MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra kineziologie
Potravinové alergie u dětí předškolního věku ve městě Vsetín Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Ing. Mgr. Jana Juříková, Ph.D.
Zuzana Korejčíková Regenerace a výživa ve sportu
Brno, 2015
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích.
V Brně dne: 10. 12. 2015
Podpis:
Poděkování Chtěla bych velmi poděkovat Ing. Mgr. Janě Juříkové, Ph.D., za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady a její drahocenný čas. Dále bych chtěla poděkovat vedení mateřských škol ve Vsetíně, jejich ochotě pomoci a umožnění zrealizovat můj výzkum. Děkuji mé rodině a příteli za trpělivost a podporu v průběhu mého studia a během psaní bakalářské práce.
Obsah ÚVOD ......................................................................................................... 6 1
STAV DOSAVADNÍCH POZNATKŮ ............................................... 8 1.1
Alergie ......................................................................................... 8 1.1.1 Imunoglobuliny ...................................................................... 9
1.2
Potravinová alergie.................................................................... 10 1.2.1 Historie potravinové alergie ................................................. 10 1.2.2 Etiologie a patogeneze ......................................................... 11 1.2.3 Potravinové alergeny ........................................................... 13 1.2.4 Projevy potravinové alergie ................................................. 13
1.3
Potravinová intolerance............................................................. 14 1.3.1 Nejčastější druhy intolerance ............................................... 16
1.4
1.3.1.1
Intolerance laktózy .................................................................. 16
1.3.1.2
Intolerance lepku (celiakie) ..................................................... 17
Diagnostika potravinové alergie ............................................... 19 1.4.1 Kožní testy ........................................................................... 19 1.4.2 Eliminačně-expoziční test .................................................... 21
1.5
Druhy potravinových alergií ..................................................... 21 1.5.1 Alergie na bílkoviny kravského mléka ................................ 21 1.5.2 Alergie na vejce ................................................................... 22 1.5.2.1
Alergie na vejce a očkování .................................................... 24
1.5.3 Alergie na mouku ................................................................. 24 1.5.4 Alergie na rostlinné potraviny.............................................. 25 1.5.5 Zkřížené potravinové alergie ............................................... 25 1.6
Potravinové alergie u dětí ......................................................... 26
1.6.1 Kojenecký věk ..................................................................... 26 1.6.2 Batolecí věk ......................................................................... 28 1.6.3 Předškolní věk ...................................................................... 29 1.6.4 Školní věk ............................................................................ 29 2
CÍL, ÚKOLY A VÝZKUMNÁ OTÁZKA PRÁCE .......................... 30
3
METODIKA PRÁCE ......................................................................... 31 3.1
Charakter výzkumu ................................................................... 31
3.2
Použité metody .......................................................................... 31
3.3
Popis zkoumaného souboru....................................................... 31
3.4
Průběh interview ....................................................................... 32
3.5
Časový plán ............................................................................... 32
3.6
Prezentace získaných dat........................................................... 32
3.7
Strava dětí s PA ......................................................................... 38
4
VÝSLEDKY A DISKUZE ................................................................. 40
5
ZÁVĚR ............................................................................................... 41
6
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ .................................................... 42
7
SEZNAM ZKRATEK ........................................................................ 45
8
SEZNAM OBRÁZKŮ ........................................................................ 46
9
SEZNAM TABULEK ........................................................................ 47
10 SEZNAM GRAFŮ ............................................................................. 48 11 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................. 49 RESUMÉ ................................................................................................... 50
ÚVOD Tato práce se zabývá potravinovou alergií u dětí předškolního věku a její výzkumná část zaměřuje tuto problematiku na město Vsetín. Fakt, že dochází k výraznému zvýšení výskytu dětí s touto alergií, mi byl motivací se tímto tématem zabývat v rámci mé bakalářské práce. Výzkumnou část jsem zaměřila na mé rodné město Vsetín, kde jsem zmapovala výskyt potravinových alergií v mateřských školách. Potravinové alergie u dětí předškolního věku jsou v dnešní době velmi aktuální téma. Je známo i vědecky podloženo, že právě tato skupina je nejvíce zasažena potravinovými alergiemi v posledních desetiletích.
Dle Sicherera
a Sampsona (2014, pp. 292 – 293) postihuje 8 % dětí a jen 5 % dospělé populace. Mezi největší rizikové faktory patří deficit Vitaminu D, zvýšená konzumace „nezdravého“ tuku v potravě, obezita, přemíra hygieny i genetika. Fuchs (2007, p. 7) považuje za hlavní spouštěč pokřivený životní styl a přemíru stresové zátěže. Jde především o nynější stravování, které se za posledních několik generací zcela změnilo jak ve zdrojích, kvalitě i v množství. Potravinové produkty mají nyní lákavější vzhled i vůni, pestřejší složení a na jejich výrobu jsou vynaloženy pokud možno minimální náklady. Produkty pozbyly v druhé polovině 20. století kvalitu, přibylo univerzálních surovin, ale i přídatných látek, tzv. Éček. Jelikož se často zaměňují termíny potravinové alergie a intolerance, zaměřila jsem část této práce na vysvětlení obou termínu.
Členění práce Práce se dělí do několik kapitol, kdy první pojednává o teoretické části tématu. Nejprve je charakterizován význam alergie jako takové, dále pak jsou kapitoly zaměřené již na potravinovou alergii. Vystiženy jsou její projevy, rozdělení, diagnostiky a nejčastější druhy. Kvůli častým záměnám alergií s intolerancí jsem pro vysvětlení zařadila i kapitolu o potravinových intolerancích.
6
V závěru teoretické části jsem specifikovala nejčastější potravinové alergie od kojeneckého po školní věk dítěte. Druhá část přibližuje cíl, úkoly a výzkumnou otázku dané problematiky, na kterou navazuje kapitola charakterizující metodiku práce, a jsou zde prezentována získaná data ve formě grafů. Na výzkumnou část navazuje kapitola diskuze získaných výsledků. Závěr shrnuje celou moji práci.
7
1
STAV DOSAVADNÍCH POZNATKŮ
1.1 Alergie Alergie je chorobný stav, jehož podstatou je hypersenzitivní1 reakce vyvolána alergenem cizorodé povahy. Tato reakce je zahájena specifickým imunitním mechanizmem, který je zprostředkován protilátkami nebo buňkami. Může být atopická, alergická-neatopická i nealergická (Novotná & Novák, 2012, p. 106). Výraz „alergie“ pochází z řeckého „ally ergeia“, což znamená změněnou schopnost reagovat. Vysvětlování příčin alergických reakci bylo v dřívějších dobách
spíše
spekulativní,
k mohutnému
rozvoji
alergologie
došlo
až
ve 20. století (Petrů & kol., 1994, p. 12). Dle Gamlinové a Sutheringové (2005, p. 6) byl pojem alergie poprvé použit v roce 1906 a znamenal narušenou reaktivitu neboli jakoukoliv změnu organismu na podněty okolního prostředí. Na rozdíl od Petrů s kolektivem (1994, p. 12), která tvrdí, že pojem alergie zavedl do medicíny Clmens von Pirquet v r. 1910. Označoval tím změnu reakce organismu po předchozím podání bakterií nebo jiných tělu cizích látek. Mezi klasická alergická onemocnění se řadí senná rýma, astma, celoroční chronická rýma, atopický ekzém, kopřivka (pokud je alergického původu), anafylaxe a v neposlední řadě potravinová alergie (Gamlin & Suthering, 2003, p. 11). Hlavní příčinou pravé alergické reakce je imunitní proces, kterého se účastní tzv. žírné buňky (mastocyty) a Imunoglobulin E (IgE). Žírné buňky se nacházejí především v nosní sliznici a dýchacích cestách či v trávicím ústrojí. Tyto buňky obsahují mnoho drobných zrn, které jsou vidět pod mikroskopem a obsahují především histamin. Při aktivaci žírných buněk se histamin uvolní a dojde
k vyprázdnění
buněčných
zrn,
k tzv. degranulaci.
Ta
způsobí
např. kontrakci dýchacích svalů, které mohou vést k astmatu, nebo rozšíření 1 Hypersenzitivita je imunitní nebo neimunitní reakce přecitlivělosti, kdy je vyvolaná cizorodým podnětem v normálních dávkách a provázena reprodukovatelnými symptomy (Novotná & Novák, 2012, p. 106).
8
krevních cév a zvýšení propustnosti stěny vlásečnic, což způsobí následný edém tkáně a její podráždění (svědění a kopřivka na kůži, kýchání, dráždivý kašel aj.). V nejhorším případě může dojít k prudkému snížení krevního tlaku, způsobenému výrazným rozšířením cév a k anafylaktickému šoku (Gamlin & Suthering, 2003, p. 12). Alergické reakce jsou velmi komplexní a alergen může do organismu pronikat jakýmkoliv povrchem. Kontakt probíhá u člověka přes kožní bariéru (1,7 m2), přes sliznici dýchacího ústrojí (desítky metrů čtverečních) a především sliznicí trávicího traktu, která představuje několik set metrů čtverečních (Fuchs, 2013, p. 6). Dle Bidata a Loigerota (2005, p. 9), přibývá počet alergiků se zvyšující civilizační úrovní, zejména znečištěním životního prostředí, kouřením, virovým respiračním onemocněním či genetickými vlivy. Dědičnost alergie dosud není zcela vyjasněna, ale je zřejmý výskyt alergie u rodinných příslušníků. Jsou-li oba rodiče alergiky, zvyšuje se riziko vzniku alergie u dítěte na 60 %. Tyto děti, tzv. atopici, mají sklon k alergiím zabudovaný ve své DNA, která se přenáší z rodičů na děti. Může se u nich vyskytnout alergie postihující kůži (atopický ekzém), nos (senná či chronická rýma) nebo ústa a trávicí ústrojí (potravinová alergie). Geny ale samy o sobě nestačí, velký vliv mají faktory zevního prostředí – nemoci, strava, vzduch, alergeny i léky. Z toho vyplývá, že alergické reakce vyvolává
vzájemné
působení
genů
i
činitelů
okolního
prostředí
(Gamlin & Suthering, 2003, p. 8). 1.1.1 Imunoglobuliny Imunoglobuliny jsou alergické protilátky, které hrají klíčovou roli v imunitní odpovědi. IgE se nejčastěji nachází ve sliznici, kde je navázán na žírné buňky. Je zodpovědný za nežádoucí alergické reakce, které mohou vyústit až v život ohrožující anafylaktický šok (German Society for Immunology, 2009). Kromě IgE existují i další třídy protilátek – IgA, IgD, IgG a IgM. Tyto protilátky se běžně nevážou na žírné buňky, proto nemohou vyvolávat alergie.
