Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění

Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra biologie a environmentálních studií

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Bakalářská práce

Autor: Zdenka Martínková Vedoucí práce: RNDr. Edvard Ehler, Ph.D.

Praha 2014

1

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením RNDr. Edvarda Ehlera, Ph.D. s vyznačením všech použitých pramenů a spoluautorství. Souhlasím se zveřejněním bakalářské práce podle zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách, ve znění pozdějších předpisů. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, ve znění pozdějších předpisů. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s uložením své bakalářské práce v databázi Theses.

V Praze dne: ….….................................................... Podpis

2

Abstrakt Bakalářská práce se zabývá vybranými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění, stručně popisuje jednotlivá onemocnění a prevenci jejich vzniku. Zaměřuje se také na výsledky velkých epidemiologických studií rizikových faktorů těchto onemocnění. Dále popisuje historii vývoje těchto onemocnění, ale i současnou situaci ve světě a v české populaci. Cílem práce je zhodnotit významnost vybraných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a na základě epidemiologických studií zjistit, zda došlo k objevení nových, významných faktorů v posledních letech.

Klíčová slova: kardiovaskulární onemocnění, ateroskleróza, kouření, dyslipidémie, metabolický syndrom, hypertenze, epidemiologické studie.

3

Cardiovascular disease risk factors Abstract The bachelor thesis “Cardiovascular disease risk factors” deals with selected risk factors of cardiovascular diseases, briefly describes each disease and prevention of their occurrence. It also focuses on the results of large epidemiological studies of risk factors of these diseases. Moreover it describes the history of the development of these diseases, as well as the current situation in the world and among Czech population. The aim is to evaluate the importance of selected risk factors of cardiovascular disease and to determine, on the basis of epidemiological studies, whether there has been a discovery of new important factors in recent years.

Key words: Cardiovascular disease, smoking, atherosclerosis, dyslipidemia, metabolic syndrome, hypertension, epidemiological studies.

4

Obsah 1.

ÚVOD........................................................................................................................ 7

2.

CÍLE PRÁCE ............................................................................................................ 8

3.

RIZIKOVÉ FAKTORY KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ ................ 9 3.1 Situace v české populaci ....................................................................................... 10

4.

KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ ............................................................ 12 4.1 Ischémie ................................................................................................................ 13 4.1.1 Nekróza buněk ................................................................................................ 13 4.1.2 Ischemická choroba srdeční ........................................................................... 14 4.1.3 Cévní mozkové příhody ................................................................................. 14 4.2 Ateroskleróza ........................................................................................................ 15 4.2.1 Cévní stěna a funkce endotelu ........................................................................ 17

5.

RIZIKOVÉ FAKTORY .......................................................................................... 20 5.1 Neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy ...................................................... 20 5.1.1 Věk ................................................................................................................. 21 5.1.2 Pohlaví ............................................................................................................ 21 5.1.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS ................................................ 21 5.2 Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy.......................................................... 22 5.2.1 Dyslipidémie................................................................................................... 23 5.2.2 Arteriální hypertenze ...................................................................................... 26 5.2.3 Diabetes mellitus ............................................................................................ 29 5.2.4 Metabolický syndrom ..................................................................................... 30 5.2.5 Kouření ........................................................................................................... 32 5.3 Ovlivnění rizikových faktorů ................................................................................ 34

6.

EPIDEMIOLOGICKÉ STUDIE ............................................................................. 39 6.1 Framinghamská studie .......................................................................................... 39 6.1.1 Identifikace hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění ... 40 6.2 Studie MONICA a postMONICA ......................................................................... 42 6.2.1 Výsledky studie .............................................................................................. 43 6.3 Studie INTERHEART .......................................................................................... 45

7.

ZÁVĚR .................................................................................................................... 48

5

Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 50 Citovaná literatura........................................................................................................... 52

6

1. ÚVOD Hovoříme-li o kardiovaskulárních chorobách a jejich rizikových faktorech, máme před sebou téma nesmírně široké, které pokrývá významnou část celé medicíny. Aby práce zůstala koncizní, musela jsem téma trochu zúžit, vybrat z nabízejících se témat ta nejvýznamnější, a to i s vědomím, že mnohé zůstane nevyřčeno a nepopsáno. První zúžení je, že soustředím pozornost na aterosklerotické onemocnění tepen, které stojí v našich podmínkách v pozadí velké většiny kardiovaskulárních komplikací u našich nemocných. V této práci se tedy nezabýváme KVO, kde není hlavní příčinou ateroskleróza (např. chlopenní vady, kardiomyopatie). Dalším nezbytným tematickým zúžením bylo, aby byly z mnoha rizikových faktorů podrobněji popsány jen ty nejvýznamnější z významných. Podobný postup jsem musela zvolit i při doporučení preventivních a léčebných postupů v kardiovaskulární prevenci. Z epidemiologických studií, které se zabývají kardiovaskulárními chorobami a jejich rizikovými faktory, jsem vybrala tři významné, z nichž jedna proběhla i v České republice. Kardiovaskulární onemocnění, kterými se zabývám v této práci, jsou choroby, kdy je porušena funkce určitých orgánů postupným zužováním přívodných tepen aterosklerózou a tím zhoršování dodávky kyslíku do těchto orgánů. Spektrum těchto chorob je velmi široké, já se v této práci budu zabývat těmi chorobami, které jsou nejčastějšími příčinami hospitalizací a úmrtí v celém vyspělém světě, a především jejich rizikovými faktory. Jsou jimi ischemická choroba srdeční a cévní mozkové příhody ischemické etiologie (jsou to nejčastější komplikace aterosklerotického cévního postižení).

7

2. CÍLE PRÁCE 

Popsat a shrnout vnější poznatky o hlavní příčině kardiovaskulárních onemocnění dnešní doby – ateroskleróze.



Popsat nejvýznamnější faktory aterosklerózy, onemocnění těmito faktory způsobená a možnost jejich ovlivnění.



Zhodnotit, zda došlo k objevení nových významných faktorů během posledních 15 let.

8

3. RIZIKOVÉ FAKTORY KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Kardiovaskulární onemocnění jsou v současné době v České republice příčinou více než poloviny všech úmrtí. Jsou také nejčastější příčinou úmrtí u osob mladších 65 let (Hromadová, 2004). Dle Aschermanna (2004) je počátkem tohoto „epidemického“ výskytu kardiovaskulárních onemocnění (KVO), a především ischemické choroby srdeční (ICHS), druhá polovina dvacátého století. Ještě před sto lety byly u nás kardiovaskulární choroby příčinou úmrtí asi u 10 % obyvatel. Tehdy byla hlavním problémem kardiovaskulární morbidity revmatická choroba srdeční. Mortalita cévních mozkových příhod (CMP) byla vyšší než koronární mortalita. V první polovině dvacátého století pokračoval postupný nárůst výskytu kardiovaskulárních chorob a větší rozvoj nastal po konci 2. světové války. Spektrum převažujících chorob a příčin úmrtí se v průběhu dějin mění v rámci tzv. epidemiologických etap. Tyto etapy můžeme schematicky rozdělit do čtyř období. Prvním z nich je období hladomorů a infekčních pandemií trvající po tisíciletí, kdy očekávaná délka života nepřesahovala 30 let. Příčinou smrti byly morové nákazy a malnutrice. S počátkem průmyslové revoluce a migrací do měst se objevila další onemocnění, např. tyfus, tuberkulóza, chřipky a cholera. Dostupnost potravin byla sice větší, na druhé straně se však ve městech šířily infekce v důsledku špatných hygienických podmínek. V druhé etapě pandemie ustupují a úmrtnost na malnutrici a náchylnost k infekcím se postupně snižuje. Hygienické podmínky se zlepšují a dochází také k poklesu perinatální a dětské úmrtnosti. Stále sice přetrvává rozšíření tuberkulózy, záškrtu a dětské obrny, ale lidský věk se prodlužuje. Toto období spadá v západní Evropě a Spojených státech amerických (USA) do konce 19. a počátku 20. století. Zčásti je také obrazem dnešní Číny, kde mortalita na kardiovaskulární onemocnění nepřesahuje 30 % všech úmrtí. Ve třetí etapě se objevují onemocnění degenerativní a onemocnění vyvolaná člověkem. Tato etapa je charakteristická především pro USA na začátku minulého století a také je poměrně nedávným obrazem států dřívějšího východního bloku, které 9

na dlouhou dobu ustrnuly na tomto stupni vývoje. Stěhování do měst, mechanizace, dostupné energeticky bohaté potraviny, masová výroba a prodej cigaret – to vše vedlo ke sníženému energetickému výdeji, přejídání, obezitě a tím i zvýšené koncentraci lipidů a cukru v krvi. Na trhu se objevují cenově dostupné masné výrobky, uzeniny a konzervy. Co však na trhu schází, jsou farmaka, která by úspěšně léčila kardiovaskulární choroby. Výsledkem byl masový výskyt hypertenze a ICHS. Zatímco v předchozí etapě byla očekávaná délka života kolem 50 let, lidský věk se nyní prodlužuje díky potlačení infekcí. Zato se ale objevují choroby zralého věku – kardiovaskulární nemoci a také malignity (nádorová onemocnění). V této etapě se dnes stále nachází většina států východního bloku. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění dosahuje v tomto období svého kulminačního bodu. Poslední etapou je období pozdního výskytu KVO. Díky technickému pokroku (vynález defibrilátoru, selektivní koronarografie, kardiostimulace atd.) a ekonomickým podmínkám je možné včas a efektivně léčit akutní koronární příhody. Na trhu jsou běžně dostupné účinné léky a primární i sekundární prevence je všeobecně známá a využívaná. Počet kuřáků klesá a snižují se také průměrné koncentrace cholesterolu v krvi. Díky včasnému odhalování KVO a lepší léčbě hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidémií se první projevy onemocnění posouvají do stále vyšších věkových kategorií. Taková je dnes situace v USA, západní Evropě a ze zemí bývalého východního bloku i v České republice (Aschermann, 2004).

3.1 Situace v české populaci Jak vidíme v Grafu 1, česká populace prošla v průběhu druhé poloviny 20. století epidemiologickou přeměnou, charakterizovanou nárůstem kardiovaskulární mortality. Až do osmdesátých let úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění postupně narůstala, od roku 1991 byl zaznamenán trvalý pokles. Od poloviny osmdesátých let nastal v hospodářsky vyspělých zemích pokles cerebrovaskulární mortality, až od roku 1991 začala klesat úmrtnost i na ICHS. V souladu s těmito kritérii se dostává Česká republika jako jedna z mála zemí bývalého východního bloku do čtvrté fáze epidemiologické

přeměny,

která

je

charakterizována

degenerativních onemocnění (Aschermann, 2004).

10

opožděným

výskytem

Úmrtnost [počet úmrtí/100 000 obyvatel]

Vývoj úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění 900 800 700 600 500

Muži

400

Ženy

300 200 1970

1975

1980

1985

1990 Roky

1995

2000

2005

2008

Graf 1 Vývoj úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění, převzato z Cífková a kol., 2010 Tento pokles mortality je výsledkem primární prevence a léčby. Se změnou společenského systému se zásadně změnily i možnosti stravování. Byly zrušeny dotace cen mléka a masa tím pádem došlo ke snížení konzumace těchto produktů. Paralelně se otevřel trh s jižním ovocem a zeleninou. Dalším pozitivem byla výrazně vyšší spotřeba rostlinných olejů na úkor konzumace másla, sádla a vepřového a hovězího masa. Všechny tyto změny vedly ke snížení průměrné koncentrace cholesterolu (Aschermann, 2004). Dle studie MONICA došlo k poklesu koncentrace celkového cholesterolu u mužů od roku 1988 do roku 2000 z 6,21 na 5,88 mmol/l. Počet kuřáků klesl mezi roky 1985 a 2000 ze 49,2 na 37,8 %. V uvedených obdobích klesla standardizovaná úmrtnost na ICHS u mužů o 41,3 % a u žen na 37,8 %. Zvýšil se bohužel index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI) u mužů, a to z 27,0 na 28,1 (Cífková & kol., 2010). K výraznému pokroku došlo také v léčbě hypertenze. Obezita a vyšší výskyt syndromu inzulinové rezistence jsou dnes obecnými jevy v ekonomicky vyspělých státech. Předpokládá se, že tato skutečnost zpomalí další pokles úmrtnosti kardiovaskulárních chorob. „Přestože zůstává mortalita na KVO v České republice v absolutních číslech vysoká, vývojový trend je zatím trvale příznivý“ (Aschermann, 2004, str. 597). Kardiovaskulární mortalita má významný vliv na očekávanou délku

11

života, která se za posledních 30 let neměnila. Nyní se však začíná prodlužovat a společně se Slovinskem máme nejdelší očekávanou délku života ze států bývalého východního bloku. Z toho vyplývá, že kardiovaskulární mortalita je obrazem ekonomické a kulturní úrovně národa (Aschermann, 2004). Přes uvedený pokles v mortalitě byla KVO zodpovědná v ČR v roce 2007 za 44,7 % úmrtí u mužů a 55,7 % u žen. Někdy se tato skutečnost nazývá tzv. reziduální riziko (Vrablík & kol., 2009). I přes velký pokrok preventivní kardiologie se v současné době daří zabránit pouze asi jedné třetině velkých cévních komplikací aterosklerózy. Důslednou aplikací současných preventivních postupů u rizikových pacientů by však bylo možné zabránit minimálně polovině srdečních infarktů a cévních mozkových příhod (Češka, 2012). Tato preventivní opatření bych ráda zmínila ve své práci.

4. KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Kardiovaskulární choroby, jak jsem již zmínila, jsou v ekonomicky rozvinutých zemích i u nás hlavní příčinou morbidity i mortality. Původ onemocnění KVO je multifaktoriální. Definovatelné charakteristiky, se kterými je spojen vyšší výskyt KVO, a zejména ICSH, označujeme jako kardiovaskulární rizikové faktory. Tyto faktory můžeme rozdělit do tří skupin: faktory životního stylu (např. jídlo s vysokým obsahem nasycených živočišných tuků, kouření, atd.), biochemické a fyziologické charakteristiky (např. vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol atd.) a osobní a rodinné charakteristiky (výskyt KVO v rodinné anamnéze) (Štejfa & kol., 2007). Z kardiovaskulární epidemiologie je nám známo, že životní styl populace (stravovací zvyklosti, kouření, pohybová aktivita, úroveň stresu) přináší rizikové faktory, které představují tzv. obecný zdroj častých nemocí. Například obecným zdrojem aterosklerózy je tučná strava, obecným zdrojem karcinomu plic je kouření tabáku atd. Životní styl však vyvolá onemocnění jen u osob, které mají genetickou predispozici, ne u celé populace. Kombinací obecného zdroje a genetické predispozice vzniká u jedince choroba (Rosolová, 2011).

12

4.1 Ischémie Ischémie je stav, kdy není zajištěn dostatečný přívod kyslíku do tkáně a nejsou dostatečně odplavovány metabolity v důsledku omezení perfúze (průtoku). To je rozdíl od hypoxie, kdy při adekvátní perfúzi je do tkání přiváděno snížené množství kyslíku, ale odplavování metabolitů je přiměřené (např. těžká anemie). Anoxie pak vyjadřuje situaci, při které je zcela zastaven přívod kyslíku do tkáně. Vzniká při nerovnováze mezi kyslíkovou nabídkou a poptávkou, v důsledku čehož dochází ke změně metabolismu z aerobního na anaerobní. Ischemii myokardu provází změny mechanické a elektrické srdeční aktivity a ischemická bolest. V užším slova smyslu je ischémie reverzibilní jev, ale po určité době trvání dochází k nevratnému poškození buněk. I poté, co dojde k obnovení průtoku, již nedochází k oxidační fosforylaci a buňky umírají – nastává ischemická nekróza (Aschermann, 2004). „Lokalizovaná ischemická nekróza srdečního svalu s omezením průtoku je označována jako infarkt myokardu (IM)“ (Aschermann, 2004, str. 688). Ischemie však nepostihuje pouze kardiomyocyty, ale i další buňky jako endotel, hladkou svalovinu cév či vodivé a pojivové tkáně (Aschermann, 2004).

4.1.1 Nekróza buněk Nekróza vzniká přerušením dodávky krve do oblastí, kde není tzv. kolaterální oběh, kudy by mohla přitékat krev jinou cestou. Bohužel koronární a mozkové tepny jsou, zjednodušeně řečeno, konečné, takže se zde kolaterální oběh nenachází. Po vzniku nekrózy specializovaných srdečních buněk – kardiomyocytů, se tyto buňky již nikdy nemohou nahradit, neboť jejich počet je od narození stejný. Vzniká jizva, která se však aktivně nestahuje a proto srdce po infarktech postupně ztrácí svoji výkonnost. Také při nekróze specializovaných nervových buněk – neuronů, již nové nevzniknou a jsou nahrazeny jizevnatou tkání. Výsledkem je snížená výkonnost mozku, projevující se buď zhoršenou hybností končetiny, ztrátou schopnosti mluvit (expresivní afasie) a psychickými změnami (Aschermann, 2004).

13

4.1.2 Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční je definována jako onemocnění, při kterém dochází k akutnímu nebo chronickému omezení až zastavení přítoku krve do ohraničené oblasti myokardu, způsobeném změnami věnčitých tepen. V této oblasti pak dochází k ischémii až nekróze srdečních buněk. Nejčastější příčinou onemocnění koronárních tepen je koronární ateroskleróza (90 %) (Štejfa & kol., 2007). Ateroskleróza postihuje věnčité tepny zpravidla v epikardiálním průběhu a sama o sobě se chová celkem „benigně“. Pouze občasné bolesti na hrudi mohou ztěžovat život nemocnému. Maligním momentem, který však ohrožuje život postižených, je akutní koronární trombóza při ruptuře plátu a obnažení subendotelových struktur (Aschermann, 2004). Klinické formy ICHS Rozdělujeme je na akutní a chronické. Jako akutní označujeme infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris a náhlou smrt. Mezi chronické formy patří angina pectoris, němá ischémie, stavy po infarktu myokardu, ischemická dysfunkce levé komory srdeční a arytmie na podkladě ischémie (Aschermann, 2004). I když máme důkazy, že aterosklerózou trpěli lidé již před více než tisíci lety, a že již v těchto dobách trpěli bolestmi u srdce, dnes tak běžnou chorobu, jako je srdeční infarkt, zná medicína teprve od roku 1910, kdy Obrazcov a Strasčesko, dva lékaři z Kyjeva, pochopili souvislost mezi uzávěrem koronární tepny při pitvě a předchozími bolestmi na hrudi. Klinický obraz infarktu srdečního svalu potom zpřesnil James Herrick z Chicaga v roce 1912. Američan Pardee potom popsal typické změny na EKG při určitém typu srdečního infarktu, dnes zvané Pardeho vlna (Goldstein, 1974).

4.1.3 Cévní mozkové příhody Patogeneze je podobná jako při vzniku srdečního infarktu. Dlouholetým průběhem aterosklerózy jsou zúženy tepny zásobující krví mozek. Nejčastěji bývají postiženy karotické tepny (arteria carotis externa a interna), arteria vertebralis, anebo tepny tvořící tzv. Willisův okruh, což jsou tepny větvící se přímo v mozku. Akutní mozková příhoda vzniká nejčastěji při ruptuře nestabilního plátu, na kterém se okamžitě

14

sráží krev a zcela uzavře přítok. Tak vzniká tzv. ischemická mozková příhoda (Štejfa & kol., 2007). Klinické příznaky se odvíjejí od umístění mozkové tkáně, která podlehla ischemické nekróze. Někdy nemocného jen bolí hlava, má lehké poruchy řeči a za týden je zcela bez obtíží, jindy ho rodina najde ležícího, ochrnutého na polovinu těla, nemluvícího, pomočeného a ke zlepšení dojde až po několika měsících, ale často s trvalými následky. Při mozkových příhodách je nutné vyloučit mozkové krvácení, které vzniká nejčastěji při hypertenzní chorobě, kde vlivem vysokého tlaku dojde k ruptuře aterosklerózou změněné tepny, anebo ke krvácení z malé výdutě (aneurysmatu). Proudící tepenná krev z prasklé tepny ničí okolní mozkovou tkáň. V některých případech mozkového krvácení je možné neurochirurgickým zákrokem krvácení zastavit, nebo krev odsát a tím zlepšit prognózu nemocného. Proto se ihned po prvních příznacích ukazujících na možnou mozkovou cévní příhodu provádí CT vyšetření mozku, které s velkou spolehlivostí vyloučí anebo prokáže krvácení do mozku (Aschermann, 2004). Klinické formy a příznaky ischemické choroby srdeční a centrálních mozkových příhod jsem popsala velmi stručně, neboť hlavním cílem této práce jsou rizikové faktory těchto chorob. Protože příčinou výše popsaných chorob jsou aterosklerotické změny na tepnách, jsou rizikové faktory těchto chorob prakticky stejné jako rizikové faktory aterosklerózy.

4.2 Ateroskleróza Ateroskleróza a její komplikace je hlavní příčinou vzniku většiny případů infarktu myokardu a asi 80 % mozkových mrtvic, což jí činí nejčastější příčinou morbidity a mortality ve vyspělých zemích, a to i přes řadu pokroků v poznatcích o tomto onemocnění (Rader & Daugherty, 2008). Aterosklerotické změny byly nalezeny již u egyptských mumií z 15. století před Kristem, dokonce i CT vyšetření kompletně zachovaného těla nalezeného v ledovci v Jižním Tyrolsku, tzv. „muže z ledu“, prokázalo postižení krčních tepen (karotid) s kalcifikacemi. Název „ateroskleróza“

15

vznikl spojením řeckých slov „athera“, což je označení pro ovesnou kaši (tento termín použil Celsus před více než dvěma tisíci lety pro atherom, což je tukový nádor) a „skleros“ – tvrdý. Jedním z prvních, kdo zkoumal aterosklerotické změny, byl Leonardo da Vinci (Češka, 2012). Také Hippokrates se povšiml souvislosti mezi bolestmi u srdce a náhlou smrtí. Napsal, že ostré bolesti vyzařující směrem k levé klíční kosti a do zad, bývají fatální. A také, že časté, opakující se bolesti u srdce u starších nemocných, oznamují brzkou náhlou smrt (Goldstein, 1974). Dlouhá léta byla ateroskleróza považována za mechanický děj způsobený hromaděním tuku s následnou inkrustací vápníkem. Český lékař Rokitanský v roce 1855 doplnil původní představu vzniku aterosklerózy o účast fibrinu a následné hromadění lipidů v cévní stěně. Známý německý lékař Virchow v roce 1856 považoval za hlavní mechanismus aterogeneze akumulaci lipidů. Také on byl toho názoru, že spouštěcím impulsem pro rozvoj aterosklerózy je poranění endotelu a následná zánětlivá odpověď. V současné době je ateroskleróza považována v prvé řadě za zánětlivý proces, který je reakcí na poškození intimy. Hlavní příčinou vzniku onemocnění je dysfunkce endotelu, která vzniká vlivem rizikových faktorů a působením přílišného oxidačního stresu (Češka, 2012). Kardiovaskulární onemocnění způsobená aterosklerózou mají významnou dědičnou složku. K projevu aterosklerózy vede spolupůsobení genetických faktorů (vztah genotypu a fenotypu) a vlivů životního prostředí (Rader & Daugherty, 2008). Byly identifikovány již stovky kandidátních genů, které ovlivňují vznik aterosklerózy. Ani po genetickém vyšetření však není možné přesně stanovit počátek nebo konkrétní projev aterosklerotické komplikace. Je známo, že začíná již v dětském věku. Průběh je postupný a nárazový, střídající se s obdobími klidu až regrese. Postihuje v první řadě elastické tepny (aortu, koronární tepny, karotidy, ilické tepny) a některé větší až střední tepny muskulární. Klinicky nejdříve a zároveň nejvíce bývají poškozeny věnčité tepny, jelikož mají malý průsvit. Dále onemocnění postihuje podkolenní tepny, hrudní aortu, vnitřní karotidy a Willisův okruh. Trvá však dlouho, než se vyvinou zralé ateromatózní pláty (Štejfa & kol., 2007). 16

4.2.1 Cévní stěna a funkce endotelu Cévní stěna se skládá ze tří vrstev: intimy, medie a adventicie. Vnitřní vrstva je pokryta endotelem, který je uložený na bazální membráně, a od svalové vrstvy je oddělena sítí elastických vláken (lamina elastica interna). V medii se nacházejí elastická a kolagenní vlákna a gelovitá hmota glykoproteinového charakteru, které umožňují tok elektrolytů a drobných molekul z krve do tkání. Cévní tonus udržují buňky hladkého svalstva. Vnější vrstva (adventicie) má ochrannou funkci a zajišťuje výživu tepny. Tvoří ji vlákna kolagenu, fibroblasty, drobná vasa vasorum a nervová pleteň (Aschermann, 2004). Dysfunkce endotelu je prvním stadiem aterosklerózy. Endotel je tenká jednovrstevná výstelka všech krevních cév i mnoha tělních dutin. Je tvořen více než miliardou buněk, jeho celkový povrch je asi 400 m2 a hmotnost u dospělého člověka může dosahovat 1,5-3 kg (Češka, 2012). Roku 1960 bylo potvrzeno, že buňky endotelu netvoří pouze mechanickou pasivní bariéru mezi krví a tkáněmi, ale mají důležité regulační funkce. Endotelové buňky vytvářejí oxid dusnatý, který je hlavním vasodilatačním působkem a nazývá se endoteliální relaxační faktor (EDRF). Za tento objev z 80. let 20. století byla roku 1998 udělena Nobelova cena. Nejenže je endotel největším endokrinním orgánem, má také mnoho důležitých regulačních funkcí. Pokud dojde k poškození některé z těchto funkcí, znamená to často první krok v rozvoji patologických procesů postihujících stěnu cévy. K základním funkcím cévního endotelu patří: -

