Persoonsgerichte therapie en de medische metaforen voor psychologisch leed en verdriet. De herontdekking van onze radicale afkomst 1

Persoonsgerichte therapie en de medische metaforen voor psychologisch leed en verdriet. De herontdekking van onze radicale afkomst1 Pete Sanders* Vertaling: Niels van Doesum Samenvatting Om te beginnen wordt kort omschreven hoe de radicale fundamenten van de cliënt- of persoonsgerichte therapie (PCT) zich verhouden tot de medicalisering van psychologische problemen. Vervolgens wordt het concept ‘iatrogenese’ van Illich (1976) uitgelegd, en de PCT beschreven als tegengif voor alle drie niveaus van iatrogenese: klinisch, sociaal en cultureel, waarbij het impliciet aanwezige groeimodel van de persoonsgerichte benadering wordt vergeleken met een gemedicaliseerd gezondheidsmodel. Verbindingen tussen PCT, academische wetenschappers en professionals die dezelfde kritische waarden delen, worden aanbevolen. Hierbij worden achtereenvolgens onder de aandacht gebracht degenen die kritisch zijn over psychotrope medicatie, degenen die psychologische verklaringen en behandelingen verkiezen boven die van de biologische psychologie, en bovenal: degenen die gebruikmaken van de psychologische hulpverlening. Trefwoorden: persoonsgerichte psychotherapie, medische metaforen, radicale afkomst

Inleiding Nadat Rogers op 11 december 1940 de opzet had onthuld van wat we nu kennen als de cliëntgerichte of persoonsgerichte therapie, merkte hij op dat ‘dit wel iets teweeg bracht’, en dat hij ‘zeker wist dat hij iets op het spoor was’ (Rogers, 1940). In de jaren zeventig van de vorige eeuw gaf hij toe dat het hem enige tijd had gekost om zich te realiseren hoezeer zijn werk op een bepaalde manier ‘radicaal’ of ‘revolutionair’ was. Vanwege deze terughoudendheid werd hij aanvankelijk gezien als een ‘stille revolutionair’ (Rogers & Russell, 2002) die zelf niet veel aandacht besteedde aan de radicale mogelijkheden van zijn eigen werk. *

Pete Sanders is na meer dan 25 jaar als counselor, trainer en supervisor gestopt met zijn praktijk. Hij heeft nog wel steeds een actieve betrokkenheid bij zaken als de geestelijke gezondheidszorg, het reilen en zeilen van de therapiebeoefening, en volgt de ontwikkeling van de theorie en de praktijk van de cliënt-persoonsgerichte therapie (uit PCEP, 8(1), 2009).

De radicale wortels van de PCT Het radicalisme van Rogers mocht in het begin dan wel onvoldoende uit de verf komen, maar zijn algemene benadering was wel degelijk radicaal omdat het begon op de toenmalig geheel ‘verkeerde’ plaats; het startte met de cliënt en het primaat van het begrijpen van het proces van de cliënt. Maar ook Rogers’ specifieke benadering kan radicaal worden genoemd, omdat hij vond dat de cliënt niet geholpen was met stereotyperen en categoriseren van zijn of haar ervaring. Rogers verzette zich dan ook tegen het stellen van een diagnose omdat dit therapeutisch gezien schadelijk zou zijn. Om het proces van een cliënt te begrijpen helpt het volgens Rogers volstrekt niet om dat als een ziekteproces te zien. Ook is het niet nuttig om als hulpverlener de expertpositie in te nemen, omdat Rogers ervan overtuigd was dat de cliënt zelf de expert is op het gebied van zijn of haar eigen problematiek, en dus ook van de genezing daarvan. De hulpverlener kan beter helpen door bescheiden en authentiek te zijn, te luisteren, te begrijpen en te accepteren, liever dan te oordelen, te interpreteren en te categoriseren. Rogers was het niet eens met het ‘schuldbeladen’ gebouw van de psychoanalyse: mensen zijn niet ‘slecht’, en het zijn ook geen kinderen. Als volwassen mensen hoeven we niet tegen onszelf beschermd te worden.

Persoonsgerichte therapie en de medische metaforen voor psychologisch leed

103 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

Pas veel later in zijn loopbaan begon Rogers de radicale implicaties van zijn werk te waarderen, maar vanaf het begin van zijn theorievorming was het al duidelijk dat zijn ideeën nogal afweken van de traditionele benaderingen in de psychologie. Hoewel hij in de jaren veertig van de vorige eeuw een nogal geïsoleerde positie innam binnen de toegepaste psychologie in Amerika, had hij zich al zo’n tien jaar voor de opkomst van de antipsychiatriebeweging in de jaren zestig (Cooper, 1967) bezig gehouden met het bedenken en aanbieden van radicale alternatieven voor de toenmalige psychotherapiepraktijk. Maar het was dus pas veel later in zijn leven dat Rogers de radicale consequenties van zijn benadering onder ogen begon te zien en ging benadrukken, bijvoorbeeld in een lezing die hij gaf op een conventie van de Amerikaanse Psychologie Associatie in 1972, en publiceerde in ‘A Way of Being’ (Rogers, 1980), waarin hij herinneringen ophaalde over: ‘the struggle to prove that psychologists could actually and legally carry on psychotherapy, involving various professional struggles with psychiatry; … the efforts to broaden the scope and the vision of clinical and other psychologists; and perhaps finally the effort to help psychologists become true change agents, not simply remedial appliers of psychic Band-Aids’ (p. 236) (cursivering Pete Sanders). Het huidige artikel is een oproep aan alle cliënt- en persoonsgerichte therapeuten om eerdergenoemde inspanning te blijven leveren, en weerstand te bieden aan de eis om eenvoudigweg ‘pleisters te plakken’ en psychotechnici te worden die – met overheidsgelden ontwikkelde – protocollen toepassen ten dienste van het beleid dat wordt voorgestaan.