9
Můžeme je však najít při reakcích přecitlivělosti, např. IgG se účastní při nesnášenlivosti lepku (celiakii) a IgA při herpetiformní dermatitidě, která se vyskytuje současně s celiakii (Gamlin & Suthering, 2003, p. 13).
1.2 Potravinová alergie Potravinová alergie (PA) je definována jako imunitní reakce organismu na látky v některých potravinách. Většina alergických reakcí je mírného rázu, ale v některých případech může způsobit anafylaktický šok, vážnou, někdy i smrtelnou reakci (Otsu & Fleischer, 2012, p. 48). Výskyt většiny PA začíná zejména v dětství, ale mohou se objevit i v dospělém věku. Jsou známé případy, kdy se u dospělých jedinců vyvinula alergie na určitou potravinu, kterou předtím konzumovali bez problémů (Gamlin & Suthering, 2003, p. 63). Vernerová (2007, p. 268) uvádí, že až 12 – 20 % osob je přesvědčeno, že trpí alergií či nesnášenlivostí na některé potraviny, ale ve skutečnosti potravinovou alergií celosvětově trpí 3 % dospělé populace a 8 % dětí do 3. let věku. Tento rozdíl je dán částečným vyhasínáním alergií během vývoje a růstu dítěte. Za růst PA má vliv zejména geneticky porušená imunita, změněný způsob života, stres, úbytek pohybové aktivity, nevyvážená strava s přemírou cukrů a tuků a v neposlední řadě i narušení střevní flóry antibiotiky (Fuchs, 2013, pp. 6 – 8). Dle Bartůňkové a Vernerové (2002, p. 75), jsou PA spojené nejčastěji s atopickým ekzémem, gastrointestinálními projevy či urtikou (kopřivkou). Na rozdíl od Nevorala s kolektivem (2003, p. 232), kteří popisují, že PA se projevují zejména v zažívacím ústrojí (50 – 80 %), dále ve 20 – 40 % na kůži a v 10 – 25 % v respiračním ústrojí (viz kap. 1.2.4). 1.2.1 Historie potravinové alergie Bergmann a Ring (2014, p. 110) uvádí, že první zmínky o potravinové alergii jsou zaznamenány Hippokratem a Lucretiem. Předpokládá se, že 10
„otec medicíny“ Hippokrates (460 – 375 př. n. l.), se zmínil jako první o alergii na sýr a víno. Titus Lucretius Carus (109 – 150 př. n. l), je brán jako první, kdo popsal potravinovou alergii.
„Co je pro jednoho normální jídlo, může být pro druhého silný jed“ Titus Lucretius Carus První vědecká práce o potravinových alergiích vyšla na začátku 20. století, v roce 1912. V tomto roce americký pediatr Oscar Menderson Schloss jako první diagnostikoval potravinovou alergii na slepičí vejce pomocí kožního testu, tzv. scratch test. Obměněný prick kožní test vyvinula Helmtrauta Ebrusterová a publikovala ho v roce 1959 ve vztahu s pylovými alergeny. Tehdy se testovací jehla vpíchla do čerstvého ovoce nebo zeleniny a následně byla žilně vpravena do pacienta (Bergmann & Ring, 2014, pp. 110 – 111). Další významný pokrok je objev manželů Ishizaků z Japonska, kteří v roce 1966 prokázali existenci lidských alergických protilátek, které zařadili do třídy imunoglobulinu E (Petrů & kol., 1994, p. 12). 1.2.2 Etiologie a patogeneze Z etiopatogenetického hlediska můžeme nežádoucí reakce spojené s příjmem potravy rozdělit do dvou skupin. První má imunologický podklad a druhá se rozvíjí bez účasti imunitního systému. Přitom obě mají prakticky identický klinický obraz (Vernerová, 2007, p. 268). Gamlinová a Sutheringová (2003, p. 7) rozdělují tyto nežádoucí reakce následovně: -
Alergie vyvolána IgE protilátkami.
-
Imunitní přecitlivělost non-IgE (jiné potíže vyvolané imunitními reakcemi).
-
Nesnášenlivost neboli jakákoliv reakce, při které není prokázána role imunitního systému. 11
První skupina, tedy pravá PA má imunologický podklad, a to především ve ztrátě imunologické tolerance ke složkám potravy. Jedná se o chybnou imunitní odpověď vůči potravinovým antigenům, obvykle bílkovinám. Do druhé skupiny patří nežádoucí reakce na toxické, farmakologické a infekční bázi či metabolické poruchy a averze. Rozdělení jednotlivých typů potravinových přecitlivělostí dokládá obr. 1 (Fuchs, 2013, pp. 8 – 10).
Obr. 1 Jednotlivé typy potravinových přecitlivělostí (dle Fuchse, 2013)
12
1.2.3 Potravinové alergeny Dle Vernerové (2007, p. 268) mohou všechny složky potravy být potravinovými alergeny. Především jde ale o proteoglykany rozpustné ve vodě a odolné proti proteolýze a tepelnému zpracování. Některé z nich jsou přesně definovány, jako např. antigeny kravského mléka, vajec, ryb apod. Mezi nejvíce alergizující potraviny, uváděné v žebříčku FAO, patří kravské mléko, vejce, korýši, ryby, arašídy, ořechy, sója, pšenice, žito, ječmen a chemické látky (např. sulfidy),
které
jsou
používané
v průmyslové
výrobě
potravin
(Svačina & kol., 2008, p. 279). Posloupnost
aminokyselin
obsažených
v určitých
potravinových
alergenech, nemusí být v přírodě jedinečná. Podobnou skladbu AMK mohou mít i příbuzné nebo úplně odlišné alergeny včetně pylových zrn. Specifické protilátky IgE mohou tak reagovat na jinou obdobnou skupinu aminokyselin, obsaženou někde jinde. Tento proces se nazývá zkřížená alergie a objevuje se především u pylových alergiků (Vernerová, 2007, p. 268). Dle Gamlinové a Sutheringové (2003, p. 64) se především vyskytují bílkovinné alergeny, ale některé výzkumy popisují jako alergen i inulin (škrob), který se vyskytuje ve slunečnici topinambur. Tento škrob se hojně využívá jako aditivum, a proto je snadné jej nalézt ve spoustě potravin, včetně sladkostí. 1.2.4 Projevy potravinové alergie Projevů potravinových alergií je velké množství, od gastrointestinálních (zvracení, bolesti břicha, průjmy), přes kožní až po závažné reakce oběhové. Těmto projevům lze předcházet eliminací neobvyklých potravin v dětském věku a delším kojením (Svačina & kol., 2008, p. 279). Dle Bidata a Loigerota (2005, p. 39) mezi projevy PA patří:
Atopický ekzém – spíše u dětí, projevuje se buď ihned po požití potraviny, nebo do 48 hodin.
Kopřivka – výskyt se s věkem zvyšuje.
13
Quinckeho edém – otok obličeje, rtů nebo jiné části těla, výskyt se s věkem zvyšuje.
Otok hrtanu – způsobuje kašel, polykací problémy až dýchací potíže, může dojít až k zadušení, výskyt se zvyšuje až ve školním věku dítěte.
Astma – častější až od 3. roku života, většinou jsou přidružené i další projevy, jako ekzém, kopřivka či rýma.
Trávicí příznaky – zvracení, průjem či břišní bolesti.
Rýma a zánět spojivek – ucpaný nos, vodová rýma a červené svědící oči.
Orální alergický syndrom (OAS) – svědění patra, otok rtů nebo obtížné polykání po požití ovoce či zeleniny, velice časté v případě přidružené pylové rýmy.
Anafylaktický šok – vzácný až výjimečný projev potravinové alergie u dětí, s věkem četnost stoupá a nejčastěji končí smrtí.
1.3 Potravinová intolerance Pojem potravinová intolerance neboli nesnášenlivost se používá pro jakoukoliv reakci na potravinu, při které nehraje roli imunitní systém. Nejedná se o časný typ reakce způsobené IgE protilátkami, jako je tomu u pravé potravinové alergie, ale o reakci způsobenou protilátkami IgG (obr. 2). V současné době lze zjistit více než 200 specifických IgG protilátek během jednoho krevního vyšetření (Nouza & Nouzová, 2014, p. 2).