Regulace cévního tonu

-

Vliv na strukturu cévní stěny

-

Regulace hemostázy

-

Interakce s buňkami v krevním oběhu

-

Regulace permeability Cévní endotel vytváří selektivní bariéru bránící průniku škodlivých látek a

buněk do cévní stěny. Kontroluje jak prostup nízkomolekulárních látek (vody, elektrolytů, živin, léků) a makromolekul (proteinů a lipoproteinů), tak pronikání buněk

17

– zejména monocytů a lymfocytů. Za patologických situací (poškození endotelu, ischémie) se zvyšuje propustnost endotelu a dochází k nahromadění látek (zejména lipoproteinů) a buněk (monocytů) v subendotelovém prostoru a k zahájení procesů vedoucích k aterogenezi (Aschermann, 2004). K poškození endotelu může dojít působením řady faktorů – mechanicky vířivým proudem krve, chemickými vlivy, imunologickými, infekčními atd. (Češka, 2012). Ateroskleróza je sice považována za celkové onemocnění, ale, jak jsem již zmínila, aterosklerotické léze se vyskytují nejčastěji v koronárních tepnách, v hrudní aortě, v arteria poplitea, ve vnitřní karotické tepně a v tepnách Willisova okruhu (Štejfa & kol., 2007). Jde o pomalu postupující onemocnění tepen, při němž je ztluštěna intima (Obr. A1) fibrózními uloženinami, které postupně zužují lumen a současně jsou místem vzniku krvácení a tvorby trombů (Obr. A2). Pruhy usazených tuků jsou nejčastější patrnou známkou aterosklerózy. Jde o subendotelové nakupení velkých buněk obsahujících tuk (pěnové buňky; Obr. A2). Později vznikají fibrózní plaky neboli ateromy (Obr. A3). Jsou tvořeny nahromaděním monocytů, makrofágů, pěnových buněk, T-lymfocytů, pojiva, zbytků rozpadlé tkáně a krystalů cholesterolu (Silbernagl & Lang, 2012).

Obr. A Změny v cévní stěně u aterosklerózy. Převzato z Silbernagl & Lang, 2012, str. 253

18

Patologickoanatomicky se dnes aterosklerotické léze rozdělují do šesti typů od tzv. okem neviditelných tukových proužků přes fibrózní a ateromové pláty až ke komplikovaným lézím. Pokud je zúžení průsvitu tepen okolo 50 %, nedochází k žádným klinickým obtížím, např. závodník příslušného věku je schopen absolvovat i maratonský běh. Subjektivní obtíže (bolest u srdce, bolesti v DK atd.) vznikají při zúžení tepny nad 75 %. Stabilní plát však nikdy neuzavře zcela průsvit tepny. K přerušení průtoku dochází při ruptuře tzv. nestabilního plátu a výronu obsahu plátu do lumina tepny. Tak dochází k aktivaci složitých dějů, kde hlavní roli hrají krevní destičky a jejich patologicky zvýšená přilnavost k endotelu cévy. Výsledkem je krevní sraženina, která zcela uzavře tepnu (Češka, 2012). Nestabilní plát se vyznačuje vysokým obsahem tuků, leukocytů a tenkým fibrózním krytem. K ruptuře dochází obvykle v místě největšího mechanického stresu, zejména v místě spojení plátu a normální intimy (Aschermann, 2004; Češka, 2012).

19

5. RIZIKOVÉ FAKTORY „Rizikový faktor je obecně charakterizován jako ukazatel, který má v prospektivních studiích statisticky významný vztah k později se manifestující chorobě, přitom však nemusí být její příčinou“ (Aschermann, 2004, str. 565). Již dvacet let je nám známo 240 potvrzených rizikových faktorů vedoucích ke vzniku aterosklerózy. Protože hlavní příčinou KVO je ateroskleróza, rizikové faktory aterosklerózy jsou logicky rizikovými faktory KVO. Rizikové faktory aterosklerózy: -

Mohou přispívat ke vzniku aterosklerózy;

-

Podporují ukládání lipidů v cévní stěně;

-

Potencují vznik trombózy;

-

Urychlují manifestaci cévní nestability a insuficience. Rizikové faktory lze dělit z několika hledisek, nejčastější je ale dělení na faktory

neovlivnitelné a ovlivnitelné.

5.1 Neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy 

věk



pohlaví



genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS

Někteří autoři řadí do této skupiny i faktory etnické. Ty vycházejí především ze studií uskutečněných v USA. Otázka rasy a rozvoje aterosklerózy však není jednoznačně vyřešena. Nicméně, podle některých údajů se zdá, že černoši mají vyšší riziko výskytu ICHS než běloši a naopak u Hispánců, přestože mají vysokou prevalenci arteriální hypertenze a obezity, je riziko ICHS nižší (Češka, 2012).

20

5.1.1 Věk Jelikož je ateroskleróza dlouhodobý proces, pravděpodobnost projevu stoupá s věkem. Za rizikový je z hlediska ICHS považován věk 45 let a vyšší u mužů, 55 let a vyšší u žen (Češka, 2012).

5.1.2 Pohlaví Je všeobecně známým a prokázaným faktem, že muži mají výrazně vyšší riziko rozvoje aterosklerózy než ženy, dokud nedosáhnou menopauzy. Příčinou je ochranný vliv estrogenů, který souvisí s vyššími koncentracemi HDL–cholesterolu. Proto se po menopauze riziko u žen bez užívání substituční léčby estrogeny zvyšuje (Češka, 2012).

5.1.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS Z hlediska předčasného výskytu aterosklerózy se považuje za pozitivní rodinnou anamnézu výskyt infarktu myokardu nebo náhlé smrti u otce nebo prvostupňového mužského příbuzného ve věku pod 55 let. U žen je tato hranice 65 let. Celogenomové asociační analýzy („Genom Wide Association“ – GWA studies) detekovaly marker KVO v oblasti 9p21.3 na devátém chromozomu. Poprvé byl popsán ve dvou nezávislých studiích v roce 2007 a vztah mezi ním a zvýšeným rizikem rozvoje KVO v různých podobách byl jednoznačně potvrzen v celé řadě následných studií. Každá jeho alela zvyšuje v bělošských populacích riziko rozvoje KVO přibližně o 35 %. Žádná studie však nenašla vztah markeru k tradičním rizikovým faktorům, jako jsou dyslipidémie, arteriální hypertenze, obezita, DM2T nebo kouření. Není tedy jasné, jakým způsobem tato varianta ovlivňuje riziko vzniku KVO. Dalším genem, který byl detekován pomocí GWA studií a hraje důležitou roli v rozvoji KVO, je gen pro FTO (Fatso, „obesity associated gene“). Ovlivňuje primárně hodnoty BMI, dále riziko KVO, vznik DM2T, renální selhání a i celkovou mortalitu (Češka, 2012).

21

5.2 Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy Ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy jsou desítky, za nejdůležitější se považují: -

dyslipidémie (hyperlipoproteinémie)

-

arteriální hypertenze

-

diabetes mellitus a inzulinová rezistence

-

kouření

-

obezita Dříve uváděná zvýšená koncentrace homocysteinu nemá takový význam, jak se

předpokládalo. Dyslipidémie, hypertenze a diabetes mellitus jsou ovlivnitelné faktory především léčbou. Z významných rizikových faktorů je kouření jediným, který se dá zcela odstranit tím, že nemocný přestane kouřit (Češka, 2012). V současné

době je

ateroskleróza považována za primárně zánětlivé

onemocnění, které se vyvíjí po desetiletí a je charakterizováno velmi specifickými buněčnými reakcemi na ukládání lipidů v cévní stěně. Na rozvoji aterosklerotických lézí se podílejí procesy na úrovni celulární, subcelulární, molekulární a genové. Získané experimentální a klinické údaje jednoznačně prokazují účast zánětlivých změn v procesu aterogeneze (Češka, 2012). Pro mnohé je infekční teorie aterosklerózy překvapením, ale dovolím si malou odbočku. Vředová choroba žaludku a duodena byla po řadu desetiletí také považována za chorobu multifaktoriální, protože se neznala prvotní příčina. Za hlavní faktor se považoval stres moderní doby, nepravidelná strava, kouření, pití kávy atd. V roce 1979 dva australští vědci, Robin Warren a Barry J. Marshall, objevili v žaludeční sliznici bakterii, později pojmenovanou Helicobacter pylori. Když později tuto bakterii nalezli u všech svých pacientů s žaludečním nebo duodenálním vředem, vyslovili názor, že tato bakterie je původcem vředové choroby. Když tyto své nálezy přednesli na mezinárodní konferenci v Bruselu v roce 1983, málokdo tomu věřil, protože se většina lékařů i mikrobiologů

domnívala,

že

v žaludku,

22

kde

sliznice

produkuje

kyselinu

chlorovodíkovou (HCl), žádná bakterie nepřežije. Dnes je prokázáno, že Warren a Marshall měli pravdu, protože řada vědců jejich objev potvrdila. Oba obdrželi v roce 2005 Nobelovu cenu za medicínu (Špičák, Martínek, & Švestka, 2000). Potud odbočka. Že bakterie napadají cévní stěnu je známo dlouho. Ještě před druhou světovou válkou bylo častou komplikací syfilisu (lues) napadení stěny aorty spirochetovou infekcí a vznikem výdutě vzestupné aorty, která často praskla a byla příčinou úmrtí. Nebo také v té době častá Bürgerova choroba, která postihovala zánětem stěnu tepen a žil hlavně na dolních končetinách a jen u mužů kuřáků (Netoušek, 1949). Ale spojovat aterosklerózu s infekcí? Dosud mnoho badatelů tuto hypotézu zpochybňuje, ale je to v současnosti uznávaná nejpravděpodobnější příčina aterosklerózy.

5.2.1 Dyslipidémie Lipidy (tuky) představují skupinu látek, pro kterou je charakteristické, že není rozpustná ve vodě, ale v organických rozpouštědlech. V plazmě člověka je obsažen cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy a mastné kyseliny. Tyto látky nejsou rozpustné v krvi, a proto jsou transportovány z míst vzniku nebo vstřebání do míst jejich zpracování (katabolismu) pomocí specifických částic lipoproteinů. V lipoproteinech jsou tuky navázány na bílkoviny (Češka, 2012). Jako označení metabolických odchylek v lipidovém spektru je možné používat termín dyslipoproteinémie či hyperlipoproteinémie, jelikož oba názvy se užívají jako synonyma. Dyslipoproteinémie vyjadřuje, že u nemocných nemusí být zvýšená pouze jedna nebo více hodnot lipidů a lipoproteinů, ale že se jedná spíše o nerovnováhu v celém lipidovém spektru (Aschermann, 2004). Cholesterol je sterol, který se skládá ze čtyř benzenových jader a hydroxylové skupiny. V organismu se vyskytuje buď volný, který je součástí buněčných membrán, nebo jako ester cholesterolu s mastnými kyselinami. V krevní plazmě se vyskytují převážně estery cholesterolu s kyselinou linolovou a linolenovou. Cholesterol je do organismu přijímán potravou, nebo je složitým řetězcem reakcí syntetizován z acetylkoenzymu A. Této syntézy je schopna každá buňka kromě erytrocytů. K syntéze

