Léčba epilepsie individualizovaná k profilu pacienta ( vybraná témata) Jiří Hovorka Neurologické oddělení, neuropsychiatrické a epileptologické centrum Nemocnice Na Františku, Praha 1 Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha
[email protected]
1. Česká neurologikcá akademie, 24.- 25.9.2015, Praha
Adherence - ovlivnitelná příčina špatné kompenzace a QOL. Je dostatečná ? • MPR <0.8 je sdružena se zvýšením rizika záchvatu o 21 %2,4 MPR = medication possession ratio3
-
počet dnů se správným užitím čas, nedostatečný individuální přístup - motivace, komunikace, dny pozorování zaměření na záchvaty nesmíření s trvalou léčbou, početMPR dávek, <0.8 nespokojenost, je obvykle osobní zkušenost, QOL – NÚ,považováno kompenzace za non adherenci4 věk, kognitivní problémy, deprese
-
non-compliance se neprojeví ihned, příznaky sporadické nadbytečné zákroky – navyšování léčby
-
Claxton et al. Clin Ther 2001;23:1296-310
• 25% pacientů mělo MPR <0.6 a 41% mělo MPR <0.8 • 51% s MPR <0.8 bylo hospitalizováno pro záchvat během 12 měsíců po nasazení léčby3 1. Faught. Epilepsy Behav 2012;25:297-302 2. Manjunath et al. Epilepsy Behav 2009;14:372-8 3. Ettinger et al. Epilepsy Behav 2009;14:324–9 4. Cramer et al. Epilepsy Behav 2009;15:264 5. Ettinger et al (author reply). Epilepsy Behav 2009;15:265
Péče orientovaná na pacienta, „objektivní-odborný“ & „subjektivní pohled“, osobní zkušenost Péče která: • respektuje a reaguje na individuální preference pacienta, jeho potřeby a hodnoty – širokém smyslu, mohou se měnit
•
pacient: má znalosti o nemoci a léčbě, aktivně se účastní monitorace, integrovaná osobní zkušenost-QOL, komunikace s lékařem, optimální compliance – terapeutická aliance
Platí obecně: - EP: EPZ + QOL - RS: EDSS + QOL
Medicine Io. Crossing the quality chasm: a new health system for the twenty-first century. Washington, DC: The National Academies Press, 2001, Choi H et al. 2014
3
• Kolik máte záchvatů ? léčba záchvatů, adherence k léčbě • Jak se Vám vede ? širší, individuální - subjektivní pohled na léčbu, podle typu pacienta a léku, QOL, deprese
Širší pohled na léčbu epilepsie a využití léků, „léčba na dvou osách“
Postgrad Med 8/2009: 895-905.
Seizure / syndrom - related • typy záchvatů / syndrom
Kolik máte záchvatů ?
Patient - related • typ pacienta a léku v plné šíři
Jak se vám vede ?
První epileptický záchvat V životě každého člověka, se jednoho dne otevřou dveře a vstoupí budoucnost ..….., …dramatická nepředvídatelná událost, ztráta sebekontroly, mnohé se mění, adaptace na nový životní styl,…. … …vzniká nový, dlouhodobý, důvěryhodný vztah, spolupráce a nebo ne !
Hovorka 2009
Správná dg.- léčíme opravdu epilepsii ?
•
somatické NES – synkopy, kardiologie, systémové příčiny, neurologie !
