Léčba arytmií v anestezii a intenzivní péči Miroslav Solař I. interní kardioangiologická klinika
Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Arytmie v anestezii Poruchy srdečního rytmu u cca třetiny operovaných Ve většině případů klinicky málo významné Obtížněji řešitelné
Arytmie v intenzivní péči 12% nemocných v prostředí všeobecné intenzivní péče Srdeční onemocnění
Metabolické a hemodynamické abnormality Ukazatel (příčina?) zvýšeného rizika
Fibrilace a flutter síní Pokles srdečního výdeje
• ztráta síňového příspěvku • tachykardií indukovaná dysfunkce komorového myokardu
Riziko kardioembolismu • závisí na komorbiditách (CMP, věk, HTN, DM, srdeční selhání)
• absolutní riziko 0,05-0,15%/den hospitalizace
Fibrilace a flutter síní – stabilizace oběhu •
kontrola tepové frekvence
•
obnovení sinusového rytmu
Jak korigovat vysokou tepovou frekvenci při fibrilaci/flutteru síní? Cílová TF 100 - 110/min. •
eliminace faktorů zvyšujících tonus sympatiku
•
farmakoterapie
•
kardioverze
•
ablace AV-junkce (krajní řešení)
Korekce tepové frekvence při fibrilaci nebo flutteru síní? Bez hypotenze/známek orgánové hypoperfuze
• betablokátor • digoxin • amiodaron Hypotenze/šokový stav
• amiodaron • snížení dávky beta-mimetik
Krátce o amiodaronu … • Při akutní léčbě tachyfibrilace síní není žádná kontraindikace. • Dávkování dle klinického stavu, max. denní dávka až 3 g (20 ampulí). • Maximum efektu při bolusovém podání přichází po 15 minutách. • Opakované “mini-bolusy“. • Předávkování může vést k refrakternímu srdečnímu selhání. • Riziko flebitidy.
Kdy je indikovaný pokus o kardioverzi fibrilace/flutteru síní ? • Snaha zvýšit srdeční výdej obnovením síňového příspěvku. • Neuspokojivá korekce TF. • Vyloučení trombů v levé síni u stabilních nemocných.
• U kritických stavů s těžkým oběhovým selháním může být provedena kardioverze z vitální indikace, bez znalosti nálezu v levé síni.
Kardioverze Farmakologická kardioverze
Elektrická kardioverze
• úspěšnost cca 50%
• vyšší účinnost
• pomalejší efekt
• rychlý efekt • předozadní pozice elektrod
Antikoagulační terapie při fibrilaci síní Riziko kardioembolismu 0,05-0,15%/den hospitalizace na intenzivní péči. Nejsou data, jak postupovat u nemocných v prostředí intenzivní péče.
• dávkování nízkomolekulárního heparinu ? • nová antikoagulancia ? • warfarin ?
Komorové arytmie • Obvykle projevem srdečního onemocnění. • Často vyvolány metabolickými abnormalitami/farmakoterapií. • Ukazatelé závažné prognózy, resp. vysokého rizika.
• Při neočekávaném vzniku komorových arytmií dg. primární příčiny.
Jak diagnostikovat komorovou tachykardii? Ekg kritéria:
• AV disociace (ne vždy) • pravidelná akce(zpravidla)
• abnormální QRS morfologie (většinou) • QRS >120 ms (obvykle) • QS komplexy ve všech prekordiálních svodech • RS>100 ms • konkordantní pozitivita/negativita v hrudních svodech
Léčba komorových tachykardií Elektrická kardioverze Ovlivnění vyvolávající příčiny/základního onemocnění Farmakoterapie Překlad na specializované pracoviště
Léčba komorových tachykardií Ovlivnění vyvolávající příčiny • léčba základního onemocnění, korekce poruch vnitřního prostředí • sedace (snížení aktivity sympatiku)
• omezení farmakoterapie s proarytmogenním účinkem
Léčba komorových tachykardií • Amiodaron iv., nasycovací dávka pomůže dosáhnout rychlého nástupu účinku • Kombinace antiarytmik
• málokdy potřebná • velmi riziková (kardiodeprese, bradykardie, proarytmogenní efekt)
Léčba KT typu torsades de pointes • Elektrická kardioverze • Magnesium iv. • Zrychlení tepové frekvence (katecholaminy, kardiostimulace)
• Nepodávat medikaci prodlužující QT interval
Bradykardie
Bradykardie má více tváří
Bradykardie má více tváří
Přístup k nemocnému s bradyarytmií Léčba pouze v případě symptomů, zn. orgánové hypoperfuze nebo rizika zástavy Farmakoterapie Kardiostimulace
Léčba vyvolávající příčiny
Farmakoterapie bradyarytmií Farmakologická léčba je účinná při dysfunkcí sinoatriálního a atrioventrikulárního uzlu. Atropin, Beta-mimetika Krátkodobá léčba, přemostění k zavedení kardiostimulace
Transkutánní stimulace Emergentní způsob kardiostimulace Nutnost analgosedace Obtížná monitorace (ekg je nespolehlivé)
Často neúčinná u obézních
Dočasná zevní transvenózní stimulace
• Účinnější než transkutánní kardiostimulace • Komfortní, snadná monitorace • Možnost emergentního zavedení “na slepo“ • Riziko dislokace elektrody a katetrové sepse
Případ 1, muž 69 let
Případ 2, muž 55 let
Případ 1, muž 69 let septický šok při nozokomiální pneumonii
Z anamnézy: srdeční selhání, EF LK 20% st. po náhradě Ao chlopně, diabetes mellitus, CHOPN ICD-DDDR BiV
Případ 2, muž 55 let septický šok při infekční endokarditidě Z anamnézy: srdeční selhání při dilatované kardiomyopatii DDDR
Případ 5, muž 55 let
100
40
100 80
80
30
noradrenalin (μg/min)
tepová frekvence/střední arteriální TK
Případ 4, muž 69 let
80
60
60
20
60
40
40
10 1
2
3
4
5
6
7
tepová frekvence střední arteriální tlak (mmHg) noradrenalin (μg/min)
40
20 1
2
3
4
5
6
7
Případ 5, muž 55 let
100
40
100 80
80
30
noradrenalin (μg/min)
tepová frekvence/střední arteriální TK
Případ 4, muž 69 let
80
60
60
20
60
40
40
10 1
2
3
4
5
6
7
tepová frekvence střední arteriální tlak (mmHg) noradrenalin (μg/min)
40
20 1
2
3
4
5
6
7
Optimalizace tepové frekvence při stimulované akci u kriticky nemocných
Určení optimální tepové frekvence: nejlépe na základě měření srdečního výdeje s přihlédnutím k ostatním onemocněním (ICHS, srdeční selhání)
Velmi důležité, ale někdy obtížně proveditelné
