Luxační zlomeniny hlezna Nevyřešené zlomeniny Jan Bartoníček
Chirurgická klinika 1. LF UK a FTN, Praha-Krč
1966, 1972
„Weberova“ klasifikace luxačních zlomenin hlezna Hlavní postulát – vztah mezi úrovní zlomeniny na fibule a poraněním T-F syndesmózy
Poranění syndesmózy podle B.G. Webera Weber A – syndesmóza intaktní Weber B – přední část syndesmózy v 50 % (lig.tibiofibulare anterius)
Weber C – kompletní léze do úrovně zlomeniny na fibule (lig.tibiofibulare anterius, posterius, membrana interossea)
Dogmata • Výška lomné linie na fibule predikuje poranění syndemozy • Typ B - poranění lig. tibiofibulare ant. v 50 % - lig. tibiofibulare post. je vždy intaktní • U zlomenin typu C je membrana interossea roztržena do úrovně zlomeniny fibuly • Suprasyndesmální šroub pouze u Typu C
Důsledky • Zdánlivé vyřešení luxačních zlomenin hlezna • Podcenění lézí mediálního kotníku • Potlačení významu Lauge-Hansenovy klasifikace • Jablkem sváru zůstal suprasyndesmální šroub
1972, 1988 Úroveň lomné linie u typu C neodpovídá lézi membrana interossea
Hintermann B et al: Arthroscopic findings in acute fracture of the ankle. JBJS 82-B: 345-351, 2000
Poranění lig. tibiofibulare anterius Weber A – intaktní
6/10 případů
parcialní ruptura
4/10 !!!
ruptura
0/10
Weber B – intaktní parciální ruptura ruptura Weber C – intaktní parciální ruptura ruptura
53/163 37/163 73/163
8/69 !!! 16/69 45/696
?
Fr. ATC Weber B
Poranění na mediální straně Danis-Weber-AO klasifikace Intaktní?
Ruptura deltového vazu
Zlomenina mediálního kotníku
X B
A
X
C
Pankovich AM, Shivaram MS: Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. Acta Orthop Scand 50: 225-236, 1979
Pankovich Jeden z typů mediální léze
Kombinovaná zlomenina mediálního kotníku a ruptura deltového vazu
Tornetta P: Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. JBJS 82-A: 843-848, 2000
Fraktura mediálního kotníku
Kombinová zlomenina coliculus anterior a ruptura lig. deltoideum nutná sádrová fixace!!!
Tři typy mediální léze Ruptura deltového vazu
Fraktura mediálního kotníku
Kombinovaná léze Fr mediálního kotníku a ruptura deltového vazu
Suprasyndesmální šroub prvně použit Lambottem v r. 1903
Syndesmální klička JOT, 2009 Lewis, 1947
Mlčoch, 1978
„Suprasyndesmální obludárium“
Mlčochova klička
Otázky kolem suprasyndesmálního šroubu Indikace? Tri- nebo tetrakortikální fixace? Počet šroubů? Průměr šroubů (3.5 x 4.5 mm) Výška inzerce
„never-ending story“ luxačních zlomenin hlezna (JBJS, JOT, CORR, Injury, Foot and Ankle…)
Suprasyndesmální šroub
Funkce Indikace Operační technika
Stabilizace tibiofibulární vidlice Vymezovací, nikoli tahový šroub!!! • proximo-distálně
• medio-laterálně
• antero-posteriorně
Indikace suprasyndesmálního šroubu Typ zlomeniny Typ B
Typ C
Suprasyndesmální šroub u Weberova typu B Heim D et al: Do type B malleolar fractures need a positioning screw? Injury 33: 729-734, 2002 90 zlomenin typu Weber B 17 zlomenin (19 %) – residuální instabilita po dokončené osteosyntéze, použit suprasyndesmální šroub
12 zlomenin – trimalleolárních (Earle triangle)
Závěr Residuální instabilita je indikací pro suprasyndesmální šroub
Indikace - Typ C výška zlomeniny na fibule
Indikace - Typ Weber C • Vysoká zlomenina fibuly (Maisonneuve) Suprasyndesmální šroub je vždy indikován • Zlomeniny v distální polovině fibuly Indikace suprasyndesmálního šroubu závisí na stabilitě tibio-fibularní vidlice po provedené osteosyntéze
Test stability vidlice po provedené OS
Suprasyndesmální šroub Operační technika 1. Repozice fibuly 2. Fixace K-drátem 3. Zavedení šroubu 4. Odstranění K-drátu
Technika zavedení suprasyndesmálního šroubu – klíčový moment Repozice fibuly do incisury tibie: - proximodistálně (rekonstrukce délky fibuly)
- rotačně
- antero-posteriorně
Repozice fibuly…..
1
2
3
4
5 5
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Suprasyndesmální šroub Úroveň zavedení
Tri- nebo tetrakortikální ? Počet šroubů? Mousavi M et al: Dynamic of tibiofibular syndesmosis… Eur J Trauma 27: 87-91, 2001 Tetrakortikální šroub 2,5 cm nad kloubní štěrbinou
Hoiness P, Stromsoe K: Tricortical versus quadricortical… J Orthop Trauma 18: 331-337, 2004 Dva trikortikální šrouby jsou bezpečné, ale…
Počet suprasyndesmální šroubů u zlomenin Typu C Nízké C
Vysoké C
Osteosyntéza fibuly 1 šroub K-3.5
Bez osteosyntézy fibuly 2 tetrakortikální K šrouby
Význam CT
Význam pooperačního CT Před operací
Po operaci
Nutné CT obou hlezen – srovnávací snímky
Význam pooperačního CT
Priority 1. Repozice distální fibuly v incisuře tibie
2. Udržení tohoto postavení
Luxační zlomeniny hlezna jsou jedny z nejčastějších zlomenin, ale bohužel…. toto stále ještě není minulost.
