Co by měl intenzivista vědět o tuberkulóze? Jan Máca KARIM FN Ostrava LF OU Ostrava

Co by měl intenzivista vědět o tuberkulóze? Jan Máca KARIM FN Ostrava LF OU Ostrava

X. ČSIM, Brno, 2016

TBC a intenzivní péče

Definice • chronické infekční onemocnění • bakterie komplexu Mycobacterium tuberculosis     

M. tuberculosis hominis M. microti M. bovis M. africanum bacillus Calmette-Guérin – BCG


lokalizace

• plicní • mimoplicní      

mozek (bazilární meningitida) kosti (obratlová těla - Morbus Pott) lymfatické uzliny (skrofulóza) kůže (lupus vulgaris) ledviny a urogenitální ústrojí GIT


Predispozice • plicní • mimoplicní • HIV infikovaní • hemoblastózy • imunospresivní terapie (použití antiTNFα preparátů např. u těžkých forem revmatologických onemocnění) • malnutrice (závislí na drogách či alkoholu, bezdomovci…) • pacienti neočkovaní BCG


Epidemiologie - svět • 2. nejčastější příčinou smrti na infekční onemocnění (1.77 milionů) na světě (2007) • 1. nejčastější mezi bakteriálními původci (Indie, Čína, Indonésie a Centrální Afrika)  95% všech TBC případů  98% ze všech úmrtí na TBC


Epidemiologie – ČR

710 případů incidence 6,8/100 000

514 případů incidence 4,9/100 000

2009

2014

čas

zdroj: ÚZIS, RTBC

dle lokalizace

zdroj: ÚZIS, RTBC

zdroj: ÚZIS, RTBC

zdroj: ÚZIS, RTBC

zdroj: ÚZIS, RTBC

incidence 2014

MDR-TB 2014

TB + HIV 2014


Epidemiologie – ČR

JIP

zanedbatelné množství pacientů

2011

 100 hospitalizací u 90 osob  z toho 20 pacientů během hospitalizace zemřelo


Klinika • 1. TBC infekce (latentní TBC infekce) pozitivní tuberkulinový kožní test bez projevů aktivního onemocnění, primární infekce je pod kontrolou zbývající mikroorganismy jsou v dormantním nebo latentním stavu risk pozdější reaktivace

• 2. TBC onemocnění (aktivní TBC) přítomnost klinicky aktivního onemocnění potvrzení přítomnosti mykobakterií (mikroskopicky, kultivačně)


Klinika nespecifické příznaky  kašel: zpočátku suchý, v pokročilých stádiích produktivní s častou přítomností hemoptýzy  únava, hubnutí, nechutenství  subfebrilie  noční pocení  ponámahová nebo klidová dušnost  bolest na hrudi  mimoplicního orgánového postižení (lymfatický systém, urogenitální systém, kosti (páteř), CNS, GIT…)  septický stav s vysokými teplotami, slabostí, hypotenzí, respirační insuficiencí a anorexií - hematogenní diseminace (milární TBC)


Radiologický nález

(ZP rtg plic + boční rtg plic, CT nález)

• nepravidelné fibro-nodulární infiltráty • v horních segmentech horních i dolních plicních laloků


Radiologický nález • plicní kaverna



Radiologický nález


• hilová či mediastinální lymfadenopatie • pleurální exudace, pneumotorax


Radiologický nález • miliární rozsev



kdy na TB na JIP myslet?

anamnéza osoby v riziku    

věk cizí původ životní podmínky imunosuprese


kdy na TB na JIP myslet?

klinický stav 1. protrahované potíže bez ústupu po konzervativní terapii 2. plicní forma - z hlediska klinické diagnostiky méně problematické – klinika + RTG bývají určující 3. 4. 5. 6. 7.

masivní hemoptýza – fibrokavitární forma, neléčená TB TB pneumonie – diabetici, HIV miliární TB, diseminovaná forma – jiné imunosuprese, věk tamponující perikarditida PNO a hrudní empyém


kdy na TB na JIP myslet? preanalytická fáze

• kvalita a kvantita materiálu na vyš. TB významně ovlivňuje detekci mykobakterií • cílený odběr z místa infekce → ↑ záchytu mykobakterií • nutný opakovaný odběr • míra klinické suspekce je důležitá pro interpretaci negativních nálezů


kdy na TB na JIP myslet? analytická fáze

Rychlé metody – ↓ doba odezvy: hodiny, nízká citlivost (SP a/nebo SE) • mikroskopie: pozitivní = pravděpodobné potvrzení TB • PCR: pozitivní = potvrzení TB • mikroskopie + PCR: pozitivní = jisté potvrzení TB Spolehlivé metody – doba odezvy: dny – týdny, ↑SP i SE • Metabolická kultivace, kultivace: pozitivní = jisté potvrzení TB Doplňkové metody – přijatelná SP a SE, doba odezvy hodiny – dny • IGRA (Quantiferon, TB-Spot) – vysoká NPV, velmi nízká PPV – vhodné pro vyloučení TB (antigeny ESAT-6 and CFP-10)


