Objevujeme
zapomenuté
PŮJDEŠ DO ÚSTAVU!(?) POKUS O REFORMU PÉČE O LIDI S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM A PSYCHICKY A NERVOVĚ NEMOCNÉ V MEZIVÁLEČNÉM ČESKOSLOVENSKU Hana Mášová Anotace: V době trvání první Československé republiky bylo v českých zemích přes deset veřejných ústavů pro choromyslné, na Slovensku žádný, ale zase zde existovala psychiatrická oddělení při některých nemocnicích. Nutnost postarat se o rozšiřující se okruh diagnostikovaných psychicky nemocných podnítila i odbornou debatu na téma, zda budoucnost této péče leží spíše v samostatných léčebnách, anebo ve speciálních odděleních všeobecných nemocnic. Otázka veřejného ohrožení ze strany duševně chorých se v roce 1935 vyhrotila v souvislosti s vraždou brněnského profesora psychiatrie bývalým pacientem. Na ministerské úrovni projednávaná úprava péče o choromyslné, usilující zmodernizovat zákonné podmínky pro zbaveni svéprávnosti, se po této události rozrostla o otázku, za jakých okolností lze propouštět chovance ústavů na revers do domácího ošetřování. Nové terapeutické možnosti, porovnání se zkušenostmi z ciziny, ale zvláště československá reforma zdravotního ústavnictví udaly také československé psychiatrii progresivní směr, zejména snahou uplatnit zde institut sociálně-zdravotních sester. Tehdejší úvahy o přednostech a záporech speciálních uzavřených ústavů, nebo naopak systému otevřené péče, jsou i v naší současnosti stále aktuální. Klíčová slova: meziválečná ČSR, psychiatrie, pacienti, instituce. C o dělat s člověkem, který se v y m y k á n o r m ě natolik, že p ů s o b í p r o b l é m y sobě, r o d i n ě , okolí? A b n o r m a l i t a člověka je věc s a m a o sobě s p o r n á . D u š e v n í a b n o r malita zvlášť, z e j m é n a není-li p r o v á z e n a t ě l e s n ý m i p ř í z n a k y . Kdy j d e o zvláštní z p ů s o b bytí - o z d r a v o u „ n e n o r m a l i t u " , kdy o asociální o s o b n o s t n í rysy, kdy o nem o c ? Kam až sahá o d p o v ě d n o s t j e d i n c e za j e h o j e d n á n í ? A jaká je o d p o v ě d n o s t j e h o blízkých? Jak lze p o m o c i t a m , k d e je
zlepšení m o ž n é ; a jak se postarat o ty, kde zlepšení m o ž n é není? To je j e n několik o t á z e k z m n o h a , které si klade společn o s t v k a ž d é d o b ě , a které řeší naléhavěji v d o b á c h , kdy se m ě n í z a v e d e n é p o ř á d k y a navyklé z p ů s o b y - ať ve chvílích politických a sociálních z m ě n a n e b o v okam ž i c í c h , k d y se zdá, že p o k r o k y v ě d y nabízejí lidstvu nové m o ž n o s t i léčby. Jak se společnost snažila o d p o v ě d ě t na některé z těchto otázek p ř e d s e d m d e s á t i lety,
B
v době, kdy se formovalo zdravotnictví s a m o s t a t n é h o č e s k o s l o v e n s k é h o státu, pojednává následující text.
Veřejné ústavy pro choroby duševní P r o p u k n u t í duševní choroby v době, kdy neexistovala a m b u l a n t n í péče ani účinné léky, znamenalo téměř nevyhnutelně hospitalizaci ve specializovaném zemském ústavu, v řadě případů trvalou (Tichý 2006). V p o v á l e č n ý c h těžkých časech, rovněž díky rozvoji psychiatrické vědy, p ř i b ý v a l o d i a g n o s t i k o v a n ý c h d u š e v n ě c h o r ý c h ( j a k m i l e se postavil nový ústav, okamžitě se objevil značný počet choromyslných, o nichž d o té doby statistika neměla ani zdání), p r o které bylo p o t ř e b a zabezpečit péči a p o k u d m o ž n o i léčbu. Zejména ve východních částech státu, kde léčebny nebyly vůbec, vyostrovala naléhavost úkolu vybudovat nové léčebny sociální situace (chudoba, alkoholismus). Ústavy pro choromyslné byly určeny jak pro pacienty s duševním o n e m o c n ě n í m , tak i pro chovance mentálně retardované (přičemž soustavná péče o mentálně postižené v Čechách počíná od roku 1871, kdy K. S. Amerling založil v Praze „ústav pro idioty" Ernestinum) a pro pachatele trestných s k u t k ů , u n i c h ž se z k o u m a l duševní stav n e b o nebyli za své jednání právně o d p o v ě d n i - p r o věk n e b o pro nemoc. Veřejné ústavy pro choromyslné v bývalých rakouských zemích spadaly od roku 1861 p o d zemskou správu. Na začátku 20. století existovalo v Čechách
