Příprava obézního pacienta k chirurgickému výkonu

Příprava obézního pacienta k chirurgickému výkonu Pavel KOHOUT Interní odd a Centrum výživy Thomayerova nemocnice Praha Česká republika

1

Bardejovské Kúpele, 3.10.2014

Malnutrice nebo obezita – co je v chirurgii větší riziko ?

Klasifikace obezity BMI (kg/m2)

3

Zdravotní riziko

Podváha

< 18,5

Normální hmotnost Nadváha

18,5 – 24,9

Obezita

30

Třída I

30 – 34,9

Vysoké

Třída II

35 – 39,9

Velmi vysoké

≥ 40

Extrémně vysoké


Třída III

25 – 29,9

Zvýšené

4


Chronický nadbytek metabolické energie Insulinorezistence (omezuje vstup glukosy do buňky, která je nasycena)

Hyperglykemie (glukotoxicita)

Nadbytečné ukládání tuku (abdominální obezita) Zvýšení cirkulujících mastných kyselin (lipotoxicita)

OXIDAČNÍ STRES 5


KARDIOMETABOLICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY Nadváha Obezita Genetika

Abnormální lipidy

Věk

Insulinová rezistence

Kardiometabolické riziko

Kouření Fyzická inaktivita Hypertenze 6


Dysfunkce endothelu, Snížení NO Pohlaví Rodina Zánět Hyperkoagulace

ZÁVISLOST MORTALITY NA OBEZITĚ

mortalita

2,5

Nejméně rizikový BMI kolem 22 kg/m2

1,5

1,0

<19,0 7

19,0-21,9

22,0-24,9


25,0-26,9

27,0-28,9 29,0-31,9

BMI (kg/m2)

>32,0

Obezita a operační výkon Kardiorespirační systém - hypertenze, ICHS - riziko hypoventilace, pneumonie, retence CO2 – Pickwickův sy Metabolické komplikace - inzulinorezistence, diabetes mellitus II.typu - hyperlipidémie, steatoza jaterní Vlastní chirurgický výkon - zhoršená přehlednost - zhoršení hojení rány ¨ - možnost vzniku kýl Rekonvalescence - zhoršená možnost rehabilitace - zvýšené nároky na ošetřující personál 8

Obvyklá praxe Redukce hmotnosti - pokud nezhubnete 2O kg, nebudeme Vás operovat

Jaká jsou rizika takových slov ??

9

… nekontrolovaná redukce hmotnosti obézních před operací je problém …

Redukce hmotnosti  Vyšetření pacienta, důsledné zhodnocení a monitorace

tělesných zásob a pokles v čase (tuk, svalová hmota), vyšetření bazálního energetického výdeje (výpočet – Harris-Benedikt ratio, u morbidně obézních – indirektní kalorimetrie), zhodnocení svalové hmoty (bioimpedance, hand grip, DEXA ??)  Individuální stanovení cílových dávek - energie, protein podle druhu malnutrice (klasifikace ASPEN 2012).  Nastavení dietního režimu a plánu – NE přísné redukční diety – ideálně nastavit dietu podle klidového energetického výdeje. Zvýšit podíl bílkovin – minimálně 1 g/kg aktuální váhy. PŘED OPERAČNÍM VÝKONEM – nutriční terapeut  Nastavení režimu tělesné aktivity – vhodná pohybová aktivita, u morbidně obézních ver spolupráci s fyzioterapeutem 11

Jsou obézní ohroženi malnutricí ? Pohybová aktivita – minimální!! Nezvyk, bolesti nosných kloubů, při živelných pokusech – končí nezdary Redukční dieta – pokud není veden – přísná redukční dieta (ve snaze rychle dosáhnout kýžené hmotnosti)

Výsledek – adaptace na nízký energetický příjem - minimální nebo žádný váhový úbytek - riziko negativní proteinové bilance a proteinové malnutrice !!

Rozdělení malnutrice Energetická malnutrice (kachexie, marasmus) - chronický stav dobrého přizpůsobení na hlad

- hladina plasmatických proteinů – v normě

Izolovaná proteinová malnutrice (kwashiorkor) - při nedostatku proteinů - stressová malnutrice – operační výkon

Pokles plasmatických bílkovin (albumin pod 28 g/l, tsf pod 1,5 g/l) Kombinace energ.a protein.malnutrice

13

Rozdělení malnutrice 2 Malnutrice podmíněná chorobou (DRM – disease related malnutrition) - zahrnuje jak hypometabolický typ (např.mentální anorexie), tak hypermetabolický typ (akutní pankreatitida) malnutrice - spojená s vyšším výskytem komplikací - prodlouženou dobou pobytu - delším pobytem na jednotkách intenzivní péče - vyšší mortalitou - dražší léčbou a vyššími náklady na léčení

Příčiny malnutrice Neadekvátní příjem Poruchy digesce (gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymatické defekty – laktózová intolerance.) Poruchy resorpce (sy krátkého střeva, píštěle, záněty střeva – IBD, celiakie, projímadla…) Metabolické poruchy (jaterní či renální insuficience, respirační insuficience…)

Zvýšené ztráty a potřeba (píštěle, abscesy, diabetes mellitus, infekce, trauma, operace, nádory…) 15

Důsledky negativní proteinové bilance

  bázálního metabolického obratu   obratu bílkovin   fyzické výkonnosti  zvýšené riziko komplikací

Kdo je obézní a kdo malnutriční ? Jak nejlépe diagnostikovat malnutrici ?

