Praktické postupy v anestezii

Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

15.9.2011 8:36:25

Praktické postupy v anestezii

Hoyer_inzerce_Grada[144x103mm]_f2 2

Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv

Praktické postupy v anestezii

Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv

Praktické postupy v anestezii

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII Pořadatelka díla: MUDr. Barbora Jindrová Autorský kolektiv: MUDr. Jan Bláha, Ph.D. MUDr. Miloš Dobiáš MUDr. Ivana Dvořáková MUDr. Pavel Herda MUDr. Jan Hrubý MUDr. Barbora Jindrová MUDr. Ivana Kolníková MUDr. Petr Kopecký MUDr. Petr Kříž MUDr. Jana Kubátová MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.

MUDr. Michal Matias Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D. MUDr. Pavlína Nosková MUDr. Michal Pořízka MUDr. Severyn Romaniv MUDr. Jan Rulíšek Doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. MUDr. Marek Svítek MUDr. Martin Urban MUDr. Václav Vávra MUDr. Josef Závada, CSc.

Recenzenti: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA MUDr. Jan Šturma, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2011 © MUDr. Barbora Jindrová, 2011 Obrázky dodali autoři. Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4594. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová Sazba a zlom Josef Pavlík Počet stran 200 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3626-6 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7225-7 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-7226-4 (elektronická verze ve formátu EPUB)

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barbora Jindrová 2 Premedikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petr Kříž 3 Perioperační chronická medikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavel Michálek 4 Perioperační příjem potravy a tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michal Matias 5 Prevence infekční endokarditidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivana Kolníková, Jan Bláha 6 Antiagregační a antikoagulační terapie v průběhu chirurgického výkonu. . . Barbora Jindrová 7 Antikoagulační a antiagregační terapie a regionální anestezie . . . . . . . . . . . . . Barbora Jindrová 8 Praktický postup při vedení low-flow a minimal-flow anestezie . . . . . . . . . . . Martin Urban 9 Obtížná intubace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barbora Jindrová 10 Úvod do anestezie u pacienta s plným žaludkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barbora Jindrová 11 Neuroaxiální blokády . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petr Kříž 12 Blokády nervových plexů a periferních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petr Kříž 13 Fast-track anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michal Matias 14 Anestezie u pacientů s diabetem mellitem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marek Svítek 15 Anestezie u pacientů s renálním selháním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marek Svítek 16 Anestezie u pacientů s jaterním onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marek Svítek 17 Anestezie u pacientů s myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petr Kříž, Josef Závada 18 Anestezie u pacientů s poruchou rytmu, KS/ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miloš Dobiáš 19 Anestezie u pacientů s významnou chlopenní vadou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jan Kunstýř, Jana Kubátová

17 20 21 23 25 28 30 31 33 35 36 40 43 45 47 48 50 52 54

5

20 Anestezie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Jan Kunstýř, Jana Kubátová 21 Anestezie u morbidně obézních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Barbora Jindrová 22 Anestezie u osob s anamnézou drogové závislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Barbora Jindrová 23 Anestezie u geriatrických pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Petr Kříž 24 Anestezie v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Petr Kříž 25 Analgezie v těhotenství. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Pavlína Nosková 26 Anestezie v období laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Jan Bláha 27 Analgezie v období laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Pavlína Nosková 28 Anesteziologická příprava v porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Jan Bláha 29 Porodnická analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Jan Bláha 30 Anestezie pro plánovaný císařský řez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Jan Bláha 31 Anestezie pro akutní císařský řez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Jan Bláha 32 Hypotenze na porodním sále . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Jan Bláha 33 Anestezie časně po porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Jan Bláha 34 Preeklampsie, eklampsie, HELLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Pavlína Nosková 35 Anesteziologický postup při placenta praevia centralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Jan Bláha, Pavlína Nosková 36 Peripartální život ohrožující krvácení (ŽOK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Jan Bláha 37 Kardiopulmonální resuscitace těhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Jan Bláha 38 Intrauterinní resuscitace plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Jan Bláha 39 Postpunkční cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Jan Bláha, Pavlína Nosková 40 Anestezie pro malé gynekologické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Jan Bláha 41 Anestezie pro velké resekční výkony v oblasti maxilofaciální . . . . . . . . . . . . 101 Pavel Herda 6

42 Anesteziologický postup u pacientů s otokem oblasti mandibuly a krku . . . 103 Pavel Herda 43 Anestezie pro výkon na plicích, dvoudutinový výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Ivana Dvořáková 44 Anestezie k rozsáhlému nitrobřišnímu výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Barbora Jindrová 45 Anestezie k resekčním výkonům na GIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Barbora Jindrová 46 Anestezie k adrenalektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Petr Kříž 47 Anestezie k endoskopickým urologickým výkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Marek Svítek 48 Anestezie k rozsáhlým urologickým výkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Marek Svítek 49 Anestezie k výkonům na krčních tepnách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Pavel Michálek 50 Anestezie u výkonů na velkých cévách v oblasti retroperitonea . . . . . . . . . . 116 Petr Kopecký 51 Anestezie pro revaskularizaci myokardu s použitím mimotělního oběhu . . 119 Petr Kopecký 52 Anestezie pro revaskularizaci myokardu bez použití mimotělního oběhu . . 122 Michal Pořízka 53 Anestezie pro výkony na srdečních chlopních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Michal Pořízka 54 Akutní perioperační infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Severyn Romaniv 55 Perioperační management u pacientů s fibrilací síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Miloš Dobiáš, Severyn Romaniv 56 Management syndromu nízkého tepového výdeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Severyn Romaniv, Jan Rulíšek 57 Anestezie a analgosedace k ambulantním výkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Petr Kříž, Jan Bláha 58 Anestezie v očním lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Václav Vávra, Jan Hrubý 59 Základy neuroanestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Petr Kříž 60 Praktický postup při anafylaxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Petr Kříž 61 Léčba toxické reakce na lokální anestetikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Petr Kříž 62 Pooperační nauzea a zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Petr Kříž, Barbora Jindrová 63 Praktický postup akutní normovolemické hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Petr Kříž 7

