6/5/2010
Mata Kuliah: Ilmu Sosial dan Perilaku Kesehatan Masyarakat
Sesi 3: Dra. Retna Siwi Padmawati, MA
1
2
Praktisi Swasta dan Rumah Tangga Miskin di Perkotaan Jogjakarta: Health care g behavior seeking
Disampaikan Oleh: Retna Siwi Padmawati Center for Bioethics and Medical Humanities, School of Medicine Gadjah Mada University Indonesia
1
6/5/2010
Tim Peneliti dan Asisten Peneliti • • • • • • • • • • • •
Prof. Soenarto Sastrowijoto (PI) Siwi Padmawati (Co-PI) Prof. Laksono Trisnantoro (C0-Pi) Dr. Yati Soenarto (expert) Deni Harbianto, Nurazid Mahardinata Onengan Caturanggani Dwi Astuti Aditya Nugroho Antonius Sudiyanto Nurhidayati Fawzani Rusdi Ghazaly Meuleka
3
Fokus Penelitian • Tujuan umum: mengidentifikasi strategi yang dapat dilakukan untuk memperkuat praktek yang etis dalam sistem pelayanan kesehatan swasta di daerah miskin • Hal ini akan tercapai jika studi ini mendapatkan: – Pemahaman secara mendalam dari sisi pasien – Pemahamam secara mendalam dari sisi praktisi swasta 4
2
6/5/2010
Sub-studi Etika Sistem Kesehatan Praktisi Swasta • Studi deskriptif pada sistem kesehatan tingkat mikro untuk menggali proses pengambilan keputusan yang berh b ngan dengan kesehatan, berhubungan kesehatan faktor faktor-faktor faktor kontekstual dan yang mendasari nilai-nilai etika di klinik para praktisi kesehatan swasta (tanpa memperhatikan jenis praktek medisnya) • Asumsinya adalah masalah etis dan dilema etis tertentu (termasuk ( k hal-hal h l h l sepertii di diagnosis, i peresepan, managemen informasi) dapat mempunyai implikasi yang negatif untuk individu dan kesehatan masyarakat
5
Metode • Wawancara mendalam dan berulang serta pengamatan/observasi interaksi hubungan praktisi dan pasien di ruang praktek (18 bulan, 3-6 interview dan observasi setiap praktisi) • Seleksi Praktisi: – Berdasarkan pada penggunaan praktisi swasta dalam pelayanan kesehatan tumah tangga di daerah miskin perkotaan. – Terpilih 29 macam praktisi swasta yang dikenal oleh penduduk daerah miskin perkotaan – secara sukarela menyatakan bersedia menjadi informan dalam penelitian (bersedia diwawancarai, bersedia diamati interaksinya dengan pasien) 6
3
6/5/2010
Sub-studi Pengambilan Keputusan Berobat: Tingkat Keluarga • Menggali persepsi pengguna untuk pelayanan kesehatan swasta • Menggambarkan alokasi sumber keluarga untuk melihat secara sistematis bagaimana keputusan dibuat dalam keluarga dan untuk kepentingan siapa. • Menggali gg bagaimana g sumber-sumber digunakan g untuk sistem kesehatan lokal yang tersedia dan sebaliknya. Di sini, didokumentasikan apa saja macam pengobatan yang dianggap keluarga sebagai langkah yang relevan untuk pemecahan masalah kesehatan 7
Sub-studi Pengambilan Keputusan Berobat Tingkat Keluarga Metode: • Interview dan pengamatan berkali-kali (18 bulan, masing-masing sebanyak 3-9 interviews per keluarga) • 28 keluarga dipilih berdasarkan pengalaman sakit dengan jumlah interview sekitar 150 kali • Untuk memilih keluarga dilakukan free-listing terlebih dahulu dan mendapat masukan dari sub-studi 4 (survei rumah tangga) • Hanya yang bersedia diwawancarai dan diamati yang terpilih dalam studi ini
8
4
6/5/2010
Daerah Penelitian • Daerah miskin perkotaan di pinggir p p gg sungai dan rel kereta api
•
Foto-foto
• Masyarakat bekerja di sektor informal seperti (penjual warung, buruh, tukang becak, pemulung, pengamen, dsb.) 9
Daerah penelitian •
Foto
• Penduduk merupakan pendatang, kadangkadang kadang merupakan pengangguran atau pekerja musiman • Pendidikan terbanyak adalah SD dan SMP
10
5
6/5/2010
11
Hasil Penelitian
Praktisi kesehatan yang dikunjungi penduduk miskin • Sektor pemerintah (Puskesmas dan rumah sakit) • Sektor formal swasta – – – – – –
R mah sakit Rumah Klinik dokter swasta Praktek bersama Balai pengobatan Paramedis (Bidan, Perawat) Apotek
• Sektor informal swasta – – – – –
Warung kelontong Kios Jamu Toko obat Dukun pijat, dukun bayi Herbalist/ahli ramuan,
12
6
6/5/2010
Penggunaan sumber kesehatan rumah tangga (survey 2004-2005)
26% 43%
21% 5%
3% 2%
