Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt

Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt……

Jan Warnsinck Tandarts-endodontoloog-gnatholoog bij de secties Endodontologie en Orale Kinesiologie van het ACTA

1

Indeling lezing • 1. Inleiding pijn • 2. Anamnese, onderzoek en (differentiëel) diagnose • 3. Persisterende pijn na endodontische behandeling C.J. Warnsinck, H. Shemesh, F. Lobbezoo. NTvT 2013; 120: 530-536

• 4. Persisterende dento-alveolaire pijn (PDAP) C.J. Warnsinck, M. Koutris, H. Shemesh, F. Lobbezoo. NTvT 2014, in print

2

2

Casus 1: vrouw, 64 jaar • Twee jaar geleden herbehandeling endo 17, geen MB2, vanwege zeurende pijn • Klachten persisteren: zeurende, continue pijn in element 17, intensiteit 4-5 • Kleine distale periapicale radiolucentie • Geen percussie- of palpatiepijn • Wat doe je?

Casus van Lydwien Kuijk 3

3

Wat is pijn?

• Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

• Acute pijn: waarschuwende functie • Persisterende pijn: pijn, die langer blijft bestaan, dan de tijd die normaliter nodig is om genezing te bewerkstelligen • Persisterende pijn: geen biologisch doel 4

4

Gerefereerde pijn: • pijn wordt in een ander gebied waargenomen dan waar de oorzaak gelegen is • bron en locatie van de pijn komen niet overeen • het betreft een andere zenuw

5

5

Persisterende pijn:

6

6

Napijn na endodontische behandeling:

• In 20-65% van de endodontisch behandelde elementen • 5-10% ernstig van aard • Ernstige pijn voorafgaande de behandeling , meer kans op napijn (20%) • In de meeste gevallen na enige dagen weer verdwenen Genet et al, Int Endod J 1986, 1987; Glennon et al, Int Endod J 2004; Walton, Endod Topics 2002

7

7

Frequentie persisterende pijn na endodontische behandeling: • 5,3 % (> 6 maanden, 26 studies) • 1,9%: odontogene oorsprong • 3,4% (10 studies): non-odontogene oorsprong Nixdorf et al, 2 meta-analyses, J Endod 2010

• Vragen: • Pijn-oorzaak reeds vóór de endodontische behandeling aanwezig of pas nadien ontstaan? • Verkeerde diagnose voorafgaande de endodontische behandeling? 8

8

Frequentie persisterende pijn na endodontische behandeling: • • • • • • •

Retrospectief onderzoek: 3 tot 5 jaar na endodontische behandeling 64 praktijken 1323 endodontische elementen 41 extracties, 1257 elementen voor onderzoek 5% (63 elementen) persisterende pijn 1,9 % odontogene oorzaak 3,1 % non-odontogene oorzaak Vena et al (PEARL Network Group), J Endod 2014

9

9

Pijnbehandeling persisterende pijn: differentiëel diagnose:

Medische anamnese: • Interferentie medicijngebruik Historie: • Onmisbaar voor goede diagnose en behandelingsplanning • Voorgaande behandelingen en behandelaars Vraag: • Wat is het effect geweest op de pijn? 10

10

Differentiëel diagnose: nadenken

11

11

Pijnbehandeling: differentiëel diagnose: Anamnese, volledig: 1. Tijdstip van ontstaan

voorgaande behandelingen

Vraag: Zijn het karakter en intensiteit van de pijn veranderd? 2. Continuïteit 3. Karakter : continue, zeurend, kloppend, stekend, aanvalsgewijs 4. Intensiteit (“rating”schaal: 0-10; 0 = geen pijn, 10 = ergst voorspelbare pijn) 5. Localisatie, localiseerbaarheid 6. Temperatuur

12

12

Pijnbehandeling: differentiëel diagnose: Anamnese, volledig:

7. TMD: pijn en bewegingsbeperking 8. Klemmen en knarsen 9. Neurologische verschijnselen 10. Hoofd- en nekpijn, pijn elders in het lichaam 11. Psychosociale factoren, stress, life events 12. Diagnostische vragenlijst

13

13

14

14

- Internationale vragenlijst - Scoort o.a. op somatisatie, depressie, angst, stress en slaap - Scores geven een indicatie - Interpretatie overlaten aan psycholoog 15

15

Pijnbehandeling: differentiëel diagnose: Klinisch onderzoek, volledig!:

• Het is niet mogelijk om de histologie van de pulpa te voorspellen op basis van klinische symptomen, klinische testen en röntgenfoto’s

• Alleen als alle testresultaten bij elkaar worden gebracht , kan dit tot de meest waarschijnlijke diagnose leiden Seltzer et al, OOO 1963; Peterson et al, Endod Dent Traumatol 1999

16

16


1. Sensibiliteit 2. Percussie

Vraag bij positieve provocatietest: Is dit de pijn waar u voor komt?