64 Maligní hypertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Petr Kříž 65 Zajištění intravaskulárního přístupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Pavel Michálek 66 Základy anestezie v pediatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Pavel Michálek 67 Ředění vybraných léků a směsí ke kontinuálnímu podání . . . . . . . . . . . . . . . 160 Barbora Jindrová Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

8

Seznam zkratek AA ABR ACD ACEi ACS ACT AIM AKS ALP ALS ALT amp. ANH Ao anti-Hc Ao insuf AP APIM aPTT ARO ASA AST AT III ATB AV BAL BB BLS BMI BNP BSK CA CABG CB CEA CK CMP CO COX2i CPAP CVP CŽK

antiarytmika acidobazická rovnováha stabilizační roztok inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu arteria coronaria sinistra aktivovaný srážecí čas akutní infarkt myokardu akutní koronární syndrom alkalická fosfatáza advanced life support alaninaminotransferáza ampule akutní normovolemická hemodiluce aorta protilátky proti viru hepatitidy C insuficience aortální chlopně angina pectoris akutní perioperační infarkt myokardu aktivovaný parciální tromboplastinový čas anesteziologicko-resuscitační oddělení kyselina acetylsalicylová aspartátaminotransferáza antitrombin antibiotika atrioventrikulární bronchoalveolární laváž betablokátory basic life support body mass index brain natriuretic peptide bronchoskopie celková anestezie Coronary Artery Bypass Graft celková bílkovina krční epidurální blokáda kreatinkináza cévní mozková příhoda srdeční výdej inhibitory cyklooxygenázy 2 kontinuální pozitivní tlak centrální žilní tlak centrální žilní katétr 9

ČSARIM DC DDC DES DF DG DIC DK DLCO DM EBR EF ECHO EKG EKV EPI ERAS ERCP ETCO2 ETVOL Exsp F1/1 fce FEV1 FFP FGF FiO2 FK FRC FS G GER GIT GMT gtt Hb HBsAg Hct HD HDC HELLP HI HIV 10

Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny dýchací cesty dolní dýchací cesty desfluran dechová frekvence diagnóza diseminovaná intravaskulární koagulace dolní končetina difuzní kapacita plic diabetes mellitus erymasa ejekční frakce echokardiografie elektrokardiogram elektrokardioverze epidurální; epidurální anestezie/analgezie Enhaced Recovery After Surgery endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie endexspirační koncentrace CO2 endexspirační koncentrace volatilního anestetika exspirační fyziologický roztok funkce jednovteřinový exspirační objem čerstvě zmražená plazma průtok čerstvých plynů inspirační frakce O2 fibrilace komor funkční reziduální kapacita fibrilace síní glukóza gastroezofageální reflux gastrointestinální trakt glutamyltransferáza kapky hemoglobin antigen viru hepatitidy B hematokrit hemodynamika, hemodynamický horní dýchací cesty Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets count (syndrom) tříselná kýla virus lidské imunodeficience

HK HSK HT CHE CHOPN CHRI IABK IAP I. C ICD ICP IE IHT ICHDK ICHE ILMA IM I.M. iMAO INF INR Insp I.T. IUGR I.V. IVS JIMP JIP JT KATLAB KI KO KONT KPR KS KT LCOS LE LEA LEEP LK LMA LMWH LPSK

horní končetina hysteroskopie hypertenze cholinesteráza chronická obstrukční plicní nemoc chronická renální insuficience intraaortální balonková kontrapulzace invazivní měření krevního tlaku skupina antiarytmik implantabilní kardioverter-defibrilátor intrakraniální tlak infekční endokarditida nitrolební hypertenze ischemická choroba dolních končetin inhibitory cholinesterázy intubační laryngeální maska infarkt myokardu intramuskulárně inhibitory monoaminooxidázy infuze protrombinový čas, international normalized ratio inspirační intrathékálně intrauterinní růstová retardace intravenózně interventrikulární septum jednotka intermediální péče jednotka intenzivní péče jaterní testy katetrizační laboratoř kontraindikace krevní obraz kontinuální kardiopulmonální resuscitace kardiostimulátor komorová tachykardie syndrom nízkého srdečního výdeje lobektomie bederní epidurální blokáda Loop Electrical Excision Procedure levá komora laryngeální maska nízkomolekulární heparin laparoskopický výkon 11

LPT MAC MAP MG MH MIDCAB MO MODS MR MTHFR MTT NAB NAP NGS NIBP NIV NOT NSAID NSTEMI NTG NÚ OAT ONS OPCAB OS OTI PAD PaO2 PB PCA PCI PDA PDPH PE PEEP PEK PICC PIP PK PLT PMK PNC P.O. POD 12

laparotomie minimální alveolární koncentrace střední tlak krevní myasthenia gravis maligní hypertermie Miniinvasive Direct Coronary Artery Bypasss mimotělní oběh multiple organ dysfunction syndrome mitrální regurgitace metyltetrahydroxyfolátreduktáza metatarzální kůstky neuroaxiální blokáda nestabilní angina pectoris nazogastrická sonda neinvazivní měření krevního tlaku neinvazivní ventilace nitrooční tlak nesteroidní antirevmatika-antipyretika infarkt myokardu bez elevací úseku ST nitroglycerin nežádoucí účinek oral antiopioid therapy orální nutriční suplementa Off-Pump Coronary Artery Bypass operační sál orotracheální intubace perorální antidiabetika parciální arteriální tlak kyslíku periferní blokáda pacientem kontrolovaná analgezie perkutánní koronární intervence porodnická epidurální analgezie postpunkční bolest hlavy pulmonektomie pozitivní přetlak na konci dýchacích cest perkutánní extrakce konkrementu Peripherally Inserted Central Catheters pozitivní inspirační tlak pravá komora trombocyty permanentní močový katétr penicilin perorálně pooperační den