přes deset takových zemských ústavů: ústav při klinikách Karlo-Ferdinandovy univerzity v Praze (1822), jehož historie sahá až k „Tollhausu" ve Všeobecné nemocnici z r. 1790, a jeho pražské pobočky, dále ústavy v Kosmonosích (1870), Dobřanech (1880), Opařanech (1887) a Horních Beřkovicích (1890). Počátkem 20. století se začalo s budováním velké zemské léčebny v Praze-Bohnicích (1906) a v Německém Brodě (1928). V Čechách tak zejména díky dostavbě ústavu v Bohnicích bylo míst relativné dost (Heveroch; Frabša 1926). Na M o r a v ě byla situace horší, ústavy byly stále přeplněné. Brněnská klinika měla k dispozici zemský ústav a kliniku v Brně (1863), další m o r a v s k o s l e z s k é zemské léčebny byly pak v Opavě (1889), Šternberku (1893), Jihlavě (1902-22 filiálka brněnské kliniky, od r. 1934 léčebna) a Kroměříži (1907). Nejakutnější krize z nedostatku míst byla na Moravě zažehnána stavbou jihlavského a kroměřížského ústavu (Doněk 1999). Na Slovensku žádná samostatná léčebna pro psychicky n e m o c n é neexistovala (ty, co byly postaveny před rokem 1918, zůstaly po rozpadu monarchie v Maďarsku), ale oproti českým zemím se zde už od 2. poloviny 19. století udržovala tradice psychiatrických oddělení při některých veřejných nemocnicích (v Bratislavě, Trenčíně, Trnavě, Košicích, Rimavské Sobotě, Bardéjově aj.). Na Podkarpatské Rusi se nedalo o psychiatrické péči hovořit. V bývalém Uhersku byla péče o hendikepované p o d dané záležitostí státu, nikoliv zemských
samospráv jako v tzv. historických zemích (tj. v Čechách, na Moravě a ve Slezsku). I proto československé ministerstvo zdravotnictví považovalo za svoji povinnost převzít tuto povinnost a zanedbané oblasti zabezpečit vybudováním státního ústavu pro choromyslné. Na přelomu 20. a 30. let, po ú z e m n é správní reorganizaci celého státu, ministerstvo zdravotnictví spolu s ministerstvem školství r o z h o d n é prosazovalo vystavění s t á t n í h o ústavu p r o c h o r o m y s l n é , a to j a k o součásti státní nemocnice, nejlépe v blízkosti bratislavské kliniky. V meziministerském klání se však vzhledem k tvrdému odporu ministerstva financí a ministerstva vnitra záměr neprosadil, a žádná nová psychiatrická léčebna t a m nevznikla. Byly p o u z e adaptovány staré objekty v Plešivci, Trenčíně, Nitře, a při nemocnici v Levoči byla v roce 1928 vystavěna budova pro účely psychiatrické péče {NA MZd, Vencovský 1983). Zatím se na Slovensku a Podkarpatské Rusi pokračovalo v tradici psychiatrických oddělení při nemocnicích. Budovat taková oddělení i v českých nemocnicích bylo cílem některých pozdějších reformátorů. Škálu ústavů pro choromyslné v celém Československu doplňovaly instituce charitativních a lékařských soukromých spolků, které budovaly malá sanatoria, zaměřená zpravidla na péči o chronicky n e m o c n é a sociálně slabé.
Stigma Ve dvacátých a třicátých letech dvacátého století se i v medicíně objevovaly
n o v i n k y , i když z d a l e k a ne t a k o v é h o t e r a p e u t i c k é h o v ý z n a m u jako o dvě desetiletí p o z d ě j i - p o d r u h é světové válce - v souvislosti s objevem účinků některých psychofarmak. V době vzniku Československé republiky byly důležitější snahy o změnu v přístupu k pacientům, d e m o k r a t i c k é snahy v tom smyslu, že všichni občané nově vzniklého samostatn é h o státu mají mít v rámci reorganizace s p o l e č n o s t i d ů s t o j n ě j š í p o s t a v e n í než v bývalé monarchii. Není to jednoduchý úkol, zvláště když se jedná o skupiny lidí, kteří jsou poznamenáni - považováni za nerovnocenné, nesvéprávné, ať dočasně nebo trvale. Somatická nemoc je tolerována, psychická nemoc a mentální postižení jsou akceptovány složitěji, někdy jako dehonestující, jindy se zvažuje hranice mezi chováním a j e d n á n í m , kdy za ně člověk nemůže, a kdy je trestně o d p o vědný. Společnost „zdravých" svůj postoj k „jinakosti" formuluje i pojmenováním problému. Konec 19. století a počátek století dvacátého byly p l o d n é idejemi sociálního lékařství (tzv. sociální hygieny) a novými pohledy i na psychiatrii. Nové myšlenky se objevovaly v publikacích dr. Kafky (O duševně chorých v lidské společnosti), dr. Hrašeho (O potřebě naší péče o duševně nemocné), v článcích prof. Herforta, který přispíval d o časopisu Úchylná mládež a psal o historii péče o slabomyslné u nás, a dalších. Určovaly i programy různých spolků a společností pro péči o slabomyslné, epileptiky, úchylné děti a mravně
