De wederzijdse versterking van psychomotorische therapie en groepsdynamische psychotherapie 1

De wederzijdse versterking van psychomotorische therapie en groepsdynamische psychotherapie1 Toegepast binnen een groepsbehandeling voor persoonlijkheidspathologie en agressieregulatieproblematiek Marion Verkade en Frank Winkel*

Samenvatting Ondanks de effectiviteit en de efficiëntie van groepsbehandelingen (Van der Stel, 2002) lijken ze relatief weinig te worden toegepast (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003a). Op de Ambulante Forensische Psychiatrie Noord (AFPN) in Assen wordt veel met groepen gewerkt. Waar mogelijk wordt er multidisciplinair gewerkt, waarbij de groepspsychotherapie en vaktherapie elkaar wederzijds versterken. Tijdens het VCgP-congres van september 2011 hebben we het wederzijds versterken van groepsdynamische psychotherapie en psychomotorische therapie in een workshop geïllustreerd. Na een theoretische inleiding op de aard van de patiëntenpopulatie en het behandelaanbod op de AFPN, is een van de ongeveer twintig lopende groepen als uitgangspunt genomen. Vervolgens is uit het publiek een groep geformeerd waarmee ter illustratie een deel van een groepssessie werd uitgewerkt. Trefwoorden: psychomotorische therapie, groepspsychotherapie, forensische setting, mentaliseren, aggressieregulatieproblematiek

Inleiding De AFPN is een forensische polikliniek, onderdeel van de forensische divisie van GGZ-Drenthe. De divisie heeft twee broodheren, er worden zowel patiënten uit de ggz (circa 60%) als vanuit justitie (circa 40%) behandeld. Justitiële patiënten kennen verschillende juridische titels. Zij kunnen worden behandeld in het kader van een tbs-maatregel, in het kader van reclasseringstoezicht met bijzondere voorwaarden, *

Marion Verkade is GZ-psycholoog en psychotherapeut, werkzaam als psychotherapeut en behandelcoördinator bij de Ambulante Forensische Psychiatrie, onderdeel van GGZ Drenthe. Frank Winkel is psychomotorisch therapeut en als zodanig eveneens werkzaam bij de Ambulante Forensische Psychiatrie.

De patiënten De patiënten op de AFPN hebben over het algemeen veelvuldig problemen in de omgang met andere mensen, vaak op verschillende terreinen van hun leven, en met name in hiërarchische of intiemere relaties. Daarbij ervaren zij veelal problemen in de emotie- en impulsregulatie, en kan er vaak worden gesproken van een onvoldoende ontwikkeld vermogen tot mentaliseren.

Interactionele problemen; afstemming op de ander en de context Gezonde mensen maken volgens Schacht en Rouckhout (2005) in het interactioneel circumplex vooral gebruik van de samen-segmenten uit de roos van Leary. Voor wat betreft de dimensie macht in ditzelfde circumplex houden gezonde mensen zo ongeveer het midden tussen dominantie en subassertiviteit. Patiënten van de AFPN, ofwel forensische patiënten in het algemeen, laten echter veelal interacties in de tegen-segmenten zien. Voor wat betreft de macht zien we zowel extremen in dominantie als in subassertiviteit. De extremen laten ook een gebrek aan flexibiliteit zien, de bandbreedte van interacteren en communiceren is smaller. Vaak is er sprake van rigide interactiepatronen, die zowel de nabije ander als de patiënt zelf als het ware gevangen kunnen houden. Lijdensdruk wordt vaak in eerste instantie gevoeld door de ander, maar door de knellende patronen en zich telkens

Psychomotorische therapie en groepsdynamische psychotherapie

313 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/4

of in het kader van een detentievervangende maatregel. De AFPN in Assen biedt, naast het zorgprogramma seksuele controlestoornissen, binnen het zorgprogramma impulscontrolestoornissen verschillende groepsprogramma’s voor mannen en vrouwen met agressieregulatieproblematiek. In vrijwel alle groepsprogramma’s wordt gebruik gemaakt van een vorm van vaktherapie. Het programma impulscontrolestoornissen kent op dit moment deeltijd agressieregulatiegroepen voor: –– patiënten met een beperkt niveau van verstandelijk functioneren; –– patiënten met een zeer beperkt niveau van verstandelijk functioneren; –– patiënten met autismespectrumstoornissen; –– patiënten met forse adolescentieproblematiek; –– normaal begaafde patiënten met persoonlijkheidspathologie en agressieregulatieproblematiek. Voor deze laatste groep, de groep van normaal begaafde patiënten met persoonlijkheidspathologie en agressieregulatieproblematiek, bestaat er een aanbod gericht op verschillende niveaus van verbetering. Deze wordt onderscheiden als groepsbehandeling gericht op functionele, symptomatische, dan wel structurele verbetering. De wederzijdse versterking van psychomotorische therapie en groepspsycho therapie wordt nader geïllustreerd binnen het kader van een psychodynamisch deeltijdprogramma voor patiënten met persoonlijkheidspathologie en agressieregulatieproblematiek, gericht op structurele verbetering.

