Komplikace v anestezii u geriatrick´ych pacient˚ u Duˇsan Merta (
[email protected]) z´aˇr´ı 2013
´ Uvod
1
St´ aˇ r´ı • relativn´ı pojem • Uˇz to nen´ı co b´ yvalo. . . “ ” • nen´ı jednoznaˇcn´ a korelace mezi biologick´ym a kalend´ aˇrn´ım vˇekem • pro naˇse potˇreby: vˇ ek ≥ 65 let
1.1
St´ arnut´ı populace
1 Zdroj: Cesk´ ˇ y statistick´ y u ´ˇ rad
1
Vˇ ekov´ e sloˇ zen´ı ˇ cesk´ e populace 2013 (0 – 100 let)
vˇ ek > 65 let • 1980: 13% • 2013: 16% • 2030: 40% (z toho 10% > 80 let) • pod´ıl na operativn´ı medic´ınˇ e: 20% • 3× vˇetˇs´ı mortalita stˇ redn´ı d´ elka ˇ zivota 2012 • muˇzi: 75 let • ˇzeny: 80 let
2
Zmˇ eny dan´ e vˇ ekem • jednotliv´e org´ any st´ arnou r˚ uznˇe rychle • st´ arnut´ı sniˇzuje funkˇcn´ı rezervu – rozd´ıl mezi maxim´ aln´ı a baz´aln´ı“ funkc´ı ” • sn´ıˇzen´ a schopnost adaptace na mˇen´ıc´ı se podm´ınky – omezen´e a zpomalen´e regulaˇcn´ı mechanismy
V klidov´em stavu jsou funkˇcn´ı poˇzadavky relativnˇe bez probl´em˚ u kryty, ale pˇri zv´ yˇsen´e z´atˇeˇzi (krevn´ı ztr´ ata, febrilie, infekce, . . . ) se org´anov´a dysfunkce projev´ı. 1 Zdroj: Cesk´ ˇ y statistick´ y u ´ˇ rad
2
2.1
Srdce a krevn´ı obˇ eh
• krevn´ı tlak – obvykle zv´ yˇsen´ y – pˇr´ıˇcina – sn´ıˇzen´ı elasticity c´ev – ˇcast´ a systolick´ a hypertenze • srdeˇ cn´ı frekvence – niˇzˇs´ı frekvence – sn´ıˇzen´ a reflexn´ı reakce baroreceptor˚ u ∗ niˇzˇs´ı kompenzaˇcn´ı vzestup frekvence pˇri poklesu TK – omezen´ a reakce na β–adrenergn´ı stimulaci ∗ tˇelesn´ a z´ atˇeˇz ∗ Dobutamin – bˇehem anestezie ˇcastˇejˇs´ı bradykardie ∗ horˇs´ı reakce na Atropin • kontraktilita myokardu – v klidov´ ych podm´ınk´ ach nezmˇenˇen´a – pˇri z´ atˇeˇzi dilatace ♥ a ↓ ejekˇ cn´ı frakce Klinick´ e d˚ usledky • star´ y ˇclovˇek nezv´ yˇs´ı srdeˇcn´ı v´ ydej pˇri z´atˇeˇzi stejnˇe adekv´atnˇe jako mlad´ y • zpomalen´ a relaxace ♥ ⇒ pˇri ↑ TF hroz´ı ischemie myokardu • sn´ıˇ zen´ a kardiovaskul´ arn´ı rezerva • pomalejˇs´ı distribuce (a t´ım n´ astup u ´ˇcinku) i.v. farmak
2.2
D´ ychac´ı syst´ em
• tuˇzˇs´ı hrudn´ı stˇena • zvˇetˇsen´ı alveol˚ u ⇒ sn´ıˇzen´ı plochy • ztluˇstˇen´ı stˇeny c´ev • zv´ yˇsen´ı rezidu´ aln´ıho objemu na u ´kor vit´aln´ı kapacity • zhorˇsen´ı nepomˇeru ventilace / perfuze • sn´ıˇzen´ a reakce na hyperkapnii i hypoxemii – jeˇstˇe v´ıce oslaben´ a sedativy – v´ yznamn´e hlavnˇe ˇcasnˇe pooperaˇcnˇe
3
2.3
Ostatn´ı
• ledviny – sn´ıˇzen´ı perfuze i funkce – kreatinin neroste (´ ubytek sval˚ u) – horˇs´ı reakce na ↓Na ⇒↓ extracelul´arn´ıho objemu ⇒ vliv na krevn´ı obˇeh, mozek, . . . – vˇ etˇ s´ı riziko akutn´ıho selh´ an´ı a poruch vnitˇ rn´ıho prostˇ red´ı – prodlouˇ zen´ e vyluˇ cov´ an´ı farmak • j´ atra – prodlouˇzen´e vyluˇcov´ an´ı farmak – zv´ yˇsen´ a citlivost na hypoxii • nervov´ y syst´ em – atrofie mozku – vyˇsˇs´ı citlivost na farmaka (pokles MAC) – obt´ıˇzn´ a komunikace (zrak, sluch, . . . ) – zhorˇsen´ a centr´ aln´ı termoregulace
3