Obr. 2 Rozdíly mezi potravinovou intolerancí a alergií (dle Nouzy & Nouzové, 2014)
Pokud dojde po požití potravy ke zvýšené produkci protilátek IgG, pak se mohou tyto protilátky vázat s dalšími antigeny potravin a tím vznikají komplexy 14
„antigen-protilátka“. Pokud tyto komplexy nejsou eliminovány fagocyty (buňky imunitního systému), dojde k jejich ukládání v různých částech těla. Mohou se ukládat v cévách mozku, plicní tkáni, gastrointestinálním traktu, kůži či kloubech. Tím pádem vzniká v těchto místech zánět, který se projevuje jako bolesti hlavy, astma, syndrom dráždivého tračníku, ekzémy a artritida (Nouza & Nouzová, 2014, p. 4). Intolerancí je mnoho a často nejsou k rozeznání od pravých alergií. Jedna skupina se vyznačuje neschopností či nedokonalostí trávení základních živin. Obvykle jde o chybění nějakého enzymu, nejčastěji to bývají enzymy potřebné k natrávení cukerných složek potravy. Další skupina, farmakologická, se vyznačuje určitou schopností dráždit svého hostitele. Obvykle nastává tato reakce po požití čokolády, kyselé okurky, jahod, uzených mas, sýrů aj. (Fuchs, 2013, p. 11). Tyto potraviny obsahují velké množství histaminu, který se uvolňuje do organismu a vyvolává stejné příznaky jako potravinová alergie. Požití velkého množství potravin bohatých na histamin vyvolá např. kopřivku, kýchání nebo astma.
Malé
množství
přitom
nemusí
způsobovat
žádnou
reakci
(Bidat & Loigerot, 2005, p. 45). Jelikož k projevům intolerance v organismu nedochází tak rychle jak u pravých PA, nelze je lehce diagnostikovat (Nouza & Nouzová, 2014, p. 3). Je možné podstoupit kožní prick testy na základní potraviny, ale výsledek může být nepřesný. Jediný způsob, jak nesnášenlivost potravin odhalit, je časově náročná eliminační dieta. Jde o vynechání často konzumovaných jídel. Pokud se stav zlepší, nastává zařazování jednoho jídla po druhém zpět do jídelníčku. Tím pádem by se měla zjistit potravina či pokrm, který způsobuje problémy (Gamlin & Suthering, 2003, p. 77). Nouza a Nouzová (2014, p. 7) tvrdí, že by se problémová potravina měla odstranit ze stravy minimálně na 3 měsíce a nahradit alternativním typem potravy. Dle Gamlinové a Sutheringové (2003, p. 76) nikdo přesně neví, co konkrétně způsobuje intoleranci potravin, jde zřejmě o několik faktorů, přičemž se u každého pacienta jejich složení liší. Může to být zapříčiněné špatnou střevní
15
flórou či metabolickou poruchou, která se může projevit jako změna chování (hyperaktivita) či souviset s nervovým systémem (migréna). 1.3.1 Nejčastější druhy intolerance
1.3.1.1
Intolerance laktózy
Intolerance laktózy není podmíněna tvorbou IgG protilátek, protože není zprostředkována imunitním systémem (Nouza & Nouzová, 2014, p. 9). Jde o nejčastější formu intolerance, která se vyznačuje chybějícím enzymem laktázou, která má štěpit mléčný cukr (laktózu) na monosacharidy D-glukózu a Dgalaktózu. Tím dojde k nadměrnému střevnímu kvašení nestráveného cukru. Dochází k bolestem břicha, průjmům a nadýmání. Nikdy nedochází k otokům, vyrážce, respiračním či kardiovaskulárním obtížím (Fuchs, 2013, p. 14). Obtíže bývají horší po vypití čerstvého mléka, méně pak po konzumaci jogurtů, zákysu aj., kde je mléčný cukr zkvašený. Dávky laktózy do 10 g/den jsou dospělí jedinci schopni tolerovat (Nouza & Nouzová, 2014, p. 9). Tato intolerance se vyskytuje u 5 – 15 % obyvatel Evropy a většinou se objevuje kolem 6. až 10. roku života, může se ale objevit i v dospělosti, jako tzv. získaná laktózová intolerance. Ta je způsobena především při chybných potravinových stereotypech, narušení střevní mikroflóry, neléčené celiakii a může nastat i po jakémkoliv střevním infekčním onemocnění (Fuchs, 2013, p. 14). Kravské mléko je zdrojem významných živin (bílkovin, cukrů, tuků, vápníku či v tuku rozpustných vitamínů), ale přesto ho lze nahradit jinými potravinami. Mezi alternativy kravského mléka patří: kozí, ovčí nebo buvolí mléko, na které se po čase může vytvořit intolerance také, proto by měly být konzumovány střídmě. Kravské mléko lze také nahradit sójovým, rýžovým, ovesným, kokosovým či mandlovým mlékem (Nouza & Nouzová, 2014, p. 10).
16
1.3.1.2
Intolerance lepku (celiakie)
Celiakie je onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku. Jedná se o bílkovinu, nazývanou též gluten, která se nachází v obilovinách, zejména v pšenici, žitu a ječmeni. Obvykle se objevuje u kojenců, kterým se do jídelníčku zavedou obiloviny, ale může se objevit i v dospělosti. Jedná se o genetické onemocnění,
proto
ho
lze
frekventovaněji
nalézt
v určitých
rodinách.
K příznakům této nemoci patří zažívací obtíže, poškození střevní stěny (narušení mikroklků) a tím následná malabsorpce (zhoršené vstřebávání živin), které vede k zpomalení růstu u dětí a hubnutí a slabosti u dospělých. Ve vzácných případech může existovat intolerance na lepek a současně i pravá alergie vyvolaná IgE protilátkami, při niž jsou reakce mnohem těžší (Gamlin & Suthering, 2003, p. 70). Pokud jsou prokázané pozitivní reakce na pšenici, je doporučeno její spotřebu snížit či úplně eliminovat. Nevyskytuje se pouze v pečivu, ale skrývá se v mnoha potravinách, jako např. v uzeninách, mletých masech, paštikách, dále v pizze, těstovinách, v zahuštěných omáčkách a polévkách. Alternativ existuje mnoho, místo pšeničného pečiva zařadíme do jídelníčku žitné či kukuřičné, další možností jsou rýžové těstoviny, jáhlové kaše, ovesné sušenky, apod. (Nouza & Nouzová, 2014, pp. 10 – 11). Dle Fuchse (2012, pp. 408 – 410) patří oves mezi obiloviny obsahující lepek (viz kap. 1.5.3). Na rozdíl od Maňáskové (2010, p. 1), která tvrdí, že čistý oves lepek neobsahuje. Vyskytuje se v něm pouze bílkovina příbuzná lepku, tzv. avenin. Na který mohou být někteří intolerantní jedinci náchylní. Na stejném principu jako celiakie je založena i herpetiformní dermatitida (obr. 3 a 4). Je způsobena stejným genem, má ale jiné příznaky. Jedná se o silně svědící vyrážku, postižení střevní sliznice, jako u celiakie a občasné zažívací obtíže. Pouze u 5 % lidí s celiakií se vyvine i herpetiformní dermatitida, ale obvykle pacienti trpí buď jedním, nebo druhým (Gamlin & Suthering, 2003, p. 70 – 71).
17
Obr. 3 a 4 Ukázka herpetiformní dermatitidy na břišní části a krku. Zdroje obrázků se nachází v seznamu použitých zdrojů – Elektronické zdroje obrázků (str. 49)
18
1.4 Diagnostika potravinové alergie Diagnostika potravinové alergie je značně problematická. Bohužel platí i to, že pozitivní laboratorní nález není jednoznačným důkazem potravinové alergie, a to ani v případě specifických protilátek IgE (Vernerová, 2007, p. 268). Gamlinová a Sutheringová (2003, p. 65) tento pozitivní výsledek bez jakékoliv reakce na potravinu označují za falešné pozitivní výsledky. A uvádí, že se vyskytují velice často. Fuchs (2013, pp. 10 – 11) tvrdí, že jediná potravina může u více lidí vyvolat naprosto odlišné příznaky. To se může stát i u jednoho jediného člověka za různých okolností. Fuchs diagnózu zakládá na důkladné anamnéze, laboratorním vyšetření, kožních testech a v některých případech i na eliminačně – expozičních testech. Základem diagnostiky je tedy provedení důkladné anamnézy jak rodinné, osobní, tak i pracovní. Velkou roli zde hrají genetické vlivy, v minulosti prodělané choroby, farmakoterapie i vlivy okolního prostředí. Všechny tyto vlivy mají ve vývoji alergických onemocnění důležitou roli (Bartůňková & Vernerová, 2002, p. 70). Následuje laboratorní vyšetření krevního séra, které prokáže specifické alergické protilátky IgE a je nejvíce průkazné u pravé PA. Jelikož je tato metoda relativně drahá, využívají se spíše kožní testy, které nepřímo potvrzují výskyt protilátek (Fuchs, 2013, p. 10). 1.4.1 Kožní testy Kožní „prick“ test (anglicky skin prick testing – SPT) je levnější, časově nenáročná a ne zcela průkazná metoda diagnostiky, prováděna na předloktí pacienta (Fuchs, 2013, p. 10). Před kožním vyšetřením je nutné vysadit antihistaminika na 3 – 15 dní, dle typu léků (Bidat & Loigerot, 2005, p. 77). Na kůži předloktí se aplikují určité alergeny pomocí kapátka a poté se umělohmotným hrotem zatlačí do kůže. Tento proces je bezbolestný a nedochází při něm ke krvácení. Po dobu zhruba 20 minut se sledují následné reakce, při
19
pozitivní reakci se v místě vpichu objeví zarudnutí či otok, viz obr. 5 (Bartůňková & Vernerová, 2002, p. 70).
Obr. 5 Kožní prick test proveden na předloktí pacienta. Zdroj obrázku se nachází v seznamu použitých zdrojů – Elektronické zdroje obrázků (str. 49)
Kožní test se může provádět v jakémkoliv věku. Nejmenším dětem se provádí na zádech (obr. 6), ale je nutné vzít v úvahu, že kůže reaguje méně. Nejvyšší vrchol reaktivity kůže dosahuje mezi 15. – 25. rokem života. Je nutné tedy tyto testy opakovat, jelikož se během let může reaktivita změnit a tím i pozitivní výsledek testu (Bidat & Loigerot, 2005, p. 77).
