Poranění a zlomeniny kostí Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Zlomeniny = narušení kontinuity kostní tkáně úrazem nebo onemocněním ●
Mechanické x patofyziologické síly
●
Spontánní x úrazové
●
Kostní tkáň ● ●
Odolná vůči vnějším silám – pevnost + pružnost Fyziologická námaha = po odeznění náporu se vrátí do původního stavu
Spontánní zlomeniny
1
Pochodové zlomeniny ●
Metatarzy, bérce, spinální výběžky C a Th páteře
●
Nepřiměřeným zatěžováním
●
Tendence k normálnímu hojení
Patologické zlomeniny ●
Podkladem je poškození kostní struktury patologickým procesem
●
Meta ca prsu, bronchogenního ca, ledvin
●
M a B tumory kostí – sarkomy, cysty
●
Osteoporoza - senilní, medikamentozní, neaktivita)
Spontánní zlomeniny ●
●
●
2
Léky – steroidy RA, osteoradionekroza, specifické záněty (TBC, lues), atrofie kostní tkáně u plegií Bez prokázaného násilí, plíživě a bez významnějších projevů bolesti
Zlomeniny kostí
Patologická zlomenina Úrazová zlomenina
Úrazové zlomeniny ●
Působením zevního násilí
●
Elastickou schopnost kosti překoná:
●
●
●
Tlak
●
Tah
●
Posun
1
Násilí na kost v místě zlomu = se zlomeninou i porušení kožního krytu Nepřímé násilí = kožní kryt neporušený
Úrazové zlomeniny ●
●
●
●
2
Zlomeniny s porušením kožního krytu (podle postižení kožního krytu): I. stupeň – bodové poškození kůže fragmentem kosti II. stupeň – poškození kůže a podkoží zevním násilím, zhmoždění svaloviny III. stupeň – poškození kůže a svalstva je rozsáhlé – u tříštivých zlomenin + postižení cévněnervových provazců
Dělení zlomenin
1
Dle mechanismu vzniku: ●
Kompresivní – násilí v ose kosti ●
●
●
Proximální konec tibie, patní kosti – typické
Impresivní – násilí na malý okrsek kosti ●
●
Poraněné struktury spongiózní kosti – obratlová těla, hlavice dlouhých kostí
Vtlačuje jej dovnitř – lebeční kosti
Tahové – uplatňuje se tah šlach a svalů, v úponových místech ●
Čéška, olekranon, spina iliaca ant.sup., odlomení tuberculum maius humeri
Dělení zlomenin ●
2
Ohybové – působením střižných, posunových sil ●
Zlomenina krčku stehenní kosti
Dle charakteru a průběhu lomné linie: ●
Víceúlomkové
●
Příčné
●
Krátce šikmé
●
Spirální
●
Tříštivé a) víceúlomková, b) příčná, c) krátce šikmá, d) spirální, e) tříštivá
Dělení zlomenin
3
Dle hlediska lokalizace a typu zlomeniny: ●
Tzv. AO – CCF (Comprehensive Classification of Fractures) ●
Každá kost má svoje číslo a každý typ zlomeniny písmeno A-C (dále se dělí na podskupiny 1-3)
Dle vzájemného postavení úlomků: ●
Nedislokované
●
Dislokované ●
Dislocatio ad latus – posun do strany
●
Dislocatio ad axim – posun z osy
Dislokace úlomků a) posun do strany
d) posun rotační
b) posun z osy c1) posun do délky- zkrácení c2) posun do délky - prodloužení
Dělení zlomenin ●
4
Dislocatio ad longitudinem – posun do délky – –
Zkrácení – cum contractione Prodloužení – cum distanctione
Další hlediska dělení: ●
●
●
Dle charakteru lomu – úplné a neúplné (nalomení = infrakce) Dle počtu úlomků – dvouúlomkové, víceúlomkové, tříštivé Dle lokalizace – diafyzární, metafyzární, epifyzární ●
Poškození epifyzární chrupavky – děti, vážné úrazy (růstová zóna)
Diagnostika
1
Anamnéza Inspekce + lehká palpace Klinický obraz: ●
Nejisté příznaky zlomenin
●
Hematom ●
●
Fraktura baze lební – brýlový hematom
Volná tekutina v kloubu – zasahuje-li fraktura do kloubu
●
Hemotorax – zlomeniny žeber
●
Bolest
Diagnostika
2
●
Poškození funkce
●
Jisté příznaky zlomenin:
●
Deformita – zkrácení, prodloužení, patologická poloha ●
Primární – prvotní násilí
●
Sekundární – tahem svalstva
●
●
●
●
Terciální – druhotně změnou polohy, chybnou manipulaci, imobilizací
Patologická pohyblivost – jen u dlouhých kostí Krepitace – vzájemné posunování lomných ploch proti sobě – veliká bolestivost – nedoporučuje se vyšetřovat RTG
Poranění při zlomeninách ●
1
Poranění měkkých tkáních v sousedství ●
●
●
●
Svalová tkáň – hematomy až dilacerace. Stupeň poškození = průběh hojení a funkčnost po zhojení Cévní stěna – natržení, zhmoždění, roztržení až komprese stěny cévy Nervové svazky – u tříštivých a dislokovaných zlomenin. Typické pro oblast ramene, lokte a kolena Tělní dutiny a orgány – velice závažné! Urgentní řešení!
