(pre-)contractuele aspecten van zorgschulden

(pre-)contractuele aspecten van zorgschulden 4 december 2012

Sylvie Tack Doctor in de Rechten - UGent Advocaat

Overzicht

• De rechtsverhouding zorginstelling - patiënt • Informatieverstrekking over de prijs van zorg • Wettelijke regels omtrent de zorgprijs • Toestemming/aanvaarding • Onrechtmatige clausules in zorgschuldcontracten

2

Deel I. Rechtsverhouding zorginstelling - patiënt

3

• Verschillende soorten rechtsverhoudingen: – Met private zorginstellingen (VZW, NV, enz.): zuiver contractuele relatie – Met openbare zorginstellingen (doorgaans OCMW): reglementaire verhouding met een overheidsinstelling – Maar: voor heel wat aspecten ivm het zorgcontract (info, prijs, clausules): gemeenschappelijke regels ongeacht statuut van de instelling

4

• Voorwerp van het zorgcontract met een zorginstelling: – Arts-out contract: • pt kiest voor specifieke arts binnen instelling en sluit enkel met hem medische behandelingsovereenkomst – All-in contract: • pt. kiest niet voor specifieke arts (vb. spoedopname) • Pt. sluit medische behandelingsovereenkomst met instelling

5

Deel. II Informatieverstrekking over de prijs van zorg

6

• Binnen zorginstellingen geldt een financiële informatieplicht op twee niveaus: – Door de zorgverleners – Door de zorginstelling

7

1. Informatieverstrekking door zorgverleners • (1) Recht op financiële informatie in Wet Patiëntenrechten – Art. 8, §1: vooraleer een patiënt geldig in behandeling/ingreep/ onderzoek/… kan toestemmen, moet hij alle informatie krijgen die nodig is om deze toestemming te kunnen geven – Voor alle erkende zorgberoepen: (tand)artsen, verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinesisten, apothekers, enz. – Informatieplicht bij verantwoordelijke behandelaar

8

– Lijst van wettelijk verplicht mee te delen gegevens: • Doel, aard, urgentie, duur, frequentie van medische tussenkomst • Relevante tegenaanwijzingen, risico’s en nevenwerkingen • Nazorg • Alternatieve behandelingen (indien gelijkwaardig) • Financiële gevolgen van de medische tussenkomst • Gevolgen bij weigering/intrekking van de toestemming • Alle andere relevant geachte verduidelijkingen (vb. duur en mate van arbeidsongeschiktheid na handoperatie bij pianist) 9

• Draagwijdte • Informatieplicht over de totale kostprijs, het honorariumaandeel en het persoonlijk aandeel voor patiënt • Ook aantal behandelingen en prijs hiervan • Zowel bij terugbetaalde als niet-terugbetaalde prestaties • Bij benadering (behandelaar moet niet exact tot op de komma kunnen zeggen wat de zorgprijs is) • Indien van toepassing: informatie over belangrijkste wettelijke bepalingen • Vb. IVF: eerste zes pogingen terugbetaald, nadien zelf financieren

10

• Wie heeft recht op financiële informatie? – Principe: enkel patiënt zelf (beroepsgeheim), niet familie, vrienden,.. – Uitzondering • Wilsonbekwame meerderjarige patiënt (dementie, CVA, …) – “vertegenwoordiger” volgens de Wet Patiëntenrechten – door de patiënt schriftelijk benoemde persoon – zoniet: cascadesysteem van familieleden • Samenwonende echtgenoot of partner • Zoniet: een meerderjarig kind • Zoniet: één van de ouders • Zoniet: een meerderjarige broer of zus – Enkel deze personen kunnen geldig instemmen met voorgestelde behandeling/ingreep/onderzoek 11

•

Minderjarige patiënt • Principe: ouders met ouderlijk gezag (zoniet voogd) • Uitzondering: “mature” minderjarigen: zelfstandige beslissingsbevoegdheid! – arts beslist over maturiteit –discussie over betalingsplicht: ouders zijn gehouden tot betaling zorgschuld (onderhoudsplicht), tenzij benadeling minderjarige (vb. overdreven prijs voor esthetische ingreep)

12

•

Gevolgen van gebrekkige informatieverstrekking • Indien bewijs dat men mét (juiste) informatie niet zou toegestemd hebben: – ongeldig contract, betwisten betalingsplicht – schadevergoeding (indien verzwegen informatie risico op fysieke letsels inhoudt en risico zich voordoet) – patiënt moet bewijzen (zware bewijslast) • Fonds Slachtoffers Medische Ongevallen: – vergoeding indien schade ingevolge gezondheidszorg – dus niet louter ingevolge schending informatieplicht – wel indien vb. door onjuiste informatie toestemming voor ingreep die verkeerd afloopt 13