23

cholesterolu dochází především v játrech a distální části tenkého střeva. Cholesterol je základním stavebním kamenem buněčných membrán, je výchozí látkou pro vznik žlučových kyselin a jsou z něj syntetizovány steroidní hormony. Cholesterol ultracentrifugací

rozlišujeme

na

HDL-cholesterol

(High

Density

Lipoprotein

cholesterol, dále HDL-C), což je vlastně lipoprotein o vysoké hustotě. Mnohé studie (Framinghamská, Helsinki Heart Study) přinesly důkazy o tom, že HDL-C chrání před ICHS, na rozdíl od LDL–C (Low Density Lipoprotein cholesterol), který má naopak aterogenní účinky (Češka, 2012). Triglyceridy jsou estery glycerolu a mastných kyselin – kyseliny palmitové, linolové a olejové. Triglyceridy se do organismu dostávají potravou a rovněž jsou syntetizovány organismem v játrech, tukové tkáni a tenkém střevě. Jsou jedním z nejdůležitějších zdrojů energie v organismu (Češka, 2012). Fosfolipidy nemají v etiologii aterosklerózy zásadní význam, proto se o nich podrobně nezmiňuji. Mastné kyseliny se vyskytují v plazmě jednak v esterifikované formě a také jako volné. V tukové tkáni jsou uchovávány ve formě triglyceridů. Jsou důležitým zdrojem energie. Některé nenasycené mastné kyseliny není lidský organismus schopen syntetizovat, proto je odkázán na jejich exogenní přívod potravou. Příkladem těchto esenciálních mastných kyselin jsou kyselina linolová, linolenová a arachidonová (Češka, 2012). Lipoproteiny jsou částice, nesoucí na svém povrchu fosfolipidy, volný cholesterol a bílkovinnou složku apolipoprotein. Uvnitř lipoproteinových částic jsou triglyceridy a esterifikovaný cholesterol, takže jsou v lipoproteinových částicích transportovány v plazmě všechny formy tuků s výjimkou volných mastných kyselin. Lipoproteiny lze klasifikovat podle různých hledisek, nejčastěji ultracentrifugací. Tou se rozdělují např. na chylomikra, zbytky chylomiker, VLDL, LDL a HDL. Již v roce 1979 bylo prokázáno a od té doby opakovaně potvrzeno, že snížená koncentrace apolipoproteinu A-I a zvýšená hladina apolipoproteinu B jsou lepší a přesnější ukazatele rizika předčasného rozvoje ICHS než celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-

24

cholesterol a TG. Při sledování hodnot pouze LDL a HDL-cholesterolu odhadneme riziko infarktu myokardu s 35% chybou, ale při zjištění hodnot apoA-I a apoB se odhad zpřesní o 10 %. V rozvoji aterosklerózy mají také význam apolipoprotein B-100 a apolipoprotein E, které odbourávají částice bohaté na cholesterol a triglyceridy z plazmy (Češka, 2012). Měření koncentrace lipoproteinů v krvi je zdlouhavé a drahé, proto se v praxi používá stanovení koncentrace v nich obsaženého cholesterolu a triglyceridů (Štejfa & kol., 2007). Hyperlipoproteinémie

se

rozdělují

na

hypercholesterolémie,

smíšené

hyperlipidémie a na hypertriglyceridémie. Mezi lidmi existuje mylná představa o vztahu mezi obezitou a zvýšenou hladinou tuků. Mnoho štíhlých nemocných s geneticky podmíněnou HLP (hyperlipoproteinémií) má mimořádně vysoké hodnoty lipidů v plazmě a naopak někteří nemocní s těžkou obezitou mají lipidy v séru normální (Češka, 2012). Objevení vrozených poruch metabolismu lipoproteinů vedlo k potvrzení souvislosti mezi vysokou hladinou tuků a předčasným výskytem aterosklerózy. Zdůrazňuji, že mluvíme-li o lipoproteinech, mluvíme současně o cholesterolu a triglyceridech,

které

jsou

v nich

obsaženy.

U

některých

familiárních

hypercholesterolémií může již v dětském věku dosáhnout hladina cholesterolu 10 mmol/l (normální hodnota dospělých má být 5,0, většina populace má okolo 6,0 mmol/l). U těchto lidí byly popsány srdeční infarkty již ve věku 10 let. Naštěstí je tato forma velmi vzácná (Češka, 2012). Hyperlipoproteinémie jsou především primární, geneticky podmíněné. Vznikají v důsledku zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu lipoproteinových částic, které transportují tuky v plazmě. Hrají zde roli složité procesy v transportu a metabolismu lipidů, specifické receptory a enzymy. Sekundární jsou méně časté, jsou průvodním znakem základního onemocnění, např. hypotyreózy, nefrotického syndromu, diabetes mellitus apod. Hyperlipoproteinémie je často přítomná dlouhá léta zcela bez příznaků, jako rizikových faktor řady chorob (Aschermann, 2004).

25

Při běžném laboratorním vyšetření stanovujeme většinou hladinu cholesterolu (a též jeho části HDL-C a LDL-C) a trygliceridů v plazmě. Jen někdy stanovujeme též lipoproteiny a to pro důvody uvedené výše (vyšetření je zdlouhavé a především drahé). Souvislost mezi vysokými hladinami tuků a KVO definitivně potvrdily rozsáhlé epidemiologické

studie.

Významné

byly

především

Studie

sedmi

zemí

a

Framinghamská studie. Nejrozsáhlejší projekt, který se zabýval vztahem ICHS a cholesterolu, byla studie MRFIT, do které bylo zařazeno přes 360 000 osob (Vrablík & kol., 2009). „Tato studie uzavírá, že riziko ICHS nepřetržitě stoupá v závislosti na zvyšující se koncentraci cholesterolu a to již od 4,8 mmol/l. Při koncentraci 7,8 mmol/l je již riziko ICHS čtyřikrát vyšší“ (Aschermann, 2004, str. 481).

5.2.2 Arteriální hypertenze „Často také nazývaná hypertenzní choroba, je opakovaně zjišťované zvýšení krevního tlaku (TK) u osob starších 18 roků na hodnoty 140/90 mm Hg nebo vyšší alespoň u dvou ze tří měření, pořízených při dvou různých návštěvách lékaře“ (Aschermann, 2004, str. 413). V lékařské praxi se neujaly jinde již přes 20 let užívané tzv. SI jednotky – krevní tlak se nevyjadřuje v torech, ani srdeční tep v hertzech. Podle naměřených hodnot TK se hypertenze klasifikuje jako mírná (TK140-159/90-99 mm Hg), středně závažná (TK 160-179/100-109 mm Hg) a těžká (TK nad 180/110). Dříve se hypertenze klasifikovala podle orgánových poškození. I. Stadium bylo prosté zvýšení TK bez prokazatelných orgánových poškození. II. stadium: zvýšení TK je již provázeno hypertrofií (zbytněním) svaloviny levé komory srdeční, proteinurií a event. kalcifikacemi v aortě. III. stadium byla hypertenze, kdy již docházelo k selhávání funkce orgánů (srdeční nedostatečnost, ICHS, snížení funkce ledvin, CMP). Jako IV. stadium byla označována tzv. maligní hypertenze, charakterizovaná rychlým nárůstem TK, progresí orgánového poškození, poruchami očního nervu, encefalopatií

a

ledvinovým selháváním. Vzhledem k určité složitosti se dnes dává přednost klasifikaci hypertenze podle výše TK (Aschermann, 2004). Hypertenze

je

jedním

z hlavních

rizikových

faktorů

ISCH,

obecně

zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a významně urychluje rozvoj

26

aterosklerózy. Ateroskleróza se jen vzácně objevuje v částech krevního řečiště s nízkým tlakem, tj. například v plicních tepnách nebo žilách. V plicní tepně je totiž tlak 25 mm Hg, oproti aortě, kde je 120 mm Hg (systolické tlaky). Proto je kontrola TK základem primární i sekundární prevence. V primární prevenci se doporučuje mít hodnoty krevního tlaku < 140/90 mm Hg, u nemocných v sekundární prevenci pak < 130/85 mm Hg. Systolický krevní tlak < 140 mm Hg a diastolický krevní tlak < 90 mm Hg platí pro celou populaci bez ohledu na věk, což dokazují velké klinické studie (HOT, VALUE, INVEST, ONTARGET). Prospěšnost snižování systolického TK < 130 mm Hg však nedokazuje žádná studie. Cílové hodnoty se mění každé 4 roky dle doporučení kardiologických společností, stále však platí, že nepřekročitelná hodnota klidového TK je 140/90 mm Hg (Špinar, 2012). Jen vzácně se hypertenze vyskytuje izolovaně od ostatních rizikových faktorů aterosklerózy, často jí nacházíme společně s dyslipidémií, abdominální obezitou (obezita spojená především se sedavým způsobem zaměstnání, dochází ke kumulaci tuku v břiše a břišních orgánech), poruchou glukózové tolerance či diabetem (Špinar, 2012). Tyto faktory často shrnujeme pod pojem metabolický syndrom (Reaven, 1988). Podle příčiny rozlišujeme primární (esenciální) hypertenzi, kde neznáme příčinu, která onemocnění vyvolala, a sekundární hypertenzi, kdy je zvýšený TK příznakem jiného onemocnění s identifikovatelnou příčinou (např. choroby ledvin nebo žláz s vnitřní sekrecí). Přes 90 % hypertenzí je esenciálních a jen 10 % tvoří sekundární hypertenze (Aschermann, 2004). Epidemiologické studie prokázaly, že výška krevního tlaku je spjata s mnoha faktory: věkem, pohlavím, etnikem a rasou, socioekonomickou úrovní, výživou, konzumací alkoholu, fyzickou aktivitou, intrauterinním prostředím a prenatálním obdobím a také s faktory zevního prostředí. „Po narození je průměrný TK dětí v evropských zemích 70/50 mm Hg, v době dětství a dospívání stoupá a v dospělosti dosahuje průměrné hodnot 140 mm Hg v sedmé a osmé dekádě života. Diastolický krevní tlak se zvyšuje jen o několik mm Hg během života a v 7. a 8. dekádě dokonce klesá“ (Štejfa & kol., 2007, str. 217).

27

Zvyšování TK s věkem však není biologicky nutné. Studie INTERSALT a migrační studie prokázaly, že ve společnostech žijících primitivním způsobem života zůstává TK od dospělosti až po stáří nezměněn. Typickým příkladem tohoto jevu jsou některé domorodé populace na Nové Guineji nebo v amazonských oblastech Brazílie. Studie, které sledovaly populace migrující z těchto oblastí do rozvinutých zemí, prokázaly vliv změny jejich životního stylu a přijetí nutričních způsobů obvyklých pro ekonomicky rozvinuté země na TK. V průběhu jedné až dvou generací došlo u této populace ke stejnému vzestupu TK s věkem jako v Evropě nebo v USA. Tento vztah TK a věku je ovlivněn etnikem a genetickou selekcí. V USA dochází u afroamerické populace s věkem k většímu vzestupu TK než u populace bělochů. Afroameričané mají v šesté dekádě života průměrně o 20 mm Hg vyšší krevní tlak v porovnání s ostatními etniky. Z toho vyplývá, že na zvyšování TK s věkem mají vliv především faktory životního stylu populace: vysoká tělesná hmotnost spojená s inzulinovou rezistencí, nadměrná konzumace alkoholu, vysoká spotřeba NaCl, nedostatečný přívod draslíku a nízká tělesná aktivita. Všechny tyto faktory je však možné ovlivnit v rámci primární prevence hypertenze v celé populaci (Štejfa & kol., 2007). Na patogenezi TK mají vliv také opakující se stresové situace a socioekonomické

postavení.

Nižší

socioekonomické

postavení

v průmyslově

rozvinutých společenstvích je spojeno s vyšším výskytem TK, jeho horší kontrolou a nižším dodržováním léčebného režimu (Aschermann, 2004). Tak jako v jiných oborech medicíny, i zde jde vývoj rychle kupředu. Americký prezident F. D. Roosevelt měl těžkou hypertenzi a prodělal několik mozkových příhod. V roce 1945, kdy zemřel na opakovanou mozkovou příhodu, nebyl k dispozici ani jeden lék na snížení krevního tlaku! Dnes máme k dispozici desítky různých velmi účinných léků na vysoký tlak a stále se objevují léky nové. Řada posledních studií potvrdila účinnost nových léků i jejich kombinací. Potvrdila se též skutečnost, že u nemocných, kde došlo k normalizaci hodnot TK léčbou, byla morbidita i mortalita srovnatelná s normotoniky (při nepřítomnosti jiných rizikových faktorů) (Štejfa & kol., 2007). Bohužel mnoho pacientů s hypertenzí neužívá léky a mnoho pacientů o hypertenzi ani neví.

28

Tam, kde byla opakovaně prováděna preventivní opatření, dosáhla úroveň kontroly hypertenze evropského standardu – 18 % pacientů dosáhlo TK pod 140/90 mm Hg (Cífková & kol., 2004).

