In: 20de Studiedag van de / 21ème Journée d'étude de la Belgian Equine Practitioners Society - BEPS, (Ed.) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.
Praktische benadering van standafwijkingen bij het veulen (15-Nov-2003) A. Martens Dept of Surgery & Anaesthesiology of Domestic Animal, Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University, Merelbeke, Belgium. A. Valgus-Varus deformaties "Valgus" en "Varus" standafwijkingen (een laterale, respectievelijk mediale deviatie van het distale deel van het lidmaat ten opzichte van de lengte-as) zijn een frequent voorkomend probleem bij jonge veulens. Uni-of bilaterale valgusdeformatie ter hoogte van de carpus is de meest voorkomende afwijking, maar ook valgusdeformatie ter hoogte van de tarsus en varusdeformatie ter hoogte van de kogel komen regelmatig voor. Wanneer dergelijke dieren ter evaluatie worden aangeboden is het van groot belang goed te kunnen inschatten wat normaal en abnormaal is, en hoe erg de aandoening is rekening houdend met het groei-potentieel van het veulen. Aan de hand van een goede anamnese, klinisch en radiografisch onderzoek zal men immers moeten beslissen of een conservatieve dan wel chirurgische behandeling moet worden ingesteld. Anamnese Bij het afnemen van de anamnese moet eerst en vooral de correcte leeftijd van het veulen nagevraagd worden. De groeisnelheid is uiteraard het hoogst bij neonati en neemt vervolgens snel af gedurende het eerste levensjaar. Tot de leeftijd van 4 maanden wordt een lichte valgus-deviatie ter hoogte van de carpi (5 tot 8º) als normaal beschouwd, waarbij tegen de leeftijd van 8 tot 10 maanden een spontane correctie optreedt. Bij meer uitgesproken deviaties is de leeftijd van het veulen vooral van belang in functie van de lokalisatie van de afwijking : de distale groeiplaten van radius en tibia vertonen de meeste groei tot de leeftijd van 6 maanden, deze van de distale metacarpus/tarsus tot de leeftijd van 3 maanden. Het is dus van het grootste belang om standafwijkingen ter hoogte van de kogels snel te onderkennen om nog een adequate behandeling mogelijk te maken. Daarnaast is het van belang om de reeds doorgegane evolutie van de standafwijking na te vragen. De meeste valgus-varus deformaties zijn congenitaal aanwezig en kunnen een belangrijke mate van spontane correctie ondergaan in de eerste weken na de geboorte. In andere gevallen is er geen of slechts een lichte deviatie aanwezig bij de geboorte, maar treedt er een verergering van de symptomen op. Bij premature / dysmature veulens is er vaak een onvolledige ossificatie van de carpaal en/of tarsaalbeentjes (vaak het meest uitgesproken ter hoogte van de laterale carpaalbeentjes, het os tarsale III of os tarsi centrale). Door ongelijke belasting van het zachtere precursor-kraakbeen van deze beentjes kan er na de geboorte een unilaterale compressie optreden met een geleidelijk verergerende (meestal) valgusdeviatie van de carpus of tarsus tot gevolg. Indien deze abnormale compressie gehandhaafd blijft kunnen de carpaal- of tarsaalbeentjes verder "wigvormig" verbenen met osteoartritis tot gevolg. Er kunnen zelfs osteochondrale fragmentjes ontstaan, bijvoorbeeld aan de dorsale zijde van het os carpi tarsale en/of centrale, met collaps van de kleine tarsaalgewrichten tot gevolg. Bij sommige veulens die volledig normaal geboren worden en goed evolueren kan de deviatie op latere leeftijd optreden ten gevolge van een unilateraal trauma ter hoogte van de groeiplaat. Het kan hierbij gaan om microfractuurtjes door overbelasting of om een uitwendig trauma, maar ook om totale epifysaire fracturen (Salter-Harris). In vele gevallen resulteren deze in een zekere deviatie van het lidmaat omdat er, zelfs bij een aangepaste behandeling, meestal toch schade is opgetreden aan de epifysaire circulatie. Daarnaast kan er op latere leeftijd ook een unilaterale varusdeviatie ontstaan door overbelasting van het lidmaat in geval van een erg letsel op het contralaterale been.