• Rol ombudsdienst

– Art. 11 Wet Patiëntenrechten: recht op klachtenbehandeling – Verplicht in elk ziekenhuis – Niet verplicht in andere zorginstellingen (vb. rusthuis, revalidatiecentrum, enz.), • klachtmogelijkheid bij Federale Ombudsdienst Rechten van de Patiënt – Kan enkel bemiddelen met behandelaar en vb. toelichting geven bij ziekenhuisfactuur, afrekening ereloon, enz. – Kan zelf geen minnelijke regeling sluiten (tenzij mandaat van directie)

14

• (2) Recht op financiële informatie in Wet Marktpraktijken (2010) – Algemene wet ter bescherming van de consument – Voorziet in financiële informatieplicht voor ‘ondernemingen’ – Geldt ook voor zorgverleners • Volgens letter van de wet niet • Maar Grondwettelijk Hof heeft in 2011 beslist dat hun uitsluiting een ongeoorloofde discriminatie is • Dus geldt wel voor zorgverleners – Ten laatste op het ogenblik van de contractsluiting moet onderneming ter goeder trouw alle behoorlijke en nuttige informatie over dienstverlening verstrekken 15

2. Informatieverstrekking door de zorginstelling • (1) Specifieke informatieplicht voor ziekenhuizen in de Ziekenhuiswet – In opnameformulier – Drie delen: opnameverklaring, toelichting hierbij en prijslijst over goederen en diensten binnen ziekenhuis (dagprijs, kamersupplementen, telefoon, drank op kamer, wasgoed, enz.) • Zie ook presentatie Mw. Grauwet – Elke informatie in ander document (vb. addendum, brochure) die hiermee strijdig is, is nietig

16

– Moet duidelijk zijn • Opnameformulier dat vermeldt “individuele kamer enkel op pediatrie” (en niet “dat er ook gemeenschappelijke kamers op deze afdeling zijn”), is dubbelzinnig. Bijgevolg moet het document in het voordeel van de patiënt geïnterpreteerd worden en is het bijkomend honorarium voor een eenpersoonskamer niet verschuldigd (Vred. Oudenaarde 2008)

17

• (2) Financiële informatieplicht voor alle zorginstellingen in Wet Marktpraktijken – Rusthuizen, ziekenhuizen, revalidatiecentra, instellingen voor gehandicaptenzorg, enz. worden vandaag als ‘ondernemingen’ beschouwd • Niet zuiver winstgericht • Maar toch aanbod van goederen en diensten op een concurrerende markt – Hierdoor hebben bewoners/patiënten van zorginstellingen recht op financiële informatie over dienstverlening ten laatste op ogenblik van de contractsluiting (vb. bij opname) 18

Deel III. De zorgprijs

19

• Twee aspecten – Honorarium van de zorgverlener – De ziekenhuisfactuur

20

• (1) Honorarium van de zorgverlener – Recht op vergoeding voor geleverde zorgprestaties • Vergoeding per prestatie • forfait – Principe: vrije ereloonbepaling – Uitzonderingen • Verwanten: – geen recht op honorarium (onderhoudsplicht) – ook geen recht op terugbetaling door mutualiteit • Collega’s en medewerkers – Vrije keuze om ereloon aan te rekenen 21

• Telefonisch advies – Geen nomenclatuurnummer – Ev. vrije ereloonbepaling, maar niet voor niet-gekende patiënten (advies mag pas na onderzoek patiënt) • Verslagen en attesten (vb. voor verzekering, werkgever, enz.) – Enkel nomenclatuurnummer voor advies toegelaten – Geen extra administratieve kost

22

– No show fee • Art. 77 Code: als patiënt niet opdaagt, mag arts schadevergoeding vragen – Bewijs van effectieve schade (vb. volledig consultatie-uur vrijgehouden, materiaal gehuurd specifiek voor onderzoek,…) – Indien pt. geen fout beging, niet van toepassing (vb. overmacht, plotse ziekte, enz.) • REA Antwerpen 2010: pt. werd veroordeeld tot 720 euro schadevergoeding wegens niet-opdagen bij tandarts die 4 uur operatietijd had vrijgehouden voor dure gebitsbehandeling • Belang van voorafgaande info (vb. bordje in wachtzaal, clausule in toestemmingsformulier, …)