3. Palpatie 4. Parodontium, zwelling, fistel 5. Röntgenonderzoek: solo, OPG, CBCT 6. Tooth slooth 7. Proefanesthesie, proefboren 8. Uitgebreid Functie Onderzoek (UFO) 17

17


CBCT: • Periapicale pathologie • 3 dimensionale relatie tussen structuren • Complementaire toepassing, geen vervanging van 2 D imaging Vraag: moet iedere afwijking geconstateerd met de CBCT behandeld worden bij onbegrepen pijn?

18

18

Casus 2: vrouw 50 jaar

Anderhalf jaar geleden: • Klacht: • Element 21: percussiegevoelig • Element 21 lijkt radiolucentie waarneembaar? • Advies: herbehandeling element 21

19

19


• Anderhalf jaar later: • Herbehandeling element 21 uitgevoerd • Huidige hoofdklacht: • Element 21: nog steeds percussiegevoelig, geen palpatiegevoeligheid, geen duidelijke radiolucentie • Proefanesthesie: pijn verdwijnt • Patiënte is ongerust • CBCT

20

20


CBCT-verslag: • • •

Vulmateriaal apicaal buiten het element Bij de apex ontbreekt een gedeelte van de corticale bekleding Geen periapicale radiolucentie

Uitleg aan patiënte: pijn 4 weken later bijna geheel verdwenen Pasqualini et al, J Endod 2012

21

21


6. Tooth slooth 7. Occlusie, articulatie 8. Proefanesthesie 9. Proefboren 10. Uitgebreid Functie Onderzoek

22

22


Proefanesthesie:

Bron en locatie van de pijn komen overeen: pijnreductie

Bron en locatie komen niet overeen: geen pijnreductie 23

23

Pijnbehandeling: differentiëel diagnose: Klinisch onderzoek, volledig!: Uitgebreid Functie Onderzoek (UFO): • Bewegingsonderzoek, dynamische en statische testen: testen negatief, dan geen TMD-diagnose Naeije et al, Craniomandibulaire dysfunctie 2001

• Neemt toe bij functie

openingstesten

dynamische testen

statische testen

24

24

Mogelijke oorzaken van persisterende pijn na endodontische behandeling: Goede dx en goed uitgevoerde endodontische behandeling

Goede dx en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling

Verkeerde dx met odontogene oorzaak

Verkeerde dx nietodontogene oorzaak

Persisterende extraradiculaire infectie

Beschadiging apicale parodontium door te lange preparatie

Te hoge restauratie, articulatiestoornis

Nabijgelegen structuur

Doorpersen débris en vulmateriaal

Onvolledige fractuur kroon/wortel

Verafgelegen structuur

Onvolledig verwijderen van vitaal weefsel

Pulpitis buurelement

Uitgebreide pathologiën

Onvoldoende reiniging wortelkanaalstelsel/gemist kanaal

Neurovasculaire pijn

Neuropathische pijn

25

25

















Neuropathische pijn

26

26

1. Goede diagnose en goed uitgevoerde endodontische behandeling • Endodontische behandeling röntgenologisch succes: 80% non-vitaal, 90% vitaal Marquis et al, J Endod 2006

• Periapicale biofilm • Apicale delta • Therapie: periapicale chirurgie, extractie

27

27

















Neuropathische pijn

28

28

2. Goede diagnose en onvoldoende uitgevoerde endo

• 1. Beschadiging en irritatie van het apicale parodontium • 2. Onvolledige pulpectomie

29

29

2. Goede diagnose en onvoldoende uitgevoerde endo

• 3. Onvoldoende reiniging van het kanaalstelsel • 4. Gemist kanaal

Andreas Braun

30

30

















Neuropathische pijn

31

31

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Te hoge restauratie: • scherpe pijn, lijkt op pulpale en periapicale pijn • later doffe pijn, verbrede PDL Kroon-wortelfractuur:

