17.7.2012
89. Epilepsie 90. Demyelinizační onemocnění Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Neuropatofyziologie epilepsie = paroxyzmální nekontrolovatelné synchronizované el. výboje neuronů Prevalence: Epilepsie 0.5-1% (50 mil.) Ojedinělý epi záchvat 1-4%
75% - primární E – idiopatická 25% - sekundární E
Primární epilepsie vrozené poruchy iontových kanálů Mutace genů pro Na kanály – aktivita kanálu influx Na a následně neuronální hyperexcitabilita Mutace genů pro K kanály – K+ kanály – transmiterové (řízené ligandem) nebo napěťové (řízené polarizací membrány) – jedna skupina napěťových K kanálů (Kv7) se otevírá při napětí blízkém prahu pro generování AP – výtok K + snižuje depolarizaci a neuron je méně excitabilní – mutace těchto kanálů redukuje výtok K + hyperexcitabilita
1
17.7.2012
Primární epilepsie
Mutace genů pro GABAA receptor – GABA – hlavní inhibiční NT – prekursorem GABA je glutamát, pro vznik GABA je nutný vit B6 a enzyme glutamátdekarboxyláza – GABA A receptory – postsynaptictické ligandem otevírané kanály - GABA propustnost pro Cl → vtok Cl → hyperpolarizace rychlá postsynaptická inhibice, mutace receptorů – snížená inhibice – po splnění své fce je GABA aktivně přesouvána zpět do neuronů a do glií, katabolismus iniciuje GABA transamináza
aspartát glutamát sukcinát glutamát dekarboxyláza
GABA
GABA transamináza GABA
GABA
GABA nosič pro GABA uptake sukcinát
aspartát
GABA-A receptorový komplex
Cl-
Primární epilepsie nedostatek enzymů např. nedostatek glutamát dekarboxylázy snížená tvorba GABA
2
17.7.2012
Sekundární epilepsie strukturní poruchy mozku: vývojové poruchy mozku úrazy, nádory, záněty, hemoragie − společným jmenovatelem je ischémie, u které vzniká dysbalance mezi GABA a glutamátem
Glutamátový systém Glu = nejvýznamnější excitační NT IC konc. > EC konc. stálý gradient výkonný systém pro “reuptake”! - souvisí s činností Na/K pumpy, která dodává potřebný iontový gradient (Na ven, glu dovnitř)
Glutamát Glutamátergní receptory 1) presynaptické mGlu - metabotropní
2) postsynaptické
metabotropní Presyn. část
Glu
NMDA Postsyn. část
AMPA
non NMDA rec. - AMPA + kainátový r. (Na kanály) NMDA receptory - Ca kanály
3
17.7.2012
Sekundární epilepsie ischémie – inhibiční neurony jsou postiženy dříve – nedostatek GABA – snížená aktivita Na/K pump (důsledek nedostatečné tvorby ATP) → glutamát se hromadí v EC → hyperexcitace metabolické poruchy – hypo-, hyper osmolární stavy – hypoglykémie, hyperglykémie – urémie
Sekundární epilepsie Toxické látky − tricyklická antidepresiva, litium, antipsychotika, vysazení barbiturátů, Infekce CNS − meningitis, encephalitis B6 hypovitaminóza – nedostatečná syntéza GABA
Záchvatová pohotovost = náchylnost celého mozku nebo jeho části k epil. výbojům
= patol. zm. oblast, kde E přímo vzniká - MK, často hipokampus např. ischemické ložisko – neaktivní střed, intermediární oblast – zvýšená excitabilita
4
17.7.2012
Epileptické neurony • narušený transmembránový transport iontů paroxyzmální depolarizační “shift” (= pokles transmembránového rozdílu) • axonální pučení
Kindling („rozněcování“) = model, který vysvětluje způsob, jakým se elektrická aktivita epileptických neuronů rozšíří - postupná hypersynchronizace „afterdischarge“ – neurony pokračují v tvorbě synchronních el. výbojů i potom, co ustal vyvolávající podnět - amplituda >EEG „secondary AD“ – znovu ten samý neuron – kroužení křeče
Funkční okruhy v MK urč. okruhy hrají roli při šíření epileptického záchvatu • kortiko-thalamický o. – alfa aktivita - spánek blok - petit mal • kortiko-hipokampální o. - Papézův okruh asoc. MK - hipokampus - limb. kůra - paměť - generalizovaná E • kortiko-striátový - subst. nigra - důl. pro event. propagaci epileptického záchvatu
5
17.7.2012
Epileptogenní podnět ne vždy náhlá změna endogenního nebo exogenního prostř. - infekce, intoxikace (i alkohol), horm. zm. - psychická zátěž, spánková deprivace - zrakové vjemy – „photosensitivní“ epilepsie, „flashing“
Klasifikace epileptických záchvatů • Fokální záchvaty – cca 80% epilepsií u dospělých pacientů - Simplexní parciální záchvaty - Komplexní parciální záchvaty • Generalizované záchvaty • Neklasifikovatelné záchvaty
Klasifikace E podle místa vzniku Korová fokální e. asymetrické křeče s kortikální aurou Thalamokortikální e. hyperaktivita v TK okruhu - blok RAS - ztráta vědomí - absence (petit mal) - gen. E Diencefalotemporální e. - častěji v LH – limbický systém psychomotorické záchvaty - spoje s čich. orgánem (hyperventilace !)
