SYNDROM VAZOPLEGIE V ANESTEZII

SYNDROM VAZOPLEGIE V ANESTEZII

Hynek Říha Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM KARIM 1. LF UK Praha XIX. kongres ČSARIM 2012

Vazoplegický syndrom (VS) po KCH výkonu  mimotělní oběh (MTO) může být komplikován těžkým SIRS s významnou vazodilatací  vazoplegický syndrom ~ klinický stav s významnou hypotenzí, nízkou SVR a zvýšenou potřebou tekutin a vazopresorů během nebo po MTO  vazoplegický šok (vazoplegický šok rezistentní ke katecholaminům) => laktátová acidóza, progresivní MODS => vysoká pooperační morbidita a mortalita       

definice vazoplegického syndromu (během/po kardiochirurgickém výkonu) MAP ≤ 50 mm Hg CI > 2,5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 CVP (RAP) ≤ 5 mm Hg PAOP (LAP) ≤ 10 mm Hg noradrenalin ≥ 0.5 μg/kg/min [Levin RL, et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496-9]

Příčiny vazoplegického šoku  sepse  nedostatečná oxygenace tkání • nitrogen intoxikace (hypoxická laktátová acidóza) • intoxikace oxidem uhelnatým

 prolongovaná a těžká hypotenze • hemoragický šok • kardiogenní šok • mimotělní oběh

 šok s pravděpodobnou vazodilatací • • • •

intoxikace metforminem některé mitochondriální poruchy otrava kyanidem srdeční zástava s PEA

 (anafylaxe, jaterní selhání, deficience glukokortikoidů ~ nekonkluzivní údaje)

[Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]

Regulace tonu hladké svaloviny cévní stěny    

hlavní vazokonstrikční mechanizmy sympatický vegetativní nervový systém (α1-receptory) renin-angiotenzinový systém (AT1-receptory) vazopresinový systém (V1-receptory)

   

hlavní mechanizmy vazodilatace a rezistence k vazopresorům K+ na ATP závislé kanály (K+ATP kanály) inducibilní forma NO syntázy nedostatek vazopresinu

[Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]

Membránový potenciál a regulace cévního tonu  K+ATP kanály v plazmatické membráně hladké svaloviny cévní stěny

 otevření K+ATP => efflux K+ => hyperpolarizace membrány => prevence influxu Ca2+ via napětím řízené Ca2+ kanály

 sulfonylurea blokuje K+ATP kanály => Ca2+ influx => obnova účinku vazokonstriktorů [Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]

Vazoplegický syndrom u KCH operací  retrospektivní analýza 2 823 pacientů podstupujích KCH výkon (r. 2002–06)  VS po MTO (definice) adrenalin/noradrenalin ≥ 150 ng/kg/min a/nebo dopamin ≥ 10 µg/kg/min a/nebo vazopresin ≥ 4 U/hod  u 20,4 % pacientů byl zaznamenán VS  vyšší riziko úmrtí během hospitalizace nebo délky hospitalizace > 10 dnů  rizikové faktory pro rozvoj VS  významný pokles MAP po zahájení MTO  EuroSCORE, typ KCH výkonu, hodnoty MAP před MTO, délka MTO, nutnost vazopresorické podpory před MTO, hematokrit  léčba ß-blokátory a ACE inhibitory před operací [Levin MA, et al. Circulation 2009;120:1664-71]

