8 Chronisch pijnlijke heup M.R. Kruijt Spanjer en J.A.N. Verhaar
Casus U ziet als huisarts een 52-jarige dame op uw spreekuur met reeds geruime tijd bestaande klachten van pijn rond de linkerheup, die toenemen in de tijd.
Vraag 1
Wat is de DD die in uw hoofd zit op het moment dat u deze gegevens leest?
Vraag 2
Welke grote groepen aandoeningen kunnen pijn rond het heupgewricht geven?
Vraag 3
Welke anamnestische gegevens helpen u differentieÈren tussen deze groepen aandoeningen?
Vraag 4
Welke epidemiologische gegevens helpen u te differentieÈren tussen de verschillende aandoeningen? Antwoord 1 Het gaat hier om een patieÈnte van middelbare leeftijd die al langer pijnklachten van de heup heeft. De reden van de verergering van deze klachten is u nog niet duidelijk. Meest voorkomende oorzaken bij iemand van middelbare leeftijd zijn coxartrose en een bursitis trochanterica. Antwoord 2 Tabel 8.1 geeft de uitgebreide chronisch pijnlijke heup.
DD
van aandoeningen die kunnen leiden tot een
142
Hoofdstuk 8 Tabel 8.1
Algemene
Differentiaaldiagnose chronisch pijnlijke heup DD
bij gewrichtsklachten
Specifieke
DD
bij heupklachten
Articulair Artrose
Coxartrose: j primair j secundair onder andere na ziekte van Perthes, epifysiolyse van de femurkop of dysplastische heup ontwikkeling (DHO)
Corpus liberum
Osteochondritis dissecans (OD), synoviale chondromatose (1)
Artritis
Septisch Seronegatieve spondylartropathie (onder andere ziekte van Bechterew)
Periarticulair Tendinopathie
Peescalcificaties Snapping hip (coxa saltans)
(2)
Ligamentair Bursitis
Trochanterica, subglutealis
Wekedelenzwelling Neurogeen
Radiculair syndroom L1-L2 (hernia nuclei pulposi (HNP), kanaalstenose)
Vasculair
Occlusie a. femoralis/iliaca
Gegeneraliseerde bindweefselaandoening
Reumatoõde artritis (RA) en overige (poly)artritiden
..
Ossaal Fractuur
Collum, trochanter, acetabulum
Osteomyelitis Bottumoren
Metastase, primaire tumor
Avasculaire necrose (AVN)/osteochondrose
Femurkop
Metabole botziekte
Periarticulaire ossificaties (PAO)
(3)
(1) Synoviale chondromatose: benigne afwijking waarbij losse kraakbeenhaarden in de gewrichtsholte ontstaan door vorming en loslating van kraakbeenhaarden in het synovium; (2) Snapping hip: aandoening waarbij de tractus iliotibialis over de trochanter major verschiet; (3) PAO: abnormale botgroei rondom het heupgewricht (na operatie of fractuur).
Chronisch pijnlijke heup
PIJN IN DE LIES - coxartrose - AVN - artritis - collumfractuur - radiculair syndroom L1-L2
143
PIJN IN DE BIL - uitstraling vanuit rug: spondylartropathie
PIJN LATERAAL - peescalcificaties - PAO - bursitis trochanterica
bursa trochanterica tractus iliotibialis PIJN IN DE KNIE - ‘referred pain’: coxartrose
Zijaanzicht van het linkerbeen met de pijnregio's van de heup met de bijpassende aandoeningen Figuur 8.1
Rechts staat een anatomische afbeelding met erin weergegeven de lokalisatie van de tractus iliotibialis en de onderliggende bursa trochanterica. AVN: avasculaire necrose. PAO: periarticulaire ossificaties.