Marion Verkade en Frank Winkel Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/4

314

herhalende situaties en nare consequenties toch ook door de aangemelde patiënt. Door de nauwe bandbreedte, maar ook door de intensiteit waarmee de forensische patiënt vaak met anderen communiceert, dwingt hij de ander tot complementaire reacties. Dit zorgt weer voor een herbevestiging van de reeds bestaande patronen en innerlijke werkmodellen (Sullivan, 1954). Deze interactionele problemen blijken duidelijk met pathologie verbonden te zijn. Tegelijk blijkt ook voor deze soms moeilijke patiënten het verlangen naar sociale verbondenheid een universeel gegeven te zijn dat de pathologie blijft overstijgen (Baumeister & Leary, 1995). Om sociale verbondenheid te kunnen ervaren is spiegelen en wederzijdse afstemming in openheid nodig, doch in deze afstemming zit voor veel forensische patiënten een belangrijk deel van het probleem. Als gevolg van vroegkinderlijke traumatisering en/of verwaarlozing is er sprake van onveilige hechting en zijn de grenzen van zelf en ander onvoldoende ontwikkeld. Er is sprake van een onderontwikkeld vermogen tot mentaliseren en van voor zowel zichzelf als anderen hinderlijke beperkingen in de emotieregulatie. Het resultaat van vroeg verstoorde of onveilige hechting laat zich aldus zien in mentale processen die aan persoonlijkheid en gedragspatronen ten grondslag lijken te liggen (Fonagy, 2001). Fonagy liet al in 1997 zien dat vroegkinderlijke hechting latere prestaties op theory of mind-taken voorspelt. Theory of mind, ofwel mentalisatie, wordt door Fonay gedefinieerd als het vermogen om het eigen gedrag en gedragingen van anderen te begrijpen vanuit vermeende mentale toestanden, zoals gevoelens, attitudes, verlangens, hoop, plannen, et cetera (Fonagy, 1997; Bateman & Fonagy, 2004). Het vermogen tot mentaliseren maakt andermans gedrag begrijpelijk en voorspelbaar. Bovendien maakt dit vermogen het mogelijk om uit een set van beschikbare zelf-anderrepresentaties de meest passende voor een specifieke interactionele context te kiezen als innerlijk werkmodel voor die specifieke situatie. Dit kunnen kiezen van de meest passende representatie is van cruciale invloed gebleken voor de affectregulatie, impulscontrole, zelf-monitoring en een ervaren gevoel van zelfcontrole (Fonagy & Target, 1997). Mentaliserend vermogen is niet universeel aanwezig, maar ontwikkelt zich vanuit een staat van psychische equivalentie waarin de interne en externe wereld nog niet gescheiden zijn en de dingen zijn wat ze lijken te zijn. In de alsof-modus waarin het jonge kind door middel van spel het bestaan van verschillende mentale toestanden aan zichzelf en de veilige ander kan ontdekken en uitproberen, ontwikkelt het kind geleidelijk aan besef van een psychische realiteit waarin gevoelens en gedachten worden herkend als behorend tot de innerlijke wereld, die echter tegelijk wel aan de externe wereld gerelateerd is (Dunn, 1996, in Fonagy, 2001). Voor de groepstherapie wordt ervan uitgegaan dat de maladaptieve interactionele patronen zich niet alleen in het dagelijks leven van de patiënten manifesteren, maar zich ook in het ‘hier en nu’ van de groepssessies voordoen. Dit ‘hier en nu’ wordt dan ook als focus genomen. De interactionele patronen worden in de omgang met de groep en groepsleden geactualiseerd, waarbij vervolgens ruimte bestaat om ze binnen een containende omgeving te leren (h)erkennen, begrijpen en veranderen.


