.D., Schmitt, C., Meriwether, C.: Clotrimazole treatment of recurrent and chronic Candida vulvovaginitis. Obstet.Gynecol., 73, 1989, 330-334. Sobel JD, Schmitt C, Stein GE, Mummaw N, Christensen S, Meriwether C: Initial management of recurrent vulvovaginal candidiasis with oral ketoconazole and topical clotrimazole. J.Reprod.Med., 1994, 39, s. 517-520. Sobel JD, Vazquez J, Lynch M et al: Vaginitis due to Saccharomyces cereiusiae-epidemiology, clinical aspects and therapy. Clin. Infect. Dis., 1993, 16, s. 93-99. Sobel JD: Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 152, s. 924-935. Sobel JD: Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs, 2003; 63(11): s. 1059-66 Sobel JD, Miller G, Buckley HR: Critical role of germ-tube formation in the pathogenesis of Candida vaginitis.Infect. Immun., 1984; 44, s. 576-580 Spinillo AJ, Carratta L, Pizzoli G, Lombardi G, Cavanna C, Michelone G, Guaschino S: Recurrent vaginal candidiasis. Results of a cohort study of sexual transmission and intestinal reservoir. J.Reprod.Med., 1992, 37, s. 343-347. Spinillo A, Capuzzo E, Acciano S et al.: Effect of antibiotic use on the prevalence of symptomatic vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999,180, s. 14-17. Spinillo A, Capuzzo E, Nicola S, Baltaro F, Ferrari A, Monaco A: The impact of oral contraception on vulvovaginal candidiasis. Contraception, 1995, 51, (č. 5), s. 293-7. Spinillo A, Pizzoli G, Colonna L, Nicola S, De Seta F, Guaschino S.: Epidemiologic characteristics of women with idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol. 1993, 81(5), s. 721-7. Špaček J: Vybrané klinické a laboratorní parametry u pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou. Disertační práce, 2000, LF UK v Hradci Králové. Špaček J, Buchta V, Veselský Z, Kalousek I: Interakce kvasinek s hostitelem ve vztahu k urogenitálnímu traktu a vulvovaginalní kandidóze, urologické aspekty mykotických onemocněni. Česká Gynekol., 2003, 68(6), s. 432-9 Špaček J, Buchta V, Jílek P: Rekurentní vulvovaginální kandidóza. Gynekolog., 2000 , 9(6), s. 274-279
89
Špaček J, Jílek P, Buchta V, Drahošová M, Forstl M, Kalousek I: Protihoubová imunita a její mechanismy ve vztahu k ženskému genitálu. Česká Gynekol., 2004; 69(2), s. 133-40 Spacek J, Jilek P, Buchta V, Forstl M, Hronek M, Holeckova M: The serum levels of calcium, magnesium, iron and zinc in patients with recurrent vulvovaginal candidosis during attack, remission and in healthy controls. Mycoses, 2005, 48(6), s. 391-5. White S, Larsen B: Candida albicans morphogenesis is influenced by estrogen. Cell. Mol. Life Sci., 1997,53, s. 744-749. Zhang J, Hatch M, Zhang D, Shulman J, Harville E, Thomas AG: Frequency of douching and risk of bacterial vaginosis in African-American women. Obstet-Gynecol., 2004 Oct, 104(4), s. 756-60
90
10 PŘÍLOHY 10.1 Příloha 1 – tabulky Tab. 1 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět v posledním roce 4x a vícekrát obr. 1 svědění pálení výtok otok
RVVK 30,4 10,0 35,0 11,1
VVK 0,0 0,0 4,2 0,0
kontrola 0,0 0,0 0,0 0,0
RVVK-VVK n.d. n.d. n.d. n.d.
RVVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
VVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
Tab. 2 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět v posledním roce 1x aţ 3x obr. 2 svědění pálení výtok otok
RVVK 47,8 50,0 40,0 44,4
VVK 87,0 63,6 79,2 42,1
kontrola 0,0 0,0 0,0 0,0
RVVK-VVK n.d. n.d. n.d. n.d.
RVVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
VVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
Tab. 3 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět 4x a vícekrát v letech 2000 – 2004 Obr.3 svědění pálení výtok otok
RVVK 1 nebo 2 roky 73,9 56,5 60,9 39,1
RVVK 3 nebo 4 roky 17,4 0,0 26,1 0,0
Tab. 4 Výskyt příznaků signalizujících kvasinkový zánět 1x aţ 3x v letech 2000 – 2004 Obr.4 svědění pálení výtok otok
VVK 1 nebo 2 roky 48,0 32,0 56,0 16,0
91
VVK 3 nebo 4 roky 16,0 4,0 8,0 4,0
Tab. 5 Četnost uţívání léků kvůli gynekologickým problémům v posledních 5 letech obr. 5. 5 a vícekrát 2-4x jednou nikdy
RVVK 43,5 30,4 8,7 17,4
VVK 8,3 58,3 29,2 4,2
kontrola 0,0 0,0 6,8 93,2
RVVK-VVK n.d. n.d. n.d. n.d.
RVVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
VVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
Tab. 6 Způsob uţívání léků kvůli gynekologickým problémům v posledních 5 letech obr.6 soustavná dlouhodobá léčba
RVVK 36,8
VVK 39,1
kontrola 0,0
RVVK-VVK RVVK - K n.d. n.d.
VVK - K n.d.
Tab. 7 Návštěva a sdělení lékaře, vlastní názor dotazovaných ţen obr.7 navštěvovaly lékaře lékař potvrdil kvasinkovou infekci myslí si, že mají kvas. infekci
RVVK 73,3 83,3 70,6
VVK 36,4 50,0 23,5
kontrola 0,0 0,0 0,0
RVVK-VVK n.s. 0,0339 0,00598
RVVK - K n.d. n.d. n.d.
VVK - K n.d. n.d. n.d.
RVVK 91,3 8,7
VVK 83,3 16,7
kontrola 91,9 8,1
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s.
RVVK 30,4 30,4 26,1 13,0 0,0
VVK 28,0 32,0 20,0 20,0 0,0
kontrola 24,1 51,7 17,2 6,9 0,0
RVVK-VVK n.s n.s n.s n.s n.s
VVK - K n.s n.s n.s n.s n.s
Tab. 8 Pravidelnost menstruace pravidelná nepravidelná
Tab. 9 Délka menstruace 4 a méně dnů 5 dnů 6 dnů 7 dnů 8 a více dnů
RVVK - K n.s n.s n.s n.s n.s
Tab. 10 Průměrná délka menstruace RVVK 5,2
průměrná délka menstruace - dny
VVK 5,3
Kontrola 5,0
Tab. 11 Trvání menstruačního cyklu 23 a méně dní 24 - 33 dní 34 a více dní
RVVK 4,3 91,3 4,3
VVK 0,0 100,0 0,0
92
kontrola 1,6 91,9 6,5
RVVK-VVK n.s n.s n.s
RVVK - K n.s n.s n.s
VVK - K n.s n.s n.s
Tab. 12 Nejčastější pouţívané hygienické potřeby v době menstruace vložky tampony
RVVK 45,0 55,0
VVK 43,5 56,5
kontrola 51,6 48,4
RVVK-VVK RVVK - K n.s n.s n.s n.s
VVK - K n.s n.s
Tab. 13 Nošení vybraných druhů prádla a oblečení po větší část dne 5-7dnů v týdnu obr. 8 kalhotky bavlněné kalhotky syntetické kalhotky tanga kalhoty těsné kalhoty volné sukně, šaty celoročně sukně, šaty v tepl. obdobích silonky na jaře a na podzim silonky v létě silonky v zimě
RVVK 52,2 0,0 26,1 43,5 4,3 0,0 21,7 0,0 0,0 13,6
VVK 34,8 16,0 12,0 54,2 17,4 0,0 8,0 0,0 0,0 4,0
kontrola 37,7 16,9 11,5 37,9 23,0 0,0 16,1 3,3 0,0 3,3
RVVK-VVK n.s. 0,0489 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. 0,0392 n.s. n.s. 0,0471 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK 47,8 12,0 4,0
kontrola 50,8 15,3 3,3
RVVK-VVK n.s n.s n.s
RVVK - K n.s n.s n.s
VVK - K n.s n.s n.s
VVK 74,2 25,8 0,0
kontrola 48,7 46,4 4,9
RVVK-VVK 0,00501 0,00316 n.s.