Klinisch onderzoek Standafwijkingen zijn vaak redelijk gemakkelijk te diagnosticeren, maar voor het achterhalen van de oorsprong van de standafwijkingen en het beoordelen van de mogelijkheden tot behandeling is een grondig klinisch en radiografisch onderzoek vereist. Bij het klinisch onderzoek wordt het veulen grondig bekeken (in stilstand en beweging) en wordt een manipulatie van de ledematen uitgevoerd. Bij de beoordeling van het aangetaste lidmaat moet men trachten het veulen zo vierkant mogelijk te laten steunen. De onderzoeker moet de standafwijking beoordelen vanuit een positie loodrecht op het frontaalvlak van carpus of tarsus. Daar de meeste veulens met valgusdeviaties een zekere "Franse stand" vertonen gebeurt de beoordeling bijgevolg vanuit een meer dorsolaterale positie. Dit laat toe om de richting van de ondervoet ten opzichte van het bovenbeen beter te beoordelen. Door de smalle voorborst wordt het volledige lidmaat bij de meeste veulens wat naar buiten gedraaid en bij het uitgroeien zal deze "Franse stand" zich spontaan corrigeren. Indien bij een veulen de carpus of tarsus echter wat naar buiten gedraaid is, doch de teen van de hoef recht naar voor gericht is, dan wijst dit op een distale varus deformatie. Bij het uitgroeien van het veulen en het verbreden van de borst zal deze varusdeformatie t.h.v. de kogel nog meer geaccentueerd worden. Snel ingrijpen is hier noodzakelijk maar een dergelijke standafwijking wordt spijtig genoeg niet altijd gemakkelijk onderkend. Na de beoordeling in stilstand wordt het veulen best ook eens weg van en naar de onderzoeker toe gestapt. Veulens met periarticulaire laxiteit als oorzaak van de standafwijking vertonen hierbij vaak een zwalpende gang waarbij vaak meerdere gewrichten de laxiteit vertonen en er soms afwisselend een varus en valgusdeformatie kan optreden. Tenslotte moet het lidmaat gemanipuleerd worden : men tracht hierbij d.m.v. manuele druk het lidmaat recht te duwen. Indien dit (gedeeltelijk) lukt wijst dit hetzij op onvolledige ossificatie van de carpaal/tarsaalbeentjes, hetzij op peri-articulaire laxiteit als oorzaak van de standafwijking. Indien dit niet lukt ligt een beenderige afwijking (vb. ongelijke groei ter hoogte van de distale groeiplaat van radius / tibia) aan de oorsprong van de standafwijking. Radiografisch onderzoek Het radiografisch onderzoek van een veulen met standafwijkingen is absoluut noodzakelijk voor het stellen van een correcte diagnose van de oorspong van de afwijking, alsook voor het bepalen van de therapie en de prognose. Het is van groot belang om lange (smalle) cassettes (18 x 43 cm) te gebruiken zodat de hoek tussen de aanpalende lange beenderen (vb. radius en pijp) vlot kan gemeten worden. De dorsopalmaire opname is hierbij de belangrijkste : het "pivot point" wordt gedefinieerd als het kruispunt tussen een lijn doorheen de lengte-as van de radius en één doorheen de lengte-as van de pijp. De hoek gevormd tussen deze twee lijnen bepaalt de graad van de deviatie. De lokalisatie van het "pivot point" vormt een indicatie van de lokalisatie van de deviatie : bevindt het zich ter hoogte van de distale groeiplaat van de radius dan is enkel daar de deviatie gelokaliseerd ; bevindt het zich ter hoogte van de carpaalbeentjes dan zijn deze ook in de deviatie betrokken, eventueel samen met de distale groeiplaat van de radius. De dorsoplantaire opname bij standafwijkingen van het achterbeen is minder accuraat voor de bepaling van de hoek van de deviatie en dit t.g.v. de natuurlijk voorkomende tarsaalhoek. Bij het nemen van sequentiële radiografieën moet men trachten exact dezelfde radiografische projectie te bekomen om de evolutie in het aantal graden van een standafwijking correct te kunnen beoordelen. Daarnaast zijn radiografische opnamen essentieel om de ossificatie van de carpaal-en tarsaalbeentjes