Aanmelding / Plan van Aanpak 1. Uw gegevens Burgerservicenummer: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs:
☐ Identiteitskaart ☐ Paspoort ☐ Rijbewijs ☐ Vreemdelingendocument Geldig tot:
Documentnummer:
Voeg een kopie van toe uw geldige legitimatiebewijs toe. Verloopt uw legitimatiebewijs binnen 3 maanden? Vraag dan zo spoedig mogelijk een nieuwe aan.
Burgerlijke staat:
☐ Alleenstaand ☐ Samenwonend ☐ Geregistreerd Partnerschap ☐ Gehuwd
E-mailadres: Telefoonnummer: Adres: Postcode: Plaats:
Gaat u binnen 1 jaar verhuizen? ☐ Nee ☐ Ja, er is nog géén nieuwe adres bekend ☐ Ja, het nieuwe adres is al bekend. 2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3. Burgerservicenummer: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs:
☐ Identiteitskaart ☐ Paspoort ☐ Rijbewijs ☐ Vreemdelingendocument Geldig tot:
Documentnummer:
Voeg een kopie toe van uw geldige legitimatiebewijs toe. Verloopt uw legitimatiebewijs binnen 3 maanden? Vraag dan zo spoedig mogelijk een nieuwe aan.
Burgerlijke staat:
☐ Alleenstaand ☐ Samenwonend ☐ Geregistreerd Partnerschap ☐ Gehuwd
E-mailadres: Telefoonnummer:
3. Contactpersoon Heeft u een vaste contactpersoon die u heeft doorverwezen en/of uw belangen tot nu toe heeft behartigd? Achternaam: Voornamen: E-mailadres: Telefoonnummer: Organisatie / Relatie:
4. Voor welke type dienstverlening wilt u zich aanmelden? ☐ Bewindvoering ☐ Budgetbeheer ☐ Budgetbeheer Uitgebreid
5. Inkomen Geef hieronder aan waar uw inkomen uit bestaat en/of er sprake is van beslagleggingen. Inkomsten:
☐ WWB-uitkering ☐ UVW-uitkering ☐ Loondienst ☐ Pensioen ☐ Anders:
Instantie: Bedrag:
€
Beslaglegging:
☐ Nee ☐ Ja
Inkomsten:
☐ WWB-uitkering ☐ UVW-uitkering ☐ Loondienst ☐ Pensioen ☐ Anders:
Door:
Instantie: Bedrag: Beslaglegging:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Door:
6. Partner Inkomen Heeft uw partner ook inkomen? Geef dat hieronder aan. Inkomsten:
☐ WWB-uitkering ☐ UVW-uitkering ☐ Loondienst ☐ Pensioen ☐ Anders:
Instantie: Bedrag:
€
Beslaglegging:
☐ Nee ☐ Ja
Inkomsten:
☐ WWB-uitkering ☐ UVW-uitkering ☐ Loondienst ☐ Pensioen ☐ Anders:
Door:
Instantie: Bedrag: Beslaglegging:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Door:
7. Overige Inkomsten Toeslagen: Bedrag: Beslaglegging:
☐ Zorgtoeslag
€ ☐ Nee ☐ Ja
☐ Huurtoeslag
€ ☐ Nee ☐ Ja
☐ Kinderopvangtoeslag ☐ Voorlopige Aanslag
€
€ ☐ Nee ☐ Ja
☐ Nee ☐ Ja
☐ Kindgebondenbudget
€ ☐ Nee ☐ Ja
Beslagleggers: Overige: Bedrag: Beslaglegging:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Door:
Overige: Bedrag: Beslaglegging:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Door:
8. Ontvangt u een PGB? Zo ja, door wie wordt het beheert? ☐ Nee ☐ Ja, het wordt beheerd door: 9. Wat zijn uw totale netto inkomsten per maand? Tel alle inkomsten op die u hierboven heeft aangegeven. Houd u hierbij rekening met de beslagleggingen.
€
Voeg een kopie toe van al uw inkomen specificaties en/of beschikkingen die u hierboven heeft opgegeven als inkomstenbron (meest recente).
2
10. Vaste lasten Geef hieronder aan wat uw maandelijkse vaste lasten zijn en/of er sprake is van betalingsachterstanden. ☐ Huur ☐ Hypotheek ☐ Kostgeld ☐ Anders: Instantie: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Gas & Stroom: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Water: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Zorgverzekering: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
WA-verzekering: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Geef hieronder aan wat uw overige vaste lasten zijn en/of er sprake is van betalingsachterstanden. Beschrijving: Instantie: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Hoogte:
€
Beschrijving: Instantie: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
Beschrijving: Instantie: Bedrag: Achterstand:
€ ☐ Nee ☐ Ja
11. Wat zijn uw totale vaste lasten per maand? Tel alle lasten op die u hierboven heeft aangegeven.
€
Voeg een kopie toe van al uw vaste lasten die u hierboven heeft opgegeven (meest recente).