Obr. 6 Kožní prick test proveden na zádech dítěte. Zdroj obrázku se nachází v seznamu použitých zdrojů – Elektronické zdroje obrázků (str. 49)
20
Dříve se prováděly kožní testy intradermálně, kdy byl alergen zaveden injekcí hlouběji do kůže. Tento test byl jak bolestivý, tak i velice rizikový z hlediska vážných reakcí (Gamling & Suthering, 2003, p. 91). 1.4.2 Eliminačně-expoziční test Tento test je nejvíce průkazný z hlediska výskytu potravinové alergie. Podezřelá potravina se na nějaký čas vysadí (dny až týdny), pokud se obtíže vytratí, nastává reexpozice, která by měla být prováděna pod lékařským dohledem. V nejlepším případě by nikdo z účastníku pokusu (vyšetřovatel, vyšetřovaný, popř. rodič) neměl vědět, zda se jedná o skutečnou potravinu či placebo. Je to velice náročné na přípravu, kdy třetí osoba maskuje potraviny a placeba. Využívají se kapsle nebo aromatické nosiče (zapečená jídla, čokoládové polevy aj.). Tento postup se nazývá dvojitě zaslepený pokus s placebem a je nejprokazatelnější ze všech testů (Fuchs, 2013, pp. 10 – 11).
1.5 Druhy potravinových alergií 1.5.1 Alergie na bílkoviny kravského mléka Alergie na bílkoviny kravského mléka (ABKM) je pravděpodobně nejčastější potravinovou alergií v Evropě. K této alergii může dojít v jakémkoliv věku, ale zejména postihuje děti a to již od narození. Až 95 % ABKM vznikne do prvního roku života, ale devět z deseti dětí se zcela vyléčí již do 3 let věku. Tento jev není zcela objasněn, ale zřejmě je to dané nedokonalou funkcí trávení, která do 3. roku života dítěte nedosahuje trávicích schopností dospělých. V dospělosti trpí touto alergií pouze 0,1 % jedinců (Fuchs, 2013, p. 13). Kravské mléko obsahuje více než 30 různých proteinů a všechny mohou způsobovat
alergickou
reakci.
Nejčastějším
alergenem
bývá
kasein
a laktoglobulin (Bidat & Loigerot, 2005, p. 51). Stejného názoru je i Fuchs (2013, p. 15), který tvrdí, že jde především o bílkoviny průsvitné syrovátky (alfa-
21
laktalbumin, beta-laktoglobulin) a poté o bílkoviny bílého tvarohu (kaseiny). Tyto bílkoviny jsou produkovány mléčnou žlázou krávy, proto se nebudou vyskytovat v hovězím mase. Dle Kvasničkové (2002, pp. 32 – 33) se alergie na kravskou bílkovinu u dětí projevuje zejména zvracením a průjmem, u třetiny až poloviny dětí se objevují i kožní problémy, ale mohou se vyskytovat i jiné symptomy (tab. 1).
Tab. 1: Klinické projevy alergie na kravské mléko (dle Kvasničkové, 2002, upraveno) PROJEVY ALERGIE NA ABKM Gastrointestinální
Respirační
Dermatologické
Nervový systém
zvracení
rýma
angioedém2
podrážděnost
kolika
astma
kopřivka
křeče
průjem
opakovaný kašel
ekzém
poruchy spánku
neprůchodnost střev
bolesti hlavy
Dokonce v některých případech „náhlé smrti kojence“ se odborníci odkazovali na alergii na kravské mléko (Bidat & Loigerot, 2005, p. 51). 1.5.2 Alergie na vejce Vaječné bílkoviny patří k nejrozšířenějším potravinovým alergenům. Je nezbytné tuto pravou alergii rozlišovat od senzibilace. Při pravé alergii je nutné dát pozor na veškerá drůbeží vejce bez výjimky. Tepelná úprava vajec alergeny částečně otupí, ale jen při vyšších teplotách, což neplatí při přípravě míchaných či sázených vejcích (Fuchs, 2013, pp. 29 – 30). Příznaky alergie se projeví ihned po požití vejce samotného, či použitého jako výrobní surovina (koláče, těstoviny apod.). Projevy jsou stejné jak u jiných potravinových alergií, někdy nemusí dojít ani k jeho pozření, stačí pouhý dotyk 2 Angioedém (neboli Quinckeho edém) je otok, který vzniká na různých místech organismu (obličej, sliznice dýchacího a trávicího ústrojí. Může vyvolat život ohrožující komplikace. (Retrieved from http://lekarske.slovniky.cz/pojem/angioedem ).
22
s kůží. Vaječný bílek je více alergizující než žloutek, kvůli obsahu víc než dvaceti alergizujících proteinů. Mezi hlavní proteiny patří: ovalbumin, ovomukoid a ovotransferin. Vaječný žloutek obsahuje 3 alergizující proteiny: globuliny, livetiny a lipoproteiny (Bidat & Loigerot, 2005, p. 49). Fuchs (2013, p. 30), pomocí tabulky rozdělil vaječné bílkoviny a vypsal možný výskyt v potravinách (obr. 7).
Obr. 7 Bílkoviny vejce a jejich možná skrytá podoba (dle Fuchse, 2013)
U dětí trpících atopickým ekzémem lze nalézt vyšší koncentraci specifických IgE proti některé bílkovině vejce, přitom tato senzibilace nehraje žádnou velkou roli. Vážnější je především riziko budoucího respiračního alergického onemocnění. Toto riziko je vyšší než při ABKM, jedná se o více než 50 %. Výjimečně mohou vaječné bílkoviny vyvolat i anafylaktický šok (Fuchs, 2013, p. 29).
23
1.5.2.1 Po
podání
Alergie na vejce a očkování některých
očkovacích
látek,
které
obsahují
vaječné
komponenty, může nastat alergická reakce. Jedná se o protivirové vakcíny, připravené ve vaječném médiu. Patří sem vakcína proti klíšťové encefalitidě, proti chřipce a proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (Fuchs, 2013, p. 29). Dle Bidata a Loigerota (2005, p. 50) jsou alergické reakce na vejce po podání očkovací látky vzácné. Jedná se pouze o minimum případů, kdy se alergie projevila anafylaktickým šokem. Za těchto okolností by mělo očkování proběhnout v nemocnici pod lékařským dohledem. 1.5.3 Alergie na mouku V mouce se nachází mnoho bílkovin, které mohou vyvolat alergickou reakci zprostředkovanou IgE i non-IgE. Pravá alergie je velmi obsáhlá z důvodu velkého množství moučných alergenů, ale také kvůli velkému množství obilovin samotných. Existují 4 druhy lepkové obilné mouky (pšenice, žito, ječmen, oves), dále nelepkové obiloviny (proso, rýže, kukuřice) a také se musí počítat i se semeny a moukami neobilných rostlin (amarant, pohanka, lupina aj.). Hlavními bílkovinami všech obilovin jsou albuminy, globuliny a gluten, známý jako lepek. Ale i lepek je složeninou více bílkovin (gliadin a glutenin), (Fuchs, 2013, p. 27; Fuchs, 2012, pp. 408 – 410). Fuchs (2012, p. 411; 2013, p. 28) tvrdí, že alergie na moučné bílkoviny může mít různé projevy, jak kožní, trávicí i respirační. Velice nebezpečná je celková reakce organismu včetně anafylaxe při požití mouky spojené s námahou. U ekzému a kopřivek bývá převaha citlivosti ke gliadinům, u astmatiků to bývá senzibilizace k albuminům, globulinům a obzvlášť k agresivní frakci omega-5gliadinu, což se vyskytuje u profesního astmatu mlynářů, pekařů a cukrářů. Největší problém u alergie na mouku je v její diagnostice. Vyšetřují se pouze základní alergeny, a proto nejsou odhaleny některé senzibility. Také v pylové sezóně se zvyšuje falešná pozitivita, způsobená zkříženou reaktivitou
24
k alergenům travních i obilních pylů, s převahou žita (Fuchs, 2012, p. 411). Bidat a Loigerot (2005, p. 59) uvádí, že se mohou dělat kožní testy na obilí, aniž by byla přítomna reakce po jeho požití. Pokud je test pozitivní, jedná se o zkříženou reaktivitu s pyly travin (viz kap. 1.5.5).
1.5.4 Alergie na rostlinné potraviny Jedná se spíše o alergii starších dětí a dospělých. V předškolním věku obvykle alergie na bílkoviny vyhasíná a postupně mohou nastupovat alergie kvalitativně nové, s převahou alergií na rostlinné potraviny – ovoce, zeleninu, ořechy, sezam, mák apod. Příznaky PA se více lokalizují k dutině ústní (OAS). Bezprostředně po zakousnutí do potraviny přichází svědění, pálení, otoky dásní, patra i jazyka, zhoršené polykání či výsev aft. Dále jsou časté kožní projevy v podobě ekzémů. Méně bývá postižen respirační trakt, ale nelze jej podceňovat. Údajně až 8 % astmatických záchvatů je projevem potravinové alergie. Nejobávanějším projevem je anafylaxe, neboli celková systémová reakce organismu. Pacienti s tímto rizikem musí být pečlivě informováni, kde se nachází spouštěcí alergen i veškerý jeho výskyt v potravinách. Tito pacienti by měli být vybaveni adrenalinem a záchrannými léky. Bohužel až 50 % anafylaxí přichází bez předchozí alergické zkušenosti (Fuchs, 2013, pp. 31 – 32).
1.5.5 Zkřížené potravinové alergie Bílkoviny (alergeny) se mohou nalézt ve zcela příbuzných, ale i naprosto nepříbuzných rostlinách či živočiších. Pokud je chemická podobnost těchto alergenů větší než 80 %, jedná se o panalergeny (např. bříza-ovoce-zeleninaořechy). Tento proces podobnosti se nazývá zkřížená alergie (Fuchs, 2013, pp. 32 – 33).