RVVK - K n.s. 0,0455 n.s.
VVK - K 0,0219 n.s. n.s.
kontrola 6,8 49,5 18,3 25,4
RVVK-VVK n.s. n.s. 0,0316 n.s.
RVVK - K n.s. 0,0381 0,0000487 n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 14 Nošení daného typu kalhotek i na spaní . kalhotky bavlněné kalhotky syntetické kalhotky tanga
RVVK 43,5 9,1 4,3
Tab. 15 Preferovaný způsob osobní hygieny obr. 9 krátká sprcha dlouhá horká sprcha koupání ve vaně
RVVK 32,4 67,6 0,0
Tab. 16 Přípravky preferované pro intimní hygienu obr. 10 běžné mýdlo sprchový gel přípravky pro tzv. intimní hygienu pouze voda
RVVK 0,0 20,8 58,4 20,8
VVK 3,8 41,3 32,4 22,5
93
Tab. 17 Nejčastější teplota praní kalhotek do 40°C zhruba 60°C zhruba 90°C
RVVK 57,2 42,8 0,0
VVK 39,2 56,2 4,6
kontrola 54,6 39,7 5,7
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s.
Tab. 18 Pouţívání výplachů a jiných podobných přípravků obr. 11 výplachy gely s TTO nebo s lactobac.
RVVK 13,0 34,8
VVK 4,0 16,0
kontrola 1,6 1,6
RVVK-VVK RVVK - K VVK - K n.s. 0,0270 n.s. n.s. 0,0000101 0,00908
VVK 0,0 8,0 76,0 16,0
kontrola 0,0 1,6 91,9 6,5
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. 0,043 n.s.
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,00104 n.s. 0,0126
VVK - K n.s. n.s. n.s.
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s.
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. 0,0105 n.s.
Tab. 19 Četnost mytí celého těla ze den obr. 12 3 a vícekrát 2x denně 1x denně méně než 1x denně
RVVK 0,0 8,7 87,0 4,3
Tab. 20 Pouţívání obyčejných intimek v době mimo menstruaci obr. 13 trvale občas výjimečně
RVVK 30,4 43,5 26,1
VVK 12,0 44,0 44,0
kontrola 8,3 35,0 56,7
Tab. 21 Pouţívání parfémovaných intimek v době mimo menstruaci trvale občas výjimečně
RVVK 0,0 38,9 61,1
VVK 0,0 25,0 75,0
kontrola 3,3 18,3 78,3
Tab. 22 Způsob jakým si ţeny trvale upravují ochlupení v klíně vůbec si ochlupení neupravují ochlupení si upravují mírně ochlupení si z větší části vyholují
RVVK 0,0 27,3 72,7
VVK 8,3 12,5 79,2
94
kontrola 6,4 42,6 51,1
Tab. 23 Konzumace mléka a mléčných výrobku mléko (nad 0,5l) podmáslí (nad 0,5l) kefír, acidofil. n. jogurt. mléko(nad 0,5 l) tvaroh a výrobky z něj (nad 200g) sýry (nad 200g)
RVVK 43,5 0,0 21,7 0,0 60,9
VVK 68,0 4,0 28,0 12,0 52,0
kontrola 54,8 0,0 24,2 14,5 41,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
kontrola 21,1 51,7
RVVK-VVK RVVK - K 0,0191 n.s. 0,0129 n.s.