12. Zijn de inkomsten toereikend genoeg om de vaste lasten te dekken? Geef een beoordeling.
3
13. Vermogen Geef hieronder aan of u beschikt over vermogen (denk aan sieraden, contant geld etc.). ☐ Nee ☐ Ja, namelijk
€
Waarde:
Beschikt u over eigen woning? Voeg een kopie toe van de WOZ-beschikking (indien van toepassing). ☐ Nee ☐ Ja, WOZ-waarde
€
Beschikt u over betaal- en/of spaarrekeningen? Deze kunt u hieronder opgeven. Bank:
☐ ABN
☐ ING
☐ Rabobank
☐ SNS ☐ ASN ☐ Anders:
☐ ING
☐ Rabobank
☐ SNS ☐ ASN ☐ Anders:
☐ ING
☐ Rabobank
☐ SNS ☐ ASN ☐ Anders:
IBAN: Saldo: Bank:
€ ☐ ABN
IBAN: Saldo: Bank:
€ ☐ ABN
IBAN: Saldo:
€
14. Schulden Geef hieronder aan of u schulden heeft en wat uw totale schuld is. Specificeer de 5 grootste schulden. Schuldeiser: Bedrag:
€
Schuldeiser: Bedrag:
€
Schuldeiser: Bedrag:
€
Schuldeiser: Bedrag:
€
Schuldeiser: Bedrag:
€
Totale schuld:
€
Voeg een kopie toe van al uw schulden indien mogelijk (meest recente).
15. Overige financiële gegevens Geef per categorie hieronder aan of u het desbetreffende heeft (kwijtschelding) aangevraagd/gedaan. Langdurigheidstoeslag:
☐ Ja ☐ Nee
65+ Toeslag:
☐ Ja ☐ Nee
Tegemoetkoming studiekosten:
☐ Ja ☐ Nee
Aangifte inkomstenbelasting:
☐ Ja ☐ Nee, voor het laatst gedaan per:
Gemeentelijke heffingen:
☐ Kwijtschelding ☐ Nee
SVHW:
☐ Kwijtschelding ☐ Nee
4
16. Kinderen Heeft u kinderen? Vul hieronder de gegevens van uw kinderen in. Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Inwonend:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Inwonend:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Inwonend:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Inwonend:
☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja
17. Psychische en/of lichamelijke toestand A. Is er sprake van een psychische aandoening?
☐ Nee ☐ Ja
B. Is er sprake van een lichamelijke aandoening?
☐ Nee ☐ Ja
Heeft u één of beide vragen met ‘Ja’ beantwoordt, voeg dan een verklaring toe. De ruimte hieronder dient opengelaten te worden, deze wordt ingevuld tijdens de intake.
18. Overige gegevens Beantwoord de vragen hieronder. A. Is er sprake van een sollicitatieplicht?
☐ Nee ☐ Ja
B. Heeft de rechthebbende gesolliciteerd?
☐ Nee ☐ Ja
C. Kan de rechthebbende de Rekening & Verantwoording begrijpen?
☐ Nee ☐ Ja
D. Is de rechthebbende wilsbekwaam?
☐ Nee ☐ Ja
E. Zijn er familieleden?
☐ Nee ☐ Ja
F. Zijn er familieleden die tegen de maatregel zijn?
☐ Nee ☐ Ja
Geef hieronder een toelichting op de bovenstaande vragen.
5
Schulden 19. Gegevens met betrekking tot schulden A. Heeft de rechthebbende schulden?
☐ Nee ☐ Ja
B. Zijn dit problematische schulden?
☐ Nee ☐ Ja
C. Wat is de oorzaak hiervan?
☐ Overbesteding ☐ Overleving (Te weinig inkomsten) ☐ Budgettaire redenen ☐ Verandering in levensfase ☐ Psychosociale problemen ☐ Aanpassing (Inkomensdaling door verandering in de levensomstandigheden) ☐ Anders, namelijk: (U kunt de ruimte ook gebruiken voor een eventuele toelichting)
D. Zijn er afbetalingsregelingen afgesproken?
☐ Nee ☐ Ja
E. Worden de afbetalingsregelingen nagekomen?
☐ Nee ☐ Ja
F. Zijn er executiemaatregelen getroffen?
☐ Nee ☐ Ja
G. Welke executiemaatregelen zijn er getroffen en door wie?
H. Wat is de beslagvrije voet?
€ ☐ Nee ☐ Ja
I. Wordt de beslagvrije voet gerespecteerd? J. Welke maatregelen gaat u treffen indien de beslagvrije voet niet wordt gerespecteerd?
K. Is er al een schuldhulpverlening in gang gezet? Zo ja, specificeer hieronder.
☐ Nee ☐ Ja
☐ MSNP ☐ WSNP
☐ Nee ☐ Ja
Ingangsdatum:
Telefoon/E-mail:
Contactpersoon:
☐ MSNP ☐ WSNP
Tussentijdse beëindiging:
Ingangsdatum:
Contactpersoon:
Tussentijdse beëindiging:
☐ Nee ☐ Ja
Telefoon/E-mail:
Opmerkingen/notities:
L. Kunnen de schulden gesaneerd worden?
☐ Nee ☐ Onbekend ☐ Ja
M. Op welke wijze en op welke termijn kunnen de schulden gesaneerd worden?
6