Diagnostika

zlatý standard

1. Mikroskopie • přímý záchyt mykobakterií z odebraného materiálu • acidorezistence (Ziehl-Neelsen) 2. • • •

Klasická kultivace speciálních pevných i tekutých půdách (Lowenstein-Jensen) časová náročnost (2-9 týdnech) umožňují stanovit:  typ mykobakteriálního kmene  stupeň resistence na antituberkulotika  efektu AT terapie


Diagnostika 1. Metabolické rychlé kultivační metody: redukce času k záchytu patogenů  změny v produkci CO2 a spotřebě O2 vedoucí ke změně pH.

 3-20 dnů  MB/Bact, MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), Bactec, BioFM, atd.

2. Molekulárně biologické metody (genová diagnostika): (PCR – Polymerase Chain Reaction, MTD – Mycobacterium Tuberculosis Direct Test)  detekce specifických sekvencí nukleových kyselin

 3-5 dnů  riziko záchytu neživých mykobakterií

3.

Imunologie: záchyt protilátek proti mykobakteriím


Diagnostika - IGRA Quantiferon-TB Gold, TB-Spot • sérologická metoda • detekce hladiny interferonu-γ produkovaného paměťovými buňkami (T-lymfocyty) po stimulaci specifickými antigeny (ESAT-6, CFP-10). • 5-10 dnů • senzitivita (89%) a specificita (98%) • rozpoznání aktivní choroby • rozlišení latentní a proběhlé infekce


TB plic nejvhodnější materiál pro vyšetření: 1. sputum 2. indukované sputum 3. žaludeční laváž 4. faryngeální aspirát

méně výtěžné, ale přijatelné: 5. odběr při bronchoskopii 6. laryngální výtěr 7. stolice

zbytečné 7. krev, moč 30


Mimoplicní TB odběr dle místa infektu • • • • •

CNS – likvor punktáty biopsie – TBC x mykobakterióza (NTM) lymfadenopatie hemokultura moč

31

Pacient s podezřením na TBC na JIP • nález ZP rtg P+S • klinický stav, anamnéza

1. Odběr sputa • mikroskopické vyšetření(acidorezistence) • kultivační vyšetření • rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT,…) • molekulárně biologické metody (PCR, MTD)

2. Odběr dalšího materiálu

(biopsie, výtěr z laryngu, moč,

stěr z rány,…) • mikroskopické vyšetření(acidorezistence) • kultivační vyšetření • rychlé metabolické metody (MB/Bact, MGIT,…) • molekulárně biologické metody (PCR, MTD)

3. Odběr krve - Quantiferon TB Gold


















3. Odběr krve - Quantiferon TB Gold/ TB-Spot

Obecné zásady terapie TBC a) Antituberkulotika • v kombinacích • 2 fáze:

1. iniciální fáze: 2 měsíce 2. pokračovací fáze: 4-6 měsíců cíl AT terapie: eradikace množících se bakterií, eliminace dormantních bakterií a prevence vzniku rezistence •

•

léky 1. linie pro terapii klasické TBC: izoniazid (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamid (PZA), etambutol (EMB), málo užívaný streptomycin (STR), léky 2. linie pro terapii resistentních forem TBC: Rifabutin, Etionamid, Cycloserin, para-aminoasalicylová kyslina (PAS), Clofazimin, aminoglykozidy, chinolony

režim DOTS (directly observed therapeutic strategy) – podávání AT terapie pod kontrolou zdravotnického personálu k zajištění kompliance pacienta s terapií

Obecné zásady terapie TBC

CAVE: riziko: ↓ efektivity léků první linie (převážně u p.o. medikace) při dysfunkci GIT (špatná tolerance enterální nutrice)

řešení: užití jiné aplikační formy:  i.v. (1. linie – rifampicin, isoniazid, etambutol, 2. linie aminoglykosidy: gentamycin, amikacin; fluorované chinolony: ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin)

 i.m. (streptomycin)  v kombinacích


TBC CNS TBC meningitis/meningoencefalitis (bazilární meningitis) klinické symptomatologie • bolest hlavy • bradykardie • zvracení, opistotonus, fotofobie • vertigo • různý stupeň poruchy vědomí • parézy hlavových nervů (n. II, n. III, n.VI, n. VII, n. IX a n. X) • absence reflexů mozkového kmene a decerebrace