BMI = W/H2 (kg/m2) Bardejovské Kúpele, 3.10.2014

18

Body mass index (BMI) BMI = hm (kg) / vý2 (m2) pod 18,5 kachexie 20 - 25 normální hodnota 25 - 30 nadváha nad 30 obezita, nad 40 morbidní obezita

19

Queteletův index

Proces stárnutí „fyziologicky“ mění tělesné složení na úkor svalové hmoty a její funkce

Screeningový dotazník Thomayerova nemocnice  A. Věk (do 65, nad 65 let)  B. BMI (20-35, 18-20 nebo nad 35, pod 18)

 C. Váhový úbytek 3M (žádný, nad 3 kg n. volné šaty, nad 6 kg)  D. Příjem jídla za 3T (beze změn, poloviční, nejí)  E. Projevy nemoci (žádné, bolesti břicha n.nechutenství,

zvracení n.průjem)  F. Faktor stressu (žádný, střední, velký)

 Závěr: žádná intervence, malnutrice, těžká malnutrice

22

Fyzikální vyšetření Výška a hmotnost (nutno měřit !!) - váhovýškové indexy (Brocův index, BMI) Stav výživy – orientačně – kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita Stavba těla – orientační zhodnocení - množství svalstva Zjevné příznaky malnutrice – otoky DKK (hypalbuminémie, ascites, event.fluidothorax, padání vlasů, struma? exophthalmus? Stav kůže, hojení ran, hematomy… Známky hypovitaminózy (např.krvácení z dásní, suchá kůže…), karence stopových prvků (periorální dermatitida..)

23

Antropometrické vyšetření Výška kožní řasy (měření podkožního tuku) - nad tricepsem (M 8 mm, Ž 10 mm) - nad dalšími místy – biceps, stehno, záda, břicho, hýždě, boky KALIPER Obvod svalstva paže (nedominantní paže) - 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen Součást různých nutričních indexů…

24

Laboratorní vyšetření  Hematologické (KO – anémie, počet lymfocytů…, INR)  Biochemické (plasmatické proteiny – albumin, prealbumin,

transferin, cholinesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinin)  Endokrinologické (T3, T4, TSH)  Imunologické (absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů…)

25

Další vyšetření Vyšetření aktivní tělesné hmoty (lean body mass) – resp.složení těla - bioimpedance – FM (fat mass) a FFM (fat free mass) - CT scan obsahu tuku - podvodní vážení - izotopové metody Hodnocení svalové síly - dynamometrie – hand grip - peak flow metr

26

Vážení pod vodou

27


DEXA Dual energry X-ray absorptiometry

28


Bio-elektrická impedanční analýza

29


Nutriční indexy Nutriční rizikový index (Buzby) NRI = 1,519 + alb (g/l) + 0,417*akt.hm/id.hm*100 nad 97,5 – normální stav výživy 83,5-97,5 – lehká až střední malnutrice pod 83,5 – těžká malnutrice Ideální hmotnost Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) – 44,1 Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) – 38,6

Cena malnutrice  Prodloužená doba hospitalizace – u pacientů s malnutricí cca 6 dní (16 tis vs.8 tis USD) Robinson 1987

 Celkové náklady na léčbu – rostou o 3,5 tis USD u

malnuitričních, resp. o 6 tis USD, objeví-li se komplikace Reilly 1988

 Náklady na léčbu - u zhoršení stavu výživy při hospit. – 45,5 tis vs.28,5 tis USD Braunsweig 2000

Komplikace malnutrice  Zhoršené hojení ran (rozpad operační rány, anastomóz, dekubity…)  Snížená svalová síla (nepohyblivost – upoutání na lůžko, zhoršený weaning,

zhoršené vykašlávání – bronchopneumonie…)  Zhoršená dostupnost léků (?? ATB, antiarytmika…)  Minerálový rozvrat (nebezpečí dysrytmií, svalová slabost…)  Zhoršení imunitních funkcí (snížená hladina lymfocytů, cytokinů,

septikémie, sepse…)  Infekční komplikace (bronchopneumonie, dekubitární sepse, urosepse,

bakteriální endokarditida…)

Důsledky malnutrice


33

Potřeba energie  Odhad – 25-30 kcal/kg (35-40 kcal/kg – sepse)  Výpočet – Harrisův-Benediktův vzorec

BMR = 66 + 13,7*hm + 5*vý – 6,8*věk (muži) BMR = 665 + 9,6*hm + 1,8*vý – 4,7*věk (ženy)  Nepřímá kalorimetrie – měření spotřeby O2, produkce CO2

AMR = 3,914*VO2 + 1,106*VCO2 – 2,17 UN (odpad urey)  AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity)  Permisivní underfeeding ?? Proteiny !!