5.2.3 Diabetes mellitus „Diabetes mellitus je definován WHO (SZO) jako závažné metabolické onemocnění, které se projevuje hyperglykémií a poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin jako následek porušené sekrece inzulinu či porušeného účinku inzulinu nebo obojího“ (Štejfa & kol., 2007, str. 230). Diabetes mellitus je onemocnění multifaktoriální, na jeho vzniku se podílejí četné zevní faktory i genetické poruchy zakódované více geny, které dosud nebyly komplexně rozluštěny. V naší populaci jsou nejvíce zastoupeny dva typy diabetes mellitus: DM 2. typu (DM2T), který se vyskytuje asi u 90-95 % diabetiků, a DM 1. typu (DM1T, dříve nazývaný insulin-dependentní DM), který se vyskytuje jen asi u 5 % všech diabetiků (Štejfa & kol., 2007). U DM2T je zachována sekrece insulinu, ale z mnoha dosud neznámých příčin je jeho účinek oslaben. U DM1T není poškozenou slinivkou břišní vůbec insulin produkován. Prevalence hypertenze u DM2T je 70-80 %. Právě koexistence DM a hypertenze zvyšuje riziko KVO (Vrablík & kol., 2009). Výskyt aterosklerózy u postižených diabetem je dvakrát až čtyřikrát častější, výskyt u mužů i u žen je stejný. Ischemická choroba srdeční se vyskytuje dvakrát častěji u mužů diabetiků než u nediabetiků, u diabetiček dokonce čtyřikrát častěji než u nediabetiček. Dalším důležitým zjištěním bylo, že se u diabetiků vyskytují častěji závažnější formy ICHS jako je infarkt myokardu či náhlá smrt, a úmrtnost na infarkt je u nich rovněž vyšší než u nediabetiků. Po první srdeční příhodě umírá 50 % diabetiků do jednoho roku, z toho polovina na náhlou smrt (Češka, 2012). Naprostá většina nemocných s DM2T má současně i známky metabolického syndromu, proto je možné vysvětlit si vyšší výskyt aterosklerózy při diabetu právě přítomností dyslipidémie, centrální obezity a endoteliální dysfunkce. Proto hraje v prevenci a léčbě KVO u diabetiků důležitou roli působení na všechny ovlivnitelné rizikové faktory - léčba hypertenze, dyslipidémie, obezity a zanechání kouření. Při současném výskytu

29

hyperglykémie a zvýšené koncentraci triglyceridů (> 2 mmol/l) hrozí riziko ruptury aterosklerotických plátů a krvácení do plátů. Typickým mechanismem poškození cévní stěny glukózou je, že buňky účastnící se procesu aterogeneze nemají enzymatickou výbavu, která by jim umožnila využít jako zdroj energie mastné kyseliny, a proto je jejich energetický metabolismus závislý na oxidaci glukózy (Pelikánová, 2011). Zvýšené riziko výskytu KVO se vyskytuje u DM1T teprve po řadě let trvání choroby, zejména u pacientů s dlouhodobě neuspokojivou kompenzací. Naproti tomu při DM2T se KVO vyskytují výrazně častěji, mnohdy již po krátké době trvání nemoci. Řada poruch metabolismu při DM vede též k tzv. diabetické kardiomyopatii, ke je porušena srdeční kontraktilita a mohou se objevit příznaky srdečního selhávání (dušnost, otoky DK). „Asi 65 % pacientů s diabetem 2. typu a 35 % pacientů s diabetem I. typu umírá na KVO“ (Aschermann, 2004, str. 505). Diabetickou mikroangiopatii lze dobře ovlivnit léčbou u obou typů diabetu. Pokud však dojde k aterosklerotickým změnám cévní stěny a k postižení koronárních tepen, lze to kompenzovat jen z části. Z dosavadních výsledků vyplývá, že snížit celkové riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění a jejich komplikací při DM můžeme, pokud budeme současně ovlivňovat i další jednotlivé rizikové faktory a řádně poskytovat primární i sekundární prevenci (Češka, 2012). Prevalence DM2T ve vyspělém světě stále stoupá, což je způsobeno současným životním stylem. Nedostatek fyzické aktivity a vysoce energetická strava vedou k obezitě a metabolickému syndromu. Podle WHO bylo na světě v roce 1998 140 milionů diabetiků, a pokud se situace bude vyvíjet i nadále stejně, odhaduje se jejich počet v roce 2025 až na 300 milionů. To by znamenalo i nárůst výskytu KVO, jelikož, jak už jsem zmínila, diabetici umírají v 65 % na KVO (Štejfa & kol., 2007).

5.2.4 Metabolický syndrom Existuje celá řada synonym pro metabolický syndrom: syndrom inzulinové rezistence, syndrom X, smrtící kvarteto, Reavenův syndrom) a také celá řada definic. Všechny tyto názvy však mají společné totéž, a tím je zvýšené kardiometabolické

30

riziko. Kardiometabolickým rizikem rozumíme riziko KVO podmíněné poruchou některé metabolické cesty. Nejednotnost kritérii metabolického syndromu přispívá i k poměrně širokému rozmezí odhadů výskytu metabolického syndromu v dospělé populaci, který u nás postihuje 30 % obyvatel. Výskyt metabolického syndromu v dětství je významně nižší, ale důležité je, že i v dětském věku se metabolický syndrom (stejně jako DM2T) vyskytuje a jeho výskyt roste. Již v roce 1923 byl Kylinem popsán syndrom tvořený hypertenzí, hyperglykemií a hyperurikemií. Pojem metabolický syndrom zazněl poprvé v roce 1988 v slavnostní Bantingově přednášce profesora Reavena (inzulinová rezistence, hypertriglyceridémie, snížení HDL-C, arteriální hypertenze) (Reaven, 1988). Český institut metabolického syndromu (www.cimsops.cz) si zvolil za kritéria: 

abdominální obezita (obvod pasu > 102 cm muži; > 88 cm ženy)



zvýšená hladina TG (>= 1,7 mmol/l)



snížená hladina HDL–cholesterolu (< 1,4 mmol/l muži; < 1,29 mmol/l ženy)



arteriální hypertenze (TK > 130/85 mm Hg)



zvýšená glykemie nalačno > 5,6 mmol/l

Musejí být přítomny alespoň tři rizikové faktory z pěti, aby byl metabolický syndrom zjištěn. Pokud je přítomno čtyři až pět faktorů, stoupá pravděpodobnost výskytu inzulinové rezistence (Svačina & kol., 2011; Rosolová, 2011). V posledních letech se vedou diskuze, zda vůbec MS existuje. V roce 2005 vyšlo zásadní stanovisko dvou významných diabetologických společností (The American Diabetes Association a The European Association for the Study of Diabetes), které se domnívají, že by se název „metabolický syndrom“ používat neměl, jelikož je špatně definován a odvádí pozornost lékaře od jednotlivých rizikových faktorů KVO. Důležité je, že název „metabolický syndrom“ nepovyšuje riziko vzniku KVO nad riziko jednotlivých faktorů, které jsou do MS zařazeny. Naopak, těžká hypertenze, porucha metabolismu lipidů či DM2T mohou být samostatně mnohem rizikovější, než mírná forma MS. Z praktického hlediska stačí, že kombinace rizikových faktorů (ať je nazýváme MS, nebo mluvíme jen o kombinaci několika rizikových faktorů) výrazně

31

zvyšuje riziko KVO a že je třeba působit na nemocného komplexně (Češka, 2012; Šamánek & Urbanová, 2006). Zanechání kouření má v rámci primární prevence největší účinek ze všech nefarmakologických opatření, jelikož se tím nejvíce sníží riziko kardiovaskulární, riziko všech častých karcinomů i riziko vzniku DM2T, jelikož kouření zhoršuje inzulinovou rezistenci (Rosolová, 2011).

5.2.5 Kouření Užívání tabáku je dnes pandemií, která si vyžádá cca 6 milionů obětí ročně. V České republice je kouření příčinou téměř pětiny všech úmrtí (18 000 ročně). Kromě nádorových onemocnění způsobuje i KVO (aterosklerózu koronárních tepen a tepen dolních končetin), respirační onemocnění, ale i desítky dalších. K poškození cév přitom stačí i vystavení malé dávky kouře jako je např. pasivní kouření. Přímý vztah kouření a rozvoje KVO potvrdila řada studií, například Framinghamská studie a British doctors study (Aschermann & Linhart, 2010). Je prokázáno, že v zemích, kde je kouření v uzavřených veřejných prostorech zakázáno, došlo k významnému poklesu akutních infarktů myokardu a náhlé srdeční smrti v průměru o 17 % (Linhart & Aschermann, 2011). Přestat kouřit znamená snížit riziko vzniku KVO o 50 % (Češka, 2012). Kardiovaskulární onemocnění jsou kvůli kouření častější příčinou předčasného úmrtí v ČR než úmrtí na rakovinu plic. Polovina celoživotních kuřáků umírá průměrně o 15 let dříve, než kdyby nekouřili, a mají také dvakrát vyšší riziko vzniku akutního koronárního syndromu, což potvrdila studie INTERHEART (Aschermann & Linhart, 2010). Nejenže tabákový kouř zhoršuje dyslipidémii (zvyšuje TG a snižuje HDL– cholesterol), ale také poškozuje stěnu cév volnými radikály, zvyšuje TK, způsobuje vazokonstrikci a podporuje vznik aterosklerózy. Kuřáci mají také více trombocytů, fibrinogenu, erytrocytů i leukocytů (ukazatel zánětu), což zvyšuje viskozitu krve. Hrozí u nich asi dvojnásobné riziko rozvoje DM2T. Ženám kuřačkám snižuje kouření hladinu estrogenů, čímž se zkracuje jejich kardioprotektivní vliv a ženy kuřačky mají menopauzu o 2 roky dříve než nekuřačky (Češka, 2012).

32

Epidemiologická data přinesla jednoznačné důkazy, že i pasivní kouření zvyšuje riziko KVO, a to až o 20–30 %. I když jsou aktivní kuřáci vystaveni téměř stonásobnému vlivu zplodin kouření, je u nich riziko vzniku KVO jen dvakrát až třikrát vyšší. To dokazuje, že rozhodující pro poškození kardiovaskulárního ústrojí je expozice kouři v prostředí (Linhart & Aschermann, 2011). Kouření nezpůsobuje jen ztráty na životech, ale i ztráty ekonomické. V České republice byly tyto ztráty vyčísleny na 21 miliard korun ročně, z čehož 14 miliard tvoří kardiovaskulární onemocnění způsobená kouřením (Špinar & Vítovec, 2007). Asi bychom dnes těžko nalezli někoho, kdo by nevěděl, že kouření škodí zdraví. Přesto se tento zlozvyk přes usilovné protikuřácké kampaně udržuje a počet kuřáků příliš neklesá, hlavně v mladších věkových skupinách. Počet úmrtí způsobených kouřením u nás od roku 1995 u mužů lehce klesá (z 27 % na 26 % úmrtí způsobených kouřením), naopak u žen stoupá (z 5 % na 7 % v roce 2000). Ve věku 13 – 15 let u nás kouří 35 % dětí, z toho 25 % dívek a 23 % chlapců (druhé a čtvrté místo na světě) (Aschermann & Linhart, 2010). „S věkem počet kuřáků stoupá – ve 13 letech kouří 26 %, ve 14 letech 36 % a v15 letech dokonce 44 % mladistvých. V populaci nad 15 let je prevalence kuřáctví 30 %, nad 18 let kolem 26 %. Také u nás kouří 20 % těhotných žen, 7 % z nich až do porodu“ (Češka, 2012, str. 305). Kouření je i zajímavým sociálním jevem: tabák do Evropy přivezl Kryštof Kolumbus po objevení Ameriky. Tamní Indiáni ho znali již stovky let před naším letopočtem a užívali ho jako lék. Uvádí se, že francouzský velvyslanec v Portugalsku poslal v roce 1566 tabák Kateřině Medicejské, tehdejší francouzské královně, jako lék na její migrénu. Na jeho památku dostala tato rostlina botanické jméno Nicotiana. V 16. století se kouření začalo šířit v Evropě, bylo ale výsadou jen bohatých vrstev. Jeho nepříznivé účinky byly v té době zastřeny vysokou úmrtností na infekční choroby (např. TBC) a vliv kouření tabáku na zdraví nikdo nezkoumal. Ve 20. století došlo k masivnímu rozšíření kouření cigaret po celém světě, zvláště v USA. Zajímavé je, že první výraznou protikuřáckou kampaň realizovali v nacistickém Německu z iniciativy Adolfa Hitlera (Adolf Hitler byl zarytý nekuřák). Bylo zakázáno kouření mládeže mladší 18 let na veřejnosti, byla rovněž zakázána reklama na tabákové výrobky a 33

kouření ve veřejných budovách. Během války vojáci „fasovali“ cigarety, civilní obyvatelstvo často měnilo jídlo za cigarety. Po druhé světové válce se počet kuřáků stále zvyšoval. Kouřila většina známých herců, hudebníků, politiků. Kouřila slavná skupina Beatles, kouřili oba slavní herci z filmu Sedm statečných – Steve McQueen a Yul Brynner. Oba zemřeli na rakovinu plic a před svou předčasnou smrtí se zapojili do protikuřácké kampaně. Teprve v padesátých letech 20. století se objevilo mnoho lékařských studií, prokazujících škodlivost kouření. Na tyto první práce navázalo množství dalších studií. Odhaduje se, že o nepříznivých zdravotních důsledcích kouření bylo publikováno více než 100 000 prací. Přitom však kouření není na ústupu. To dokazuje, že vést boj proti kouření je velmi obtížný. Na mladé kouřící děti neplatí argument, že za 20 let je postihnou nějaké choroby. V pokročilejším věku většina kuřáků chce přestat, ale většinou to nedokáží bez lékařské pomoci, jen kolem 3-5 % kuřáků dokáže přestat bez pomoci (Aschermann, 2004). V každém věku má smysl přestat, riziko se vždy sníží, i když logicky platí, že čím dříve kuřák přestane kouřit, tím většímu riziku se vyhne. Kouření je jedním z mála silných rizikových faktorů aterosklerózy, který se dá zcela odstranit a z uvedených faktů vyplývá, že je z hlediska závažnosti na prvním místě mezi rizikovými faktory KVO. Současná léčba zahrnuje behaviorální a farmakologickou léčbu. Jako úspěch se hodnotí jen dlouhodobá abstinence – nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: buď CO ve vydechovaném vzduchu, nebo kotinin (metabolit nikotinu) v krvi, moči nebo ve slinách (Češka, 2012). Uspět je bohužel velice těžké, jelikož v EU patříme k zemím, kde je kouření nejvíce tolerováno a pokusy o změny byly dosud marné (Aschermann & Linhart, 2010).