23

• Nomenclatuur – Belangrijkste beperking op vrije ereloonbepaling – Lijst van binnen RIZIV vastgelegde afspraken inzake de prijs en voorwaarden voor de aanrekening van zorgprestaties ten laste van de ziekteverzekering – Verbonden (geconventioneerde) versus nietverbonden (niet-geconventioneerde) artsen • Ook mogelijk om slechts op bepaalde dagen/locaties (niet-)geconventioneerd te zijn (vb. in privé-praktijk wel en in ziekenhuis niet) 24

• Provisies – Doorgaans in niet-terugbetaalde geneeskunde (esthetische chirurgie, stomatologie, enz.) – Principieel niet verboden op voorwaarde dat: • Patiënt wordt hierover duidelijk geïnformeerd • Geen uitholling van recht op zorgweigering – pt. moet garantie hebben dat hij kan annuleren tot relatief korte periode voor ingreep/operatie en provisie terug krijgt • Best afspraken in voorafgaand schriftelijk toestemmingsformulier 25

• Matiging overdreven ereloon – Door de rechter indien “kennelijk onredelijk” (cfr. discussies over – te – hoge ereloonsupplementen voor ziekenhuisartsen) • Soms na advies van de Orde – Door de Orde van Geneesheren • Arbitragebevoegdheid (scheidsrechter) • Adviesbevoegdheid voor de rechtbank • Sanctionerende bevoegdheid (straffen artsen die systematisch overdreven hoge erelonen vragen – in strijd met “bescheidenheid” die van een arts kan verwacht worden) 26

• (2) Ziekenhuisfactuur – Centrale inning: alle honoraria, supplementen, enz. worden via één rekening van het ziekenhuis geïnd – Eenheidsfactuur – Na afhouding wordt ereloon naar artsen doorgestort – Inkomsten van het ziekenhuis • Persoonlijke bijdragen patiënten – Remgelden – Ereloonsupplementen – Kamersupplementen (zie ook presentatie Mw. Grauwet) • Budget van Financiële Middelen (BFM) – Jaarlijks door de overheid vastgesteld bedrag dat werking van ziekenhuizen financiert (personeelskost, gebouwkosten, verwarming, toestellen, enz.) 27

• Veel discussie inzake materiaalsupplementen – Diensten en producten waarvan de kosten reeds via BFM vergoed worden, mogen niet aan de patiënt worden doorgerekend (zoniet dubbele vergoeding voor ZH) – Vaak discussie mbt medisch hulpmateriaal (vb. implantaten, verbruikgoederen, operatiemateriaal, enz.) – Volgens meerderheid: alle kosten die niet in wettelijk lijstje van BFM voorkomen, vallen hier niet onder en kunnen dus aan pt. worden aangerekend – Maar ruime interpretatie van lijst wb ‘medische verbruiksgoederen’ • Stents zitten in BFM en dus niet aanrekenbaar aan pt (Vred. Antwerpen 1997) • Kosten mortuarium (lijkbewaring) zitten in BFM en dus niet aanrekenbaar aan pt (Vred. Ronse 1999) 28

• Shaverblades (gebruik voor knie-operaties) en endoscopisch materiaal zitten niet in BFM en dus wel aan pt aanrekenbaar (Vred. Leuven 2003, Vred. Heist-op-den-Berg 2001), maar vernietiging door HVC! • Medisch materiaal om ingedeukte wervel operatief te remodelleren zitten in BFM en dus niet aanrekenbaar aan pt (Hof Gent 2008) • Discusprothese en lumbale discusprothese: geen verbruiksgoed (blijft jaren zitten), zit dus niet in BFM en wel aanrekenbaar aan pt (Rb. Antwerpen 2008 en 2009)

29

• Rol van toestemmingsformulieren? – Vred. Roeselare 2008 en REA Kortrijk 2010: robotchirurgie valt in principe onder BFM en is niet aanrekenbaar aan patiënt “tenzij het ziekenhuis dit vooraf in een contract met de patiënt overeenkomt” • Voorwaarden voor geldige overeenkomst: – Patiënt heeft tijdig alle info over techniek en prijs gekregen – Patiënt werd ingelicht over alternatieven – Voldoende reflectietermijn