Antwoord 3 SpecieÈle anamnese
Oorzaak: ± trauma (fractuur, wekedelenletsel of ligamentair letsel, acute bursitis trochanterica); ± overbelasting (coxartrose, snapping hip); ± spontaan ontstaan (artritis, chronische bursitis trochanterica, bottumor). Lokalisatie van de pijn (zie figuur 8.1): ± lateraal (bursitis trochanterica, PAO, peescalcificaties); ± in de lies (coxartrose, AVN, artritis, collumfractuur, radiculair syndroom L1L2); ± in de bil (uitstralende pijn vanuit rug: spondylartropathie); ± in de knie (referred pain vanuit het heupgewricht; veel patieÈnten met coxartrose komen juist met pijnklachten van de knie); ± in de kuit na inspanning (vaatlijden; claudicatio intermittens). Aard van de pijn: ± zeurend (coxartrose, gegeneraliseerde bindweefselaandoening, (poly)artritis, AVN, bottumor);
144
Hoofdstuk 8
± stekend (fractuur of pees- of spierruptuur); ± kloppend (acute bursitis); ± paresthesieeÈn in onderbeen of voet (neurogeen), pijn bij hoesten, niezen of persen (HNP). Ernst van de pijn: ± kan de patieÈnt het gewricht nog bewegen en/of belasten en hoe lang bestaat deze situatie reeds; ± pijn uit laten drukken in een cijfer tussen 1 en 10. Dit maakt het gemakkelijker het beloop van de pijn in de tijd te volgen. Chronologie van de pijn (pijnbeloop en beõÈnvloeding gedurende de dag); ± ochtendpijn en -stijfheid (artritis, coxartrose, AVN); ± startpijn en -stijfheid (coxartrose); ± pijn met name bij bewegen (coxartrose, tendinopathie) ± pijn in de kuit (claudicatio intermittens); ± toename in rust (artritis, osteomyelitis); ± nachtelijke pijn (maligniteit, ernstige coxartrose of osteomyelitis). Slotklachten (corpus liberum). Instabiliteit: ± patieÈnten klagen vaak over instabiliteit bij erge pijnscheuten wanneer de abductoren van de heup verzwakt of pijnlijk zijn (bursitis subglutealis). Ontstekingsverschijnselen: ± lokaal: zwelling, pijn, warmte, roodheid en functieverlies (acute bursitis). Bij een septische artritis van het diepgelegen heupgewricht zijn symptomen als zwelling, warmte en roodheid vaak afwezig; ± systemisch, zoals koorts en malaise (septische artritis, gegeneraliseerde bindweefselaandoening). Pijnbeleving: ± mate van beperking bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL); ± werk- en leefomstandigheden; ± psychische constitutie en cooÈperatie patieÈnt. De pijnbeleving is, samen met de ernst van de pijn, de leeftijd van de patieÈnt en de aard en ernst van de roÈntgenologische bevindingen belangrijk bij het stellen van de operatie-indicatie voor het plaatsen van een gewrichtsvervangende prothese. Algemene gegevens van de patieÈnt
Leeftijd en geslacht: ± gevorderde leeftijd (artrose); ± menopauzale vrouwen (osteoporose). Voorgeschiedenis: ± trauma in het verleden (secundaire coxartrose, AVN, ligamentaire instabiliteit); ± DHO, epifysiolyse, septische artritis of ziekte van Perthes in het verleden (secundaire coxartrose, AVN); ± eerder deze gewrichtsklacht (RA, gegeneraliseerde bindweefselaandoening, artrose);
Chronisch pijnlijke heup
145
± andere gewrichten aangedaan (mono- of polyarticulair probleem, zie hoofdstuk 2, Pijnlijk of gezwollen gewricht, en hoofdstuk 9, Lage-rugklachten (ziekte van Bechterew)); ± alcoholgebruik (AVN) of obesitas (coxartrose). Familieanamnese: ± bijdragend bij de ziekte van Bechterew. Medicijngebruik: ± pijnstilling (mate van pijn) en effect van deze medicatie; ± corticosteroõÈden (AVN, osteoporose, septische artritis). Woonsituatie en mantelzorg. Antwoord 4 Leeftijd en geslacht zijn belangrijke anamnestische gegevens bij heupklachten, en zullen de a-priori-kans op bepaalde aandoeningen redelijkerwijs beõÈnvloeden. De meest voorkomende oorzaak van pijn in de heup is een (chronische) bursitis. 