Emoties zorgen voor een snelle en overall-inschatting van een situatie, gevolgd door een actietendens die het zelfbehoud, de communicatie en sociale interactie aanstuurt (Greenberg, 2002). Een goede richtingaanwijzer zijn ze echter niet altijd, doordat ze als gevolg van leerervaringen vervormd geraakt kunnen zijn tot maladaptieve emoties en/of doordat de emotieregulatie tekort schiet. Met betrekking tot het tekortschieten van de emotieregulatie kan gezegd worden dat forensische patiënten vaak een vernauwd tolerantievenster hebben (Siegel, 1999). Het venster van de mate van druk waarbinnen de emotieregulatie en het mentaliseren goed kunnen verlopen is beperkt. Daarbuiten (zowel bij over- als bij onderdruk) kan de patiënt het vermogen tot mentaliseren tijdelijk verliezen. Er ontstaat dan vaak of een te grote, of juist veel te kleine afstand tot de belevingsprocessen. Bij een te grote afstand tot de eigen beleving worden de eigen emoties geblokkeerd of geloochend, bij een te kleine afstand tot de eigen belevingsprocessen wordt de patiënt door de eigen emoties overspoeld. Beide verstoringen in de emotieregulatie zorgen ervoor dat het mentaliseren van affecten in reactie op een situatie, onvoldoende plaats kan vinden. De zelfreflectieve ervaring van het affect vindt daardoor niet, onvoldoende of te laat (pas na acting-out) plaats en de affectieve ervaring kan niet als van binnenuit komend worden beleefd. De ervaring krijgt in beide gevallen geen persoonlijke betekenis. De reactie is onvoldoende afgestemd op behoeften van zelf, anderen of omgeving (Greenberg, 2002) en zelfregulatie schiet tekort. In de behandeling liggen er voor wat betreft de emotieregulatie dus twee taken. De eerste is het ontwikkelen c.q. vergroten van de emotieregulatiemogelijkheden ofwel het leren vinden van een werkbare afstand tot de eigen affecten/emoties. We streven ernaar dat de patiënt leert om volledig contact te maken met de eigen beleving, zonder ermee samen te vallen of overspoeld te raken. Vervolgens kan hij leren de innerlijke beleving te observeren, erover na te denken, erop te reflecteren en er persoonlijke betekenis aan te geven. De tot dan toe over- of ondergecontroleerde spanning hoeft dan niet langer via uitageren tot uiting te komen (Leijssen, 1995). De tweede taak betreft het (h)erkennen van maladaptieve emoties en patronen, en het herkennen van secundaire emotionele reacties die primaire emoties overdekken.2 De primair adaptieve emotie achter de secundaire emotie wordt als het ware herontdekt, erkend, en begrepen. De actietendens bij deze primaire emotie kan worden waargenomen. De patiënt is vervolgens niet langer structuurgebonden, maar ervaart dat gedragskeuzes mogelijk zijn. In de groep wordt getracht ervoor te zorgen dat patiënten zicht krijgen op de eigen belevingsprocessen en de eigen betekenisverlening aan deze processen. Netwerken van aan elkaar gerelateerde belevingen, ofwel belevingsschema’s (Teasdale & Barnard, 1993), komen in hun geheel aan het licht als herkenbare patronen. Zowel de netwerken van beleving als de wijze van betekenisverlening worden door groepsleden en therapeuten gespiegeld, en aan het wankelen gebracht doordat ze met deze spiegeling in een nieuw daglicht komen te staan (Greenberg & Lietaer, 2003).


Emotie- en impulsregulatie


316

Samenvattend kunnen we zeggen dat als gevolg van een onveilige hechting er bij onze patiënten sprake is van een broze persoonlijkheidsstructuur, die zich kenmerkt door onvoldoende afgrenzing en/of onvoldoende intrapersoonlijke en interpersoonlijke afstemming, en onvoldoende ontwikkeld vermogen tot mentaliseren. Het vernauwde tolerantievenster van de patiënten waarmee we te maken hebben, zorgt er bovendien nog eens voor dat een toename van druk of angst dit vermogen tot mentaliseren (tijdelijk) vermindert. De angst en/of de verwarring nemen daardoor verder toe, of worden op primitieve wijze afgeweerd om overspoeling en/of fusieangst te voorkomen, bijvoorbeeld door acting-out, of door de innerlijk beleefde angst op grote afstand te plaatsen. Dat beide vormen grote problemen met zich kunnen brengen, behoeft geen betoog. Verschillende vormen van therapie richten zich om die reden ook op het bevorderen van het mentaliseren, waarmee de patiënt meer grip krijgt op de eigen beleving, deze beter leert begrijpen en plaatsen, deze beter leert verdragen, en niet hoeft uit te ageren. De actietendens behorend bij de beleving kan worden herkend zonder dat zij daadwerkelijk tot actie hoeft te verworden, het verlangen achter de tendens kan worden (h)erkend en geaccepteerd, waarna de patiënt alternatieve wijzen van omgaan met dit verlangen kan onderzoeken. Ook kan er naar een adequate (en maatschappelijk aanvaardbare) manier worden gezocht om aan het verlangen tegemoet te komen.