Lydwien Kuijk

32

32

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Onvolledige kroon-wortelfractuur, klinische verschijnselen: • Licht zeurende pijn tot zeer scherpe pijn • Pijn neemt toe wanneer fractuurdelen bewegen • Soms neemt pijn toe wanneer kauwdruk afneemt Lydwien Kuijk

33

33

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Diagnose onvolledige kroon-wortelfractuur: • • • • •

Tooth slooth Kleuring Lichtbron Lichtmicroscoop Diagnostische flap

Sjoerd de Groot

34

34

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Verticale wortelfractuur: - voorkómen door knobbels te overkappen - 68 % fistel aanwezig waarvan 35% ter hoogte van de marginale gingiva - meer dan de helft vertoont een laterale radiolucentie

35

35

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Pijnlijke Irreversibele Pulpitis: • Pulpitis nabijgelegen element

• Koude

++

• Warmte

++

• Electrisch

++

• Proefboren ++ • Röntgenfoto • Percussie

-

36

36

3. Verkeerde diagnose met odontogene oorzaak Pijnlijke Parodontitis Apicalis: • Pulpitis nabijgelegen element

• Koude

-

• Warmte

-

• Electrisch

-

• Proefboren

-

• Röntgenfoto +/• Percussie

+

37

37

















Neuropathische pijn

38

38

4. Verkeerde diagnose met non-odontogene oorzaak

Kauwspieren: • M. Temporalis • M. Masseter • M. Digastricus anterior

onderincisieven

Okeson, Seltzer and Bender’s Dental Pulp, 2nd ed. 2012

39

39


• In 11 % geeft myogene pijn gerefereerde pijn naar gebitselementen Wright, J Am Dent Assoc 2000

• Na tandpijn is TMD-pijn het meest voorkomend in het orofaciale gebied Lipton et al, JADA 1993

40

40

Casus 1: vrouw, 64 jaar • Twee jaar geleden herbehandeling endo 17, geen MB2, vanwege zeurende pijn • Klachten persisteren: zeurende, continue pijn in element 17, intensiteit 4-5 • Kleine distale periapicale radiolucentie • Geen percussie- of palpatiepijn • Wat doe je?

Casus Lydwien Kuijk 41

41

Casus 1: vrouw, 64 jaar • Reumatoïde Artritis • UFO: statische testen FP bij openen en sluiten met bekende pijn in element 17 • Dx: Myogene TMD met artrogene component • Gerefereerde myogene pijn naar element 17 • Tx: counseling, fysiotherapie, splint 42

42

Casus 3: vrouw, 42 jaar Hoofdklacht: Pijnklacht twee tot drie dagen in de week. Endo element 41 anderhalf jaar geleden. Pijnklacht persisteert Onderzoek: Niet percussiegevoelig Geen palpatiegevoeligheid in omslagplooi Geen zwelling, pockets of fistel Geen periapicale radiolucentie Diagnose: (Nog) niet duidelijk Voorstel: vervolgonderzoek 43

43

Casus 3: vrouw, 42 jaar • Patiënte heeft deze afspraak geannuleerd, omdat haar klachten verminderd waren • Nadien periapicale chirurgie aan element 41 • Persisterende klachten • • • • •

Vervolgonderzoek: Regelmatig hoofdpijn Klemmen M. Masseter li/re pijnlijk bij palpatie Statische testen openen: positief

• Pijndiagnose: Myogene TMD 44

44

Casus 3: vrouw, 42 jaar Therapie: • Dragen van de bestaande splint. • Bewustwording klemmen Na 6 weken: • Sterke verlichting van de pijn aan de 41 Etiologie: • Gerefereerde pijn: M. Digastricus ant. naar 41 • Klemmen 45

45


Sinus maxillaris: • Gerefereerde pijn naar gebitselementen Silberstein et al, 2001; Sessle, Crit Ren Oral Biol Med 2000

• Neemt toe met percussietest: leidt makkelijk tot verkeerde diagnose

46

46

4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak

• • • • •

Nabijgelegen structuren Verafgelegen structuren: cardiale pijn Uitgebreide pathologiën Neurovasculaire oorzaak Neuropathische oorzaak