POIM PONV prof. PVR RA RAPE RCUI RES RPR RTG S+P SAB SC S.C. SF S-GK SCH SKG SPC SpO2 SSRI ST STEMI sTK sup. supp. SVT TCA TEA TEE TEG TEN TEP TF TIA TIVA TK TOF TP TRF TS TT TTE TU TURP

perioperační infarkt myokardu pooperační nauzea a zvracení profundus periferní vaskulární rezistence regionální anestezie radikální prostatektomie revize dutiny děložní resuscitační oddělení rabbid-plazma reagin test na syfilis rentgenové vyšetření srdce a plic subarachnoidální blokáda císařský řez subkutánně srdeční frekvence Swanův-Ganzův plicnicový katétr sukcinylcholinjodid selektivní koronarografie souhrn informací o léčivém přípravku saturace krve kyslíkem selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ST-úsek EKG infarkt myokardu s elevacemi úseku ST systolický krevní tlak superior čípky supraventrikulární tachykardie tricyklická antidepresiva hrudní epidurální blokáda transezofageální echokardiografie trombelastografie tromboembolická nemoc totální endoprotéza tepová frekvence tranzitorní ischemická ataka totální intravenózní anestezie krevní tlak „train of four“, relaxometrie thiopental transfuzní tracheostomie tělesná teplota transtorakální echokardiografie transfuzní jednotka transuretrální resekce prostaty 13

UFH unilat. UPT UPV VAS VATS VDRL VF VHB VHC VHV VCHGD VJI VOL VS VSV VT WPW ŽOK

14

nefrakcionovaný heparin jednostranný umělé přerušení těhotenství umělá plicní ventilace vizuální analogová škála bolesti videoasistovaná torakoskopie veneral disease research laboratory test na syfilis vena femoralis virová hepatitida B virová hepatitida C velké hemokoagulační vyšetření vředová choroba gastroduodenální vnitřní jugulární žíla volatilní anestetikum vena subclavia vrozené srdeční vady ventilační objem Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (syndrom) život ohrožující krvácení

Úvod Kniha „Praktické postupy v anestezii“ obsahuje 67 kapitol, které uceleně řeší předoperační a perioperační anesteziologickou problematiku u dospělých. Jejím smyslem není stát se náhradou standardních učebnic, ale být stručným návodem k jednání, doplňkem a pomůckou pro opakování. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům zorientovat se rychle v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání non lege artis postupům. Sylabus praktických postupů je rozsáhlý a zahrnuje základní anesteziologické principy a dovednosti spolu s praktickým pohledem anesteziologa na řadu specifických témat, se kterými se denně ve své praxi setkává. Kniha je koncipována jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednotlivých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe. Rozsah knihy a objem jednotlivých kapitol pak umožňuje rychlou orientaci pro čtenáře a naplňuje podmínky pro formu tzv. „pocket book“. Já sám si vzpomínám na dvě takovéto knihy, které se staly trvalou součástí mých kapes nebo aktovek. Jednalo se o knihu profesora Kazdy o klinické biochemii a guideline ze Stanfordu o kardioanesteziologických procesech. Kniha byla napsána vysokoškolskými učiteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, anesteziology Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se provádí téměř 35 000 anesteziologických výkonů ročně, propracovávají se nové trendy a zavádějí se nové technologie a postupy do praxe. Všem autorům patří můj dík za jejich příspěvek do této knihy. Praha, srpen 2011

doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.

15

:

Klasifikace pacienta dle ASA Základní předoperační vyšetření Konziliární vyšetření Premedikace

Klasifikace ASA

Praktický postup 1

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

ASA I Zdravý pacient bez patologického nálezu. Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný. Platnost vyšetření 1 měsíc. Perioperační mortalita 0,06 %.

ASA II Lehké až středně závažné onemocnění. Onemocnění vedoucí k operaci nebo jiné patofyziologie. Platnost vyšetření 14 dní. Perioperační mortalita 0,47 %.

ASA III Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného. Platnost vyšetření max. 14 dní dle klinického stavu. Perioperační mortalita 4,39 %.

ASA IV Závažné, život ohrožující systémové onemocnění. Onemocnění není vždy operací řešitelné. Platnost vyšetření 12–24 h. Perioperační mortalita 23,48 %.

ASA V Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany. Platnost vyšetření 12–24 h. Perioperační mortalita 50,77 %.

ASA VI Dárce orgánů. Prokázána smrt mozku.