25
Dle Vernerové (2007, p. 268) se u nás nejčastěji objevují zkřížené alergie u pacientů s alergií na pyl břízy. Jsou až ze 70 % současně přecitlivělí na stromové ořechy, kiwi, jablka, kořenovou zeleninu či peckovité ovoce. Gamlinová a Sutheringová (2003, p. 63) tvrdí, že listová zelenina je zkříženou reakcí na pyl pelyňku. Nelze zapomínat na zkřížené alergie mezi jednotlivými potravinami navzájem. Objevují se nejčastěji mezi kravským a kozím mlékem, a to v 90 % případů, dále mezi jednotlivými druhy ryb (50 %), mezi pšenicí a jinými obilovinami (25 %) a mezi kravským mlékem a hovězím masem v 10 % případů (Vernerová, 2007, p. 270). Alergie na latex se nejčastěji vyskytuje u zdravotnických pacientů, kdy se u nich objevuje současně i zkřížená alergie na ovoce aj. (Gamlin & Suthering, 2003, p. 63).
1.6 Potravinové alergie u dětí Je důležité se nejprve zaměřit na období před početím dítěte. Gamlinová a Sutheringová (2003, pp. 238 – 239) uvádí důležitá preventivní opatření u rodičů, kteří trpí alergiemi ke snížení rizika přenesení těchto obtíží i na své děti. Tato opatření jsou vhodná i pro rodiče, u kterých se alergie nikdy neprojevila, ale vyskytuje se v jejich rodině. Prevence spočívá zejména ve vhodném vlivu vnějšího prostředí, kam patří kvalitní a vyvážená strava (před, během i po těhotenství), kvalita ovzduší, správná hygiena aj. Celkový sklon k alergiím zvyšuje především kouření v těhotenství nebo nadměrná hygiena dítěte, která zabrání vybudování imunitního systému. 1.6.1 Kojenecký věk U dětí se pozornost zejména koncentruje do kojeneckého věku, respektive na několik prvních měsíců života. Jedná se o věk, kdy je dítě závislé na monokomponentní
stravě, představované
v optimálním
případě plným
kojením. Pokud musí být dítě přikrmováno či krmenou pouze doplňkovou
26
stravou, význam cílené aktivace imunologických dějů prudce klesá (Petrů & kol., 2012, pp. 360 – 361). Stejného názoru jsou Bidat a Loigerot (2005, p. 38) a dodávají, že se vyskytuje čím dál více dvouměsíčních kojenců, kteří dostávají rozmanitou stravu, na kterou není připraven jejich trávicí systém. Tím pádem dochází častěji ke vzniku přecitlivělosti na určité potraviny. Novotná a Novák (2012, p. 136, 165) doporučují nevystavovat kojence rozmanité stravě do 4. měsíce života, tedy před nástupem tzv. „imunitního okna“. Toto období je nejpříznivější k tvorbě imunitní tolerance k potravinovým alergenům. Období imunitního okna trvá od 4. - 6. měsíce života dítěte (obr. 8). Podle dosavadních poznatků je toto období nejvhodnější pro zařazování nemléčné stravy u zdravých dětí, zejména zeleniny, brambor, ovoce, mouky, rýže, masa, ryb, vajec a mléčných výrobků.
Obr. 8 Optimální doba pro zavádění potravinových alergenů do jídelníčku kojence (dle Novotné & Nováka, 2012)
Ze současného pohledu na imunitní toleranci vyplývá, že pokud jsou tyto potraviny zaváděny později, může to vést k pozdějším alergickým onemocněním. K navození orální tolerance je přítomnost antigenů nutná. Např. při opožděném zavedení brambor, rýže, masa a ryb do jídelníčku došlo k senzibilizaci (přecitlivělosti) na inhalační alergeny (Novotná & Novák, 2012, pp. 138, 165). Další prevence zahrnuje již přecitlivělé kojence, kteří jsou i nejsou krmeni mateřským mlékem. Matky plně kojených dětí by měly držet dietu bez té potraviny, na kterou je dítě senzibilováno, tedy má zvýšené protilátky IgE. Děti, které nemohou být kojeny, by měly dostávat hypoalergenní stravu (nízkoalergenní mléčné náhrady s vysokým stupněm hydrolýzy). Snižuje se tím riziko vzniku budoucí alergie či nástupu časné kožní dermatitidy. Efekt této prevence se
27
po třetím roce života dítěte ztrácí, proto u starších dětí nemá význam a zbývá pouze eliminační dieta (Fuchs, 2013, p. 42). Fuchs (2007, p. 96) dále uvádí, že u plně kojených dětí se začíná zeleninovými příkrmy po ukončeném 6. měsíci věku, a to nejprve s jedním druhem (mrkev, brambory, brokolice, květák). Další druh se zařazuje s odstupem 3 – 7 dnů. Ovoce by se mělo zařazovat přibližně měsíc po zeleninových příkrmech a držet se stejného postupu jak u zeleniny. Co se týče mouky, ta se přidává až po 10. měsíci, nejlépe po 1. roce věku. Vejce by se mělo zařazovat až po 1. roce života dítěte. Optimální doba pro zavádění nemléčných příkrmů je tedy po 6. měsíci věku dítěte, ale dle Gregora a Zákostelecké (2014, p. 41, 68) lze u vyspělejších a rychle rostoucích děti zavést příkrmy i dříve. Uvádí, že u takto prospívajících dětí lze začít s příkrmy po 4. měsíci věku dítěte, ne dříve. Proto gastroenterologická společnost roku 2008 doporučila rozmezí 17. – 26. týdne jako optimální dobu pro podávání příkrmu (i lepku). Nemělo by se ale vynechat pravidelné kojení dítěte, jelikož by mohlo být ochuzeno o přednosti mateřského mléka. U kojenců, kteří jsou krmeni hypoalergenními mléky, je postup příkrmů stejný jak u nealergických kojenců. Potencionální alergie na ostatní potraviny by se měly zjistit postupným podáváním těchto potravin. 1.6.2 Batolecí věk Batolecí období lze specifikovat jako dobu od prvního do třetího roku života
dítěte.
Pro
tento
věk
je
nejdůležitější
zdroj
vápníku
mléko
a mléčné výrobky. U 80 % dětí se v batolecím věku alergie na bílkovinu kravského mléka ztrácí (Gregora & Zákostelecká, 2014, p. 87). Na rozdíl od Fuchse (2013, pp. 15 –16), který tvrdí, že se uzdraví až 95 % takto alergických dětí. Dále uvádí, že děti, které jsou alergické pouze na bílkovinu bílého tvarohu (kasein), mají menší možnost na úplné uzdravení. U takto alergických dětí je nutné podávat hypoalergenní mléka, složením uzpůsobené pro tuto věkovou kategorii. Tato mléka jsou obohacena o vitamíny,
28
minerální látky, železo, stopové prvky aj. Je možné, že v tomto věku jinak nealergické dítě začne špatně snášet kravské mléko, což je způsobeno nedokonalým štěpením mléčného cukru (tzv. deficit laktázy). Nyní mluvíme o intoleranci kravského mléka. Tento problém lze řešit mléky se sníženým obsahem mléčného cukru či sušenými mléky, které tento cukr zcela postrádají (Gregora & Zákostelecká, 2014, p. 87). 1.6.3 Předškolní věk Toto období je specifické tím, že ubývá přecitlivělost na kravské mléko. Vernerová (2007, pp. 270 - 271) poukazuje na australskou studii, která prokázala úbytek této alergie. Bylo testováno 100 kojenců s alergií na kravské mléko a 28 % z nich ztratilo alergii do dvou let, 56 % do čtyř let a 78 % do šesti let věku. Často se u předškolních dětí objevuje atopický ekzém, ale v převážné většině (85 %) se do 5let vytratí. Také bývají tyto děti současně postiženi i astmatem, a to ve 45 % případů. Zajímavostí je možná souvislost mezi potravinovou či inhalační alergií a sekretonickou otitidou neboli zánětem středního ucha. 1.6.4 Školní věk U starších dětí je škála druhů alergenních potravin širší. Jedná se především o ořechy, sezamová semínka, peckoviny (třešně, švestky), malvice (jablka), exotická zelenina a ovoce (avokádo a kiwi) a korýše (krevety). V tomto věkovém období bývají projevy potravinových alergií podobné jako u dospělých jedinců. Nejčastěji to bývá OAS projevující se svěděním rtů, ústní sliznice i zvukovodů a přítomnost aft. Dále se alergie projevují jako AEG (alergická eozinofilní gastroenteritida) ve formě nauzey, zvracení, bolesti břicha, průjmů či hmotnostního úbytku (Vernerová, 2007, p. 271).
29
2
CÍL, ÚKOLY A VÝZKUMNÁ OTÁZKA PRÁCE V teoretické části byla představena problematika potravinové alergie
a intolerance. V následující části představíme cíl, úkoly a výzkumnou otázku práce. Cílem práce bylo zjistit, kolik dětí předškolního věku trpí potravinovou alergií ve městě Vsetín. Jaké typy alergií se vyskytují nejčastěji a jak řeší tuto situaci mateřské školy. K dosažení cíle byla použita metoda polostrukturovaného interview, které probíhalo mezi mnou a vedením mateřských škol. Hlavní úkol:
Zjistit výskyt potravinových alergií u dětí předškolního věku ve městě Vsetín.
Dílčími úkoly výzkumu bylo zjistit, jak řeší mateřské školy dietní stravování dětí s potravinovou alergií, zda jsou pracovnice školní jídelny proškoleny k vaření dietní stravy či musí rodiče nosit jídlo dítěti do mateřské školy z domu. Výzkumná otázka: Kolik dětí předškolního věku s potravinovou alergií se nachází ve městě Vsetín a jakým způsobem se řeší jejich stravování v mateřských školách?
30
3
METODIKA PRÁCE
3.1 Charakter výzkumu Výzkum je založený na teoretické části práce a je zaměřen na určitou věkovou kategorii a místo. Jedná se o kvalitativní výzkum, jehož výsledkem je teoreticko-empirická práce založena na polostrukturovaném interview.