VVK - K 0,013 n.s.
kontrola 33,9 52,6 45,0 21,7 35,5 4,8 11,3 38,7 16,1 24,2 4,8
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 0,00402 n.s. n.s. n.s.
kontrola 47,5 6,7 15,0 8,1 1,6 11,5 3,3 9,7 8,2 6,6 74,2 23,0 16,4
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. 0,0337 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 24 Konzumace jogurtů – 3 aţ 7 kelímků týdně obr. 15 bílé ochucené
RVVK 20,0 39,1
VVK 0,0 75,0
Tab. 25 Konzumace určitých druhů nápojů aspoň 3x týdně čaj slazený káva slazená minerálka slazená voda nesycená slazená voda ochucená sirupem destiláty limonáda ovocně džusy pivo víno zeleninové šťávy
RVVK 28,6 64,3 50,0 5,9 39,1 4,3 8,7 30,4 26,1 13,0 0,0
VVK 24,0 52,9 43,8 0,0 36,0 8,0 8,0 16,0 16,0 24,0 0,0
Tab. 26 Konzumace určitých druhů potravin 4 - 7x týdně obr. 16 bílé_pečivo sladké_pečivo tmavé_pečivo brambory rýže těstoviny luštěniny drůbež_ryby maso_v_h uzeniny ovoce sušenky čokoláda
RVVK 52,2 17,4 43,5 4,3 0,0 4,3 0,0 4,3 8,7 4,3 56,5 34,8 21,7
VVK 52,0 12,5 12,0 4,0 0,0 8,0 0,0 12,0 0,0 12,0 72,0 20,0 20,0
95
Tab. 27 Ţeny neuţívající přípravky obsahující zinek ženy neužívající přípravky se zinkem
RVVK 52,2
VVK 60,0
kontrola 61,3
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s.
VVK - K n.s.
kontrola 98,4
RVVK-VVK RVVK - K n.s. 0,00602
VVK - K n.s.
VVK 4,0 0,0 0,0 8,0
kontrola 0,0 0,0 0,0 3,2
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK 12,0
kontrola 3,3
RVVK-VVK RVVK - K n.s. 0,0251
VVK - K n.s.
VVK 36,0 48,0 44,0
kontrola 27,9 42,6 39,3
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s.
Tab. 28 Ţeny neuţívající přípravky obsahující probiotika obr. 17 ženy, které probiotika neužívají
RVVK 82,6
VVK 92,0
Tab. 29 Zjištěná zvýšená hladina cukru v krvi a její řešení dieta léky inzulín neřeší
RVVK 4,3 0,0 0,0 13,0
Tab. 30 Někdy zjištěné hyperglykémie obr. 18 zjištěna hyperglykémie
RVVK 17,4
Tab. 31 Výskyt vybraných alergických projevů obr. 19 v dětství v současnosti nikdy
RVVK 34,8 60,9 26,1
Tab. 32 Osobní názor dotazovaných na to, zda se povaţují za alergičky v dětství v současnosti v dětství i v současnosti nikdy
RVVK 13 34,8 8,7 56,5
VVK 4,2 20,8 0 75
kontrola 13,3 20 1,7 66,7
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK 34,8 56,5 8,7
VVK 30,4 65,2 4,3
kontrola 11,7 86,7 1,7
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,0143 0,0286 n.s.
VVK - K 0,0410 0,0266 n.s.
Tab. 33 Kouření cigaret obr. 20 kouří nekouří přestaly kouřit
96
Tab. 34 Počet vykouřených cigaret za den obr. 21 méně než 5 5 až 10 11 až 15 16 a víc
RVVK 50 37,5 0 12,5
VVK 42,9 14,3 42,9 0
kontrola 0 28,6 71,4 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. 0,0384 n.s.
RVVK - K 0,0289 n.s. 0,00341 n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
kontrola 74,5 6,5 25,8 9,8 0,0 2,9 2,9 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. 0,00493 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 35 a) Trvale pouţívaná forma antikoncepce obr. 22 HA žádná žádná, protože nemá sex kondom přerušovaná soulož Dlouhodobě úč.hormon.přípr. metoda neplodných dnů nitroděložní tělísko
RVVK 84,2 4,3 8,7 6,3 0,0 0,0 0,0 0,0
VVK 82,6 8,0 0,0 17,4 5,3 0,0 0,0 0,0
Tab. 35 b) Hormonální antikoncepce pouţívaná někdy (občas, téměř vţdy, trvale) HA někdy
RVVK 94,7
VVK 87,0
kontrola 85,1
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s.