m
vadnou mládež, zejména společností pro duševní hygienu, organizující p o r a d n y pro veřejnost a bojující proti předsudkům a pověrám opřádajícím „blázny" a „blázince" (Brandejs 1934). O d b o r n o u klasifikací duševního stavu, kdy lidé nemohou racionálně řídit svůj život, usilovaly medicína i zákony o ulehčení jejich údělu (v oblasti trestní odpovědnosti, adekvátní léčbou). Potíž byla ovšem už v samotné klasifikaci, v dobovém označení jak ústavů pro tyto jedince zřizovaných, tak diagnóz jejich chovanců. Například ústav pro slabomyslné děti v Opařanech měl k 5. prosinci roku 1930 celkem 453 chovanců a chovanek. Charakteristika jejich mentálního postižení je zřetelná z následujícího výčtu (podle referátu zástupce řídícího lékaře dr. Mackeho): 102 způsobilých p r o p o m o c n o u školu, 110 ve výchově řemeslné, hospodářské a zahradnické, 16 encephalitiků, 16 mrzáčkú, 6 psychopatů, 11 antisociálních, 5 mravně vadných, 2 hluchoněmí, 11 slepých; a z idiotů ošetřovacího ústavu je 95 i d i o t ů eretických a 22 m o n g o l ů (NA ZÚ). Ještě pitoreskněji dnes působí výkazové položky ústavů pro choromyslné, kde se např. v roce 1928 uvádějí tyto d r u h y „šílenosti" (Geistesstórung): „Vrozená šílenost (Vrozená blbost, Vrozená slabomyslnost), Prostá šílenost (Zádumčivost, Zuřivost, Z m a t e n o s t - P o v š e c h n á šílenost, Prvotná p o m a t e n o s t - Č á s t e č n á šílenost, P e r i o d i c k á šílenost, Z í s k a n á blbost), S d r u ž e n á šílenost (Paralytická šílenost, Epileptická šílenost, Hysterická šílenost, Neurastenická šílenost, Šílenost
Q
z cerebropathie ložiskové, Šílenost s pellagrou) a Toxická šílenost (Alkoholism, Jiné intoxikační šílenosti - M o r p h i n i s mus, Cocainismus, Chloralismus etc.)." Vedle těchto „diagnóz" - n u t n o uvést, že v n ě m e c k é m paralelním překladu znějí o něco lépe, i když i tak zastarale - byli v kolonkách ústavních výkazů vedeni jako „Jiní ošetřovanci": „Simulanti, Nešílenci a ošetřovanci v pozorování." Jako příčiny o n e m o c n ě n í jsou uváděny „vrozené příčiny (dědičná přítěž, úrazy při p o r o d u a přenesená organická anomálie mozku), příčiny získané z doby vývoje (leknutí, přetížení učením, onanie, choroby mozkové, rhachitis, kreténismus a menstruační o b t í ž e ) a p o z d ě j i získané (afekty, výstřednosti pohlavní, choroby horečnaté, chudokrevnost, příjice, neurosy, choroby mozku p r u d k é a vleklé, choroby míchy, hysterie, senilní m a r a s m u s , úraz hlavy, jiné úrazy, poruchy čmýry, porod a šestinedělí, involuce/klimakterium, zmoženost - buď duševním přemožením nebo nouzí, zneužití lihovin nebo silně účinkujících léků a poživatin, n e z n á m é / n e u r č i t e l n é příčiny)" (NA MZd). Ani rozdělení pacientů d o co nejlépe odpovídajících ústavů nebylo j e d n o d u ché a dělo se spíše živelně. V roce 1930 dalo ministerstvo sociální péče českému zemskému úřadu p o d n ě t k poradě, jejímž programem bylo „vybudování organizované péče o slabomyslné v zemi České". Na schůzi 11. 12. 1930 se zastupitelé usnesli, že je n u t n o „vnést jasno v otázky péče o slabomyslné; vyřešit p o m ě r ústavů pro
slabomyslné k chorobincům (které mohou být jak sousedským spolkem hašterivých, tak i za jeden provaz t á h n o u c í m společenstvím d ě d o u š k ů a stařenek); vyřešit p o m ě r těchto ústavů k sirotčincům (kde je ovšem naléhavý problém svrabu a vší!); soustavně budovat výchovny pro asociální mládež; budovat speciální ústavy p r o duševně choré děti (rozuměno epileptiky a encephalitiky) dosud umístěné v ústavech pro dospělé" (NA Z O). Klasifikace duševních poruch p o m á h á i při své nedokonalosti lékařské prognóze a posouzení možností adaptace lidí postižených tímto údělem. D r u h o u stránkou věci je, že zároveň negativně poznamenává jejich přijetí okolím a ovlivňuje tak způsob spolužití s nimi, nebo vede p ř í m o k odmítnutí „nechat je běhat na svobodě".