Pete Sanders Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

104

Ook kon Rogers zich niet vinden in de beperkte visie van de leertheorie; je kunt mensen niet inperken tot het leren alleen. In plaats daarvan stelde hij dat mensen groeien. Ze leven door te groeien, ze zijn constant aan verandering onderhevig en passen zich aan via hun groei. Deze eenvoudige opvatting sprak de veranderingstheorieën van de psychoanalyse en de leertheorie tegen. Cliënten groeien op een multidimensionale manier die vaak – en soms zelfs helemaal – niet duidelijk is voor de therapeut. Wanneer we de basispositie van de cliëntgerichte therapie zouden moeten samenvatten als een serie ‘instructies’, dan zou het ongeveer zo gaan: categoriseer of objectiveer de cliënten niet, en zie geen ziekte; wees bescheiden en authentiek; luister naar je cliënt en accepteer deze. Kijk naar het levensproces als naar een proces van overleving, zelfbehoud en zelfversterking – faciliteer de groei. Speel niet de expert en geef geen instructies – wees bij je cliënt aanwezig, en bied deze een mens-tot-mens, een Ik-Gij-benadering aan. Het hoeft ons niet te verbazen dat deze instructies rond 1940 nogal radicaal overkwamen. Ze zijn dat gebleven in de rest van de twintigste eeuw en het begin van de eenentwintigste eeuw, tot op de dag van vandaag. Misschien zijn deze instructies nu wel nog meer radicaal dan destijds omdat – hoewel Rogers in zijn tijd werd bekritiseerd en ook de persoonsgerichte therapeuten van vandaag om ongeveer dezelfde redenen kritiek krijgen – in de eenentwintigste eeuw het proces van medicalisering van psychische problemen, van anders-zijn en van een groeiend aantal aspecten van het gewone leven een steeds grotere greep lijkt te krijgen op de alledaagse cultuur. Rogers liet zien dat de psychotherapiepraktijk in de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw een mengeling was van elitair gedrag en geheimzinnigheid. Hij nam die geheimzinnigheid weg door de audio-opnames (op wasrollen) van zijn therapiesessies uit te schrijven en te publiceren. Hij ontlokte de woede van de professionals met zijn suggestie dat je leken (i.e. niet-medisch geschoolde mensen) kon trainen om therapeut te worden. Tot dan toe was de psychotherapie immers het exclusieve domein van psychoanalytici. Ook daagde Rogers de hulpverlenende beroepen verder uit door het toenmalige heilige huisje van de hulpverleningsrelatie te willen operationaliseren. Hij beschreef zijn vernieuwende ‘noodzakelijke en voldoende voorwaarden’ voor een therapeutische verandering (Rogers, 1959), waarna hij een levendige en actieve researchafdeling opzette aan de Universiteit van Chicago om zijn hypothese te testen. Om dit te kunnen doen moesten hij en zijn collega’s eerst een nieuwe methode ontwikkelen om het psychotherapieproces te kunnen onderzoeken, en ze pionierden met het gebruik van behandelingscontroles (Kirschenbaum, 2007). De inzet van dit onderzoek was dat het informatie zou opleveren voor de praktijkvoering, dus we kunnen stellen dat Rogers ook pionierde in de richting van een evidence-based praktijk. Dit alles leverde de cliëntgerichte psychotherapie zijn vaste plaats op, niet alleen als de radicaal nieuwe therapie, maar ook als een populaire en invloedrijke therapeutische benadering in veel landen van de wereld. Rogers won vele prijzen en werd erkend als een van de meest beroemde Amerikaanse psychologen aller tijden.

We kunnen speculeren over de redenen, maar het staat buiten kijf dat de persoonsgerichte therapie veel minder wordt toegepast in de psychiatrie en de klinische psychologie dan de psychodynamische of cognitieve therapieën. In Engeland heeft de persoonsgerichte therapie zich bijvoorbeeld niet kunnen profileren in het centrum van de psychologische behandelingen, omdat het nooit onderdeel is geworden van een gemiddelde psychotherapieopleiding. Er werd wat schamper over gedaan met termen als naïef, simplistisch, onbelangrijk en ineffectief. Verder heeft de persoonsgerichte therapie verzuimd om zich een sterke academische basis te verschaffen, en in plaats van in het centrum van de ontwikkeling van een radicale theorie en praktijk te staan, gleed het af naar een onbelangrijke voetnoot bij de erkende psychologische behandelingen, kortweg benoemd als een (meestal niet accuraat onthouden) historische eigenaardigheid. Een andere belangrijke verklaring voor de marginale positie van de persoonsgerichte therapie is te vinden in de Zeitgeist en de vigerende metaforen voor het menselijk bestaan. De cultuur aan het einde van de twintigste eeuw ontwikkelde zich in de richting van het neoliberalisme, en de persoonsgerichte benadering verloor terrein toen de maatschappij het doel ging waarderen boven de middelen. De medicalisering van de emotionele problemen paste ook beter in de geest van de tijd. Een snel en door pillen ondersteund resultaat was het allerbeste. Ivan Illich beschreef in zijn werk ‘Medical Nemesis’ (Illich, 1976) hoe de misdiagnose van zaken die eigenlijk geen ziekten zijn, de overmatige activiteit en het overdreven zelfvertrouwen van het medische establishment resulteerden in drie niveaus van iatrogenese, ofwel schade veroorzaakt door structuren en activiteiten die in eerste instantie bedoeld zijn om te genezen. Klinische iatrogenese is de schade die patiënten oplopen door medische behandelingen; sociale iatrogenese is de schade aangebracht door de onnodige medicalisering van het leven, en culturele iatrogenese is de vernieling van cultureel bepaalde traditionele manieren van omgaan met pijn, ziekte en dood. De medicalisering van het emotionele lijden richt schade aan op alle drie niveaus – klinisch, sociaal en cultureel – en maakt dat klinische methoden, ondersteund door sociale structuren, ongemerkt binnendringen in allerlei terreinen van het dagelijks leven. Zo wordt een culturele omgeving tot stand gebracht die technologisch, geatomiseerd en reductionistisch is, en zich richt op behandelingsdoses en correctie; een cultuur die zich oriënteert op reparatie of herprogrammering, normatief is, en patiënten (en dus mensen) beschouwt als objecten die worden gereduceerd tot verhandelbare goederen en als consumenten.