Het multidisciplinaire behandelaanbod Om het mentaliseren van de eigen belevingsschema’s, emoties en interactiepatronen te bevorderen, wordt op de AFPN waar mogelijk multidisciplinair en in deeltijd gewerkt. Multidisciplinair om verschillende ingangen te gebruiken die elkaar kunnen versterken, en in deeltijd om de affectvermijdende patiënt als het ware de tijd te geven om gaande de dag op te warmen, op een hoger belevingsniveau te komen en daarbij meer containment te ervaren dan in een poliklinische groep mogelijk zou zijn. Binnen dit multidisciplinaire werken neemt de combinatie van vaktherapie met groepspsychotherapie een bijzondere plaats in. Bovendien wordt aangesloten bij de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, waarin een combinatie psychotherapie en vaktherapie wordt aanbevolen. Van alle in de richtlijn besproken interventies krijgt psychotherapie empirisch de meeste steun uit geraadpleegde onderzoeken (Trimbos-instituut, 2008, p. 64-65). Vaktherapie kan worden ingezet om het psychotherapeutisch proces, bijvoorbeeld in een dagklinische of klinische setting, te versterken. De toegevoegde waarde daarvan is volgens de werkgroep in de dagelijkse praktijk voldoende aangetoond (ibid., p. 129). Veel oefeningen binnen vaktherapievormen als beeldende therapie en psychomotorische therapie helpen om de beleving eerst te externaliseren maar binnen bereik te houden, om er vervolgens over te leren mentaliseren en het als geheel te integreren (Baljon & Verkade, 2011). In de Mentaliseren Bevorderende Therapie (MBT) wordt onderscheid gemaakt tussen aandachtsregulatie, affectregulatie en mentaliseren, die elkaar in het ont-

De gekozen therapiegroep als uitgangspunt De wederzijdse versterking van psychomotorische therapie en groepsdynamische psychotherapie wordt in dit artikel geïllustreerd aan de hand van een groep van normaal begaafde patiënten met persoonlijkheidspathologie en agressieregulatieproblematiek gericht op structurele verbetering. Patiënten die geïndiceerd worden voor deze groep hebben doorgaans een ten minste gemiddelde intelligentie (een enkele keer beneden gemiddeld), en lijken te beschikken over voldoende metacognitieve aanleg om de reflectieve c.q. mentaliserende vermogens alsnog tot ontwikkeling te laten komen. Veelal is er sprake van (trekken van) een persoonlijkheidsstoornis in het B- of C-cluster, met daaronder een vroegnarcistische of secundair narcistische persoonlijkheidsstructuur (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2010). Kwetsbaarheid en affect worden zo veel mogelijk gemeden of geloochend en uitgeageerd in delictgedrag variërend van ernstige fraude, diefstal en afpersing, tot geweld en/of (poging) tot doodslag/moord.



wikkelingsproces opvolgen. Stokt dit proces, dan zijn cliënten het contact met hun lichaam kwijt en is er geen contact met hun innerlijke belevingswereld. Dit proces en de verstoring ervan biedt aanknopingspunten voor psychomotorische therapie (Kraak, 2010, p. 256). In de psychomotorische groepstherapie draait het in de eerste plaats om het lichamelijk ervaren. Veel problemen, vooral agressieproblemen, uiten zich lichamelijk. Tijdens de psychomotorische therapie leren groepsleden om de signalen van hun lichaam te herkennen en tijdig een pas op de plaats te maken om niet in het gebruikelijke probleemgedrag te vervallen. Het gesprek is bij psychomotorische therapie aanvullend. De lichamelijke ervaring wordt vooral gebruikt als ingang om de deelnemers te leren praten. In de psychomotorische therapie (PMT) worden werkvormen aangereikt die helpen de eigen innerlijke beleving op hanteerbaar niveau te ervaren. Aanpassingen in de werkvorm helpen de mate van ervaren angst te doseren. Op die manier blijft de patiënt in het hier en nu en binnen het individuele tolerantievenster en kan hij, indien hij er aan toe is, vervolgstappen zetten. Ook kan de ervaring worden geïsoleerd van al te beangstigende situaties en/of hechtingsrelaties. Het is bovendien mogelijk om aan de kant te blijven zitten en niet zelf, maar via de ander te beleven door te observeren en herkennend mee te beleven. De angst blijft door het toepassen van deze mogelijkheden zodanig laag dat mentaliseren, eventueel met enige hulp van anderen en/of de therapeut, mogelijk is. Vanuit het observeren van de ander treedt generalisatie op naar het mentaliseren over zichzelf. Anders gezegd: in de PMT worden emotieschema’s geactiveerd (opgewarmd) om ze in de groepspsychotherapie vervolgens te verwerken, overdenken en leren begrijpen en met behulp van spiegeling door anderen van een andere betekenis te voorzien.