47

47


Cardiale pijn: • In 10% gerefereerde pijn naar gebitselementen • Soms gebitspijn enige symptoom • Drukkende retrosternale pijn, pijn armen en schouders • Toename bij lichamelijke inspanning • Convergentie n. trigeminus en n. vagus • Snelle verwijzing Kreiner et al, JADA 2007; Kreiner et al, J Dent Res 2010

48

48


• • • • •

Nabijgelegen structuren Verafgelegen structuren Uitgebreide pathologiën: fibromyalgie Neurovasculaire oorzaak Neuropathische oorzaak

49

49


Osteomyelitis: • Diffuse uitgebreide ontsteking, acuut en chronisch, koorts en pijn • Geen scherpe grens tussen een periapicale ontsteking en osteomyelitis • Vaak zelfstandig proces geworden

50

50

4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Neoplasieën: • Vaten en zenuwen in de knel • Tumoren in sinus maxillaris, kaken •

(Dewan et al, Int Endod J 2007; Yoon et al, J Endod 2001; Thomas et al, Int J Oral Maxillofac Surg 2001)

Klinische kenmerken: • Paresthesie, anesthesie • Abnormale mobiliteit gebitselementen • Pijn in meerdere gebitselementen Röntgenbeeld: • diffuus beeld, niet rond een apex 51

51


Fibromyalgie: • Persisterende wijdverspreide musculo-skeletale pijn • 4 lichaamsquadranten > 3 maanden • Pijn in minstens 11 van de 18 palpatiepunten Wolfe et al, Arthritis Rheum 1990; Balasubramanian et al, OOOOE 2007

52

52


Fibromyalgie:

Etiologie: • Onbekend. Vrouwen >> mannen • Niet objectief vast te stellen • Wellicht door sensitisatie ---> toegenomen pijngewaarwording • 42% heeft ook TMD-klachten (Korszun et al, OOOOE 1998)

53

53


Fibromyalgie: Therapie: • Medicatie (niet door tandarts): TCA’s, spierontspanners, anticonvulsants • Lichte beweging, massage • Pijn ervaring rond gebitselementen?

54

54

















Neuropathische pijn

55

55


• • • • •

Nabijgelegen structuren Verafgelegen structuren Uitgebreide pathologiën Neurovasculaire oorzaak Neuropathische oorzaak

56

56


Neurovasculaire oorzaak: migraine en clusterhoofdpijn • Intracraniale bloedvaten geïnnerveerd door de n. trigeminus • Gerefereerde non-odontogene pijn mogelijk naar gebitselementen (met name cuspidaten en premolaren maxilla) Bittar et al, OOO 1992

57

57


Migraine: 4 tot 72 uur • Vrouwen > mannen • Ernstige kloppende pijn, unilateraal, slaap, achter het oog • Non-odontogene pijn meerdere gebitselementen, meestal gelijktijdig met migraine aanval Mattsheck et al, Cohen’s Pathways of the pulp, 10th ed 2011; Nixdorf et al, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008

58

58


Clusterhoofdpijn: 30 minuten tot 3 uur • Mannen > vrouwen • Aanvalsgewijze, scherpe pijn • Unilateraal, vooral slaap en achter oog • Periodes van 6 -8 weken, dan weer pijnvrije periode • Trigger: alcohol en cocaïne (Penarocha, OOOO Endod 2000; Alonso et al, J Endod 2006; Okeson, Bell’s Orofacial Pain 1995)

59

59

















Neuropathische pijn

60

60

Pauze

:

Posters!

61

61

















Neuropathische pijn

62

62

Casus 4: man, 49 jaar • • • • •

Verwezen naar Kliniek Endodontologie via Kliniek Orofaciale pijn en Disfunctie: Historie: Linkeroog is in jeugd verloren gegaan 2 jaar geleden hard stukje bot gebeten Sindsdien pijn bij rechterneusvleugel

• • • • •

Anamnese: Diagnostische vragenlijst: hoge scores depressie, angst, stress Voelt pijn bij wortelpunt 12 Niet continue, stekend, wordt erger Pijn het ergst ‘s morgens

• • • •

Voorgaande onderzoeken: Kaakchirurg + KNO-arts: g.b. Geen TMD diagnose Proefanesthesie: geen pijn meer bij element 12 Casus Pim Buurman