Zbavování svéprávnosti Jeden z k l í č o v ý c h p r o b l é m ů l é č e n í duševně nemocných byla otázka svobodného rozhodování, právní odpovědnosti, dobrovolnosti a svéprávnosti. Podrobení se ústavnímu ošetřování přinášelo společenské stigma pro ošetřovaného i jeho rodinu. Naopak ulehčovalo většinou svízelnou situaci soužití s p o s t i ž e n ý m , a zejména pro osamělé n e m o c n é bývalo i přes t e r a p e u t i c k ý n e ú s p ě c h v e l k ý m dobrodiním, alternativou k bezútěšnému životu na okraji společnosti. M o d e r n i z a c e z á k o n a o zbavení svéprávnosti se projednávala hned od vzniku republiky - už proto, že zákonodárství v historických zemích se lišilo od ustano-
vení platících na Slovensku a v Podkarpatské Rusi. V Čechách a v zemi Moravské a Slezské se p ř i j í m á n í a p r o p o u š t ě n í pacientů řídilo nařízením ministerstva vnitra ze 14. 5. 1874 č. 71 říšského zákoníku a císařským nařízením o zbavení svéprávnosti z 28. 6. 1916 č. 207 říš. zákoníku. Podle těchto zákonů nesměl být nikdo v ústavu držen bez nařízení úřadů. Nařízení z roku 1916 umožňovalo zbavit osobu svéprávnosti buď úplně, nebo částečně: úplně i částečně pro choromyslnost a slabomyslnost, částečně pro marnotratnictví, pijáctví a požívaní nervových jedú. Na Slovensku byl nadále platný uherský poručnický zákon zákonného článku XX/1877, novelizovaný zákonný článek VI/1885 a LIX/1912. Ministerstvo unifikací začalo od roku 1928 projednávat osnovu společného zákona o zbavení svéprávnosti a dotazovalo se ministerstev zdravotnictví i spravedlnosti na změny, které je třeba reflektovat. Při projednávání se ukazovaly rozdíly i mezi historickými zeměmi, přestože v nich platila stejná legislativa. V Čechách se zbavení svéprávnosti uplatňovalo častěji pro opilství, na Moravě pro marnotratnictví. Vysvětlením byl fakt, že na Moravě „velmi často bývají podávány n á v r h y na zbavení svéprávnosti osob, u nichž nemírné požívání alkoholických nápojů nedosáhlo sice toho stupně, aby bylo dostatečným podkladem pro zbavení svéprávnosti pro opilství, vede však k tak nehospodárnému životu, že jest důvodem p r o zbavení svéprávnosti p r o opilství" (NA MZd). Rozdílnost p r á v n í c h ř á d ů
měl odstranit i nový občanský zákoník, jeho realizace se ale zdála v nedohlednu. Východiskem mělo být prozatímní přizpůsobení zákona řádu o zbavení svéprávnosti platného v historických zemích a rozšíření jeho platnosti na celou republiku. Otázka trestní odpovědnosti a nedostatečná ochrana veřejnosti byla projednávána zemskými úřady. Problémem bylo, že život nemocných od okamžiku přijetí do ústavu, ať soukromého nebo veřejného, provázelo podezření - každé přijetí (pokud nebylo na vlastní žádost) a propuštění bylo p o d m í n ě n o ohlášením o k r e s n í m u soudu. Náprava mohla být docílena tím, že část ústavu by byla prohlášena za čistě léčebnou, bez této ohlašovací povinnosti. Takové přijímání a propouštění pacientů se osvědčilo na nervových odděleních a bylo argumentem i pro zastánce zřizování psychiatrických oddělení při nemocnicích, kde by přispělo k účinnému zachycování duševních onemocnění v počátečních stadiích, s větší nadějí na vyléčení. Proti t o m u t o úsilí ale stál strach z „nebezpečných šílenců".
Propouštění na revers V roce 1936, v době, kdy se projednávala osnova zákona o zbavení svéprávnosti, předložila Purkyňova společnost pro studium duše a nervstva návrh na rychlou změnu zákonných ustanovení o přijímání a p r o p o u š t ě n í duševně chorých z uzavřených ústavů. Reagovala tak na případ tragické smrti děkana brněnské lékařské fakulty, p r o f e s o r a psychiatrie d o k t o r a
m
H u b e r t a Procházky, který byl zastřelen b ý v a l ý m p a c i e n t e m p r o p u š t ě n ý m na revers. Zákon o přijímání a propouštění choromyslných podle předkladatelů sice chránil dokonale práva nemocného, ale „ n e n í c h r á n ě n a veřejnost před nebezp e č n ý m i n e m o c n ý m i , jak k a ž d o d e n n í zkušenost dokazuje" (Ústavní internace). Purkyňova společnost neviděla nebezpečí v tom, že by snad mohli být internováni v ústavech zdraví lidé, ale naopak v tom, že nebezpeční n e m o c n í nejsou včas do ústavů dopraveni, nebojsou z přeplněných ú s t a v ů p ř e d č a s n ě p r o p o u š t ě n i . Lékaři nemají právo postarat se proti vůli rodiny o internováni n e m o c n é h o a ústavy nemají možnost zadržet ho, i kdyby byl sebenebezpečnější. „V posledních dvou měsících stalo se, že tři muži na revers propuštění zavraždili b e s t i á l n í m z p ů s o b e m s e d m osob," píše dr. Z. Krčmář v říjnu roku 1936 na zemském zastupitelství (NA MZd). Otázka propouštění nemocných se vyhrotila uvedeným případem z října 1935, vraždou profesora Procházky. Projednávání úpravy péče o choromyslné zmodernizováním zákonné podmínky pro zbavení svéprávnosti a změnou příslušných statut veřejných ústavů se po této události rozrostlo o otázku, za jakých okolností lze propouštět chovance na revers do domácího ošetřování. Dotaz z ministerstva zdravotnictví, jak se propouštění praktikuje v jednotlivých zemích, byl adresován na zemská zastupitelství, ta pak měla podat ministerstvu úřední zprávu o reversech a jejich zdůvodňování v jednotlivých ústavech.