5.3 Ovlivnění rizikových faktorů Cílem léčby je především snížení kardiovaskulárního rizika a rizika ischemické choroby srdeční. Jelikož většina ISCH vzniká kombinací několika rizikových faktorů, musí se léčba a režimová opatření pojímat komplexněji. Základem je vždy nefarmakologická léčba, kam patří dietní a režimová opatření. Mezi režimová opatření

34

řadíme fyzickou aktivitu, odvykání kouření, u nemocných s nadváhou či obezitou i redukci hmotnosti a někdy i celkovou změnu životního stylu (Češka, 2012). Nedostatek pohybu a fyzická inaktivita jsou považovány za samostatný rizikový faktor KVO. Celá řada studií potvrzuje vliv cvičení na hladinu lipidů a lipoproteinů, především pozitivní vzestup HDL–cholesterolu po aerobním cvičení. Mechanismus účinku spočívá hlavně v urychlení katabolismu lipoproteinových částic. Pohybová aktivita má tedy příznivý vliv nejen na hladinu HDL–cholesterolu, ale také na koncentraci TG a celkového cholesterolu. Mimo jiné příznivě působí i v redukci nadváhy, snižuje krevní tlak a zlepšuje psychickou kondici. Dokonce platí, že fyzicky zdatný obézní (tzv. „fit-fat“) má lepší kardiovaskulární prognózu než štíhlí, fyzicky nezdatní. Optimální je aerobní fyzická aktivita, jako je běh, rychlá chůze či plavání, třikrát týdně alespoň 30 minut (Svačina, 2011). Jelikož ateroskleróza a její komplikace dosáhly epidemických rozměrů v době, kdy se zvýšila dostupnost relativně levných živočišných tuků, jsou dietní opatření velice významná v léčbě hyperlipoproteinémie i v prevenci aterosklerózy. Komplexním návodem je snížení obsahu tuku a cholesterolu a změna zastoupení nasycených a nenasycených (monoenových i polyenových) mastných kyselin. Dále využití potravin s vlákninou, rostlinnými steroly i antioxidačními vitaminy. Americká kardiologická společnost uvádí tři stupně diety pro léčbu nemocných s HLP. První stupeň považuje za doporučení, které by měla respektovat celá společnost jako racionální dietu. Stupeň I: 30 % kalorií je hrazeno tuky, 55 % sacharidy (hlavně polysacharidy) a 15 % energie získává organismus z bílkovin. Nasycené tuky, monoenové i polyenové mastné kyseliny jsou zastoupeny stejným dílem. Denní přísun cholesterolu by měl být nižší než 300 mg. V dietě II. stupně tuk tvoří pouze 25 %, cholesterol je omezen na 250 mg denně. V dietě III. stupně je striktní omezení tuku - tuk kryje jen 20 % denního energetického příjmu. Proteiny pak tvoří 15 % a 65 % připadá na sacharidy. Cholesterol je redukován na 150 mg za den (Češka, 2012). Na léčbu HLP má také příznivý vliv rybí dieta. Zájem o tuto dietu vyvolalo před mnoha lety zjištění, že grónští Eskymáci, kteří jedí převážně ryby, onemocní jen zřídka

35

ischemickou chorobou srdeční. Snížení výskytu ICHS bylo prokázáno v mnoha epidemiologických studiích, např. v holandské Kromhoutově studii. Podávání rybích jídel třikrát denně po dobu dvaceti let vedlo k redukci výskytu ICHS o 50 %. Příznivé účinky rybího tuku jsou spojovány s vysokým obsahem vysoce nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem (Ω-3 mastné kyseliny), kyseliny eikosapentaenové a dokosahexaenové. Tyto kyseliny mají příznivý vliv na koagulaci a tvorbu trombu. V poslední době je věnována pozornost také monoenové kyselině olejové, obsažené například v olivovém oleji. Ze studií vyplývá, že má tato kyselina vliv na snížení celkového i LDL-cholesterolu, navíc i zvyšuje koncentraci HDL-cholesterolu (Češka, 2012). Pomocí studií byl také zkoumán vliv pití alkoholu na morbiditu a mortalitu ICHS. Studie (Alcohol in Diabetes type II Study, US Health Proffesionals Follow-up Study) zahrnující přes 16 000 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním potvrdily, že mírná až střední konzumace alkoholu (5 až 25g/den) je spojena s výrazně nižším výskytem KVO i celkovou mortalitou (Zafarová, 2013). U dospělých nemocných se nám většinou nepodaří režimová opatření realizovat. Těžko přesvědčíme v 65 letech nemocného k přesunu k „středomořské“ dietě. Ale i klasické „vepřo-knedlo-zelo“ může být docela zdravé z hlediska lipidů. Netučné vepřové, hodně zelí, minimum tuku a dva či tři knedlíky nelze považovat za dietní chybu (Češka, 2012).

Farmakoterapie hyperlipoproteinémie a dyslipidémie V roce 1976 zjistili japonští vědci (Endo a kol.), že produkt plísně Penicilium citricum snižuje syntézu cholesterolu. Lékům vyvinutým z této plísně říkáme statiny, které byly doslova revolucí ve farmakoterapii dyslipidémií a hyperlipoproteinémií. Jejich příznivé účinky byly potvrzeny ve stovkách intervenčních studií. U nás jsou dostupné: lovastatin (dnes již neužívaný), simvastatin, atorvastatin a nejnověji rosuvastatin. Jsou pacienty dobře snášeny, jen při pokusech na zvířatech vysoké dávky statinů vedly k poškození svalů. Statiny mají i „nelipidové“ účinky, působí

36

antiagregačně. Po podání všech typů statinů dochází ke zlepšení endoteliální funkce a ke stabilizaci aterosklerotických plátů (Češka, 2012). V roce 2011 byly publikovány údaje ze studie JUPITER, že statiny zvyšují rozvoj DM2T u starších nemocných nad 60 let. Mechanismus tohoto účinku není znám. Přes tyto údaje je benefit statinů mnohem vyšší, než popsané nežádoucí účinky (Češka, 2012). Dlouhodobě, ještě před objevením statinů, byly užívány k léčbě vysokých hladin lipidů tzv. pryskyřice, což jsou látky, které se nevstřebávají ze zažívacího traktu a ve střevě přerušují tzv. enterohepatální cyklus žlučových kyselin (žluč se dostává do střeva společným žlučovodem, vede žluč z jater do dvanáctníku). V poslední době se od podávání pryskyřicí ustupuje, protože jsou k dispozici účinnější léky (statiny) (Češka, 2012). Cílem léčby je dosažení tzv. cílových hodnot cholesterolu, HDL-C , LDL-C, a TG. Výsledkem je výrazné snížení morbidity a mortality nemocných jak na ICHS, tak na CMP. Cílové hodnoty se mění dle doporučení odborných společností. V současnosti je doporučována jako cílová hodnota celkového cholesterolu 5,0 mmol/l, LDLcholesterolu < 3 mmol/l a triglyceridů < 1,7 mmol/l (Češka, 2012; Hradec & kol., 2011).

Metabolická chirurgie v léčbě aterosklerózy Již v 60. letech švédští a američtí chirurgové provedli resekci tenkého střeva u těžce obézních pacientů. Efekt byl výrazný, všichni zhubli o desítky kilogramů. Bohužel po několika měsících se projevily vedlejší účinky – chronické průjmy, minerálové rozvraty a jaterní selhávání. Proto byly tyto výkony opuštěny. V roce 1985 byla zavedena tzv. bandáž žaludku (stažení žaludku a tím jeho zmenšení), později ještě spojená s napojením kličky tenkého střeva na zmenšený žaludek. V USA se v devadesátých letech 20. století provádělo desítky tisíc výkonů ročně. Výsledky byly velmi překvapivé. Americký chirurg Walter Pories zjistil při sledování 600 závažně obézních pacientů, z nichž polovina měla cukrovku, již po 10 dnech po operaci

37

normalizaci hladin glukosy v krvi. Tento efekt přetrvával u 83 % diabetiků po celou dobu sledování (14 let), i když si pacienti neudrželi pokles hmotnosti (Pories & kol., 1995). Je zajímavé, že insulin objevil kanadský chirurg Frederick Banting, a nyní opět, tentokrát americký chirurg Walter Pories, si všiml zajímavých souvislostí mezi insulinorezistencí a vyřazením části žaludku a střeva (Češka, 2012). Postupem času se zjistilo, že sliznice duodena a střeva produkují různé látky, které mají výrazný vliv na metabolismus glycidů. Největší význam má kontakt potravy se sliznicí duodena. Význam kontaktu potravy se sliznicí duodena a proximálního jejuna dokazují experimenty s tzv. duodenal-jejunal bypass sleeve (DJBS): 60 cm dlouhá „igelitová“ trubice (rukáv) je zakotvena v bulbu duodena a izoluje tráveninu od střevní výstelky. „I když zatím jde o malé skupiny pacientů, výsledky jsou přesvědčivé: dochází k poklesu hmotnosti, ale i vymizení diabetu u téměř všech zařazených diabetiků 2. typu!“ (Češka, 2012, str. 318) V současnosti probíhají další studie, do kterých je zapojen i IKEM, kde se v letošním roce začaly provádět výkony DJBS (prof. MUDr. Julius Špičák, 2014). Metabolická chirurgie nyní překvapivě představuje nejúčinnější léčebný postup nejen metabolických, ale i kardiovaskulárních dopadů obezity.

38

6. EPIDEMIOLOGICKÉ STUDIE V posledních asi 30 letech je ve světové medicíně tendence řídit se v klinické praxi výsledky rozsáhlých „studií“, do kterých jsou zahrnuty tisíce nemocných a jsou sledováni po řadu let. Výsledky jsou statisticky zpracovány a slouží jako doporučení pro diagnostiku a léčbu různých chorob. V České republice je známá např. studie MONICA, PRAGUE či STEP. Tento přístup se nazývá medicína založená na důkazech (Evidence Based Medicine, EBM). V současnosti každým rokem končí několik velkých studií, které často mění náš přístup k léčbě různých chorob. Vzhledem ke stále probíhajícímu vývoji nových léků i léčebných postupů vydávají odborné lékařské společnosti tzv. „Doporučení“ – Guidelines, a ta jsou aktualizována přibližně každé 2 roky.

6.1 Framinghamská studie Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí a vážných onemocnění v USA. V roce 1948 se Framingham Heart Study pustila do ambiciózního projektu ve zdravotním výzkumu. V té době se toho vědělo velice málo o obecných příčinách vzniku KVO, přitom mortalita na tato onemocnění neustále stoupala již od začátku století a stala se doslova epidemií Ameriky. The Framingham Heart Study se stala společným projektem National Heart, Lung and Blood Institue a Bostonské Univerzity (Framingham Heart Study, 2014). Framinghamská studie je stále považována za zlatý standard při porovnávání s výsledky dalších epidemiologických sledování. Výběr města Framinghamu pro uskutečnění projektu je možno zdůvodnit tím, že obyvatelstvo města je velmi stabilní a je zde vytvořena velmi dobrá síť medicínské péče. Navíc byl zdravotnický personál mimořádně motivován. Cílem Framinghamské studie bylo identifikovat nejčastější faktory a charakteristiky, které přispívají k rozvoji a manifestaci KVO, dále dlouhodobé sledování vývoje těchto onemocnění na velké skupině účastníků, u kterých se doposud nevyvinuly zjevné známky KVO a kteří neprodělali infarkt myokardu či mrtvici.