Prosté hladovění (nestresová malnutrice)  Z evoluce vyvinuty dokonalé adaptační mechanismy, nerušené chorobou (

střádavý fenotyp )  postupný pokles oxidace glukózy vede k šetření proteinů ( CAVE účinek insulinu je     

odlišní v různých tkáních za lačných podmínek) energetický výdej klesá a je kryt oxidací tuků Metabolická flexibilita v adaptaci je klíčový pokles inzulinémie + rozvoj inzulínové rezistence Regulace: leptin – adiponektin – CNS – pankreas – sval – tuková tkáň Vývoj pomalu, tělo se snaží chránit své proteiny

Porovnání stresového a nestresového hladovění

Stresové hladovění  Autokanibalismus  Není ochrana proteinů….odpady do moči

 Vysoká míra lipolýzy + proteolýzy, hyperglykémie  Deplece tukových zásob  Inzulinová rezistence,  Neefektivní využití substrátů  Rychlý průběh…  Zvýšení energetické výdeje…

Klinické indikace použití nepřímé kalorimetrie  Atypické situace - věk, tělesné složení, hmotnost,  

 

závažné kritické stavy Neadekvátní reakce na standardní nutriční podporu Selhání jednoho nebo více orgánů u nemocného s nutností umělé výživy Respirační selhání a odpojení od UPV Obezita…

Potřeba aminokyselin  Odhad : 0,75 – 2 g AK/kg a den dle stavu pacienta  Stabilní stav : 1 g N/200 kcal  Katabolismus : 1 g N/100-150 kcal  Podle ztrát N : Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z U – koncentrace urea v moči (mmol/l) V – diuréza/24 h Z – extrarenální ztráty

 Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy

hodnot plasmatických proteinů, schopnosti tolerovat EV či perorální příjem

Klidový metabolismus a ztráty dusíku

Klidový metabolismus (%) 180

≈ x 1.8

160

Rozsáhlé popáleniny

140

Peritonitída Zlomeniny

120 100

Plánované operace

-12

Skeletální trauma

-16 -20 -24 -28 Ztráty dusíku (g/den)

≈ x 3.0

Těžká sepse Rozsáhlé popáleniny

0

10

20

30 Dny

40

50

60

70

Long CL, et al. JPEN 1979

Dusíková bilance  U-urea/24 hodin x 0,0336 = N v g ( U/urea v mmol/24 hod x 0.028x1.2 ( přepočteno na objem moči)

Ztráta 15-20 g dusíku = až 500 g svalu denně > 10 g mírný katabolismus > 15 g střední katabolismus > 20 g těžký katabolismus CAVE: vyšší odpady dusíku při hyperalimentaci proteinem, immobilita Nbil.= Nin – Nout

Nout = U-urea x diuréza x 0,028 x 1,2 + extraren. ztráty - u kritických pacientů korekce ( zhoršené renální funkce a změny hydratace – změna vylučování urey v čase ) 1g proteinu v moči = 6.25 g proteinu = 25 g svalové hmoty Oxidace proteinu > 20 % REE ( vyloučit například předávkování proteiny, kdy může být vzestup oxidace proteiny při současném vzestupu urey, CAVE: CHRI)

Nová klasifikace malnutrice- ASPEN konsenzus Jensen, 2009

Proteinový katabolizmus a zánět  Cytokiny, stresové hormony (TNF , IL-1, IL-6)

proteolýza svalových proteinů uvolnění aminokyselin ze svalu



 Alanin a glutamin tvoří 6% obsahu AMK ve svalu,

ale 10x vyšší podíl v AMK uvolněných ze svalu 65%  Metabolismus uvolněných AK – játra, poraněná

tkáň, glukoneogeneza, střevní sliznice a energetický substrát některých tkání (např. imunocyty a enterocyty)

Malnutrice a tělesné složení BMI

Somatotyp

Deficit svalové hmoty 46

Míra klinického rizika

< 20

20-30

Astenie (podvýživa)