Health Center Private Practice Public Hospital Private Hospital Alt Alternatives ti Self-treatment
13
Permasalahan etika yang ditemukan
• Berpraktek tanpa SIP, praktek menggunakan SIP orang lain • Mencampurkan praktek biomedis dan sistem lain (misal bekam, akupuntur, ramuan herbal) • Komunikasi pada keluhan simtomatis, permintaan obat tertentu, dan suntik Æ tidak membicarkan efek samping
14
7
6/5/2010
pengamatan • Dispensing obat dan injeksi merupakan hal yang biasa • Praktisi menyediakan obat tanpa kemasan Æ diberikan ke pasien beberapa macam tanpa nama, hanya dituliskan di atas bungkusnya tentang berapa kali minum dalam sehari
• Tidak ada tarif standard (Rp 10.000 – Rp 35 000 bi 35.000, biasanya ttermasuk k obat/ b t/ suntik/ramuan herba) • Tidak semuanya memiliki catatan pasien/ medical record 15
Kerjasama….. • Menyediakan obat bagi sesama dokter dan paramedis, pembayaran bisa bulan berikutnya • Mengarahkan pasien untuk test diagnostik di lab tertentu untuk mengharapkan “kickback money” • Meminta pasien membeli obat di apotek tertentu • Merujuk ke puskesmas atau rumah sakit
16
8
6/5/2010
Kompetisi/persaingan • Menunjukkan bahwa prakteknya legal, dan menunjuk praktek koleganya sebagai illegal • Berpendapat bahwa prakteknya lebih baik dari praktek praktisi lain • Menunjukkan bahwa pelayanannya lebih lengkap daripada praktisi lain • Mengatakan bahwa tindakan medisnya lebih baik, dengan tanda bahwa pasien lebih berkurang sakitnya daripada dengan praktisi lain 17
Diagnosis Berdasarkan pada • pemeriksaan klinik • pemeriksaan lab/penunjang • mengikuti standar pelayanan di tempat praktek utama • Menirukan praktek orang lain (dokter/senior)
18
9
6/5/2010
Kasus sulit • merujuk ke pelayanan yang lebih lengkap, atau pemeriksaan penunjang • diberi ramuan obat tradisional Cina dan ditawari pengobatan sistem lain • dipersilahkan untuk menggunakan pengobatan alternative (diserahkan pasien karena merupakan hak pasien)
19
Kualitas pelayanan yang baik • Pasien tidak komplain, tidak ada keluhan lagi, atau tidak kembali lagi • Pasien terbuka untuk mengutarakan permasalahannya, walaupun merupakan permasalahan lain • Mau mengunjungi rumah untuk memantau perkembangan penyakit pasien Æ hubungan kekeluargaan dengan pasien • Memberi image yang berbeda tentang obat yang diberikan, seperti memilih obat yang namanya sulit, agar terlihat berbeda, dan pasien tidak kecewa.... ”kalau obat seperti yang ada di pasaran, nanti pasien bisa beli sendiri ...” 20
10
6/5/2010
Continuing education • Merasa tidak perlu ada training karena dengan melihat sehari-hari saja bisa praktek sendiri dan lebih baik dibandingkan dengan praktisi yang sudah ikut training • Dalam hal penggunaan alat baru, cukup membaca manual dan melihat salah seorang teman menggunakan praktek itu
21
Dilema dalam menangani pasien • Pasien ingin simptom segera hilang • Pasien menuntut suntik atau obat tertentu • Praktisi sering frustasi karena keterbatasan pengetahuan dan rendahnya SSE menyebabkan pelayanan maksimal tidak bisa diberikan – Pasien hanya membeli separo resep yang ditulis oleh dokter – Pasien tidak dapat membayar biaya konsultasi – Pasien lebih suka mendapat obat daripada dirujuk, jika diberi obat, maka tidak pergi ke tempat rujukan
22
11
6/5/2010
Dilema… (lanjutan) • Praktisi “dipaksa” untuk melakukan di dispensing i Æ jika jik tid tidak, k pasien i tid tidak k akan k kembali lagi dan akan pergi ke praktisi lain • Pasien “pasrah bongkokan” • Praktisi merasa bahwa mereka harus berpraktek di luar kapasitasnya 23
Persepsi tentang regulasi/ijin • Praktek tanpa ijin karena tidak membuka praktek tetapi dimintai praktek, pertolongan untuk menyembuhkan • Merasa belum ada aturan bahwa tanpa SIP tidak id k b boleh l h praktek k k tertentu
24
12
6/5/2010
Masalah kesehatan keluarga • Masalah kesehatan umum seperti ISPA, pilek, panas, diare, pegel linu, gatal-gatal, salah urat • Penyakit kronis seperti astma, DM, TB, gangguan mental, mental tekanan darah tinggi, epilepsi, stroke, asam urat, CMV, jantung, dsb.