De marginalisatie van de PCT


En daar was het dan: een humane, cliëntgerichte, respectvolle, radicale, invloedrijke en populaire therapiepraktijk. Wat zou er mis kunnen gaan?


106

Klinische iatrogenese ‘Ziekte’ is een metafoor voor emotioneel lijden, niet een feit dat door een wetenschappelijke analyse is vastgelegd. Hoeveel mensen deze metafoor ook gebruiken, het is en blijft een metafoor, een representatie van de werkelijkheid die niet de realiteit zelf is – een manier van denken bedoeld om behulpzaam te zijn. Als zodanig heeft het zijn plek in de geschiedenis van de vooruitgang van ons begrip van de waanzin, maar volgens Wing (1978) zijn psychologische ‘stoornissen’ enkel namen voor theorieën, en geen namen voor zaken die bestaan in de natuur. Het zijn metaforen voor hoe dingen er uitzien en aanvoelen wanneer mensen het moeilijk hebben. Echter, zoals veel andere ziektemetaforen heeft het begrip psychologische ‘stoornis’ zijn bruikbaarheid overleefd, en is het niet meer geschikt voor het oorspronkelijk doel. Velen (e.g. Szasz, 1961; Johnstone, 1989; Bentall, 1990; Newnes, Holmes & Dunn, 1999; 2001; Read, Mosher & Bentall, 2004) stellen het nut van de stoornismetafoor ter discussie, hoewel het nog steeds wordt gebruikt door het grote publiek en de grote meerderheid van mensen die een psychologie-, psychotherapie- of counselingpraktijk voeren. Het is niet meer iets waar we over kunnen denken, maar alleen iets van waaruit we kunnen denken, zozeer zijn we er in opgegaan. Read e.a. (2004) observeerden: ‘Few families have no contact with someone who has been through the mental health system. The increasing medicalising of human distress, ably abetted by drug company propaganda, knew no bounds in the latter part of the twentieth century. To market tranquillizers and antidepressants, what used to be called worrying and feeling sad are now ‘anxiety disorders’ and ‘depressive illnesses’. Millions of our children are now on amphetamines to treat their difficulty concentrating and sitting still. Millions of older people sit tranquillized in ‘homes’. Tens of thousands are still having electric shocks applied to their brains to cause convulsions in the name of ‘psychiatric treatment’’ (p. 5).

Sociale iatrogenese De term ‘ziekte’ werd dus gebruikt als een metafoor voor zaken die we retrospectief niet langer kunnen beschouwen als ziektes. Velen hebben erop gewezen dat de ziektemetafoor gebruikt is als een manier om sociale controle uit te oefenen, om controle te houden op het anders-zijn (of, natuurlijk, wanneer je hiertoe geneigd bent, dan kun je het ‘afwijkend’ noemen). Het mag ons hoopvol stemmen dat veel metaforen door de jaren heen heroverwogen worden en een andere betekenis krijgen, sommige zelfs nog tijdens ons leven. In 1973 bleken veel mensen bijvoorbeeld ineens niet meer ziek te zijn op de dag dat homoseksualiteit uit de DSM-II werd gehaald (American Psychiatric Association, 1974). De vrouwenbeweging voerde haar strijd, en is er in ieder geval gedeeltelijk in geslaagd om zwangerschap en menstruatie van de lijst van zogenoemde ‘pathologieën’ te verwijderen, zaken die simpelweg horen bij het vrouw-zijn. Ook een handicap wordt niet langer gezien als een medische conditie op zich ( Blackburn & Yates, 2004; Sanders, 2005). Gehandicapte mensen, lesbiennes, homoseksuele en biseksuele mensen, mannen, vrouwen of transgendere mensen mogen dan anders zijn, maar ze zijn niet ziek.

‘We regard the medical model as an extremely inappropriate model for dealing with psychological disturbances. The model that makes more sense is a growth model or a developmental model. In other words we see people as having a potential for growth and development, and that that can be released under the right psychological climate. We don’t see them as sick and needing a diagnosis, prescription and a cure. And that is a very fundamental difference with a good many implications (Rogers, 1976).

Even teleurstellend is het feit dat Rogers’ formulering van de persoonsgerichte therapie het in zich heeft om het klinische, sociale en culturele tegengif te vormen voor iatrogenese – maar alleen wanneer het terugkeert naar zijn radicale origine. Wanneer we vandaag de dag de professionele hulpverlener willen uitdagen, dan blijven


Culturele iatrogenese Ziektemetaforen zijn helemaal ingeweven in het patroon van cultureel bepaalde antwoorden op levensgebeurtenissen als geboorte, kindertijd, adolescentie, relatiebreuken, gezinsconflicten, emotionele pijn en dood. Het medische model worstelt met religie of lokale culturele rituelen om deze gebeurtenissen onder controle te krijgen. De medische metafoor wordt geprojecteerd op alle levensgebieden, waardoor dus niet alleen de emotionele problematiek wordt gemedicaliseerd, maar ook bijna alle aspecten van het menselijk bestaan. Ik vind het daarom jammer dat de persoonsgerichte psychologie haar zin in het bekritiseren van het medische model aan het verliezen is, en niet langer in de voorhoede staat van een hedendaagse radicale praktijk en alternatieven aandraagt. Maar nog het meest teleurstellend is het feit dat de kritiek die Rogers had op de gevestigde orde van gemedicaliseerd psychologische behandelingen, inherent aan zijn originele formulering van de PCT, vandaag de dag nog steeds relevant is. In 1976 bevestigde Carl Rogers nog eens de persoonsgerichte visie toen hij zei:


Wanneer we dit sociale model van een handicap nader bekijken, dan ontdekken we dat het een revolutionaire invloed heeft op gehandicapte mensen, dat het dient als een bevrijdende filosofische kernwaarde voor hun beweging, en dat het de visie van gehandicapte mensen op zichzelf verandert. Dit betekent dat ze zichzelf niet langer beleven als tragisch, beschadigd of schuldig, maar als behorend tot een groep die waardevolle bijdragen kan leveren, maar die ook de obstakels en de discriminatie in onze gemeenschap onder ogen moet zien. Het sociale model van een handicap is nu ook aanvaard in het officiële politieke discours van Groot-Brittannië. Zoals deze voorbeelden suggereren, zijn ziektemetaforen verre van goedaardig. Wanneer je aan de verkeerde kant van een ziektemetafoor terecht komt omdat je anders bent, dan kun je best wel eens gemarginaliseerd raken, in een ziekenhuis belanden, tegen je wil behandeld worden, in de gevangenis gestopt worden of doodgaan. Maar de recente geschiedenis vertelt ons ook dat zulke culturele metaforen open staan voor verandering.

de woorden van Rogers (1980) ons uitnodigen om ‘(to) help psychologists become true change agents, not simply remedial appliers of psychic Band-Aids’ (p. 236). Of moeten persoonsgerichte hulpverleners gewoon doorgaan de medische metaforen ‘gezondheid’ en ‘pathologie’ en het daarmee verbonden medische model – geworteld in de biologische psychiatrie – als kompas te gebruiken binnen hun professionele setting? Het is in deze leerzaam om het persoonsgerichte actualiserings- en groeimodel te vergelijken met het medische ziektemodel (zie tabel 1).

Pete Sanders

De risico’s van het propageren van een radicaal antimedisch toekomstmodel

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

108

Sommige auteurs, waaronder recentelijk nog Van Blarikom (2006), waarschuwen voor de risico’s van het propageren van een radicaal toekomstbeeld. Van Blarikom wijst in het bijzonder op de mogelijkheid dat de persoonsgerichte therapie wordt gemarginaliseerd omdat een goed deel van de theoretici en praktijkvoerders weigert om toenadering te zoeken tot de hedendaagse psychiatrische theorie en praktijk. Zo’n suggestie moet serieus genomen worden. Ik ben er zeker van dat alle persoonsgerichte therapeuten zich zorgen maken over de marginalisatie van de PCT, al hoeven we het niet met elkaar eens te zijn over de oorzaken en de oplossingen. Van Blarikom schildert een zeer positief beeld van de mogelijkheden wanneer hij de verschillende manieren beschrijft waarop persoonsgerichte therapeuten kunnen werken met mensen met de diagnose schizofrenie. Verschillende persoonsgerichte therapeuten hebben uitgelegd hoe de persoonsgerichte therapie een valide behandeling voor deze groep cliënten kan zijn, ondanks het feit dat de persoonsgerichte therapie binnen de psychiatrie en de klinische psychologie door de bank genomen wordt afgewezen (zie bijvoorbeeld Teusch, 1990; Berghofer, 1996; Warner, 2002; Sommerbeck, 2005). Verder wordt in Groot-Brittannië de persoonsgerichte therapie veelvuldig gebruikt onder de titel ‘ondersteunende counseling’, en ingezet als controlegroep naast TAU (treatment as usual) in effectstudies die primair kijken naar de effectiviteit van de CBT (cognitieve gedragstherapie). Zo schrijven Haddock e.a. (2006): ‘Supportive counselling appeared to be of greater benefit than either CBT or treatment as usual in the younger group, and CBT appeared to be of greater benefit to the older group compared with the other two treatment conditions. The differences were consistent over a number of methods of assessment, adding validity to the findings, and were robust even when differences in the sample characteristics (i.e. the shorter duration of untreated psychosis and worse symptoms at baseline in the younger group) were controlled for’ (p. 1).

Kortom, we kunnen het er over eens zijn dat persoonsgerichte therapie kan worden toegepast bij een cliëntenpopulatie met de diagnose psychose, en dat er afdoende

medisch model: ziekte en herstel –– ziek, beroerd, schade –– onbalans –– onvermogen –– onveranderlijk

machtsverhouding tussen cliënt en hulpverlener

–– erkenning, informatie via de dynamiek van de cliënt als een zelfbepalende genezer –– versterking van de persoon lijke kracht van de cliënt

soort en proces van de interventie

–– holistisch –– nadruk op de persoonlijke kracht van de cliënt –– empathie –– begeleiding –– beschrijven

eigenschappen van de persoon in problemen

–– de gehele persoon –– cliënt –– eigen sturing van het gene zingsproces –– representatie via de emotio nele ervaring metgezel, kompaan

–– indien erkenning wordt de cliënt geïnformeerd over de noodzaak van een behandelingstoestem ming kans op misbruik is zeker aanwezig –– bevestiging van de geringe struc turele en persoonlijke macht van de patiënt –– reductionistisch –– diagnose –– geven van instructies –– corrigerend –– versterking van het deficiëntie model –– voorschrijven –– gecompartimentaliseerd –– patiënt –– deficiënt –– representatie door symptomen

eigenschappen van de therapeut gekozen referentiekader veranderingsproces

doel van een interventie

bronnen

intern –– zelfsturend –– groei –– actualisering –– ontwikkeling ontwikkelen van potentieel