•
15 - 22 % pacientů léčených pro epilepsii – PNES,…PP
•
akutní, provokované, symptomatické záchvaty
•
zavádějící EEG / MRI abnormity
Shen a ost.1990, Nash 1995, Golden a ost. 1985, Carmant a ost. 1998, Devinski 1998, Benbadis, Hauser, Gates 2000, Brown 2002, Hovorka, Nežádal, Bajaček, Herman et al 2008, Nežádal, Hovorka a ost. 2010,
ILAE, www.epilepsydiagnosis.org
Chybí minimální dg. kritéria pro EPZ a EP
•
existují pro jiná neurol. onemocnění: RS, AD, PN,… DEP, GAD, PP,…
•
vyloučení jiné příčiny záchvatu: somatické, psychogenni
• •
fenonemologie - pacient & svědek aktivní cílené dotazy - strukturovaný záchvatový dotazník, DISCOVER -13 položek další položky: anamnéza, MRI, EEG, V-EEG,… etiologie
•
31.IEC, Istanbul, French 2015,
Zahájení léčby po 1. neprovokovaném záchvatu ? •
A - titrace dg. epilepsie: B - idiosynkratické - alespoň jeden epileptický záchvat (neprovokovaný) – dříve dva a více C - chronická toxicita - trvající predispozice k dalším epileptickým záchvatům D - teratogenicita / CA - v anamnéze předcházel jiný záchvat: myoklonický – „tiky“, absence, aury, PS E - lékové interakce - EEG s nepochybnou epileptiformní abnormitou Aronson 2002, Perucca, Gilliam 2012, Trinka 2015 - doklad o mozkové lézi – MRI - jiný doklad organicity – neurologický-mentální deficit (vrozený, získaný), anamnéza, EEG - SE, záchvat ve spánku, zvl. s anamnézou inzultu
• riziko opakování záchvatu vysoké nebo neúnosné
- riziko recidivy dle MESS - EEG / neurol. deficit: tři skupiny < 30% - 70% < - AED – snížení rizika recidivy o cca 50%
• vysvětlit cíle, taktiku, délku léčby, prognózu a NÚ (7-30%) - partnerský vztah, povzbuzení >> compliance • rozhodnutí pacienta dle nabídky specialisty – neurolog, epileptolog
MESS 2006, SIGN 2003, NiCE 2004, ILAE, Fischer et al. 2005, 2014, AAN konsenzus, Krumholz et. al 2015
Dodržení titrace a plánu léčby, neztratit optimální lék vs. pseudofarmakorezistence •
iniciální monoterapie > sekvenční monoterapie > včasná polyterapie
•
minimální účinné a dobře tolerované dávky - suboptimální vs. nadměrná léčba
•
využití chronoterapie
•
adekvátní využití plazmatických hladin – SS & změna stavu, compliance
•
jednoduché schéma podávání, pozitivní motivace k léčbě, častější kontroly, NÚ, povzbudit a chválit – compliance !!
•
včasná dg. farmakorezistence vs. pseudofarmakorezistence
Typ titrace
Lék
Rychlá, terapeutické dávky od 1. dne
GBP, LEV, PGB, VPA Akutně – i.v. PHT, VPA, LEV, LCM
Pomalá
CBZ, LTG, TPM, PHB, ZNS, LCM, ESL, PER
Včasná polyterapie – nový pohled
NÚ antiepileptik - výskyt, intenzita - nejsou paušálně dány: • •
počtem použitích léků (monoterapie -vs- polyterapie) celkovou dávkou léků (AED load)
NÚ antiepileptik jsou determinovány komplexně, především: • • •
individuální citlivostní typem léku a lékových kombinací (mechanistický koncept) znalostmi a dovednostmi lékaře v optimalizaci léčby, (neurolog, epileptolog, centra)
„Racionální“ - monoterapie / polyterapie ?
Kompenzovaný pacient - vysazení léčby ? Riziko relapsu - obecně: 30% děti 60% dospělí Ztráta farmakosenzitivity: 10-20% Mattson et al 1996, MRCAD WDS 1991, Kwan, Brodie 2000, Temkin 2001, Specchio, Beghi 2004, Silanpää, Smith 2006, Elger, Schmidt 2008
Riziko rekurence záchvatů zmaření úspěchu
Riziko chronické medikace, NÚ, stigma- úspěšné vysazení, bezstarostný život
Závažné rozhodnutí - pacienta / rodiny, na podkladě našich „odhadů“ 31.IEC, Istanbul Alsaadi vs. Beydoun 2015
Faktory - ve prospěch vysazení léčby •
nejde o dg. epilepsii (NES, PNES) !!
•
nejde o aktivní epilepsii: - prognosticky příznivý syndrom, věkově vázané, dětské benigní – CAE, BECT, BEOP - benigní (izolované) fokální záchvaty v adolescenci - akutní, symptomatické záchvaty - stp. epileptochirurgické léčbě
??? • •
SF > 2 roky, od počátku, iniciální monoterapie - 1 AED, 1 typ záchvatu PS/GS nejsou přítomna rizika: normální neuropsychologický nález, MRI, EEG při léčbě a snižování
•
nižší riziko psychosociálních komplikací při relapsu: životní aktivity, ŘP,zaměstnání aj.
•
jednou v životě ? Specchio, Beghi 2004, Elger 2008, French 2009,2010, Hovorka 2010,
31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015
Faktory - proti vysazení léčby •
nepříznivý syndrom, symptomatická / kryptogenní epilepsie, více typů záchvatů PS+GS
•
přítomnost dalších rizik: abnormní neuropsychologický nález, MRI-epileptogenní léze, abnormní EEG při léčbě a snižování
•
syndromy – IGE, JME, JAE, GTCS only, ….