318

Deze groep komt wekelijks samen, van 9.15 uur tot 15.30 uur. De groep start met een uur ‘keek op de week’, waarin de groepsleden aan elkaar vertellen wat de voorgaande sessie voor hen heeft betekend en wat zich in de tussenliggende week in hun leven heeft voorgedaan. De aanwezige mentor (een sociaal psychiatrisch verpleegkundige) is er daarbij op gericht het mentaliseren te bevorderen, door goed te luisteren, en de aandacht vooral te richten op de beleving van de patiënt bij wat hij vertelt en door de context van die beleving te exploreren. Hij nodigt de patiënt uit de rest van de dag te gebruiken om te onderzoeken wat de betreffende beleving heeft geactualiseerd, en wat de relatie daarvan met de interpersoonlijke context en/of eigen interactionele patronen kan zijn (Colijn & Ten Kate, 2009). Hierna draagt de mentor in 15 minuten de bijzonderheden over aan de psychomotorisch therapeut. Tijdens deze overdracht wordt ook geformuleerd welke thema’s er aan de orde zijn. Eenmaal in de sportzaal wordt allereerst geïnventariseerd of er beperkingen zijn om mee te (kunnen) doen. En er wordt nagevraagd of het thema uit de overdracht wordt herkend. Wanneer er overeenstemming is over het thema worden werkvormen gezocht en aangeboden die aansluiten. De idee is, dat wanneer patiënten zich bewust zijn van welk thema er op de voorgrond staat, ze het thema ook makkelijker herkennen en oppakken. Het proces tijdens de psychomotore therapie wordt regelmatig stilgelegd om samen de focus op de gebeurtenissen en de emoties die daarbij worden opgeroepen te richten en om er eigen woorden aan te geven. Van 12.00 uur tot 12.20 uur vindt de overdracht van de ochtend plaats, in aanwezigheid van de mentor, psychomotorisch therapeut en psychotherapeut. Na de PMT wordt in een groepsruimte onder begeleiding van de mentor de lunch gebruikt, waarna van 13.00 uur tot 14.30 uur de groepsdynamische psychotherapie plaatsvindt. Deze wordt gegeven door een psychotherapeut, samen met de mentor. De mentor sluit de dag na een korte pauze met de groep af, in de ruimte waarin ook gestart en gegeten is. Groepsleden delen met elkaar wat de dag hen gebracht heeft, wat ze mee naar huis nemen, en hoe ze verder de week in gaan. Vaak worden tijdens dit ‘hardop met elkaar delen’ nog weer verbanden gelegd.

Het belevend beschouwen geactualiseerd door middel van een groep geformeerd uit het publiek In de workshop wordt na de inleiding over de AFPN en de werkwijze binnen de deeltijdbehandeling een schets gegeven van de patiënten in een van de behandelgroepen op dat moment, zodat de deelnemers aan de workshop zich hiervan een beeld kunnen vormen. Hierna wordt uit het publiek een voorbeeldgroep gevormd. De voorbeeldgroep bestaat uit louter vrouwen. In vogelvlucht wordt het programma doorgenomen. De nadruk in de workshop komt op het psychomotorische deel te liggen, wat in het groepsdynamische deel wordt uitgewerkt. De voorbeeldgroep wordt uitgenodigd op het podium, en bij wijze van ‘keek op de week’ delen ze ervaringen met elkaar omtrent stressoren die ze tegenkomen in hun werk. Het centrale thema hierin

Karin glimlacht vriendelijk naar Petra. Ze loopt vervolgens, aanvankelijk aarzelend, naar het net. Petra blijft staan. Haar houding verandert: ze laat haar armen zakken en ze doet een stap vooruit. De afstand van haar zelf tot de door haar zelf geordende grens is nu groter dan die van Karin, die doorloopt. Karin wordt brutaler. Ze zet een teen op de grens. Petra doet een stap naar achteren, ze kijkt opzij (richting de therapeut?) en achterom. Karin plaatst haar hele voet midden op het net. De schouders van Petra zakken. Haar armen hangen nu slap langs haar lichaam en haar hoofd zakt iets voorover. Karin lacht, de kin gaat omhoog, en ze stapt over de grens tot vlak voor Petra. Teen aan teen staan ze, en Petra kijkt naar de therapeut. Ze maakt een aangeslagen indruk. De psychomotorisch therapeut stopt de oefening.



