Podmínky pro rozvoj systému integrovaných podpůrných služeb (SIPS) z hlediska organizace a řízení těchto služeb Expertní studie
Autorka: PhDr. Hana Janečková, Ph.D.
Zpracováno pro Institut důstojného stárnutí Diakonie Českobratrské církve evangelické
Realizováno v rámci projektu Podpora rozvoje komunitních zdravotně-sociálních služeb, podpořeného z Programu švýcarsko-české spolupráce
Podmínky pro rozvoj systému integrovaných podpůrných služeb (SIPS) z hlediska organizace a řízení těchto služeb
Anotace Účelem expertní analýzy je zmapovat podmínky pro rozvoj systému komunitních integrovaných podpůrných zdravotních a sociálních služeb (SIPS) z hlediska organizace a řízení těchto služeb. Zhodnotit zda a jak tento návrh interaguje se stávajícím způsobem řízení a organizace sociálních a zdravotních služeb v ČR v regionech a obcích (zda je se stávajícím systémem kompatibilní, popřípadě v čem nikoliv), a tedy jaké změny v organizaci a řízení zdravotních a sociálních služeb vyžaduje). Text se věnuje vybraným okruhům manažerských a organizačních souvislostí uvažovaného zavedení systému integrovaných zdravotně – sociálních služeb v komunitě. Sleduje vývoj snah o integraci zdravotní a sociální péče a hledá příčiny soustavného selhávání nutného propojení zdravotní a sociální složky v dlouhodobé péči o nesoběstačné seniory. Pozornost je věnována zejména roli obcí a jejich možnostem sehrávat aktivní roli v podpoře rozvoje integrovaného systému, zejména v ovlivňování sítě zdravotnických a sociálních služeb v návaznosti na mapování potřeb rizikových starých lidí. Dále se zaměřuje na roli praktických lékařů, jejich možnosti a motivaci sehrávat aktivnější a významnější roli v systému integrovaných služeb. Analýza dále směřuje ke zhodnocení role komunitní sociální práce a sociálního pracovníka (případně zdravotně-sociálního pracovníka, komunitní sestry) v týmu vytvářejícímu kruh podpory lidem s postižením a křehkým seniorům, tj. lidem, kteří jsou „klienty SIPS“. Součástí analýzy je i zhodnocení role neformálních pečujících v systému integrované péče. V příloze jsou uvedeny dvě kazuistiky jako příklad dobré a méně dobré návaznosti zdravotně sociální péče o velmi starého člověka.
Klíčová slova: systém integrovaných služeb v komunitě, praktický lékař, komunitní sociální práce, domácí zdravotní péče, rodinní pečující, zdravotní pojišťovny, komunitní sestra, koordinátor péče.
2
Obsah:
1. Vývoj a východiska konceptu integrované zdravotně-sociální péče v komunitě (SIPS) ….……… 4 2. Příčiny dosavadního stavu …………………………………………………………………………………………………… 8 3. Návrh SIPS – jeho přednosti a meze. Porovnání s návrhem zákona o dlouhodobé péči z r. 2010 ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 4. Organizační kultura jako základ rozvoje integrovaného systému zdravotně sociální péče
v komunitě ………………………………………………………………………………………………………….… 12 5. Diakonie a její místo v systému integrovaných zdravotně-sociálních služeb pro seniory v komunitě ………………………………………………………………………………………………………………………… 15 6. Pečující rodiny – laická, neformální péče jako centrum integrovaného systému podpory zdravotně-sociálními službami ………………………………………………………………………………………….. 17 7. Komunity (obce, města či jeho části) – jako moderní společenství ………………………….……….… 22 8. Organizování služeb na úrovni obcí a krajů – návaznost zdravotně sociální ………….…………… 24 9. Role praktických lékařů a úhrady primární péče kapitační platbou ……………………………….…… 28 10. Hrazení zdravotní péče podle seznamu výkonů ……………………………………………………………….… 30 11. Další úskalí rozvoje systému integrovaných zdravotně-sociálních služeb v komunitě ………… 32 12. Hodnocení potřeb v oblasti péče o zdraví a stupně závislosti v souvislosti s řízením o příspěvku na péči ………………………………………………………………………………………………………….… 35 13. Paliativní a hospicová péče, domácí péče a domácí hospicová péče ………………………………..… 38 14. Závěr ……………………………………………………………………………………………………………………………….… 39 15. Zdroje, literatura ……………………………………………………………………………………………………………..… 41 16. Příloha č. 1 – Příklad selhávání návaznosti zdravotní a sociální péče …………………….………….… 44 17. Příloha č. 2 – Příklad funkční koordinace zdravotně sociální péče …………………………….………… 47
3
1.
Vývoj a východiska konceptu integrované zdravotně-sociální péče v komunitě (SIPS)
V podstatě jde o návrh systému, který se opakovaně v různých podobách objevuje jako výraz přání, které je snadno vyslovitelné a které jako svoji vizi a touhu po řešení složitého problému předložila již řada týmů a reformátorů. Systém se celkem snadno zavádí v zemích s prvky centrálního řízení. Možnost svobodné volby, rozšířené autonomie, svobodného rozhodování a nezcizitelných lidských práv jsou však vykoupeny větší složitostí, pestrostí, různorodostí našeho prostředí, větším množstvím řešených i neřešených problémů, chtěných, ale nezdařených nebo praktickou realizací zdeformovaných reforem, které jakoby nesměřovaly nikam. Systém obvodních lékařů (obvodních zdravotních středisek – community based primary health care), kdy každý občan měl garantovanou péči svým lékařem, ke kterému příslušel podle svého bydliště, kdy každý lékař měl 1-2 geriatrické sestry, které slučovaly činnosti soudobých sester domácí péče i komunitní sestry existoval v ČR 40 let. Narůstající sociální problémy socialistického režimu vedly ke vzniku analogicky okresním ústavům národního zdraví ke vzniku obdobných okresních ústavů sociálních služeb. Každý také věděl, kde najde jednotný Svaz invalidů a že ve stanoveném věku odejde na zasloužilý odpočinek a zemře v nemocnici atd. - to byl obraz centrálně řízeného socialistického zdravotnictví a sociální péče. Systém byl průzračně jasný, ale znemožňoval volbu, omezoval svobodu a péče byla často nedostatečná (a nedostatková). Tento systém skončil v 90. letech rozpadem OÚNZ a OÚSS a byl nahrazen svobodnou volbou lékaře, oddělením financování zdravotní péče od státního rozpočtu zavedením veřejného zdravotního pojištění s možností volby zdravotní pojišťovny. Do systému vstoupily tržní mechanismy. A do centrálně řízené, rigidní a institucionalizované sociální péče vstoupil neziskový, občanský sektor – občanská sdružení, svépomocné skupiny, nadace, nestátní poskytovatelé sociálních služeb včetně církevních organizací. Objevilo se však první volání po rozvoji komunitní péče. Nositelem těchto myšlenek byla zejména oblast péče o duševní zdraví, nově se rodící, interdisciplinárně chápaný obor sociální psychiatrie. Smyslem a cílem tohoto hnutí bylo dostat ven, zpět do života společnosti lidí ze sociálních ústavů a psychiatrických léčeben. Hlavní myšlenkou bylo propojení zdravotních a sociálních služeb, vytvoření podmínek, které umožní lidem s postižením a lidem s dlouhodobým onemocnění žít - s podporou systému navazujících komunitních služeb – v přirozeném sociálním prostředí. Přibývaly nové, pozitivní ale i negativní zahraniční zkušenosti. (Pfeiffer, Stuchlík, Pěč, Cháb) Nově se též zrodil vysokoškolský obor sociální práce, a moderně vzdělaní sociální pracovníci se stávali členy interdisciplinárních týmů. Přibývalo zahraničních zkušeností a do Česka přicházely nové modely a metody sociální práce a sociální péče. Na mnoha z nich se podílela i Diakonie ČCE (Projekt mezinárodní skupiny partnerů spojených pod názvem Salmon Group v letech 1999 – 2001, který byl zaměřen z na budování malých bytových jednotek začleněných v komunitě pro lidi s postižením, lidi s duševním onemocněním i pro seniory zabezpečených přiměřenou mírou podpory, jak zdravotní, tak sociální). Centrum pro rozvoj péče o duševního zdraví (CDZ – http://www.cmhcd.cz) uspořádalo v letech 2003 – 2005 rozsáhlý, interdisciplinárně ukotvený projekt rozvoje komunitní péče a služeb ve spolupráci s holandskými odborníky Matra III – Rozvoj péče o duševně nemocné orientované na 4
klienta pomocí souhrnného programu vzdělávání. Mezioborové týmy tvořené 50 českými odborníky připravovaly vzdělávací moduly, které byly zaměřeny na case management, psychiatrickou rehabilitaci, práci s rodinou, krizovou intervenci, komunitní psychiatrii, komunitní péči o duševně nemocné, management péče, vztahy a komunikaci s klientem. součástí systému integrovaných komunitních zdravotně-sociálních služeb (od diagnostiky a krizové intervence, přes farmako- i psychoterapii až po paliativní péči o umírající, od akutní nemocniční péče přes péči následnou až po podporu života lidí s duševním onemocněním v běžné společnosti včetně přípravy společnosti na jejich přijetí – tj. destigmatizaci. Vznikly nejen výukové nástroje, ale i nové jedinečné, publikace Asertivní komunitní léčba , Case management od MUDr. Jana Stuchlíka a dále publikace psycholožky Venduly Probstové nebo komunitního psychiatra Ondřeje Pěče. Právě zde vznikla myšlenka potřebnosti komunitní psychiatrické sestry, která v současné době nachází své uplatnění v interdisciplinárních týmech (psychiatr, sestra, sociální pracovník) v některých nestátních organizacích (ESET s.r.o. a ESET– Help z.s., Fokus o.p.s.) a dokonce i v týmech, které ojediněle stojí na pomezí mezi nemocnicí a komunitou (Psychiatrická klinika Ústřední vojenské nemocnice). Obrovským impulzem pro transformaci ústavních zařízení byl jednak tlak rodinných příslušníků v oblasti péče o děti s mentálním postižením – touha po jejich začlenění do běžného života, jejich vzdělávání a uplatnění jejich práv. Významnou roli zde sehrála a dosud sehrává organizace QUIP, která se dlouhodobě věnuje objevování a implementaci nových metod, konceptů a principů sociální práce do ČR (její zakladatelka a ředitelka Mgr. Milena Johnová byla výraznou osobností angažovanou v přípravách zákona o sociálních službách). Odsud pocházejí myšlenky na osobu zaměřeného individuálního plánování, plánování přechodu, komunitního plánování, sociálního brokeringu (vytváření kruhů/sítě podpory v komunitě pro osoby s postižením), hodnocení potřebné míry podpory v různých oblastech kvality života lidí s postižením atd. Zákon o sociálních službách č. 108 z r. 2006 byl výsledkem dlouhé veřejné diskuse, výzkumných analytických aktivit a expertní podpory odborníků z Velké Británie. Zákon obsahuje moderní prvky přístupu k lidem s postižením – podporu jejich autonomie zavedením příspěvku na péči, ochranu práv lidí, kteří potřebují a užívají sociální služby, zajištění kvality sociálních služeb (standardy, inspekce kvality, vzdělávání), definování druhů a forem sociálních služeb a oprávnění k jejich poskytování. Do zákona je vtěleno též téma komunitního plánování (byť jsou k ní zavázány pouze kraje, které však mají zjišťovat a respektovat potřeby obcí), ale opomenuta je samotná komunitní sociální práce. Činnosti, které probíhají mimo rámec registrovaných sociálních služeb se tak stávají vlastně ilegálními (terénní sociální práce s lidmi, kteří zatím nejsou zájemci o sociální služby ani jejich uživateli). Přesto lze vývoj v oblasti sociálních služeb po r. 2006 hodnotit jako pozitivní, až do okamžiku dalších reformních změn po r. 2010 (Háva 2013, s. 15). Oblast na pomezí zdravotně – sociálním, zejména podpora a péče o dlouhodobě nemocné, rizikové a velmi staré lidi, byla vždy v zorném úhlu spíše zdravotníků (geriatrů) než sociálních pracovníků. Ti se např. stali iniciátory vzniku Plánu Alzheimer, který od r. 2010 střídavě na Ministerstvu zdravotnictví ČR ožívá a zase uhasíná (MZČR, 2015). Nicméně jeho záměrem je rovněž podpořit mezirezortní zájem a spolupráci na zlepšení podmínek k života a péče o osoby, které žijí s demencí, i podpory těch, kteří o ně pečují, I zde je cílem vytvoření systému podpory a péče v rodině tak, aby lidé s tímto postižením mohli zůstat ve svém přirozeném sociálním prostředí a užívat si života dle svých možností.
5
V r. 2010 byl také publikován na MPSV Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v ČR (Válková, Korejsová, Holmerová, 2010). Ačkoli se tento materiál zabývá mj. nutností provázanosti služeb dlouhodobé péče, soustřeďuje se do oblasti poskytování především na úroveň lůžkových zařízení (LDN, ošetřovatelská lůžka. Stranou zůstává primární zdravotní péče včetně podpory zdraví. Ačkoli tento materiál přispěl významně ke strukturaci existujících problémů, přinesl souhrn nejvýznamnějších zdravotních problémů a vymezení dlouhodobé péče, nestal se objektivním podkladem pro tvorbu politiky v oblasti dlouhodobé péče. (viz dále kap. č. 4). Výrazným impulsem pro rozvoj komunitních služeb by měla být probíhající reforma péče o duševní zdraví (www.reformapsychiatrie.cz). Plán zahrnuje vznik 30 center duševního zdraví po celé ČR. Představa o jejich poslání zahrnuje tyto minimální požadavky (výsledky focus group organizovaných CESES v r. 2013):
musí poskytovat krizové služby a denní stacionáře, musí splňovat akreditační standard musí umět propojit jednotlivé služby, ať zdravotní nebo sociální, v jeden funkční celek.
Závazný akreditační standard by měl obsahovat následující doporučení (definiční znaky):
přítomnost „koordinátora“, který přicházejícího uživatele nasměruje za konkrétním specialistou, každé centrum by mělo mít svého psychiatra, psychologa, sociálního pracovníka, „case manažera“, institut „case managementu“, dostupnost: 24 hodin/7dní v týdnu, užší specializace na specifické diagnózy, nízkoprahovost péče, psychoterapeuticky vzdělaný nižší zdravotnický personál, teritoriální dostupnost (spádovost) centra duševního zdraví, zajištěná vazba na praktické lékaře (komunikační rovina), personální kapacity provozující individuální terapie, psychiatrická rehabilitace, koncentrace všech služeb do centra s následnou pomocí a výběrem toho, co dotyčný konkrétně potřebuje, vzájemná propojenost služeb, důležitost v kompletnosti péče – sociální podpora, denní stacionář, terénní služba, včetně komunikace, mezilidských vztahů, chráněné bydlení, podporované zaměstnání, záchytná síť, region od regionu odlišné funkce, v závislosti na potřebách.
Strategie reformy psychiatrické péče zahrnuje mj. cíl zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb (http://www.mzcr.cz/dokumenty/mz-predstavuje-strategii-reformypsychiatricke-pece-v-cr_8306_2778_1.html) Na komunitní úrovni se tedy budeme setkávat s řadou subjektů a organizací, které více či méně cíleně a vědomě budou usilovat o koordinaci služeb a propojování zdravotně – sociální péče: 6
centra duševního zdraví – některé nestátní neziskové organizace v této oblasti např. spolek Péče o duševní zdraví , Fokus o.p.s., Eset s.r.o. a Eset Help z.s. (v jejich vizi čteme o propojování zdravotní a sociální péče a jejich stanovy hovoří o zřizování zdravotních a sociálních služeb);
poskytovatelé ošetřovatelských (zdravotních) pečovatelských služeb v rámci Farních a Diecézních charit;
některá střediska Diakonie ČCE;
obvodní ústavy sociálních služeb, zřizované městskými částmi a jejich referáty (odděleními) sociálních věcí a zdravotnictví (např. Praha 8);
sociální odbory obcí s pověřenou působností (podílí se na plánování rozvoje sociálních služeb ve spolupráci s krajskými úřady).
Existují významné mezinárodní dokumenty, např. Společné evropské pokyny k přechodu od ústavní péče k péči probíhající v rámci komunity, který se týká provádění a podporu trvalého přechodu od ústavní péče k alternativám péče realizovaným v rodině a v rámci komunity u dětí, osob se zdravotním postižením, osob s duševním onemocněním a starších osob v Evropě (Evropská expertní skupina, 2012). Koordinace zde byla identifikována jako ta největší výzva v oblasti poskytování komunitních služeb. Ke zlepšení koordinace bylo navrženo několik možností. Patří mezi ně:
odsouhlasení společného plánu akce; určení jedné organizace jako vedoucí organizace odpovídající za strategickou koordinaci napříč sektory; zavedení ‚zprostředkovatelů péče’, kteří posoudí potřeby a koordinují nabídku služeb; dosažení dohod, které usnadní přesun peněz mezi různými národními či místními rozpočty; zavedení společných rozpočtů napříč zdravotnictvím, sociální péčí, bydlením a dalšími organizacemi; zavedení spotřebitelem řízených režimů péče.
Položení důrazu na udržení staršího člověka s omezenou soběstačností v jeho domácnosti a v péči vlastní rodiny by měl vést k posunu ve financování – od výhradního spoléhání na jeden zdroj (jako součásti jediného rozpočtu poskytovatele zdravotní či sociální péče) k nutnosti financovat více služeb nebo dokonce úpravu bydlení, přístup k sociálnímu bydlení a v případě rodinných pečovatelů např. podporu při hledání a udržení si placeného zaměstnání nebo při vyrovnávání se se zátěží vyplývající z péče. V situaci, kdy existuje financování z více zdrojů, je třeba věnovat pozornost koordinování a znalosti nároků jednotlivých uživatelů služeb. Problémem může být právě to, že rozhodování je fragmentováno a bariérou jsou tzv. „silážové“ rozpočty (prostředky jsou určeny pouze na jedno použití a jsou nepřenosné na jiné účely využití).