1 Het is een aandoening die relatief vaker voorkomt bij jongeren. Artrotische afwijkingen van het heupgewricht zijn in hoge mate leeftijdsafhankelijk. Dat wil zeggen dat de prevalentie en incidentie toenemen met de leeftijd. Daarnaast is er een geslachtsafhankelijkheid. De prevalentie in Nederland stijgt van 3% bij 45 jaar tot 11% respectievelijk 15% bij mannen en vrouwen van 80 jaar. 2, 3 Dit betekent dat de a-priori-kans, dat een oudere, vrouwelijke patieÈnt met heupklachten coxartrose heeft, aanzienlijk is. Bovendien neemt deze kans toe met de leeftijd. Gezien de toenemende vergrijzing en de sterke leeftijdsafhankelijkheid van coxartrose, zal deze aandoening qua omvang en kosten een (nog) belangrijke(r) rol gaan spelen in de aandoeningen van het bewegingsapparaat. Coxartrose dient, ongeacht de specifieke klachtenpresentatie, hoog in uw DD te staan. RA vertoont eveneens een piekincidentie op hogere leeftijd (50 tot 60 jaar), waarbij vrouwen twee- tot driemaal vaker de aandoening hebben dan mannen. De prevalentie bedraagt 1-1,5% (boven 40 jaar). 2, 3 Een solitaire of primaire presentatie van RA van de heup is echter zeer ongebruikelijk, dus bij afwezigheid van andere aangedane gewrichten staat deze aandoening niet hoog in uw DD. Geschat wordt dat de totale prevalentie van spondylartropathieeÈn, waarvan de ziekte van Bechterew de bekendste is, in Nederland 2 tot 3% bedraagt. Dit getal geldt voor personen van 20 jaar en ouder, waarbij kenmerkend voor de ziekte van Bechterew is dat de klachten vrijwel altijd voor het 40e levensjaar beginnen. Bij 30% van de gevallen van Bechterew is er een artritis van een groot gewricht, zoals heup, knie of schouder. 2 AVN heeft een tweetal grote groepen oorzaken, te weten de (post)traumatische en de niet-traumatische. De laatste komt bijvoorbeeld voor in het kader van een systemische ziekte, maar ook bij corticosteroõÈdgebruik en overmatig alcoholgebruik. In het beginstadium kan de aandoening asymptomatisch verlopen. Hierdoor zijn geen harde cijfers van incidentie en prevalentie bekend. Voor de AVN na een fractuur worden incidenties van 10-25% vermeld, secundair aan epifysiolyse van de femurkop worden incidenties tot 30% vermeld. 4
146
Hoofdstuk 8
De incidentie en prevalentie van tumoren in en rond het heupgewricht is erg laag. In het algemeen kan men stellen dat de kans op een gemetastaseerde ziekte toeneemt met de leeftijd. Met name het mamacarcinoom (maar ook het prostaatcarcinoom) metastaseert naar de heupregio. Primaire bottumoren komen daarentegen vaker bij jongere patieÈnten voor. 2
Anamnese De 52-jarige mevrouw Benjamins kent u reeds jaren. Uit haar dossier blijkt dat zij de afgelopen jaren in wisselende frequentie melding heeft gemaakt van `spierpijn' in de heupregio, die door u tot nu toe symptomatisch met rust, en zo nodig, paracetamol is behandeld. Nu vertelt zij al sinds enige maanden in toenemende mate last te hebben van pijn in het linkerbeen, ter hoogte van de lies. De pijn is 's ochtends na het opstaan het hevigst, maar vermindert enigszins na wat `omkeutelen'. Later op de dag nemen de klachten weer toe. De periode van pijn en stijfheid houdt echter steeds langer aan, zodat zij nu eigenlijk al twee weken in haar dagelijks functioneren gehinderd wordt. De pijn straalt soms uit naar de laterale zijde van het bovenbeen, tot aan de knie. Ze ervaart mogelijk wat krachtsverlies, maar echte uitvalsverschijnselen, zoals een klapvoet, zegt ze niet te hebben. Mevrouw vertelt dat zij niet goed begrijpt waardoor de pijn ontstaan is. Zij ziet niets aan de heup en heeft naar eigen zeggen geen trauma van betekenis gehad. De rechterheup kan zij goed gebruiken, evenals de andere grote gewrichten. Er is geen pijn in de bilstreek. Wel kan zij al jaren haar rechterduim niet goed bewegen zonder pijn te krijgen, `maar dat zal wel slijtage .. zijn, nietwaar dokter?'. Patiente heeft geen andere klachten, met name is zij de afgelopen periode niet afgevallen en heeft ze geen koorts of een andere ziekte gehad. Haar voorgeschiedenis vermeldt onder meer een uterusextirpatie wegens endometriose, hypertensie, surmenageklachten en buikklachten die u tot nu toe heeft geduid als irritable bowel syndrome (IBS). Mevrouw is postmenopauzaal. Als medicatie .. gebruikt zij een beÁtablokker. Ze gebruikt geen corticosteroõden. Zij is getrouwd en heeft twee kinderen, die beiden het huis verlaten hebben. U weet dat zij hier veel moeite mee heeft en er is een periode geweest dat u haar ervan verdacht meer dan gemiddeld troost te zoeken in de fles.