is ‘gezonde grenzen en het bewaken daarvan’. Met dit thema gaat de voorbeeldgroep naar de psychomotorische therapie. Op het podium wordt een PMT-werkruimte afgebakend. De psychomotorisch therapeut begint door te vertellen dat hij uit de overdracht heeft begrepen dat het centrale thema gaat over ‘gezonde grenzen en het bewaken ervan’, en stemt dit af met de voorbeeldgroep. De deelnemers herkennen het thema als iets dat ze terugkerend tegenkomen in hun dagelijks leven en op hun werk, ieder op hun eigen manier. Nu het thema blijkt te worden gedeeld, wordt een werkvorm aangeboden om het inzicht met betrekking tot dit thema te verruimen. In de werkvorm wordt de deelnemers gevraagd naar eigen voorkeur een rol te kiezen. In die rol kunnen zij zichzelf als persoon blijven én als uitgangspunt nemen. De idee is dat er in de werkvorm geen rol gespeeld wordt, men blijft zichzelf. Er wordt gewerkt in tweetallen, met observatoren op enige afstand. De eerste vraag is wie er als eerste de werkvorm wil doen en wie wil observeren. Het blijkt lastig een rol te kiezen zonder dat je weet wat je te wachten staat, en zonder dat je weet wat je tegen gaat komen. In de groep op de AFPN gaat dit echter net zo. Toch gaan de deelnemers van de workshop het aan. De observatoren gaan op enige afstand aan de zijkant van de twee werkers zitten. De psychomotorisch therapeut legt een net op de grond dat als grens zal functioneren. Het net is de persoonlijke grens van een van de deelneemsters, Petra.3 De vraag aan Petra is om haar eigen ruimte te bewaken en zo nodig te verdedigen. De psychomotorisch therapeut vraagt haar in twee zinnen te omschrijven wat er bij haar speelt bij het thema ‘gezonde grenzen en het bewaken ervan’. De tweede deelneemster, Karin, krijgt de vraag de grens van Petra op te zoeken, te testen en te tarten, en waar mogelijk, over te gaan. De observatoren wordt gevraagd goed te kijken. Het is de bedoeling dat ze na de oefening beschrijven wat ze aan Petra en Karin gezien en waargenomen hebben, zonder interpretaties. Daarna krijgen ze de gelegenheid de eigen gevoelens bij het geobserveerde te verwoorden. De oefening is nog niet begonnen, maar Petra schuift wat aan het net, hoopt het op en legt het zodanig neer dat het haar goed lijkt. Karin wacht op enige afstand af. Petra doet enkele passen achteruit, en bekijkt met haar armen over elkaar hoe ze het net heeft neergelegd. De psychomotorisch therapeut geeft aan dat de oefening begint.


320

In de nabespreking wordt bewust een keuze gemaakt voor wie er als eerste en wie vervolgens het woord krijgt. Er wordt begonnen bij Karin en daarna krijgen de observatoren het woord. Als laatste komt Petra zelf aan de beurt. Zij krijgt zo te tijd om zich te hernemen, om dat wat er wordt gezegd op zich in te laten werken en het tot zich te kunnen nemen. Zie ook De Lange (2005, p. 202) die de voor- en nabespreking binnen de psychomotorische therapie beschrijft en het belang om de situatie naar de doelen te arrangeren. Karin vertelt wat ze in de oefening is tegengekomen, hoe het voor haar was om de grens van Petra te testen en hoe het voor haar voelde om door te gaan toen ze merkte dat Petra niet duidelijk reageerde. Eigenlijk was ze verbaasd dat het zo gemakkelijk was om over andermans grenzen te gaan. De observatoren vertellen wat ze aan beide deelneemsters hebben gezien, met het accent op wat er in beweging, houding en positie in de interactie gebeurde. Petra zegt zich te herkennen in wat er wordt beschreven en wat ze heeft laten zien. Ze is toch wel geschokt. Ze had gedacht dat ze zoveel beter was geworden in het aangeven en bewaken van haar grenzen. Maar het gebeurt haar vaker: dat ze op haar werk ziet aankomen dat er teveel is, dat er teveel van haar gevraagd wordt, of dat ze teveel van zichzelf vraagt. Ze ziet het, ze kijkt ernaar, en ze merkt ineens dat het te ver is. Alweer! Voor een van de aanwezigen in het publiek van de workshop lijkt de shift (Gendlin, 1982, 1996) bijna zichtbaar aanwezig. Op het podium wordt met Karin, Petra en de observatoren besproken hoe Petra haar eigen persoonlijke ruimte in letterlijke en figuurlijke zin zorgvuldiger zou kunnen beschermen. Ze krijgt als tips: blijven kijken, een beweging naar voren maken en je met je armen breed maken. Gesterkt door deze tips mag Petra de oefening nog eens doen. Het verschil met de eerste keer is enorm. Petra legt haar net nogmaals zo neer zoals ze het graag zou zien, en ze doet opnieuw enkele stappen terug. Ze kijkt, ze loopt wat heen en weer in haar eigen ruimte, en ze kiest positie. Wanneer de oefening begint en Karin op haar af komt lopen, gaat Petra haar tegemoet. Ze ontmoeten elkaar bij het net, nog op enige afstand van elkaar. Karin aarzelt even, maar duwt met haar voet tegen de grens. Petra reageert meteen. Ze zet een stap naar voren, borst iets vooruit, en kijkt Karin recht in de ogen. De voet trekt zich terug, en Petra herstelt haar grens door het net terug op zijn plek te leggen. Karin probeert het nog eens, iets opzij, maar vindt weer Petra tegenover zich. Karin wordt agressiever. Ze stapt sneller opzij, is dwingender, brutaler nu. Ze zet door, een voet op het net, al betekent dit dat de deelnemers voet aan voet komen te staan. Petra lijkt zich even te willen terugtrekken. Maar ze blijft staan, al kijkt ze naar beneden.

