Plan van aanpak Verbetermaatregelen betreffende eis Arbeidsinspectie n.a.v. incident Chemiepack

Plan van aanpak Verbetermaatregelen betreffende eis Arbeidsinspectie n.a.v. incident Chemiepack

Pagina 2/11

Inhoudsopgave 1.

INLEIDING .............................................................................................................................................................4

2.

VERBETERMAATREGELEN .............................................................................................................................6 2.1 INSTRUCTIE VOOR KORPSEN .......................................................................................................................................6 2.2 BEVELVOERDERSTRAININGEN....................................................................................................................................7 2.3 VERBETEREN STRUCTUUR BIJ INTERREGIONALE BIJSTAND ........................................................................................8

3.

VERVOLGTRAJECT ............................................................................................................................................9 3.1 UITROL INSTRUCTIE OVER REGIO ...............................................................................................................................9 3.2 HET BEKLIJVEN VAN DE KENNIS .................................................................................................................................9 3.3 BEDRIJFSVOERING....................................................................................................................................................10

Pagina 3/11

1. Inleiding De Arbeidsinspectie heeft een onderzoek ingesteld naar de werkwijze van de brandweer tijdens het (na)blussen van de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk op 5 januari 2011. De aanleiding tot dit onderzoek was het grote aantal hulpverleners met gezondheidsklachten na dit incident. Dit onderzoek heeft zich gericht op hulpverleners van de regio’s Midden en West Brabant en Zuid-Holland Zuid. Uit onze regio waren drie korpsen aanwezig in Moerdijk: Dordrecht, Gorinchem en cluster De Waard (Graafstroom). Voor onze regio heeft het onderzoek geleid tot de constatering van enkele tekortkomingen van de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsinspectie heeft een eis gesteld om deze overtredingen voor 14 december ongedaan te maken. (brief AI d.d. 14 september 2011, kenmerk A999/894/07) Geconstateerde tekortkomingen

Pagina 4/11

Gestelde eisen

Uitvoering De Veiligheidsregio ZHZ, directie Brandweer heeft de afdeling Regionale Brandweerzorg, Bureau Operationele Zaken opdracht gegeven tot het opstellen en uitvoeren van het plan van aanpak naar aanleiding van de gestelde eisen. Hierbij is samengewerkt met de Adviseur Arbeidsveiligheid en de kennisregisseur Lerend Vermogen.

Pagina 5/11

2. Verbetermaatregelen In 1. 2. 3.

de afgelopen periode zijn drie concrete verbetermaatregelen benoemd en uitgevoerd: Er is een instructie opgesteld en gegeven aan de drie betrokken korpsen; Versterking toezichthoudende taak in regionale bevelvoerderstraining; Verbeteren structuur bij interregionale bijstand.

2.1 Instructie voor korpsen In samenwerking met de Adviseur Arbeidsveiligheid is een instructie opgesteld voor betrokken korpsen Dordrecht, De Waard en Gorinchem. Deze instructie heeft als titel ‘hygiene-instructie’ meegekregen. De AI heeft tekortkomingen gesignaleerd bij het veilig werken door de hulpverleningsdiensten tijdens de incidentbestrijding. Bij ‘veilig werken’ wordt primair gedacht vanuit techniek en tactiek: wel of geen binnenaanval, de keuze van het juiste blusmiddel, het afstand houden tot een pand bij instortingsgevaar. De andere component van veilig werken is: het bewust zijn van de risico’s waaraan je als persoon bent blootgesteld en de mogelijkheden om je daartegen te beschermen, waaronder het juist toepassen van persoonlijke beschermingsmiddelen en hygiene-aspecten tijdens een inzet. Tijdens de brand bij Chemiepack heeft het personeel op verschillende wijzen blootgesteld aan gevaarlijke stoffen: - Rook - Verontreinigd bluswater - Tijdens eten en drinken in inzetgebied Deze blootstellingsroutes zijn ook bij reguliere grote branden in meer of mindere mate van toepassing. In dit verband is ook van belang het resultaat van het promotieonderzoek van de heer F. Greven, waarbij is gebleken dat blootstelling aan rook bij woning- of natuurbranden even gevaarlijk is als blootstelling aan rook bij branden met gevaarlijke stoffen. Daarmee is de brand bij Chemiepack wel bijzonder qua betrokken hoeveelheid gevaarlijke stoffen, maar zijn de verbeterpunten met betrekking tot het risicobewustzijn algemeen toepasbaar bij elke inzet door de brandweer.