ASA E Akutní výkony. Klinický stav je horší než odpovídající ASA stupeň. 17

Praktický postup 1

Základní předoperační vyšetření ASA I KO, INR, aPTT urea, glykemie – nad 50 let EKG – nad 40 let (platnost 1 měsíc) moč chemicky + sediment fakultativně – krevní skupina RTG S + P (platnost 12 měsíců) – starší 60 let, prodělané akutní respirační onemocnění, kuřáci nad 40 let screening infekčních onemocnění – VHB, VHC, HIV, další dle přání chirurga

ASA II a více Kardiovaskulární onemocnění KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT iontogram (především K+), glykemie, urea, kreatinin EKG RTG S + P výběrově – kardiomarkery, ABR, ECHO, SKG Respirační onemocnění KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT, krevní skupina EKG RTG S + P spirometrie: CHOPN, restrikční onemocnění výběrově: ABR, BSK, mikrobiologie sputa Onemocnění ledvin KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT urea, kreatinin, iontogram albumin, CB RTG S + P: u malignit čerstvé EKG Onemocnění jater KO, moč chemicky + sediment, krevní skupina jaterní testy, albumin, CB glykemie, event. glykemický profil RTG S + P: u malignit čerstvé kompletní koagulační vyšetření: závažná jaterní onemocnění

18

Malignity KO + diferenciál, krevní skupina moč chemicky + sediment INR, aPTT albumin, CB RTG S + P nutriční parametry: prealbumin

Praktický postup 1

Diabetes mellitus KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT glykemie (glykemický profil) urea, kreatinin, albumin, CB EKG výběrově: glykosurie kvantitativně, glykovaný Hb

19

Praktický postup 2

PREMEDIKACE Obecné principy Preferováno je perorální podání. Důraz je kladen na předoperační anxiolytickou složku. Opioidní analgetika jsou podávána jen při bolesti dle potřeby pacienta (tedy ne jen 30–45 min před výkonem). Atropin není paušálně ordinován. Vždy jsou respektovány kontraindikace jednotlivých farmak.

Standardní premedikace elektivních výkonů Večerní sedativní premedikace ve 22.00 h Zolpidem 10 mg P.O./tofisopam 50–100 mg P.O. Diazepam 5–10 mg P.O. U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace. U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg P.O./ranitidin 75–150 mg P.O.

Ranní premedikace v 6.00 h Midazolam 7,5 mg P.O., alprazolam 0,25–0,5 mg P.O. V případě odpoledního času výkonu opakování dávky v 11.00 h. Paracetamol 1 g P.O. U seniorů (> 65 let) tofisopam 50–100 mg P.O. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhými výkony omeprazol 20 mg P.O./ranitidin 75–150 mg P.O. Poznámka:  Chronická medikace s premedikací – viz Praktický postup 3.  Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle domluvy ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci infekční endokarditidy ordinuje anesteziolog.

Standardní premedikace akutních výkonů Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min. Perorální premedikace (pokud není kontraindikována) identická s denní premedikací elektivního výkonu. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg I.M./S.C. Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného – midazolam 1–2 mg I.V., nejlépe v rámci operačního traktu. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg P.O./I.V./ranitidin 75– 150 mg P.O./I.V./metoklopramid 10 mg P.O./I.V.

20

Obecné principy Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k celkové nebo regionální anestezii.

Kardiovaskulární léky β-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle. β-blokátory s dlouhým poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol 25–100 mg P.O.). Ca2+ blokátory jsou ponechány. ACEi jsou vysazeny nejpozději 24 h před výkonem z důvodu rizika těžké hypotenze při úvodu do anestezie. Ponecháváme je ve snížené dávce u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby chronického srdečního selhání s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie). Perorální diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána I.V. Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci.

Praktický postup 3

PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE

Antiarytmika Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období. Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu I.V. podaným trimekainem v dávce 100 mg. Digoxin je podáván i peroperačně, ale je monitorována jeho plazmatická hladina.

Steroidy V aplikaci steroidů je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období – hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon I.V. v dávce 50–100 mg podle závažnosti výkonu.

Léky ovlivňující funkci respiračního systému Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 h před výkonem. β2-mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do anestezie (zvláště při kombinaci s aminofylinem).

Antidiabetika Viz Praktický postup 14

Antikogulancia, antiagregancia, warfarin, heparin Viz Praktický postup 6 a 7

21

Praktický postup 3

Léky působící na centrální nervový systém Karbidopa/levodopa je ponechána. Její vysazení může vyvolat syndrom z odnětí a zhoršení Parkinsonovy choroby. V léčbě iMAO je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání iMAO a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace.

Hormony Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie.

Herbální přípravky Ženšen, echinacea, gingko, valeriánské kapky jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem.

22

Obecné principy Vhodný režim perioperačního příjmu potravy a tekutin musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací. V praxi častěji dochází ke zbytečnému protrahovanému odnímání potravy a tekutin per os, které je pro pacienty stresující a vede ke zhoršování stavu výživy i glukózové tolerance a hypohydrataci. Předoperační příjem per os je pak často nahrazován infuzní terapií v nevhodném složení (glukóza + inzulin u diabetiků i non-diabetiků). Jednorázové podání infuze glukózy s inzulinem vede k přechodné hyperglykemii často následované hypoglykemií (kompenzační mechanizmy pacienta + nástup účinku inzulinu). Pooperační lačnění vede, bez parenterální substituce substrátů, ke zhoršení stavu výživy a souvisejícímu významnému zvýšení incidence komplikací. Parenterální výživa je pak invazivním postupem s nezanedbatelným množstvím komplikací (zvláště v prostředí standardního oddělení).