63

63

Casus 4: man, 49 jaar • • • •

Onderzoek bij de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie: Element 13 positieve sensibiliteitstest, 12 en 11 negatief Geen palpatiegvoeligheid Tooth slooth: heftige reactie element 12

• • • • •

Onderzoek bij Kliniek Endodontologie: Geen duidelijke fractuurlijnen Opnieuw sensibiliteitstesten: 21+, 11+, 12++, 13+ Element 12 nu heftige pijn. Bekende pijn, waarvoor patiënt komt Diagnose: Irreversibele pulpitis element 12

• •

Behandeling: Endodontische behandeling element 12

• •

Recall na anderhalve maand: Pijn persisteert 64

64


Definitie Neuropathische pijn: • Pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem • Functionele afwijkingen CZS Treede, Jensen, Neurology 2008

Periodiek en Continue • Periodiek: Trigeminus Neuralgie • Continue: Persisterende Dento-Alveolaire Pijn 65

65

4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Neuropathische pijn: periodiek Trigeminus neuralgie: • Oorzaak niet duidelijk, hypothese: demyelinisatie n. trigeminus door vasculaire compressie • Heftige, aanvalsgewijze, unilaterale pijn • Lichte aanraking: scheren, praten • Percussietest bij endodontisch element: trigger Therapie: • Medicatie: carbamazepine ( Backonja, Neurology 2002) • Chirurgisch: separatie bloedvat en beknelde zenuw (decompressie van Janetta)

66

66


Herpes zoster: varicella zoster virus

• • • •

Immunogecompromiteerde patiënten, ouderen, stress Non-odontogene pijn voorafgaande de vesikels Ook postherpetic neuralgie mogelijk (anamnese!) Case-reports: zenuwvezels van pulpa betrokken: pulpitis en pulpanecrose Goon et al, J Am Dent Assoc 1988; Sigurdsson et al, OOOO Endod 1995; Fristad et al, Int Endod J 2002

67

67

4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Neuropathische pijn: continue Persisterende Dento Alveolaire Pijn (PDAP) Vroegere benamingen: • atypische tandpijn • fantoompijn • deafferentiatiepijn

68

68


Definitie PDAP: • Pijn, die persisteert in het dentoalveolaire gebied zonder dat er bewijs is voor lokale pathologie Nixdorf et al, J of Oral Rehab 2012

69

69

Kenmerken PDAP Semi-gestructureerde vragenlijsten: kwalitatieve kenmerken (Durham et al. Int Endod J 2014) 1.

De pijn is altijd aanwezig

2.

De pijn is meestal dof van karakter

3.

De pijn neemt soms toe en zakt dan weer naar het gebruikelijke niveau

4.

De pijn neemt toe bij veranderingen in de atmosferische druk: duiken, vliegen

5.

De pijn is goed te lokaliseren: het betreft een bepaald gebitselement of gebied in de mond

6.

De pijn wordt ervaren als een diepe pijn binnen het gebitselement of kaakbot

7.

De pijn wordt ervaren als een soort druk in het gebitselement of kaakbot

8.

De pijn is voor patiënten moeilijk te omschrijven aan anderen

9.

Woorden als jeukend, tintelend en prikkend helpen mee om de pijn te omschrijven

10.

De pijn voelt anders dan eventueel eerder ervaren tandpijn 70

70

Diagnose PDAP

Diagnostische criteria, expert opinion: • persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden • de pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dentoalveolaire gebied • de pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening Nixdorf et al, J of Oral Rehab 2012

71

71

Prevalentie PDAP (Persisterende Dento-Alveolaire Pijn) Auteur

Jaar

Aantal patiënten

Soort onderzoek

Follow up rate (%)

Respondent

Casussen gediagnostiseerd met PDAP

Prevalentie PDAP (%)

Klinische setting

Marbach et al.

1982

732

casecontrol

63

256 vrouwen, mannen te kleine groep

8

3,2 van de vrouwen

5 endodontische praktijken

Pöllmann

1993

3126

crosssection

100

2620

25

0,8

sollicitanten ziekenhuis

Jacobs et al.

2002

500

casecontrol

35

176

8

2,2

universiteitskliniek

Polycarpou et al.

2005

400

casecontrol

44

175

21

12

derdelijns verwijspraktijk universiteitskliniek

Ram et al.