Pagina 6/11

Deze spiegel hebben we de korpsen voorgehouden en daarbij benadrukt dat het gedrag bij een normaal incident niet anders hoort te zijn dan bij een groot incident. (als het ‘normale’ gedrag binnen een korps is om beperkt ademlucht te gebruiken bij standaard branden, zoals autobranden, schuurbranden, wees er dan van bewust dat dit standaardgedrag ook bij een groot incident voorkomt). De aanpak is als volgt geweest: 1. Opstellen presentatie en lesbrief (zie bijlage I) 2. Presentatie gegeven aan de drie korpsen, door leden van de projectgroep en een aantal trainers. 3. Deze trainers (bevelvoerders en OVD’s binnen de korpsen) zijn via een train- de trainer sessie hierop voorbereid. Stand van zaken: - De instructie is gegeven aan al het personeel van korpsen Dordrecht, de Waard en Gorinchem

2.2 Bevelvoerderstrainingen Jaarlijks organiseert de regionale brandweer ZHZ bevelvoerderstrainingen voor alle bevelvoerders uit de regio. De deelname is zo’n 90% van alle bevelvoerders. Deze bevelvoerderstrainingen worden gehouden op verschillende dagen in de periode van oktober t/m december 2011. Het programma bestaat uit inzetoefeningen en een theoriedeel waarin ingegaan wordt op actuele zaken en nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het repressief optreden. Besloten is om tijdens deze trainingen aandacht te besteden aan de leerpunten Moerdijk. Dit is als volgt uitgevoerd: 4. Tijdens het theorie-onderdeel is aandacht besteed aan de bewustwording van het gedrag in relatie tot hygiëne en de toezichthoudende rol als bevelvoerder. De bevelvoerder ziet toe op het correct gebruik van beschermende middelen door de manschappen. Daarnaast kan de bevelvoerder zijn personeel anders positioneren als dat uit oogpunt van veiligheid noodzakelijk is. 5. Tijdens de observaties van praktijkoefeningen had een aantal beoordelingspunten specifiek betrekking op in het kader van hygiene en veiligheid te trekken en hierbij feedback te

Pagina 7/11

geven aan de bevelvoerders op het signaleren van onveilige situaties en hierop sturend op te treden. De instructie voor de instructeurs en de inhoud van de presentatie zijn bijgevoegd in bijlage 2.

2.3 Verbeteren structuur bij interregionale bijstand De eenheden van de korpsen uit de regio ZHZ hebben onder bevel gestaan van de bevelslijn Midden- en West Brabant. De aansluiting tussen bevelslijn MWB en de bevelvoerders ZHZ was moeizaam, niet in alle gevallen bereikten zij de juiste leidinggevenden. Hierdoor hebben eenheden lang op een inzetbevel staan wachten. Onderkend is dat bij bijstand van meerdere eenheden buiten de regio een OVD uit de regio mee dient te gaan als leidinggevende en om te sturen op de aansluiting van de bevelslijn van de bijstandvragende regio. Dit is ondervangen in de alarmeringsstructuur voor grootschalig optreden, waarbij een OvD optreedt als pelotonscommandant van een basispeloton of specialistisch peloton (Watertransport, Hulpverlening, Specialistische blussing).

Pagina 8/11

3. Vervolgtraject De hiervoor genoemde verbetermaatregelen zijn grotendeels gericht op de drie betrokken korpsen uit de regio. Het is van belang dat geleerde lessen verspreid en gedeeld worden onder andere korpsen uit de regio. Daarom zijn er drie vervolgacties gedefinieerd voor uitvoering in 2012.

3.1 Uitrol instructie over regio 1. In 2012 zal de hygiëne-instructie aan alle korpsen binnen de regio worden gegeven. Hiertoe zullen in het eerste kwartaal 2012 train-de trainersessies georganiseerd worden waarbij uit elk cluster deelnemers aanwezig zijn. Deze instructeurs krijgen de inhoud van de presentatie te horen en de middelen om deze presentatie binnen het eigen oefenprogramma weg te zetten naar de korpsen. Deze instructie dient in 2012, bij voorkeur voor 30 juni 2012 aan alle korpsen gegeven te zijn. 2. De instructie zal ook worden opgenomen in het regionale oefenprogramma voor de (hoofd)officieren van dienst. 3. De regionale brandweer ZHZ kent de functionaris ‘logistiek officier’. Deze officier wordt bij grote incidenten gealarmeerd en ziet toe op de uitvoering van het proces logistiek en ondersteuning. Hij stuurt hierbij o.a. de verzorgingsunit aan. Binnen het oefenprogramma 2012 voor de logistiek officieren zal nadrukkelijk aandacht geschonken worden aan de leerpunten van Moerdijk. Zij hebben een belangrijke functie in het faciliteren van een (relatief) schone omgeving waar personeel kan eten en drinken. Ook kunnen zij corrigerend optreden als blijkt dat bijvoorbeeld gegeten of gedronken wordt in het inzetvak.