7
2.
Příčiny dosavadního stavu
Zodpovězení otázky, proč je oblast péče o křehké, ohrožené staré lidi stále na okraji pozornosti je nesnadné. Nedostatečný důraz (nedostatek dovedností, motivace, invence) na koordinaci činností a služeb, které by vytvořily optimální podmínky pro život člověk s postižením tak, aby tento život měl svoji kvalitu, odpovídal, pokud možno, představám daného člověka a byl naplněn důstojností, je jednou z nejslabších stránek. Roztříštěnost a ohraničení jednotlivých služeb, nedostatek potřebných informací a vedení v péči neformálních pečujících, nevnímání potřebných přesahů a neochota hledat složitější řešení, dělit se o péči s jinými poskytovateli, předávat si informace a vytvářet multidisciplinární týmy (kruhy podpory) při individuálním plánování – to jsou charakteristické znaky aktuálního stavu při poskytování služeb v komunitě. Přitom, jak ukazují materiály Evropské expertní skupiny (2012), lze koordinaci podpořit různými způsoby. Je zřejmě důležité, aby všichni poskytovatelé služeb, které tvoří součást systému integrované zdravotně-sociální péče měli jasně definovanou vizi, kterou je podpora člověka s postižením, dlouhodobě nemocného, umírajícího či pro vysoký věk závislého v jeho přirozeném prostředí nebo v prostředí, které je schopné uspokojovat jeho aktuální potřeby (např. i formou sdíleného nebo chráněného bydlení s potřebnou podporou nebo na člověka orientované pobytové služby). Zařazení povinnosti poskytovatelů pobytových sociálních služeb hledat spolu se zájemcem o službu případně s jeho rodinou nejprve alternativní řešení jeho životní situace včetně podpory v oblasti péče o zdraví se zdá dobrým řešením. Podobně hodnocení potřeb pro přiznání příspěvku na péči představuje významnou příležitost pro správné nastavení sekvence pomoci a koordinace služeb včetně správného informování rodiny i klienta. Zde je pak na místě nastavení efektivní spolupráce mezi úřadem práce a veřejnou správou (obcí) v zájmu zlepšení dostupnosti potřebných služeb a plánování jejich rozvoje. Je zřejmé, že procesy spojené s přiznáváním příspěvku na péči jsou zcela zásadní jak z hlediska čerpání služeb konkrétními jedinci, tak z hlediska plánování a rozvoje systému služeb v obcích, a vyžadují proto navýsost kvalifikovanou sociální práci (v současné době vykonávanou pracovníky úřadu práce), která zahrnuje dostatečně široké kompetence a možnosti koordinace a mezioborové spolupráce. To, co nemocní a nesoběstační staří lidé na první pohled potřebují nejvíce, je péče. Sociální péče, pečování, je považována za nejméně kvalifikovanou sociální službu. Zdá se, že tento atribut staví péči na okraj pozornosti oboru sociální práce. Sociální péče jakoby nebyla součástí sociální práce, a proto se vymyká odbornému zájmu a donedávna nebyla předmětem rozsáhlejšího výzkumu. Péče je oblast lidské činnosti, která stojí na pomezí neformálního pečování v rodinách, mohou ji poskytovat laičtí pečovatelé. Proto zřejmě jsou tyto činnosti diskvalifikovány např. z oblasti zájmu zdravotníků - sester, lékařů i zdravotních pojišťoven. Diskuse o tom, co je odborná kvalifikovaná činnost, která se týká zdraví a nese tedy rizika pro zdraví opečovávané osoby a patří tedy mezi kompetence zdravotní sestry, ev. lékaře, a tím, co už je činnost nekvalifikovaná, kterou “zvládne i laik, rodinný příslušník“ jsou nekonečné. Pomezí mezi sociální a zdravotní péčí je rozostřené a vedle sporů o to, kdo bude péči platit jsou zde i kompetenční spory a záleží na míře vzájemné důvěry a pojetí 8
zodpovědnosti, které činnosti budou dělat výhradně zdravotní sestry a které činnosti bude možné za určitých okolností svěřit profesionálnímu pečovateli. Pohled jedné profese na kompetence druhé strany je spojen s nedůvěrou a silně zakotvenými předsudky, které vznikají odlišnou socializací v konkrétní profesi. Představa všeobecné sestry, že může připustit, aby pečovatelka nebo sociální pracovnice vykonávala některé činnosti, které spadají do její kompetence je pro zdravotní sestry obvykle nepřijatelná (jde např. o podávání léků, ošetřování dekubitů, management inkontinence, měření krevního tlaku nebo vyhodnocování zdravotního stavu). Naopak sociální pracovník vnímá svoji kompetenci všude tam, kde jde o ochranu autonomie a práv pacienta/klienta, o jeho sociální začlenění a řešení jeho sociální situace. Přitom i všeobecná sestra je vzdělána v hodnocení sociálních potřeb pacienta a v celistvém přístupu k němu. Sestra je samozřejmě více trénována v řešení zdravotních problémů, v ošetřování ran, kontrole podávání léků a hodnocení zdravotních rizik. Sociální pracovník nebo pečovatelka je zaměřena více na poskytování podpory (komunikační, informační, technologické, asistenční) tak, aby si pacient/klient udržel kontrolu nad svým životem a mohl sám o sobě rozhodovat. Ale je zřejmé, obě profese (a přeneseně i oba rezorty) mají k sobě velmi blízko a jsou do jisté míry zastupitelné. Zajímavým tématem bylo zkoumání pomezí zdravotní a sociální péče, kterému se věnoval mezioborový tým vytvořený v rámci projektu MPSV Inovace systému kvality sociálních služeb, který realizovaly ve spolupráci tři organizace: QUIP, o.s., Instant, o.s. a Job, o.s. Zpracováním analýz v této oblasti přispělo k ujasnění některých diskutovaných témat jako např. sdílení informací o zdravotním stavu mezi uživatelem, zdravotníky a nezdravotnickými pracovníky nebo podávání léků. Projekt Inovace systému kvality sociálních služeb také doporučil, aby se rozvoj služeb (a zároveň i jejich kontrola) zaměřil na uplatňování následujících principů: -
Přístup orientovaný na člověka (plánování orientované na klienta) Klíčovým je proces jednání se zájemcem a vedení případu Reaguje na nepříznivou sociální situaci člověka S ohledem na tuto situaci poskytovatel identifikuje jeho potřeby Využívá zdroje v běžném prostředí člověka – rodina, blízcí, sousedé, služby širokého spektra vč. zdravotních služeb Terénní a ambulantní služby – obce by měly mít zájem posilovat domácí péči.
Jako dílčí materiál tohoto projektu byla zpracována Analýza dalších problémových oblastí zdravotněsociální péče (Janečková, Johnová, Strnad 2013) Více na http://www.kvalitavpraxi.cz/kvalita-vsocialnich-sluzbach.html Sdružení QUIP se zabývá mimo jiné zvyšováním povědomí veřejnosti o nových moderních přístupech v podpoře lidí s postižením a jejich začlenění do běžného života prostřednictvím vzdělávání, mezioborových konferencí a prostřednictvím publikací. Ke klíčovým tématům patří podpora transformace institucí, individuální plánování zaměřené na člověka, kvalita sociálních služeb a podpora komunitní sociální práce. Jedním z návrhů je také vytváření komunitní sítě vzájemné podpory. Více na http://www.kvalitavpraxi.cz/res/data/018/002120.pdf.
9
3.
Návrh SIPS – jeho přednosti a meze. Porovnání s návrhem zákona o dlouhodobé péči z r. 2010
Návrh systému integrovaných podpůrných služeb v komunitě (SIPS) vychází z identifikované potřebnosti komplexního systému navazujících a kooperujících služeb implementovaného nikoli shora např. formou zákona o dlouhodobé péči, nýbrž zdola, z iniciativy samosprávných orgánů. Vychází přitom z pojetí dlouhodobé péče definované v mezinárodních dokumentech WHO a OECD a EU. Tyto dokumenty zdůrazňují vedle rozvoje individuálně poskytovaných a provázaných zdravotních a sociálních služeb také prevenci a podporu zdraví a vytváření příležitostí pro aktivní stáří a prodloužení roků zdravého života. Jako významné prvky dosud fragmentovaného systému návrh SIPS uvádí: - praktické lékaře, - obecní úřady (zejména obce s přeneseným a rozšířeným výkonem státní správy), - úřady práce, - zdravotní pojišťovny, - poskytovatele služeb, - občanské iniciativy (spolky, dobrovolníky, sousedství), - rodiny, - a další aktéry. Od SIPS se očekává především doplnění modelu o pozici koordinátora (komunitní sestry), provádění depistáže a dispenzarizace ohrožených osob, účelné, dostupné a flexibilní poskytování služeb v komunitě a vynakládání prostředků, které jsou k dispozici, s ohledem na individuální potřeby starých lidí, odkázaných na pomoc druhých, podpora setrvání křehkých seniorů v jejich přirozeném sociálním prostředí a prevence jejich institucionalizace, celkový zájem obcí o vytvoření vstřícných podmínek a prostředí pro život seniorů (podpora mezigenerační solidarity, age friendly community, dementia freindly community). Návrh předkládá legislativní změny, které by měly podpořit iniciativu a odpovědnost obcí vůči vlastním občanům se zdravotním postižením a ohrožených starých lidí, zavést pozici komunitního pracovníka (komunitní sestry), posílit povinnost zdravotních služeb při plánovaném propouštění z akutní péče spolupracovat s rodinou a s obcí při zajištění následné zdravotně-sociální péče, posílit povinnost zdravotních pojišťoven hradit v dostatečné míře veškerou zdravotní péči poskytovanou v rámci SIPS. Dále předpokládá změny ve vzdělávacích akreditovaných oborech. Jde zejména o přípravu pracovníků pro takové profese jako: komunitní sestra, komunitní sociální pracovník, zdravotně
10
sociální pracovník, rehabilitační pracovník a další na úrovni středního, vyššího odborného i vysokoškolského studia. Návrh věcného záměru zákona o dlouhodobé péči, který byl zpracován a předložen vládě v r. 2011 byl výsledkem několikaleté diskuse zejména v rámci odborné komunity geriatrů a gerontologů k problematice dlouhodobé péče. Byla výrazně pociťována potřeba vytvoření a dalšího rozvoje integrovaného přístupu v oblasti dlouhodobé zdravotně-sociální péče. Zcela chyběla propracovaná strategie, která by jasně definovala cíle, zdroje financování, metody práce. V r.2010 byl publikován výše zmíněný Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v ČR (Válková, 2010). Věcný záměr zákona o dlouhodobé péči však sledoval úplně jiné cíle než oficiálně deklarovanou rovnost podmínek pro všechny občany a pro všechny poskytovatele dlouhodobé zdravotně sociální péče a zajištění dostupné a kvalitní dlouhodobé péče. Šlo zde o vytvoření podmínek pro vstup soukromého sektoru do poskytování dlouhodobé péče s možností podílet se na čerpání veřejných finančních zdrojů a navyšovat přímé platby bez ohledu na sociální důsledky. Navíc zákon o dlouhodobé péči měl umožnit zvyšování nabídky vyvolávající poptávku. Český model dlouhodobé péče se tak měl stát „zbytkovým odkladištěm“ nesoběstačných klientů, zatímco zahraniční modely jsou zaměřeny na kompresi nemocnosti do vyššího věku, na prodloužení roků zdravého života a kontrolu determinant zdraví (Háva, 2013). Ve skutečnosti byla potřeba samostatného zákona o dlouhodobé péči pro služby financované z veřejných zdrojů značně diskutabilní. Zdálo se, že integraci sociálních a zdravotních služeb v oblasti dlouhodobé péče lze realizovat i za stávajícího stavu legislativy. To konečně ukazovaly některé příspěvky na konferencích a kulatých stolech konaných v průběhu projektu „Integrované komunitní služby“ Diakonie ČCE nebo na jiných odborných akcích podobně zaměřených (Staňková 2014).
11
4.
Organizační kultura jako základ rozvoje integrovaného systému zdravotně sociální péče v komunitě
Systém integrovaných podpůrných služeb pro osoby odkázané na pomoc druhých jako centrálně ustavená povinnost obcí má u nás určitou paralelu v systému sociálně-právní ochrany dětí, který popíšeme dále. V podmínkách otevřené občanské společnosti si jej ovšem nelze představit jako centrálně řízenou organizační strukturu v podobě bývalých OÚSS či OÚNZ. Stát a jeho veřejná sociální a zdravotní politika by však měla ve svých vizích a politických programech toto směřování jednoznačně deklarovat, prosazovat, a také cíleně podporovat (např. ve své dotační a grantové politice, uplatňováním svého vlivu ve VZP, prosazováním legislativních změn). Jde ovšem také o základní manažerský princip, který se týká všech aktérů uvažovaného systému. V ČR existuje Národní akční plán podporující pozitivní stárnutí na období let 2013-2017, který upozorňuje na nezbytnost komplexní péče. Jako prioritu uvádí péči v domácím prostředí a propojení zdravotních a sociálních služeb. Tyto principy se však jen s obtížemi přenášejí do praxe. Totéž se týká i strategických cílů a opatření, v nichž se hovoří o nastavení fungujícího systému péče (včetně paliativní), který zajistí seniorům přístup ke kvalitním koordinovaným, komplexním a vzájemně provázaným zdravotně-sociálním službám. Národní akční plán stanoví, že za tuto komplexnost a provázanost zodpovídají MZ a MPSV ve spolupráci s místními a krajskými samosprávami, poskytovateli sociálních a zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami. Velmi často však tyto deklarace zůstávají pouze na papíře. Nicméně existují výjimky, příkladem dobré praxe je např. Střednědobý plán rozvoje sociálních služeb v Moravskoslezském kraji na období r. 2015, který vznikl na základě široké veřejné diskuse (http://verejna-sprava.kr-moravskoslezsky.cz/socialni_oblast/index.html). Na svých webových stránkách mj. kraj popisuje činnosti sociální práce takto: sociální práce zahrnuje asistenci a doprovázení klientů, zprostředkování kontaktů, nezbytné vyřízení zdrojů finančních prostředků, sociální práci v terénu, spolupráci při řešení problému klienta s dalšími institucemi, zprostředkování sociálních a navazujících služeb a mnoho dalších specifických činností s cílem řešení nepříznivé sociální situace klienta a jeho znovuzačlenění do společnosti. Depistáž, čili vyhledávání rizikových starých lidí mezi popsanými činnostmi ovšem nenajdeme. Návštěvník stránek zde najde kontakty na všechny sociální pracovníky pověřených obcí moravskoslezského kraje. Pravda, je jich pouze 30, což je nejspíše málo. Na úrovni každé organizační jednotky je manažersky uchopitelné, pokud existuje
zaměření na integraci a vytvoření systému služeb
jasná vize (integrované zdravotně sociální služby a péče jako společný cíl), která určuje směřování organizace a její základní hodnoty jako součásti organizační kultury (vrcholový management i všichni pracovníci musí vědět, že v centru jejich péče je pacient/klient a jeho rodina; ale že i každý pracovník cítí, že má svoji cenu a že jeho práce je důležitá, potřebná a hodnotná pro dosažení společného cíle),
orientace na týmovou spolupráci, kde každý člen týmu (zdravotní sestry, pečovatelky, osobní asistenti, pracovníci respitní péče, pracovníci lůžkové péče nebo pobytové služby) tvoří
12
důležitou součást zajištění kvalitní služby a přispívá ke komplexnímu řešení životní situace klienta/pacienta,
orientace na komunitu – pracovníci různých organizací spolupracují při řešení individuálních situací konkrétního člověka, podílejí se na case managementu,
na člověka zaměřené individuální plánování (case management) jako základní metoda individualizované péče (každá služba musí být individuálně plánována, plánování probíhá v týmu (včetně zapojení klienta samotného, jeho rodiny a dalších významných aktérů doporučených klientem nebo relevantních z hlediska komplexního řešení situace klienta) a je zakotvené v komunitě (počítá se spektrem služeb, které existují v daném regionu, podporuje spolupráci,
vnímání a přijímání klienta spolu s jeho rodinou jako rovnocenných partnerů a účastníků plánování procesu podpory a péče.