Vraag 5
Wat is naar aanleiding van deze anamnese uw DD? Antwoord 5 Het betreft hier een 52-jarige vrouw met in ernst toenemende gewrichtsklachten. Op basis van leeftijd, geslacht en de relatief langzame progressie van de reeds langer bestaande pijnklachten en beperkte beweeglijkheid, staat coxartrose van de linkerheup hoog in de DD. Ook een bursitis (trochanterica, subglutealis), vaak veroorzaakt door overbelasting of een afwijkend looppatroon, kan tot langdurige (pijn)klachten leiden met weinig tot geen begeleidende verschijnselen.
Chronisch pijnlijke heup
147
De klachten van een artritis van de heup zijn niet specifiek. Mede gezien het feit dat zij ook last heeft van haar duim staat een (poly)artritis in de DD. AVN kan eenzelfde presentatie hebben als coxartrose. Het ontbreken van een recent doorgemaakt trauma en het feit dat mevrouw Benjamins geen glucocorticoõÈden gebruikt ontneemt in feite de basis aan deze mogelijkheid. Toch is deze aandoening op basis van de anamnese niet uit te sluiten, mede gezien het mogelijk excessief alcoholgebruik. De mogelijkheid van een neurologische oorzaak van de klachten, zoals een radiculair syndroom, moet nader onderzocht worden. U kunt op grond van de anamnese immers nog niet precies duiden waar de pijn zit, zodat de pijn die zich in de heupregio presenteert zonder aanvullende informatie zeer wel vanuit de rug afkomstig kan zijn. Gezien de leeftijd van patieÈnte en het ontbreken van rugklachten is de ziekte van Bechterew niet voor de hand liggend. U dient ook, vanwege de ernstige implicaties ervan, rekening te houden met de mogelijkheid van een primaire (maligne of benigne) dan wel metastatische bottumor. Boven de 50 jaar gaat de verdenking allereerst uit naar een metastase; primaire bottumoren zijn een stuk zeldzamer. Onwaarschijnlijk zijn osteomyelitis of een septische artritis vanwege het ontbreken van systemische klachten zoals koorts en algeheel ziek zijn. Hoewel er anamnestisch geen sprake lijkt te zijn van een trauma, is het belangrijk de mogelijkheid van een (geõÈnclaveerde) collumfractuur in de overweging mee te nemen. Niet altijd namelijk wordt de ernst van een val of stoot voldoende onderkend. Met name bij oudere vrouwen kan bovendien de sterkte van het skelet door osteoporose aanzienlijk afnemen, waardoor een gering trauma al tot een fractuur kan leiden. U komt tot de volgende DD: 1 coxartrose, primair of secundair; 2 bursitis trochanterica, subglutealis; 3 AVN; 4 radiculair syndroom; 5 artritis; 6 metastase; 7 fractuur (trochanter/mediale collum). Vraag 6
Wat is osteoporose eigenlijk? Antwoord 6 Vermindering van de botmassa is een normaal fysiologisch verschijnsel bij veroudering. Men spreekt van osteoporose als een dusdanige vermindering van de botmineraaldichtheid ontstaat dat daardoor de kans op een fractuur verhoogd is. In het overgrote deel van de gevallen is er geen aanwijsbare oorzaak voor deze afgenomen botdensiteit. Dit wordt primaire osteoporose genoemd, in tegenstelling tot de veel zeldzamere secundaire osteoporose, waarvoor een scala aan directe en indirecte oorzaken is beschreven, zoals corticosteroõÈdgebruik.