3.2 Het beklijven van de kennis In de praktijk moet blijken dat de overgedragen kennis ook wordt toegepast. De AI noemt dit in haar eis ‘het beklijven van de kennis’. 1. Binnen het oefenprogramma van de regionale brandweer ZHZ zal aandacht besteed worden aan de leerpunten door het als thema te verwerken in oefeningen. Op dezelfde wijze kunnen ook de lokale korpsen en oefenorganisaties dit onderwerp inbedden in het oefenprogramma 2. Het onderwerp wordt opgenomen op het evaluatieformulier dat gehanteerd wordt bij de incidentevaluatie. Hiermee wordt het een vast onderdeel van de evaluatie van een inzet.

Pagina 9/11

3.3 Bedrijfsvoering De bedrijfsvoering van de organisatie heeft een ondersteunende rol in de nazorg van een incident. Concreet gaat het hierbij om het reinigen van vervuilde bluskleding na een inzet. Enerzijds moet een eenheid na een inzet weer zo snel mogelijk paraat zijn. Anderzijds kan het noodzakelijk zijn om de bluskleding van het ingezette personeel eerst te reinigen. Daarom wordt aanbevolen om binnen de clusters te beschikken over een voorraad reservekleding, zodat een bluseenheid operationeel blijft als de vieze bluspakken worden gewassen. De meeste korpsen of clusters hebben inmiddels zelf de mogelijkheid om bluspakken te wassen.

Pagina 10/11

Bijlage 1: Inhoud presentatie hygiene-instructie en lesbrief Bijlage 2: Inhoud presentatie bevelvoerderstrainingen

Pagina 11/11

=XLG+ROODQG=XLG %XUHDX2SHUDWLRQHOH=DNHQ

Lesbrief hygiëne-instructie 2011 Van: Datum:

Bureau Operationele Zaken 1 november 2011

Inleiding Op 5 januari 2011 is een aantal brandweerkorpsen uit de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid betrokken geweest bij de bestrijding van de zeer grote brand bij het bedrijf Chemiepack te Moerdijk. Verschillende hulpverleners die ter plaatse zijn geweest ondervonden gezondheidsklachten na de inzet. Dit was voor de Arbeidsinspectie aanleiding om onderzoek te doen naar de werkwijze van hulpdiensten bij deze brand. Hierbij heeft de Arbeidsinspectie overtredingen van de Arbeidsomstandighedenwet geconstateerd. Aan de werkgevers, de Veiligheidsregio ZuidHolland Zuid (korpsen Dordrecht en Graafstroom) en de gemeente Gorinchem (korps Gorinchem) heeft de Arbeidsinspectie middels een brief een eis gesteld om de geconstateerde overtredingen voor medio december 2011 ongedaan te maken. Naar aanleiding van deze eis van de Arbeidsinspectie heeft Bureau Operationele Zaken in samenwerking met de Adviseur arbeidsveiligheid een hygiëne-instructie opgesteld. Deze instructie wordt binnen de gestelde termijn aan de betrokken korpsen gegeven.

Doel Deze lesbrief is bedoeld voor de instructeurs die de hygiëne-instructie binnen de verschillende korpsen zullen verzorgen. De lesbrief bevat de inhoudelijke informatie die overgedragen wordt aan de hand van een powerpointpresentatie. Inhoud lespakket hygiëne-instructie: 1. Powerpoint presentatie 2. Lesbrief 3. DVD ‘door het vuur’ 4. Bijlage hygiëne-instructie

20111101 Lesbrief hygiene-instructie

-1-


Geconstateerde overtredingen door Arbeidsinspectie


-2-


Hygiëne instructie 2011 In onderstaande tekst wordt verwezen naar de dia’s uit de ‘Presentatie Hygiëne 2011’

Dia 1 Introductie

Dia 2 Hygiene instructie inhoudsopgave

Dia 3: Elke brand had de aanleiding kunnen zijn Het onderzoek van de Arbeidsinspectie (AI) naar de bestrijding van het incident Moerdijk De AI constateert twee overtredingen van de arbeidsomstandigheden wet bij het optreden van korpsen ZHZ: • het brandweerpersoneel toont onvoldoende risicobewustzijn bij de brand Moerdijk • de bevelslijn geeft onvoldoende instructies en neemt onvoldoende corrigerende acties Uit de interviews van de AI met ingezet personeel van ZHZ is het volgende vastgesteld:

Dia 4 Bij de taakuitvoering van het personeel: • staat men langer en dichter op het incident dan nodig is • ruikt men een penetrante chemische lucht maar wordt geen ademlucht opgezet • wordt zwaar verontreinigd bluswater onderkend, maar blijft een beschermende maatregel uit • de met chemisch verontreinigde slangen worden zonder chemicaliënhandschoenen opgepakt Bij het gebruik van de maaltijden van het personeel: • is er gegeten en gedronken op locatie en niet bij de verzorgingsunit Met broodje in de hand aan de straalpijp? • heeft men voordat men ging eten de handen niet gewassen Scheiding inzetgebied – schoon gebied niet toegepast Bij het opbergen van materiaal en werkkleding • is men zonder ontsmetting van kleding en schoeisel in de voertuigen gestapt • is de kleding en laarzen niet door iedereen op de kazerne afgespoeld of gereinigd De conclusies van de AI hebben betrekking op deze brand, maar als we eerlijk zijn ligt dit altijd op de loer bij elke (grotere) inzet.