2009

3000

casecontrol

100

nvt

64

2,1

universiteitskliniek

Marbach et al.: Pöllmann: Jacobs et al.: Polycarpou et al.: Ram et al.:

Fantoompijn na endodontische behandeling Fantoompijn na extractie Fantoompijn na extractie of endodontische behandeling Persisterende pijn na succesvolle endodontische behandeling Atypische tandpijn

72

72

Epidemiologie PDAP (Persisterende Dento-Alveolaire Pijn)

• • • •

Prevalentie vermoedelijk ongeveer 1% Vrouwen: mannen = 2:1 , gemiddeld 55 jaar oud Gemiddeld aantal hulpverleners 1,7 In 80% tandheelkundige ingreep reeds plaatsgehad: endo’s, herendo’s, apicale chirurgie, extractie, vervanging restauraties of combinaties • Gemiddelde tijdsduur: 33 maanden Ram et al, JADA 2009

73

73

Etiologie PDAP Huidige stand van zaken: • Onderliggende pathofysiologische mechanismen grotendeels onbekend • Expert opinion: continue neuropathische pijn • Pijn start met een acute pijn, waarop een deafferentiatie-ingreep volgt: vitaalextirpatie of extractie Durham et al., J Orofac Pain 2013

• Hogere scores depressie en somatisatie PDAP-patiënten dan pijnvrije controlegroep List et al., J Orofac Pain 2007 74

74

Onderzoek PDAP

Drie aspecten: • CBCT • Proefanesthesie • Somatosensorische testen

75

75

Onderzoek PDAP

CBCT: • N= 30 elementen met PDAP; 90% vrouwen • 60% geen röntgenologische periapicale afwijkingen, incl CBCT • Met CBCT 17% meer periapicale afwijkingen opgespoord • CBCT kan nuttig zijn voor onderscheid P.A. en neuropathie • Meerderheid van P.A. zijn symptoomloos Pigg et al, Int Endod J 2011

76

76

Onderzoek PDAP

Proefanesthesie: • Bij odontogene oorsprong zal de pijn verdwijnen (bron en lokatie van de pijn komen overeen) • Bij PDAP: 54% van de patiënten ---> pijnreductie van 50% of meer Conclusie: • De diagnostische waarde van proefanesthesie is beperkt • De oorzaak van de pijn ligt vaak meer centraal

List et al., Pain 2006 77

77

Onderzoek PDAP

Somatosensorische testen: • Eerste screening op sensorische storingen voor algemeen-practici • Testen pijnlijke zijde versus niet-pijnlijke zijde • Stimuli wattenstaaf, prik met sonde en koude met spatel • PDAP-patiënten: vaker hypersensitiviteit aan pijnlijke zijde dan gezonde groep Baad-Hansen et al., J Orofacial Pain 2013; Svensson et al., JADA 2012

78

78

Diagnose PDAP

Wat kan je doen als tandarts? • Anamnese, klinisch en röntgenologisch onderzoek en Uitgebreid Functie Exclusie Onderzoek (UFO) • Verwijzing naar Multidisciplinair team: SBT, CBT, Universiteitskliniek (endodontoloog, gnatholoog, fysiotherapeut, MKA-chirurg, huisarts, neuroloog, KNO-arts, psycholoog) Israel et al., J Am Dent Assoc 2000; Baad-Hansen, J Oral Rehabbil 2008

79

79

Therapie PDAP •

Psychosociale factoren: (Durham et al., Int Endod J 2014 in print)

•

Diagnostische vragenlijst Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie:

•

Slaap, depressie, angst, somatisatie

80

80

Therapie PDAP Medicatie, voorschrijven door multidisciplinaire team:

• Tricyclische antidepressiva (TCA’s) b.v. Amitryptiline

•

Anticonvulsants b.v. Gabapentine Lewis et al., OOOO Endod 2007

Bijwerkingen: • misselijkheid, overgeven, overmatig zweten, hoofdpijn, droge mond, constipatie, seksueel disfunctioneren, cardiovasculaire problematiek Mattia , Minerva Anestesiol 2002; Lee et al, Expert Opin Pharmacother 2010; Sindrup , Basic Clin Pharma Toxi 2005

81

81

Therapie PDAP

Onvoldoende gerandomiseerde gecontroleerde studies over medicatie met anticonsulvants en antidepressiva Geen consensus over medicatie Effectiviteit onvoldoende bewezen Reviews: Martin et al, Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011, Int J Oral Maxillofac Surg 2012