te kunnen beoordelen. Bij onvolledige ossificatie zijn de carpaal / tarsaalbeentjes enkel centraal verbeend en zichtbaar als afgeronde structuren. Het is zeer belangrijk om een eventuele onvolledige ossificatie zo vroeg mogelijk vast te stellen daar er reeds vanaf twee weken na de geboorte irreversibele schade kan optreden indien deze aandoening niet correct wordt behandeld : bij verbening van het precursorkraakbeen in gecomprimeerde toestand zullen de carpaal/tarsaalbeentjes een wigvormig uitzicht hebben. Eventueel reeds gevormde osteochondrale fragmenten kunnen dan ook vastgesteld worden. Ter hoogte van de voorbenen is vooral de dorsopalmaire opname belangrijk voor het beoordelen van onvolledige ossificatie ; ter hoogte van het achterbeen wordt de lateromediale opname verkozen zodat dorsale compressie van het os tarsale III / centrale kan worden vastgesteld. Bij de Shetlander en andere mini-paardjes met standafwijkingen moet men goed letten op de aanwezigheid van een volledig ontwikkelde ulna of fibula. Dit is vaak de oorzaak van de standafwijking doordat ze een permanent remmende werking hebben op de groei van het laterale deel van de distale groeiplaat van de radius of tibia.
Behandeling De behandeling die (al dan niet) moet worden ingesteld is volledig afhankelijk van enerzijds de oorzaak van de standafwijking en anderzijds de leeftijd van het veulen. Onvolledige ossificatie - Indien bij een vroege radiografische controle van premature of dysmature veulens een onvolledige ossificatie van de carpaal- en/of tarsaalbeentjes wordt vastgesteld maar er nog geen standafwijking is opgetreden, dan kan het volstaan om de dieren stalrust te geven. Dergelijke veulens mogen in geen geval vrij op de weide gelaten worden om te erge belasting van de immature carpaal en/of tarsaalbeentjes te vermijden. De rustperiode wordt bepaald door de radiografische evolutie van de ossificatie maar bedraagt meestal slechts 2 tot 4 weken. Indien er bij een onvolledige osificatie reeds een standafwijking is opgetreden en deze manueel gecorrigeerd kan worden, is het raadzaam de aangetaste ledematen in te spalken. De bedoeling hiervan is het been in een correcte positie te houden tot de carpaal- en/of tarsaalbeentjes normaal verbeend zijn. Men kan hiervoor hetzij commerciële spalken gebruiken, hetzij doorgezaagde PVC afvoerbuizen die d.m.v. brede tape aan het been gefixeerd worden. Het is niet raadzaam een gips te plaatsen. Bij het spalken moet men steeds een goede polstering aanbrengen en moet de spalk minstens om de 3 à 4 dagen herzet worden. Het is ook essentieel dat de spalk niet lager komt dan het kogelgewricht, zoniet zal door ontlasting van het kogelgewricht een uitgesproken elongatie van de buigpezen optreden. De dieren moeten om de 2 weken radiografisch geëvalueerd worden en de spalken worden ter plaatse gelaten tot een normale ossificatie bereikt is. Dit gebeurt meestal binnen de 2 à 4 weken. De belangrijkste complicaties bij het spalken van de ledematen van veulens zijn het optreden van druknecrose (t.h.v. het os carpi accessorium en t.h.v. de convexe zijde van de carpus / tarsus) en een elongatie van de flexor carpi ulnaris en ulnaris lateralis door inactiviteit met hyperextensie van de carpus tot gevolg. Beide aandoeningen genezen meestal spontaan, hoewel de heling van grote drukwonden lang kan aanslepen. Peri-articulaire laxiteit - Veulens met een standafwijking t.g.v. laxiteit van de peri-articulaire structuren (vaak een valgusdeformatie van het ene been en een varusdeformatie van het contralaterale been) zijn steeds zeer jonge dieren (enkele dagen). Deze aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een te uitgesproken elasticiteit van de peri-articulaire weke weefsels en zal spontaan verbeteren naarmate het veulen groeit en deze structuren verstevigen doordat ze belast