Jakákoli organizace (zdravotní nebo sociální, nabízející jeden nebo více druhů služeb) může na základě stávající legislativy pro integraci a návaznost zdravotní a sociální péče přímo v komunitě udělat hodně. Existují příklady dobré i špatné praxe. V ojedinělých případech existují např. centra integrovaných služeb, která dokáži zajistit financování svého provozu z několika zdrojů (od zdravotních pojišťoven, z dotací obce, z plateb klientů, z projektů podpořených granty, z darů a sbírek). Dobrým příkladem (prototypem) jsou např. gerontologická centra, z nichž asi nejkomplexnější je Gerontologické centrum v Praze 8 – Kobylisích (ředitelka doc. Holmerová) vzniklo již v r. 1992 a v současné době sdružuje následující zdravotní a sociální služby: - odborný léčebný ústav geriatrický - následné rehabilitační péče po propuštění seniora z nemocnice, - specializovaná lůžková zdravotně-sociální péče o osoby s demencí na přechodnou dobu, - denní stacionář pro osoby s demencí, - respitní péči pro rodiny pečující o osoby s demencí, - osobní asistenci pro osoby s demencí, - domácí zdravotní péči poskytovanou všeobecnými sestrami, - specializovanou geriatrickou poradnu a - lékařskou péči v ordinacích ve dvou domech s pečovatelskou službou na Praze 8 s možností návštěvní službu lékaře, - poradenství pro rodiny pečující o člověka s demencí, - telefonické poradenství a nouzové volání, - svépomocné skupiny pro rodiny pečující o člověka s demencí, - svépomocné skupiny pro osoby s demencí v časném stadiu, - programy podpory zdraví pro seniory (vycházky, vzdělávací programy, zábavné programy, počítače), - služby jídelny a rozvážky jídla do domácností seniorů v blízkém okolí v poledních hodinách. Jde o příspěvkovou organizaci městské části, která ve spolupráci s neziskovými organizacemi ČALS o.p.s. (Česká alzheimerovská společnost) a GEMA z.s. (Sdružení pro podporu a rozvoj zdraví ve vyšším věku) účelně propojuje zdravotní a sociální služby, je zaměřena na intenzívní rehabilitaci pacientů po propuštění z akutní lůžkové péče, hodnocení funkčního stavu a nastavení optimální péče o pacienty s demencí a zaměření na návrat pacienta do přirozeného sociálního prostředí. Umožňuje podporu 13
pečujících rodin v domácím prostředí formou osobní asistence a respitní péče, nabídkou služeb denního stacionáře, poradenstvím pro rodiny a organizováním schůzek podpůrné skupiny rodinných pečovatelů (Čaje o páté). Pro zdravější seniory existují možnosti nejrůznějších aktivit a vzdělávacích programů, k dispozici je též stravování ať už přímo v areálu Gerontologického centra, nebo rozvoz jídla do domácností seniorů. Důležitá je spolupráce s dobrovolníky. Nabídka jiných pracovišť, ať už zdravotnických nebo sociálních je podstatně skromnější, nicméně ukazuje určitý směr, který by mohl naplnit představy spojené se SIPS např.: Geriatrické centrum v Pardubicích (zdravotnické zařízení) – je součástí nemocnice, ale vedle lůžkové péče nabízí i pomoc sociální sestry, ordinaci geriatra a praktického lékaře, ambulanci pro chronické rány , poradnu pro pacienty s demencí a jejich rodinné příslušníky, spolupráci s agenturami domácí péče a se specialisty neurology, psychiatry a psychology, Geriatrické centrum v Týništi n O. (zařízení sociálních služeb) - Poskytuje několik na sebe navazujících služeb – terénní pečovatelskou službu, bydlení v domě s PS a domov pro seniory a ambulantní pečovatelskou službu, dále poradenství vztahující se k demencím.
14
5.
Diakonie a její místo v systému integrovaných sociálně-zdravotních služeb pro seniory v komunitě
Také některá střediska Diakonie ČCE se začínají ubírat směrem integrace sociálně-zdravotních služeb. Potenciál pobytových zařízení (domovy pro seniory, domovy s zvláštním režimem), která mají ve většině případů dobře nastavenou spolupráci s praktickým lékařem, psychiatrem, někdy též s dalšími specialisty (dermatologem, urologem apod.) se postupně začíná otevírat i dalším navazujícím, terénním a ambulantním nebo přechodným službám: Diakonie ČCE – středisko v Myslibořicích – pečovatelská služba, odlehčovací služba, odborné poradenství o problematice demencí, mimoto též zajímavé mezigenerační aktivity; Diakonie ČCE – středisko v Sobotíně – pečovatelská služba, odlehčovací služba; Diakonie ČCE – středisko v Libici nad Cidlinou (součást Diakonie Střední Čechy) – nabízí zajímavou kombinaci služeb; vedle malých pobytových zařízení komunitního domova pro seniory a dvou domovů se zvláštním režimem rodinného typu nabízí též praní prádla a vaření obědů pro seniory v místní komunitě; Diakonie ČCE – středisko Vsetín – optimální spektrum navazujících sociálních služeb – kromě domovů též denní stacionář, odlehčovací služba a domácí pečovatelskou služba včetně půjčovny rehabilitačních a kompenzačních pomůcek; Diakonie ČCE – středisko v Dvoře Králové nad Labem – vedle pobytových služeb nabízí služby denního stacionáře a poradenství pro rodiny pečující o člověka s demencí, půjčování zdravotních a kompenzačních pomůcek a pečovatelskou službu ; Diakonie ČCE – středisko ve Valašském Meziříčí a Diakonie ČCE – hospic CITADELA sídlící rovněž ve Valašském Meziříčí – za předpokladu, že se jim daří vzájemná spolupráce, ukazují trend k návaznosti zdravotně sociálních služeb v komunitě: je tu domácí zdravotní a pečovatelská služba a osobní asistence, poradna o využívání asistivních technologií, testování paměti s návazností na odborné vyšetření psychiatrem či neurologem, půjčovna kompenzačních pomůcek, denní stacionář, dobrovolnický program a sociální podnikání; tamní středisko Hospic Citadela doplňuje spektrum služeb paliativní a hospicovou péčí, odlehčovací službou, sociálně-zdravotními lůžky, službu domovů pro seniory a se zvláštním režimem a půjčovnu pomůcek; Diakonie ČCE – středisko v Písku – poskytuje pobytové služby domova pro´ seniory a domova se zvláštním režimem (Domovinky) spojené se zdravotní, ošetřovatelskou péčí, spolupracuje s psychiatrem, nabízí domácí zdravotní péči a pečovatelskou službu terénní i ambulantní, včetně zapojování klientů z domácího prostředí do aktivit Domovinky. Má rovněž možnost donášet a dovážet klientům obědy, půjčovat ošetřovatelské a kompenzační pomůcky, poskytovat dopravní služby. Pokud Diakonie bude rozvíjet služby tímto směrem, propojovat je, zaměřovat se na pružné uspokojení potřeb pečujících rodin a nesoběstačných seniorů žijících v přirozeném prostředí a setká se s příznivějšími podmínkami pro spolupráci se zdravotníky a pojišťovnami, má možnost přiblížit se představě integrovaného systému zdravotně-sociálních služeb. Pobytové služby, které mají podobu rodinných a komunitních zařízení jsou nezbytnou součástí takového systému. 15
Velmi důležité je však aktivní zapojení jednotlivých středisek do komunitního plánování (včetně poskytování statistických údajů, potřebných pro tyto účely) a rozvíjení služeb tím směrem, který je z hlediska potřeb komunity potřebný, včetně kvalifikované terénní sociální práce a týmové spolupráce při vytváření individuálních plánů péče a podpory pro jednotlivé klienty.
16
6.
Pečující rodiny – laická, neformální péče jako centrum podpory zdravotně-sociálními službami
integrovaného systému
Podle analýz OECD většinu péče v sektoru dlouhodobé péče o seniory nad 65 let, resp. osobám nad 80 let věku poskytují rodinní příslušníci (Háva, 2013,s. 13). Neformální péče rodinných příslušníků o své blízké (rodiče, partnery, děti) je označována jako práce z lásky (Graham, 1983) , neplacená práce (viz též výzkum neformálních pečujících organizovaný IDS v r. 2014 – více než polovina pečujících se rozhodla pro tuto roli proto, že péči poskytuje nejbližšímu člověku, blízké osobě, kterou má rád). Literatura ji popisuje jako významný společenský zdroj, který se nikterak neodráží v ekonomických ukazatelích států (Fine, 2006 a 2012). Role rodiny je různá v závislosti na kultuře a tradicích dané konkrétní společnosti. Je známo, že existuje jihoevropský model, kde rodinná soudržnost představuje vysokou hodnotu a péče rodiny o své nesoběstačné členy je zde samozřejmostí (možná právě proto domov pro seniory, který jsem navštívila ve Španělsku nebo ve Francii rozhodně nepůsobil utěšeným způsobem), Severní část Evropy více rozvinula institucionální péči. ČR je v tomto ohledu kdesi uprostřed. V roce 2011 dle ČSÚ 4,1 % seniorů nad 65 let prožívalo poslední fázi svého život v domovech pro seniory. Zároveň víme, že 75% rodin nemá zkušenosti s péčí o blízkého člena rodiny (Jeřábek, 2009). Situace se však velmi rychle mění. Pravděpodobně podíl těch, kteří mají zkušenosti s péčí narůstá, neboť s rychlým prodlužování střední délky života rapidně přibývá lidí starších 80 ti let, tj. příslušníků generací narozených ještě před druhou světovou válkou a péči jim poskytují jejich děti, tedy silné ročníky narozené v padesátých letech. Český sociální i zdravotnický systém neformální péči příliš neoceňuje ani jim ji příliš neulehčuje. Přestože má k dispozici mnohé nástroje na podporu neformální rodinné péče (alespoň formálně), pečovatelé narážejí na nejednu bariéru. Neutěšená situace v oblasti dlouhodobé zdravotně sociální péče je daná mj. stále pociťovaným nedostatkem míst v pobytových zařízeních, nedostatkem terénních služeb, které jsou navíc vnímány jako příliš drahé, a tudíž jsou i nedostatečně využívané, nekvalitní následné zdravotní péče včetně problémů v okamžiku propouštění z akutní péče atd. vedla v posledních dvou letech k výraznému zvýšení zájmu o situaci pečujících rodin. Bylo realizováno více výzkumů (nevyjímaje DČCE) zaměřených na situaci rodinných pečujících, jejich potřeby a ohrožení vyčerpáním . Tyto výzkumy naznačují především výraznou kolizi pečování a zaměstnání, do popředí vystupuje očekávání rodinných pečujících, vztahující se ke zlepšení přístupu a péče ze strany zdravotníků (praktických lékařů) a nedostatkem podpůrných terénních služeb, nedostatkem informací. Nespokojenost se objevuje s jednáním a byrokratickým přístupem pracovníků úřadů práce a pracovníků sociálních odborů obcí. Konečně je problémem uchovat si status ekonomicky aktivní osoby, vzniká potřeba sociálně zodpovědných zaměstnavatelů, kteří jsou schopni nabídnout flexibilní a zkrácenou pracovní dobu. Průzkum Diakonie ČCE (Křížová 2015) se uskutečnil v měsících červen – říjen 2014 mezi 200 pečujícími z celé ČR. Více než polovinu z nich tvořili dcery a synové pečující o své rodiče, ve 13 % šlo o péči o partnera. Tři čtvrtiny příjemců péče bylo starších 70ti let. 65% pečujících žilo ve společné domácnosti s příjemcem péče, 30% docházelo pečovat do samostatné domácnosti pečované osoby, 50% pečujících poskytovalo každodenní přímou péči. Asi polovina pečujících je ekonomicky aktivních a rodinná péče koliduje s jejich pracovními povinnostmi a snahou udržet si zaměstnání. 32% pečovalo v době výzkumu již více než 5 let. Je zajímavé, že téměř 1/3 příjemců péče pobíral buď ten nejnižší nebo vůbec žádný příspěvek na péči. Zarážející je také skutečnost, že více než čtvrtina (28%) 17
pečovaných osob nebyla v posledním kalendářním roce vůbec vyšetřena praktickým lékařem. Jen relativně malý počet pečujících uvažuje o tom, že by svého blízkého umístila do pobytové služby (15%), většina z nich chce pokračovat v péči za každou cenu. Důvodem případného ukončení rodinné péče je nejčastěji zhoršení zdravotního stavu pečované osoby, vyčerpání pečujícího nebo finance („nezvládám to finančně, potřebuji chodit do práce a vydělávat“). Téměř všichni pečující se cítí vyčerpáni (90%), nebyla však prokázána souvislost s ekonomickou aktivitou pečující osoby. I ti, kteří se cítí vyčerpáni, vyjadřují odhodlání v péči pokračovat. To, co by pečujícím nejvíce pomohlo, aby mohli pokračovat v péči o svého blízkého je větší zájem, pochopení a podpora ze strany ošetřujícího lékaře, tedy silnější role zejména praktického lékaře. Na druhém místě je to více informací o dostupných službách, dávkách či úlevách, na které má osoba nárok, a konečně větší dostupnost bezplatné ošetřovatelské péče zdravotními sestrami v domácím prostředí. Pečující by rovněž uvítali možnost krátkodobého přerušení péče, možnost relaxace, intenzivního odpočinku a setkávání s přáteli (tedy časově flexibilních a cenově dostupných odlehčovacích služeb). Jako formu vhodného řešení v situaci, kdy by se péče stala příliš velkou zátěží, by se pečující přikláněli k takovému řešení, kdy by pečovaná osoba mohla pobývat v dobrém pobytovém zařízení, které by umožnilo pečujícím se na péči významně podílet. Zajímavým řešením je možnost sestěhování se do společného, vhodně upraveného bytu se zajištěním potřebných služeb (takové řešení své situace by uvítalo asi 10% respondentů). Je přitom třeba mít na paměti, že odhodlání pokračovat v péči je silnější u pečujících n venkově než ve velkých městech. Překvapivý je zájem pečujících o aktivity, které by mohli provozovat společně se svými blízkými. Takovéto společné akce a aktivity by uvítalo kolem 60% respondentů. Velký byl též zájem o účast na svépomocných podpůrných skupinách (polovina respondentů buď do takové skupiny již dochází nebo má zájem docházet). Enormně vysoký byl zájem o službu sociálního pracovníka, který by měl v obci na starosti staré lidi, navštěvoval by je, zjišťoval jejich potřeby, poradil by, jaké služby a dávky jsou k dispozici, pomohl by v jejich zajištění (70 %). Získané výsledky jsou z hlediska vytváření podmínek pro rozvoj systému integrované zdravotně sociální péče v komunitě zásadní. Vyplývá z nich nutnost zaměřit se především na větší podporu primární zdravotní péče (praktických lékařů a domácí zdravotní péče), na rozvoj respitní péče, ať již profesionální (odlehčovací služby), tak laickou (formou dobrovolnické a sousedské výpomoci). Dále jde o budování vícegeneračního sociálního bydlení a pobytových služeb, které umožňují větší zapojení rodinných příslušníků. Sociální pracovníci na obcích by měli být schopni aktivní práce s komunitou, měli by umět vyhledávat rizikové staré lidi, udržovat s nimi kontakt, informovat rodinné příslušníky, koordinovat využívání služeb, týmově spolupracovat (např. s lékaři). Ukázala se též nutnost motivovat zaměstnavatele tak, aby umožnili pečujícím osobám úpravu pracovní doby a úvazků, neboť nedostatečný příjem pečujících rodin bývá často limitujícím faktorem péče. SIPS musí počítat nejen s profesionálními službami, ale též se sociálním kapitálem obcí, kterého je třeba využít jak při překonávání izolace pečujících rodin tak při zajištění služeb. Výzkum a analýza Fondu dalšího vzdělávání (dále FDV) dospívá k podobným závěrům. Ukazuje, že neformální pečující jsou sice nenahraditelní ale zároveň v naší společnosti nedocenění (Fond 2015). Zdá se, že český sociální systém neformální rodinnou péči zatím nedovede uceleně uchopit a pečovatele účelně podpořit. Jelikož projekt „Podpora neformálních pečovatelů“, v jehož rámci výzkum FDV proběhl, je podpořený přímo MPSV, je naděje, že poznatky povedou k návrhům reálných legislativních změn. V současné době brání většímu rozvoji neformálního pečovatelství v ČR nedostatečné finanční ohodnocení, špatná informovanost a omezené možnosti sladit pečovatelskou roli se svým zaměstnáním. Dotazníkové šetření FDV proběhlo v listopadu a prosinci 2014 na vzorku více než 800 respondentů z řad neformálních pečovatelů a přináší výsledky, které jsou srovnatelné s výsledku výzkumu DČCE. 18
Mimo značného počtu dotazovaných v tomto výzkumu šlo i o jejich dostatečnou rozmanitost tak, aby výzkum postihl co největší spektrum různých modelů péče. Téměř polovina všech pečujících (47%) se věnovala péči o staré rodiče či prarodiče nebo o staršího partnera. 40% pečujících má velké finanční potíže a 27% pečovatelů opustilo svoje zaměstnání (ale 60% z těch, kteří pracovali na částečný úvazek si práci ponechalo). Příspěvek na péči, který osoba v jejich péči pobírá, se v zhruba polovině domácností stává téměř nepostradatelným příjmem v jejich rozpočtu (ve výše zmíněném průzkumu Diakonie ČCE tvořila skupina respondentů, kteří byli nezaměstnaní a příspěvek na péči byl jediným zdrojem příjmu domácnosti, 7% souboru respondentů). Dle výsledků většina oslovených pečovatelů (79 %) deklaruje, že s celkovým měsíčním příjmem vystačí jen s obtížemi. Téměř třetina pečovatelů musí rodinný rozpočet „dotovat“ z úspor. Problematická situace by v budoucnu mohla nastat u skupiny pečovatelů ve zralém produktivním věku, kteří pečují o své/partnerovy rodiče, a u skupiny pečovatelů seniorů pečujících o své rodiče, jelikož právě tyto dvě skupiny v největší míře v současnosti čerpají z našetřených úspor (35 % respektive 40 %). Úspory však mohou při pokračující péči vyčerpat. Souběhu péče a zaměstnání brání mj. nedostatečná nabídka flexibilních a zkrácených úvazků na trhu práce. K finančním problémům přispívá skutečnost, že často je těžké či téměř nemožné sloučit pečovatelskou činnost se zaměstnáním. Mezi významné bariéry při získávání práce patří nevstřícnost potenciálních zaměstnavatelů, se kterou se pečující osoby hledající práci setkávají (střetly se s tím dvě pětiny z nich), a nedostupnost podpůrných sociálních a zdravotních služeb (tento problém je zcela zásadní pro třetinu pečovatelů hledajících práci). Jiným kritickým momentem při vyhledávání podpory či pomoci je pro pečovatele nedostatek informací (nejedná se jen o možnosti nabídky služeb a jejich dostupnosti, ale o komplexní poradenství, které by pečovatelům umožnilo se v současném systému lépe orientovat a dosáhnout tak na podporu, která jim ze zákona náleží). Co se informovanosti týká, jsou na tom nejlépe pečovatelé o handicapované dítě, kteří často potřebné informace o dostupných službách získávají výměnou zkušeností s dalšími rodiči handicapovaných dětí. Naopak nejméně informací o typech podpory mají mladší pečovatelé starající se o rodiče/prarodiče. Zkušenost rodičů pečujících o dítě ukazuje na nutnost rozvíjet podporovat sdružování rodinných příslušníků pečujících o seniory, vytváření podpůrných svépomocných skupin s možností výměny informací a sdílení problémů a vzájemné podpory. Výzkum FDV potvrdil existenci systematicky neřešeného problému, jímž jsou dopady péče na samotného pečovatele – jde zejména o nedostatek času na osobní i společenský život a ztrátu soukromí. Valná většina pečovatelů pociťuje psychické vyčerpání či zdravotní problémy. Další výsledky dotazníkového šetření (Fond 2015)
pro většinu pečujících osob je dlouhodobé pečování bez opory dalších osob či služeb nemyslitelné,
obávají se horší kvality péče – spoléhají jen sami na sebe – znají nejlépe jak o svého blízkého pečovat; službu vyzkouší a zjistí, že to není to, co by za vydané peníze očekávali,
nemají dostatek financí na služby, jsou drahé (např. služba osobní asistence),
nemají dostatek informací, co služba obnáší, co nabízí,
19
problémem je to, že klient se musí přizpůsobit službě; když toho není schopen, služba jej nepřijme namísto aby se služba přizpůsobila potřebám klienta - pak lidé s komplexními problémy nemají řešení,
služby potřebují zejména pečující o osoby s těžkým postižením – nepřijímají je odlehčovací služby, nejsou asistenční služby přicházející do domácnosti, využití brání vysoká cena a nedostatek informací – služby nenabízejí zajištění zdravotní péče,
výrazným omezením je územní dostupnost služby a špatná dopravní dostupnost předpokladem použití služby je svozová služba.
