Pooperační oxygenoterapie – u všech co mají SpO2 < 95%? Peter Sklienka KARIM FN Ostrava
Motto: Oxygen: when is more the enemy of good?
„If introduced today, oxygen might have difficulty getting approved by the Food and Drug Administration“ Branson RD, Intensive Care Med 2011 (orig. Servinghaus JW, Astrup PB, J Clin Monit 1986)
Pooperační oxygenoterapie – u všech co mají SpO2 < 95%?
???
Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011
Habre W, British Journal of Anaesthesia 2014
Cílová hodnota SpO2 po operaci? U všech stejná? Věk Komorbidity Obezita Vliv farmak s depresivním působením na dechové centrum Bolest Poloha pacienta Typ výkonu (cave hrudní chirurgie, HSL)
Cílová hodnota SpO2 po operaci? Jakou hodnotu SpO2 považujeme v pooperačním období za „normální“ resp.přiměřenou?
Pokuď se nám zdá aktuální hodnota SpO2 nedostatečná, má problém pacient nebo jen personál? Pokuď aplikujeme kyslík pacientovi s „nízkou“ SpO2 ale bez zjevného klinického problému(!), jaký klinický benefit od zvýšení SpO2 očekávám? A jak efekt léčby vyhodnotím?
více kyslíku – více zdraví ! více proužků – více ADIDAS !
Hyperoxie – stav nevyžadující terapeutickou intervenci při fiO2 < 0,6 ? Suzuki S, J Crit Care 2013
Oxygenoterapie 2016 Aktuální stav – liberální používání kyslíku UK – jen u 32% aplikací oxygenoterapie je adekvátní zápis o ordinaci = indikace, dávka, cíl (O´Driscoll BR, Thorax 2011) Hyperoxie – u pacientů na ICU častá : > 50% pacientů, > 50% vyšetření art.plynů! - hyperoxie nebývá indikací k redukci fiO2 - hyperoxie je nezávislým faktorem mortality u kriticky nemocných pacientů !!! "The dose makes the poison„
Oxygenoterapie 2016 Proč děláme z ICU „kyslíkové lázně“: Nízká cena a široká dostupnost kyslíku - náklady na kyslík pro 1 pacienta v USA: 0,001 cent/litr O2 = 3 centy/pacient/anestezie „Bezpečnost“ a pohodlnost oxygenoterapie Obavy z následků hypoxemie / hypoxie
Hypoxemie vs hypoxie HYPOXIE – STAV SPOJENÝ S NEPŘÍZNIVOU PROGNOZOU - VYŽADUJE URGENTNÍ DIAGNOSTIKU A TERAPEUTICKOU INTERVENCI Hypoxemie nemusí nutně znamenat hypoxii
JAK JE PRO PACIENTA NEBEZPEČNÁ „SUBNORMÁLNÍ“ SpO2 BEZ ZNÁMEK RESPIRAČNÍ/KARDIÁLNÍ DYSFUNKCE A BEZ HYPOXIE - ??? Korekce paO2(SpO2) má v korekci hypoxie významné limity
Korekce hypoxemie: Vzestup paO2 o 50% = vzestup DO2 o 25%
Korekce hypoxemie: Vzestup paO2 o 50% = vzestup DO2 o 25% Normo/hyperoxie: Vzestup paO2 o 80% = vzestup DO2 o 7%
Efekt fiO2 na paO2 je dependentní na velikosti plicního zkratu:
Budinger S, Chest 2013
Paradox kyslíkové léčby – vysoká fiO2 může zvyšovat velikost plicního zkratu z důvodu vzniku resorpčních atelektáz
Kabon B, Curr Opin Anaesthiol 2006
Hypoxemie následkem zkratu - špatně ovlivnitelná oxygenoterapií
Hypoxemie vzniklá hypoventilací - na oxygenoterapii reaguje lépe
Budinger S, Chest 2013
Toxicita kyslíku Závislost na koncentraci a době expozice Hlavní mechanismus – tvorba ROS Plíce – inflamatorní změny v dýchacích cestách - alveolitida, hyalinní membrány, hemoragický plicní edém - resorpční atelektázy …“HALI“ – hyperoxia-induced acute lung injury (6-24h 100% 02) - hyperoxická směs - amplifikace plicního poškození jiné etiologie !!! - CAVE – hyperoxie + „neprotektivní“ UPV - novorozenci – bronchopulmonální dysplazie
CNS – přímá toxicita při NHO klinicky nevýznamná Sítnice – u novorozenců retrolentikulární fibrodisplazie
Bartz RR, Critical Care 2010
Perioperační období KYSLÍK V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ: „Anesteziologické anxiolytikum“ prevence hypoxemie při obtížné intubaci
Rozvoj atelektáz
213
303
411
Čas do poklesu SpO2 < 90% (sekundy)
Edmark L, Anesthesiology 2003
Perioperační období KYSLÍK V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ: „Anesteziologické anxiolytikum“ prevence hypoxemie při obtížné intubaci
+ prevence diluční hypoxie a hypoxemie na konci anestezie - většinou paušální pokračování aplikace kyslíku na ICU/RR
Pooperační péče Indikace a cíle pooperační oxygenoterapie: Korekce hypoxemie Prevence a eliminace tkáňové hypoxie Pozitivní vliv na redukci PONV? Pozitivní vliv na redukci ranných infekcí (SSI) ?