worden. De behandeling van peri-articulaire laxiteit is bijgevolg steeds conservatief : rust in een grote box en dagelijks gecontroleerde beweging gedurende 10 tot 20 minuten (stappen naast de merrie). Zwemoefeningen zouden ideaal zijn in dergelijke gevallen maar zijn spijtig genoeg moeilijk te realiseren. Het is in elk geval volledig tegenaangewezen om dergelijke veulens in te spalken daar dit de laxiteit van de weke weefsels nog zal verergeren. Vrij weidebeloop is ook niet raadzaam omdat door te sterke en abnormale belasting van de gewrichten op latere leeftijd asteoartritis zou kunnen optreden. Ongelijke groei t.h.v. de physis - De meeste veulens met een uni- of bilaterale valgusdeformatie t.h.v. de carpus of tarsus en veulens met een varusdeformatie t.h.v. de kogels vertonen een ongelijke groei van de distale groeiplaat van de lange beenderen. Bij de meeste veulens met aangeboren lichte deviaties treedt een spontane correctie op. De meest aangewezen conservatieve behandeling om de correctie van standafwijkingen in de hand te werken bestaat erin het veulen beperkte beweging te geven (vb. kleine paddock) en de hoeven regelmatig bij te werken of een correctief beslag te gebruiken. Bij valgusdeformaties wordt de buitenzijde van de hoef wat ingekort zodat de de binnenzijde van de hoef als eerste op de grond komt en bij verdere steunname er een lichte binnenwaartse rotatie van het lidmaat optreedt. Omgekeerd wordt bij varusdeformaties de binnenzijde van de hoef ingekort. Bij jonge veulens gebeurt dit best ca. om de 2 weken d.m.v. een rasp. Een overdreven correctie van de hoef moet zeker vermeden worden daar dit een ongelijke belasting van het hoefgewricht met zich mee kan brengen. Daarnaast kan men ook gebruik maken van speciale kleefijzertjes. Bij een valgusdeformatie wordt een beslag met dorsomediale extensie gebruikt: dit bevordert de adductie van het lidmaat bij de steunname en vermijdt bovendien overdreven slijtage van het mediale deel van de hoef. Omgekeerd kan bij varusdeformatie een beslag met dorsolaterale extensie gebruikt worden. Bij gebruik van beslag met een extensie moet men er uiteraard voor zorgen dat deze goed naar de hoefwand toe worden opgevuld met acrylaten zodat het veulen ze er niet kan aftrappen. Ondanks het feit dat de meerderheid van de standafwijkingen (en vooral de valgusdeformaties ter hoogte van de carpus) zich spontaan corrigeren, kan men dit niet met zekerheid voorspellen. In sommige gevallen is het bijgevolg noodzakelijk chirurgisch in te grijpen, en dit door het beïnvloeden van de physaire groei. Men kan deze hetzij stimuleren aan de concave
zijde van het lidmaat d.m.v. periosteale transectie en elevatie ( periosteale stripping ), hetzij remmen aan de convexe zijde door het overbruggen van de groeiplaat d.m.v. een implantaat (2 schroeven en een cerclagedraad, een agraffe of kleine plaat). Ook een combinatie van beide technieken kan aangewend worden. Op welk ogenblik chirurgisch moet worden ingegrepen is afhankelijk van de ergheid en lokalisatie van de deviatie. De meest kritische lokalisatie is de kogel daar de groei van de distale groeiplaat van MCIII/MTIII hoofdzakelijk gedurende de eerste 3 levensmaanden plaatsvindt. Bovendien wordt een varusdeformatie t.h.v. de kogel vaak niet onderkend indien ze samengaat met een valgusdeformatie van carpus of tarsus. Een correcte en snelle diagnose is hier dus essentieel en groeistimulatie kan reeds vanaf de leeftijd van 2 tot 4 weken worden uitgevoerd. Ook valgusdeformaties t.h.v. de tarsus worden vaak slechts laattijdig onderkend. Hoewel de meeste groei t.h.v. de distale tibia gedurende de eerste 4 levensmaanden (tot 6 m) optreedt, zijn de resultaten van groeistimulatie t.h.v. de distale groeiplaat van de tibia beter wanneer ze voor de leeftijd van 2 maanden wordt uitgevoerd. De minst kritische lokalisatie