Praktický postup 4

PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

Praktický postup u elektivních výkonů Předoperační příjem potravy a tekutin Pohovor s pacientem a vysvětlení nutné doby lačnění a žíznění na základě předpokládaného času odjezdu na OS. Doporučení vhodných tekutin. Pevná strava do 6 h před výkonem. Na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do 2 h před výkonem (800 ml do půlnoci, 400 ml ráno v den výkonu), v případě nedostupnosti vhodných roztoků čiré tekutiny bez sycení CO2. Zápis o doporučeném čase zahájení lačnění a žíznění v anesteziologickém záznamu, případně v dekurzu! Pozor na interferenci s premedikací – snaha je sedativní premedikaci nepodávat nebo jen lehkou. Minimalizace „přípravy střeva“.

23

Praktický postup 4 24

Pooperační příjem potravy a tekutin U většiny výkonů je možné P.O. příjem tekutin po doušcích zahájit po příjezdu z OS, případně po plném probuzení pacienta. Příjem potravy dle tolerance a chuti pacienta do 2–4 h po výkonu. Pro časný příjem potravy je třeba cíleně vytvořit podmínky. Absence různých sond do GIT. Prevence PONV (dexametazon, droperidol, setrony selektivně). Minimalizace podávání opioidů, pokud je to možné (epidurální analgezie bez opioidů 48 h, doplnění paracetamolem, S.O.S NSAID). Časná mobilizace. Časné vysazení infuzní terapie. Přístup pacienta k ONS (orální nutriční suplementa). Překlad na standardní oddělení a propuštění, jakmile to stav pacienta dovoluje. Monitorování příjmu potravy – denní zápis do dekurzu o množství přijaté potravy.

Obecné principy Na základě současných doporučení American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) a Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) je antibiotická profylaxe IE doporučena pouze u skupiny vysoce rizikových pacientů (tab. 1). Vady a degenerativní poškození nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány. Tato profylaxe je navíc doporučena pouze v případě, že se jedná o stomatochirurgický výkon nebo výkon v oblasti respiračního traktu (tab. 2). Antibiotická profylaxe IE naopak již není doporučena pro výkony v oblasti gastrointestinálního a urogenitálního traktu. Antibiotika doporučená k profylaxi IE jsou uvedena v tabulce 3. Při P.O. podání by antibiotikum mělo být podáno nejpozději 1 h před plánovaným výkonem, při I.V. aplikaci nejpozději 15–30 min před výkonem. Při výkonu trvajícím déle než 3–4 h nebo s krevní ztrátou > 1,5 l je doporučeno podat další dávku profylaktického ATB (v případě kratšího výkonu a velké krevní ztráty podat na pooperačním oddělení). Vhodný režim perioperačního perorálního příjmu musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací.

Praktický postup 5

PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY

Tab. 1 Stavy, při kterých je indikována antibiotická profylaxe IE 1. Přítomnost chlopenní náhrady nebo stav po plastice chlopně s využitím umělého materiálu 2. V minulosti prodělaná infekční endokarditida 3. Vrozené srdeční vady:  nekorigované cyanotické VSV, včetně paliativních shuntů a konduitů  vady plně korigované pomocí umělého materiálu, chirurgicky nebo perkutánně, během prvních 6 měsíců po výkonu  VSV po korekci, s reziduálním defektem v místě nebo blízkém okolí implantovaného umělého materiálu 4. Stav po transplantaci srdce s rozvojem chlopenní vady (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.)

25

Praktický postup 5

Tab. 2 Doporučení pro profylaxi IE Druh výkonu

JE indikována profylaxe IE

NENÍ indikována profylaxe IE

výkony v dutině ústní

výkon na dásních

běžná injekční anestezie

výkon v oblasti zubního apexu

pořízení RTG snímků zubů

výkon spojený s perforací sliznice ústní dutiny

umístění odstranitelné protézy úprava ortodontické pomůcky uvolnění mléčného zubu krvácení z traumatu rtů nebo sliznice ústní dutiny

výkony v oblasti respiračního traktu

biopsie

běžná bronchoskopie a laryngoskopie

výkon, při kterém je prováděna incize – tonzilektomie, adenotomie (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.)

orotracheální intubace

Tab. 3 Antibiotické režimy doporučené k profylaxi IE Antibiotikum

26

Dávka (do 80 kg hmotnosti pacienta) dospělí

děti

per os

ampicilin

2–3 g

50 mg/kg

parenterálně

ampicilin cefazolin

2–3 g I.M., I.V. 1 g I.M., I.V.

50 mg/kg I.M., I.V. 50 mg/kg I.M., I.V.

alergie na peniciliny – per os

klindamycin (klaritromycin)

600 mg 500 mg

20 mg/kg 15 mg/kg

alergie na peniciliny – parenterálně

klindamycin cefazolin vankomycin

600 mg I.M., I.V. 1 g I.M., I.V. 500 mg I.V.

20 mg/kg I.M., I.V. 50 mg/kg I.M., I.V.

Tab. 4 Další doporučená profylaxe IE Výkony na respiračním traktu

oxacilin (vankomycin)

Výkony v oblasti GIT a URO

ampicilin, amoxicilin (vankomycin)

Výkony v oblasti muskuloskeletálního aparátu a kůže

oxacilin, klindamycin (vankomycin)

Praktický postup 5

V případě, že se ošetřující lékař rozhodne profylakticky ATB podat i u zde neuvedených výkonů, lze doporučit následující profylaxi:

Dle doporučení ESC jsou cefalosporiny nevhodné pro pacienty s anamnézou anafylaxe, angioedému nebo kopřivky po užití penicilinu nebo ampicilinu.

27

Praktický postup 6

ANTIAGREGAČNÍ A ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE V PRŮBĚHU CHIRURGICKÉHO VÝKONU – postup u pacientů po intervenčním kardiologickém výkonu na koronárním řečišti

Premedikace a předoperační příprava Zhodnocení typu výkonu Pouhá dilatace = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 2–4 týdny. Implantace metalického stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 4–6 týdnů, po tuto dobu ponechat perioperačně duální antiagregaci. Implantace potahovaného stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 12 měsíců, po tuto dobu ponechat perioperačně duální antiagregaci.