V celostátní anketě odpovídali úředníci a odborníci na otázky, z jakých důvodů nechávají p ř í b u z n í vystavit revers p r o člena své rodiny a jak je m o ž n o udržet si kontrolu nad n e b e z p e č n ý m i jedinci. Důvody propouštění dělili na dvě části: na reversy (tzv. malé) na přání příbuzných, a na reversy přes protesty příbuzných, eventuálně, nebylo-li příbuzných, domovských obcí, kam se nemocní vraceli (tzv. velké reversy byly vystavovány úředně). Příčiny reversů (s poznámkou „Propuštěn proti radě lékařské") byly zdůvodňovány citovými důvody - stesk, naléhání, z lásky, z altruismu a důvody finančními - příbuzní nemohli či nechtěli platit ošetřovatelský poplatek, přičemž sociální příčiny, hlavně p r o obavy z exekuce, byly n e p o m ě r n ě častější než příčiny zištné, které byly také registrovány. Jako zajímavost léčebny uváděly, že si příbuzní berou nemocné i tehdy, je-li n u t n o platit dokonce méně, než by je pobyt n e m o c n é h o stál d o m a - asi proto, že léčebné je n u t n o platit v hotovosti (Komořany, Dobřany). Příbuzní někdy vyjadřovali přání mít blízkého v rodinném kruhu, ale nepřiznanou roli mohly hrát tíživé sociální p o m ě r y (Horní Beřkovice). V Německém Brodě si na případ reversu nepamatovali, ale sami lékaři tu uváděli případy nevyléčitelných pacientů, kverulantů a sudičů, i vrahů, jejichž věc příbuzní podceňovali namítajíce, že jejich živitel, který se staral o rodinu, je zdravý a v ústavu je nevinně, zatímco o b c h o d a živnost hyne. Tvrdili, že je p o t ř e b u j í d o m a , kde jim bude lépe: „když nepije,
není zlý", „nemyslel to vážně", popírali suicidální pokusy atd. Na d r u h o u stranu detence podle t a m n í c h lékařů zajišťuje beztrestnost lupičům a nezákonným p o d n i k ů m . Ochotněji prý platí ošetřovné ti, kteří mají n e m o c n é h o rádi. V Praze se úředníci setkávali s argumenty, že lepší je pro pacienta zemřít d o m a , jeho n e m o c není vážná, rodinu postihla hanba, příbuzní jim zabezpečí lepší ošetření a léčení; sociální důvody tu nejsou časté u majetných ošetřovanců, kteří tvořili velkou část pacientů v Bohnicích. V Brně se setkávali často s reversem na žádost rodičů a sourozenců, oblomených prosbami a sliby nem o c n é h o nebo dojatých lítostí a studem, v naději, že d o m a se stav pacienta zlepší. Ošetřovné prý zřídkakdy hraje roli. Zato podle zemského úřadu v Bratislavě 90 % d ů v o d ů žádostí o propuštění na revers je kvůli ošetřovatelským nákladům, jen m á l o k d y kvůli m o ž n o s t i získat levnou pracovní sílu n e b o kvůli pokusu zkusit léčbu u jiného lékaře. Rovněž zemský úřad v Užhorodě hlásil, že platící pacienti (jichž bylo 5 - 1 0 %) šli d o m ů na revers ze sociálních a hospodářských d ů v o d ů poté, co nedosáhli přiznaného práva na nedobytnost nákladů; nemajetní jsou propouštěni na žádost opatrovníků z důvodů citových nebo z obav, že v ústavu se vlivem okolí stav pacienta ještě zhorší. Zemský úřad v Brně musel pochopitelné reagovat na tragédii, která se v souvislosti s reversem odehrála v okrsku jeho působnosti. Mojmír Res, bývalý vrchní revident úrazové pojišťovny v Brně,
pacient s diagnózou maniodepresivní stav se schizoformními prvky, psychosis a neurasthenia, také s obrazem neurastenika s hypochondrickými rysy, ale s žádným podkladem pro dg. paranoie, byl z léčebny v Černovicích u Brna vydán manželce poslední květnový týden roku 1935 na legální revers, potvrzený okresním soudem i úřadem - tedy na malý i velký revers. Čtvrt roku poté si prof. Procházka posteskl, že jej schizopatik Res na klinice obtěžuje, dělá o s t u d u , d o c h á z í , píše, v y h r o ž u j e , pomlouvá apod. A nakonec 18. října 1935 jím byl profesor Procházka v odpoledních hodinách na Zelném trhu před palácem Cyrilometodějské záložny v Brně úkladné zastřelen. Zemský ústav pro choromyslné v Brně se ohrazoval, že není pravda, že prof. Procházka žádal, aby Res nebyl propuštěn. K věci reversů ředitelství ústavu píše, že n e m á důvod ani oprávnění něco měnit na dosavadním způsobu propouštění. „Ústav je léčebná instituce a není ani kriminál ani policejní separace. Zadržovací řízení podle nař. č. 207/1916 má za účel zamezit, aby v ústavě nemohl být osobní svobody zbaven zdravý člověk a nic víc. O n o stanoví termín, do kdy může být nemocný v ústavu zadržen bez nové soudní prohlídky, která zjistí, je-li dosud nemocný; bylo by naprostým nepochopením si myslit, že řízení to určuje, do kdy takový vyšetřený v pro choromyslné ústavě držen býti má nebo dokonce musí." Dopis dále pokračuje ostřeji: „Ústavům jako léčebným institucím musí jít především o to, aby na nich nebylo ó d i u m žaláře; s tím předsud-
