NAMA Riska Gina Windi Disti Diansyah Fibrotul Mahfirlah M. Aji Aditya Zazilah Ahmad Denis Yaya Fauziah Tania Junjung Dwi Septiawa Nabila Dzihni Zahratul sita Shelly Yuga Agustian Rustandi Rahma Sri Oktaviani M. Irwan Arjuna Reza Yudistir Lala Karlina M. Denta Agustin Khusnul Abdal Iin inayah Apriansyah Ninda Aurel Gozali Didi Ila Wanda
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki
TGL. Lahir 31.10.2008 03.01.2009 25.12.2008 13.08.2008 28.04.2008 13.03.2008 19.08.2008 26.12.2008 10.04.2009 04.09.2008 09.10.2008 30.07.2008 02.03.2009 11.09.2008 07.01.2008 16.08.2008 24.12.2008 29.12.2008 10.11.2008 19.01.2009 18.06.2008 06.05.2008 16.08.2008 04.02.2008 31.10.2008 22.12.2008 19.02.2008 23.11.2008 22.10.2008 20.12.2008
Umur 13 11 12 15 7 20 14 11 7 14 13 15 8 14 21 15 11 11 12 10 18 18 15 22 13 11 22 15 18 21
BB 9 5 8 8,5 7 10 8 9,8 7,7 8,5 10,6 8,4 5,5 8,2 10,4 8 8,9 8 8,5 9,2 9 9 9 10 9,5 3,5 17 8 9 10,4
TB 72,5 72,5 70,5 73,5 65 110 68 80 70 100 76,5 81 50 81 102 82 82 81 78 82 76,9 76 85 90 95 70 103 82 76,9 102
BB/U -0,06 -4,37 -0,64 -1,03 -0,59 -1,15 -1,5 0,44 -0,03 -0,9 0,59 -1,22 -3,25 -1,16 -0,56 -3,83 -0,51 -0,64 -0,48 0,04 -1,56 -1,14 -1,26 -1,36 0,36 -7,09 3,47 -3,83 -1,56 -0,56
TB/U -0,82 0,19 -0,76 -1,51 -0,75 9,09 -3,44 2,51 1 0,54 -0,31 1 8,17 1,62 5,43 1,63 3,2 3,45 1,4 3,28 -1,6 -1,78 2,24 1,51 7,74 -1,92 6,92 1,63 -1,6 5,43
TB/BB Data Ekonomi ENERGI PROTEIN LEMAK 0,14 2063,9 298,2 7,4 14,3 -5,92 720,525 150 5,4 8,5 -0,36 1408,32 832 14,8 39,3 -0,47 921,3 405,7 13,9 9,5 -0,13 174,2 174,2 6,3 0,5 -6,07 1794,9 290,9 9,6 7,7 0,35 428,9 145 4,5 5,6 -0,78 1020,2 335,6 9,7 10,7 -0,65 1811,4 399,7 14,6 12,4 -6,07 1639,2 404,4 21,2 16,1 0,93 14067 930,3 27,1 35,7 -2,37 688,4 329,1 5,1 13,4 5,44 15973 376,5 8,1 13,4 -2,66 401,8 532,8 13 9,3 -4,55 11942 1231,3 29,5 48,5 -6,8 599,09 125 3,5 6,4 2,46 282,2 239,6 4,8 5,8 -2,97 915,87 339,2 7,3 7,4 -1,51 959,27 822,5 20,2 38,5 -2,03 1098,1 234 5,4 7,8 -1,14 3070,8 1011,7 43,6 43 -0,14 1680,24 1,03424 1213 56,4 -3,12 78608 379,6 20,7 22,9 -3,12 1415 910,4 27,1 29,6 -4,22 1172 1004,2 31,8 45,9 -8,94 888,4 552 10,5 13,09 0,72 2282 1908,6 84,5 88 -6,8 540,34 125 3,5 6,4 -1,14 623,45 1011,7 43,6 43 -4,55 798,14 1231,3 29,5 48,5
KH 34,4 30 103,8 64 35,1 45,4 23 50,3 55,7 42,4 124,2 46,6 53,2 97,2 169,1 43,3 41,4 59,6 101,2 42,3 112 165,7 21,7 131,6 115,9 98 192,2 43,3 112 169,1
AKG Energi AKG Protein 23 32 35 25 104 98 32 60 34 52 23 41 54 87 41 64 77 1216 32 92 74 1178 26 22 73 67 42 56 98 1282 45 65 29 32 42 48 1028 1346 56 74 80 1895 10 1213 30 9 72 1178 80 1382 69 7 1526 3673 43 53 24 67 56 72
pddkn ibu SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SMA/PT SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP
pddk bapak SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SMA/PT SD/SMP SD/SMP SD/SMP
pkrjn bpk Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Nelayan Nelayan Nelayan Buruh Buruh Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Nelayan Buruh Buruh Buruh Buruh
pkrjn ibu Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Buruh Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga
Status keluarga Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin Tidak Miskin
A. FORMULIR IDENTITAS BATITA 1. Identitas BATITA Kode BATITA
:
Nama bayi
:
Nama ayah
:
Nama ibu
:
Alamat
:
Jenis kelamin
:
Tanggal lahir
:
Tanggal pengukuran
:
Umur batita
:
2. Data Antropometri Panjang badan
:
Tinggi badan
:
Berat Badan
:
nilai Z-score
Status Gizi
BB/U……………
Lebih/baik/kurang/buruk
Keterangan Status Gizi BB/U: Lebih
: > 2+ SD
Baik
: -2 SD s/d 2 SD
Kurang
: < -2 SD
Buruk
: < - 3 SD
B. METODE FOOD RECALL 24 JAM No. Urut
:
Nama Responden
:
BB/TB
:
Hari/tgl
:
Waktu Makan
Nama Menu Masakan
Bahan makanan
URT(urutan rumah sendok,
Gram (gr)
tangga) gelas,
mangkok, dll. Pagi
Selingan Pagi
Makan Siang
Selingan Siang
Makan Malam
Selingan Malam
C. DATA EKONOMI KELUARGA BATITA Kode Batita
:
Nama Batita
:
Tanggal Wawancara
:
1. Pengeluaran Untuk Makan (Pangan) No
Jenis Bahan Makanan
1.