Zvýšené riziko pro restenózu Lokalizace stentu ve kmeni ACS, v bifurkaci. Vyšší počet stentů. Zvýšená aktivita destiček (malignita). Dysfunkční levá komora. CHRI, DM. Anamnéza restenózy. Doba od implantace.

Rizikové výkony, před kterými je doporučeno vysadit ASA Intrakraniální výkony. Spinální výkony. Výkony na zadním očním segmentu. Výkony na prostatě.

28

Duální antiagregaci vysadit pouze ze závažných důvodů. Není indikace vysazení před zubními výkony. Nevysazovat ASA! Byly zaznamenány vyšší krevní ztráty prakticky u všech typů výkonů, nikoli ale zvýšený výskyt krvácivých komplikací. ASA v dávce do 100 mg/den není KI RA. Vysazení klopidogrelu 7 dní před výkonem a převedení na přemosťující terapii LMWH. Kombinace ASA a LMWH zvyšuje riziko krvácení, je proto relativní KI RA, včetně obtížně komprimovatelných punkčních oblastí pro PB (vhodná UZ navigace). Časné vrácení klopidogrelu do terapie (ideálně 1. POD). U urgentních výkonů u pacientů na duální agregaci je doporučeno rezervovat trombocytární náplav. Použití metod RA dle platných doporučení.

Praktický postup 6

Doporučený postup u emergentních výkonů

29

Praktický postup 7

ANTIKOAGULAČNÍ A ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE A REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Tab. 5 Doporučené časové odstupy pro jednotlivé preparáty Látka

Doporučený odstup před NAB ASA

tienopyridiny IIb/IIIa inhibitory

Doporučený odstup po NAB

žádná specifická doporučení

klopidogrel

7 dnů

po odstranění katétru

tiklopidin

14 dnů

po odstranění katétru

eptifibát, tirofiban

8h

po odstranění katétru

abciximab

48 h

po odstranění katétru

4–5 dnů

po odstranění katétru

2–4 h

1h

10–12 h u dávkování á 24 h; 24 h u dávkování á 12 h

2 h, při komplikované punkci 12–24 h

warfarin UFH LMWH

CAVE: Současné užívání kombinace antiagregancií nebo kombinace antiagregancia a antikoagulancia signifikantně zvyšuje riziko krvácivých komplikací!

30

Požadavky na anesteziologický systém Možnost uzavření okruhu, tj. možnost průtoku čerstvých plynů pod 0,5 l/min. Návrat vzorkovaného plynu do okruhu. Monitorování inspirační a exspirační koncentrace plynů. Únik z okruhu musí být pod 100 ml/min. Okruh se musí testovat s vrapovkou i filtrem.

Praktický postup 8

PRAKTICKÝ POSTUP PŘI VEDENÍ LOW-FLOW A MINIMAL-FLOW ANESTEZIE

Technika 1 Průtok čerstvých plynů 6 l/min, O2 + N2O, FiO2 0,30–0,50, odpařovač nastaven na dosažení ETVOL nad MAC. Tato fáze je zaměřena na denitrogenaci, trvá 5–10 min, známkou účinné denitrogenace je nasycení okruhu N2O – inspirační a exspirační koncentrace N2O jsou (přibližně) stejné. Průtok čerstvých plynů 1 l/min, ETVOL nad MAC, na odpařovači většinou nastavena vyšší koncentrace. Průtok čerstvých plynů 0,5 l/min, ETVOL nad MAC. !!!! FiO2 nad 0,30 !!!! – rotametr O2 nad 0,25 l/min (většinou 0,30–0,40). Konec průtoku čerstvých plynů 0,5 l/min. Průtok čerstvých plynů 10 l/min, 100% O2 + hyperventilace do ETCO2 nad 4 kPa, event. 30 mm Hg.

Technika 2 Průtok čerstvých plynů 6 l/min, O2 + vzduch, FiO2 0,30–0,50. V tomto postupu se vzduchem není denitrogenace nutná, fáze 1 trvá krátce, je možno prakticky okamžitě po ověření správné polohy rourky přejít k dalšímu kroku. Průtok čerstvých plynů 1 l/min, VOL na odpařovači v max. poloze, ETVOL nad MAC. V této fázi je nutné sledovat koncentrace inhalačního anestetika (VOL), při nastavení na max. koncentraci na odpařovači dochází k nasycení okruhu rychle a je zde riziko „přestřelení“ do toxických hodnot. Průtok čerstvých plynů 0,5 l/min, ETVOL nad MAC, na odpařovači většinou nastavena vyšší koncentrace. !!!! FiO2 nad 0,30 !!!! – rotametr O2 nad 0,25 l/min (většinou 0,30–0,40). Konec průtoku čerstvých plynů 0,5 l/min. Průtok čerstvých plynů 10 l/min, 100% O2 + hyperventilace do ETCO2 nad 4 kPa, event. 30 mm Hg. V průběhu anestezie je absolutně nutné sledovat hodnoty FiO2 v systému, hodnoty se musí pohybovat mezi 0,30–0,50. Hodnoty pod 0,30 jsou naprosto nepřípustné!!! 31

Praktický postup 8 32

Možné komplikace Nemožnost udržení minimal-flow, tj. FGF 0,5 l/min – netěsnost systému. Negativní PEEP – svislý vak, možnost generace negativního tlaku při exspiriu. Ventilátor alarm „FRESH GAS“. Pokles FiO2 pod 0,30, tj. přísun O2 pod 250 ml/min. Řešení: V exspiriu krátce zmačknout tlačítko O2 bypass. Nastavit průtok čerstvých plynů 0,6 l/min, po 5 min zkusit 0,55 l/min, po dalších 5 min 0,5 l/min. Příčiny komplikací: nedostatečná těsnost anesteziologického systému, nedostatečná hloubka anestezie, nedostatečná relaxace pacienta.