Zmˇ eny farmakodynamiky a farmakokinetiky • niˇzˇs´ı vazba na plazmatick´e b´ılkoviny ⇒ vyˇsˇs´ı biologick´a dostupnost • sn´ıˇzen´ a funkce jater a ledviny • zmˇeny tˇelesn´ ych kompartment˚ u – ↓ H2 O, ↑ tuku ⇒ zmˇeny distribuˇcn´ıho objemu (vˇetˇs´ı pro lipofiln´ı farmaka, menˇs´ı pro hydrofiln´ı) • niˇzˇs´ı poˇcet receptor˚ u ⇒ staˇ r´ı vyˇ zaduj´ı niˇ zˇ s´ı d´ avky farmak a delˇ s´ı aplikaˇ cn´ı interval • vˇetˇs´ı pravdˇepodobnost l´ekov´ ych interakc´ı ”
Start low and go slow.“
• volatiln´ı anestetika – potˇrebn´ a d´ avka (MAC) sn´ıˇzena cca o 20% • opioidy – zes´ılen´e centr´ aln´ı a kardiovaskul´arn´ı u ´ˇcinky – prodlouˇzen´ a doba vyluˇcov´ an´ı – v´ yraznˇejˇs´ı dechov´ yu ´tlum • benzodiazepiny – delˇs´ı efekt – paradoxn´ı reakce • myorelaxancia – pomalejˇs´ı n´ astup 4
– delˇs´ı p˚ usoben´ı – potˇrebn´ a d´ avka se v´ yraznˇe nemˇen´ı • Atropin – reakce ♥ je omezen´ a
4
Veden´ı anestezie Neexistuje univerz´ aln´ı spr´ avn´y“ postup anestezie u geriatrick´ych nemocn´ych. ” • v´ yznamn´ e faktory – vˇek – komplikuj´ıc´ı onemocnˇen´ı – nal´ehavost ( akutnost“) operace ” – z´ avaˇznost a rozsah operace • obecn´ e z´ asady – vyhnout se velk´ ym zmˇen´ am chronick´e farmakoterapie – kr´ atk´ a pˇr´ıprava, rychl´ y v´ ykon, rychl´a mobilizace a propuˇstˇen´ı – vˇcasn´ a inotropn´ı podpora (pˇri ↓ T K bez odezvy na objem) – anestetika s kr´ atk´ ym poloˇcasem bez aktivn´ıch metabolit˚ u – synergie n´ızk´ ych d´ avek (doplˇ novan´a anestezie) ”
4.1
Organizmus si nesm´ı vˇsimnout, ˇze se nˇeco dˇeje.“
Srovn´ an´ı RA a CA
RA • bez vlivu na CNS • m´enˇe pooperaˇ cn´ıch komplikac´ı jako – dechov´ a nedostateˇcnost – zmatenost – trombembolick´e komplikace • lepˇs´ı mobilizace CA • peroperaˇcnˇe zajiˇstˇen´ı ventilace – moˇznost distenze, moˇznost ˇr´ıdit Fi O2 • m´enˇe ˇcast´ a destabilizace obˇehu • nov´ a inhalaˇcn´ı anestetika – n´ızk´ a solubilita, rychl´e odeznˇen´ı u ´ˇcinku • nev´ yhodn´e komplikace – nauzea, . . .
5
4.2
Odchylky RA u geriatrick´ ych nemocn´ ych
• niˇzˇs´ı zakonˇcen´ı m´ıchy – d´ ano kolapsem“ obratl˚ u ” – nepouˇz´ıvat L2−3 • centr´ aln´ı u ´tlum sympatiku • pomalejˇs´ı odtok anestetika z EPI prostoru osifikovan´ ymi paravertebr´aln´ımi prostory • ˇcastˇejˇs´ı v´ yskyt aort´ aln´ı sten´ ozy (kontraindikace SA / EPI)
4.3
Pˇ redoperaˇ cn´ı pˇ r´ıprava
• rozhoduj´ıc´ı kardiovaskul´ arn´ı a respiraˇ cn´ı onemocnˇen´ı • tˇesn´ a spolupr´ ace s internistou • rozs´ ahl´ a farmakoterapie [1em] •
lehˇc´ı“ premedikace, bez anticholinergik ” • vyndat n´ ahrady chrupu • ICHS – nejˇcastˇejˇs´ı (aˇz 70%) komorbidita star´ ych nemocn´ ych (AP, IM, patologie na klidov´em EKG) • hypertenze – 20% muˇzi, 30% ˇzeny (realita sp´ıˇse vyˇsˇs´ı) – zvyˇsuje riziko ♥ pˇr´ıhody, CMP, . . . – ˇcast´ a hypertrofie LK ⇒↓ kontraktilita ⇒↓ CO – i mal´ e sn´ıˇ zen´ı intravaskul´ arn´ıho objemu vede k ↓ T K • hypotenze – stejnˇe ˇcast´ a, jako hypertenze – pˇrev´ aˇznˇe ortostatick´ a – sn´ıˇzen´ a aktivita baroreceptor˚ u – v anestezii obvykle zes´ılena • nemoci d´ ychac´ıho u ´ stroj´ı – druh´ a nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıˇcina perioperaˇcn´ı mortality u geriatrick´ ych nemocn´ ych – nutn´ a adekv´ atn´ı pˇredoperaˇcn´ı pˇr´ıprava
6
4.4
Konkr´ etn´ı postup Moˇzn´e jsou vˇsechny obvykl´e anesteziologick´e postupy.