–– in een vrije en groei-georiën teerde omgeving is de cliënt in staat om gebruik te maken alle mogelijke bronnen, betref fende de gehele persoon van de cliënt

tekorten therapeut (in volgorde van macht) –– psychiater –– klinisch psycholoog –– psychiatrisch verpleegkundige/ maatschappelijk werker

expert, professioneel, technicus, fysicus extern –– reparatie –– herprogrammering –– genezing –– herstel van een eerdere zijnswijze (gezondheid). –– terugkeer naar een homeostati sche balans –– expertise van de therapeut –– psychofarmacologie –– psychotechnologie


persoonsgericht: actualisering en groei metaforen voor emotionele –– definitie en beschrijving v/h problematiek emotionele lijden door de cliënt zelf –– actualisering –– anders-zijn –– veranderlijk vocabulaire mogelijkheid autoriteit cliënt professioneel discours naar gaat niet uit boven de ervaring keuze van de cliënt


Tabel 1 Vergelijking van ‘groei’ met ‘ziekte’

Pete Sanders

bewijs bestaat dat deze effectief is. Ik ben het echter niet met Van Blarikom eens wanneer hij desondanks de ziektemetafoor propageert, en ook niet wanneer hij opmerkt dat ‘the current diverse thinking in psychiatry cannot be reduced to one “medical model”’ (2006, p. 169). Hier vergeet hij het feit dat de biologische psychiatrie wel degelijk het veld domineert. Misschien spreekt Van Blarikom voor velen wanneer hij zijn zorg uit dat de PCT het risico loopt om uit het professionele discours verbannen te worden wanneer het dit medische model niet kan omarmen, en wanneer het niet accepteert dat emotionele problematiek gemedicaliseerd kan worden. Maar ik geloof dat op het ogenblik het omgekeerde waar is. Ik denk echter dat de PCT aan geloofwaardigheid kan winnen wanneer het niet alleen een geloofwaardige kritiek op het medische model uitspreekt, maar ook de alternatieven beschrijft die voortkomen uit ruim zestig jaar van ontwikkeling van de persoonsgerichte theorie en praktijk. De gewenste geloofwaardigheid zal komen via het positioneren van de PCT in het firmament van de professionele psychiatrie en klinische psychologie, naast het groeiende koor van stemmen dat ook de medische metafoor voor emotionele problemen bekritiseert en het medische model van de geestesziekte wil ontmantelen.

Andere bewegingen die ontmedicalisering van emotionele problemen nastreven


110 Het is teleurstellend om te merken dat bij de groeiende weerstand tegen het medische model sommige traditionele PCT-argumenten door anderen met meer vuur worden verdedigd dan door de persoongerichte therapeuten zelf. Hoe dan ook, waar vinden we ondersteuning van ons streven naar de ontmedicalisering van emotionele problemen, en van onze ‘efforts to broaden the scope of clinical psychology and to help psychologists become true change agents, not simply remedial appliers of psychic Band-Aids’ (Rogers, 1980, p. 236)? Cliëntenbeweging Als eerste zal ik een kort commentaar geven op de groeiende verzameling van steeds mondiger wordende afnemers van hulpverleningsdiensten, die de medicalisering van zowel anders-zijn als van emotionele problemen sterk veroordelen. Omdat het verzet tegen de geldende praktijk van de psychiatrie steeds beter en meer wordt georganiseerd, werd het onlangs zelfs mogelijk om te spreken van een cliëntenbeweging. Niet alleen rapporteren de cliënten van de psychiatrische diensten persoonlijke verhalen over slechte behandeling en misbruik onder de vlag van het psychiatrische systeem (inderdaad benoemen ze zichzelf als ‘overlevers’2; zie bijvoorbeeld Burstov, 2004), maar zij leveren nu ook wetenschappelijk bewijs voor de klinische iatrogenese als gevolg van onaangepaste medicalisering van het anders-zijn (Sweeney e.a., 2009). Een belangrijk voorbeeld hiervan is ‘Intervoice’, in Groot-Brittannië het ‘Hearing Voices Network’ genoemd (HVN). Het HVN is gebaseerd op het werk van de Nederlandse

Kritiek op het ziektegerichte model van de psychotrope medicatie Ondersteuning voor ontmedicalisering uit een andere hoek is afkomstig van psychologen, psychiaters en farmacologen die kritiek uitoefenen op de psychotrope medicatie (e.g., Healy, 1998; 2002). Vaak wordt geredeneerd dat emotionele problemen een biologische, en dus een chemische basis hebben, en dat bijvoorbeeld depressie wordt veroorzaakt door een chemische onbalans in de hersenen. De Engelse psychiater Joanna Moncrieff is een critica van dit ziektegerichte model van de psychotrope medicatie, dat de voorkeur geniet van de biologische psychiatrie en de farmaceutische bedrijven, die stellen dat psychiatrische problematiek een ziekte is met een neurochemische oorsprong die genezen kan worden door de neurochemie in het brein weer te herstellen met nagebootste of blokkerende neurotransmitters. Zij stelt daar een ‘medicatiegericht model’ tegenover waarin je bij medicatie beter niet kunt denken in termen van genezing, maar in termen van het creëren van een staat van intoxicatie met wisselende effecten, die voor sommige mensen de symptomen van hun emotionele problematiek kunnen verlichten. Moncrieff benadrukt dat het onlogisch is om terug te redeneren vanuit de effecten van de geneesmiddelen (bijvoorbeeld het onderdrukken van hallucinaties) om te concluderen dat ze daarom ook de ‘ziekte’ genezen (Moncrieff, 2008; 2009). Ze stelt dat het net zo logisch zou zijn om te beweren dat een tekort aan alcohol in het brein een sociale angststoornis veroorzaakt, omdat de matige consumptie van alcohol immers sociaal ontremmend is. Of dat hoofdpijn wordt veroorzaakt door een gebrek aan aspirine. De positie die in dit artikel wordt gepresenteerd richt zich tegen medicalisering, tegen het medische model en tegen de ziektemetafoor. Maar ik ben niet tegen medicijnen op zich. Medicatie kan duidelijk zijn werk doen. De problemen ontstaan