3.2 Použité metody Pro zjištění všech potřebných informací byla použita následující metoda:
Polostrukturované interview
Polostrukturované interview se vyznačuje tím, že tazatel nemusí postupovat dle předem vypracovaných otázek a jejich přesného pořadí. Dává tím určitou volnost respondentovi se vyjádřit k dané problematice svým způsobem a následně zdůvodnit a vysvětlit své mínění. Tento druh interview je určitým kompromisem mezi strukturovaným a nestrukturovaným rozhovorem (Chráska, 2007, pp. 182 – 183).
3.3 Popis zkoumaného souboru Do výzkumné části mé práce bylo zapojeno všech 11 mateřských škol (MŠ) ve Vsetíně, včetně 2 soukromých. Interview bylo prováděno buď s ředitelkou či s vedoucím stravování v dané škole. Po předchozí telefonické domluvě s ředitelkami mateřských škol proběhla osobní schůzka, kdy pomocí polostrukturovaného interview došlo k získání potřebných informací k problematice mé závěrečné práce. Díky vstřícnosti ředitelek mi bylo umožněno zmapovat všechny MŠ ve Vsetíně a zjistit přesný počet předškolních dětí s PA.
31
3.4 Průběh interview Společné interview probíhalo v prostorách mateřských škol a trvalo přibližně 10 – 20 minut. Mým cílem bylo nenarušit denní chod MŠ. Respondenti odpovídali na předem připravené otázky (viz příloha č. 1). Nedbalo se však na přesném pořadí otázek, účelem bylo nechat určitou volnost a dosáhnout obsáhlejších odpovědí. Interview proběhlo bez problému a všechny ředitelky MŠ mi vyšly vstříc.
3.5 Časový plán Studium odborné literatury k mému tématu a následná příprava teoretické části probíhala od ledna do června 2015. Během letních prázdnin byly chystány otázky do interview a v září 2015 následně osloveny ředitelky mateřských škol ve Vsetíně. Elektronickou cestou jim byly poslány informace o tématu a struktura mé bakalářské práce a bylo zjištěno, zda mají zájem se podílet na výzkumné části. Všechny mateřské školy mi obratem potvrdily svoji účast. Od října do listopadu 2015 probíhalo výzkumné šetření a poslední interview se konalo v polovině listopadu 2015.
3.6 Prezentace získaných dat V následující kapitole budou představeny všechny mateřské školy ve Vsetíně, jejich umístění znázorněné na mapě Vsetína a následné zhodnocení odpovědí respondentů na problematiku potravinových alergií u dětí předškolního věku v jejich škole. Některé odpovědi budou znázorněné graficky.
32
Město Vsetín se nachází ve Zlínském kraji a počet obyvatel se pohybuje kolem 27 000. V tomto městě se nachází 11 mateřských škol, včetně dvou soukromých (označeno
), viz obr. 9.
Obr. 9 Mapa Vsetína a rozmístění mateřských škol (zdroj: https://www.google.cz/, upraveno)
Mateřské školy navštěvují děti ve věkovém rozmezí 3 – 6 let a ve většině škol jsou rozděleny do věkově smíšených tříd. Velikost škol je různá, největší kapacitu má MŠ Luh, kterou navštěvuje v tomto roce 135 dětí, zatímco nejmenší kapacitu má soukromá MŠ Štěpán, a to 13 dětí. Dohromady se nachází ve Vsetíně 908 dětí předškolního věku, které navštěvují místní MŠ. Následující tabulka 2 představí všechny MŠ ve Vsetíně s jejich kapacitou a zaměřením.
33
Tab. 2 MŠ ve Vsetíně, jejich kapacita a zaměření (zdroj vlastní)
MŠ
POČET
ZAMĚŘENÍ
DĚTÍ
životní styl, environmentální výchova a seznámení
LUH
135
ROKYTNICE
133
SYCHROV
125
KOBZÁŇOVÁ
122
BENÁTKY
78
TRÁVNÍKY
75
OHRADA
75
environmentální výchova, pěvecký sbor
JASENKA
53
environmentální výchova
53
úzké spojení s rodiči, odpolední cvičení dětí s rodiči
NA KOPEČKU KOSTKA, s.r.o. ŠTĚPÁN, o.p.s.
46
13
s angličtinou speciální třída pro děti s vadami zraku a ortoptická ambulance speciální logopedické třídy integrace zdravotně znevýhodněných dětí mezi děti zdravé speciální logopedické třídy seznámení s angličtinou, výtvarný a hudební kroužek
seznámení s angličtinou, fakultní MŠ pro studentky pedagogického lycea rodinný typ MŠ
Na začátku každého interview jsem začínala spíše s obecnějšími otázkami. Než jsem se dostala k jádru výzkumu, zjišťovala jsem nejprve velikost a kapacitu MŠ. Poté jsem přešla k otázkám výskytu potravinových alergií a způsobů řešení jejich stravování. Pokud se v dané MŠ nevyskytovaly potravinové omezení nyní
34
ani v minulosti, přešla jsem k otázkám budoucím, ve smyslu, jak by ředitelky situaci řešily, kdyby nastala. Nejprve bych chtěla zmínit názor ředitelek MŠ na nynější výskyt potravinových alergií u předškolních dětí. Jednotně jsou názoru, že tato problematika zastihuje školy poslední 2 – 3 roky. Dříve výskyt PA nebyl tak častý nebo se nevyskytoval vůbec. Dle slov ředitelky MŠ Luh: „Dětí s alergií na potraviny přibývá, poslední 3 roky je to častější a náročnější uhlídat“. Následující graf 1 zobrazuje, kolik dětí s PA se nachází v dané MŠ v závislosti na její kapacitě.
kapacita MŠ × výskyt potravinové alergie 135
133
125
122
120 78
90
75
75 53
60 30
6
2
0
0
3
1
0
53
0
46 0
3
13
0
0
počet dětí celkem
počet dětí s PA
Graf 1 Znázornění počtu dětí s PA ve srovnání s kapacitou MŠ
Je zřetelné, že větší kapacita nemá žádný vliv na výskyt této alergie. Z celkového počtu, tedy 908 dětí, se vyskytuje 15 alergických na potraviny, což procentuálně činí 2 %.
35
Věk dětí s PA
6 let 26,7%
3 roky 26,7%
5 let 20,0%
3 roky
Pohlaví dětí s PA
40%
60%
4 roky 26,7%
4 roky
5 let
6 let
chlapci s PA
děvčata s PA
Grafy 2 a 3 Procentuální zastoupení věkových kategorií a pohlaví u dětí s PA
Dále jsem se zaměřila na věkové zastoupení alergických dětí a jejich pohlaví. Z grafů 2 a 3 lze vyčíst, že jednotlivé věkové kategorie jsou přibližně stejně zastoupené. V průměru vychází 25 % pro každou kategorii. Co se týče pohlaví, z celkových 15 dětí alergických na potraviny je 9 děvčat a 6 chlapců. Následně jsem zjišťovala, jaké typy potravinových alergií se vyskytují nejčastěji. U věkové kategorie 3 – 6 let zkoumaného vzorku dětí lze předpokládat nejpočetnější alergii na kravské mléko.
potravinové alergeny 7% 14%
79%
kravské mléko + mléčné výrobky
vaječný bílek
sója + arašídy
Graf 4 Procentuální zastoupení potravinových alergenů u dětí v MŠ ve Vsetíně
36
Z výzkumného šetření vyplynulo, že tomu tak je. Z celkových 15 dětí všechny trpí alergií na kravské mléko a mléčné výrobky. Z toho jsou dvě děti současně alergické i na vaječný bílek a jedno dítě na sóju a arašídy. Procentuální zastoupení alergenů představuje graf 4. Zajímavostí je jedno děvče, které trpí alergií na velice mnoho potravin, je alergická na mléko a mléčné výrobky, vejce, ořechy, kuřecí maso a ryby, sóju, luštěniny (hrách, čočka), zeleninu (rajče, kukuřice, paprika, kořenová zelenina), ovoce (jablko, hruška, švestka, meruňka, broskev, kiwi, mango, jahoda), olej řepkový a slunečnicový a některé druhy koření (kmín, anýz, fenykl, koriandr). Její jídelníček je velice okleštěný a rodiče musí donášet jídlo z domu na celý den. V mateřských školách ve Vsetíně se vyskytuje taktéž intolerance na lepek a laktózu, a to v šesti případech.
Intolerance
Počet dětí
3
2
1
0 MŠ Luh
MŠ Sychrov MŠ Trávníky MŠ Ohrada celiakie
intolerance laktózy
Graf 5 Výskyt a druh intolerance v určitých MŠ
Jejich zastoupení bylo přesně 50/50, což ukazuje graf 5. U bezlepkové diety rodiče nosí dítěti převážně jídlo z domu, jelikož dopolední i odpolední svačiny zahrnují především pečivo a obědy často obsahují mouku. „Pokud jsou například na oběd těstoviny, tak rodiče donesou své bezlepkové,“ uvádí příklad ředitelka MŠ Trávníky. Zajímavou skutečností pro mne bylo, že děti s PA jsou velice uvědomělé v tom, co nesmí jíst. Všechny ředitelky MŠ ve Vsetíně se shodují na tom, že starší
37
předškolní děti si plně uvědomují své omezení. „Menší děti je nutné hlídat,“ konstatuje ředitelka MŠ Benátky, „ale často se ptají, zda určitou potravinu mohou sníst,“ dodává ředitelka MŠ Sychrov. „Jelikož dítě musí dietu dodržovat i doma, tak si to v MŠ hlídá a všímá si, že má jinou stravu než ostatní děti,“ prohlašuje ředitelka MŠ Trávníky.
