Příběh devětkrát probodnutého srdce Jan Divák - ARK
PNP ( anamnesa)
NO: 19 letý muž nalezen doma rodiči v bezvědomí, v kaluži krve s bodnými poraněními hrudníku OA: iv. narkoman,léčí se pro psychozu
PNP (při příjezdu lékaře RLP)
Pacient nekomunikující,spontánně ventilující,nehmatná pulsace na periferii,sp02 neměřitelná,AS 115/min, TK neměřitelný ,odhadem 15 bodných ran do hrudníku, je slyšet unikat vzduch z levé dutiny pohrudniční.
PNP (terapie)
1. intubace: Ketamin, Midazolam + UPV (pro poruchu vědomí,známky traumatickohemoragického šoku a charakteru poranění)
2. relaxace: Norcuron 3. zajištěny 2x periferní žilní vstupy 5.aplik.: krystaloidy 1 litr + koloidy 0,5 litru 6. Inotropika neaplikovány
PNP (časové intervaly)
Doba dojezdu: 10 min Doba ošetření na místě: 40 min Doba transportu: 26 min(+- 50 km)
PNP ( shrnutí)
1. transport: vrtulník ?? 2. terapie:opiát ???,Novoseven??? 3. dle charakteru poranění : aktivace KCH sál( možnost mimotělního oběhu) 4.HD v sanitě??? (scoop and run X stay and play, kompromis: stay short and play fast)
PNP (shrnutí)
5. permisivní hodnoty: rescue medicína pro stavy,kdy terapeuticky používáme postupy,kt. nejsou optimální,ale v poměru přínosu k udržení základních životních funkcí versus riziko závažnějšího postižení pac.,při dodržování zvyklého postupu je na straně přínosu •
PNP ( shrnutí) Permisivní: 1.Hyperkapnie 2.Anemie 3.Hypotense: tak nízká hodnota systolického TK,aby byla zachována hodnota perfusního TK důležitých orgánů (sledování diuresy) …bridge therapy: Fi02 1,0 do vyřešení krvácení a podání náhrad
UP (při přijetí)
Pacient s OTI,UPV, zornice isokorické,střední postavení, centralisace, oběhu, TK 50/30 mm Hg,AS 65/min….130/min,na levém hemitoraxu asi 15 bodných ran krytých rouškou,sat.02 neměřitelná,2x periferní žilní vstup
UP (terapie)
1.zajištění pac.:PMK, CŽK, 2.provedeno: rtg. sn. plic a následně drenáž levého hemitoraxu 3. postupně aplik.:6xEBR z vitální indikace 4.obj. 6xEBR,6xFFP 5. přítomni:1x anestesiolog,2x traumatolog, 3 x sestra Doba pobytu na UP: 40 min
UP (damage control traumatologie )
rychlý chirurgický výkon se zástavou krvácení a odstraněním kontaminace a po zvládnutí především tzv. letální triády (hypotermie, acidóza, koagulopatie) na ICU se pacient na operační sál vrací
UP (damage control resuscitace) časná a agresivní léčba akutní traumatické koaguloatie(+ŽOK) • hypotenzní resuscitaci s cílovým systolickým krevním tlakem 80-90 mm Hg, (u kraniotraumat nad 100 mm Hg ), s cílem bránit tak exacerbaci krvácení
•
UP Urgentní,,zkrácená,, torakotomie • torakotomie prováděná na urgentním příjmu u pacientů v kritickém stavu • antero-laterální torakotomie s použitím co nejrychlejších a nejjednodušších technik k definitivnímu ošetření krvácení a úniku vzduchu z poranění orgánů dutiny hrudní
UP (emergentní torakotomie) Indikace: • hypotense:TK méně než 70 mmHg :agresivní resuscitace • významné hrudní krvácení • srdeční tamponáda • systémová vzduchová embolie • tracheobronchiální poranění • srdeční zástava při penetrujícím poranění • nekontrolované abdominální poranění
Operační sál ( anestesie) GCS 3, pacient prodýcháván ambuvakem, centralisace oběhu, prosáknutí krytí na levé části hrudníku, zaveden HD l.sin Monitoring: - neměřitelný TK - neměřitelná sp02 - pouze ekg., EtC02 křivka
Operační sál ( anestesie)
Bed side po 1 ½ hodině anestesie: pH 6,97 HGB 3,2(g/dcl) Lactát 7,6 BE - 18,8
Operační sál • • • • •
(terapie) analgosedace+ relaxace:Sevoran,Midazolam, Sufenta,Nimbex volumová terapie: krystaloidy 4 litry koloidy 1,5 litru krevní deriváty: EBR 11x, FFP 15x TA 3x, Novoseven další: Hydrocortison sol.,bikarbonát,Calcium, ATB:Tazocin+Ciphin,Inoradrenalin,Dobutamin ztráty: cca 10 litrů (+ 3-4 litry PNP)