-3-


Dia 5 De Arbeidsinspectie eist dat vóór 14 december 2011 • het personeel doelmatig is geïnformeerd over de concrete risico’s, concrete veiligheidsvoorschriften en/of veilige werkwijzen bij incidenten met gevaarlijke stoffen • de toezichthoudende taken en bevoegdheden duidelijk zijn belegd zodat daadwerkelijk corrigerend wordt opgetreden om risico’s met (gevaarlijke stoffen) te voorkomen. Onder doelmatig wordt hier verstaan: niet alleen aanhoren van de instructie, maar toepassen van de veilige werkwijzen en zonodig corrigeren en handhaven als daar aanleiding toe is. De kennis die we verkrijgen uit deze presentatie moet dus toegepast worden tijdens ons repressief optreden.

Dia 6 Wat is het probleem?! Stoffen die bij alle (grote) branden vrijkomen: Koolmonoxide CO, Blauwzuurgas of waterstofcyanide HCN, Zoutzuur HCL, Zwaveldioxide SO2, Stikstofoxiden NOx en allerlei organische componenten. Een paar van de stoffen beletten het zuurstoftransport en kunnen leiden tot bewusteloosheid. Meestal is hoofdpijn een eerste signaal dat er een grens is overschreden. Bron: RIVM onderzoek Bij branden met verschillende (chemische) stoffen is de samenstelling van de rook niet te voorspellen omdat deze verbrandingsproducten onderlinge reacties kunnen aangaan. In Moerdijk konden stoffen door de grote hitte ook verdampen of onverbrand in de rook terecht komen. Wat een cocktail van stoffen met je doet is vooraf niet te voorspellen. DVD door het vuur: Een verhaal uit de praktijk Filmpje “Door het vuur 2005” e Advies voor instructeur: starten bij begin parkeergaragebrand 15 minuut. Een beetje rook kan toch geen kwaad? Amsterdamse brandweerman verliest in een parkeergarage brand gedurende enkele seconden zijn ademluchtmasker. De gevolgschade is niet direct merkbaar, maar wel onherstelbaar. Hoeveel vuile stoffen moet je inademen om er je leven door te laten verwoesten? Wie het weet mag het zeggen. Een zwarte neus aan het eind van een inzet is een teken dat er sprake was van onvoldoende bescherming. Over een langere periode inademen van kleine hoeveelheden rook kan leiden tot dezelfde schade als kortdurend een grote dosis inademen. Brandweerpersoneel heeft een verhoogde 1 kans op aandoeningen aan de luchtwegen en hebben meer astma klachten dan de bevolking. Tip voor instructeur: leg een verbinding naar de praktijk bij inzetten. Herkennen de korpsleden dit. Hebben zij ook ervaringen dat er rook wordt ingeademd tijdens blussing of nablussing. 1

Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”.


-4-


Hebben zij daarbij actie ondernomen door ademlucht te dragen, afstand te nemen of een andere positie t.o.v. de rook in te nemen? Schone rook bestaat niet Er is geen onschadelijke of schone rook (brand of chemiebrand) Denk bij rook ook aan het motorkapoverleg naast de draaiende TS of aggregaat Bij brandinzet rekent men standaard niet op ontsmetting, behalve bij asbest. Bij OGS inzet wordt er standaard ontsmetting georganiseerd. Moerdijk was een combinatie van brand en lekkage van chemische stoffen in het bluswater wat vervolgens de omgeving besmet heeft. Gedurende de inzet is de situatie veranderd, maar de opstellijn is niet mee veranderd.

Dia 7 Een schematische weergaven van de inzet bij Moerdijk. Bij een brand in een opslagruimte met gevaarlijke stoffen, moeten we ons ervan bewust zijn dat de gevaarlijke stoffen door de brand vrijkomen uit de verpakking. Een deel van de gevaarlijke stoffen zal verbranden, een ander deel mengt zich met het bluswater. Hebben we het dan over vervuild bluswater (denk aan zwart bluswater bij het blussen van bijvoorbeeld een hooiberg) of is het eigenlijk een verdunde gevaarlijke vloeistof. En dit goedje laat zich niet tegenhouden door een opstellijn. Zie dit filmpje: http://www.youtube.com/watch?v=Qeo9WBRwF8s&feature=related

Wegen van besmetting • inademen van rook en andere fijne stofdeeltjes • inademing van uitdampende vloeistoffen (vervuild bluswater Moerdijk) Bovenwinds ten opzichte van de rook. Benedenwinds ten opzichte van het vervuilde bluswater. • inademing van uitdampende kleding en materiaal (tijdens het inpakken) • inname via de mond via eten of tijdens het roken van een sigaret • opname via de huid van neerdalende stoffen of contact met (vloei) stoffen Sommige stoffen richten direct schade aan op het contactoppervlak. Andere stoffen worden 2 eerst geabsorbeerd via de huid (ook via wondjes en ogen), luchtwegen , spijsvertering of combinaties en werken daarna in op meerdere orgaansystemen. Het effect is veelal niet direct merkbaar of meetbaar.