Benefity a rizika oxygenotrapie v pooperačním období:
Habre W, British Journal of Anaesthesia 2014
Pooperační péče Korekce klinicky významně nízké SpO2 a hypoxemie -
Oxygenoterapie indikovaná a většinou efektivní, ale CAVE:
nepoužívat oxygenoterapii jako prostředek pro kozmetickou úpravu jednoho parametru v situaci kdy stav vyžaduje urgentní diagnostiku a řešení základní příčiny!
Pooperační péče Prevence a eliminace tkáňové hypoxie (šoku) -
Korekce paO2/SpO2 má signifikantní vliv na DO2 jen při významné hypoxemii Možný benefit v redukci WOB a VO2 V korekci DO2 jsou efektivnější manipulace se srdečným výdejem
Pooperační péče Pozitivní vliv na redukci PONV? Rationale – v patofyziologii PONV se mohou uplatňovat relativní hypoxie v chemorecepčních zónách CNS a vliv volatilních anestetik i NO
Neexistují přesvědčivé důkazy že aplikace kyslíku ve vyšší frakci snižuje výskyt perioperační nausey a vomitu Orhan-Sungur M, Anesth Analg 2008
Pooperační péče Pozitivní vliv na redukci ranných infekcí (SSI) ? Rationale: incidence SSI je podle některých prací v korelaci s tkáňovým pO2 v místě operačního výkonu – přímé baktericidní účinky kyslíku - účinky ROS
Neexistují přesvědčivé důkazy že aplikace kyslíku ve vyšší frakci snižuje výskyt ranných infekcí
Togioka B, Anesth Analg 2012
Pooperační péče Redukce SSI Rationale – přímé baktericidní účinky kyslíku - účinky ROS Limity – biologická dostupnost – závisí na: - tělesné konstituci - aktuálním hemodynamickém profilu (lokální perfuze) - při normobarické oxygenoterapii je efekt na ptO2 zanedbatelný
Kyslíková kaskáda v závislosti na fiO2:
Sjöberg F, Journal of Internal Medicine 2013
Pooperační péče Další faktory v prevenci SSI efektivnější: - adekvátní antibiotická profylaxe/terapie - adekvátní chirurgická technika - adekvátní anesteziologický management = stabilizované hemodynamické parametry („give me the oxygen“ vs „give me the flow“) - glykemie, nutriční stav - prevence nosokomiálních nákaz, ošetřovatelský režim
Pooperační péče Nejčastější indikace pro oxygenoterapii v pooperačním období: -
-
„zvykové právo“ „ANESTEZIOLOGICKÉ HYPNOTIKUM“ – HR, TK a SpO2 jsou v normě = „všechno je OK“
???
Pooperační péče CAVE – riziko hypoventilace, hyperkapnie
Rizikové faktory – výkony na hrudníku a v epigastriu - účinek anestetik, opioidů, benzodiazepinů, myorelaxancií - vyšší věk, obezita, neuromuskulární onemocnění, deformity hrudníku, plicní onemocnění (chron.resp.insuficience), plicní hypertenze
Respirační selhání „kompenzované“ hyperventilací a oxygenoterapií (sepse, CHF, PE)
Rozvoj hyperkapnie s acidemií u pacienta s CRI při oxygenoterapii
„saturation with danger“ Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011
Data 22992 pacientů Monitorování oxygenace na RR = nižší výskyt hypoxemie (1,5 – 3x) - vyšší FiO2, delší doba oxygenoterapie - častejší ordinace k oxygenoterapii i po propuštění z RR - časteji podán naloxon
Ale: - bez rozdílu ve výskytu komplikací - bez rozdílu v délce hospitalizace - bez rozdílu v mortalitě
Pedersen T, Cochrane Database Syst Rev 2009
Preskripce, podávání, monitorování a ukončování léčby kyslíkem:
Kyslíková léčba má být vždy řádně ordinována v příslušném papírovém nebo elektronickém formuláři Ordinace oxygenoterapie má zahrnovat: - iniciální dávku (l/min anebo %) - iniciální způsob podávání - rozmezí cílové SpO2 - identifikaci ordinujícího
O´Driscoll BR, Royal College of Physicians 2011
• Necílená aplikace kyslíku v množství větším než je potřebné nepřináší žádný benefit, naopak může být rizikovým postupem • Prevence hypoxie současně s dalšími diagnostickými a cílenými terapeutickými intervencemi jsou prevencí dysbalance dodávky kyslíku, a s největší pravděpodobností mají zásadní roli v redukci mortality chirurgických pacientů
Děkuji za pozornost