30

Deel IV. Toestemming/aanvaarding

31

• Slechts geldige toestemming met behandeling/ingreep/opname/… indien vooraf alle wettelijke informatie gekregen (zie Deel II) • Principe: wilsbekwame, meerderjarige patiënt – Uitzondering: vertegenwoordiger (zie hoger) – Minderjarigen: vermoeden van gezamenlijke uitoefening ouderlijk gezag (art. 374 BW) • Indien één van de ouders akkoord gaat met behandeling minderjarig kind, geldig contract • Vred. Oudenaarde 2008: feit dat opnameformulier niet door beide ouders is getekend, belet niet dat ziekenhuiscontract geldig is • Indien één van de ouders niet akkoord gaat met ingreep/behandeling: Jeugdrechtbank, tenzij urgentie 32

• Bijzondere gevallen – Aanrekening van ongevraagde medische handelingen: extended operations • In principe moet arts opnieuw toestemming patiënt vragen indien tijdens ingreep onverwachte, bijkomende prestaties nodig blijken (vb. tijdens darmonderzoek onder narcose ontdekt arts gezwel) • Tenzij urgentie/onmiddellijk ingrijpen absoluut noodzakelijk is • Ook steeds meer clausule in toestemmingsformulieren – Ongevraagde niet-medische diensten en goederen • Vb. foto’s pasgeboren baby’s met moeders, toiletzeepjes, enz. • Specifieke informatieplicht ziekenhuizen mbt prijs goederen en diensten (zie hoger) • Art. 1235 BW: goederen die niet door de patiënt gevraagd worden, zijn niet verschuldigd 33

Deel V. Specifieke clausules

34

• Schadebeding: – forfaitaire schadevergoeding bij niet-uitvoering van de overeenkomst (vb. bordje in wachtzaal: “bij nietopdagen zonder geldige reden: 25 euro schadevergoeding”) – Vergoedende functie (vb. vergoeding gemis inkomen één consultatie) – Administratiekosten, aanmaningen, e.d. niet inbegrepen – Overdreven schadebedingen kunnen door rechter gematigd worden (vb. 40 euro schadevergoeding bij niet-opdagen op consultatie twv 25 euro) 35

• Strafbeding: • Bedreigende functie: vergoeding bij niet-uitvoering dermate hoog dat ze contractspartij de facto dwingt tot naleving (vb. 100 euro schadevergoeding op openstaande ziekenhuisfactuur van 125 euro) • Private straffen absoluut nietig • Opzegbeding – Clausule die stelt dat een partij de lopende overeenkomst kan opzeggen mits betaling opzegvergoeding (vb. verblijfsovereenkomst rusthuis) 36

• ‘tegenstelbaarheid’ van factuurvoorwaarden – T.a.v. niet-handelaars: enkel indien vóór ontstaan contract document ondertekend werd waarin deze voorwaarden aanvaard worden – Geldt ook voor handelaars in hoedanigheid van niethandelaar (vb. bakker als patiënt) – Daarom ondertekening opnameverklaring in ziekenhuis vereist – Discussie mbt. pt die op spoed wordt opgenomen en onder invloed/getraumatiseerd is 37

• Onrechtmatige bedingenleer – ‘zwarte lijst’ van verboden clausules – In contracten ontstaan vóór 12/5/2010: Wet Handelspraktijken – In contracten ontstaan vanaf 12/5/2012: Wet Marktpraktijken – Voorbeelden: verboden om • Schadebeding voor consument die plichten niet nakomt zonder gelijkaardige clausule voor onderneming die in gebreke blijft (principe van wederkerigheid) • Onevenredig hoge schadebedingen • Uitsluiten van aansprakelijkheid wegens lichamelijk letsel / overlijden (cfr. medische aansprakelijkheid)

38

• Rechtspraakvoorbeelden – HVC 2011: forfaitaire vergoeding en interest van 12% op ziekenhuisfactuur kan niet aangerekend worden indien geen bewijs van effectieve kennisname door patiënt – Hof Bergen 2010: matiging schadebeding van 20% op ziekenhuisfactuur naar 12% – Vred. Charleroi 2008: afwijzen schadebeding en invorderingskosten van ziekenhuis wegens geen wederkerige clausule in factuurvoorwaarden – Vred. Etterbeek 1996: taalwetgeving van toepassing op facturen van openbare ziekenhuizen (taal geldend in landsgedeelte waar betrokkene woont) 39

Contact

• Universiteit Gent – [email protected] • VVV-advocatenkantoor – Dumortierlaan 8, 8300 Knokke – [email protected]

40