Dan stopt de psychomotorisch therapeut de oefening en spreekt naar beide deelnemers zijn waardering uit. Hij nodigt ze nogmaals uit te vertellen hoe het voor ze is geweest, en wat er door hen is heengegaan. De beleving die gedeeld wordt kent

Tijdens de workshop is iedereen verrast, zoals ook de groep destijds verrast was door het plotseling agressieve na het ogenschijnlijk zo adequate handelen. In werkelijkheid reageerde de indringer ook verrast en wachtte vervolgens op ruime afstand van het net. Hij liep daar wat heen en weer en hield de bewaker van die afstand in de gaten, op zijn hoede. En dat was nu juist iets wat de bewaker in het dagelijks leven vaker meemaakte; dat zijn omgeving afstand van hem nam wanneer hij zijn grenzen aangaf. Hij snapt niet dat hij door de wijze waarop hij grenzen stelt, bijvoorbeeld naar zijn kinderen, juist afstand creëert.

Ook hij heeft voor de tweede oefening tips gekregen en die met succes uitgeprobeerd. Dit zien we telkens weer gebeuren: nieuw inzicht ontstaat vanuit een situatie in de groep die wordt herkend als een situatie die parallel loopt met gebeurtenissen buiten de groep. In het groepsdynamische deel wordt het verband waar nodig nog gelegd, en waar mogelijk verder doorgewerkt. Groepsleden zoeken in de weken tussen de ses-


Ook toen werd er in eerste instantie door de patiënt die zijn grens bewaakt, op grote afstand van het net afgewacht. De ander komt naar voren, maar ondervindt geen weerstand, en loopt zonder enige moeite over de grens. De patiënt wiens ruimte is betreden, reageert wat verontwaardigd, maar blijft beheerst. Hij is niet echt kalm, onder de rust is iets ondefinieerbaars voelbaar. Hij loopt op de indringer af, armen over elkaar. Hij vertraagt zijn tempo, maar loopt wel door, tot hij bijna tegen de ander aan staat. Deze wijkt iets opzij, waarop de bewaarder een nieuwe stap in zijn richting zet. Het roept de associatie op van een bordercollie die schapen drijft. Zo drijft de patiënt wiens ruimte is betreden de ander terug naar de grens, en weer over de grens, ogenschijnlijk rustig, zijn persoonlijke ruimte uit. Wanneer de indringer echter zijn laatste voet net over de grens terug heeft geplaatst, krijgt de indringer een niet harde, maar wel ferme en venijnige tik met de elleboog op de borst na, waardoor hij bijna achterover valt. ‘De bordercollie heeft het schaap dat hij net heeft teruggedreven nog net even in zijn achterpoot gebeten.’


allerlei schakeringen, die zich snel afwisselen en voor de observatoren ook zichtbaar waren. De observatoren spiegelen dat wat zij hebben gezien en ervaren, waarop de deelnemers kort kunnen reflecteren. In de therapiegroep zouden de rollen nu wisselen en wordt geprobeerd iedereen de verschillende rollen te laten spelen. Soms is er ter afsluiting nog ruimte voor een ontspannend spel. Vervolgens neemt de groep zijn ervaringen mee naar de groepsdynamische psychotherapie. Tijdens de workshop hebben we kort aandacht besteed aan hoe de draad in de groepsdynamische psychotherapie vervolgens wordt opgepakt, en hebben we er een voorbeeld vanuit de huidige groep naast gelegd. De beide workshopgevers hebben de oefening, zoals die er in werkelijkheid uit zag tussen twee patiënten uit de groep, vervolgens nagespeeld.

Marion Verkade en Frank Winkel

sies naar nieuwe parallellen in hun leven, en proberen door middel van alternatief en in de groep aangeleerd gedrag de patronen te doorbreken. Het daarbij delen in elkaars successen is zeer motiverend. Met de deelnemers van de workshop wordt stilgestaan bij wat ze hebben gezien, wat het zou kunnen betekenen, en bij hoe dit binnen het deeltijdprogramma wordt overgedragen van de PMT naar de groepspsychotherapie. Vervolgens is verslag gedaan van het verloop van de groepspsychotherapiesessie op de AFPN voor een van de patiënten, waarin de achtergrond van diens non-verbaal interactioneel handelen (zoals eerder beschreven) uiteindelijk verwoord is kunnen worden.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/4