25
Table1. Household Utilization of Health Resources Health Resources
Round 1
Round 2
Round 3
Round 4
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
Health Center
46
26.90
47
27.17
68
23.94
77
25.6 7
Private Practice/Clinic
34
19.88
40
23.12
58
20.42
56
18.6 7
Public Hospital
1
0.58%
1
0.58%
4
1.41%
13
4.33
Private Hospital
7
4.09%
6
3.47%
9
3.17%
8
2.67
Alternative/ traditional healers
3
1.75%
7
4.05%
15
5.28%
24
8.00
Others (Selftreatment)
80
46.78
72
41.62
130
45.77
122
40.6 7
Total
171 100.00 173 100.00 284 100.00
300
100. 00
26
13
6/5/2010
Taking out tonsil bear hand
27
28
Apa kata responden dan keluarganya tentang praktisi swasta?
14
6/5/2010
Persepsi tentang praktisi yang baik • Obat dapat menyembuhkan dengan cepat Æbisa cepat bekerja kembali • Murah dan sekali jalan (karena langsung menyediakan obat, sehingga tidak usah pergi ke apotek) • Teliti dan menyediakan cukup waktu untuk memeriksa • Pelayanan tersedia setiap saat • Dapat memberi obat dan suntikan sesuai permintaan • Tidak gampang merujuk • Berkomunikasi dengan baik/komunikatif 29
Persepsi tentang “trust” • Pemerintah dan swasta sama-sama mahal, tetapi lebih memilih swasta karena pelayanan lebih baik (ramah, cepat), tidak sungkan untuk ngomong, komunikasi lebih enak • Bisa dipercaya untuk ”pasrah bongkokan” • Walaupun tidak meminta suntik tetap disuntik Æ diharapkan karena setelah suntik, keesokan harinya langsung ”sembuh” • Turun-temurun tetap periksa ke praktisi tertentu 30
15
6/5/2010
Persepsi tentang pelayanan swasta • Pelayanan swasta adalah orang yang selalu siap setiap saat dan banyak digunakan sebagai sumber pelayanan kesehatan • Memberi pelayanan sesuai permintaan pasien dan masyarakat, walaupun sedikit mahal • Harus menyediakan obat yang “cocok” untuk hampir semua keluhan (ditandai dengan obat yang dengan cepat mengatasi keluhan/ manjur)
31
Diskusi • Adanya bermacam-macam sumber pelayanan yang tersedia, memberi kebebasan masyarakat untuk memilih • Pilihan pelayanan didasarkan pada “kecocokan,” ekonomi, serta kemudahan yang didapatkan • Pertanyaannya adalah bagaimana kualitas pelayanan terbaik bisa diberikan kepada semua pasien (termasuk/terutama pasien miskin)?
32
16
6/5/2010
Tantangan • Praktisi swasta merupakan agen untuk peningkatan pelayanan kesehatan yang lebih baik • Bagaimana kita mendorong mereka untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan? • Apakah perlu kebijakan “dispensing” dilegalkan? Bagaimana pelegalan tersebut bisa menjamin praktek yang rasional dan mutu yang lebih baik? • Bagaimana atau apa kontribusi kita sebagai akademisi/profesional a ade s /p o es o a da dan p praktisi a t s da dalam a hal a ini?
33
34
17