148
Hoofdstuk 8
Klinisch bestaat er een verdenking op osteoporose wanneer er een discrepantie bestaat tussen de ernst van het trauma en de aard van de fractuur. In deze gevallen is een botdichtheidsmeting (DEXA-scan) te adviseren. In geval van een fractuur wordt gesproken van symptomatische osteoporose. Heup- en polsfracturen zijn de meest voorkomende uitingen van osteoporose. Voor de heup worden fractuurprevalenties stijgend van 1 per 1000 inwoners bij 65 jaar tot 10 per 1000 inwoners bij 85 jaar gemeld. Een belangrijke factor hierbij is de toegenomen valkans met de leeftijd. De therapie bij osteoporose stoelt met name op preventie: voorkomen dat fracturen ontstaan door val- en stootrisico's te verminderen. Suppletie van calcium, vitamine D en bisfosfonaten kunnen zinvol zijn, zeker na een eerdere fractuur. Daarnaast is lichaamsbeweging effectief om de botopbouw te stimuleren. 1 Vraag 7
Waar let u met name op bij het LO bij iemand met een pijnlijke heup? Antwoord 7 Inspectie
Looppatroon: ± antalgisch (verkorte standfase aangedane been); ± mankend (standfase van ene been korter dan van het andere been); ± gang van Duchenne (coxartrose, zie ook antwoord 8). Stand: ± bekkenscheefstand (beenlengteverschil is meetbaar met behulp van de `plankjesmethode', zie hoofdstuk 17, Een kind met een beenlengteverschil). Bekkenscheefstand kan ontstaan door contracturen, waarbij er een schijnbaar beenlengteverschil ontstaat; beoordeel dit dan ook met de patieÈnt in liggende positie. ± proef van Trendelenburg (coxartrose, zie ook antwoord 8); ± flexiecontractuur en in mindere mate beperking van adductie en endorotatie (ernstige coxartrose). Atrofie (inactiviteit door pijn, beperking en/of neurologische pathologie): ± omtrek musculus vastus medialis meten (20 cm boven knie). Littekens (eerdere operatie of trauma: secundaire artrose, instabiliteit). Zwelling: ± lateraal (bursitis trochanterica); ± diffuus (articulair). Roodheid (acute bursitis, septische artritis). Lokalisatie van de pijn (zie figuur 8.1). Laat de patieÈnt met een vinger de plaats van de pijn aanwijzen. Palpatie
Verhoogde temperatuur van de huid (acute bursitis) is vrijwel afwezig bij septische artritis van de heup.
Chronisch pijnlijke heup
149
Zwelling: ± fluctuerend ter hoogte van trochanter major (soms bij bursitis trochanterica); ± hydrops (is bij het heupgewricht niet van buiten te zien). Drukpijn: ± peesaanhechtingen (enthesopathieeÈn); ± trochanter major: j oppervlakkig: bursitis trochanterica; j diep: fractuur, maligniteit collum; ± asdrukpijn (femur- of collumfractuur, ernstige coxartrose). Perifere pulsaties (vaatlijden). Bewegingsonderzoek
Test flexie, extensie, endo- en exorotatie en ab- en adductie, fixeer hierbij het bekken op de onderzoeksbank. ± Actief bewegingsonderzoek: j actieve bewegingsbeperking (oorzaak kan in gewricht zitten, maar ook in spieren of pezen). ± Passief bewegingsonderzoek: j passieve bewegingsbeperking (oorzaak voornamelijk in gewricht gelegen); j differentieer tussen capsulaire en niet-capsulaire bewegingsbeperking om te kunnen differentieÈren tussen een articulaire, respectievelijk periarticulaire lokalisatie van de klacht; j capsulaire bewegingsbeperking van het heupgewricht: vooral afname endorotatie (coxartrose, AVN, artritis); j eindgevoel bewegingsexcursie: verend (corpus liberum), hard (coxartrose). ± Weerstands- en rektesten: j pijn bij aanspannen van de spieren zonder gewricht te bewegen (tendinopathie). Specifieke testen
± De handgreep van Thomas wordt toegepast om een flexiecontractuur van de heup vast te stellen. Dit gaat als volgt: de patieÈnt ligt in rugligging op de onderzoeksbank waarbij een heup maximaal wordt geflecteerd. Normaliter blijft het contralaterale been (in extensie) op de onderzoeksbank liggen. Bij een flexiecontractuur is dit niet mogelijk en zal er een compensatoire versterkte lumbale lordose optreden. De onderzoeker kan dit voelen met een hand onder de lumbale wervelkolom en kan de flexiecontractuur aan de contralaterale zijde vaststellen (zie ook hoofdstuk 17, Een kind met een beenlengteverschil, figuur 17.3). ± Bewegingsonderzoek rug: j beperkte ante- en retroflexie (ziekte van Bechterew); j beperkte lateroflexie (verhoogde spiertonus contralateraal, ziekte van Bechterew, aandoening SI-gewricht).
150
Hoofdstuk 8
Neurologisch onderzoek
Motorische uitval (neuropathie). Sensibiliteitsstoornis (neuropathie). Reflexen: kniepeesreflex (KPR) en achillespeesreflex (APR). Wortelprikkelingstesten (radiculair syndroom): ± proef van LaseÁgue en omgekeerde proef van LaseÁgue; ± proef van Kemp. chronisch pijnlijke heup
drukpijn op trochanter major
geen drukpijn op trochanter major
bursitis trochanterica
abductie beperkt
PAO (na eerdere fractuur of operatie)
beperkt volgens capsulair patroon (endorotatie beperkt)
niet afwijkend
coxartrose artritis
alleen pijn bij actief bewegingsonderzoek
AVN snapping hip corpus liberum peescalcificaties
neurologisch onderzoek afwijkend radiculair syndroom
bewegingsbeperking rug ziekte van Bechterew lage rugklachten
Figuur 8.2 Beslisboom lichamelijk onderzoek van de chronisch pijnlijke heup PAO: periarticulaire ossificaties. AVN: avasculaire necrose.