kem ústavy ustavičně bojují, a n e m i n e týden, abychom nebyli (...) zahrnováni výčitkami, že zde lidi vězníme. Někdy si partaje dají věc vysvětlit, ale často nepomůže-li sebe trpělivější vysvětlování, tu je nám jedinou ochranou proti takovému obviňování revers. [Pokud bychom takové pacienty, jakým se jevil Res, zadržovali, za pár let bychom tu měli několik tisíc ošetřovanců.] Veškeré naše stesky na nelidské přeplnění ústavu vyznívají naprázdno [... ] Ještě větší nebezpečí než od propuštěných nemocných hrozí od toho přeplnění ústavu, na které při každé příležitosti - bohužel m a r n ě - p o u k a z u j e m e . [...] Nedojde-li v brzké dobé k rozšíření ústavů, b u d o u ústavy nuceny sáhnout k svépomoci a propouštět n e m o c n é š m a h e m i bez reversů." (NA MZd)
Detence, nebo léčba? Ovšem nejenom tlak veřejnosti, nervozita a větší opatrnost úřadů udělaly své. Se zvýšenou intenzitou se dále jednalo o řešení problematiky ústavního léčení a předcházení p o d o b n ý m tragickým událostem. O b o r psychiatrie a neurologie se vyvíjel, a také si žádal inovace v léčbě i v péči o n e m o c n é . Postoj (rozšířený v cizině, zejména v Anglii), že důraz je třeba klást především na to, aby nikdo nebyl neodůvodněně zadržován, byl v Československu konfrontován s přístupem, že v ústavech přece nejde o detenci, ale o léčení. Z psychologických důvodů mělo být odstraněno ódium provázející dosavadní ústavy buď připojením oddělení pro nervově a dušev-
ně nemocné k nemocnicím, nebo naopak přejmenováním léčeben - pokusem o terminologii, která nestigmatizuje pacienty. Moravskoslezské zemské zastupitelstvo přejmenovalo všechny zemské ústavy pro choromyslné s účinností od 1. ledna 1938 jednotně na „zemské léčebny pro duševně a nervově choré". Ministerstvo zdravotnictví vřele doporučovalo označení „ústavy pro léčení nemocí nervových a duševních", zemský úřad Čechách ale nepovažoval dobu za zralou pro takovou změnu, zato se mu líbilo označení „nemocnice" namísto „léčebna". Zvažovaly se i m o ž n o s t i tzv. domácího ošetřování ve vesnicích blízko léčeben podle belgického vzoru - pokusy se ale u nás minuly výsledkem. Bolavou záležitostí bylo i obstarávání zaměstnání pro propuštěné pacienty, zvláště obtížné v době hospodářské krize. Ještě aktuálnější než zpřísněný dohled nad ústavy, přijímání pacientů do ústavního léčení či jejich propouštění, se jevila potřeba revidovat ústavy co d o účelu.
Reforma ústavnictví S otázkou i n t e r n o v á n í d u š e v n ě chorých, jejich p r o p o u š t ě n í a reversů byl s p o j e n rozsáhlejší a p o d s t a t n ě j š í p r o blém: m o d e r n i z a c e léčby a r e f o r m a ústavů n e j e n psychiatrických (léčeben a n e m o c n i č n í c h o d d ě l e n í ) , ale celého zdravotního a sociálně-zdravotního ústavnictví v republice. Už ve 20. letech se vedla odborná debata na téma, zda b u d o u c n o s t psychiatrické péče bude spíše v samostatných léčebnách
(jako v zemích historických), nebo v psychiatricko-neurologických odděleních při k a ž d é větší v š e o b e c n é n e m o c n i c i (podle slovenského modelu). V Čechách prof. O. Janota, zastánce zavádění moderních neuro-psychiatrických oddělení v rámci reformy nemocnic, úspěšné vedl jediné takové oddělení v nově postavené (roku 1930) pražské městské nemocnici na Bulovce. Na Slovensku měla dobrou pověst samostatná psychiatrická oddělení v Bratislavě (prof. Z. Mysliveček), v Košicích (prof. J. Stuchlík), v Nitře, kde se od r. 1907 experimentovalo s r o d i n n o u péčí, a v Levoči; pro celou Podkarpatskou Rus sloužilo psychiatrické oddělení při městské nemocnici v Užhorodě. Většina psychiatrických oddělení při n e m o c n i cích na Slovensku však byla miniaturní, s několika málo lůžky, beznadějně přeplněná a hygienicky závadná. Právě těmi horšími zkušenostmi slovenských kolegů argumentovali odpůrci těchto oddělení, když vyzdvihovali přednosti samostatných léčebných ústavů pro duševně choré. Ale už po d r u h é světové válce byla další psychiatricko-neurologická oddělení při nemocnicích zavedena také v Čechách (v Pardubicích, Plzni, Karlových Varech, Ústí nad Labem, Liberci aj.) a na Moravě (kde navíc vedle nemocničních oddělení přibyla nová lůžková psychiatrická zařízení v Bílé Vodě, Velké Bíteši a ve Znojmě). Na Slovensku po léčebně v Pezinku (1949) vznikly na počátku 50. let další ve Velkých Levárech, Čajakové, Plešivci, Hraní, Ličartovicích, Velkém Záluží, Kremnici,
Prešově, vznikla n e m o c n i č n í o d d ě l e n í v Trečíně, Zilině-Bytčici, v Liptovském Mikuláši aj. Kritizovaná r o d i n n á péče v Nitře roku 1951 zanikla. V polovině p a d e s á t ý c h let byla v Č e s k o s l o v e n s k u už neurologicko-psychiatrická oddělení zřizována při okrskových, okresních i závodních nemocnicích běžně (Vencovský 1983, Baudiš 1990). Reforma se však netýkala jen otázky, zda je vhodnější léčit psychicky n e m o c n é v léčebnách, nebo na speciálním oddělení při nemocnicích. Mířila i k zásadnější změně zdravotnictví a zdravotní a sociální péče vůbec. Na základě projednávání otázek spojených s internací a p r o p o u š t ě n í m , s reversy a stigmatizací pacientů psychicky nemocných, došli českoslovenští odborníci koncem 30. let k závěru, že péče o