3.7 Strava dětí s PA Stravování alergických dětí lze řešit několika způsoby. Nejčastěji rodiče vyškrtávají z jídelního lístku ta jídla, která dítě nesmí jíst. V dnešní době to mají rodiče ulehčené tím, že u každého jídla musí být vypsané potravinové alergeny (viz příloha č. 2). Přípravu některých jídel lze uzpůsobit pro dané alergické dítě. Dle slov ředitelky MŠ Luh: „Když se dělá například bramborová kaše, tak se před přidáním mléka musí oddělit část pro ty děti, které jsou alergické na kravské mléko“. Takový postup lze provést u více jídel, čímž jde MŠ vstříc rodičům daných dětí. Pokud ale jde o jídla, kde alergizující potravina představuje základní surovinu a tím pádem se nedá oddělit, musí rodiče donést své vlastní jídlo. Tento proces má svá striktní pravidla. „Donesená jídla musí být uskladněna v uzavíratelných krabičkách ve zvláštní lednici, popsána jménem daného dítěte, aby nedošlo k záměně, poté ohřátá v mikrovlnné troubě a připravena na talíř. V takovém počtu alergických dětí je hlídání těchto diet velice náročně a musí na to myslet každý zaměstnanec MŠ,“ konstatuje ředitelka MŠ Luh, kde se nachází nejvíce dětí s PA. Dne 4. 2. 2015 zveřejnil náměstek ústředního školního inspektora PhDr. Ondřej Andrys, MAE dopis o školním stravování (viz příloha č. 3), ve kterém poskytuje možnost školním jídelnám realizovat dietní stravování. Důvodem je vyšší počet dětí s chronickým onemocněním. Školám, které by měly zájem o toto proškolení kuchařek, je zajištěn nutriční terapeut, metodická příručka a jednotlivá školení. Dietní stravování však není povinné. Z mateřských škol ve Vsetíně toho využily pouze dvě, a to MŠ Luh a MŠ Na Kopečku. Z přibývajícím počtem alergických dětí využila proškolení zejména MŠ Luh, kde se taktéž nachází nejvyšší počet těchto dětí. Dietní stravu ale zatím nepřipravují
38
z finančních důvodů. Je potřeba speciálně oddělená část kuchyně na přípravu těchto jídel, speciální potraviny a popřípadě nutriční terapeut, který by hlídal složení dietních pokrmů. Lze tedy říct, že obě MŠ se nechaly proškolit na dietní stravu, v případě nutnosti jejího zavedení v budoucnosti. Ostatní školy této příležitosti nevyužily zejména z důvodu toho, že nemají prozatím žádnou zkušenost s dětmi s potravinovou alergií či jsou kapacitou malá škola. Lze to shrnout slovy ředitelky MŠ Benátky: „O proškolení kuchařek nepřemýšlíme, jsme malá školka a nevyplatí se to, zatím se dají diety dětí uhlídat“.
39
4
VÝSLEDKY A DISKUZE Tato kapitola se věnuje shrnutí dosažených výsledků a zhodnocení zda
byly naplněny cíle práce. Cílem této bakalářské práce bylo zjistit, kolik dětí předškolního věku s potravinovou alergií se nachází ve městě Vsetín. A také, jak řeší jejich stravování mateřská škola. Díky možnosti navštívit všechny mateřské školy ve Vsetíně, jsem mohla zjistit veškeré potřebné informace. Navštívila jsem 11 MŠ z toho 2 soukromé, které navštěvuje celkem 908 dětí. Výzkumným šetřením jsem dospěla k výsledku 15dětí s potravinovou alergií, což činí 2 %. Všechny trpí alergií na kravské mléko a mléčné výrobky, dva z nich současně mají alergii na vaječný bílek a jeden na sóju a arašídy. Vyskytuje se více děvčat než chlapců, procentuálně 60 ku 40 % a každá věková skupina je zastoupena rovnoměrně. Dílčími úkoly bylo zjistit, jak řeší mateřské školy stravu alergických dětí a zda jsou kuchařky školních jídelen proškoleny na dietní stravování. Bylo zjištěno, že rodiče nejčastěji vyškrtávají nevhodná jídla z jídelního lístku, ty pak nahrazují doneseným jídlem z domova, nebo kuchařky ve školních jídelnách oddělí část jídla před přidáním alergizující potraviny. Takové řešení stravování probíhá ve všech MŠ ve Vsetíně. Dále jsem chtěla zjistit, zda některá z mateřských škol využila proškolení pracovníků školní jídelny na dietní stravování. Proškoleny byly pouze dvě MŠ, ale realizace ještě neproběhla. Důvodem jsou chybějící finanční prostředky a potřebná pracovní síla. I když nárůst dětí s potravinovou alergií v mateřských školách ve Vsetíně za poslední 3 roky vzrostl, nejedná se zatím o vysoká čísla. Mateřské školy tuto situaci prozatím zvládají, proto ani já nevidím žádný problém s dosavadním řešení stravování alergických dětí. Cíl práce byl tedy naplněn, výzkumným šetřením byl zjištěn počet předškolních dětí s PA a všechny potřebné informace ohledně stravování dětí či proškolení kuchařek na dietní stravování.
40
5
ZÁVĚR Cíl bakalářské práce byl splněn. Zjistil se přesný počet předškolních dětí
s potravinovou alergií ve městě Vsetín a jejich stravování v prostorách mateřských škol. Také se zjistilo, zda proběhlo proškolení kuchařek mateřských škol na dietní stravování. Teoretická část práce se zabývala pojmem alergie jako takové, načež byla rozpracována podrobněji teorie potravinové alergie. Byla přiblížena historie potravinové alergie, její rozdělení, projevy, druhy a diagnostika. Z důvodu časté záměny potravinové alergie s intolerancí jsem zařadila i kapitolu Potravinová intolerance. Teoretickou část zakončuje část zaměřená přímo na děti s potravinovou alergií, tato kapitola je rozdělena dle dětského věku. Poznatky z teoretické části byly použity ve výzkumné části, která byla zaměřena na výskyt potravinové alergie u předškolních dětí ve městě Vsetín. Výsledky byly znázorněny graficky a lze z nich vyčíst počet dětí s potravinovou alergií, jejich věkové zastoupení, pohlaví a problematické alergeny. Jedná se celkově o 15 dětí s alergií na kravské mléko a mléčné výrobky, dvě z nich trpí i alergií na vaječný bílek a jedno dítě na sóju a arašídy. Je více dívek než chlapců (60 ku 40%) a věkové kategorie jsou rovnoměrně zastoupeny. Výskyt potravinové alergie v posledních letech stále stoupá a stává se čím dál více aktuálnějším tématem. Je proto důležité vědět podstatné informace o závažnostech alergických reakcí, jelikož se jedná zejména o děti.
41
6
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ
Bartůňková, J. & Vernerová, E. (2002). Imunologie a alergologie: postgraduální klinický projekt. Praha, Czechia: Triton Bergman, K. & C. & Ring, J. (2014). History of Allergy. Basel, CH: Karger Bidat, É. & Loigerot, CH. (2005). Alergie u dětí. Praha, Czechia: Portál Fuchs, M. (2007). Alergie číhá v jídle a pití (2nd ed.). Plzeň, Czechia: Adéla Fuchs, M. (2013). Potravinové alergie. Praha, Czechia: Maxdorf Gamlin, L. & Suthering, J. (2003). Alergie od A do Z. Praha, Czechia: Reader’s Digest Výběr Gregora, M. & Zákostelecká, D. (2014). Jídelníček kojenců a malých dětí (3rd ed.). Praha, Czechia: Grada Chráska, M. (2007). Metody pedagogického výzkumu: základy kvantitativního výzkumu. Praha, Czechia: Grada Kvasničková, A. (2002). Alergie z potravin. Praha, Czechia: ÚZPI Nevoral, J. & kol. (2003). Výživa v dětském věku. Jinočany, Czechia: H&H Novotná, B. & Novák, J. (2012). Alergie a astma: v těhotenství; prevence v dětství. Praha, Czechia: Grada Petrů, V. & kol. (1994). Alergie u dětí. Praha, Czechia: Grada – Avicenum Petrů, V. & kol. (2012). Dětská alergologie. Praha, Czechia: Mladá fronta Svačina, Š. & Bretšnajdrová, A. (2008). Dietologický slovník. Praha, Czechia: Triton Svačina, Š. & kol. (2008). Klinická dietologie. Praha, Czechia: Grada
42
Elektronické zdroje: German Society for Immunology. (2009). Allergy: Solving The Mystery Of IgE [online].
Rockville,
MD:
ScienceDaily.
Retrieved
from
www.sciencedaily.com/releases/2009/09/090914111537.htm (accessed November 6, 2015) Maňasková,
D.
(2010).
Co
je
Celiakie
[online].
Retrieved
http://medicinman.cz/?p=nemoci-sympt&p_sub=celiakie/a-celiakie
from
(accessed
November 25, 2015) Nouza, M. & Nouzová, A. (2014). Pokroky v klinické imunologii [online]. Retrieved
from
http://www.imunologie.cz/Intolerance.pdf
(accessed
November 10, 2015) Otsu, K. & Fleischer, D. Therapeutics in food allergy: the current state of the art. Curr
Allergy
Asthma
Reports,
12(1),
48
–
54.
Retrieved
from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22101989 (accessed November 3, 2015) Sicherer, S. H. & Sampson, H. A. (2014). Food Allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and tratment. The Journal of Allergy an Clinical Immunology,
133(2),
291
–
307.
Retrieved
http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(13)01836-8/abstract
from (accessed
September 20, 2015) Velký lékařský slovník (2008). Angioedém [online]. Czechia: Maxdorf. Retrieved from http://lekarske.slovniky.cz/pojem/angioedem (accessed November 23, 2015) Vernerová, E. (2007). Potravinová alergie v dětském věku. Pediatrie pro praxi, 8(5),
268
–
274.