Dia 8: Risico’s van het vak of vakmanschap?! 3

Onderzoek toont aan dat bij blootstellingrisico aan rookgassen: - 20 % van brandweerpersoneel wel adembescherming draagt - 30 % van brandweerpersoneel deels adembescherming draagt - 50 % van brandweerpersoneel geen adembescherming draagt Bovenwinds, kort op de brand is vaak sprake van werveling en turbulentie waardoor de worplengte van de aanvalsstraal te kort kan zijn om in schoon gebied te staan. Verder kan de wind gedurende de inzet net een beetje draaien waardoor adembescherming alsnog nodig is.

2

Deeltjes kunnen alleen in de longblaasjes worden opgenomen als ze kleiner zijn dan 5 µm ofwel 5/1000mm.

3

Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”.


-5-


De foto toont brandweerpersoneel met beperkte bescherming bij de ramp in Fukushima Japan De arbeidshygiënische strategie In de Arbeidsomstandighedenwet is de arbeidshygienische strategie beschreven. Volgens deze strategie kunnen en moeten we ons op een aantal manieren beschermen tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen: 1) Bronmaatregelen 2) Collectieve maatregelen 3) Individuele maatregelen 4) Persoonlijk beschermingsmiddel

Zorg dat er geen incident kan plaatsvinden Het risico van het incident beperken Het risico voor de hulpverlener beperken (inzet) De hulpverlener beschermen

De stappen 1 t/m 3 zijn niet of slechts deels te beïnvloeden voorafgaand of tijdens een inzet. De brandweer heeft in veel gevallen uiteindelijk niet anders dan haar persoonlijke beschermingsmiddelen. Als deze niet functioneren of niet gebruikt worden dan is de laatste barrière van bescherming weg wat kan leiden tot ernstige schade.

Dia 9: Morgen is er geen brand maar……… Hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn er ook om andere redenen: Chemische en biologische stoffen (bacteriën, virussen, schimmels, gisten, parasieten etc, etc) Minerale vezeltjes (asbest) en houtstof, kwarts etc, etc. De meeste van deze stoffen zijn niet met het blote oog zichtbaar, maar kunnen wel gezondheidsschade of ziekte veroorzaken in een ongunstig geval. Ook is het mogelijk dat je PBM’s er ongemerkt mee “besmet” raken met het risico van overdracht. Veel hulpverleners bij de Twintowers zijn ongeneeslijk ziek geworden of inmiddels overleden aan de gevolgen van (grote hoeveelheden) rook en bouwstof. Hygiëne en persoonlijke bescherming tijdens en na een brand-, duik- of hulpverleningsinzet vormen over het algemeen de beste bescherming. Benader je een brand in een laboratorium als brand of als een ongeval gevaarlijke stoffen met brand? Bij een brand mét gevaarlijke stoffen wordt gewerkt volgens de procedure OGS.

Dia 9: Vakkennis en vakkundige houding Gebruik ter beschikking gestelde PBM’s (is laatste beschermingsmiddel) Naleven van instructies en toepassen van de vakkennis is verantwoordelijkheid van elk personeelslid. Gevaarlijke situaties direct melden aan de leiding De bevelvoerder is mede verantwoordelijk voor de veiligheid van zijn manschappen De bevelvoerder ziet toe op naleving van de (veiligheids) regels en corrigeert De OVD ziet toe op naleving van de (veiligheids) regels en corrigeert Manschappen dienen de opdrachten na te leven. BOB Beeld – Oordeel – Besluitvorming (verantwoordelijkheid bevelvoerder) Wel of geen binnenaanval, is er instortingsgevaar, zijn er bijzondere risico’s,. En: - is er blootstellingsgevaar voor het personeel? - is er een veilige werkomgeving?


-6-


- en na de inzet: zijn reinigingsmaatregelen nodig? Beschermen – beoordelen - afschalen Pas beschermen als je wat ruikt of meet kan wel eens te laat zijn. Veel stoffen zijn niet te zien, te meten of te ruiken. Begin met optimaal beschermen en schaal af als dat verantwoord is.