nem o c n é se napříště nemůže omezovat jen na uzavřená oddělení ať nemocnic nebo léčeben, ale že budoucnost je v systému o t e v ř e n é péče, j m e n o v i t ě v z a k l á d á n í dispensářů, systemizování míst tzv. sociálních sester a ve výchově zdravotních a zdravotně-sociálních pracovníků, kteří budou pomáhat psychiatricky n e m o c n ý m jednak v ústavech, a zejména pak v m i m o ústavním životě. Podle dobrozdání ministerstva by systematizace míst zdravotních a s o c i á l n ě - z d r a v o t n í c h p r a c o v n i c při zemských ústavech měla dalekosáhlý vliv na provoz ústavů - řešila by se tím přeplněnost, problémy s přijímáním pacientů, a ještě více s jejich propouštěním. Sociálné-zdravotní sestry by připravovaly přijetí d o chorobinců nebo do rodin v případě,
kdy pacienti nejsou nebezpeční, což je levnější, účelnější a koneckonců i h u m á n nější. Staraly by se o organizování ošetření duševně a nervově chorých v domácnosti, čímž by se uvolnily ústavům kapacity pro efektivní léčení (například progresivní paralýzy malárií, nebo schizofrenie insulinem, což byly tehdejší moderní způsoby léčby). „Ministerstvo by se mělo chopit iniciativy a aspoň doporučením sociálních sester učinit krok dále v ústavním ošetřování osob duševně chorých." ( N A MZď) Toto d o c e n ě n í v ý z n a m u z d r a v o t n ě -sociálních pracovnic a sociálních sester pro zdravotní a sociální práci budoucnosti bylo jednou z nejpronikavějších úvah, ke kterým se v meziválečném Československu dospělo. V rámcovém zákoně o léčebných a humanitních ústavech (Zákon o právních poměrech ústavů léčebných /ošetřovacích/ a ústavů pro péči sociálně zdravotní, tzv. nemocniční zákon), jehož osnova nabyla konečného znění koncem roku 1936, byla tato sociálné-zdravotní složka ústavní péče už zakotvena. Nové terapeutické m o ž nosti, porovnání se zkušenostmi z ciziny, ale zvláště československá reforma zdravotního ústavnictví nakonec udaly progresivní směr také československé psychiatrii. Tehdejší úvahy o přednostech a záporech speciálních uzavřených ústavů, nebo naopak liberálního přístupu k pacientům, však nekončí a jsou i v naší současnosti nadále inspirativní. Otázka „psychiatrické léčebny a nemocniční oddělení - proti sobě nebo spolu?" se s naléhavostí ozývá právě v těchto letech znovu (www. Konrád).
Literatura: BAUDIŠ, P. Vývoj psychiatrických oddělení nemocnic v ČR. Praktický lékař, 1990, 70, s. 675-678. BRANDEJS, M. Československá společnost pro péči o duševní zdraví v Praze. Praktický lékař, 1934, 14, s. 588-589. D O N Ě K , E. Kroméřižská psychiatrická léčebna v průběhu devíti desetiletí. Kroměříž, 1999. H E V E R O C H , A.; FRABŠA, F.S. (ed.). Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách. [Praha] : Vyd. Zemský správní výbor, 1926. KONRÁD, J. Situace je vážná, nikoliv však beznadějná - příspěvek do diskuse o české psychiatrii. Psychiatrické léčebny a nemocniční oddělení - proti sobě, nebo spolu? Dostupné na: <www.plhb.cz>. MÁŠOVÁ, H. Internace, nebo léčba? aneb jak se v období první republiky řešila otázka péče o duševně choré. In BUJALKOVÁ, M.; PAVLÍKOVÁ, L. (ed.). Zborník príspevkov z 8. medzinárodné-
ho sympózia o dejinách medicíny, farmácie a veterinárnej medicíny. Martin, 2007, s. 166-172. Národní archiv v Praze, fond Ministerstvo sociální péče 1918-1951, karton 1806; fond Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy 1918-1938, karton 558, 600, 606, 789, 790 [NA MZd]; fond Zemský úřad - Sociální, zdravotní a veterinární záležitosti, karton 378 [NA ZÚ]. TICHÝ, J. Historie bohnické psychiatrie v letech 1903-2005. Praha, 2006. Ústavní i n t e r n a c e n e b e z p e č n ý c h c h o romyslných. Časopis lékařů českých, 1936, 75, s. 174. V E N C O V S K Ý , E. Čtení o psychiatrii. Praha, 1983. Zdravotnická ročenka československá I-X. Praha, 1928-1938. Zdravotnická ročenka protektorátu Čechy a Morava/Medizinisches Jahrbuch fiir das Protektorát Bóhmen und Mähren XI. Praha, 1939-1940.
B
zdroj: Zdravotnická ročenka 1938
ošetřovatelů
lékařů
název ústavu
psychiatrických lůžek
obec
právo veřejnosti
Ústavy pro duševně choré: choromyslné, slabomyslné, epileptiky poznámka z nemocnic uvádíme ty s psychiatr, primariátem ("doplněno údaji o plánovaných psychiatrických lůžkách z r. 1927)
Čechy Praha II Praha VIII
Praha IX Praha XIV Praha XIX
H. Beřkovice Něm. Brod Dobřany Dubí
Zemský ústav pro choromyslné v Praze Český zemský ústav pro choromyslné v Bohnicích Všeobecná veřejná městská nemocnice na Bulovce Heverochův útulek pro epileptiky Valentinům Ochranná péče pro slabomyslné Masarykovy domovy v Krči Léčebný ústav pro choroby nervové a duševní ve Veleslavíně Ústav pro choromyslné Dra Kramera Zemský ústav pro choromyslné v Horních Beřkovicích Zemský ústav pro choromyslné Zemský ústav pro choromyslné Tereziny lázně
ano
1040
16
248 pro duševně choré, čes. a něm. kliniky
ano
2433
12
580 pro duševně choré a nemoci nervové
ano
včetně psychiatrického a neurol.odd.