VS u nekardiochirurgických operací  incidence VS u nekardiochirurgických operací vzrůstá

 celková anestezie => ↓ tonu sympatického vegetativního nervového systému

 anestetiky navozený rychlý pokles tonu sympatiku => aktivace renin-angiotenzinového systému X léčba ACE inhibitory a sartany

 epidurální anestezie – blokáda pregangliových sympatických vláken

ACE inhibitory/sartany  dlouhodobá léčba ACEI může snižovat adrenergní reaktivitu v průběhu celkové anestezie [Licker M, et al. Anesthesiology 1996;84:789-800]  chronická léčba ACEI a sartany => během úvodu do CA výrazná venodilatace [Boldt J, et al. Brit J Clin Pharmacology 1994;37:341-6]  chronická léčba ACEI => snížená odpověď na α-receptory zprostředkovanou vazokonstrikci [Licker M, et al. Can J Anaesth 2000;47:433-40]  12 381 pacientů ve dvou skupinách: diuretika nebo diuretika + ACEI/sartany  ACEI/sartany nebyly v den operace podávány  skupina pacientů s ACEI/sartany => více epizod významné hypotenze a vyšší potřeba bolusů vazopresorů  incidence pooperačního IM a renálního selhání se nelišily [Kheterpal S, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:180-6]

ACE inhibitory/sartany

[Mets, B. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;in press]

Léčba vazoplegického syndromu  vyloučit ostatní příčiny hypotenze – hypovolémie, nízký srdeční výdej, srdeční tamponáda, …  obecná opatření – objemová terapie, adekvátní srdeční výdej, teplota, ..  farmakologická léčba první linie – noradrenalin    

rescue farmakologická léčba vazopresin a jeho syntetická analoga metylenová modř experimentální léky (L-NMMA, …)

[Shanmugam G. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:705-10] [Russell JA. Crit Care 2011;15(4):226]

Vazopresinový systém  kardiovaskulární homeostáza, reabsorpce vody, tonus hladké svaloviny cévní stěny, neurotransmiter v CNS  vazopresin (ADH) = arginin vazopresin (AVP)  terlipresin = triglycyl-lyzin vazopresin    

receptory pro vazopresin V1 (V1a) V2 V3 (V1b)

[Treschan TA, Peters J. Anesthesiology 2006;105:599-612]

Receptory pro vazopresin  stimulace V1 receptorů => ↑ intracelulárního Ca2+ => kontrakce hladké svaloviny cévní stěny

 souhra mezi endotelem a buňkami hladké cévní svaloviny  vazopresin může vést k vazokonstrikci a/nebo vazodilataci, což závisí na cévním řečišti, koncentraci hormonu, přítomných receptorech [Barrett LK, et al. Crit Care Med 2007;35:33-40]

Klinické zkušenosti s vazopresinem  AVP v septickém šoku  Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock (VASST – The VAsopressin and Septic Shock – Trial) N Engl J Med 2008;358:877-87

 nízká dávka vazopresinu nesnížila mortalitu  méně závažný septický šok (nor 5–14 µg/min) => léčba vazopresinem => trend k nižší 28denní a 90denní mortalitě  AVP v kardioanesteziologii  mimotělní oběh => ↑ plazmatické koncentrace vazopresinu > 100 pg/ml u vazoplegického syndromu je koncentrace vazopresinu < 10 pg/mL  infuze AVP v dávce 0,6–6 U/hod je účinná  nízká dávka AVP: 0,01–0,04 U/min (0,6 – 2,4 U/hod) minimalizace rizika koronární, mezenterické a kožní ischemie

AVP u pacientů s pokročilým vazodilatačním šokem  316 pacientů se septickým šokem, po KCH výkonech, s těžkým SIRS  AVP 4 U/hod hemodynamické změny ↑ MAP, SVR, SVI ↓ HR, CVP, MPAP ↓ CI u 41,4 % hyperdynamická cirkulace před podáním AVP => ↓ CI normo/hypodynamická cirkulace před podáním AVP => ~ nebo ↑ CI ↑ jaterních testů ↑ bilirubinu ↓ trombocytů

28,5 % 69,3 % 73,4 %

nežádoucí účinky AVP

[Luckner G, et al. Crit Care Med 2005;33:2659-66]