6
17.7.2012
Epileptický záchvat prodromy = zm. nálady ev. chování předch. záchvat aura = těsně před záchvatem - sensorické záchvat pozáchvatové období - zmatenost, automatismy
Jacksonská epilepsie = parciální, simplexní (vědomí je zachováno) • gyrus praecentralis - motorická JE - křeče ohraničená č. těla (tvář, ruka, noha) → homolaterální 1/2 těla • gyrus postcentralis - sensitivní JE - dysestézie
Epilepsie temporálního laloku (Psychomotorický záchvat) • parciální, komplexní, trvá krátce – max. 2-4 min • ložisko: temporální lalok, hipokampus nebo amygdala • motorické, senzorické + vegetativní symptomy (zrychlení srd. aktivity, „husí kůže“, pocení)
7
17.7.2012
Epilepsie temporálního laloku (Psychomotorický záchvat) • aura – čichové a chuťové iluze, hlasy, bzučení, mikropsie, makropsie, Déjà vu, Jamais vu, při zasažení amygdaly strach a úzkost • záchvat – úplné nebo částečné přerušení pův. činnosti mechanické automatizmy vyj. i tonicko-klonické křeče EEG - 4-7 Hz (Theta)
Grand mal epileptogenní podnět - bezvědomí - pád tonická fáze – 10 – 20 s - gen. spazmus sv. klonická fáze – 1 – 2 min - symetrické křeče (spazmy se střídají s atonií) EEG - ostré vlny o vysoké frekvenci postparoxyzmální fáze bezvědomí, hypotonie – atonie po návratu k vědomí zmatenost, agresivita, amnézie
Petit mal hl. u dětí 1) Absencia petit mal náhlá krátkodobá por. vědomí EEG - “hrot vlna” 2) Myoklonický (impulzivní) petit mal puberta, záškub hl. HK bez por. vědomí (!) EEG - několik hrotů, vlna 3) Akinetický petit mal (Lenoxův sy) předškolní věk, flexní záškub, pád krátká por. vědomí
8
17.7.2012
Petit mal Infantilní spazmy do 6 měsíců - bleskové křeče nebo pomalá flexe hlavy + zkřížení HK – „salaamové křeče“
Status epilepticus = vážná komplikace epilepsie (5-10% končí smrtí) - nepřetžité epil. záchvaty typu grand mal, - pac. je stále v bezvědomí - ohrožení života - selhání srdce, mozk. edém
Diagnostika Epilepsie
EEG – dlouhodobé EEG – video EEG – provokace • spánková deprivace • hyperventilace • fotostimulace
9
17.7.2012
Terapie epilepsie 70% = dobře kontrolovaná farmakologicky 30% pacientů - farmakorezistentní E - vagová stimulace - chirurgická léčba
Medikamentózní terapie epilepsie “klasická” antikolvusiva – Fenobarbital - vliv na GABA A rec nové Valproát sodný = 1. volba při udržovací terapii generalizované E Mech. účinku ? ↑ zvýšené hladiny GABA na synapsích v CNS? Ethosuximid = lék první volby u absencí (petit-mal) selektivní potlačení výbojů a jejich synchronizace v thalamokortikálním okruhu
Medikamentózní terapie epilepsie
Lamotrigin - inhibice uvolnění glu Vigabatrin - inhibitor GABA transaminázy Tiagabin – blokuje transport GABA ze syn. štěrbiny
10
17.7.2012
Demyelinizační onemocnění ztráta myelinu v bílé hmotě CNS
Autoimunní reakce Metabolicky nebo toxicky podmíněné onemocnění
Guilen-Barré sy – periferní nervový systém AIDS RSM – CNS - mozek, mícha
Toxicko-metabolické demyelinizace centrální pontinní myelinolýza - iatrogenní (hl. náhlá drastická léčba hyponatrémie) - až quadruparézy - fluktuace osmolarity – edém - demyelinizace deficit vitaminu B12 – axony CNS i PNS - parestézie - ztráta citlivosti
Roztroušená mozkomíšní skleróza (RSM) ženy 2x > muži, 20 - 30 let, geografické rozdíly (S >J, Z >V) prevalence - 2 -150 pacientů na 100 000 obyvatel v ČR je asi 10-13000 nemocných
11
17.7.2012
Roztroušená mozkomíšní skleróza (RSM) Etiologie • autoimunita • infekce - ?EB virus, ?herpes virus, ?chlamydie vztah k očkování? • dědičná predispozice
Patogeneza RSM autoimunní proces (genetická predispozice) x myelinu x neuronovým antigenům x oligodenrocytům (produkce myelinu)
Patogeneza RSM Sekvence - aktivace autoagresivních lymfo (viry?) v syst. řečišti, namnožení - přestup přes HEB - přímé napadení myelinu + oligodendrocytů - uvolnění prozánětlivých cytokinů → chemotaxe a aktivace dalších buň. elementů (makrofágy, mikroglie, B lymfo → PL, astrocyty → glióza)
12
17.7.2012
Symptomy a průběh RSM začátek - nespecifické příznaky - parestezie, slabost DK, poruchy vidění senzorické změny (vidění, tepelná senzitivita)
Symptomy a průběh RSM motorické - postižení pyramidové dráhy - centrální - spastické obrny + poruchy sfinkterů - někdy i periferní - cerebellární - intenční tremor, ataxie, dysartrie psychické – vyj. demence, euforie, spíš reaktivní deprese
Průběh RSM 1) ataky, remise, progrese 2) chronický progresivní - bez remisí
13
17.7.2012
Diagnostika RSM MRI – nález demyelinizačních ložisek liquor - monoklonální Ig - ale nespecifické!
Diagnostika RSM Evokované potenciály latence P100
Neuroborelióza Borrelia burgdorferi sensu lato – Gram-negativní spirocheta - generalizovaná borelióza - neuroborelióza – může simulovat RSM
14
17.7.2012
Literatura KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology – Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, 2006. 255s. NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů – část 1. Praha, 2000, 379s. HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.
Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové
+420495816391
[email protected]
15