is de carpus. Hoewel een vroege interventie steeds het meeste effectief is, kan in vele gevallen gewacht worden tot de leeftijd van 4 maanden in afwachting van een spontane correctie van de deformatie. Er bestaat tegenwoordig zelfs redelijk veel discussie over de noodzaak van het al dan niet uitvoeren van een chirurgische interventie op die leeftijd. Het principe van groeistimulatie d.m.v. periosteale transectie en elevatie is het volgende: het periost fungeert als een soort strak fibro-elastisch omhulsel van het been en reguleert de groei door een continue, gelijkmatige spanning te behouden tussen beide epiphysen. Door het periost unilateraal door te snijden vermindert de spanning op die zijde van de groeiplaat wat de nieuwbeen-vorming en groei met zich meebrengt. Ook de rudimentair aangelegde ulna moet doorgesneden worden daar deze eveneens een belangrijke rem vormt voor de groei aan de laterale zijde van het been in geval van valgusdeformaties. Bij mini-paarden moet zelfs een deel van de verbeende ulna verwijderd worden. Periosteale transectie en elevatie heeft een stimulerend effect op de groei gedurende ca. 2 maanden, en kan vervolgens eventueel herhaald worden. Overcorrectie van een standafwijking werd nog nooit vastgesteld. Unilaterale remming van de physaire groei wordt voorbehouden voor gevallen van erge standafwijkingen, bij deviaties die slechts laattijdig voor behandeling worden aangeboden (distale groeiplaat van MCIII/MTIII: na 2 maanden, distale groeiplaat radius: na 4 maanden, distale groeiplaat radius: na 6 maanden) en ook voor die deviaties die postnataal zijn ontstaan t.g.v. een vroegtijdige sluiting van een deel van de groeiplaat door trauma. Bij zeer erge of zeer laattijdige correcties is het raadzaam een groeiremming aan de convexe zijde te combineren met een groeistimulatie aan de concave zijde van het been. Een belangrijk nadeel van de techniek van unilaterale remming van de groeiplaat is dat de kans bestaat tot overcorrectie van de deviatie (d.w.z. dat een valgusdeviatie tot een varusdeviatie zou overgaan). Om die reden moet het implantaat verwijderd worden van zodra een correctie van de standafwijking bekomen is. Bij oudere dieren met standafwijkingen waarbij de groeiplaten gesloten zijn bestaat ook nog de mogelijkheid tot een correctieve osteotomie / ostectomie. Het gaat hier echter om een zeer ingrijpende chirurgie die als een allerlaatste "reddingstherapie" moet worden beschouwd. B. Congenitale elongatie van de buigpezen Veulens met een aangeboren elongatie van de buigpezen vertonen een hyperextensie van het hoef-, kroon- en meestal ook kogelgewricht en slagen er bijgevolg niet in de tip van de hoef op de grond te houden, en in vele gevallen reikt de palmaire/plantaire zijde van de kogel tot tegen de grond. Deze aandoening komt hoofdzakelijk voor aan de achterbenen. Ze wordt veroorzaakt door een laxiteit van de buigpezen en corrigeert zich meestal spontaan na enkele dagen tot weken. Bij de lichte vormen van elongatie is geen specifieke behandeling vereist. Beperkte, gecontroleerde beweging (vb. met merrie op kleine paddock of weide) is aangewezen. Indien er door de elongatie echter huidschade kan optreden aan de palmaire/plantaire delen van de hiel en/of kogel, dan moeten deze beschermd worden d.m.v. verbanden. Spalkverbanden of gipsen zijn absoluut tegenaan gewezen omdat dit de verdere relaxatie van de buigpezen in de hand werkt. De enige bedoeling van de verbanden is het vermijden van huidschade en niet het ondersteunen van de buigpezen. Indien er na 1 tot 3 weken onvoldoende verbetering is opgetreden wordt een orthopedisch beslag geplaatst. Hierbij kleeft men een ijzer met verlengde takken op de hoefjes of men verlengt de hiel door een stalen plaatje met een autopolymeriserende stof op de hoefjes te kleven. Vooraf worden de hoefjes bekapt.