Terlipresin  N-triglycyl-8-lysin-vasopresin

 uvolnění N-triglycyl zbytku endoteliálními peptidázami  pomalé uvolňování vazoaktivního lysin-vazopresinu  účinný poločas = 6 hodin (poločas AVP = 10–35 min)

 dávkování  bolusové: 0,5–1,5 mg á 6–8 hod  kontinuální: „loading“ dávka 0,5–1 mg, pak 0,5–2 µg/kg/hod kont. i.v.  podle některých studií je riziko vedlejších účinků na GIT vyšší než u AVP

Terlipresin  experimentální studie TERCA    

14 prasat navozena komorová fibrilace po 5 min => komprese hrudníku po dobu 10 min s první dávkou adrenalinu podán také terlipresin (30 µg/kg) nebo placebo

 koronární a mozkový perfuzní tlak po 35, 45 a 55 min od vzniku VF  u terlipresinu významně vyšší hodnoty obou perfuzních tlaků [Truhlář A, et al. Anest intenziv Med 2011;22;328-36]

Metylenová modř ↑ NO (iNOS), cytokiny a ROS

aktivace solubilní intracelulární guanylát-cyklázy methylene blue

vazba na hemovou komponentu ↑ cGMP

relaxace hladké svaloviny cévní stěny

vazodilatace

Metylenová modř (MB)  léčba methemoglobinémie  MB rychle prostupuje buněčnými membránami => dočasně zabarví živé buňky  MB v chirurgii příštitných tělísek (5–10 mg/kg)  inhibice guanylát-cyklázy, inhibice NO-syntázy, přímá reakce s NO, tvorba superoxidových molekul (rychle reagují s NO), přímá aktivace na kalciu závislých draslíkových kanálů

 ojedinělé zprávy o alteraci kognitivních funkcí  u potkanů jedna i.v. dávka MB významně snížila MAC izofluranu a iniciovala apoptózu neuronů v CNS

 MB => neurotoxické účinky na CNS ??? [Vutskits L, Briner A, Klauser P, et al. Adverse effects of methylene blue on the central nervous system. Anesthesiology 2008;108:684-92]

Metylenová modř  54 pacientů s noradrenalin-rezistentní vazoplegií (≥ 0,5 μg/kg/min)  MB 2 mg/kg během 20 min  dobrá reakce u 92,6 % pacientů během 1 hod [Leyh RG, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1426-31]

 popsané nežádoucí účinky MB dysrytmie, koronární vazokonstrikce, ↓ CO, ↓ krevního průtoku v ledvinách a mezenterické oblasti, ↑ PVR, deteriorace výměny krevních plynů v plicích  kazuistika: LVEF 35%, noradr 0,5 μg/kg/min => terlipresin 80 μg/hod => ↑ noradr 0,8 μg/kg/min => MB 2 mg/kg během 30 min => během dalších 6 hod byl vysazen terlipresin a ↓ noradr na 0,14 μg/kg/min [Říha H, et al. Čas Lék Čes 2006;145:322-4]

ESICM systematic review  léčba vazopresinem významně snížila dávku noradrenalinu  přehled nenaznačil žádný vzestup rizika vážných nežádoucích účinků při léčbě vazopresinem nebo terlipresinem  aplikace vazopresinu nebo terlipresinu => žádný přínos pro krátkodobé přežívání pacientů s vazodilatačním šokem  pooperační hypotenze u KCH výkonů s MTO může být snížena profylaktickou aplikací metylenové modři nebo vazopresinu

[Polito A, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med 2012;38:9-19]

Závěr  ↑ výskyt VS u kardio- i nekardiochirurgických operací  definice ???  prevence  vynechat ACE inhibitory/sartany 24–48 hod před velkou operací (?)  CAVE: kombinace ß-blokátorů, ACEI/sartanů a epidurální anestezie     

léčba vyloučení ostatních příčin hypotenze obecná opatření (adekvátní objemová terapie, …) noradrenalin ke zvýšení SVR rescue farmakologické postupy  vazopresin (AVP) nebo terlipresin  metylenová modř