Terapie zlomenin 1) Dokonalá repozice úlomků 2) Dostatečně dlouhá imobilizace 3) Odpovídající RHB ●
Tyto požadavky se prolínají
●
Konzervativní – neoperační
●
Chirurgické - operační
Konzervativní léčba zlomenin ●
1
Dlouhodobá imobilizace – negativní na trofiku svalstva ●
Svalová atrofie, ochabnutí, kontraktury, omezení pohyblivosti kloubů, prořídnutí kostní struktury z inaktivity
●
Nedislokované zlomeniny – znehybnit
●
Dislokované zlomeniny:
●
Jednorázová repozice úlomků a znehybnění sádrou
●
Repozice a znehybnění extenzí (tahem)
●
Repozice a stabilizace úlomků transfixací
Konzervativní léčba zlomenin
2
●
Repozice:
●
Co nejdříve – v den úrazu
●
Provádí se tahem a protitahem
●
Možnost anestezie – místní i celková
●
Pohyblivá trakce – tam, kde je tendence k redislokaci ●
Náplasťová extenze
●
Botičková
●
Kirschnerova
●
Crutchfieldova
Konzervativní léčba zlomenin ●
●
Pevná trakce ●
Thomasova
●
Dieterichova
Transfixace ●
Kostní úlomky se fixují Kirschnerovými dráty, po zavedení a repozici se fixují sádrovým obvazem
3
Operační léčba zlomenin ●
●
Doplňuje se navzájem s konzervativním způsobem Stabilní fixace a časná RHB ● ●
●
Tím snížení nebezpečí plynoucí z inaktivity Naopak zvyšuje riziko infekce, prodloužení doby hojení kosti
Osteosyntéza
Osteosyntéza ●
1
Spojení kostí – s cílem dosažení stabilního spojení kostí
Intraosální (nitrodřeňové) osteosyntézy: ●
●
●
●
Kovový, nekorodující materiál umístěný do dřeňové dutiny kosti – hřeby, dráty, pruty Küntschnerova metoda – kovový hřeb, který má na průřezu tvar jetelového trojlístku Enderova osteosyntéza – několik kovových prutů z místa vzdáleného od fraktury Hacketalova osteosyntéza – zavedení svazku Kirschnerových drátů
Osteosyntéza
2
Extraoseální (dlahové, napovrchu) osteosyntézy: ●
●
●
Dlahová osteosyntéza – nejužívanější. Po připevnění dlahy ke kosti přišroubování. Nejstabilnější osteosyntéza Osteosyntéza samostatnými šrouby – nižší stabilita Tahová cerkláž – adaptační fixace úlomků v podélné ose Kirschnerovými dráty, spojeno protitahem. Komprese úlomků v místě fraktury
Osteosyntéza
3
Zevní fixace: ●
Úlomky fixovány dráty, hřeby, speciálními šrouby – zakotvení do svorek mimo tělo nemocného
Odstraňování kovových materiálů po osteosyntézách ●
Po zhojení je vhodné kovový materiál odstranit ●
●
Dlouhé ponechání – kostní přestavba + možnost spontánních zlomenin, selhání materiálu z opotřebení
Dle materiálu se odstraňují za několik týdnů (cerkláž) až několik let (dlahy)
Hojení zlomenin ●
1
Podmínky: – –
Imobilizace Dobrá vaskularizace
●
Chondrodesmální osifikace (sekundární hojení)
●
Svalek (kalus) – nejprve z vaziva nebo hyalinní chrupavky
●
Následně se přestaví do definitivního tvaru, proces trvá několik měsíců
●
Patrný po skončení hojení na RTG
●
Angiogenní osifikace (primární hojení)
●
Dobrá repozice s absolutním klidem úlomků. Přímé prorůstání kostních buněk mezi úlomky
Hojení zlomenin ●
2
RTG nelze svalek prokázat
Negativní vlivy na hojení ran ●
Anemie, hypoproteinemie, poruchy výživy, nedostatek vitamínů atd.
Pakloub (pseudoarthrosis) ●
Úlomky nesrostou
Pozdní komplikace zlomenin 1 Sudeckova kostní dystrofie (algodystrofický sy) ●
●
Neurocirkulační onemocnění, prevencí je aktivní cvičení 1. obraz zánětu v postižené oblasti, kůže je teplá, červená, oteklá, svalstvo atrofuje, pohyb je bolestivý. RTG – prořídlá kostní tkáň
●
2. za 3-4 týdny cyanoza, ztráta ochlupení, kůže je
chladná, potí se. Atrofie svalstva a podkoží, RTG = skvrnitá kresba ●
3. ireverzibilní atrofie s funkčním deficitem v důsledku kontraktur. Vymizení bolesti
Pozdní komplikace zlomenin 2 Nervová dystrofie ●
●
Současné poranění nervů – částečně nebo úplné ochrnutí končetin Současně s nervovými změnami i změny v prokrvení
Kauzalgie ●
●
Neúplné poranění periferních nervů Vyvolané dotykem, světlem, hlukem, změnou teploty. N je neurotický
Poúrazová hyperpatie ●
Difúzní bodavá bolest v končetině, ruší spánek. Chybí objektivní příznaky
Otevřené zlomeniny ● ●
●
Ošetření do 6 hodin od vzniku Nejčastější komplikace – infekce měkkých tkání, prolongované hojení, kostní infekce (osteomyelitis, ostitis), sepse, infikovaný pakloub