•
počátek epilepsie / vysazování v adolescenci, v dospělosti, ve stáří
•
špatná odpověď na iniciální adekvátní terapii (tíže onemocnění), polyterapie
•
vyšší riziko psychosociálních komplikací: životní aktivity, ŘP, zaměstnání, sociální postavení, stigma, psychická kondice aj. Specchio, Beghi 2004, Elger 2008, 2009,2010, Hovorka 2010,
French
31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015,
Osa II: celková kondice, interiktální stav, QOL předpoklad „patient-centred care“
Kompenzace záchvatů Somatická kondice a tolerance léčby
Psychická kondice a tolerance léčby
NÚ-C,D rizika, E interakce, věk, komorbidity (A/D), QOL
Specifické skupiny pacientů Dětství Fertilní věk Stáří Komorbidita Polyterapie
Antiepileptika a dyslipoproteinemie
•
Dyslipoproteinemie – vzestup Chol., LDL, TGC,…homocystein, CRP, TBARS, pokles ac.folicum,…, BMI, zesílení intimy AC
•
Nejčastěji PHT, CBZ, PB, VPA
•
Délka léčby
•
Po převedení na LEV, LTG – rychlá, signifikantní úprava markerů
•
Riziko akcelerace aterogenezy, kontrola markerů před a při léčbě
Vyas MT et. al. 2015 - přehled studií, Mintzer S et al. 2009, Tan TY et al. 2009, Kumar P et al. 2003,
Ovlivnění tělesné hmotnosti léčbou antiepileptiky Svačina, Owen 2003
Ovlivnění tělesné hmotnosti 0 - 4
Lék
Nárůst hmotnosti
VPA – 3-4 , VGB -3, GBP, PGB – 1, CBZ – 1-2, RTG AMI -3, SSRI 0-1, Li - 3-4, halop.-1, risp -1, olz – 4
Váhově neutrální léky
PHT, LTG, LEV, LCM
Úbytek hmotnosti
TPM - 0, ZNS, FLB Bupropion
Vzájemný vztah EP & CMP, detekce rizik CVO
Intertakce AEDs s ostatními léky
EP po CMP 6-20%
CMP po EP 3 x častěji
Prestroke seizures, epilepsia praecursiva, seizures heralding sktroke – dg., léčba rizik
Lancman 1993, Myint 2006, Ben-Menachem 2004, Reuber 2014, Chang 2014, Barolin et ak. 1971, Vyas MT et. al. 2015 Trinka et al. 2015
Ovlivnění běžné medikace AED – SUKL- SPC !
EI - CBZ, PB, PHT, PRIM
EI-AEDs mohou snižovat hladiny:
• Warfarin - snížení INR při léčbě, opak při vysazení, riziko krvácení: VPA – snížení / zvýšení INR • ASA, Ticlopidin, Clopidogrel nejsou AEDs ovlivněny
• Antihypertenziv • Hypolipidemik, antidiabetik • Digoxinu • Analgetik, antiparkinsonik, antidepresiv, antipsychotik,…
• NoA – snížení účinnosti
Bez lékových interakcí: GBP, PGB, LEV, LCM, ZNS,… ESL Ross, Beeley 1980, Denbow, Fraser 1990, Goulden et al. 1987, Paoletti et al., 2002, Vyas MT et. al. 2015 Trinka et al. 2015 SPC
…. „to live & long life“ rizika obezity a MS-X, u pacientů s epilepsií
Včasná diagnostika a léčba rizik, včetně deprese
Aktivace a motivace pacienta
Additivní lékař - KBT- www.stob.cz efekt
Optimání volba AED, váha - interakce - útlum - deprese
Kostní denzita a indukující AED Normální populace > 50 let Pacienti > 50 let užívající EI-AED
90%
81.4% 80% 70%
P = 0.0001
Ženy (%)
60% 50% 40% 30%
26.5%
20%
50.9% Fraktury páteře, končetin – 2- 6x četnější • věk > 50 roků • délka léčby EI-AED, polyterapie • narušení kognice, PSM, aktivity 22.6% • postup u EP 2013 15.3%
10%
0.6%
0%
Normální kostní denzita (femur)
Osteopenie
Osteoporóza Pack et al. 2003, Sheth 2006
Solen 2013, tématické suplementum 1-29, www.solen.cz
•
Ti, kteří stonají tiše, potřebují péče nejvíce. Prof. MUDr. V.Vondráček
•
odlišnosti v dg., semiologii, etiologii, df. dg, léčbě – fakinetika, senzitivita
•
dle studií a názorů expertů LEV, LTG, GBP, (PGB), LCM,…. ZNS, TPM…, CBZ, (ESL), VPA, PER
•
(1-2xd), nižších cílových dávek (1/2-2/3)
•
zajištění compliance
•
kontrola EKG (blokátory Na, PGB,..), laboratorní hyponatrémie (CBZ, OXC, ESL)