Serealia, umbi & Hsl olahan Beras Jagung kuning pipil Tepung Terigu Roti Mie
2.
Kacang-kacangan & olahan Tempe Tahu
3.
Daging dan olahan Daging Sapi Hati Sapi Daging Ayam Hati Ayam
4.
Telur Telur Ayam Telur Bebek
5.
Ikan dan hasil laut lainnya Bandeng Kembung ikan teri ikan cue
No
Jenis Bahan Makanan
6.
Sayuran Bayam Kangkung Wortel
Satuan Urt/kg/L
harga
Satuan Urt/kg/L
harga
Hari
Hari
Jumlah Pengeluaran mgg bln Thn
Jml Perbulan Satuan Harga
Jumlah Pengeluaran mgg bln Thn
Jml Perbulan Satuan Harga
Kacang Panjang Kembang kol Sawi caisim Tauge Tomat Daun bawang & Seledri Cabe merah Cabe rawit 7.
Buah-Buahan jeruk Pisang
8.
Susu dan olahan Susu….. Mentega/Margarin
9.
Serba-serbi Minyak….. Garam Vetsin Gula Pasir Teh Kopi Kecap Saus Bawang Merah Bawang Putih Bumbu dapur Total Pengeluaran Pangan Keluarga perBulan
2. Pengeluaran Untuk Non Pangan No
Jenis Bahan Makanan
1.
Keperluan Rumah Tangga Sewa Rumah Listrik Telepon Air Minyak Tanah/Gas Elpiji Sabun Mandi Sabun Cuci Pasta gigi Shampoo
2.
Biaya Pendidikan Uang Pangkal Daftar ulang SPP Alat Tulis
3.
Biaya Kesehatan Rumah Sakit Klinik/dokter praktek Puskesmas Obat-obatan KB Imunisasi
4.
Sandang Baju/kaos/Kemeja Celana/rok Sepatu Sandal
5.
Pajak dan Asuransi PBB Pajak Kendaraan Pajak Penghasilan
7.
Lain-lain Rekreasi Rokok Transportasi Kosmetik
Satuan Urt/kg/L
harga Hari
Jumlah Pengeluaran mgg bln Thn
Total Pengeluaran Non Pangan Keluarga perBulan
Jml Perbulan Satuan Harga
(Rp) A
Jumlah pengeluaran pangan keluarga
B
Jumlah pengeluaran Non pangan
C
Total Pengeluaran pangan dan Non pangan keluarga
D
Persen pengeluaran pangan terhadap total pengeluaran
E
Jumlah anggota keluarga
F
Harga Beras/kg= Rp.
G
Total penngeluaran pangan dan Non pangan /orang/bulan
H
Total pengeluaran pangan dan Non panngan/orang/bulan dikonveraikan dengan harga beras/kg/tahun
Keterangan : C=A+B
D= (A/C)x100%
G= C/E
H= (G/F) X 12 bulan
Tidak Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun
D. DATA RIWAYAT PENYAKIT BATITA Kode Batita
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Wawancara: 1. Apakah anak ibu (batita) dalam 1 bulan terakhir ini menderita penyakit? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, penyakit apa yang diderita? a. Demam b. Flu/pilek c. Batuk d. Diare (BAB 3 kali sehari & encer) e. Campak f. DBD g. ISPA 3. Ke mana ibu mencari pertolongan pertama saat anak batita anda sakit? a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Klinik – Dokter Praktek d. Bidan – Mantri e. Tidak pergi berobat (Dirumah) 4. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi? a. Ya b. Tidak 5. Imunisasi apa saja yang pernah diberikan pada anak ibu? a. BCG b. Hepatitis B c. DPT
d. Polio e. Campak 6. Dimana imunisasi diberikan pada anak ibu? a. Rumah Sakit b. Posyandu c. Puskesmas d. Klinik – Dokter Praktek e. Bidan – Mantri 7. Menurut ibu, apa manfaat imunisasi? a. Agar anak tidak mudah sakit b. Agar pertumbuhan anak baik c. Agar anak sehat d. Menjaga kekebalan tubuh anak e. Lainnya…
E. KARAKTERISTIK KELUARGA BATITA
No
Nama
L/P Hubungan
Umur
Pendidikan Pekerjaan Terakhir
Keterangan: Jenis kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Umur
: Dewasa dalam tahun Batita dalam bulan
Pendidikan
: 1. SD/SMP 2. SMA/PT
Pekerjaan
: 1. Buruh 2. Nelayan
Agama
Asal
No.
: :
Nama
Jenis Kelamin
AKG 2004 % AKG
Total Konsumsi
Bahan Makanan
:
Kode Batita
Berat (gr)
Energi (kkal)
Energi (kkal)
Protein (gr)
Protein (gr)
F. DATA ASUPAN ZAT GIZI BATITA
Lemak (gr)
Lemak (gr)
Karbohidrat Kalsium (gr) (mg)
Karbohidrat Kalsium (gr) (mg)
Fosfor (mg)
Fosfor (mg)
Fe (mg)
Fe (mg)
Vit. A (UI)
Vit. A (UI)
Vit. C (UI)
Vit. C (UI)