‘A system still incredibly medicalised despite its long term failure, an inordinate reliance on medication, dominance of pharmaceutical companies, inadequate, unreliable and often poor quality support and services on the ground at local level … has encouraged overreliance on chemically based treatments and underplayed the social factors that have an important bearing on service users’ lives. If they feel a more social understanding of them their experience would be much preferable … Survivors have long highlighted the broader responses that are helpful for enabling them to break out of the psychiatric ghetto. These include the support of social relationships, loving relationships, meaningful activity and employment, learning opportunities, exercise, recreation, cultural involvement and the development of real self-esteem and sense of self-worth’ (Beresford, 2008).


psychiater Marius Romme (Romme & Escher, 1993; 2000; Romme e.a., 2009) wiens werk kan worden samengevat in zijn eigen woorden: ‘We moeten aanvaarden dat de stemmen bestaan. We moeten ook accepteren dat wij de stemmen niet kunnen veranderen. Ze zijn niet te genezen, net zoals je linkshandigheid of homoseksualiteit niet kunt genezen. Menselijke variaties staan niet open voor genezing.’ Peter Beresford, hoogleraar Gezondheidswetenschappen en Sociale Zorg aan de universiteit van Brunel, sprak als volgt over het GGZ-systeem in Groot-Brittannië:

Pete Sanders

wanneer – en dat is bijna altijd het geval – medicatie de eerste, en soms de enige behandeling is die wordt gegeven, en bovendien is medicatie vaak een gedwongen behandeling. Verder wordt psychologische behandeling of psychologische ondersteuning soms alleen maar gebruikt om ervoor te zorgen dat de medicatie daadwerkelijk genomen wordt. Ik beweer dat medicatie zijn plaats moet innemen als een van de mogelijke behandelingen die kunnen worden gekozen door de cliënt, soms als de laatst mogelijke behandeling die de cliënt zelf kiest en regelt. Daarbij moeten psychiaters dan aanwezig zijn om de medicatie te regelen en de cliënten te screenen op eventuele allergieën of andere negatieve reacties, waarbij ze de ook de voortschrijdende inzichten van de farmacogenomics (het veld van de farmacologie dat zich bezig houdt met de invloed van genetische variatie in reacties op medicijnen bij patiënten) moeten inzetten.


112

Praktijkvoerders met een voorkeur voor psychologische – boven biologische – behandelingen Het werk van de Britse hoogleraar experimentele klinische psychologie, Richard Bentall, volgt een traject dat wordt beschreven in Bentall (1990; 2003; 2009). Als criticus van de biologische psychiatrie probeert Bentall de factor ‘psychologie’ weer terug te brengen in de klinische psychologie. In andere woorden is zijn project bedoeld om terug te keren naar een psychologische manier van denken in de studie van geestelijke problemen. Hij probeert kortom een uitsluitend psychologische verklaring van psychose te geven, en startend vanuit ‘Reconstructing Schizophrenia’ (Bentall, 1990) dat onder zijn redactie werd samengesteld, is hij verder gegaan met een ambitieus programma van onderzoek en theorievorming. Samengevat beweert Bentall dat wanneer psychotische ervaringen en gedrag, symptoom voor symptoom in termen van psychologische processen uitgelegd kunnen worden, de biologische psychiatrie niet meer nodig is. De kracht van zijn benadering is dat hij zijn hypotheses onderwerpt aan streng empirisch onderzoek, en dat hij programma’s voor cognitieve behandelingen samenstelt die in overeenstemming zijn met de etiologische hypothese, waarin meestal geen behandelingen worden opgenomen die niet door RCT’s worden ondersteund. Deze methode maakt dat hij bijvoorbeeld traumamodellen van psychose heeft kunnen omarmen, en ook, wat interessant is voor de persoonsgerichte behandelaars, dat hij de waarde inziet van niet-specifieke factoren en van de therapeutische werkrelatie (Bentall, 2009). In een recente en grootschalige RCT met psychoses in de eerste en tweede episode, werd de TAU (treatment as usual) vergeleken met cognitieve reconstructietherapie en ‘ondersteunende counseling’ (cliëntgerichte therapie) in drie centra. Beide therapieën waren significant beter dan de TAU, en er was geen verschil tussen cognitieve en ondersteunende counseling. Echter, er was een groot verschil tussen de drie centra. En na het gebruik van vernieuwende statistische methoden (Dunn & Bentall, 2007) concludeerden ze dat het niet simpelweg ging om de verschillen tussen de centra onderling, maar dat alle verschillen tussen de groepen verklaard konden worden door de therapeutische werkrelatie.

‘even the most conservative analysis of the data presented above would probably have to concede that it may be possible to treat people diagnosed with first or second episode schizophrenia using psychosocially orientated therapeutic milieu and minimal or no antipsychotic medication at least as effectively, and at no more fiscal cost, than standard care’ (Calton & Spandler, in press).