-
Z fokusních skupin realizovaných v rámci projektu vzešla tato palčivá témata k řešení: -
Dostupnost zdravotních služeb v domácnosti
-
Návštěvní služby lékařů v domácnosti a dostupnost odborných lékařů
-
Dostupnost kompenzačních pomůcek a financování zdravotní péče pojišťovnami
-
Přístup lékařů a zdravotnického personálu k osobám se zdravotním postižením a jejich rodinám
-
Kvalita péče v nemocnicích a zdravotnických zařízeních pro dlouhodobý pobyt, rehabilitace, lázně, pomoc v kritické a nenadálé situaci.
Nejdůležitější je pomoc nejbližších rodinných příslušníků (partnera/ky, dcery, syna hlavního pečovatele). Nepotvrdilo se, že pomáhá široká rodina – ta by se mohla více zapojit do přímé péče a do péče o domácnost. Sociální a zdravotní pracovníci rodinným pečovatelům pomáhají jen v omezené míře. Jejich pomoc by však pečovatelé uvítali, zhruba polovina pečovatelů by přivítala více pomoci. Průzkum FDV však ukázal, že tyto služby jsou pro nemalou část pečovatelů, kteří o ně stojí, těžko dosažitelné nebo přímo nedostupné. Největší deficit je pociťován v oblasti odlehčovacích služeb, dále v oblasti zdravotních služeb poskytovaných doma či služeb osobní asistence. Největší bariérou je cena a nedostatek informací, Cenová bariéra však může být na některých územích spojena s lokální nedostupností služeb, zejména respitní péče a denních stacionářů. Pečující o seniory nejvíce poptávají služby zdravotní poskytované v domácnosti seniora a pečovatelskou službu, avšak v tomto případě pociťují největší deficit. Zdravotničtí pracovníci se výrazněji zapojují do pomoci pouze v případě pomoci s rehabilitací či jinými cvičeními se závislou osobou (jejich pomoc uvedla pětina pečovatelů, kteří taková cvičení provádějí). Nicméně tato jejich pomoc není z pohledu pečovatelů dostatečná. Právě v této oblasti péče by neformální pečovatelé nejčastěji uvítali více pomoci, než se jim dostává (57 %), a to právě od zdravotníků. Pomoc od sociálních pracovníků by pečovatelé přivítali hlavně při jednání s úřady, doprovázení nebo dopravě závislé osoby či vyhledávání různých služeb spojených s organizací péče o závislou osobu. Nedostatek informací se týká nejen nabídky služeb a jejich dostupnosti, ale především celého 20
systému služeb a jejich návazností tak, aby se pečující osoba v daném systému lépe orientovala a mohla jej tak lépe využívat ve všech oblastech na které má ze zákona nárok. Překvapivě nejméně informací mají mladší pečující o starší rodiče a prarodiče. Zároveň by také bylo prospěšné větší propojení poskytovaných zdravotnických a sociálních služeb a podobně jako větší propojení formálních a neformálních služeb. Z hlediska managementu byla jako výstup z projektu „Podpora neformálních pečovatelů“ Fondem dalšího vzdělávání navržena nová pozice na úrovni komunit (obcí, měst) pod názvem koordinátor péče, což je analogie pozici komunitní sestry, která vzešla z projektu Diakonie ČCE „Podpora rozvoje komunitních zdravotně-sociálních služeb“.
21
7.
Komunity (obce, města či jeho části) jako moderní společenství
Systém integrovaných komunitních služeb se nemůže plně rozvinout a využít veškerý potenciál péče, podpory, solidarity a vzájemné pomoci, který v sobě skrývá dobře fungující komunita. Navržený systém integrovaných podpůrných, zdravotně – sociálních služeb klade vysoké nároky na koordinační funkce obcí jako nejnižšího stupně veřejné správy. Ještě níže však stojí sebe-organizující se občanská společnost se svojí solidaritou a sebezáchovnou funkcí. Je pravdou, že minulému režimu se podařilo tyto funkce do značné míry potlačit. Zmizel spolkový život, připravenost na krizové situace, podpora a přirozené přijímání těch nejslabších. Je ovšem také známo, že právě tato solidarita a sebezáchovná funkce se v lidském společenství velmi rychle vynoří, dojde-li ke kalamitní situaci (Baštecká, 2005)). Z hlediska podpory starých lidí s omezenou soběstačností, s poruchu orientace, se ztrátou schopností vykonávat své každodenní aktivity je třeba v prvé řadě pamatovat na rodiny, které by neměly jako první převzít zodpovědnost za zvládnutí pomoci a péče. Rodiny potřebuji velkou podporu, kterou často získávají od svých sousedů. (nákupy, dovážka do kostela, k lékaři, oběda), souvěrců, přátel , kteří zůstávají zachováni z celoživotních aktivit. Do této kategorie často patří i listonoši, řemeslníci, obecní policisté, prodavači tisku či jiných místních obchodů. Lidé se dnes znovu sdružují v rámci dobrovolných hasičů, divadelních skupin, tanečních a hudebních kroužků, pomoci při svépomocné stavbě domu, okrašlovacích spolků. Podpora této přirozené činorodosti, a vytváření důstojných podmínek pro život lidí v obci – bez bariér, vstřícných všem věkovým skupinám, předcházejícím sociálnímu vyloučení jsou zde ještě před tím, že do hry vstoupí komunitní plánování (také územní plánování) nebo systém usilující o integraci a kontinuitu potřebných sociálních a zdravotních služeb. Bude-li člověk s demencí žít v prostředí přátelském a vstřícném, podporujícím jeho orientaci a důstojnost (nebude-li to „chudák“, kterého musíme litovat, ale bude-li to člověk, který je – po větší část svého onemocnění - pouze jiný a potřebující vhodné podmínky pro svůj život, vhodnou a především důstojnou komunikaci a přístup), pak nebudeme potřebovat domovy se zvláštním režimem, protože budeme mít „dementia friendly communities“ (Rüegger, 2014). Obraz komunity přátelské k lidem s demencí můžeme dobře vnímat v beletristickém zpracování příběhu Augusta Geigera (Geiger, 2013). Významnou roli hraje také občanská vybavenost, kam patří nejen školy, zdravotní a sociální služby, ale také nabídka sportovního a kulturního vyžití, neformalizovaných aktivit pro seniory a mládež, podpora kulturních aktivit a tradic, zvyšování pocitu sounáležitosti s regionem. Patří sem i dopravní obslužnost nebo dostupnost základní obchodní sítě (v protikladu k extrémně rozšířené centralizaci do supermarketů). Vedle regionálních center je třeba brát v úvahu i periferní regiony, které jsou ohroženy mizením občanské vybavenosti, protože není dostatečně využívána. Tato skutečnost přispívá ke zhoršování stavu území a kvality života místních obyvatel. Řada periferních regionů se nachází při hranicích krajů, často se jedná o větší oblasti zahrnující území více obcí s rozšířenou působností. Stav a špatná dostupnost veřejných služeb způsobuje nespokojenost a následně odchod zejména mladých lidí. Důsledky a rizika pro kvalitu života starých lidí v takovýchto obcích jsou evidentní (osamělost, pocit ohrožení trestnou činností, nedostatečná výživa, nedostatečná zdravotní péče, riziko kalamitní nebo krizové situace). (Ústav územního rozvoje. 2012) Celý komplex občanské vybavenosti ovlivňuje život komunity a všech skupin obyvatelstva, včetně seniorů. Je součástí jejich pocitu bezpečí a podporuje soběstačnost. Tuto aktivitu obcí nelze tedy z představy SIPS vyloučit. Budování integrované sítě služeb by měla být součástí nejen komunitního, 22
ale i územního plánování. Je známo, že územní rozvoj může být pozitivně ovlivněn partnerstvím veřejného, podnikatelského a neziskového sektoru na místní a regionální úrovni, vytvářením podmínek pro intenzivnější zapojování obyvatel a sdružení a posilováním identity regionů. Nejen do komunitního plánování ale i do územního plánování a občanské vybavenosti může a mělo by být zapojeno obyvatelstvo daného území (dané komunity). Zajímavý mezioborový výzkum k tomuto tématu realizovali studenti architektury, geografie a filosofie liberecké TU v Ruprechticích. Jeho cílem bylo porozumět tomu, jak místní obyvatelé, s využitím mentálních map městské části Ruprechtice prakticky i konceptuálně ustanovují veřejný prostor (Plavcová, 2014). Podobná koncepce multifunkčního a prostupného architektonického prostoru je běžným směrem územního plánování, které podporuje integraci lidí s postižením i seniorů ohroženým sociálním vyloučením do života společnosti (propojuje vhodným způsobem prostor soukromý a prostorem veřejným) a bydleni napojuje na dostupnost služeb zdravotních (ordinace lékařů, rehabilitační střediska) i sociálních (centra denních aktivit, pečovatelská a asistenční služba) i možnost využití nabídky nejrůznějších aktivit a programů. Příkladem je projekt sdíleného seniorského bydlení v Brně (Gregorová, 2015; HELPS, 2015). Roli komunity tedy nelze spatřovat pouze v technickém zavedení pozice koordinátora péče nebo komunitní sestry a v reaktivním řešení problémů se zdravím a nesoběstačností jednotlivých občanů a jejich rodin, ale také v obecném důrazu na smysl a možnosti veřejné správy v podpoře zdraví a ovlivňování jeho determinant, v podpoře kvality života v obci, její soudržnosti a solidarity mezi lidmi, mezi generacemi, mezi silnějšími a slabšími členy komunity. Na úrovni měst a obcí se samozřejmě v souvislosti se stárnutím populace vytváří lákavá možnost podnikatelského jednání a prosazují se zájmové skupiny orientované na vytváření zisku. Lákavá je i politická sebeprezentace místních politiků budováním viditelných velkolepých pobytových zařízení pro seniory bez zájmu o skutečné potřeby cílové skupiny a bez ohledu na současné trendy v dlouhodobé péči. Trendy podporované na základě studií OECD naopak zdůrazňují rovnost přístupu ke službám a jejich dostupnost, komplexnost a provázanost služeb dlouhodobé péče. Nelze předpokládat, že bude možné zvyšovat přímé osobní výdaje na sociální a zdravotní péči rozšiřováním soukromého ziskového sektoru a rozšiřování vlivu tržních mechanismů a podnikání v této oblasti, která není slučitelná s cílem dostupnosti služeb bez vztahu k limitovaným možnostem jejich přímé úhrady. Průzkumy pečujících jednoznačně ukazují na přílišnou finanční zátěž rodin, spojenou s péčí o nesoběstačného rodinného příslušníka a omezování konzumace sociálních služeb právě z důvodu jejich ceny. Je zřejmé, že ve víceúrovňové realitě procesů veřejné správy a řízení dochází ke konfliktům zájmů a poměrně často též ke snahám o zjednodušování komplexnosti systémů péče o zdraví a sociálního zabezpečení na úroveň managementu nebo vedení. (Háva 2013, s. 14). Místní veřejná politika však podporuje principy občanské participace a angažovanosti. Existují příklady, kdy se součástí komunitních a strategických plánů rozvoje obce staly analýzy názorů a potřeb místního obyvatelstva formou dotazníkových šetření, fokusních skupin, účastí na veřejném projednávání zásadních rozhodnutí (Týniště n. O., Praha 7 a 8).
23
8.
Organizování zdravotních služeb na úrovni obcí a krajů – návaznost zdravotně sociální
Koncept SIPS předpokládá aktivní účast obcí a měst, jejich větší zodpovědnost a vytvoření základní sítě zdravotních a sociálních služeb, s významnou koordinující rolí komunitní sestry, které obec zaměstná v rámci svých sociálních nebo zdravotně-sociálních odborů či oddělení. Jde konkrétně o návrhy obsažené v knize „Podpora rozvoje komunitního systému integrovaných podpůrných služeb“ od dr. Zdeňka Kalvacha a kol. (Diakonie ČCE, 2014) na s. 15-52. Podle zákona o obcích mají samosprávy mimo jiné povinnost vytvářet pro své občany podmínky pro uspokojování potřeb ochrany a rozvoje zdraví. V praxi však nemají žádné nástroje pro to, aby lékaře do obce získaly. Obce se mimo jiné snaží lékaře motivovat finančně, symbolickým pronájmem ordinací za jednu korunu, vybavením ordinací, zajištěním bydlení a podobně. V některých oblastech to však nestačí, lékaři odcházejí do velkých měst nebo dokonce do zahraničí. K tomu přistupuje též nepříznivá demografická situace v komunitě praktických lékařů, kteří stárnou, odcházejí do důchodu, a také proto se projevuje jejich nedostatek. (Konečná a kol., 2015). Aby se situace změnila, jsou třeba systémová opatření. Svaz měst a obcí ČR proto spolu s Asociací krajů ČR proto usiluje o to, aby se co nejdříve uskutečnilo společné jednání krajů, měst a obcí s ministry zdravotnictví, školství a financí. Podle SMO klíčovými aktéry změny jsou kromě ministerstev také kraje a zdravotní pojišťovny. Například už při uzavírání smluv s lékaři by se mohlo regulovat jejich rozmístění v území. Pojišťovny by např. mohly bonifikovat ty lékaře, kteří budou působit v méně atraktivních oblastech (Lékaři, 2015). Od příštího roku začne např. VZP víc platit těm praktikům pro dospělé, děti a dorost, kteří budou mít ordinaci v méně atraktivních lokalitách, zejména v pohraničí. Jak dnes funguje řízení zdravotních služeb v obcích, krajích a v ČR? Za řízení zdravotní péče v krajích zodpovídají krajské úřady, jejich odbory zdravotnictví. Provádějí registraci zdravotnických zařízení, vypisují výběrová řízení na zajištění zdravotní péče, řídí záchranné a pohotovostní služby, realizují kontrolu zdravotnických zařízení, připravují strategické zdravotně politické dokumenty. Příkladem mohou být Zásady řízení zdravotnictví v Libereckém kraji v oblasti lůžkové péče včetně návaznosti na zdravotnickou záchrannou službu v období 2015-2020 (http://zdravotnictvi.kraj-lbc.cz/zasady-rizeni-zdravotnictvi-v-libereckem-kraji-v-oblasti-luzkove-pecevcetne-navaznosti-na-zdravotnickou-zachrannou-sluzbu-v-obdobi-2015-2020). Zde se nachází i kapitola týkající se lůžek následné péče. Kraj postrádá aktuální koncepci následné lůžkové péče – konstatuje, že poslední taková koncepce je z r. 1998 (Věstník MZ č. 9), která počítá s 9 lůžky na 1000 obyvatel. Podle této kalkulace v kraji chybí 128 lůžek. Stále chybí provázanost zdravotně-sociální péče. Jedinou prozatímní možností je institut tzv. sociálního lůžka provozovaného v systému zdravotní péče. Velmi pečlivě zpracovaný dokument konstatuje směrem ke zdravotním pojišťovnám, že „přestože v otázce kontraktace zdravotní péče pro občany mají dominantní postavení zdravotní pojišťovny, které platí péči nakoupenou v konkrétním zdravotnickém zařízení, je snahou Libereckého kraje zajistit kvalitní, dostupnou a efektivní péči v Libereckém kraji v souladu s potřebami obyvatel.“ Uvedený materiál také na mnoha místech zmiňuje významnou podporu měst a obcí směrem k lůžkovým zdravotnickým zařízením, která zřizují nebo na jejichž vlastnictví se podílejí.