Vraag 8
Wat is het teken van Trendelenburg, wat is de gang van Duchenne en wat betekenen ze? Antwoord 8 Het teken van Trendelenburg en de gang van Duchenne zijn beide aanduidingen voor afwijkingen bij het LO. Door pijn- en functiebeperking van het aangedane heupgewricht wordt dit gewricht vaak ontlast (bijvoorbeeld een stok aan de contralaterale zijde geeft een belastingsreductie van 50%). Dit zorgt ervoor dat de belangrijkste heupabductor (musculus gluteus medius) insufficieÈnt wordt en het bekken doorzakt naar de contralaterale zijde tijdens het lopen of in stand. Dit wordt zichtbaar bij de proef van Trendelenburg (zie figuur 8.3); men spreekt dan van `het teken van Trendelenburg'. Wanneer de patieÈnt dit `uitzakken' wil compenseren zal hij het zwaartepunt boven het aangedane heupgewricht willen verminderen door zijn romp boven het aangedane heupgewricht te verplaatsen; er ontstaat een kleinere hefboom ten opzichte van het scharnierpunt (heupgewricht). Gevolg is dat er een `waggelende' gang ontstaat waarbij de patieÈnt karakteristiek zijn romp heen en
Chronisch pijnlijke heup
151
weer verplaatst (de zogenaamde `gang van Duchenne'). Het is een functionele aanpassing van de gang om de belasting, en daarmee de pijn van het heupgewricht, te doen afnemen. Beide afwijkingen bij LO zijn dus aanwijzingen voor een (langer bestaande) heupaandoening.
m. gluteus medius
normaal
teken van Trendelenburg
Figuur 8.3 Proef vanTrendelenburg Links de normale situatie en rechts een positieve proef van Trendelenburg (teken van Trendelenburg).
Bevindingen
LO
U ziet een gezette dame met een biologische leeftijd ouder dan de kalenderleeftijd. Bij inspectie van rug en bekkenstand ziet u geen evidente afwijkingen. In het looppatroon blijkt sprake te zijn van een iets mankende gang met een verkorte standsfase links. Tevens valt u een atrofie van de musculus vastus medialis links op. De beenomvang rechts bedraagt 4 cm minder dan links op 20 cm boven de knie. Liggend op de onderzoekstafel is het been niet verkort en is er geen sprake van een endo- of exorotatiestand van het been; mevrouw krijgt haar linkerknie echter niet geheel plat op de onderzoekstafel. Bij palpatie vindt u een matig drukpijnlijke trochanter major links met pijn diep in de lies, zonder tekenen van ontsteking of fluctuatie. De peesaanhechtingen rondom de heup zijn niet pijnlijk. Bij passief bewegingsonderzoek vindt u een, ten opzichte van rechts, met 15 verminderde endorotatie, een met 20 verminderde flexie en een met 10 verminderde abductie, waarbij het `eindgevoel' pijnlijk is. Dit wil zeggen dat het laatste deel van het door u uitgevoerde bewegingstraject een pijnlijk gevoel ± en daardoor weerstand tegen de bewe.. ging ± bij de patient opwekt.
152
Hoofdstuk 8
De test van Thomas is positief; er is sprake van een flexiecontractuur van de linkerheup. De beweeglijkheid van de thoracolumbale wervelkolom is niet verminderd. De proeven van LaseÁgue en Kemp zijn beide negatief. KPR en APR zijn symmetrisch opwekbaar. De perifere pulsaties zijn evident aanwezig. U onderzoekt eveneens de andere voorkeurslokalisaties van RA (zie hoofdstuk 2, Pijnlijk of gezwollen gewricht). Behalve een rechterduim die een beperkte adductie en een benige verdikking ter hoogte van het carpometacarpale (CMC) gewricht vertoont, vindt u hiervoor echter geen aanwijzingen.
Vraag 9
Hoe luidt nu uw DD?