39

Studie se zúčastnilo 5 209 mužů a žen ve věku 30 – 60 let z města Framingham ve státě Massachusetts. Odstartovalo první kolo rozsáhlých fyzikálních vyšetření a rozhovorů o životním stylu, které byly později analyzovány jako obecné vzory vedoucí k rozvoji KVO. Od roku 1948 bylo sledovaným účastníkům každé dva roky provedeno vyšetření, které se skládalo z anamnézy, lékařského vyšetření, opakovaného měření krevního tlaku a laboratorních vyšetření. Tato vyšetření trvají dodnes a Framinghamská studie je tedy nejdéle trvající prospektivní kohortovou studií. V roce 1971 byla do studie zapojena druhá generace – 5 124 dospělých potomků původních účastníků studie a jejich manželé/manželky. S cílem založit novou studii, která by reflektovala rozmanitější komunitu Framinghamu, byla do studie roku 1994 zapojena první věková kohorta (tzv. „Omni cohort“). V dubnu 2002 došlo k zapojení třetí generace původních účastníků (vnoučata původní skupiny) a v roce 2003 se do studie zapojila druhá věková kohorta.

6.1.1 Identifikace hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění Již po šesti letech pečlivého monitoringu framinghamské populace došlo k identifikaci hlavních rizikových faktorů KVO: vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, kouření, obezita, diabetes a fyzická inaktivita (Kannel & kol., 1961). Prvním publikovaným výsledkem této studie bylo porovnání koncentrací cholesterolu u osob s ICHS s koncentracemi u jedinců bez ICHS. Jednoznačně byl prokázán význam koncentrace cholesterolu pro výskyt ICHS, proto byl výzkum rozšířen o studium vlivu ostatních lipidů a lipoproteinů na ICHS. Postupně byly definovány kromě cholesterolu i triglyceridy jako samostatný rizikový faktor pro vznik ICHS. Důležitým zjištěním bylo, že i malá zvýšení hodnot cholesterolu a triglyceridů mohou vést k významnému zvýšení morbidity a mortality na ICHS, a to zvláště ve spojení s ostatními rizikovými faktory (Češka, 2012).

40

Ačkoliv byla framinghamská populace převážně bělošská, hlavní rizikové faktory zjištěné v této skupině se prokázaly i v jiných studiích jako aplikovatelné na všechny rasy a etnické skupiny. Kromě stanovených cílů studie se framinghamští výzkumníci věnují například i roli dědičnosti v rozvoji KVO (Framingham Heart Study, 2014). Milníky Framinghamské studie



1960 – Kouření zvyšuje riziko vzniku KVO.



1961 - Hladina cholesterolu, krevní tlak a abnormality nalezené na EKG zvyšují riziko KVO.



1967 – Fyzická aktivita redukuje riziko srdečních onemocnění, obezita jej zvyšuje.



1970 - Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko mrtvice.



1976 – Menopauza zvyšuje riziko KVO.



1978 – Psychosociální faktory ovlivňují srdeční onemocnění.



1988 – Vysoké hladiny HDL-cholesterolu snižují riziko smrti.



2002 – Obezita je rizikovým faktorem selhání srdce.



2009–2010 - Výzkum Framingham Heart Study přispěl k objevení stovky nových genů stojících za většinou rizikových faktorů KVO – BMI, cholesterolem, kouřením, krevním tlakem a diabetes.



2010 – Poprvé bylo prokázáno, že výskyt mrtvice u generace rodičů do 65 let věku zvyšuje riziko mrtvice u potomků 3krát. Framinghamská studie vytvořila „kalkulačku“ pro osoby starší 20 let, které

netrpí cukrovkou a dosud neprodělaly srdeční onemocnění. Po zadání požadovaných údajů (věk, pohlaví, hladina celkového a HDL-cholesterolu, kuřáctví/nekuřáctví, systolický krevní tlak) kalkulačka vypočítá riziko infarktu myokardu v budoucích 10 letech (National Heart, Lung and Blood Institute, 2013). Význam Framinghamské studie spočívá mimo jiné v tom, že sleduje více než 50 let obecnou populaci. Jako jedna z mála epidemiologických studií porovnávala výskyt rizikových faktorů KVO a prevalenci, incidenci a prognózu těchto onemocnění u mužů i u žen, čímž nám pomohla získat řadu poznatků o etiologii aterosklerózy a ICHS,

41

informace o rizikových faktorech tohoto onemocnění a o možnostech prevence (Framingham Heart Study, 2014). Financování studie: Studie byla financována institucí National Heart, Lung, and Blood Institute (Framingham Heart Study, 2014).

6.2 Studie MONICA a postMONICA Na počátku třetího tisíciletí byla KVO příčinou více než 4 milionů úmrtí v Evropě a více než 2 milionů úmrtí v Evropské unii každý rok. Byly však pozorovány regionální odchylky mezi evropskými zeměmi i v rámci nich. V roce 1970 se objevil značný pokles ve věkově specifické mortalitě na KVO v západoevropských zemích, zatímco v zemích střední a východní Evropy byl pozorován nepřetržitý vzestup až do roku 1990. V České republice byla nejvyšší úmrtnost na KVO, ICHS a mrtvici dosažena kolem roku 1985, po které následoval značný pokles. Nejvýznamnější pokles byl dosažen snížením cerebrovaskulární mortality o více než 60 % u mužů i u žen. Tento pokles KVO mortality může být způsoben poklesem četnosti případů či snížením fatality případů, což často souvisí s úrovní péče, jakožto i pokles četnosti je spojován s rizikovými faktory populace (Cífková & kol., 2010). Projekt

WHO

MONICA

(MONItoring

trends

and

determinants

in

CArdiovascular disease) měla tedy za úkol zodpovědět klíčovou otázku poklesu úmrtnosti na KVO. Obsáhlá databáze vzorků byla získána v 37 centrech 21 zemí ze čtyř kontinentů. Jednou z částí studie MONICA byl průzkum hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v České republice. Tyto průzkumy byly uskutečněny v šesti, převážně venkovských, okresech (Praha – východ, Benešov, Pardubice, Chrudim, Cheb a Jindřichův Hradec) v letech 1985, 1988 a 1992. V letech 1997/98, 2000/01 a 2007/08 byly v původních šesti okresech provedeny další tři průzkumy, tentokrát však jako součást studie Czech post–MONICA. Z těchto průzkumů byly vyhodnoceny dlouhodobé tendence vývoje kardiovaskulárních rizikových faktorů z reprezentativního vzorku české populace v letech 1985 až 2007/08.

42

Definice hlavních rizikových faktorů

Za kuřáka byl považován člověk, který vykouří alespoň jednu cigaretu denně. Obezita byla definována jako BMI ≥ 30 kg/m2 pro obě pohlaví. Hypertenze byla definována jako systolický krevní tlak ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mm Hg či současná léčba léky na hypertenzi. Dyslipidémie byla definována jako celkový cholesterol ≥ 5 mmol/l nebo HDL-cholesterol < 1 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen či užívání léků snižujících hladinu lipidů v krvi.

6.2.1 Výsledky studie Celkový počet účastníků v šesti nezávislých průzkumech byl 13 972 s lehce vyšším podílem žen. Vývoj antropometrických parametrů

Byl zaznamenán nárůst výšky u obou pohlaví, zatímco tělesná hmotnost se zvýšila jen u mužů v letech 1985 – 2007/08. Nárůst hmotnosti u mužů je alarmující – z 81,7±12,8 na 90,0±15,8 kg. Také BMI se výrazně zvýšilo pouze u mužů – z 27,0±4,0 na 28,5±4,6 kg/m2. Kouření

V kouření došlo k významnému poklesu u mužů mezi lety 1985 – 2007/08, a to o 14,5 % (ze 45 % na 30, 5 %); u žen nedošlo k žádné změně. Údaj 23 % však ukazuje velký podíl žen kuřaček. Zajímavé je, že počet vykouřených cigaret za den se nezměnil ani u jednoho pohlaví a činí 15,1±9,0 u mužů a 9,9±5,9 u žen. Krevní tlak

Byl zaznamenán pokles systolického TK i diastolického TK u obou pohlaví, avšak k významnému poklesu došlo u žen. Muži: z 135,8±19,2/85,9±11,0 na 132,5±17,2/84,4±10,1 mm Hg; ženy: z 131,6±20,9/82,5±11,3 na 126,6±19,2/80,6±9,6 mm Hg. V průběhu 23 let došlo k poklesu prevalence hypertenze v celkové populaci (ze 47,1 v roce 1985 na 43,6 % v 2007/8) a u žen, u mužů zůstala nezměněná. Povědomí o hypertenzi vzrostlo u obou pohlaví, stejně jako užívání antihypertenziv, ale bylo vždy vyšší u žen. Během 23 let vzrostla také kontrola hypertenze (z 3,9 na 24,6 %). I tak si

43

však 30 % obyvatel není vědomo toho, že trpí hypertenzí. Prevalence hypertenze je tedy stále extrémně vysoká, což si můžeme částečně odůvodnit vysokým počtem obézních jedinců. Krevní lipidy V průběhu 23 let došlo k významnému poklesu hladiny celkového cholesterolu u obou pohlaví (muži: z 6,21±1,29 na 5,29±1,10 mmol/l; ženy: z 6,18±1,26 na 5,30±1,06 mmol/l) a k mírnému poklesu HDL-cholesterolu u mužů. Celkově byla prevalence dyslipidémie velmi vysoká u obou pohlaví v průběhu všech šesti průzkumů – 83,2 % u mužů a 76,7 % u žen. BMI a obezita BMI odráží rovnováhu mezi příjmem energie potravou a jejím výdejem. V této studii byl prokázán nárůst BMI pouze u mužů. Česká data ukazují významný pokles v konzumaci masa, uzenin, vajec, mléka a mléčných výrobků od roku 1989. Živočišné tuky byly z velké míry nahrazeny rostlinnými tuky a oleji. Vzrostla také konzumace čerstvého ovoce a zeleniny. Přesto data získaná v posledním průzkumu potvrzují, že Česká republika patří k zemím s vysokou prevalencí obezity. Ve většině evropských zemí (kromě Nizozemí), v Kanadě, USA a Austrálii je obezita na vzestupu. Vyskytuje se více u žen od 50 let věku, u jedinců s nižším vzděláním či s nízkou fyzickou aktivitou. U žen je také přímá úměrnost mezi BMI a počtem dětí. Kuřáci mají většinou nižší BMI a zanechání kouření je spojeno s nárůstem hmotnosti. S tím by také mohl souviset značný pokles počtu mužů kuřáků a zároveň nárůst jejich BMI. Závěrem lze tedy říci, že byl pozorován příznivý vývojový trend u většiny kardiovaskulárních rizikových faktorů v České populaci mezi lety 1985 – 2007/08. Pokles krevního tlaku, celkového cholesterolu a kouření v populaci s největší pravděpodobností přispěl k významnému poklesu kardiovaskulární mortality (Cífková & kol., 2010).

44

Financování studie: Studie byla financována grantem NR/9389-3, který obdržela od Ministerstva zdravotnictví České republiky (Cífková & kol., 2004).

6.3 Studie INTERHEART Hlavní kanadská globální studie identifikovala devět lehce měřitelných rizikových faktorů (kouření, koncentrace lipidů, hypertenze, diabetes, obezita, strava, fyzická aktivita, konzumace alkoholu a psychosociální faktory), které jsou z 90 % příčinou vzniku infarktu myokardu. Studie INTERHEART zjistila, že tyto rizikové faktory jsou stejné téměř pro všechny geografické regiony a rasové či etnické skupiny na celém světě a jsou shodné u mužů i u žen. Výsledky studie byly prezentovány na kongresu European Society of Cardiology a krátce poté publikovány v časopise The Lancet (Brookes, 2004). Přestože úmrtnost na KVO klesla ve většině vyspělých zemí, prevalence celosvětově stoupá. Informace o rizikových faktorech infarktu myokardu byly převážně odvozeny ze studií probíhajících ve vyspělých zemích a platnost výsledků pro ostatní populace nebyla známá. Záměrem studie INTERHEART, která proběhla ve více než 50 zemích, bylo určit souvislost mezi celou řadou rizikových faktorů a infarktem myokardu v populacích definovaných etnicitou a geografickým regionem, a zhodnotit významnost těchto rizikových faktorů v rámci populací (Brookes, 2004). Pokud se podíváme do studie, výzkumní pracovníci předpokládali, že relativní dopad konvenčních rizikových faktorů (kouření, hypertenze, zvýšená hladina cholesterolu a diabetes) a nově vznikajících rizikových faktorů (glukózové abnormality, abdominální obezita, homocystein, výživa a psychosociální faktory) kardiovaskulárních onemocnění se liší u lidí různého etnického a geografického původu. Mimo jiné se má za to, že tyto známé rizikové faktory vysvětlují jen asi 50 % případů srdečních onemocnění. INTERHEART byla studie zkoumající všechny pacienty přijaté na koronární jednotku či na odpovídající kardiologické oddělení pro první prodělaný infarkt myokardu. Podílelo se na ní 262 center v 52 zemích napříč Afrikou, Asií, Austrálií,