VVK - K n.s.
RVVK 6,3 12,5 31,3
VVK 21,1 15,8 10,5
kontrola 11,4 11,4 31,4
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s.
RVVK 5,3 10,5 31,6 52,6
VVK 20,0 5,0 25,0 50,0
kontrola 8,9 2,2 33,3 55,6
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 36 Současné uţívání HAK a kondomu HA a kondom trvale HA trvale a kondom téměř vždy HA trvale a kondom občas
Tab. 37 Pouţívání kondomu vždy a po celou dobu styku vždy, ale ne po celou dobu styku ne vždy nepoužíváme
97
Tab. 38 Ovlivnění zdravotního stavu uţívaným typem antikoncepce ovlivňuje neovlivňuje neví
RVVK 55,6 22,2 22,2
VVK 38,1 42,9 19,0
kontrola 36,7 40,8 22,5
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s.
RVVK 78,3 21,7
VVK 84,0 16,0
kontrola 58,3 41,7
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K 0,023 0,023
kontrola 49,2 50,8
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s.
kontrola 14,3 28,6 2,9 8,6 45,7
RVVK-VVK 0,0258 n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. 0,0423 n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. 0,0141 n.s. n.s.
VVK 89,5 10,5
kontrola 82,9 17,1
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s.
VVK 13,1
kontrola 13,1
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s.
VVK - K n.s.
Tab. 39 Stálý sexuální partner obr. 25 mají stálého partnera nemají stálého partnera
Tab. 40 Pravidelný sexuální styk (aspoň 1x týdně) obr. 26 mají pravidelný styk nemají pravidelný styk
RVVK 60,9 39,1
VVK 56,0 44,0
Tab. 41 Doba, po kterou mají ţeny stálého partnera obr. 27 méně než 6 měs. 6 - 12 měs. 1 - 2 roky 2 - 3 roky více než 3 roky
RVVK 31,6 5,3 15,8 15,8 31,6
VVK 4,8 9,5 23,8 14,3 47,6
Tab. 42 Uţívání hormonální antikoncepce a stálý partner užívá trvale HA a má stálého partnera trvale HA a nemá stálého partnera
RVVK 87,5 12,5
Tab. 43 Průměrný věk první menstruace prům.věk (roky)
RVVK 13,0
98
Tab. 44 Průměrný věk prvního pohlavního styku prům.věk (roky)
RVVK 16,7
VVK 17,5
kontrola 17,6
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s.
VVK - K n.s.
kontrola 18,2
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s.
VVK - K n.s.
kontrola 29,5 59,0 9,8 1,6
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,0458 n.s. 0,000463 n.s.
VVK - K 0,00272 n.s. n.s. n.s.
kontrola 40,7 57,6 1,7 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,0458 n.s. 0,0321 n.s.