Normostenie

Kachexie

Sarkopenie




Vysoká Střední Nízká Velmi nízká

> 30 ? Obezita

Sarkopenická obezita

Korekce energetických potřeb pacientů s BMI > 25 na JIP

47


Hiesmayr, ESPEN 2014

u

Řešení – redukce hmotnosti a fyzický trénink


48

Význam fyzioterapie  Fyzická aktivita a cvičení  projevy kachexie, moduluje

svalový metabolismus, inzulínovou senzitivitu a  zánětlivou aktivitu  Cvičení má potenciál  proteosyntézu ve svalu i u pokročilé kachexie  Problémem je únava a nízká schopnost cvičení u pacientů s rozvinutou a především refraktérní kachexií, ale především obezitou  Slibnou strategií je fyzioterapie již od prekachexie s nižší intenzitou a větší škálou modalit, zvolit vhodný způsob tréninku – ve spolupráci s fyzioterapeutem 49


Vliv kaloricky a proteinově adekvátní nutriční podpory bez a s fyzioterapií BMI

Somatotyp

↓ Netukové hmoty (body lean mass) 50

< 20

20-30

Astenie (podvýživa)

Normostenie

Kachexie

Sarkopenie




> 30 ? Obezita

Sarkopenická obezita

Léčba obezity (behaviorální!) Potlačit návyk k přejídání, mít potěšení z fyzické aktivity, vyhýbat se škodlivinám (obezitogenům)

* Dieta (snížení kalorií, omezení tuků, používat

rostl.oleje, v-3, ryby, vláknina) – před operací ve spolupráci s nutričním terapeutem • Životní styl (fyzická aktivita, zdravé prostředí, fitness, health nebo nutrition clubs)

(Léky) statiny, fibráty, thiazolidindiony, selektivní sekvestranty, metformin, akarbóza anorektika (orlistat, sibutramin, rimonabant, topiramate, lorcaserin, phentermine/diethylpropion) (???) • (Chirurgie: bandáž žaludku u morbidní obezity) 51


Změna životního stylu - CÍLE Snížení tělesné hmotnosti: 7 – 10% v 1. roce pokračovat dále až BMI < 25 kg/m2 Objem pasu: < 102 cm (u mužů), < 89 cm (u žen) Fyzická aktivita: mírná zátěž 5 – 7 denně v týdnu Dieta: snížený příjem nasycených tuků (< 7% celk.kalorií) trans-tuky, cholesterol: < 200 mg/den celk. tuk: 25 -35 % celk.kalorií (většina nenasycený); jednoduché sacharidy omezit

Farmakoterapie jen při zvýšeném riziku (do 10ti let) aterosklerotické kardiovaskulární choroby 52


Léčebný účinek cvičení u obézních pacientů - zvýšení výdeje energie (EE) Celkový EE = Klidový EE (1 MET) + zátěžový EE + pozátěžový EE Kyslíkový dluh - po cvičení na 70%VO2max: po dobu 40-50 min – má malý vliv na Celkový EE (Short & Sedlock,1997)

- podporuje chování - životní styl ke snížení hmotnosti: stravování, habituální pohybová aktivita

(R.E.Andersen et al. Obesity – Etiology, Assessment, Treatment and Prevention. Human Kinetics, Champaign, 2003, 301 pp.) 53


Doporučení ??

Praktická doporučení  Vyšetření pacienta, důsledné zhodnocení a monitorace tělesných

zásob a pokles v čase (tuk, svalová hmota), vyšetření bazálního energetického výdeje (výpočet – Harris-Benedikt ratio, u morbidně obézních – indirektní kalorimetrie), zhodnocení svalové hmoty (bioimpedance, hand grip, DEXA ??)  Individuální stanovení cílových dávek - energie, protein podle druhu malnutrice (klasifikace ASPEN 2012).  Nastavení dietního režimu a plánu – NE přísné redukční diety – ideálně nastavit dietu podle klidového energetického výdeje. Zvýšit podíl bílkovin – minimálně 1 g/kg aktuální váhy. PŘED OPERAČNÍM VÝKONEM – nutriční terapeut  Nastavení režimu tělesné aktivity – vhodná pohybová aktivita, u morbidně obézních ver spolupráci s fyzioterapeutem  Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a

nerizikové pacienty ( riziko = sarkopenie zejména u BMI < 20 a > 35, intenzita zánětu, předchozí ztráta hmotnosti)  Bezprostředně před operačním výkonem – nutnost anabolismu, redukce již není vhodná !!

Praktická doporučení 2  CAVE i obézní pacient může dospět k proteinové malnutrici

– stressová malnutrice !!  Perioperační péče – snížit množství energie (možné !), výpočet dle ideální hmotnosti !  Naopak – množství proteinů neredukovat !! V perioperační péči – 1,5-2 g/kg  Časná rehabilitace

Děkuji za pozornost !! Odměna pro transplantologa

A ještěéééé 57


Příprava obézního pacienta k chirurgickému výkonu

Recommend Documents