Retrieved
from
http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/05/04.pdf (accessed October 4, 2015)
43
Elektronické zdroje obrázků: Herpetiformní dermatitida, břišní část [online]. [cit. 2015-10-15]. Retrieved from http://m.patient.media/images/dermatitis-herpetiformis1.jpg Herpetiformní dermatitida, krk [online]. [cit. 2015-10-15]. Retrieved from http://dermatitisinformation.com/uploads/files/rashneck.jpg Mateřské
školy
Vsetín
[online].
[cit.
2015-10-08].
Retrieved
from
https://www.google.cz/#q=mate%C5%99sk%C3%A9+%C5%A1koly+vset%C3% ADn&rflfq=1&rlha=0&tbm=lcl Prick
test,
předloktí
[online].
[cit.
2015-10-15].
Retrieved
from
Retrieved
from
http://www.amsl.com.au/media/sitephoto/multitest2_4.jpg Prick
test,
záda
dítěte
[online].
[cit.
2015-10-15].
http://www.allergyclinics.com.au/wp-content/uploads/2014/08/SKIN-ALLERGYCHILDREN-.jpg
44
7
SEZNAM ZKRATEK
ABKM
Alergie na bílkoviny kravského mléka
AEG
Alergická eozinofilní gastroenteritida
AMK
Aminokyselina
DNA
Deoxyribonukleová kyselina
FAO
Organizace pro výživu a zemědělství (angl.: Food and Agriculture Organization of the United Nations)
IgA
Imunoglobulin A
IgD
Imunoglobulin D
IgE
Imunoglobulin E
IgG
Imunoglobulin G
IgM
Imunoglobulin M
MAE
Magistr aplikované ekonomie
MŠ
Mateřská škola
OAS
Orální alergický syndrom
PA
Potravinová alergie
SPT
Skin prick testing
45
8
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obr. 1
Jednotlivé typy potravinových přecitlivělostí
Obr. 2
Rozdíly mezi potravinovou intolerancí a alergií
Obr. 3 a 4
Ukázka herpetiformní dermatitidy na břišní části a krku
Obr. 5
Kožní prick test proveden na předloktí pacienta
Obr. 6
Kožní prick test proveden na zádech dítěte
Obr. 7
Bílkoviny vejce a jejich možná skrytá podoba
Obr. 8
Optimální doba pro zavádění potravinových alergenů do jídelníčku kojence
Obr. 9
Mapa Vsetína a rozmístění mateřských škol
46
9
SEZNAM TABULEK
Tab. 1
Klinické projevy alergie na kravské mléko
Tab. 2
MŠ ve Vsetíně, jejich kapacita a zaměření
47
10 SEZNAM GRAFŮ Graf 1
Znázornění počtu dětí s PA ve srovnání s kapacitou MŠ
Grafy 2 a 3
Procentuální zastoupení věkových kategorií a pohlaví u dětí s PA
Graf 4
Procentuální zastoupení potravinových alergenů u dětí v MŠ ve Vsetíně
Graf 5
Výskyt a druh intolerance v určitých MŠ
48
11 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1
Dotazník
Příloha č. 2
Vzor jídelníčku MŠ s potravinovými alergeny
Příloha č. 3
Dopis o školním stravování
49
RESUMÉ Tato teoreticko-empirická bakalářská práce zkoumá potravinové alergie u dětí předškolního věku ve městě Vsetín. Cílem práce bylo pomocí interview s vedením mateřských škol zjistit počet předškolních dětí s potravinovou alergií a následné řešení jejich stravování v prostorách mateřských škol. Z celkového počtu 908 dětí bylo zjištěno 15 dětí s alergií na potraviny. Stravování se řeší výběrem vhodného jídla z předem připraveného jídelníčku mateřské školy nebo rodiči doneseným jídlem z domu. V případě že lze pokrm připravit i bez alergizující látky, ochotně jej připraví kuchařky školní jídelny. Dále bylo zjišťováno, zda mateřské školy využily možnosti proškolení kuchařek na dietní stravování. Klíčová slova: potravinová alergie, předškolní děti, mateřské školy, město Vsetín, stravování, proškolení kuchařek na dietní stravování
SUMMARY This theoretical and empirical bachelor’s thesis is analyzing food allergies found in the pre-school children in the city of Vsetin. Aim of the work is to interview the management of the kindergarten and locate children with the food allergies. From the sample of 908 kids 15 were diagnosed with the food allergies. Nourishment is provided with the specific variety of meals in the kindergarten and also from meals prepared by the parents. Chefs in the kindergarten are ready to prepare the food without the problematic substance if possible. Furthermore the research was done if the kindergartens used the opportunity to train their employees for diet meal preparation. Keywords: Food allergies, pre-school children, kindergarten, city of Vsetin, nourishment, training of the employees for diet meal preparation
50
PŘÍLOHY Příloha č. 1: DOTAZNÍK Kolik tříd se nachází ve Vaši MŠ? Počet dětí? Máte rozdělené třídy na homogenní či heterogenní? Navštěvují MŠ převážně děti z města nebo z okolních vesnic? Nachází se ve Vaši MŠ děti s potravinovou alergií? ANO nyní
Kolik dětí? (věk)
Jakou typem alergie trpí?
Je si dítě vědomo co nesmí jíst?
Je náročné uhlídat dietu dítěte?
Dá se s rodiči těchto dětí bez problému vyjít? Co se týče diety dítěte?
Strava: Jak řeší tuto situaci MŠ? Jídlo z domova? Ohřev v MŠ? Rodiče vybírají z jídelního lístku? Došlo k proškolení kuchařek na dietní stravu? ANO v minulosti kolik dětí, jak jste řešili stravu? NE Kdyby situace nastala, jak byste stravování řešili? Jídlo z domova, či budoucí proškolení kuchařek?
Příloha č. 2: VZOR JÍDELNÍČKU MŠ S POTRAVINOVÝMI ALERGENY
PO
ÚT
ST
ČT
PÁ
přesnídávka:
Termix vanilkový, banketka, čaj s citronem
polévka: hlavní jídlo: svačina:
Pórková 1/1,9 Kuřecí plátek na česneku, těstovinový salát, mátový čaj, 1/1,3,7 hruška Pomazánka mrkvová, chléb, čaj s mlékem 1/1,1/2,6,7
přesnídávka:
Pěna z tuňáka, chléb, mléčná káva
polévka: hlavní jídlo:
Zeleninová s kuskusem 1/1,9 Plněný zapékaný květák, brambor s pažitkovým máslem, 1/1,3,7 rajčatový salát
svačina:
Chlebíčková veka s Ramou a banánem, brusinkový čaj
1/1,7
přesnídávka: polévka:
Pomazánka z více druhů sýra, chléb, paprika, mléko Kedlubnová s rýží
1/1,1/2,6,7 1/1,9
hlavní jídlo:
Hovězí guláš, kynutý knedlík, pomerančový nápoj
1/1,3,7
svačina:
Ovocná přesnídávka, cukrářský piškot, čaj se sirupem
1/1,3
přesnídávka: polévka:
Grainexová žemle s máslem, kakao Drůbková s masem a těstovinou
1/1,1/2,6,7,11 1/1,3,9
hlavní jídlo:
Čočka na kyselo, vařené vejce, chléb, okurek, minerálka, 1/1,3, mandarinka
svačina:
Pomazánka smetanová (sýr, šunka), slunečnicový chléb, 1/1,1/2,6,7,11 limetkový čaj
přesnídávka:
Pomazánka celerová, chléb, bílá káva
1/1,1/2,6,7,9
polévka: hlavní jídlo:
Kulajda Vepřová kotleta dušená, bulgur se zeleným hráškem, dýňový kompot
1/1,7 1/1
svačina:
Jablečný řez, švestkový čaj
1/1,3,7
1/1,11,7
1/1,1/2,4,6,7
Seznam alergenů v potravinách publikovaný ve směrnici 2000/89 ES, od 13. 12. 2014 směrnicí 1169/2011 EU. ČR – Vyhláška 113/2005 Sb. O způsobu označování potravin a tabákových výrobků, § 8 odstavec 10.
Seznam potravinových alergenů, které podléhají legislativnímu označování dle směrnice 1169/11 EU 1. Obiloviny obsahující lepek (1/1 pšenice, 1/2 žito, 1/3 ječmen, 1/4 oves, 1/5 špalda, 1/6 kamut) nebo jejich hybridní odrůdy a výrobky z nich 2. Korýši a výrobky z nich 3. Vejce a výrobky z nich 4. Ryby a výrobky z nich 5. Jádra podzemnice olejné (arašídy) a výrobky z nich 6. Sójové boby a výrobky z nich 7. Mléko a výrobky z něj 8. Suché skořápkové plody (8/1 mandle, 8/2 lískové ořechy, 8/3 vlašské ořechy, 8/4 kešu ořechy, 8/5 pekanové ořechy, 8/6 para ořechy, 8/7 pistácie, 8/8 makadamiové ořechy) a výrobky z nich 9. Celer a výrobky z něj 10. Hořčice a výrobky z ní 11. Sezamová semena a výrobky z nich 12. Oxid siřičitý a siřičitany (ve vyšších koncentracích) 13. Vlčí bob (lupina) a výrobky z něj 14. Měkkýši a výrobky z nich
(Zdroj:
Škola
Luh
Vsetín
[online].
[cit.
http://www.msluh.cz/cz/6-jidelnicek.html, upraveno)
2015-11-18]
Retrieved
from
Příloha č. 3: DOPIS O ŠKOLNÍM STRAVOVÁNÍ
(Zdroj:
Dopis
o
školním
stravování
[online].
[cit.
2015-10-03].
https://www.klickevzdelani.cz/Portals/0/Dokumenty/%C4%8C%C5%A0I%20%20dopis%20k%20diet%C3%A1m.pdf)
Retrieved
from