VVK - K 0,0101 0,00694 n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. 0,0210 0,00538 n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 45 Průměrný věk začátku pohlavního ţivota prům.věk (roky)
RVVK 16,3
VVK 18,0
Tab. 46 Počet sexuálních partnerů za posledních 12 měsíců obr. 23 žádný jeden 2 až 3 více než 3
RVVK 8,7 43,5 43,5 4,3
VVK 0,0 70,8 20,8 8,3
Tab. 47 Počet sexuálních partnerů v současnosti obr. 24 žádný jeden 2 až 3 více než 3
RVVK 17,4 69,6 13,0 0,0
VVK 12,0 88,0 0,0 0,0
Tab. 48 Sexuální praktiky pouţívané v posledním roce (vţdy nebo občas) obr. 28 vaginální sex anální sex felace cunnilingus vibrátor masturbace lesbické aktivity sex ve vodě skupinové aktivity
RVVK 95,2 4,8 85,7 90,5 14,3 47,6 4,8 19,0 0,0
VVK 92,0 0,0 80,0 73,9 0,0 50,0 0,0 29,2 0,0
99
kontrola 78,8 0,0 63,5 63,5 0,0 33,3 0,0 11,5 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 49 Sexuální praktiky pouţívané v posledním roce (výjimečně nebo nikdy) vaginální sex anální sex felace cunnilingus vibrátor masturbace lesbické aktivity skupinové aktivity sex ve vodě
RVVK 4,8 95,2 14,3 9,5 85,7 52,4 95,2 100,0 81,0
VVK 8,0 100,0 20,0 26,1 100,0 50,0 100,0 100,0 70,8
kontrola 21,2 100,0 36,5 36,5 100,0 66,7 100,0 100,0 88,2
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. 0,0210 0,00538 n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 50 Sexuální praktiky pouţívané v posledním roce se stálým partnerem (vţdy nebo občas) Obr.29 vaginální sex cunnilingus sex ve vodě masturbace vibrátor skupinové aktivity lesbické aktivity felace anální sex
RVVK 100,0 94,1 23,5 47,1 17,6 0,0 0,0 88,2 0,0
VVK 100,0 78,9 35,0 50,0 0,0 0,0 0,0 85,7 0,0
kontrola 97,1 77,1 11,4 31,4 0,0 0,0 0,0 80,0 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. 0,0105 n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 51 Četnost sexuálních styků v posledním roce (v době bez obtíţí) obr. 32 častěji než 2x týdně 1 až 2x týdně méně než 1x týdně styk v posledním roce nemá při menstruaci styk nikdy při menstruaci styk občas
RVVK 44,4 50,0 5,6 0,0 64,7 35,3
VVK 52,4 9,5 38,1 0,0 52,4 47,6
kontrola 38,5 43,6 17,9 4,4 62,2 37,8
RVVK-VVK n.s. 0,00511 0,0162 n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. 0,00682 n.s. n.s. n.s. n.s.
kontrola 17,5 6,3
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. 0,0207
VVK - K n.s. n.s.
Tab. 52 Pouţívání lubrikantů (vţdy nebo občas) obr. 33 používají lubrikant bez je styk nepříjemný, bolestivý
RVVK 33,3 31,3
VVK 31,8 15,8
100
Tab. 53 Pouţívání lubrikantů (výjimečně nebo nikdy) používáme lubrikant bez je styk nepříjemný, bolestivý
RVVK 66,7 68,8
VVK 68,2 84,2
kontrola 82,5 93,8
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. 0,0207
VVK - K n.s. n.s.
Tab. 54 Pouţívání lubrikantů se stálým partnerem (vţdy nebo občas) obr.34 používají bez je styk nepříjemný bolestivý
RVVK 38,9 35,7
VVK 31,6 11,8
kontrola 20,0 3,7
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. 0,00596
VVK - K n.s. n.s.
VVK 68,4 42,9
kontrola 77,1 40,7
RVVK-VVK RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s.