45

Evropou, Blízkým východem a Severní a Jižní Amerikou. Případy byly identifikovány pomocí standardizovaných definic a zapsány do 24 hodin od propuknutí symptomu. Studie používala dotazník, pomocí něhož sbírala data demografická (země původu, mateřský jazyk), o socioekonomickém statusu (vzdělání, povolání, příjem), o životním stylu (kouření tabáku, fyzická aktivita, nutriční návyky) a údaje týkající se osobní a rodinné anamnézy kardiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů (diabetes a hypertenze). Dotazníky dával pacientům vyškolený personál před propuštěním z nemocnice. Účastníkům studie byla změřena výška, váha, obvod pasu a boků a tepová frekvence. Bylo jim odebráno 20 ml krve, které byly následně zmrazeny a uschovány pro biochemickou analýzu zahrnující zjištění hladiny celkového cholesterolu, HDLcholesterolu, apolipoproteinu B (apoB) a apolipoproteinu A1 (apoA1). Míra síly souvislosti mezi různými rizikovými faktory akutního infarktu myokardu je odhadována pomocí pravděpodobnostního poměru, přičemž výzkumní pracovníci vypočítali změnu tohoto poměru v souvislosti s regionem, etnickým původem, pohlavím či věkem, aby byli schopni kvantifikovat dopad jednotlivých rizikových faktorů na populaci, a to jak zvlášť, tak i v kombinaci, jak vypovídá index populační riziko. Rizikové faktory Finální analýza byla provedena u 12 461 případu. Průměrný věk prvního výskytu akutního infarktu myokardu byl celosvětově o 8-10 let nižší u mužů než u žen a o 10 let nižší v Africe, na Blízkém východě a jižní Asii v porovnání s ostatními částmi světa. Obecně mělo všech 9 rizikových faktorů (kromě alkoholu) významnou souvislost s výskytem akutního infarktu myokardu. Toto riziko bylo celosvětově shodné ve všech regionech, etnických skupinách a u mužů i u žen. Jako nejrizikovější prediktor se ukázal apoB a apoA1 lipoprotein, za ním následovalo kouření (zvyšovalo riziko infarktu myokardu 3krát až 4krát). Abdominální obezita se prokázala jako závažnější rizikový faktor než BMI, proto bylo navrženo, že by měla nahradit BMI jako indikátor

46

obezity. Denní konzumace ovoce a zeleniny, přiměřené či namáhavé cvičení a mírná konzumace alkoholu (maximálně 3krát týdně) mají protektivní účinek. Silná, stupňující se souvislost byla zjištěna mezi počtem vykouřených cigaret a rizikem infarktu myokardu. Vykouření 1-5 cigaret denně zvýšilo riziko infarktu o 38%, 40 cigaret denně jej zvýšilo o 900 %. Omezení spotřeby cigaret na polovinu snížilo také riziko o polovinu. Výpočet indexu populačního rizika, který bere v úvahu pravděpodobnostní poměr i prevalenci rizikových faktorů ukázal, že celosvětově je 50 % infarktů myokardu předurčeno apoB/apoA1 a 36 % kouřením. Tyto dva rizikové faktory společně předurčují 66,4 % všech infarktů myokardu po celém světě (Brookes, 2004). Studie také prokázala, že psychosociální faktory (pracovní stres, finanční stres, stresové životní okamžiky, deprese) mohou přispívat k riziku akutního infarktu myokardu. Celkový vliv byl sice nižší než u kouření, ale srovnatelný např. s hypertenzí a abdominální obezitou. Pokud je těchto devět rizikových faktorů (kouření, koncentrace lipidů, hypertenze, diabetes, obezita, strava, fyzická aktivita, konzumace alkoholu a psychosociální faktory) příčinou > 90 % rizika akutního infarktu myokardu, je pravděpodobné, že byly identifikovány všechny podstatné rizikové faktory srdečních onemocnění současnosti (Brookes, 2004). Financování studie: the Canadian Institutes of Health Research, the Heart and Stroke Foundation of Ontario, the International Clinical Epidemiology Network (INCLEN), granty několika farmaceutických firem (AstraZeneca, Novartis, Hoechst Marion Roussel [nyní Aventis], Knoll Pharmaceuticals [nyní Abbott], Bristol Myers Squibb, King Pharma a Sanofi-Sythelabo) (Yusuf & kol., 2004).

47

7. ZÁVĚR Z této práce vyplývá, že základní, hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění se za posledních 15 let nezměnily, nedošlo k objevení zcela nového rizikového faktoru. Největší „novinkou“ v oblasti kardiologie je infekční teorie aterosklerózy, která se zkoumá, ale zatím bez výrazného úspěchu. Dalo by se říci, že rozpoznat rizikové faktory u pacientů není obtížné. Stačí několikrát změřit krevní tlak, alespoň jedenkrát za rok provést rozbor krve (krevní obraz, glykémie, hladiny tuků) a natočit EKG. Největším problémem zůstává, jako v minulých letech, získat spolupráci pacienta. Díky moderní léčbě a účinné sekundární prevenci se zvýšilo dvouleté přežití pacientů po prodělaném infarktu myokardu za posledních 30 let o 75 %. Velký pokrok v prognóze, diagnóze a terapii ICHS by byl nemyslitelný bez nejvýznamnějších úspěchů kardiologie 20. století, mezi které patří EKG, Framinghamská epidemiologická studie, lipidová hypotéza aterosklerózy, koronární jednotky, echokardiografie, trombolytická léčba, srdeční katetrizace a koronární angioplastika, stenty, defibrilátory a kardiochirurgie. Právě Česká republika patří v této oblasti medicíny k naprosté světové špičce. Evropské společnosti pro kardiologii, hypertenzi a aterosklerózu uspořádaly tři mezinárodní studie, které sledovaly kvalitu sekundární prevence ICHS (EUROASPIRE I, II a III; European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events). Studie měly ukázat, jak se zlepšil profil pacienta po infarktu myokardu ve vyspělých zemích, které vydávají miliony eur na léčbu akutního infarktu myokardu a zachraňují tisíce až miliony životů ročně (v České republice klesla mortalita na akutní infarkt myokardu z 2 000 na 1 000/rok v letech 1994 a 2004). Byly sledovány změny způsobu života, ovlivnění rizikových faktorů a využívání možností farmakoterapie u pacientů, kteří byli hospitalizováni pro akutní koronární syndrom. Mezinárodní doporučení pro sekundární prevenci jsou jednoduchá a jasná. V angličtině je jejich soubor označován jako ABCDE: A (antiagregace), B (betablokátor), C (léky snižující koncentraci cholesterolu), D (dietní opatření a nekouření), E (fyzická aktivita). Ačkoli by se dalo očekávat, že u těchto pacientů bude snaha předejít opakované srdeční

48

příhodě, realita je jiná. 20 % nemocných po infarktu kouří a 80 % má nadváhu, s čímž souvisí i zvyšující se počet diabetiků a špatná kontrola hypertenze. Výsledky byly označeny jako kolektivní selhání lékařské praxe v Evropě v otázce využití možností snížit rizika pacientů s ICHS. Z uvedených údajů však vyplývá, že to nejsou lékaři, kdo selhal (farmakologická léčba je skoro optimální), nýbrž pacient, který „nechce“ změnit svůj životní styl. Největší překážkou v léčbě a prevenci kardiovaskulárních onemocnění jsou tedy lidé sami, kteří podceňují důležitost rizikových faktorů a jejich kombinací.

49

Seznam použitých zkratek BMI – body mass index CMP – cévní mozková příhoda CT – Computed Tomohraphy; počítačová tomografie DJBS - Duodenal-jejunal Bypass Sleeve DK – dolní končetina DM – diabetes mellitus DM1T – diabetes mellitus 1. typu DM2T – diabetes mellitus 2. typu EKG – elektrokardiografie FTO - Fatso, „obesity associated gene“ GWA - celogenomové asociační analýzy, „Genom Wide Association“ HCl – kyselina chlorovodíková HDL-C – High-density Lipoprotein; vysokodenzitní lipoprotein HLP – hyperlipoproteinémie ICHS – ischemická choroba srdeční IM – infarkt myokardu KVO – kardiovaskulární onemocnění LDL-C – Low-density Lipoprotein; nízkodenzitní lipoprotein MS – metabolický syndrom TBC – tuberkulóza

50

TG – triglyceridy TK – tlak krve WHO (SZO) – World Health Organization; Světová zdravotnická organizace

51

Citovaná literatura Aschermann, M. (2004). Kardiologie. Praha: Galén. Aschermann, M., & Linhart, A. (2010). Kouření a kardiovaskulární onemocnění. Cor et Vasa, 52, stránky 500-505. Brookes, L. (2004). Medscape. Načteno z INTERHEART: A Global Case-Control Study of Risk Factors for Acute Myocardial Infarction: www.medscape.com/viewarticle/489738 Cífková, R., Škodová, Z., Lánská, V., Adámková, V., Novozámská, E., Jozífová, M.., & kol. (2004). Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. 18, 571-579. Cífková, R., Škodová, Z., Bruthans, J., Adámková, V., Jozífová, M., Galovcová, M., & kol. (2010). Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech postMONICA. Atherosclerosis, stránky 676-681. Cífková, R., Škodová, Z., Bruthans, J., Holub, J., Věra, A., Jozífková, M., & kol. (2010). Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. Journal of Hypertension, 28, stránky 21962203. Češka, R. (2012). Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. Praha: TRITON. Framingham Heart Study. (2014). Načteno z A Project of the National Heart, Lung, and Blood Institute and Boston University: http://www.framinghamheartstudy.org/index.php Goldstein, S. (1974). Sudden Death and Coronary Heart Disease. New York: Futura Publishing Company, INC. Hradec, J., Bultas, J., Kmínek, A., Hlaváč, V., Tylová, R., Kadlecová, P. (2011). Jak se léčí statiny v České republice? Výsledky průzkumu STEP. Cor et Vasa, 53, stránky 527-534. Hromadová, D. (2004). Kardiovaskulární onemocnění (Primární a sekundární prevence). Brno: Neptun.

52

Kannel, W. B., Dawber, T. R., Kagan, A.., Revotskie, N., Stokes, J. (1961). Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease - Six-Year Follow-up Experience. Annals of Internal Medicine, 55, stránky 33-50. Linhart, A., & Aschermann, M. (2011). Podceňované a neznámé vlivy pasivního kouření. Cor et Vasa, 53, stránky 253-256. National Heart, Lung and Blood Institute. (2013). Načteno z http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp Netoušek, M. (1949). Vnitřní lékařství. Praha: Spolek českých lékařů a Spolek mediků v Praze. Pelikánová, T. (2011). Diabetes mellitus a kardiovaskulární onemocnění. Cor et Vasa, 53, stránky 242-248. Pories, W. J., Swanson, M. S., MacDonald, K. G., Long, S. B., Morris, P. G., Brown, B. M., & kol. (1995). Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Annals of surgery, 222, stránky 339-352. Rader, D. J., & Daugherty, A. (2008). Translating molecular discoveries into new therapies for atherosclerosis. Nature Insight, 451, 904 - 9013. Reaven, G. M. (1988). Banting Lecture 1988: Role of Insuline Resistence in Human Disease. Diabetes, 37, stránky 1595-1607. Rosolová, H. (2011). Metabolický syndrom a jeho význam v primární prevenci nemocí s častým výskytem v populaci. Cor et Vasa, 53, stránky 249 - 252. Silbernagl, S., & Lang, F. (2012). Atlas patofyziologie. Grada Publishing, a.s. Svačina, Š. (2011). Prevence kardiovaskulárních onemocnění u obézních. Cor et Vasa, 53, stránky 239-241. Svačina, Š., Souček, M., Šmahelová, A., Češka, R.. (2011). Metabolický syndrom: Nové postupy. Grada Publishings, a.s. Šamánek, M., & Urbanová, Z. (2006). Není "metabolický sydrom" pouze náhodné spojení samostatných klinických jednotek? Cor et Vasa, 48, stránky 44-46. Špičák, J., Martínek, J., & Švestka, T. (2000). Onemocnění jícnu, onemocnění žaludku. Brno: APOTEX, s.r.o. Špinar, J. (2012). Hypertenze a ischemická choroba srdeční. Cor et Vasa.

53

Špinar, J., & Vítovec, J. (2007). Pacienti po infarktu nechtějí být zdraví. Cor et Vasa, 49, stránky 443-444. Štejfa, M., & kol. (2007). Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. Vrablík, M., & kol. (2009). Otazníky kardiovaskulární prevence 2009. Brno: Facta Medica. Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., & kol. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet, 364, stránky 937-952. Zafarová, Z. (2013). Hřešit je lidské aneb cesty ke snížení kardiovaskulárního rizika. Cor et Vasa, stránky 607-609.

54