Dia 11: Tot slot Anders denken, anders doen • Als er twijfel is of je voldoende buiten de rook staat kan een CO-meter ingezet worden. • Een verkeersslachtoffer helpen in een pak dat bij een eerdere inzet vervuild of besmet geraakt is vormt een bijkomend risico voor dit zelfde slachtoffer. • De risicoinschatting met betrekking tot besmetting cq ontsmetting zal niet alleen bij OGS moeten plaatsvinden, maar mogelijk ook bij brand vaker moeten worden toegepast. • Trek je blusjas na een inzet (als het kan) uit om deze eerste uit te laten dampen voordat je ermee in het voertuig stapt. De foto op de dia toont onbeschermde hulpverleners na de val van de Twintowers Samengevat PBM’s consequent gebruiken of (meer) afstand nemen Vuile bovenkleding niet mee in de verzorgingsunit Besmette voertuigen niet naar de kazerne Trek blusjas na een inzet uit als dat kan en laat deze een tijdje uitdampen Hygiene:

Handen wassen na een inzet en zeker voordat je gaat eten of roken Vuile kleding en PBM’s niet op het rek, maar (vaker) laten reinigen Bij twijfel gezondheid of contact met een gevaarlijke stof ga je naar huisarts of ziekenhuis Bronnen • Arbeidsinspectie eis aan VRZHZ n.a.v onderzoek inzet brandweer Chemie Pack • Rapport Arbeidsinspectie 2011 “Veilig werken door hulpverleningsdiensten” • Rapport IOOV 2011 “Brand Chemie-Pack Moerdijk” • Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”. • Documentaire “Door het vuur” EO 2005 • Vakliteratuur Bijlage Een korte samenvatting van de uitkomsten van het promotieonderzoek van F. Greven wordt na de presentatie uitgedeeld.


-7-

&RQFHUQ Brandweer

+\JLsQHLQVWUXFWLH

1XGHOXFKWURQG0RHUGLMNLVRSJHNODDUG

+\JLsQHLQVWUXFWLH $DQOHLGLQJ :DWLVKHWSUREOHHP" 5LVLFR¶VYDQKHWYDN2IYDNPDQVFKDS" 0RUJHQLVHUJHHQEUDQGPDDU«« 'HWZHHOLQJ9DNNHQQLVHQ9DNKRXGLQJ 7RWVORW

1

$DQOHLGLQJKDGHONHEUDQGNXQQHQ]LMQ 7ZHHRYHUWUHGLQJHQYDQGH$UERZHW 5LVLFREHZXVW]LMQEUDQGZHHUSHUVRQHHORQYROGRHQGH %HYHOVOLMQJHHIWRQYROGRHQGHLQVWUXFWLHRIFRUUHFWLH

$DQOHLGLQJKDGHONHEUDQGNXQQHQ]LMQ %LMGHWDDNXLWYRHULQJ DIVWDQGWRWLQFLGHQW GUDJHQYDQDGHPEHVFKHUPLQJ FRQVHTXHQWLHVYHURQWUHLQLJGEOXVZDWHU RSSDNNHQYDQYHURQWUHLQLJGHEUDQGVODQJHQ %LMKHWJHEUXLNYDQPDDOWLMGHQ HWHQHQGULQNHQRSORFDWLH K\JLsQHEHVHI %LMKHWRSEHUJHQYDQPDWHULDDONOHGLQJ ]RQGHURQWVPHWWLQJUHWRXUND]HUQH UHLQLJLQJRSGHND]HUQH

2

$DQOHLGLQJKDGHONHEUDQGNXQQHQ]LMQ 'H$UEHLGVLQVSHFWLHHLVWGDWELQQHQPDDQGHQ +HWSHUVRQHHOGRHOPDWLJLVJHwQIRUPHHUGRYHUGHFRQFUHWH ULVLFR¶VFRQFUHWHYHLOLJKHLGVYRRUVFKULIWHQHQRIYHLOLJH ZHUNZLM]HQELMLQFLGHQWHQPHWJHYDDUOLMNHVWRIIHQ

'HWRH]LFKWKRXGHQGHWDNHQHQEHYRHJGKHGHQGXLGHOLMN]LMQ EHOHJG]RGDWGDDGZHUNHOLMNFRUULJHUHQGZRUGWRSJHWUHGHQ RPULVLFR¶VPHWJHYDDUOLMNHVWRIIHQWHYRRUNRPHQ

:DWLVKHWSUREOHHP" 'HVWRIIHQGLHELMDOOHJURWH EUDQGHQYULMNRPHQ .RROPRQR[LGH&2%ODXZ]XXUJDVRIZDWHUVWRIF\DQLGH +&1=RXW]XXU+&/=ZDYHOGLR[LGH626WLNVWRIR[LGHQ12[ HQDOOHUOHLRUJDQLVFKHFRPSRQHQWHQ