Bewijsgerichte alternatieven voor de gemedicaliseerde zorg De Soteriabeweging is een voorbeeld van een alternatief voor het gemedicaliseerde model van zorg voor mensen met emotionele problemen. Het oorspronkelijke Soteriahuis, gesticht door de Amerikaanse psychiater Loren Mosher met een financiële ondersteuning van het National Institute of Mental Health (USA), werd in het leven geroepen als een onderzoeksproject. Het was ontworpen om te kijken of mensen die de eerste episode van een acute psychose doormaken, en dus normaal gesproken zouden worden gediagnosticeerd als schizofreen en in een ziekenhuis zouden worden behandeld met medicijnen, het even goed zouden doen in een huis met minimale medicatie maar maximale ondersteuning, in een therapeutische omgeving met kleine groepen. Mosher (1999) beschreef het gebruikte therapeutische model als ‘… the 24 hour-a-day application of interpersonal phenomenologic interventions by a non-professional staff, usually without neuroleptic drug treatment … the development of a non-intrusive, non-controlling but actively empathic relationship … “being with”, “standing by attentively”’ (p. 4-5). De beste samenvatting van het onderzoek dat werd uitgevoerd in het oorspronkelijke Soteriahuis kan gevonden worden bij Mosher en Hendrix (2004). Uit het systematische overzicht van Calton e.a. (2008) van onderzoek dat werd uitgevoerd in het Soteriahuis, bleek dat de bewoners het minstens net zo goed deden als de patiënten die werden behandeld in standaard ziekenhuizen wat betreft de metingen van ‘symptomen’ en ‘resultaten’. Daarnaast waren er voor de bewoners nog andere voordelen. Omdat ze minder neuroleptica voorgeschreven kregen, hadden ze bijvoorbeeld ook minder last van bijwerkingen, ontwenningsverschijnselen en medicijnafhankelijkheid. De auteurs concluderen dat het Soteriamodel een effectieve alternatieve behandeling biedt voor mensen met de diagnose schizofrenie. Calton en Spandler (in druk) hebben ook een systematisch overzicht van ‘Minimal Medication Approaches to the Treatment of People Diagnosed with Schizophrenia’ ingediend bij het Schizophrenia Bulletin. Alhoewel er nog weinig RCT’s voorhanden zijn, en ze zich bewust zijn van de kleine schaal van de studies, concluderen ze toch dat:


Daarnaast zag in 1956 de ‘International Society for the Psychological Treatment of Psychosis and the Schizophrenias’ (ISPS) het licht. Op het congres in 2006 te Madrid gaven honderden psychiaters, klinisch psychologen, CBT- en psychodynamische praktijkvoerders van alle richtingen acte de présence, maar helaas was er maar een handjevol persoonsgerichte praktijkvoerders aanwezig. Op het ISPS-congres in Kopenhagen in 2009 werd een symposium over cliëntgerichte/persoonsgerichte psychotherapie in een psychiatrische context gepresenteerd, inclusief theorie, praktijk en research (Sanders e.a., 2009).


114

De publieke opinie Ten slotte is er nog een andere omvangrijke groep die de voorkeur geeft aan sociale en psychologische verklaringen boven de medische uitleg: het grote publiek. Sommige psychiaters verkeren in de veronderstelling dat het controversieel en verwarrend is om te praten over de mogelijkheid dat emotionele problemen sociale en psychologische oorzaken zouden kunnen hebben. Ze stellen dat het publiek liever simpele biologische verklaringen hoort. Echter, dit grote publiek was onderwerp van studie in meer dan 16 landen (zie Read & Haslan, 2004, voor een overzicht). Deze studies zijn vaak zeer verfijnd, en presenteren een lijst van mogelijke oorzaken waaruit men kan kiezen. Hierin werd duidelijk dat het grote publiek er eigenlijk een behoorlijk genuanceerde opvatting over de oorzaken van mentale gezondheidsproblemen op na houdt. De resultaten van dergelijke studies laten zien dat het grote publiek zowel de sociale als de biologische oorzaken onderkent, en een benadering voorstaat waarin meerdere factoren een rol spelen. Tegelijkertijd treffen we een zeer sterk patroon aan van wat men de meest belangrijke oorzaken vindt: in alle zestien onderzochte landen bleken de sociale factoren overweldigend veel populairder te zijn als verklaring van emotionele problemen dan de biologische ‘ziektegerelateerde’ oorzaken.

Conclusie PCT heeft een radicale traditie: haar basisfilosofie en -theorie richten zich tegen de medicalisering van emotionele problemen, en tegen iedere manier waarop die tot verhandelbare goederen worden gereduceerd door de psychologische gezondheidsindustrie. Tegen de persoonsgerichte praktijkvoerders die zich aangesproken voelen door het radicale karakter van deze benadering kan ik alleen maar zeggen: houd moed, en wanneer je denkt dat het kan en gepast is, wees dan zo dapper om op te staan en je kritiek te uiten. Zorg dat je niet alleen staat. Werk samen met verschillende groepen met dezelfde waarden – we zullen elkaar daardoor beter gaan begrijpen; het wordt op die manier moeilijker om ons uit elkaar te drijven en tegen elkaar op te zetten. Wanneer we meer solidariteit tonen, minder geïsoleerd zijn en zorgen dat we kunnen leren van elkaar, dan zal de PCT minder snel gemarginaliseerd raken. PCT-praktijkvoerders zullen beter antwoord kunnen bieden aan de noden van hun cliënten wanneer ze de cliëntenbeweging ondersteunen en faciliteren, wanneer ze uit hun praktijkkamers komen om te ontdekken hoe ze de scope van hun werk kunnen verbreden, en wanneer ze ten slotte echte verandering bewerkstelligen en niet simpelweg pleisters op de psychologische wonden plakken (Rogers, 1980). Correspondentieadres Pete Sanders E-mail: [email protected]