24
Můžeme uvažovat, jaké možnosti mají obce k ovlivnění primární zdravotní péče na svém území, jak mohou s lékaři a zdravotnickými zařízeními na svém území spolupracovat. Zdá se, že určité možnosti zde existují: Podle zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění obec může být iniciátorem zřízení ordinace praktického lékaře na základě ustanovení o výběrovém řízení. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. může konání výběrového řízení navrhnout zdravotní pojišťovna nebo uchazeč (§ 46). Uchazečem se rozumí poskytovatel oprávněný poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nebo fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopna ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru zdravotní péče. Obec tedy může vytvořit podmínky (např. vybudovat a vybavit zdravotní středisko) a uzavřít smlouvu s praktickým lékařem nebo i s agenturou domácí péče a může pak nejprve získat oprávnění k poskytování zdravotních služeb (registrace), které vydává krajský úřad (v tomto případě pro obor praktické lékařství nebo domácí péče) a poté podat návrh krajskému úřadu (magistrátu hl. m. Prahy) k vypsání výběrového řízení, který jej na základě § 47 vyhlásí. Pokud obec jakožto uchazeč ve výběrovém řízení obstojí, může uzavřít se zdravotními pojišťovnami smlouvu o poskytování a úhradě hrazených ambulantních zdravotních služeb pro konkrétní odbornost (např. všeobecné praktické lékařství, fyzioterapie nebo domácí zdravotní péče) a stát se tak poskytovatelem zdravotních služeb. Tyto služby pak bude pojišťovně vykazovat konkrétní zdravotnický pracovník, se kterým má obec dohodnutou smlouvu o zajištění péče o její občany. Obec se tedy může s lékařem, s nímž má uzavřenou takovouto smlouvu domluvit i na činnostech, které jsou z jejího hlediska potřebné (depistáž, dispenzarizace, péče o klienty v pobytových zařízeních sociálních služeb na jejím území, indikace domácí péče – pokud by se jednalo o činnosti, které nejsou obsaženy v úhradové vyhlášce, bylo by na obci, aby tyto činnosti lékaři zaplatila). Pokud si občané nebo managementy pobytových sociálních služeb na konkrétní lékaře stěžují může obec s takovýmto lékařem ukončit smlouvu o poskytování služeb (také o pronájmu ordinace) a nabídnout tuto dohodu jinému lékaři. Povinnost zajistit zdravotní péči pojištěncům včetně jejich místní a časové dostupnosti je sice na zdravotní pojišťovně (§ 46), ale obce mohou být silnými partnery ve vyjednávání o konkrétních poskytovatelích i plátcích na svém území. Mohou také podpořit managementy pobytových sociálních služeb na svém území v jejich vyjednávání s různými lékaři a pojišťovnami, pokud lékaři své úkoly neplní dostatečně kvalitně a spolehlivě. Obec se může také obrátit přímo na zdravotní pojišťovnu (např. VZP ČR – příslušnou regionální pobočku) a požádat ji o zajištění zdravotní péče na svém území. Pokud daná zdravotní pojišťovna nemůže zajistit zdravotní péči poskytovatelem, který je pro dané území dostupný a s nímž má již smlouvu o poskytování a hrazení zdravotní péče uzavřenou, podá návrh na konání výběrového řízení na jiného poskytovatele krajskému úřadu (odboru zdravotnictví). Podobně jako existují střednědobé plány rozvoje sociálních služeb na úrovní krajů, měly by kraje zpracovávat i své zdravotní plány, tj. strategické dokumenty zaměřené na podporu a ochranu zdraví na zlepšování zdraví a zvyšování zdravotní gramotnosti v daném regionu. Ukládá jim to zákon o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb. Navíc tato aktivita krajů vyplývá z programu Světové zdravotnické organizace WHO Zdraví 2020 jehož cílem je zlepšování zdraví pro všechny a překonávání 25
nerovností ve zdraví. Zde je zdůrazněna významná role veřejné správy a zapojení různých komponent společnosti i jednotlivců. V ČR byl tento program pod názvem Zdraví 2020 - Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí akceptován Usnesením vlády č. 23 ze dne 8. ledna 2014. Krajské hygienické stanice mají podle zákon 258/2000 Sb. § 82, odst. 2, písm. u) "spolupracovat se správními úřady a s orgány samosprávy při tvorbě zdravotní politiky příslušného regionu". Strategického plánování v oblasti podpory zdraví využívají zejména města a kraje zapojené do iniciativ v rámci Národní sítě zdravých měst. Setkáváme např. s projekty Města přátelská seniorům (http://www.mestoseniorum.cz/). Přehled zdravotních plánů měst a krajů, které vznikly v době nedávné až do současnosti lze nalézt na webových stránkách Národní sítě zdravých měst (www.nszm.cz). Převážně jsou však zaměřeny na podporu zdraví dětí a mladých lidí, cíle věnované seniorské populaci jsou spíše výjimkou. Ze 7 aktuálně platných zdravotních plánů (Chrudim, Kopřivnice, Litoměřice, Prachatice, Prostějov, Strakonice, Valašské Meziříčí) existují pouze tři, které se věnují problematice podpory zdraví seniorů. Jsou to Chrudim,. Kopřivnice a Prachatice. Na webových stránkách Národní sítě zdravých měst je také k dispozici Manuál pro zdravotní plán města. (http://zdravotniplan.cz/ ). Uvádím příklad dobré praxe komplexního zdravotního plánu: 3.
ZDRAVÉ STÁRNUTÍ – VÝTAH ZE ZDRAVOTNÍHO PLÁNU MĚSTA PRACHATICE NA R. 2O15-17
3.1
Nedostatek odborných lékařů v Prachaticích (oční, stomatolog, endokrinolog, foniatr) – hledání, pomoc při stabilizaci – město a partneři
3.2
Dny zdraví a Dny tance – město a NNO
3.3
Podpora pohybových aktivit - vycházky, plavání, zdravotní cvičení, cvičení šité na míru, Rotopedtours – město, NNO
3.4
Bezbariérovost zdravého stárnutí (komunikace, vstupy, zařízení – euro zámky, euro klíče) – město, Jihočeské centrum pro zdravotně postižené a seniory, o.p.s.
3.5
Realizace projektu Makropulos, následně hledání grantů podpory zdravého stárnutí, mezigeneračních aktivit – město a partneři
3.6
Kampaň Den seniorů a Den zdravotně postižených
3.7
Průběžná aktualizace Komunitního plánu sociálních služeb ORP Prachatice - město
3.8
Příprava nového zařízení pro seniory a osoby se zdravotním postižením, informovanost o něm
3.9
Kurzy cvičení paměti, první pomoci a sebeobrany pro seniory, celoživotní vzdělávání, prezentace rekondičních pobytů, vzájemné návštěvy – předávání zkušeností, pravidelné cvičení – ZMP a partneři NNO
3.10 Zdravě stárnout - vč. Akademie zdraví, Akademie BENU – ZMP a partneři 3.11 Podpora vzdělávání seniorů, celoživotní vzdělávání středně starších seniorů - akademie třetího věku, univerzita třetího věku – ZMP, město a partneři
3.12 Podpora klubů seniorů (SENSEN, U Šedého vlka, Pod Hradbami, KVD, KC) a mezigeneračního setkávání – město, partneři 3.13 Vytváření, hledání a podpora míst přátelských seniorům a rodinám – město, partneři Součástí Krajských hygienických stanic (KHS) jsou oddělení podpory zdraví a primární prevence. Náplní jejich činnosti je podpora zdraví, zahrnující zdravotní výchovu se zaměřením na zvyšování zdravotní gramotnosti a osvětovou činnost. Ta je pracovníky KHS cíleně aplikována při různých činnostech, včetně státního zdravotního dozoru (SZD), napříč všemi skupinami populace. Touto činností se v rámci KHS zabývá celkem 23 pracovníků v celé ČR, přičemž jejich zastoupení v jednotlivých krajích je různé.
26
V rámci realizace cílů Vládou ČR schváleného programu Zdraví 2020 – zpracovalo MZČR mj. též Akční plán č. 8 na podporu rozvoje následné a dlouhodobé péče. V rámci připomínkového řízení jsem podpořila mezioborovou a meziresortní spolupráci, důraz na poskytování služeb v přirozeném sociálním prostředí , spolupráci s městy a obcemi a na podporu rodinných pečujících. Tento materiál bude dále zpracován a zveřejněn pravděpodobně koncem r. 2015.
27
9.
Role praktických lékařů a úhrady primární péče kapitační platbou
Klíčovými aktéry v zajišťování zdravotní péče jsou praktičtí lékaři. Výsledky výzkumu FDV (2014) pečovatelé v souvislosti s péčí o závislou osobu nejčastěji kontaktují praktického lékaře (téměř všichni), poměrně často komunikují s pracovníky úřadu práce (70 %) a s pracovníky obecních/městských úřadů či magistrátu (60 %). Třetina pečovatelů oslovila v minulých 12 měsících neziskové organizace. Celkově nejlépe jsou pečovateli hodnoceni pracovníci neziskových organizací, za nimi následují praktičtí lékaři, horší zkušenost mají pečovatelé s pracovníky obecních či městských úřadů a nejhorší je zkušenost s úřady práce (zde je hlavním důvodem byrokracie a „papírování“, zvláště pak angažovanost řešit problém či jen z vlastní iniciativy poradit). Také výzkum rodinných pečujících uskutečněný Diakonií ČCE (2014) na 200 respondentech (pečujících zejména o seniory – v 77 % o osoby nad 70 let) ukázal, že pečující by uvítali větší pomoc ošetřujícího praktického lékaře (PL), např. aby se více angažoval v péči, např. formou domácích návštěv, domácími kontrolami zdravotního stavu apod. Větší zájem, pochopení a podpora ze strany ošetřujícího lékaře hraje dokonce rozhodující roli v rozhodování o umístění blízké osoby do instituce. Jde o nejsilnější důvod, který by pečujícím pomohl pokračovat v péči, protože je to především zhoršení zdravotního stavu osoby v péči a vyčerpání pečujícího náročnou péčí, které vedou k ukončení rodinné péče a umístění blízkého do pobytového zařízení. Jako druhý nejsilnější faktor uvádějí pečující informování o službách, které jim v péči doma pomohou, a dále informování o sociálních dávkách, na které má nesoběstačný člen rodiny nárok. Významnou roli sehrává i dostupnost bezplatné ošetřovatelské péče zdravotních sester v domácím prostředí (na 4 místě z 10 položek). Důležitá je také možnost intenzívně si na čas od pečování odpočinout a mít tedy k dispozici cenově dostupné a flexibilní odlehčovací služby. Rodiny nevylučují možnost umístit svého blízkého do domova pro seniory či jiného zařízení, avšak mělo by být kvalitní a mělo by rodinným příslušníkům umožnit zapojení do péče. Pečující projevili vysoký zájem o službu sociálního pracovníka, který by měl obci na starosti staré lidi, navštěvoval by je, zjišťoval jejich potřeby, poradil by, jaké služby a dávky jsou k dispozici, pomohl by v jejich zajištění (70 %). Návrh SIPS (Kalvach 2014, s. 32) podrobně popisuje roli praktického lékaře, poukazuje na jeho koordinační roli a jeho zapojení do plánování zaměřeného na osobu (dle jiného návrhu QUIP z.s., je PL součástí tzv. kruhu podpory, který by měl vzniknout kolem člověka, vyžadujícího vyšší míru podpory a koordinaci poskytovaných služeb). Zároveň upozorňuje na slabá místa současného systému primární lékařské péče, který opustil původní územní princip (zodpovědnost lékaře za zdraví obyvatelstva stanoveného území/komunity) a po r. 1989 přistoupil na princip svobodné volby lékaře. K tomu přistupuje ještě systém úhrady za zdravotní péči poskytnutou praktickým lékařem, kterým je kapitace, částečně kombinovaná platbami za výkon. § 5 vyhlášky 323/2014 : Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
28
Lékaři tedy nejsou žádným způsobem motivování k aktivitě větší než je nezbytně nutné v takto nastaveném systému. Nic je nenutí dělat depistáž (vyhledávat rizikové osoby) ani navštěvovat své pacienty dlouhodobě nemocné nebo právě propuštěné ze zdravotnického zařízení do domácího ošetřování. Nemá ani zvláštní důvod aktivně navštěvovat své zaregistrované pacienty žijící v pobytových sociálních službách na území své působnosti. Podle vyhlášky č. 324/2014 Sb. o stanovení hodnot bodu a výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení dostávají nejvyšší kapitační platbu (52 Kč/měs.) PL, kteří poskytují hrazené služby alespoň 30 ordinačních hodin týdně rozložených do 5 pracovních dnů, alespoň jednou týdně ordinují do 18 hod. a alespoň dvakrát týdně umožňují pojištěncům ordinaci pro objednané pacienty. Výše platby se snižuje na 47 Kč v případě, že PL uvedený rozsah služeb neposkytuje. Počet registrovaných pacientů se přepočítává na základě indexů, které zohledňují jejich věk (např. pacient nad 80 let se násobí indexem 2,90, nad 85 let indexem 3,40). Platba pojišťoven za velmi staré pacienty tedy činí více než trojnásobek kapitační platby za mladého člověka. Zdravotní péče, která je zahrnuta do kapitační platby by měla mj. podle uvedené vyhlášky zahrnovat:
konzultace PL rodinnými příslušníky pacienta, administrativní úkony praktického lékaře (např. předpis domácí péče, doporučení do pobytové služby), ošetření a převaz rány , psychoterapie podpůrná prováděná lékařem ne-psychiatrem, minimální kontakt lékaře s pacientem, telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem, edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou, rozhovor lékaře s rodinou, vyšetření stavu pacienta sestrou ve vlastním sociálním prostředí, edukace, reedukace, ošetřovatelská rehabilitace.
Všechny tyto výkony praktického lékaře mohou významně podpořit rozvoj systému integrovaných zdravotně sociálních služeb v komunitě. Nicméně jsou to výkony zahrnuté v kapitační platbě a lékař není nikterak specificky motivován k tomu, aby je prováděl.
29
10.
Hrazení zdravotní péče podle seznamu výkonů
Podle vyhlášky č. 326/2014 Sb. (seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) je od r. 2015 do seznamu výkonů vedle geriatrie nově zařazena odbornost 116 Medicína dlouhodobé péče (MDP). Zahrnuje výkony prováděné pouze na specializovaných pracovištích, která mohou být i ambulantní (nikoliv však při domácí péči), a to: -
komplexní vyšetření specialistou MDP (60 min. - 473 bodů ), cílené vyšetření specialistou MDP při jakékoli jiné akutní diagnóze (30 min., 241 bodů), kontrolní vyšetření specialistou MDP (115 min., 120 bodů), evaluace stavu pacienta s ohledem na geriatrické syndromy, tj. posouzení stavu pacienta ohroženého či manifestujícího významnými geriatrickými syndromy - křehkost, instabilita s pády, sarkopenie, kognitivní porucha akutní či chronická, deprese a ztráta motivace prostřednictvím standardizovaných testů užívaných v geriatrii a medicíně dlouhodobé péče při provedení výkonu v ambulanci hrazen 1x za 3 měsíce; v rámci lůžkové péče hrazen při přijetí a propuštění ( 45 min., 349 bodů),
-
Stanovení komplexního plánu léčby odborníkem MDP (konference dlouhodobé péče): Odborník medicíny dlouhodobé péče na základě zjištěných skutečností při společné konferenci odborníků komplexně zhodnotí aktuální stav chronicky nemocného pacienta - s ohledem na jeho onemocnění a rychlost progrese stavu stanoví pravděpodobnou zdravotní a životní prognózu, navrhne komplex zdravotní, ošetřovatelské, rehabilitační péče a režimových opatření jako optimální způsob dlouhodobého řešení jeho zdravotní a životní situace, vedoucí ke stabilizaci stavu a minimalizaci důsledků chronického onemocnění pro soběstačnosti pacienta ( 45 min., 349 bodů).
Specializované pracoviště medicíny dlouhodobé péče může být ambulantní i lůžkové. Ve vzdělávacím programu oboru Medicína dlouhodobé péče, který je podkladem pro certifikovaný kurz, jehož absolvováním, lze získat specializovanou způsobilost, je popsáno ambulantní pracoviště takto (Akreditační program, s. 8 - stručný výtah): Personální požadavky Materiální a technické vybavení Organizační a provozní požadavky
Vzdělání v oboru geriatrie nebo medicína dlouhodobé péče + praxe Přístup k odborné literatuře vč. elektronických databází Jedná se o zařízení typu ambulance či stacionáře. Nutná spolupráce dalších zdravotnickým pracovníků, jejichž zařazení a činnost vyplývá ze vzdělávacího programu oboru medicína dlouhodobé péče: - ergoterapeut, - fyzioterapeut, - zdravotně – sociální pracovník, - klinický psycholog. Ambulantní služby či poradny, zajištěná návaznost na sociální a terénní služby (domácí péče, pečovatelská služba), programy spolupráce s dobrovolníky či podpory pečujících rodin, diferencované služby, specializované programy managementu jednotlivých problémů (CMP, demence, traumatologie, chronické rány, výživa..., dle doporučení odborné gerontologické a geriatrické společnosti).