(HQYHUKDDOXLWGHSUDNWLMN 6FKRRQVSURRNMH %HVPHWWLQJVZHJHQFKHPLHSDFN LQDGHPLQJ LQQDPHYLDGHPRQG RSQDPHYLDGHKXLG

3

%HVPHWWLQJVURXWHVELMEUDQGPHWJHYDDUOLMNHVWRIIHQ

http://www.youtube.com/watch?v=Qeo9WBRwF8s&feature=related

5LVLFR¶VYDQKHWYDNRIYDNPDQVFKDS %LMEORRWVWHOOLQJDDQURRNJDVVHQELM EUDQGZHHU 'UDDJWZHODGHPEHVFKHUPLQJ 'UDDJWGHHOV DGHPEHVFKHUPLQJ 'UDDJWJHHQ DGHPEHVFKHUPLQJ 0DDWUHJHOHQVWUDWHJLHWHJHQ EORRWVWHOOLQJ %URQPDDWUHJHOHQQHPHQ &ROOHFWLHYHPDDWUHJHOHQWUHIIHQ ,QGLYLGXHOHPDDWUHJHOHQWUHIIHQ 3HUVRRQOLMNHEHVFKHUPLQJVPLGGHOHQ GUDJHQ 3HUVRRQOLMNHEHVFKHUPLQJLVKHW ODDWVWHPLGGHO

4

0RUJHQLVHUJHHQEUDQGPDDU««« .RPMHRQJHPHUNWLQDDQUDNLQJPHW %DFWHULsQ VFKLPPHOV DVEHVW

YLUXVVHQ JLVWHQ

SDUDVLHWHQ

GRGHVWRIIHQ

*HQHWLVFKJHPRGLILFHHUGPDWHULDDO

HWFHWF

+\JLsQHSHUVRRQOLMNHEHVFKHUPLQJHQUHLQLJLQJELHGHQLQ KHWDOJHPHHQYROGRHQGHEHVFKHUPLQJ

'HWZHHOLQJYDNNHQQLVHQYDNKRXGLQJ ,QVWUXFWLHVHQJHOHHUGHYDNNHQQLVWRHSDVVHQ %HHOG2RUGHHO%HVOXLWYRUPLQJELMHHQLQ]HW LQFOXVLHIYHLOLJKHLGHQEORRWVWHOOLQJPDQVFKDSSHQ LQFOXVLHIWRH]LFKWHQFRUULJHUHQYDQDIZLMNLQJHQ *HYDDUOLMNHVLWXDWLHVPHOGHQ (HUVW EHVFKHUPHQ 'DDUQD EHRRUGHOHQ 3DVGDQ EHVFKHUPLQJDIVFKDOHQ

5

7RWVORW $QGHUVGHQNHQDQGHUVGRHQ

6DPHQJHYDW

3%0¶V

+\JLsQH

6FKRRQWHUXJ

9UDJHQ"

6


Notitie Van: Aan: CC: Datum: Onderwerp:

H. van Wetten Instructeurs bevelvoerderstrainingen najaar 2011 Bas Bor, Frans v.d. Veere 27 september 2011 Plan van aanpak eis AI

Aanleiding De Arbeidsinspectie heeft een onderzoek ingesteld naar de werkwijze van de brandweer tijdens het (na)blussen van de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk. De aanleiding tot dit onderzoek was het groot aantal hulpverleners met gezondheidsklachten na dit incident. Dit onderzoek heeft zich gericht op hulpverleners van de regio’s Midden en West Brabant en Zuid-Holland Zuid. Uit onze regio waren drie korpsen aanwezig in Moerdijk: Dordrecht, Gorinchem en cluster De Waard (Graafstroom). Voor onze regio heeft het onderzoek geleid tot de constatering van enkele tekortkomingen van de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsinspectie heeft een eis gesteld om deze overtredingen voor medio december ongedaan te maken. Geconstateerde tekortkomingen

Aanvulling uit rapport AI: Bij het incident in Moerdijk was sprake van een grote brand mét vrijkomen van gevaarlijke stoffen. Brandweerpersoneel liep verhoogd risico op blootstelling aan gevaarlijke stoffen: • Door inademing van rook, maar ook door uitdampend bluswater dat zich in de omgeving verspreidde. Er is niet altijd ademlucht gedragen of een andere positie gekozen terwijl men merkte dat men last had van de rook. • Brandweerpersoneel heeft zonder chemicaliënhandschoenen gewerkt met verontreinigd bluswater of daarmee verontreinigde handschoenen • Er is binnen het inzetgebied gegeten en gedronken (neerslaande stoffen op consumpties) en het kwam voor dat er gegeten werd zonder vooraf de handen te wassen (opname via de mond)

-1-


•

Er is onvoldoende aandacht geweest voor het ontsmetten van de kleding (met uitdampende pakken in het voertuig, kleding reinigen enkele dagen achteraf op de kazerne)