Literatuur American Psychiatric Association (1974). Diagnostic and statistical manual of mental disorders II (6th printing). Washington, DC: APA. Bentall, R.P (1990). Reconstructing Schizophrenia. London: Routledge. Bentall, R.P. (2003). Madness explained: Psychosis and human nature. London: Allen Lane/Penguin. Bentall, R.P. (2009). Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail. London: Allen Lane/Penguin. Beresford, P. (2008). Moving forward the survivor movement: A survivor view. Asylum Conference. Manchester, 10-12 September. Berghofer, G. (1996). Dealing with schizophrenia: A person-centred approach providing care to longterm patients in a supported residential service in Vienna. In R. Hutterer, G. Pawlowsky, P.F. Schmid, & R. Stipsits (Eds.), Client-Centred and Experiential Psychotherapy: A Paradigm in motion (pp. 481-494). Berlin: Peter Lang. Bhui, K. (2002). Racism and mental health: prejudice and suffering. London: Jessica Kingsley. Blackburn, P., & Yates, C. (2004). Same Story – Different Tale. Mental Health Today, 5, 31-33. Burstow, B. (2004). Progressive psychotherapists and the psychiatric survivor movement. Journal of Humanistic Psychology, 44, 141-154. Cooper, D. (1967). Psychiatry and anti-psychiatry. New York: Palladin Books. Dunn, G., & Bentall, R.P (2007). Modelling treatment-effect heterogeneity in randomized controlled trials of complex interventions (psychological treatments). Statistics in Medicine, 26, 4719-4745. Haddock, G., Lewis, S., Bentall, R., Dunn, G., Drake, R., & Tarrier, N. (2006). ‘Influence of age on outcome of psychological treatments in first-episode psychosis’. British Journal of Psychiatry. Retrieved from http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/188/3/250#REF11. Healy, D. (1998). The Antidepressant Era. Cambridge, MA: Harvard University Press. Healy, D. (2002). The creation of psychopharmacology. Cambridge, MA: Harvard University Press. Illich, I. (1976). Medical nemesis: The expropriation of health. New York: Pantheon Books. Johnstone, L. (1989). Users and abusers of psychiatry. London: Routledge. Kirschenbaum, H. (2007). The life and work of Carl Rogers. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Moncrieff, J. (2008). The myth of the chemical cure: A critique of psychiatric drug treatment. Basingstoke: Palgrave. Moncrieff, J. (2009). A straight talking introduction to psychiatric drugs. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Mosher, L.R. (1999). Soteria and other alternatives to acute psychiatric hospitalization: A personal and professional view. Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 142-149. Retrieved on 27/07/09 from http://www.moshersoteria.com/soteria.pdf. Mosher, L.R., & Hendrix, V. (2004). Soteria: Through madness to deliverance. Philadelphia: Exlibris. Newnes, C., Holmes, G., & Dunn, C. (Eds.) (1999). This is madness: A critical look at psychiatry and the future of mental health services, (pp. 7-27). Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Newnes, C., Holmes, G., & Dunn, C. (Eds.) (2001). This is madness too: Critical perspectives on mental health services. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Read, J., Mosher, L.R., & Bentall, R.P. (Eds.) (2004). Models of madness: Psychological, social and biological approaches to schizophrenia. Hove, Sussex: Brunner-Routledge. Romme, M., & Escher, S. (1993). Accepting voices. London: Mind Publications. Romme, M., & Escher, S. (2000). Making sense of voices: A guide for mental health professionals working with voice-hearers. London: Mind Publications. Romme, M., Escher, S., Dillon, J., Corstens, D., & Morris, M. (2009). Living with voices: 50 stories of recovery. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Read, J., & Haslam, N. (2004). Public opinion: Bad things happen and can drive you crazy. In J. Read, L.R. Mosher & R.P. Bentall, (Eds.), Models of madness: Psychological, social and biological approaches to schizophrenia (pp. 133-146). Hove, Sussex: Brunner-Routledge.


Bewerking en vertaling van een lezing die werd gegeven op het internationale psychotherapie congres te Antwerpen op 7 en 8 november 2008. 2 Zie ook ENUSP, het European network of (ex)users and survivors of Psychiatry (www.enusp.org). 1


Noten


116

Rogers, C.R. (1940). Newer concepts in practice. Talk given at the University of Minnesota, 11 December. Rogers, C.R. (1976). Interview with Anthony Clare. All in the mind. BBC Radio. Retrieved on 12/05/08 at http://www.bbc.co.uk/radio4/science/allinthemind_20070710.shtml. Rogers, C.R. (1980). A way of being. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C.R., & Russell, D.E. (2002). Carl Rogers the quiet revolutionary: An oral history. Roseville, CA: Penmarin Books. Sanders, P., Sommerbeck, L., & Traynor, W. (2009). Client-centred/person-centred psychotherapy in psychiatric contexts. Psychosis I (S1), S83-85. Abstracts of the 16th ISPS International Congress, Copenhagen. Sommerbeck, L. (2005). An evaluation of research, concepts and experiences pertaining to the universality of CCT and its application in psychiatric settings. In S. Joseph & R. Worsley (Eds.), Person-centred psychopathology: a positive psychology of mental Health (317-336). Ross-on-Wye: PCCS Books. Sweeney, A., Beresford, P., Faulkener, A., Nettle, M., & Rose, D. (2009). This is survivor research. Rosson-Wye, UK: PCCS Books. Szasz, T. (1961). The myth of mental illness. New York: Harper Row. Teusch, L. (1990). Positive effects and limitations of client-centred therapy with schizophrenic patients. In G. Lietaer, J. Rombauts & R. Van Balen (Eds.), Client-centred and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 637-644). Belgium: Leuven University Press. Van Blarikom, J. (2006). A person-centred approach to schizophrenia. Person-centred and experiential psychotherapies, 5, 155-173. Warner, M. (2002). Luke’s Dilemma: A client-centred experiential model of processing with a schizophrenic thought disorder. In J.C. Watson, R.N. Goldman & M.S. Warner (Eds.), Client-centred and experiential psychotherapy in the 21st century: Advances in theory, research and practice. Ross-onWye: PCCS Books. Wing, J.K. (1978). Reasoning about Madness. Oxford: Oxford University Press.

Persoonsgerichte therapie en de medische metaforen voor psychologisch leed en verdriet. De herontdekking van onze radicale afkomst 1

Recommend Documents