TBC CNS Další formy TBC CNS: TBC absces, difúzní demyelinizace (TBC encefalopatie), mozková ischemie Nejčastějším CT a MR nálezem je:  panventrikulární dilatace  snížení průsvitu SA prostor nad konvexitami  obliterace bazálních cisteren Nejčastější komplikací TBC meningitis: obstruktivní hydrocefalus. Nejzávažnější komplikací je mozková herniace  u nekomunikujícího hydrocefalu lze vyvolat lumbální punkcí  u komunikujících hydrocefalů je lumbální punkce akceptovanou formou terapie.


TBC CNS

Terapie • AT terapie • neurochirurgická intervence (shunt)  mnoho pacientů se závažným postižením CNS reaguje na neurochirurgickou shuntovou terapii pouze minimálně  velká část pacientů odpovídá na konzervativní AT terapii.

• kortikoidní terapie (Prednison)  ↓počet úmrtí  ↓riziko defektního hojení

• názor: aktivního přístup (OH i obecně ↑ ICP) zlepšení celkových klinických výsledků • ale: velká část přeživších pacientů trpí těžkým ireverzibilním neurologickým deficitem, epilepsií nebo mentální deteriorací.


miliární TBC milární TBC • spolu s TBC CNS patří mezi klinicky nejzávažnější formy TBC generalizovaná hematogenní diseminace mykobakterií z TBC ložiska • charakter a stupěň postižení dle místa vstupu:  ložisko z TBC lymfadenitidy s rozsevem do malého oběhu s plicní formou miliární TBC  plicní ložisko se systémovým rozsevem

Rozsev může být :  jednorázový  opakovat s různou intenzitou a různých časových intervalech


miliární TBC

Existují tři formy: 1. 2. 3.

akutní subakutní chronická

nejzávažnější je akutní forma klinicky:  vysoké febrilie se (mohou být i formy afebrilní) s/bez orgánové symptomatologie  dušnost s respirační insuficiencí (ALI/ARDS)  tachykardie  hypotenze  splenomegalie


miliární TBC

Terapie • zajištění vitálních funkcí pacienta se symptomatickou/podpůrnou terapií • kauzální léčba: kombinovaná AT terapie pozn: vysoká mortalita


HIV

TBC je nejčastější příčinou smrti u HIV pozitivních pacientů Klinické projevy odpovídají klasické TBC a jejich intenzita a typ jsou závislé na stupni deficitu imunitního sytému a přítomnosti dalších oportunních koinfekcí. Častější jsou mimoplicní formy TBC (bazilární meningitis, ledviny, lymfadenopatie) V některých případech onemocnění probíhá pod obrazem sepse se vznikem orgánových dysfunkcí


HIV

ART (antiretrovirová terapie) → ↑ přežití pacientů s HIV infekcí → ↓ rizika výskytu závažných aktivních forem TBC TB-IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) dysregulace imunitní odpovědi na antigeny oportunních mikroorganismů

paradoxní forma se vyskytuje u pacientů s již diagnostikovanou a léčenou TBC infekcí, u nichž dojde k rekurenci nebo výskytu nových příznaků TBC onemocnění po nasazení ART. demaskované formy jde o nově vzniklou klinickou manifestaci TBC u pacientů s doposud nediagnostikovanou a neléčenou TBC po nasazení ART


HIV

TB-IRIS - symptomatologie • • • • • • • • • • •

rekurence febrilií zhoršení TBC lymfadenopatie progrese plicních infiltrátů zvětšení plicního tuberkulomu zhoršení pleurálního výpotku vývoj miliární TBC či bazilární meningitidy výskyt nových TBC ložisek v distálních orgánech perikardiální tamponáda akutní renální selhání intestinální perforace respirační insuficience na podkladě redukce průsvitu dýchacích cest útlakem zvětšených lymfatických uzlin

Chirurgická terapie závažných TBC komplikací • • • • •

masivní hemoptýza bronchopleurální píštěl pneumotorax rozsáhlé kaverny s útlakem plicního parenchymu významný pleurální výpotek, empyem, ztluštění pleury - pachypleura • závažné sekundární infekce kaverny – aspergilom

děkuji za pozornost

Co by měl intenzivista vědět o tuberkulóze? Jan Máca KARIM FN Ostrava LF OU Ostrava

Recommend Documents