Deze bevindingen hangen samen met de eerste tekortkoming: men had wel signalen, maar handelde daar onvoldoende naar. De tweede tekortkoming wijst erop dat er beperkt is toegezien op de veilige werkwijze. Het beperkt toezien heeft te maken met niet vaak genoeg én inhoudelijk te beperkt: “denk aan eigen veiligheid” is in deze situatie een te algemene term en niet concreet genoeg. Voor het opheffen van de geconstateerde overtredingen wordt een plan van aanpak gemaakt, gericht op de drie genoemde korpsen. Echter, de verbeterpunten zijn voor álle korpsen relevant. Daarom wil de afdeling Regionale Brandweerzorg elementen uit de bovenstaande bevindingen een plek geven binnen de komende bevelvoerderstrainingen. Bevelvoerders uit alle korpsen van de regio nemen hieraan deel en deze momenten bieden een goede gelegenheid om aandacht te schenken aan de bovengenoemde leerpunten

Bevelvoerderstrainingen RBZHZ najaar 2011 De inhoud en opzet van de scenario’s blijft gelijk, van de instructeurs wordt gevraagd om tijdens briefing en bij de nabespreking en beoordeling van de oefeningen aandacht te schenken aan risicobewustzijn en toezicht op veilige werkwijze: a. Risicobewustzijn: o Worden de risico’s tijdens de inzet herkend? o Wordt door de bevelvoerder toegezien op veilig handelen in relatie tot deze risico’s? b. Bewustwording van gedrag o Bijvoorbeeld het aanwijzen en benoemen van bijzondere situaties tijdens de inzet die van invloed zijn op (arbeids-)veiligheid. o Met betrekking tot hygiëne, instructeurs geven het voorbeeld en zien toe op handen wassen na een inzet vóór eten of drinken. Bij Moerdijk ging het specifiek om de combinatie brand én gevaarlijke stoffen. (Het toezien op) een veilige werkwijze en algemene hygienemaatregelen gelden bij elke brand: - Rook is altijd schadelijk - Handen wassen voor eten/drinken moet een automatisme zijn - Bluswater kan ook bij andere typen incidenten besmet zijn - Uitdampende pakken hebben we ook bij een normale woningbrand. Houden we hier voldoende rekening mee, bij het afzetten van ademlucht? - Spreekt de bevelvoerder zijn manschappen aan op een veilige werkwijze (het toezicht houden op) Deze beoordelingspunten zijn ook opgenomen op de observatieformulieren.

-2-

/HHUSXQWHQ0RHUGLMN &RQFHUQ Brandweer

5HJLRQDOHEHYHOYRHUGHUVWUDLQLQJHQ

“Manschappen, Denk aan eigen veiligheid” )DOFN 5LVF 0DDVYODNWH

/HHUSXQWHQ0RHUGLMN

%ORRWVWHOOLQJVURXWHV %OXVZDWHURIJHYDDUOLMNHYORHLVWRI"

9HLOLJZHUNHQGRRUKXOSYHUOHQHUVELMHHQ%UDQG PpWJHYDDUOLMNHVWRIIHQ 'DWEHWHNHQWZHUNHQYROJHQV2*6SURFHGXUH %ORRWVWHOOLQJVURXWHV

,QDGHPHQ • 5RRNELMHONHEUDQGJHOGWGDWLQDGHPHQURRN PRHWZRUGHQYRRUNRPHQ •

0DDUQXRRN 'DPSHQXLWYHURQWUHLQLJGEOXVZDWHU +RXGWGHRSVWHOOLMQYHURQWUHLQLJGHYORHLVWRIIHQ WHJHQ""

%ORRWVWHOOLQJVURXWHV 7LMGHQVJHEUXLNPDDOWLMG • (WHQGULQNHQELM9=8LQVFKRRQJHELHG • 1DWXXUOLMNZDVVHQZHGDDUYRRUDIRQ]HKDQGHQ

7RH]LFKWRSYHLOLJZHUNHQ • ,HGHUHZHUNQHPHUKHHIWKLHULQHHQHLJHQYHUDQWZRRUGHOLMNKHLG • 0DDU]LHQZHGDDUDOVEHYHOYRHUGHURRNRSWRH" • (QRSKHWJHEUXLNYDQDGHPOXFKWELMHHQµJHZRQHEUDQG¶" • ,VGHDDQZLM]LQJµGHQNDDQHLJHQYHLOLJKHLG¶ YROGRHQGHFRQFUHHW" •

.RUWRP8DOVEHYHOYRHUGHUKHHIWLQNDGHUYDQDUEHLGVK\JLHQH HHQEHODQJULMNHWDDNRPXZPDQVFKDSSHQYHLOLJWHODWHQ ZHUNHQ

•

,QJHZHUNW]RQGHUFKHPLHKDQGVFKRHQHQ

• •

.OHGLQJLVHUPHHEHVPHW 8LWGDPSHQGHNOHGLQJLQYRHUWXLJHQND]HUQH

•

2QWVPHWWHQRSSODDWVLQFLGHQWHQQLHWDFKWHUDIRS ND]HUQHQHW]RDOVELM2*6LQ]HW HQELMDVEHVW

Plan van aanpak Verbetermaatregelen betreffende eis Arbeidsinspectie n.a.v. incident Chemiepack

Recommend Documents