Operační sál (průběh) • zajištěn další CŽK(v.jugularis interna l.sin) • masívní volumové náhrady • podpora oběhu vasopresory( NA: strop 20mg/hod) • první úspěšné změření TK cca po 2 hodinách anestesie,tj. pac. po dobu cca 3,5 hod bez měřitelného TK • po celou dobu operace kontinuální krevní ztráty
Operační sál (průběh)
• při sutuře srdce na ekg. ,,asystolie,, • v prvních 2 hodinách operace pouze křivka EtC02. • výkon na sále v délce cca 3 hodin
Operační protokol • • • •
15 bodných ran v levé pektorální krajině tkáně prakticky nekrvácí srdce tísněno tamponádou,ale bijící 13 bodných ran do horního laloku levé plíce • 9 poranění srdečního svalu
Operační protokol Provedeno: • Sternotomia medialis totalis • Sutura cordis • Lobectomia sup. pulm. l. sin. nonanatomica
OS-anestesie (shrnutí) 1. anestesie nebyla v předstihu informovaná dopředu o závažnosti pacienta…možnost přípravy 2. nebylo využito všech možností ohřevu: (DKK, vyhřívací podložka…) 3. Protromplex !? 4. Fibrinogen !? 5 . cell saver
Operační sál (doporučení )
1. organisace práce-dostatek personálu,aspoň v úvodu výkonu 2.ohřev pacienta a infusí(krevních derivátů) 3. léčba akutní traumatické koagulopatie dle protokolu 4. kvalitní žilní vstupy
ARK JIP (status praesens) GCS 3,mydrisa,TT 24.8 st., hemodynamická nestabilita, výrazná podpora oběhu :NA: 20mg/hod, Dob.: 30 mg/hod, TK 100/60,AS 130/min Vstupní bed side: HGB 81, ionty norma, BE -9, laktát 10,Svc02 69 %
ARK JIP (terapie)
• • • •
MCO protokol(JB, TCD) doplněn volum Terapeutická hypotermie již od druhého dne se daří snižovat podporu oběhu vasopresory • již od druhého dne nejsou třeba výrazné krevní náhrady
ARK JIP (terapie)
• od 6 dne hosp. zahájen weaning (dexmedetomidin..) doprovázený psychomotorickým neklidem • 11.den hospitalisace :extubace • 15.den hospitalisace:zahájena vertikalisace • 16. den hospitalisace. psychiatrické konsilium s nutností hospitalisace v PL OP
ARK JIP (co se povedlo)
• časné vysazení vasopresorické podpory • deeskalace ATB(hospitalisace bez septických atak) • časná extubace • fysiologický CT nález na mozku • fysiologický ECHO nález ( při propuštění pac.)
Proč přežil ?!
Proč přežil ?! • bez komorbidit • věk • charakter poranění
Proč přežil ?! • rychle na sebe navazující jednotlivé složky záchranného řetězce: RLP-UP-OS-ARK JIP • multidisciplinární a paralelní přístup k pacientovi • dostatek personálu v rámci pohotovostní služby ( pomocný personál:9x střední zdravotnický personál:19x lékaři : 14x ) • odborně vzdělaní lélakři!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Proč přežil ?! • ,,zázemí,,: vyšetřovací a dg. komplement,krevní banka s dostatkem krevních derivátů • terapie na všech úrovních byla vedena bez podstatných pochybení v terapii a prodlev!!!
21 den hospitalisace
Co by šlo udělat lépe???? • RLP: Novoseven řádná analgosedace LZS HD • UP: emergentní torakotomie léčba ŽOK dle protokolu • Operační sál: ohřev fibrinogen
Seznam literatury 1. Bodná poranění srdce:Pleva,Demel,Mitták,Pometlová(Ostravské traumatologické dny 2013) 2. Úspěšná emergentní torakotomie u pacienta s penetrujícím poraněním srdce:K.Smejkal,R.Pařízková,P.Lochman(Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaka 77,2010,p.247-249 3. Intensivní medicína:Pavel Ševčík:2000, str.206 4.Které kritické hodnoty lze přežít a s jakými následky?:J.Drábková(www.zachrannnasluzbacz.) 5. Nejčastěji přehlédnuté momenty v akutní péči a jejich mnohostranné nepříznivé následky (Jarmila Drábková, OCHRIP FN Motol,Lubomír Vondráček, OVAK FN Motol,Jan Vondráček, AK Jansta a KostkaPraha) 6.Význam protokolů pro léčbu závažného krvácení po traumatu:John B.Holcomb a Sam Gumbert:Current Opinion inAnestesiology 2/2013,p.25 7.Předoperační resuscitace pacienta po traumatu:PaulE.Pepe,Richard P.Dutton(Current Opinion in Anestesiology,p.8) 8.Akutní traumatická koagulopatie: Daniel Frith,Ross Dave a Karin Brohi:Curr. Opinion in Anestesiology 2/2012,p. 25
Děkuji za pozornost a přeji všem pěkné dopoledne!!!