30
Také pracoviště dlouhodobé péče v lůžkovém zařízení počítá s ambulantní složkou, která je ve vzdělávacím programu popsána takto: Ambulantní služby či poradny, zajištěná návaznost na sociální a terénní služby (domácí péče, pečovatelská služba), programy spolupráce s dobrovolníky či podpory pečujících rodin, diferencované služby, specializované programy managementu jednotlivých problémů. O tom, zda budou v terénu a komunitách zapojeny též ambulance dlouhodobé péče nakonec rozhodnou výběrová řízení na takováto zdravotnická pracoviště, která mohou iniciovat obce i kraje (jak bylo výše popsáno), a ochota zdravotních pojišťoven uzavírat s nimi smlouvu o úhradě výkonů. Zajímavým a velmi moderním prvkem, který se objevil v seznamu výkonů pro rok 2015 je zařazení nových telemonitorovacích metod v komunitní péči o osoby s duševním onemocněním (odbornost 305 - psychiatrie). Telemonitorovací systém je založen na vzdálené kontrole nemocného pomocí týdně vyhodnocených SMS dotazníků, odesílaných pacientem a rodinným příslušníkem. Zaslané údaje mapují výskyt časných varovných příznaků. Získané SMS program vyhodnocuje pomocí speciálního matematického predikčního algoritmu a stanovuje riziko relapsu v následujících týdnech. Při výskytu specifické konfigurace prodromů informuje e-mailem lékaře. Ten kontaktuje telefonicky nemocného, mapuje současný klinický stav a upravuje dávku antipsychotické medikace. Účinnou terciární prevenci a úspěšné dlouhodobé ambulantní vedení zprostředkují informace o dlouhodobém průběhu, dostupné na webovém rozhraní programu. Tato data jsou anonymizovaná. Lékař identifikuje nemocného podle přiřazeného kódového čísla. Jde o metodu, která umožňuje pacientovi zůstat ve vlastním sociální prostředí a přitom je možné průběžně vyhodnocovat riziko relapsu psychotického onemocnění. Vedle toho zprostředkuje optimalizovat dlouhodobý léčebný plán. Jde o metodu, která rovněž umožňuje preventivní intervenci a kontrolu psychóz. Pojišťovna hradí jako samostatný výkon i roční vyhodnocení preventivního telemonitoringu, jeho účinnosti, dopadů na frekvenci hospitalizací a na farmakologickou intervenci, aby mohla být vyhodnocena ekonomická návratnost programu ITAREPS u daného pacienta. Odbornost 911 (všeobecná sestra) má k dispozici 17 kódů, odbornost 913 (sestra v sociálních službách) jich má 14. Odbornosti 914 (psychiatrická sestra) patří 5 kódů a odbornosti 916 (nutriční terapeut) jich náleží 6. Odbornosti 925 (sestra v domácí péči) je určeno 15 kódů a 11 kódů pro sestry vykazuje odbornost 999 (univerzální výkony). Všeobecné sestry mají hrazenou edukaci pacientů s umělou plicní ventilací a domácí dialýzou a jejich kontrolu. Ačkoli vyhláška dává možnost pojišťovnám vycházet vstříc cílům, které si klade SIPS, i stále častěji zdůrazňovanému principu subsidiarity a zaměření zdravotní péče do přirozeného prostředí pacientů, přesto se nedaří v praxi uplatňovat úhradu výše zmíněných výkonů. Vedle neochoty zdravotních pojišťoven hradit poskytnutou zdravotní péči se objevují ještě další bariéry, které zmiňujeme v další kapitole.
31
11.
Další úskalí rozvoje systému integrovaných zdravotně-sociálních služeb v komunitě
Jedním z konceptů, které se zabývají řešením problému návaznosti a integrace zdravotní a sociální péče je Person-centred Health Care (PCHC) – zdravotní péče zaměřená na osobu. Jde o koncept, který prosazuje zdravotní péči „šitou na míru pacientovi“, podle přání a potřeb pacienta i jeho rodiny. Počítá se i s návaznou sociální péčí a jsou propočítány i pozitivní ekonomické dopady tohoto konceptu. Jako základní podmínka tohoto konceptu je intenzívní a efektivní komunikace mezi všemi zúčastněnými subjekty – tedy to s čím počítá i návrh SIPS předložený Diakonií ČCE. Koncept PCHC počítá, že to bude lékař nebo jiný zdravotník, který stráví s pacientem a jeho rodinou dostatek času, podrobně zmapuje nejen jeho stav fyzický, ale také stav psychický a jeho sociální situaci a potřeba, dále jeho představy a preference, možnosti jeho a jeho blízkých. Tento trend by však znamenal buďto snížení nepřímé péče (vedení důkladné dokumentace, která je nezbytná k zajištění komunikace ve zdravotnickém týmu a pro zajištění kvality péče) nebo navýšení počtu zdravotnických pracovníků. Velkým rizikem a bariérou tohoto trendu je však demografický vývoj, který ukazuje na nárůst počtu pacientů a pokles počtu zdravotníků (stárnou početné ročníky a dochází k úbytku zdravotnických pracovníků). To může být do budoucnosti velký manažerský problém. Možná, že bude nutné zapojit technologie (kódovací systémy a elektronické verze dokumentace s maximální formalizací a kontinuálním monitorováním pacienta i personálu na jedné straně, a monitorování veškerých zdravotnických intervencí pomocí videosystémů na druhé straně. Jde o tzv. defenzívní medicínu). (Konečná, Šídlo, Nováková, 2015) V r. 2013 bylo v ČR zhruba 37 lékařů na 10 000 obyvatel, tedy asi 271 obyvatel na jednoho lékaře. Průměrný věk všeobecných lékařů 54 let. Lékařů, kteří odchází do důchodů, bylo a je víc než těch, co úspěšně absolvují medicínu a všechny atestace. Města a obce proto volají po změně a spolu s kraji chtějí jednat s ministry zdravotnictví, školství a financí. Lékaři chybí v celé České republice, zejména pak v řídce osídlených, příhraničních a horských oblastech a v oblastech s vyšším zastoupením romské populace. Zvyšuje se průměrný věk lékařů a zubařů. Na 10 tisíc obyvatel připadá v posledních letech zhruba sedm zubařů, což znamená, že jeden zubař se má starat o 1 416 lidí. 31 % z nich však je více než 60 let. (Lékaři, 2015) Je otázkou zda při současném způsobu financování praktických lékařů od nich lze očekávat iniciativu v oblasti depistáže, tj. vyhledávání rizikových osob, zejména křehkých seniorů přímo v terénu, v místních komunitách, které přísluší do jeho spádového území (k němuž se vztahuje jeho registrační povinnost). Na druhé straně jedna z oblastí sociálních služeb – sociálně právní ochrana dětí – počítá s depistáží jako základní metodou sociální práce v oblasti péče o rodiny s dětmi a vytváření dobrých podmínek pro rozvoj dětí. Zde se ukazuje, že depistážní činnost má poměrně velké profesionální nároky a také svoji etickou stránku. Pro inspiraci a možnost využití zkušeností z oblasti práce s ohroženými dětmi v oblasti péče o křehké a ohrožené seniory věnujeme v této kapitole této problematice větší pozornost. Podle zákona o sociálně právní ochraně dětí č. 359/1999 Sb. jsou povinnostmi v sociálně právní ochraně pověřeny všechny typy obcí a jejich orgány a komise a další právnické a fyzické osoby, které získaly pověření. Zákon pak stanovuje v rámci preventivní a poradenské činnosti povinnost obcím vyhledávat ohrožené děti (depistážní činnost) a ukládá jim oznamovací povinnost (směrem k obcím 32
s rozšířenou působností). Obecní úřad je povinen zajistit dítěti neodkladnou péči v případě, že se ocitne bez péče přiměřené jeho věku. Zpravidla městské úřady mívají pro tuto kompetenci ustanovený odbor péče o děti a mládež. Jsou povinny sledovat nepříznivé vlivy působící na děti a zjišťovat příčiny jejich vzniku, činit opatření k omezování působení nepříznivých vlivů. Pověřené osoby, školy, školská zařízení a zdravotnická zařízení, popřípadě další zařízení určená pro děti jsou povinny oznámit nepříznivé vlivy obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností (III. typu). Tyto obce mají ještě celou řadu dalších povinností jako je pomoc rodičům při výchovných problémech, poradenství v péči o dítě s postižením, pořádání přednášek a kurzů zaměřené na výchovu dětí a sociální problémy atd. Sociální pracovníci orgánu sociálně právní ochrany dětí (OSPOD) mají možnost získat vzdělání týkající se uskutečňování depistážní činnosti a spolupráce s rodinou. Toto specifické vzdělávání nabízí Vzdělávací institut Středočeského kraje (VISK, 2015). Cílem kurzu je upozornit účastníka na možná rizika jeho působení v rámci depistáže. Účastník kurzu má přehled o postupech při vyhledávání, navazování kontaktů a spolupráce s rodinami s ohroženými dětmi s důrazem na etické aspekty, respekt k lidským právům, právům dítěte, důstojnosti, jedinečnosti, samostatnosti a zodpovědnosti. Absolvent kurzu dovede rozeznat rizika svého působení a účinně jim předcházet. Obsah kurzu: - Vymezení pojmů a uvedení do problematiky (rodina, partnerství rodičovství, rodičovská zodpovědnost, postavení a práva dítěte, ochrana práv dítěte a zásadní principy, etická dilemata a problémy) - Depistáž, vyhledávání dětí ohrožených nepříznivou situací v rodině, role a možnosti OSPOD mezioborová spolupráce, spolupráce v rámci místní komunity, etické a lidsko-právní aspekty, identifikace rizik - Navazování kontaktů s rodinou a dítětem v institucionálním a přirozeném prostředí, ochrana soukromí a autonomie rodiny, dopady na sociální status a postavení rodiny, zájem dítěte, střety zájmů, identifikace rizik - Mezioborová spolupráce s rodinou a ohroženým dítětem, role OSPOD (zjišťování a respektování názoru dítěte, případové konference, zájem dítěte, střety zájmů, identifikace rizik). Depistáž jako metoda komunitní sociální práce je známá i v jiných oblastech. Vzdělávací institut nabízí i kurzy zaměřené obecně, na vyhledávání osob v nepříznivé sociální situaci a ohrožených sociálním vyloučením a poskytování pomoci v jejich přirozeném sociálním prostředí (Depistáž a spolupráce s rodinou pro poskytovatele sociálních služeb). Účastník kurzu rozumí vztahům a kontextu pomoci osobám v nepříznivé sociální situaci v jejich přirozeném prostředí rodiny. Absolvent kurzu získá přehled o možných postupech při vyhledávání a navazování kontaktů a spolupráce s rodinami členy. Rozumí etickým a lidsko-právním aspektům s důrazem na důstojnost, jedinečnost, samostatnost, zodpovědnost jedince a spoluzodpovědnost rodiny. Cílem kurzu je naučit účastníky rozeznat rizika svého působení a dokázat jim účinně předcházet. 33
Obsah kurzu: - Uvedení do problematiky, definování a pojetí rodiny, aktuální pohledy a požadavky na rodinu - Rodina se členem se zdravotním postižením či seniorem se změněnou soběstačností, rodina jako kontext péče, rodina jako neformální pečovatel, střety zájmů a potřeb, etické aspekty, rizika - Depistáž jako proces aktivního vyhledávání, mezioborový přístup, etické aspekty a lidskoprávní aspekty, ochrana soukromí, autonomie - Kontakt a nabídka pomoci osobám se změněnou soběstačností, v obtížné sociální situaci kontext rodiny komunikace s rodinou, etické aspekty, střety zájmů - Komunikace s uživatelem služby, komunikace s rodinou, autonomie uživatele , identifikace a vyjasnění rolí a vztahů, střety zájmů, etické aspekty, rizika - Identifikace rizik pro nesoběstačného či problémového člena v rodině, předcházení, řešení a opatření - Rodina jako neformální pečovatel, potřeby pečovatele, podpora pečovatele, etické aspekty, rizika. Zdá se, že tento typ vzdělávání je krokem správným směrem (VISK, 2015) a bylo by možné jej využít i při podpoře rozvoje systému integrovaných zdravotně-sociálních služeb pro seniory.
34
12.
Hodnocení potřeb v oblasti péče o zdraví a stupně závislosti v souvislosti s řízením o příspěvku na péči a v souvislosti s propouštěním rizikového seniora do domácího prostředí
V souvislosti s řízením o přiznání příspěvku na péči (PnP) hodnotí podmínky pro uspokojování základních potřeb nemocného člověka (člověka s postižením) v přirozeném životním prostředí sociální pracovník zastupující Úřad práce. Podle analýzy provedené Musilem a kol. v r. 2011 (Musil , Hubíková, Havlíková, Kubalčíková, 2011) zůstává potenciál této terénní sociální práce nevyužit, a to nezávisle na tom, zda jde o pracovníka úřadu práce nebo odboru sociálních věcí. Nacházíme zde tato úskalí (a zároveň příležitosti): -
Sociální pracovník má hodnotit schopnost uspokojit základní potřeby celkem v 10 oblastech – způsob, jakým toto hodnocení provádí (navštíví klienta, vede s ním rozhovor, podívá se na životní podmínky a na základě zcela subjektivního dojmu stanoví jeho funkční schopnost být v jednotlivých oblastech zcela nebo částečně nezávislý) je velmi povrchní a nepřispívá ani k vážnosti sociální práce ani správnému zařazení klienta do jednoho ze čtyř stupňů PnP.
-
Neformální pečovatelé vyjadřují svoji nespokojenost s výší PnP a vnímají ji jako nespravedlivou častěji právě v případě péče o seniory, zejména o seniory s demencí. Ukazuje se, že často tam, kde je péče nejnáročnější a zabírá neformálnímu pečovateli nejvíce času, je příspěvek nejnižší. (Fond, 2014)
-
V souvislosti s hodnocením soběstačnosti v uspokojení základních potřeb neprobíhá též informování budoucího příjemce příspěvku o možnostech využití příspěvku, o jeho právech a o vhodných službách pro daného konkrétního klienta, neprobíhá podpora v jeho rozhodování o nejvhodnějším využití příspěvku.
-
V současné době probíhá řízení PnP na úřadu práce. Na základě zákona o ochraně osobních údajů (č. 101/2000 Sb.) však neprobíhá předávání informací osobách pobírajících PnP a jeho výši směrem k obci (odboru či komisi pro sociální záležitosti), takže obec nemá přehled o osobách, které jsou závislé na pomoci a potřebují určitý druh a rozsah péče. Obec tedy nemá jasnou představu o tom, kolik občanů potřebuje služby a jakého druhu. Nezabývá se pak ani tím, zda by bylo možné a zda je třeba udělat něco na podporu pečujících nebo na podporu samostatného života starých lidí ohrožených díky svému zdravotnímu stavu.
-
K žádosti o PnP je třeba též připojit zprávu o zdravotním stavu žadatele od praktického lékaře. Ani ten však nemůže porušit mlčenlivost a předat informaci obci o občanovi (žadateli o PnP), který by potřeboval zvýšenou podporu v podmínkách svého přirozeného prostředí. Takováto oznamovací povinnost se týká pouze situací opodstatněného podezření na domácí násilí.
35
Zdá se, že se podmínky pro rozvoj sociální práce na úřadech práce v současné době přece jenom mění a také zde vzniká, i přes všechna omezení vyplývající z výkonu státní správy, prostor pro individuální práci s klienty a komplexní řešení jejich zdravotně-sociální situace. Sociální pracovnice z úřadu práce se ke své práci vyjadřuje takto „Podmínky pro přiznání dávky jsou definované zákonem a nedávají tak možnost rozhodnout ve prospěch každého klienta, který podává žádost o příspěvek. Vždy se musí prokázat míra závislosti žadatele na pečující osobě v souvislosti s diagnostikovaným onemocněním. Sociální pracovníci se tak mohou při své práci potýkat s vnitřním rozporem – na jedné straně mají profesní závazek vůči jednotlivým klientům, na druhé straně odpovědnost ke svému zaměstnavateli. Nepřiznání dávky však neznamená, že sociální práce končí, naopak. Klienta a jeho rodinu musím v takovém případě nasměrovat na jiné možnosti řešení nepříznivé situace, propojit jej s vhodnou sociální nebo zdravotní službou či s konkrétními sociálními pracovníky obce.“ (Skořepová, 2015) Úkoly terénního sociálního pracovníka (komunitního pracovníka) v oblasti péče o zdraví (uspokojování potřeby péče o zdraví u člověka, který není v této oblasti soběstačný) lze popsat takto: -
rozpoznat, že existuje zdravotní riziko a poskytnout první pomoc,
-
zprostředkovat informace a kontakt se zdravotníky, zajistit přítomnost zdravotníka v akutním případě (volat RZS),
-
poskytnout doprovod či zprostředkovat dopravu do zdravotnického zařízení,
-
spolupodílet se na zdravotní péči tím, že podpoří spolupráci uživatele služby se zdravotníky např. poskytuje asistencí při užívání léků, dodržování léčebného režimu, poskytuje podporu v rozhodování (není-li přítomna rodina), přesvědčuje, vysvětluje, nabízí pomoc (např. asertivní komunitní péče v psychiatrii).
Terénní sociální práce umí a může ve spolupráci se zdravotníky (s praktickým lékařem, s komunitní sestrou) snížit zdravotní rizika a přispět k podpoře zdraví zejména v komunitách ohrožených sociálním vyloučením (tzv. preventivní programy, harm reduction, asertivní komunitní péče o lidi s duševním onemocněním bez zavedené zdravotní péče, streetwork). Zkušenosti z těchto oblastí je třeba vzít v úvahu při organizování systému podpory a péče o rizikové staré lidi. V oblasti péče o nemocného člověka, zejména při jeho hospitalizaci a po jeho propuštění má možnost sehrát významnou roli pečující rodina, která však ve svém rozhodování o převzetí péče v domácím prostředí potřebuje významně podpořit. Sociální pracovník může přispět ke zkrácení hospitalizace a k úspěšnému propuštění tím, že připraví prostředí (rodinu, bydleni, navazující sociální služby), ve kterém bude propouštěný pacient žít (podílí se tedy na tzv. plánovaném propouštění z lůžkové péče).