• balancovan´ a anestezie – O2 , N2 O, volatiln´ı anestetikum, opioidy, myorelaxans – relativnˇe nejmenˇs´ı vliv na krevn´ı obˇeh – riziko hypertenze pˇri chirurgick´em dr´aˇzdˇen´ı – niˇzˇs´ı d´ avka inhalaˇcn´ıch anestetik i opioid˚ u • TIVA (tot´ aln´ı intraven´ ozn´ı anestezie) – nutn´ a (ˇcasto v´ yrazn´ a) redukce d´avek – ˇcast´e poklesy TK – ˇcast´e prodlouuˇzen´e probouzen´ı • region´ aln´ı anestezie – lepˇs´ı tolerance – teoreticky niˇzˇs´ı riziko – m´enˇe komplikac´ı a niˇzˇs´ı mortalita • SA blok´ ada – ˇcasto technicky obt´ıˇzn´ a (⇒ moˇzn´ y paramedi´aln´ı pˇr´ıstup) – delˇs´ı doba p˚ usoben´ı – ˇcasto v´ yraznˇejˇs´ı reakce na blok´adu sympatiku (hzpotenze), zvl´aˇstˇe pˇri hypovol´emii • EPI anestezie – tˇesnˇejˇs´ı epidur´ aln´ı prostor ⇒ potˇrebn´ y niˇzˇs´ı objem – vˇetˇs´ı permeabilita dury – ˇcast´e v´ ykyvy TK i po operaci
4.5
Indukce
• nekompletn´ı chrup – ⇒ snadnˇejˇs´ı OTI, ale obt´ıˇznˇejˇs´ı ventilace pˇres masku • artritida kloub˚ u – m˚ uˇze OTI naopak komplikovat • dobr´ a preoxygenace (opoˇzdˇen´ y n´astup relaxace ⇒ hroz´ı rychlejˇs´ı desaturace) • oslaben´e reflexy ⇒ riziko aspirace • zpomalen´e vypr´ azdˇ nov´ an´ı ˇzaludku • spondyl´ oza krˇcn´ı p´ ateˇre ⇒ polohov´an´ı k intubaci – karotick´ y pr˚ utok • prudk´ y pokles TK (zvl´ aˇst’ pˇri hypovol´emii) – vhodn´e pomal´e pod´ an´ı anestetika
7
4.6
Vlastn´ı anestezie
• ˇcast´e v´ ykyvy TK • redukce d´ avek • tekutiny – omezen´e regulaˇcn´ı mechanismy – deficit zjiˇstˇen´ y pˇred operac´ı je vhodn´e pˇred operac´ı vyˇreˇsit
4.7
Pooperaˇ cn´ı obdob´ı
• ˇcasto teprve tady zaˇc´ınaj´ı obt´ıˇze • velk´e riziko dechov´e t´ısnˇe (CAVE: Naloxon) • hypertenze • podstatnˇe ˇcastˇejˇs´ı indikace hospitalizace na JIP aktivita
d´ ych´ an´ı
obˇ eh
vˇ edom´ı
Sp O2
hybnost 4 konˇ cetin hybnost 2 konˇ cetin bez pohybu zhluboka odkaˇsle duˇsnost, hypoventilace apnoe T K ± 20% pˇredoperaˇ cn´ı hodnoty T K ± 40% pˇredoperaˇ cn´ı hodnoty T K ± 50% pˇredoperaˇ cn´ı hodnoty pˇri vˇ edom´ı na v´ yzvu bezvˇ edom´ı > 92% (vzduch) > 90% (O2 maska) ≤ 90% (O2 maska)
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
8 – 10 nen´ı indikace JIP
5
Shrnut´ı • star´ ych lid´ı pˇrib´ yv´ a a konzumuj´ı“ velkou ˇc´ast p´eˇce ” • biologick´ y a kalend´ aˇrn´ı vˇek nejsou tot´eˇz • neexistuje obecn´ y spr´ avn´ y postup u geriatrick´ ych nemocn´ ych • ˇcastˇejˇs´ı komorbidity • l´ekov´e interakce • omezen´ı funkˇcn´ı rezervy • redukce d´ avek
8
Ke staˇ zen´ı
http://goo.gl/2cFrm
9