Vraag 10
Welke verdere diagnostiek wilt u bij deze patieÈnt aanvragen? Antwoord 9 De anamnese en bevindingen bij LO lijken de diagnose coxartrose te bevestigen. Voor deze diagnose pleiten het langzaam progressieve karakter van de klachten, de leeftijd en het geslacht van patieÈnte. De bij het passief bewegingsonderzoek gevonden duidelijk verminderde endorotatie, en de verminderde abductie en flexie passen eveneens bij dit beeld, aangezien de bewegingsbeperking capsulair lijkt te zijn. Bovendien is er ook nog een flexiecontractuur. Naast de coxartrose blijft AVN vooralsnog niet uit te sluiten omdat u dit klinisch niet kunt differentieÈren van coxartrose. U heeft geen ontstekingsverschijnselen waargenomen, de peesaanhechtingen zijn niet drukpijnlijk, en er is geen sprake geweest van een trauma; er zijn dan ook geen aanwijzingen voor een fractuur. Gezien het feit dat slechts eÂeÂn gewricht betrokken is, staat een polyartritis zoals RA minder op de voorgrond. Tenslotte, op basis van de afwezige neurologische symptomen en rugklachten kunt u deze diagnosen uitsluiten. Samenvattend ziet de DD er nu als volgt uit: 1 coxartrose; 2 AVN; 3 metastase. Antwoord 10 Op basis van de anamnese en LO kunt u de diagnose coxartrose stellen. Echter, om te achterhalen of deze coxartrose niet secundair is ontstaan, bijvoorbeeld ten gevolge van AVN, is aanvullend onderzoek aangewezen. Om bovendien de mogelijkheid van een niet-ontdekte metastase (of minder waarschijnlijk; een primaire bottumor) uit te sluiten, en natuurlijk ter bevestiging van de diagnose coxartrose, laat u een AP-roÈntgenfoto maken van de heupen beiderzijds en het bekken. Hiermee kunt u bovendien de progressie van de coxartrose radiologisch vervolgen.
Chronisch pijnlijke heup
A.
153
B. L
R
RÎntgenopname AP bekken (A) van de gepresenteerde patie..nt en een voorbeeld van avasculaire necrose (AVN) van de femurkop (B)
Figuur 8.4
Vraag 11
Beschrijf wat u ziet op de roÈntgenfoto. Antwoord 11 De kenmerkende afwijkingen van artrose bij radiologisch onderzoek zijn de volgende (ezelsbrug: `Oude Vrouwen Slijten Sneller'). ± Osteofytvorming. ± Versmalling gewrichtsspleet. ± Subchondrale sclerose. ± Subchondrale cysten.
Aanvullend onderzoek ..
De door u aangevraagde rontgenopnames (figuur 8.4A) laten een beeld zien dat past bij de door u reeds klinisch gestelde diagnose coxartrose. Er worden geen aanwijzingen voor een tumor in het heup- en bekkengebied gevonden. Evenmin wijst de opname in de richting van een AVN. Bij AVN zijn verdikking en afvlakking van de anterosuperieure heupkop zichtbaar. In het late stadium van deze aandoening treedt een volledige destructie op van de heupkop. U besluit dan ook af te zien van verdere diagnostiek en mevrouw Benjamins voor coxartrose te behandelen.
Vraag 12
Waar moet u aan denken bij het interpreteren van de roÈntgenopname van een patieÈnt met de verdenking artrose?
Vraag 13
Wat vertelt u aan de patieÈnte over het ontstaan van coxartrose?
Vraag 14
Wat is uw therapie bij deze heupklacht?