Velké zkušenosti s plánováním přechodu pacienta propouštěného z akutní péče do následné péče v domácím prostředí a podporou rodin v realizaci tohoto kroku včetně hodnocení podmínek v domácím prostředí a doporučení vhodných úprav, poradenství v oblasti sociálních dávek a příspěvků a vhodného nastavení zdravotních a sociálních služeb má v současné době Diakonie ČCE v rámci projektu Pečuj doma (koordinátorka Michaela Lengálová, vybavená zdravotním i sociálním vzděláním) a dále Nadace Taťjany Kuchařové, která pro podobné účely zřídila samostatný 36
právní subjekt Krása pomoci o.p.s. a zaregistrovala sociální službu odborného sociálního poradenství. Zřídila kontaktní místo a novou pozici koordinátora péče a podpůrných služeb, angažuje též dobrovolníky (http://info.krasapomoci.cz/sluzby/#kontaktni-misto). Obě organizace spolupracují s humanitním oddělením ÚVN, konkrétně s paní Dagmar Martinkovou, která rovněž ve své profesi úspěšně využívá kombinaci zdravotního a sociálního vzdělání a dlouholetou zkušenost v roli zdravotní sestry i v roli zdravotně sociální pracovnice v nemocnici. Do budoucna bude velmi důležité vyhodnocení efektu této praxe jak z pohledu nemocnice (zkrácení doby pobytu na lůžku a další úspory pro nemocnici, snížení počtu rehospitalizací) i z pohledu pacienta a jeho rodiny (snížení stresu, řešení problému péče, zvýšení jistoty rodinných pečujících, získání finančních prostředků, celková spokojenost a kvalita života starého člověka i jeho pečující rodiny atd.).
37
13.
Paliativní a hospicová péče, domácí péče a domácí hospicová péče
Zkušenosti ukazují, že vytvoření sítě rozmanitých typů zdravotně sociálních služeb v návaznosti na lůžkovou hospicovou péči (mobilní hospic, domácí hospicová péče, doprava pacientů, pečovatelská služba, centrum denních aktivit apod.) vytváří také předpoklady pro výrazné zlepšení kontinuity péče a zároveň může zásadně ovlivnit kvalitu paliativní péče v regionu a tím i kvalitu života těžce nemocných a umírajících pacientů. Pro uplatnění principu poskytování paliativní péče v komunitě co nejblíže přirozenému sociálnímu prostředí je třeba vybudovat alespoň jedno centrum denní péče přibližně na 150 000 obyvatel. Centrum je samostatnou organizační jednotkou s nejméně šesti místy a může být přidruženo k lůžkovému hospici nebo jednotce paliativní péče. Sestry domácí péče bývají velmi zkušené a ve většině případů dokáží identifikovat potřeby pacientů, o něž pečují a poskytovat také domácí hospicovou péči, je-li to třeba. Mnohé agentury dokáží velmi dobře spolupracovat s nemocnicemi i praktickými lékaři. Indikace potřebné péče v podstatě provádějí samostatně a předkládají je lékaři, který jen administrativně provede jejich předpis. To za předpokladu, že má agentura vybudované dobré kontakty a vztahy s praktickými lékaři. Lékaři však někdy předpis domácí péče pro své pacienty z nějakých důvodů problematizují. Pokud jde o počty návštěv domácí péče v domácnostech pacientů, jsou údaje za ČR srovnatelné se státy jako např. Švédsko (necelých 6 mil. návštěv za rok). Zdá se tedy, že jde o terénní službu, která je v ČR vysoce rozvinutá. Na druhé straně ovšem podle údajů OECD patří ČR k zemím, které vynakládají z veřejných zdrojů na dlouhodobou péči nejméně finančních prostředků (0,2% HDP), zatímco Švédsko patří k zemím s nejvyšším podílem výdajů z veřejných zdrojů na dlouhodobou péči (3,6% HDP). To ukazuje na významně nízké náklady a na vysoký počet návštěv, které připadají na jednoho pracovníka.(Háva, 2013, s. 14) Zde nacházíme zřejmě vysvětlení té skutečnosti, že kvalita této služby není taková, jakou bychom si představovali (tedy komplexní, na člověka orientovaná). Důkladná analýza a hodnocení však chybí.
38
14.
Závěr
Analýza ukázala, že v současných podmínkách existují možnosti rozvoje integrovaných sociálně zdravotních služeb v komunitě a že mnohé obce či kraje o tento přístup usilují a některé je i dobře zvládají. Existují tedy příklady dobré praxe, které by bylo možné uplatňovat plošně v celé ČR. Kraje mají ze zákona povinnost plánovat rozvoj sociálních a zdravotních služeb a spolupracovat přitom s obcemi. Obce s rozšířenou působností mají svá oddělení (odbory) sociální (někdy zdravotní a sociální), které zaměstnávají sociální pracovníky, jejich povinností je mj. vyhledávat v komunitě ohrožené občany a pomoci jim řešit jejich obtížnou životní situaci včetně zprostředkování finanční pomoci a služeb. Odbory sociálně právní ochrany dětí mají v popisu práce provádění depistáže v rizikových rodinách, zde by mohla být inspirace pro provádění depistáží pro identifikaci ohrožených starých lidí v komunitě. Nejkritičtějšími prvky pro implementaci SIPS z hlediska jeho managementu jsou: Praktičtí lékaři a další lékaři primární péče i specialisté (zde chybí princip zodpovědnosti za zdraví ve svěřené komunitě, motivace k uskutečňování návštěv v domácnostech - i v pobytových službách - k nemocným seniorům a umírajícím i motivace k indikaci domácí péče - iniciativa je zde spíše na straně sester domácí péče, které samy připravují podklady – indikace výkonů - pro lékaře k vypsání poukazu na domácí péči) – limitem je i demografická situace v profesi PL – vysoký věk, nedostatek lékařů zejména v odlehlých a sociálně deprivovaných oblastech. Zde se objevila iniciativa VZP, která přislíbila vyšší platby lékařům, kteří budou mít své praxe v méně atraktivních lokalitách. Lůžková zdravotnická zařízení a plánování propouštění (příkladem dobré praxe je ÚVN) – je postrádána chybí koncepce následné a dlouhodobé zdravotně-sociální péče na národní úrovni. Vzdělávání v komunitní (sociální, zdravotně-sociální) práci, které musí být dobře teoreticky zakotveno (multisystémový přístup, ekologická perspektiva, bio-psychosocio-spirituální perspektiva, sociální konstruktivismus vycházející z klientovy subjektivní interpretace věcí) a zároveň prakticky orientováno na řešení konkrétních sociálních problémů). Komplexní multisystémové pojetí zdravotně-sociální péče je prezentováno v publikaci Ivy Kuzníkové: Sociální práce ve zdravotnictví (Kuzníková, 2011) a přednášeno na Zdravotně-sociální fakultě Univerzity Ostrava. Vedle individuálního plánování jako základního nástroje případového vedení a práce s jednotlivým klientem získat též kompetence v komunitní sociální práci, pracovat 39
s prostředím klienta, s komunitou. Identifikovat potřebu systémových změn a umět je prosazovat (aktivity typu „advocacy“). Financování dlouhodobé péče vyplývající z neujasněných kompetencí obou oborů, podílejících se na péči, a z nedostatku konsensu v prioritách (akutní vs. dlouhodobá péče, terapie vs. prevence, institucionální vs. komunitní). Nízká podpora zdravotní péče v přirozeném sociálním prostředí (počet hrazených výkonů domácí péče stagnuje od r. 2006 – kolem 10 mil. výkonů ročně – ÚZIS). Veřejná zdravotní a sociální politika, která je orientována na aplikaci technických řešení demografického vývoje a nemocnosti ve vyšším věku, namísto aby se orientovala na podporu zdraví, kompresi nemocnosti, předcházení ztráty soběstačnosti (sem patří komunitní veřejná politika s řešením otázky sociálního, sdíleného bydlení, a střednědobé plánování potřebných služeb) Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb (definované zákonem o sociálních službách ) a zdravotní plány krajů (vyplývající ze zákona o veřejném zdraví a z národní strategie Zdraví 2020) nejsou vzájemně provázány, i když zde tato možnost je a existují příklady dobré praxe. Doprava osob s postižením na lékařská vyšetření do zdravotnických zařízení (např. 90ti letou ženu s permanentním močovým katétrem v pobytovém zařízení k výměně cévky – viz příloha). Odlehčovací služby všech forem – terénní, ambulantní, pobytové – na zavolání, v noci, o víkendech, doplněné sousedskou a dobrovolnickou výpomocí vycházející přímo ze zdrojů komunity Koordinační role sociálních pracovníků v přirozeném sociálním prostředí a jejich role v oblasti péče o zdraví je popsaná v nejrůznějších programech, dokumentech i zákonech – problémem však je všeobecný nedostatek sociálních pracovníků (nedostatek financí alokovaných na sociální práci).
40
15.
Zdroje, literatura
Akční plán č. 8 – Zvýšení kvality, dostupnosti a efektivity následné, dlouhodobé, domácí a návazné péče. Interní materiál MZČR. Dostupný u autorky. Baštecká, B.: Terénní krizová pomoc. Psychosociální intervenční týmy. Praha, Grada 2006 Evropská expertní skupina pro přechodu od ústavní péče k péči probíhající v rámci komunity: Společné evropské pokyny k přechodu od ústavní péče k péči probíhající v rámci komunity. Brusel 2012. On-line. Dostupné na: http://www.deinstitutionalisationguide.eu. Staženo dne 10.6.2015. Fine, M. D. A Caring Society? Care and the Dilemmas of Human Service in the 21st Century. New York, Palgrave Macmillan 2007. Fine, M.D. Employment and informal care: sustaining paid work and caregiving community and home based care. Ageing International, 2012, 37, 1, 57-66. Fond dalšího vzdělávání: Podpora neformálních pečovatelů. Zmapování situace a potřeb neformálních pečovatelů v ČR - výsledky dotazníkového průzkumu. On-line. Dostupné na: http://fdv.mpsv.cz/cz/p/cinnosti-fdv/projekty/19-podpora-neformalnich-pecovatelu. Staženo dne 20. 6. 2015. Geiger, A.: Starý král ve vyhnanství. Praha, Mladá fronta 2013. 166 s. Glen E. N. Creating a Caring Society. Contemporary Sociology, 2000, 29, 1, 84-94. On-line. Dostupné na: https://caringlabor.wordpress.com/2011/01/25/evelyn-nakano-glenn-creating-a-caring-society/ Staženo 25.9.2012. Graham, H. Caring: a labour of love. In: FINCH J., GROVES D. (eds.) A labour of love: Women, work and caring. London, Routledge &Kegan Paul 1983, 13-30. Gregorová E.: Záměr sdíleného seniorského bydlení v Brně jako příklad komunální inovativní politiky. Příspěvek na XLV. konferenci České demografické společnosti „Dlouhověkost – úspěch lidstva“. Praha 27.5.2015. On-line. Dostupné na https://sites.google.com/site/cdskonference2015/prispevky. Staženo dne 10.6.2015. Háva P.: Diskurz reformy dlouhodobé péče v ČR v letech 2010-2012. Zdravotnictví v České republice. l/XVI/2013. HELPS – Housing and Home Care for the Elderly and Vulnerable People and Local Prtnership Strategies in Central European Cities. On-line. Dostupné na: https://www.brno.cz/spravamesta/magistrat-mesta-brna/usek-organizacni/odbor-zahranicnich-vztahu/mezinarodnivztahy/mezinarodni-projekty/projekt-helps/. Staženo dne 15.6.2015. Janečková H., Johnová M., Strnad J.: Analýza dalších problémových oblastí zdravotně-sociální péče, QUIP 2013. On-line. Dostupné na: http://www.kvalitavpraxi.cz/res/data/025/002858.pdf Jeřábek, H. a kol: Rodinná péče o seniory jako „práce z lásky“: nové argumenty. Sociologický časopis/Czech Sociological Review, 2009, 454, 2, 243-265. 41
Konečná H., Šídlo L., Nováková K. (2015) – Uplatňování konceptu „Person-Centred Health Care“ v kontextu demografické situace v ČR. Poster na XLV. konferenci České demografické společnosti „Dlouhověkost – úspěch lidstva“, Praha 27.5.2015. On-line. Dostupné na: https://sites.google.com/site/cdskonference2015/prispevky. Staženo dne 10.6.2015. Křížová E.: Informace o výzkumu mezi rodinnými pečujícími. Prezentace na semináři, dne 13. ledna 2015 v zasedacím sále zastupitelstva hl. m. Prahy. Diakonie ČCE 2015. On-line. Dostupné na: http://www.dustojnestarnuti.cz/ruzne/zprava-z-dotaznikoveho-setreni-mezi-rodinnymi-pecujicimi/. Staženo dne 9. 6. 2015. Kuzníková I. a kol.: Sociální práce ve zdravotnictví. Praha: Grada Publishing s.r.o. 2011. 212 s. On-line. Dostupné na: https://books.google.cz/books?id=IBeZRcN1rEgC&pg=PA31&hl=cs&source=gbs_toc_r&cad=3#v=one page&q&f=false Lékaři v České republice rychle stárnou. Zdravotnictví a medicína. 9.6.2015. On-line. Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/lekari-v-ceske-republice-rychle-starnou-479346 Musil L., Hubíková O., Havlíková J., Kubalčíková K.: Rozdílné pohledy sociálních pracovníků a posudkových lékařů na roli sociálního pracovníka v rámci řízení o přiznání příspěvku na péči. Výzkumná zpráva. Praha, VÚPSV, v. v.i. 2011. 82 s. MZČR: Vzdělávací program nástavbového oboru Medicína dlouhodobé péče dle vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů). Věstník MZČR 2015, částka 8, s. 281 – 301. MZČR: Ministerstvo zdravotnictví představuje strategii reformy psychiatrické péče v ČR . MZČR 2013. Online. Dostupné na: http://www.mzcr.cz/dokumenty/mz-predstavuje-strategii-reformypsychiatricke-pece-v-cr_8306_2778_1.html). Staženo dne 10.6.2015. MZČR: Definitivní Návrh koncepce řešení problematiky Alzheimerovy choroby a obdobných onemocnění v ČR. MZČR 2015. On-line. Dostupné na: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/definitivni-navrh-koncepcealzheimer_10078_2785_3.html. Staženo dne 15.6.2015. Národní akční plán podporující pozitivní stárnutí na období let 2013-2017. On-line. Dostupné na www.mpsv.cz Plavcová V. a kol.: Mentální mapy v akčním výzkumu. Přednáška v rámci workshopu Katedry pastorační a sociální práce ETF UK „Inovativní přístupy v sociálním výzkumu a výuce sociálního výzkumu“, Jabok 24.10.2014. On-line. Dostupné na: http://tarantula.ruk.cuni.cz/ETFKPSP-3-version1anot_pristupy.pdf QUIP: Místní sítě podpory - příručka. Online. Dostupné na http://www.kvalitavpraxi.cz/res/data/018/002120.pdf. Staženo dne 14.6.1014 QUIP: Projekt Inovace kvality v sociálních službách. On-line. Dostupné na: 42
http://www.kvalitavpraxi.cz/kvalita-v-socialnich-sluzbach.html. Staženo dne 14.6.2015 Rüegger H.: Etické výzvy fenoménu demence. Sociální služby, únor 2014, s. 17-21 Ústav územního rozvoje: Principy a pravidla územního rozvoje. Kapitola C – Funkční sloky. C.4 Občanské vybavení. Dostupné na: http://www.uur.cz/images/5-publikacni-cinnost-a-knihovna/internetove-prezentace/principy-apravidla-uzemniho-planovani/kapitolaC/C4-2012.pdf Skořepová Z.: Podmínky pro výkon sociální práce na Úřadě práce ČR očima sociálního pracovníka. Sociální práce/sociálna práca č. 2, 2015. On line. Dostupné na http://www.socialniprace.cz/zpravy.php?oblast=1&clanek=755. Staženo dne 25. 6. 2015 Staňková K.: Koncepční rámec zajišťování zdravotně sociální péče o seniory. Přednáška na konferenci Společnou cestou. Ostrava 6.5.2014 Strategie reformy psychiatrické péče. Projektový blog strategické projektové kanceláře MZČR. Výsledky fokusních skupin na téma Jak by měla vypadat centra duševního zdraví. On line. Dostupné na: http://www.reformapsychiatrie.cz/2013/07/18/jak-by-mela-vypadat-centra-dusevnihozdravi/#.VaO_abWrx-w. Staženo dne 11.6.2015 Válková M, Korejsová M, Holmerová I: Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v České republice. MPSV, 2010. On line. Dostupné na: www.mpsv.cz/files/clanky/9597/dlouhodoba_pece_CR.pdf . Staženo dne 11.6.2012. Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Vyhláška č. 326/2014 Sb., Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. VISK: Depistáž a spolupráce s rodinou pro poskytovatele sociálních služeb. Vzdělávací program nabízený Vzdělávacím institutem středočeského kraje. On-line. Dostupné na: http://visk.cz/akcesocial/1104A51. Staženo dne 14.6.2015. Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví , § 82, odst. 2. Zdraví 2020 - Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. Usnesením vlády č. 23 ze dne 8. ledna 2014.
Akceptována
Webové stránky: www.reformapsychiatrie.cz www.cmhcd.cz http://info.krasapomoci.cz/sluzby/#kontaktni-misto www.nszm.cz 43
16.