Očekávaná obtížná intubace Výbava anesteziologického stolku při očekávané obtížné intubaci Doporučené preparáty I.V. anestetikum (dle zdravotního stavu pacienta). Svalové relaxans: SCH. Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu v dávce 16 mg/kg. Topické anestetikum. Midazolam. Sevofluran pro inhalační úvod.

Praktický postup 9

OBTÍŽNÁ INTUBACE

Doporučené pomůcky Samorozpínací vak s obličejovou maskou patřičné velikosti. OTI s vodičem (vel. 5–9, event. dětské dle povahy pracoviště). Nosní rourka, nosní vzduchovod, ústní vzduchovod. LMA – Fastrach s intubační rourkou, doražeč. LMA – classic (vel. 3, 4, 5). Magillovy kleště. Laryngoskop, min. 2 velikosti lžic (vel. 3, 4). Flexibilní laryngoskop. Videolaryngoskop. Mini-Trach, Quick-Trach. Flexibilní (intubační) bronchoskop. Funkční odsávačka.

Výbava anesteziologického stolku pro případ obtížné intubace Obličejová maska. Nosní rourka, nosní vzduchovod, ústní vzduchovod. LMA – classic (vel. 3, 4, 5). LMA – Supreme, jednorázová (vel. 4, 5). LMA – Fastrach s intubační rourkou, doražeč. OTI s vodičem (vel. 5–9, event. dětské dle povahy pracoviště). Armovaná orotracheální rourka (vel. 7, 8). Magillovy kleště. Laryngoskop, min. 2 velikosti lžic (vel. 3, 4). Flexibilní laryngoskop. Bužie. Cook exchange airway catheter. Mini-Trach, Quick-Trach. Základním předpokladem je znalost použití všech uvedených pomůcek! 33

Praktický postup 9

Neočekávaná obtížná intubace Algoritmus Přímá laryngoskopie Úprava polohy Úprava nastavení laryngoskopu Manuální repozice laryngu (tlak na larynx dozadu, nahoru doprava) Max. 3 pokusy a pak přivolání pomoci Oxygenace maskou úspěšný pokus Udržování anestezie ověření polohy kanyly selhání OTI

LMA/ILMA max. 2 pokusy oxygenace ventilace

úspěšný pokus

stabilizace stavu pokud je nutná OTI, potom OTI přes ILMA

selhání oxygenace SpO2 < 90 při FiO2 1,0 selhání OTI

oxygenace a ventilace obličejovou maskou selhání ventilace a oxygenace

Quick-trach, koniopunkce

selhání

(chirurgická TS)

34

úspěšná ventilace

odložit výkon, vzbudit pacienta

Premedikace Pouze I.V. aplikace. H2-blokátor – ranitidin 75–150 mg I.V. Metoklopramid 10 mg I.V. Anxiolytikum – dormicum 1–5 mg I.V. Paracetamol 0,5–1 g I.V. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg I.M./S.C.

Praktický postup 10

ÚVOD DO ANESTEZIE U PACIENTA S PLNÝM ŽALUDKEM

Operační sál OTI Při zavedené NGS před úvodem odsátí stagnujícího obsahu a ponechání in situ. V případě nezavedené NGS tuto nezavádět. Pomůcky pro obtížnou intubaci (viz Praktický postup 9). Preoxygenace. 30° anti-Trendelenburgova poloha. Crush úvod, Sellickův hmat (I.V. anestetikum + opioid + SCH). Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu 16 mg/kg.

Monitorování Standardní monitorování: pulzní oxymetrie, NIBP, EKG, ETCO2. Relaxometrie (TOF).

Vedení anestezie Celková anestezie. Vždy OTI a UPV.

Ukončení anestezie Probuzení k plnému vědomí a plné svalové síle (TOF). O2 polomaska.

Pooperační analgezie Dle charakteru výkonu.

35

Praktický postup 11

NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY Epidurální blokáda Obecné principy Epidurální blokádu (EPI) provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Zavedení epidurálního katétru k pooperační epidurální analgezii je v současnosti, při nepřítomnosti kontraindikace, běžný standard u všech rozsáhlejších hrudních, nitrobřišních nebo končetinových výkonů. Součástí anesteziologického záznamu je mimo jiné i počet provedených vpichů, hloubka detekovaného epidurálního prostoru a hloubka zavedení epidurálního katétru a dosažená senzorická výška blokády. Epidurální katétr zavádíme na 3–5 cm do epidurálního prostoru v adekvátní výšce. Po třech neúspěšných pokusech o punkci by měl být přivolán kolega – anesteziolog a zvážen další postup. K anestezii i k analgezii používáme jen farmaka registrovaná pro epidurální podání. Ostatní léky (v indikaci „off label“) používáme jen výjimečně, při zjevném profitu pro pacienta.

Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace. Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pacientů s předoperačními bolestmi. Vždy respektujeme časový odstup od aplikace LMWH, případně dalších farmak ovlivňujících hemokoagulaci. Zajištění minimálně jednoho (> G18), lépe dvou širokých I.V. přístupů nebo víceluminálního CŽK. Prehydratace 10–20 ml/kg před provedením bloku, standardně je připraven efedrin a noradrenalin ke korekci hypotenze (i relativní). Monitorování – standardní, u kardiálně limitovaných IAP. U geriatrických pacientů, těhotných a obézních redukujeme dávky cca o 1/4 –1/3. Objemem LA ani hlubokým zavedením epidurálního katétru nenahrazujeme nesprávnou výšku vpichu (tab. 6).

36

Orgán

Symp. inervace

Výška vpichu

Incize

Objem LA k anestezii (v ml)

Objem LA ke kont. analgezii (v ml/h)

plíce, bránice

C3–C4

Th6–Th12

torakotomie Th4 –Th12

6–8

4–6

jícen, žaludek

Th4–Th5 Th5–Th9

Th8–Th10

horní střední LPT Th6–Th10

6–8

4–8

játra, pankreas

Th8–Th11

Th8–Th12

subkostálně bilat. horní střední LPT

8–10

5–10

žlučník

Th8–Th11

Th10–L1

subkostální, Th8–Th12

8–10

4–8

ledviny, nadledviny

Th10–L1

Th10–L2

lumbotomie Th12–L3

8–10

6–10

tenké střevo

Th8–Th11

Th10–L1

dolní střední LPT Th10–L1

8–12

5–10

tlusté střevo

Th11–L2

Th12–L2

dolní střední LPT Th10–L1

10–14

5–10

sigmoideum, rektum

Th11–S5

L2–L4

dolní střední LPT transanální S4–S5

10–16

5–10

močový měchýř

Th11–L3

L1–L4

dolní střední LPT suprapubický řez

10–12

5–10

děloha

Th10–S5

L1–L4

dolní střední LPT suprapubický řez

14–18

5–10

DKK

L1–S5

L3–L5

12–15

4–8

Praktický postup 11

Tab. 6 Výška vpichu a objem lokálního anestetika pro EPI

37

Praktický postup 11

Subarachnoidální blokáda Obecné principy Subarachnoidální anestezii (SAB) provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Látky použité k SAB musí být registrovány pro intrathékální podání. Použití jiných farmak (v tzv. indikaci „off label“) je výjimečně možné, v případě zřejmého benefitu pro pacienta. Součástí záznamu o SAB je mimo jiné počet vpichů při detekci subarachnoidálního prostoru, dávka LA a výše senzorického bloku a průměr použité jehly. Místo vpichu bezpečně pod trnem L2, při pochybnostech lépe o prostor níže. Obecně je vždy preferována nejmenší možná dávka LA k dosažení efektivní anestezie. Pro pacienty nad 65 let věku jsou preferenčně používány spinální jehly G22–25. Pro ostatní pacienty spinální jehly G25–29. Jednorázová SAB je přednostně užívána u kratších, pooperačně méně bolestivých výkonů v podbřišku, v urogenitální oblasti a na prostatě nebo na dolních končetinách, u SC nebo v situacích vhodných pro NAB, ale s hraniční koagulací. U delších operací (> 2 h) nebo u pooperačně značně bolestivých výkonů je SAB užívána v kombinaci s epidurálním katétrem nebo s přídavkem intrathékálně podaného morfinu. Při intrathékálně podaném morfinu musí být pooperačně zajištěno monitorování SpO2 na dobu 12–24 h. V případě jednostranného výkonu u oběhově limitovaných a/nebo geriatrických pacientů je preferováno užití unilaterální SAB (hyperbarickým roztokem LA). V případě operačního výkonu v anogenitální oblasti je preferován tzv. „saddle block“.

Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace. Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pacientů s předoperačními bolestmi. Vždy respektujeme časový odstup od aplikace LMWH, případně dalších farmak ovlivňujících hemokoagulaci. Zajištění minimálně jednoho (> G18), lépe dvou širokých I.V. přístupů nebo víceluminálního CŽK. Prehydratace krystaloidním roztokem 10–20 ml/kg. Standardní monitorování, u rizikových pacientů IAP. Důsledná korekce hypotenze (i relativní): nepřipustit pokles TK o 20 –30 % výchozích hodnot: efedrin 5–10 mg I.V. bolusově nebo noradrenalin 0,01–0,02 mg I.V. bolusově nebo noradrenalin kontinuálně (vazopresory standardně připraveny k provedení NAB).

38

Standardní pooperační péče s důrazem na kontroly TK. Pooperační analgezie paracetamol 1 g I.V./P.O. á 6 h, NSAID S.O.S., v případě potřeby piritramid 15 mg I.M./S.C. á 6 h. V případě intrathékálně podaného morfinu monitorování SpO2 optimálně na JIMP/ JIP, podání analgetik není zpravidla 12–24 h nutné. Kontrola odeznění bloku s důrazem na hlášení případného neurologického deficitu, bolesti.

Praktický postup 11

Pooperační péče

Tab. 7 Dávkování LA pro SAB Operovaná oblast

Segmenty

Typ anestezie

Dávka izobarického bupivakainu 0,5%

anogenitální

S4–S5

saddle block

1,0–1,5 ml/ 10 min

jednostranná DK jednostranná HI,…

Th10 (L1)

unilat. SAB

1,3–1,8 ml/ 15 min

Dávka hyperbarického bupivakainu 0,5%

L1

oboustranně DK

Th10 (L1)

SAB

2,0–3,0 ml

2,0–2,5 ml

oblast pupku

Th10

SAB

2,5–3,5 ml

2,0–3,0 ml

Při použití purifikovaného morfinu dávka 0,1–0,2 mg I.T. k dávce LA.

39

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.