154
Hoofdstuk 8
Antwoord 12 U moet eraan denken dat de ernst van de klachten soms slecht correleert met de mate van artrose op de roÈntgenfoto. Daarbij komen in een vroeg stadium van de artrose nog geen roÈntgenologisch waarneembare afwijkingen voor. Omgekeerd heeft 70% van alle personen ouder dan 65 jaar klinische of radiologische kenmerken van artrose, terwijl slechts een deel klachten heeft. Antwoord 13 De laatste jaren lijkt er een consensus te zijn ontstaan met betrekking tot het ontstaan van artrotische gewrichtsaandoeningen in het algemeen en coxartrose in het bijzonder. Een aantal predisponerende factoren wordt min of meer unaniem als oorzakelijk van belang geacht. Hieronder volgt een overzicht van genoemde factoren. ± Algemeen: j overgewicht, zowel direct door mechanische (over)belasting van gewricht als indirect, doordat het vetweefsel een overmaat aan IGF produceert. IGF wordt geacht bij te dragen aan het ontstaan van artrotische gewrichtsafwijkingen; j erfelijke factoren (mogelijk defect in de kraakbeenstofwisseling). ± Biomechanisch: j gewrichtsbeschadigingen in het verleden zijn geassocieerd met het ontstaan van artrose; j overgewicht (zie algemeen); j congenitaal: DHO, spierzwakte. De symptomatologie van artrose bestaat uit: (langzaam) progressieve pijnklachten, bewegingsbeperking en een toenemende mate van stijfheid. Deze stijfheid treedt met name op na een periode van rust: startstijfheid. Soms treedt er uitstralende pijn op naar bovenbeen en knie. De patieÈnte in deze casus vertoont, zowel bij de anamnese als bij het LO een groot aantal van de bovenbeschreven kenmerken; de door haar gepresenteerde pijnklachten zijn min of meer pathognomonisch voor coxartrose. Het is moeilijk uitspraken te doen over de invloed van individuele factoren die haar ziektebeloop bepaald hebben, al lijkt de factor adipositas bij deze patieÈnte van belang. Antwoord 14 In eerste instantie kiest u voor een conservatieve behandeling van de artrose. Er bestaan immers nog een aantal conservatieve beleidsopties die de klachten kunnen verminderen: ± gewichtsvermindering: vermindering van de belasting van het gewricht; ± gebruik van hulpmiddelen: stok aan contralaterale zijde; ± oefentherapie: versterken van de spierkracht; ± medicamenteuze therapie: pijnstilling. Pijnstilling is zowel direct symptomatisch als indirect van belang om de vicieuze cirkel waarin patieÈnten zich vaak bevinden te doorbreken. Pijn leidt namelijk tot een verminderd gebruik van de heup, maar tegelijkertijd neemt
Chronisch pijnlijke heup
155
hierdoor de spierkracht rond het heupgewricht af waardoor de belasting en functionaliteit afneemt en de pijn juist toeneemt. De pijnstilling kan in eerste instantie bestaan uit paracetamol. Als de klachten hierdoor echter niet effectief worden bestreden kan men een NSAID overwegen. Bij bewezen gastro-intestinale bezwaren, zoals maag- en duodenale ulcera kunt u kiezen voor additionele ulcusprofylaxe in de vorm van een combinatiepreparaat van diclofenac met misoprostol of een separate vorm van orale zuurremming naast het NSAID. In het laatste stadium van coxartrose kan een gewrichtsvervangende prothese geplaatst worden. Het stellen van de operatie-indicatie is (kort) behandeld bij het onderdeel `pijnbeleving' van antwoord 3.
Beschouwing Mevrouw Benjamins is door u gedurende enige jaren op symptomatische wijze naar tevredenheid behandeld. De pijnmedicatie (paracetamol en een NSAID) deden haar klachten verminderen en vergrootten de functionaliteit waardoor de ADL beperkingen hanteerbaar waren. Bovendien heeft ze met enig succes door middel van `bejaardengymnastiek' zowel extra lichaamsbeweging gekregen als een matige gewichtsreductie bereikt. Nu u haar weer ziet op uw spreekuur, blijkt dat de grenzen van een conservatieve behandeling bereikt zijn; de pijnklachten nemen toe en de functionaliteit van het .. heupgewricht neemt duidelijk af. In goed overleg besluit u patiente door te verwijzen naar de orthopedisch chirurg om te beoordelen of zij in aanmerking komt voor een gewrichtsvervangende heupprothese. Dit is inderdaad het geval; enkele maanden later wordt bij haar een totaleheupprothese geplaatst.
Verwijzingen
1 Elders P, Keimpena JC van, Petri H, Matser A, Pigmans V, Bolhuis A et al. NHG standaard osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-22. 2 Bijlsma JWJ, Voorn ThB. Reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. 3 Diagnostisch Kompas: voorlichting over aanvullende diagnostiek. Uitgave van de Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor zorgverzekeringen. Ziekenfondsraad. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 2003. 4 Castro WHM, Jerosch J, Grossman TW. Examination and diagnosis of musculoskeletal disorders. Stuttgart: Thieme; 2001.
156
Hoofdstuk 8
Overige bronnen
Canale ST. Campbell's operative orthopedics. St Louis: Mosby-Year Book; 1998. Doherty M, Dougados M. Evidence-based management of osteoarthritis: practical issues relating to the data. Best Practice and Research in Current Rheumatology 2001;15:517-25. Kalunian KC, Brion PH. Classification and diagnosis of osteoarthritis. In: Rose BD. UpToDate 10.3. UpToDate; Wellesley: 2002. Kramer WLM. Handleiding chirurgisch onderzoek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995. Meer J van der, Stehouwer CDA, Ottolander GJH den. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1996.