Příloha č. 1 – Příklad selhávání návaznosti zdravotní a sociální péče
Kazuistika z měsíců března – května 2015 (Příběh poučeného pečujícího laika, paní D. A. a její maminky, která žije již čtvrtým rokem v domově pro seniory - DS) 20. 6. 2015 Dobrý den, paní doktorko, ptáte se na maminku - mamince v nemocnici ještě prodloužili život, v DS mi sestřičky opakovaly, že je to zázrak. Začala výborně jíst, její kognitivní funkce se vylepšily, lépe komunikovala. Obrácenou stranou mince je, že zůstala upoutána na lůžku s pytlíkem na moč. Má 30 kilo, žádné svaly, nohy zkroucené, ruce se nepohybují (zřejmě z důvodu nějaké artritidy), takže jen leží, sestřičky ji polohují a já za ní téměř každý den chodím nakrmím ji, pořád jí dávám napít, ale - a to mi teď připadá asi nejdůležitější - snažím se ji zabavit. Repertoár není moc pestrý - čteme z časopisů (rodinné příběhy), čteme básně (jejího oblíbeného Wolkera - občas se přidává a kus recituje se mnou), zpíváme (v době, kdy nebyla schopna říci kompletní větu, odezpívala se mnou asi 20 písniček!), zkoušela jsem to i s klasikou - dneska před návštěvou jedu koupit výběr z Rusalky.....někdy jí čtu staré tátovy dopisy. Invalidní vozík už nemůžeme používat, na procházku můžeme vyjet jen za pomoci speciálního křesla, sestřičky mi pomohou maminku přeložit...Měla asi dvě epizody, kdy se její stav přechodně zhoršil a já (ale i sestřičky) jsem byla přesvědčena, že zemře během pár dní. Naposledy to bylo před týdnem, pak to zase vybojovala - má neuvěřitelnou vitalitu. Proč mne zaujala slova paní doc. Holmerové (v rozhlase dne 17.5.2015 - pozn. HJ.) a nedostatečné lékařské péči pro seniory , zvláště v terminální fázi života. Každé sociální zařízení pro seniory, pro ACH zvláště, musí počítat s tím, že zdravotní stav jejich svěřenců/ klientů se bude zhoršovat, jak ale zajistit lékařskou péči ? Takové zařízení, kam dochází lékař (dokonce pravidelně), patří mezi ty šťastnější. Moje osobní zkušenosti s lékařskou péčí pro maminku nejsou moc dobré - a DS za to nemůže, sestřičky pečovatelky jsou úžasné!!! Praktická lékařka - za ty dva roky, co je u ní maminka registrovaná, navštívila maminku jednou nebo dvakrát, jinak ordinuje po mailu. Před týdnem se mamince udělalo nevolno, odvezli ji na vyšetření do nemocnice , výstupní zpráva hovoří o kontrole u praktického lékaře, paní doktorka slíbila, že se zastaví, ale pak se neukázala, ani nezavolala. Maminka má pytlík s močí - potřebuje občas vyměnit katetr. Když se něco ucpe nebo katetr uvolní, volá se rychlá záchranná služba, která ji dopraví do Vinohradské nemocnice na urologii - sestřičky mi zavolají, já se tam rozjedu, aby tam nečekala sama, je to na dlouhé hodiny. Do DS sice občas dochází urolog z polikliniky, je to pán v penzi, už asi 4x odložil termín návštěvy, momentálně je měsíc na dovolené, takže přijde až 13. července (snad, říkám já), do té doby se zřejmě opět projedeme do Vinohradské nemocnice - vždyť to musí být strašně drahé!!! Záchrankou s houkačkou na výměnu katetru!!! A to nemluvím o tom, jak to maminku v jejím stavu zatěžuje! Obrátili jsme se s manželem na VZP, jak se tento problém dá řešit, neznali ale uspokojivou odpověď.
44
O psychiatrovi, který spolupracuje s DS, se bohužel také nemohu pochvalně vyjádřit, naše spolupráce je mizerná, ale myslím, že teď už ho maminka tolik nepotřebuje jako v období, kdy měla úzkostné stavy. Tak to jsem vám podrobně popsala situaci, protože vím, že vás to může profesně zajímat. O nás už tak nejde, s mamkou už to nějak dobojujeme. Jde o obecnější problém. To, že obvodní lékaři neradi přijímají pacienty - seniory, je už dost známo. Že obvodní lékaři neradi navštěvují pacienty doma, asi také. Možná by bylo zajímavé udělat nějaký průzkum, jak jsou na tom pečující rodiny z hlediska lékařské péče… nebo takový materiál existuje? A jak to vypadá v rodinách, a jak to vypadá v sociálních zařízeních. Populace stárne, jednou to může být pořádný problém. Jinak v DS vše v pořádku. Sestřičky pomáhají, jak to jde. Maminka má speciální dekubitní lůžko, všelijaké polštářky a "hady" na polohování....mám v sestřičkách opravdu oporu, ani nevíte, jak jsem jim vděčná a co to pro mne znamená!!! Tak se nezlobte, že jsem se tak rozepsala, ale vím, že jste člověk, který tyto řádky je schopen posoudit profesionálně a, jak doufám, vám může být i trošičku prospěšný pro vaši práci. S pozdravem D. A.
22. 6. 2015 Milá Hano, děkuji za odpověď. Zaujal mne ten citát od dr. Holmerové o katétrech (z časopisu Geriatrie a gerontologie č.2/2015, který jsem paní D.A. na základě jejího předchozího mailu - zaslala - pozn. HJ), tak si dovolím ještě pár vět: Když byla maminka propuštěna z nemocnice, kde se léčila na zánět průdušek, vrátila se do DS "s pytlíkem". Byla jsem ráda, že se z toho těžkého stavu dostala a nebyla jsem schopna domyslet, jaké to bude mít pokračování. Tak nějak jsem si představovala, že se zotaví, začne jíst a zase bude schopna se posadit ke stolu. Nebylo tomu tak - z maminky se stal "ležák" (vím, že to slovo nemáte ráda). Přestože začala dobře jíst a dobře komunikovala, její tělo bylo slaboučké (ruce nepohyblivé, nohy se zkřivily a zatuhly) a sestřičky mne upozornily, že už nebude moci jezdit ani ve standardním invalidním vozíku, půjčují jí takové pojízdné křeslo, aby mohla na zahradu. No a pytlík jí už zůstal, od té doby se bojím s ní manipulovat (např. převlékat, posadit), bojím se, abych s cévkou nepohnula. Při první výměně katétru na urologii v nemocnici jsem se dověděla , že katétr bude mít už napořád. Ptala jsem se, zda je to nutné, bylo mi řečeno, že ano, a že je to kvůli dekubitu na zadečku. Sestřička v DS mi ale řekla, že se dekubit pěkně zatáhl a že se pěkně hojí. A jindy jsem se zase dověděla, že příčinou by mohla být retence moči - jakože by se maminka už nebyla schopna normálně vyčůrat. Pak ještě vyšetření v nemocnici ukázalo na špatnou práci ledvin, nevím, zda to dostatečně souvisí. Zpočátku každá výměna katétru na urologii Vinohradské nemocnice byla doprovázena medikací antibiotika (asi třikrát), pak už naštěstí ne, naposledy (před osmi dny - byly jsme tam opět přes tři hodiny), už
45
maminku lékař ani neprohlédl. Tím chci říci, že mi stanoviska jednotlivých lékařů kteří zrovna měli službu na urologii, připadají nejednotná, každý reaguje jinak a já se neorientuji, co vlastně nutné je a co není. Pan obvodní urolog se ještě asi nevrátil z dovolené, prý přijde 13. 7. Naposledy jsem s ním měla možnost mluvit asi pět minut před dvěma měsíci, a to ještě do toho telefonoval se ženou. Tolik k výměnám cévky z pohledu naprostého laika. Paní obvodní lékařka se neukázala, ani se neomluvila, ani nic nevysvětlila... Já vím, že maminka má věk a že musím počítat s tím, že její tělo selže. Svým způsobem - snad to není moc tvrdé - jsem i ráda, že není schopna posoudit svou situaci, ačkoliv její opravdové pocity neznám, není schopna je vyjádřit. Jsem spokojena se spoluprací sestřiček a pečovatelek v DS, na které jsem naprosto odkázána ve všem. Ale věřím jim a jsem jim vděčna, bez nich bych takovou situaci nezvládla. No a to je vše. Jednou je hůř, jednou je trochu lépe, nebo aspoň stejně...nikdy nevím. Ale za to lékaři nemohou, to je dáno maminčinou kondicí a věkem, já už v tom nic nenadělám. Je to můj osobní příběh, který zřejmě brzy skončí. Ale píšu vám to, protože jsou tady zřejmě další podobné příběhy a zřejmě bude potřeba nějak motivovat lékaře k lepší péči o seniory. Až by se mi chtělo napsat k "pečlivější péči", prostě chybí mi tam lidský zájem. Samotná etika tu zřejmě asi nestačí. Chci Vám moc poděkovat. Za trpělivost, chápavost, empatii i za Vaše názory. I Vy jste pro mne jeden z důležitých pilířů v té mé "pečovatelské" anabázi plné tápání, občas i bezradnosti. Moc si Vašeho názoru vážím a omlouvám se za ty dlouhé maily, které Vás připravují o čas, ale , jak už jsem napsala, věřím, že i pro Vás budou jakousi zpětnou vazbou pro Vaši práci. Zdraví D. A.
46
17.
Příloha č. 2 - Příklad relativně funkční koordinace zdravotně sociální péče
Poradenství pro laickou pečovatelku a případové vedení péče o 93 letou ženu M.K. Konzultace probíhaly e-mailem v letech 2012 – 2015. (Osobní zkušenost autorky s „case managementem“.) Metoda vedení případu: Emailová korespondence a občasný telefonický kontakt pečovatelkou, občasné osobní setkání s klientkou v rámci projektu.
s neformální
Paní M. žila v Praze a vedla aktivní a samostatný život do svých 90 let - vedla s velkou zodpovědností účetnictví v rámci jedné konkrétní aktivity církve, cestovala, vedla svoji domácnost, stylově se oblékala a pečovala o svůj vzhled a šarm. Pro svoji oblíbenost a široký okruh přátel byla přitažlivou osobností a proto se i účastnila řady společenských aktivit. Poté, kdy si začala stěžovat, že má potíže s pamětí, které nikdy předtím v životě neměla, a poté, kdy se začala ztrácet v realitě, které se věnovala (tedy „v papírech“, které souvisely s účetnictvím, v jízdních řádech a místech odjezdů autobusů, v cíli své cesty) se jí přátelé zeptali, co by si přála, když je teď život pro ní trochu složitý, dějí se jí zvláštní věci a ubývá jí sil (občas mluvila o tom, že jí dělá potíž vylézt po schodech do třetího patra, kde se nalézal její byt, že musí dělat přestávky). Přála si zůstat doma, tam, kde prožila celý život. Ten byt by chtěla koupit od města. A souhlasila s konzultací s psycholožkou České alzheimerovské společnosti. Ráda by věděla, jak na tom s tou pamětí skutečně je a zda nezačíná nějaký problém. O tomto rozhovoru jsme informovali nejbližší přítelkyni paní M. a požádali jsme ji o pomoc, Sdělila, že i ona pozoruje různé problémy – v sebepéči, v aktivitě, občas udělá něco jiného, než co bylo domluveno). Již dlouho paní M. pomáhá, stará se o ni, dohlíží, lze říci, že je její primární pečující. Souhlasí s doprovodem na vyšetření u psycholožky, které jsem dojednala. Psycholožka doporučila vyšetření u neurologa, napsala psychodiagnostickou zprávu. Přítelkyně objednala paní M. k vyšetření u doporučeného lékaře. Objednací lhůta byla 3 měsíce. Paní M. uskutečnila svůj záměr a koupila do svého vlastnictví od města nájemní byt, ve kterém žila 60 let. Přítelkyni jsem doporučila další kroky v plánování budoucnosti paní M. Měly spolu probrat podání žádosti do pobytového zařízení pro každý případ, kdyby se už o sebe nemohla sama ve svém bytě postarat. To byl velmi nesnadný úkol a pro paní M. nepředstavitelný krok. Ale po určitě době vysvětlování se našly argumenty, které byly pro paní M. Přijatelné, nakonec svolila s podáním žádosti do vybraného domova pro seniory. Ukázalo se, že praktická lékařka tento krok podporuje a že má o svoji pacientku zájem. Dalším krokem bylo podání žádosti o příspěvek na péči. I zde bylo třeba získat spolupráci paní M. K žádosti se vyjádřila praktická lékařka, kardiolog a neurolog (jeho první vyšetření ještě nepotvrdilo výrazný kognitivní deficit, kognitiva zatím nebyla předepsána, pouze podpůrné léky – ginkgo biloba; pacientka byla objednána na neuropsychologické vyšetření) proběhla návštěva sociální pracovnice v domácnosti paní M. a byla podána žádost na ÚP. Touto anabází provázela paní M. její přítelkyně. Po půl roce byl přiznán PnP ve výši 4000 Kč. Paní M. měla radost a nečekaný přísun peněz komentovala slovy „najednou mi tam přistály 4000, nevím odkud, asi nějaký dobrodinec“. 47
Bylo též třeba využít službu pečovatelek z Diakonie ČCE. Zde jsme tvrdě narazily. Paní M. službu odmítala, prý to není třeba, vše zvládá sama. Pomohl argument, že těmi penězi, které jí přišly na účet od státu může pomoci Diakonii, dá jejím zaměstnancům vydělat. Souhlasila s návštěvou pracovnice Diakonie – proběhlo „jednání se zájemcem o službu“ - žádnou službu prý nepotřebuje. Předjednán (oboustranně) byl „doprovod na nákup“, protože samostatné vycházky „nepatří mezi aktivity, které může pečovatelská služba poskytovat“. Paní M. „připustila“ tuto službu jedenkrát za čtrnáct dnů. Zde jsme pocítili první zádrhel. Služba se řídí pravidly, která nejsou vždy použitelná v podpoře člověka se syndromem demence. Rozšíření služby je možné jedině se souhlasem klienta. Paní M. nežádala nic dalšího, byla spokojená. Okolí vnímalo potřebu úklidu , praní, zajištění jídla. Jídlo nakonec objednala přítelkyně u jiné pečovatelské služby na doporučení lékařky, a ukázalo se jako příjemná záležitost. Psychologické testy a další vyšetření u neurologa, k němuž došlo asi po roce (na podzim 2013), ukázalo výrazné zhoršení stavu kognitivních funkcí, byla diagnostikována Alzheimerova choroba, nasazena kognitiva a doporučeno zavedení domácí péče, kterou bez problémů předepsala praktická lékařka (kromě kontroly užívání léků bylo třeba ošetřovat bérce a kontrolovat celkový zdravotní stav vzhledem ke kardiologickému nálezu). Do péče se nyní zapojily více i vzdálenější mimopražské příbuzné. Po celý r. 2013 se paní M. zúčastnila reminiscenčního programu v první polovině roku docházela jedenkrát za dva týdny samostatně, po prázdninách bylo třeba zajistit doprovod, před Vánocemi byla naposledy. Setkání si užívala, byla oceňována její moudrost a smysl pro humor, patřila k oblíbeným účastníkům skupinových setkání, užívala si tance i rukodělných činností, ráda vzpomínala na školu, na svého bratra, na lesní brigády, které organizovala. Když jsem ji naposledy z tohoto setkání osobě doprovázela domů, chtěla mi ukázat penzion pro seniory, který byl nedaleko jejího bydliště. Ptala jsem se ji jestli by se jí tam chtělo jít, kdyby to potřebovala. Zdálo se jí to docela dobré, bylo to za rohem. Na počátku 2014 došlo k zvratu – upadla, pravděpodobně několik dnů ležela na zemi, nikomu neotvírala, nebrala léky. Bylo třeba situaci rychle řešit. Odchod do původně zamýšleného domova nebyl možný, nebylo místo. Soukromý domov „za rohem“ místo měl, ukázal se jako nejlepší možné řešení, i když mnohem dražší. Ale díky úsporám a širší rodině bylo možné tuto nabídku přijmout. Paní M. toto řešení nakonec, po mnoha a mnoha rozhovorech se svojí přítelkyní a velkém váhání nakonec přijala a do domova v sousedství se přestěhovala. Přítelkyně zařídila, že si s sebou vzala řadu milých předmětů včetně několika kousků nábytku, zejména milovaného křesla a lampy. Projevovala velkou vděčnost, byla „poslušnou“ klientkou. Oceňovala přítelkyni, jak skvěle se o ni postarala. Důležité pro ni bylo, že měla velký okruh přátel, kteří se u ni neustále střídali, někteří docházeli zcela pravidelně. Důležité bylo také to, že její původní domov byl zcela blízko, a ona mohla každému ukazovat, kde se nachází a že se tam může kdykoli podívat. Pobytovému zařízení bylo možno leccos vytknout - zpočátku šlo o rychlé provizorní řešení situace – zachytily jsme určité prohřešky v oblasti zachování důstojnosti (toaletní křeslo na pokoji, nedostatečná podpora orientace, nedostatečná intimita na toaletě), nicméně postupně dostala paní M. svůj samostatný pokoj, který si přisvojila. A kde také na svém lůžku v přítomnosti svého faráře zemřela. Tím domov pro seniory dokázal splnit přání rodiny a po několika hospitalizacích, které zásadním způsobem nepřispěly ke zlepšení jejího zdravotního stavu, zvládl i finální hospicovou péči.
48
Přítelkyně paní M. mi opakovaně vyjadřovala vděčnost za podporu a vedení, které jsem ji poskytovala, zejména v první fázi, kdy se problémy začaly objevovat a znepokojovat a nebylo ještě zřejmé, co je třeba a co je dobré dělat. To, v čem ovšem tato neformální pečovatelka vůbec nepotřebovala radit a v čem naopak pro mě byla velkým vzorem byl způsob, jakým dokázala jednat s člověkem, který jí byl blízký a kterého si velmi vážila. Jak dokázala vždy a za všech okolností podporovat a respektovat důstojnost a jedinečnost paní M., jak ji podporovala v jejím rozhodování a snažila se naplňovat její vůli. Dle mého názoru právě ocenění za tento obrovský výkon je to, co pečující nejvíce potřebují. Když věci proběhnou tak, jak proběhnout mají, zůstává dobrý pocit.
Hana Janečková Katedra pastorační a sociální práce ETF UK Katedra ošetřovatelství 3. LF UK V Praze dne 30. 6. 2015
49