C. Congenitale retractie van de buigpezen Bij pasgeboren veulens komt soms een verkorting van de buigpezen voor. De oorzaak van deze aandoening is waarschijnlijk multifactorieel waarbij o.a. intoxicaties van de drachtige merrie, genetische mutaties, neuromusculaire aandoeningen, een verkeerde intra-uteriene positie van het veulen,…als etiologische factoren worden aangehaald. De buigpees-retractie kan op verschillende niveaus gelokaliseerd zijn (meestal hoefgewricht, kogel of carpus), en kan zowel mild als zeer uitgesproken zijn. Bij lokalisatie ter hoogte van het hoefgewricht steunen de veulens op de tip van de hoef. Bij retracties ter hoogte van de kogel of carpus buigt deze naar dorsaal door of steunen de veulens zelfs op de dorsale zijde van de kogel, resp. carpus. Bij ernstige retracties kunnen de dieren zelfs niet rechtstaan. Bij het onderzoek van veulens met congenitale buigpees retracties moet men een grondige palpatie en manipulatie van de aangetaste ledematen doorvoeren, zowel bij het rechtstaande als liggende dier. Men moet trachten het lidmaat manueel te strekken, nagaan welke kracht men hiervoor nodig heeft, en gelijktijdig een palpatie van de buigpezen uitvoeren om vast te stellen welke structuren (oppervlakkige / diepe buigpees, interosseus) er bij de retractie betrokken zijn. De beslissing tot behandeling wordt bepaald door de bevindingen van het klinisch onderzoek: de prognose is gunstig bij lichte retracties, maar sterk gereserveerd bij ernstige retracties, o.a. ter hoogte van de carpus. De intraveneuze toediening van van 2 - 3 g oxytetracycline (opgelost in 250 tot 500 ml fysiologische oplossing) in de eerste 2 levensdagen kan dikwijls een spectaculaire verbetering geven. oxytetracycline bindt immers de vrije calcium-ionen, waardoor ze niet tot in de spiercel doordringen. Tijdelijke relaxatie en elongatie van de buigpezen kan hiervan het gevolg zijn. Er werden geen bijwerkingen vastgesteld bij het 2 tot 4 maal herhalen van deze oxytetracycline-dosis in de eerste levensdagen. Daarnaast kan het ook aangewezen zijn de ledematen meerdere malen per dag manueel te strekken of een spalk- of gipsverband aan te brengen (vervangen na maximaal 8 - 10 dagen om druknecrose te vermijden). Vooral gipsverbanden zijn effectief voor de correctie van milde, distale retracties omdat zij een elongatie veroorzaken door ontlasting van de buigpezen. Bij distale retracties (hoefgewricht) kan men ook de teen verlengen d.m.v. een opgekleefd ijzer, plaatje of door het aanbrengen van een autopolymeriserende op de tip van de hoef. Hierdoor wordt niet alleen abnormale slijtage van de tip van de hoef vermeden, maar wordt door de hefboomwerking ook bijkomende spanning op de diepe buigpees uitgeoefend. Daar de meeste van deze ingrepen (manueel strekken, spalken of gipsen, verlengde teen) pijnlijk zijn, is het aangewezen pijnstillers toe te dienen. Bij veulens wordt bij voorkeur Carprofen (Rimadyl ®, 0.7 mg/kg IV) toegediend. Het is slechts uitzonderlijk nodig om chirurgisch in te grijpen. Dit gebeurt enkel indien er onvoldoende resultaat wordt bekomen na conservatieve behandeling. Hierbij kan het ligamentum accessorium van de diepe en/of oppervlakkige buigpees worden doorgesneden, desnoods worden de buigpezen zelf doorgesneden. Door dit laatste zijn de vooruitzichten voor sportieve prestaties uitermate beperkt. Alle rechten voorbehouden. Dit document is beschikbaar on-line in www.ivis.org. Document No. P1003.1103.NL.