kontrola 100,0 2,4 0,0 0,0 4,9 0,0 100,0 100,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 55 Potřeba pouţívání lubrikantů nepotřebují, nemají problém pravděpodobně by lubr. pomohl
RVVK 90,9 62,5
Tab. 56 a) Co přináší partnerský sex (vţdy nebo občas) obr.30 vyvrcholení (orgasmus) splnění partnerské povinnosti nutnost vyhovět situaci přijímanou s odporem bolest či nepříjemné pocity po styku nepříjemnou chvíli radost, potěšení, uspokojení radost z uspokojení partnera
RVVK 85,0 15,0 10,0 5,0 15,0 0,0 100,0 100,0
VVK 81,8 9,1 4,5 0,0 13,6 4,8 100,0 95,5
RVVK - K 0,01100 n.s. 0,0395 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 56 b) Co přináší sex neprováděný se stálým partnerem (vţdy nebo občas) obr.31 nepříjemnou chvíli situaci přijímanou s odporem bolest či nepříjemné pocity po styku vyvrcholení (orgasmus) radost, potěšení, uspokojení radost z uspokojení partnera splnění partnerské povinnosti nutnost vyhovět
RVVK 27,3 9,1 18,2 61,5 75,0 58,3 0,0 0,0
VVK 0,0 0,0 0,0 53,8 66,7 50,0 0,0 0,0
101
kontrola 0,0 0,0 0,0 76,2 78,9 64,3 0,0 6,7
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,0315 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 57 a) Co přináší partnerský sex (výjimečně nebo nikdy) vyvrcholení (orgasmus) splnění partnerské povinnosti nutnost vyhovět situaci přijímanou s odporem bolest či nepříjemné pocity po styku nepříjemnou chvíli radost, potěšení, uspokojení radost z uspokojení partnera
RVVK 15,0 85,0 90,0 95,0 85,0 100,0 0,0 0,0
VVK 18,2 90,9 95,5 100,0 86,4 95,2 0,0 4,5
kontrola 0,0 97,6 100,0 100,0 95,1 100,0 0,0 0,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K 0,01100 n.s. 0,0395 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 57 b) Co přináší sex neprováděný se stálým partnerem (výjimečně nebo nikdy) vyvrcholení (orgasmus) radost, potěšení, uspokojení radost z uspokojení partnera splnění partnerské povinnosti nutnost vyhovět nepříjemnou chvíli situaci přijímanou s odporem bolest či nepříjemné pocity po styku vyvrcholení (orgasmus)
RVVK 38,5 25,0 58,3 100,0 100,0 72,7 90,9 81,8 38,5
VVK 46,2 33,3 50,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 46,2
kontrola 23,8 21,1 35,7 100,0 93,3 100,0 100,0 100,0 23,8
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 0,0315 n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK 21,9 58,6 162,0 22,3
VVK 22,0 61,6 171,0 21,1
kontrola 21,6 61,8 168,9 21,7
RVVK-VVK n.d. n.d. n.d. n.d.
RVVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
VVK - K n.d. n.d. n.d. n.d.
VVK 8,3 62,5 25,0 4,2
kontrola 13,1 55,7 24,6 6,6
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 58 Fyzická charakteristika průměrný věk průměrná hmotnost - -v kg průměrná výška - v cm průměrný BMI
Tab. 59 Velikost košíčků u podprsenky obr. 35 A B C D
RVVK 15,0 55,0 20,0 10,0
102
Tab.60 Demografická charakteristika vyučena s maturitou ukončené středoškolské vzdělání ukončené vysokoškolské vzdělání svobodná vdaná žije sama žije s partnerem žije s rodiči studentka je zaměstnaná
RVVK 0,0 100,0 0,0 100,0 0,0 10,5 5,3 84,2 100,0 0,0
VVK 0,0 96,0 4,0 100,0 0,0 8,3 16,7 75,0 100,0 4,0
kontrola 3,2 96,8 0,0 100,0 0,0 3,3 6,6 90,2 98,4 3,2
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
VVK - K n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Tab. 61 Počet menstruačních cyklů během nichţ ţeny pouţívaly volně prodejná antimykotika obr. 36 5 a více 3 až 4 1 až 2 nikdy
RVVK 4,3 26,1 17,4 52,2
VVK 0,0 8,0 44,0 48,0
kontrola 0,0 0,0 0,0 100,0
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. 0,0000529 0,00112 1,47x10-8
VVK - K n.s. 0,0292 5,83x10-8 2,23x10-9
RVVK-VVK n.s. n.s. n.s. n.s.
RVVK - K n.s. 6,85x10-8 0,000119 0,00216
VVK - K n.s. 0,000146 0,000384 0,00413
Tab. 62 Souvislost gynekologických obtíţí s určitými skutečnostmi obr. 37 trpí dyskomfortem i matka nebo sestra objevuje se dyskomfort po antibiotikách výskyt dyskomfortu se za pohl. života je dyskomfort častější při užívání HA
RVVK 28,6 65,0 60,0 35,0
VVK 14,3 36,4 54,5 31,8
103
kontrola 21,1 0,0 12,5 5,0
10.2 Dotazník - vzor (viz následující strany)
104