Vanaf 2015 ACTA-protocol voor neuropathische pijn 82

82

Therapie PDAP

Physical Self-Regulation (PSR) “Upregulation” van CZS door chronische pijn: • Hogere pijnintensiteit • Moeheid, depressie • Verstoorde ademhalingspatronen • Slaapstoornissen

Carlson et al, Pain, 1998; Curran et al. J Orofac Pain, 1996 83

83

Therapie PDAP

Physical Self-Regulation Ontspanningstraining: • Houding • Ademhaling • Slaap • Diëet

Carlson et al, Pain 1998; Curran et al. J Orofac Pain 1996

84

84

Pijneducatie: geen weefselschade, “alarmsysteem” blijft intact

85

85

Prognose PDAP

• Longitudinale studies zeldzaam • • • • • •

Eén studie: PDAP groep gevolgd gedurende 7 jaar Een derde duidelijke pijnvermindering Meerderheid persisterende pijn, onafhankelijk van de gekozen therapie Pijn wordt ook niet erger Enige voorspellende factor voor pijnreductie: lage pijnintensiteit bij aanvang Pigg et al, J Orofac Pain 2013

86

86

Therapie PDAP Conclusie: • Geen invasieve ingrepen (geen diagnose voor) • Verder onderzoek is nodig voor beste behandeling van PDAP Allerbring et al., Acta Odontol Scand 2004; Ram et al., JADA 2009

87

87

Casus 4: man, 49 jaar • • • • •

Verwezen naar Kliniek Endodontologie via Kliniek Orofaciale pijn en Disfunctie: Historie: Linkeroog is in jeugd verloren gegaan 2 jaar geleden hard stukje bot gebeten Sindsdien pijn bij rechterneusvleugel

• • • • • •

Anamnese: Diagnostische vragenlijst: Hoge scores depressie, angst, stress Voelt pijn bij wortelpunt 12 Niet continue, stekend, wordt erger Pijn het ergst ‘s morgens Neus en oog voelt droog aan

• • • •

Voorgaande onderzoeken: Kaakchirurg + KNO-arts: g.b. Geen TMD diagnose Anesthesietest: geen pijn meer bij element 12 Casus Pim Buurman 88

88

Casus 4: man, 49 jaar • • • •

Onderzoek bij de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie: Element 13 positieve sensibiliteitstest, 12 en 11 negatief Geen palpatiegvoeligheid Tooth slooth: heftige reactie element 12

• • • • •

Onderzoek bij Kliniek Endodontologie: Geen duidelijke fractuurlijnen Opnieuw sensibiliteitstesten: 21+, 11+, 12++, 13+ Element 12 nu heftige pijn. Bekende pijn, waarvoor patiënt komt. Diagnose: Irreversibele pulpitis element 12

• •

Behandeling: Endodontische behandeling element 12

• •

Recall na anderhalve maand: Pijn persisteert 89

89

Casus 4: man, 49 jaar

• • • •

Opnieuw overleg met Orale Kinesiologie: CBCT Neuroloog, huisarts Medicatie: dosering clomipramine (reeds voorgeschreven voor depressie) van 2x25 mg naar 2x50mg

90

90

Samenvatting non-odontogene tandpijn: • • • • • • • • •

Geen duidelijke odontogene oorzaak na onderzoek Proefanesthesie: geen pijnverlichting Bilaterale pijn of meerdere gebitselementen Pijn is continue en/of brandend, aanvalsgewijs, dof Pijn is niet te lokaliseren Pijn persisteert na tandheelkundige behandeling Gelijktijdig met hoofdpijn UFO: palpatie-, dynamische- en statische testen : pijn Stress, lichamelijke inspanning: pijn •

Hargreaves KM, Pathways of the Pulp 2010; Okeson, Seltzer and Bender’s Dental Pulp 2nd ed. 2012

91

91

Conclusies: • Ogenschijnlijke odontogene pijn kan gerefereerde pijn zijn • Kennis van non-odontogene pijn is van belang • TMD-pijn (meestal myogeen), meest voorkomend na odontogene pijn • Anamnese en onderzoek zijn basis voor juiste diagnose • Geen diagnose, geen behandeling, tijdig verwijzen

92

92

93

93

94

94

Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt

Recommend Documents