ne
45
2
3 pro epileptiky
ne ne
25
1
3 pro slabomyslné děti do 16 let sociální ústav
ne
60
4
13 nemoci nervové a duševní
ne
35
3
10 dtto
ano
917
7
172 pro duševně choré
ano ano ne
1500 2230 120
7 9 4
238 pro choroby duševní 395 pro duševní nemoce 3 nemoci vnitřní a nervové
o o B,
a cB>
Kosmonosy Křemyš Opařany Plzeň Rumburk Slatiňany
Zemský ústav pro choromyslné Abstinentní pensionát Tuchlov Zemský ústav pro slabomyslné děti Domov Kostincův, ústav pro slabomyslné děti Sanatorium Frankenstein Soukromý ústav pro děti duševně úchylné
ano ne
1406 24
7 1
ano
450
3
ne
52
1
ne
130
4
ne
200
1
265 choroby duševní 0 léčení alkoholiků 66 pro duševně choré a slabomyslné děti do 16 let 3 pro hochy 11 Deutscher Verein Volksnervenheilanstalt 9 pro slabomyslné děti do 16 let
Morava a Slezsko Brno
Český Těšín Fryšava Frývaldov Jihlava Kelč Klimkovice Kroměříž Litovel
Zemský ústav pro choromyslné ano v Brně Klinika duševních a nervových ne chorob Ústav pro děti duševně úchylné ne ano Veřejná nemocnice Ústav pro úchylné, školního vzdělání ne neschopné dívky ve Fryšavě 4 sanatoria ve Frývaldově ne -Gráfenbergu Zemská léčebna pro duševně a nervově choré v Jihlavě Ústav Čes. zem. péče pro výchovu dětí duševně úchylných Internát sester dominikánek pro slabomyslné déti Zemský léčebný ústav Zemská útulna pro epileptické a slabomyslné dívky
634
8
127 choroby duševní
96
5
75
1
8 pro slabomyslné déti nem. vnitřní, nervové a výměny látek
60
1
8 pro slabomyslné dívky
32 duševní a nervové, MSaNO-státní správa
nem. vnitřní, nervové a výměny látek
ano
360
5
69 nervové a duševní choroby
ne
150
1
31
ne
50
2
1100
10
61
1
ano ne
pro déti duševně úchylné - debilové až střední imbecilové
4 výchova a vyučování slabomyslných déti 232 choroby duševní 7 nevyléčitelné epileptické a slabomyslné dívky
Mnichov
Vodoléčebný ústav řádu sv. Karla ne Boromejského
nervové choroby, rekonvalescence
Moravec
Sanatorium u sv. Rafaela
ne
vnitřní a nervové
Olomouc
Arcibiskupský sirotčinec
ne
oslabené, opuštěné a slabomyslné děti
Opava
Zemský ústav pro léčení chorob ano nervových
840
9
Léčebné a ošetřovací ústavy Marianum
ne
150
3
Skalička
Cyrilo-Metodéjský ústav pro epileptiky
ne
60
1
8 pro epilepsii
Střelíce
Ústav sester dominikánek pro výchovu slabomyslných
ne
65
1
5 pro slabomyslné hochy
Šternberk
Zemský ústav pro choromyslné ano Cyrilo-Metodéjský ústav ne pro ošetřování dětí encefalitických
900
7
50
1
ne
130
1
ne
50
1
Velehrad Velké Losiny Viceměřice Vizovice
Sirné lázně a léčebný ústav Tesstal Ústav pro slabomyslné Zem. ústav pro epileptické a slabomyslné hochy a idioty
202 duševní a nervové nemoci 15 pro epilepsii a duševní choroby a pro mrzáčky
174 pro duševně choré 4 pro děti po encefalitidě lázně mj. pro slabost nervovou
ne
12 pro duševně úchylné hochy 8 pro epilepsii, slabomyslnost, idiotism
Slovensko Bratislava
Státní nemocnice
ano
Huncovce
Sanatorium Matliary
ne
Košice
Státní nemocnice
Levoča Nitra Petrovliany
•179
včetně psychiatrické kliniky
ano
•165
vč. psychiatrického odd.
Zemská veřejná nemocnice Dra Jána Rumana
ano
•cca 100
pro interní a duševní nemoci
Zemská veřejná nemocnice
ano
"128 a 60 v domácím ošetř.
vč. psychiatrického odd.
Zdravotní sociální ústav - dětský ne chorobinec
pro choroby vnitřní, nervové a látk. výměny
160
2
6
pro chronické dětské choroby (duševní a nervové)
Pezinok Plešivec Skalice štos Trenčín
"Bardéjov "Komárno
Ústav pro duševné choré - afil. ústav st. nemocnice v Bratislavě Blumíiv ústav pro duševné choré a epileptiky Nemocnice Milosrdných bratří Klimatický a vodoléčebný ústav Stos-kúpele Zemská veřejná nemocnice Ústav pro duševné vadné
ano ne
•cca 100 31
Verejná městská nemocnice Verejná městská nemocnice
ono ano
32 14
ne
185
1
17 duševní choroby
ne
700
4
51 pro choromyslné, slabomyslné a epileptiky
ne ne 1
pro nemoci vnitřní, nervové a plieni pro nem. nervové, dých. orgánu a pro rekonvalescenty vč. psychiatrického odd. 2 pro slabomyslné
Podkarpatská Rus Užhorod
H
Všeobecná veřejná méstská nemocnice
ano
"161
vč. psychiatrického odd.