•
zohlednění komorbidit, renálních funkcí a lékových interakcí
Krämer et al. 2007, Glauser et al., ILAE 3013, Trinka 2015, Corpus et Psyché 2014
Kontrola záchvatů - za jakou cenu ? NÚ, škála 0-10 únava /váha
N=79 zpomal autonomní
100% SF
kognice psych
50% redukce
Helmstaedtear, 2012
Deprese a kognitivní porucha u nemocných s epilepsií, etiopatogenetické hledisko – terapeutické východisko
Organické, neurochemické, neurofyziologické změny u epilepsie, psychiatrická dispozice
Kognitivní Dysfunkce „EpiTrack“
Vliv léků: AEDs, …
Reakce na závažnou nemoc
Depresivní porucha Úzkostná porucha
•
nejčastější, vysoká prevalence: D 9-37%, A 11-25% vs. běžná populace 2-4 x více
•
obousměrnné riziko: EP
•
rizika: horší odpověď na léčbu, více NÚ, kognice, compliance, QOL, stigmatizace, riziko farmakorezistence, pro ECH, suicidalita,…., atrofie ŠHM, perikariální tuk a metabolická rizika
•
časná diagnostika a léčba jsou kritické – podceněny, nedostatek povědomí, času, obavy ze stigmatizace
•
klinická dg. - odlišnosti deprese, vztah k záchvatům, vyšetřit do 2-3 dnů po EZP
•
screenign - dotazníky: NNDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) - 6 položek, PHQ-2 (Patient Health Questionnair-2), GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7), HADS (Hospital Anxiety an Depression Scale),…., BDI-internet, ZUNG, HAMD, HAMA – posuzovací, strukturované, MADRS, MMPI,..
•
farmakoterapie: optimalizace AED - PGB, LTG, ESL,..LCM >> antidepresiva - SSRI, SNRI,…, mirtazapin, trazodon, agomelatin
D/A
ILAE konsenzus, Kerr et al. 2011
Psychiatrické příznaky v časovém vztahu k záchvatu Periiktální – df.dg. PP Optimalizace AED – PGB, LTG, ESL, LCM
Iktální Postiktální Preiktální
Antidepresiva záchvat
Interiktální
PGB – „unitas multiplex“
Epilepsie
QOL Funkční stav Úzkost-GAD
Bolest, poruchy spánku, RLS
ESL- - ovlivnění deprese nezávisle na tíži, MADRS
* p<0,0001 40 35 30 25 20 15 10 5 0
* * * Baseline Last Observed Value Poslední dostupný výsledek
Severe Závažné Symptoms příznaky (n=12) (n=12)
Moderate Středně Symptoms závažné (n=25) příznaky (n=25)
Mild Symptoms Mírné (n=201)
příznaky (n=210)
No Symptoms Bez (n=455)
příznaků (n=455)
Cramer J et al 3010: Depressive Symptoms Improve with 1-year Eslicarbazepine Acetate treatment: A Pooled Analysis of three OpenLabel Extensions of Phase III Studies. 2010
Průměr MADRS skóre
Studie 301E: MADRs (ITT populace)
Ovlivněny reziduální příznaky
*
*
*
*
n=312 Baseline
Halász et al. 2010
Poslední skóre
Průměrné QOLIE-31 skóre
301E: QOLIE-31 výsledky (ITT populace)
Baseline Konečné skóre
* Statisticky významný rozdíl
n=312
Halász et al. 2010
• •
• • •
Highlights depression and anxiety are common comorbidities in patients with epilepsy we examined NDDI-E and GAD-7 scores prior to and following lacosamide treatment.
following treatment, there were no significant changes in GAD-7 scores. patients with an initial NDDI-E > 15 had significant improvements in NDDI-E scores. our results suggest lacosamide is safe to use in patients with mood disorders.
Denní únava, ospalost
•
AEDs – NÚ - „Nejlepším nástrojem je anamnéza.“ (Ettinger 2001) LAEP (Liverpool Adverse Even Profile) - korelace s QOL & D/A
•
Systémová příčina – KO, ŠŽ,…, Tk, obezita,…, léky,…
•
Poruchy spánku - spánková hygiena, RLS, PNP, PLMS, SAS-OSA a rizika,…insomnie, parasomnie,…, anamnéza, subjektivně Epwordská škála, spánkový deník, další dovyšetření,…
•
Deprese - úzkost
•
Alkohol, návykové látky, životní styl
•
…….
Závěr