322

De betreffende patiënt heeft in de groepspsychotherapie kunnen vertellen hoe hij tijdens, of eerder na de oefening moest terugdenken aan zijn vader die hem op zijn kwetsbaarste momenten op zeer agressieve manier veel te na kwam. Hoe hij zich door vader in de hoek liet drijven, keer op keer, tot hij met de rug tegen de muur stond en niet anders kon dan de klappen in ontvangst nemen terwijl moeder aan de andere kant van de muur met de potten en pannen in de keuken rammelde om het niet te hoeven horen. In deze sessie dringt een bepaalde scene zich aan de patiënt op, zodanig dat hij in de herbeleving schiet. Het lukt hem echter het contact met het hier en nu en met de groep te houden. Hij vertelt de groep wat er gebeurt, wat hij voor zich ziet, wat hij voelt, en denkt. De groep blijft hem nabij, is ondersteunend aanwezig. Veel van wat ze van hun groepslid aan interacties hebben gezien wordt hen duidelijk. Een van de groepsleden vraagt de patiënt of hij even vastgehouden wil worden, waarop het antwoord is dat hij dat graag zou willen maar ook eng zou vinden. Wanneer de vraag opnieuw geformuleerd wordt, als een vraag bij het focussen, kan de betreffende patiënt aangeven dat zijn lijf naast de rustige aandacht die hem goed doet, toch graag iets van warmte zou ervaren. Een rustig maar stevig contact. Een van de groepsleden die naast hem zit houdt zijn hand een tijd vast, terwijl hij vertelt hoe dit alles voor hem is, empathische ondersteunende reacties krijgt en zich daardoor laat raken.

Het is een helpende sessie voor deze man en zijn groepsleden, die allemaal in hun eigen voorgeschiedenis geleerd hebben dat kwetsbaarheid dodelijk is en niet mag bestaan.

Ten slotte Je zou kunnen zeggen dat het mentaliserend vermogen van de patiënten in deze groep een klein en zacht gloeiend kooltje is. Te veel wind zou het kooltje wegblazen. Daarom worden veilige grenzen aangebracht die bovendien de warmte binnenhouden. Hierdoor wordt het proces van verbranding op gang gebracht en gehouden (containment). Eén blok hout is onvoldoende om het vuur echt aan de gang te krijgen. Daarvoor heb je meerdere blokken nodig die het gloeiende vuur inkapselen waar-

GGZ-Drenthe Postbus 30007 9400 RA Assen [email protected] [email protected]

Noten 1 Dit artikel is geschreven naar aanleiding van een workshop gegeven op het VCgP-congres ‘De schoonheid van verschillen’ te Eindhoven op 9 september 2011. 2 Maladaptieve emoties zijn vastgeroeste, structuurgebonden emoties die voortkomen uit vroegere, veelal traumatische ervaringen. Ze zorgen voor repetitieve reacties die automatisch worden uitgelokt door bepaalde situaties, zonder dat de hier-en-nu-situatie geëvalueerd wordt op de behoeften van het moment en de omgeving. Secundaire emotionele reacties zijn geen directe reacties op een hier-en-nu-situatie, maar zijn reacties op een primaire adaptieve emotie die ontoelaatbaar is en verhuld dient te worden. Daarnaast kan er, zeker in de forensische context, ook sprake zijn van instrumentele emoties die gespeeld worden om anderen te manipuleren (Elliot, Watson, Goldman & Greenberg, 2004). 3 De namen van de deelnemers aan de workshop zijn gefingeerd.

Literatuur Baljon, M., & Verkade, M. (2011). Verslag van de workshop ‘Wie ben ik. Wie zijn wij...’. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 49(2), 171-173. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder, mentalizationbased treatment. Oxford: University Press. Baumeister, R.F., & Leary, M.R. (1995). The need to belong: the desire of interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117, 497-529. Colijn, S., Snijders, J.A., & Trijsburg, R.W. (2003) (red.). Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Hoofdstuk 6: Een integrerende indicatiestelling voor psychotherapie (pp. 156-178). Colijn, S., & Kate, C. ten (2009). Mentaliserenbevorderende therapie (MBT) bij persoonlijkheidsstoornissen. In S. Colijn, J.A. Snijders, M. Thunnissen, & S. Bogels (red.), R.W. Trijsburg, Leerboek Psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focussed therapy: The process-experiential approach to change. Washington, DC: American Psychological Association. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2010) (red.). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Amsterdam: Pearson. Dunn, J. (1996). The Emanuel Miller Memorial Lecture 1995. Children’s relationships: Bridging the divide between cognitive and social development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 507-518.


Correspondentieadres


door het van binnenuit kan oplaaien (groep). En dan is er lucht nodig. Een gedoseerde hoeveelheid lucht wel te verstaan, die het vuur van de beleving en het mentaliseren kan doen opflakkeren, doch niet uitblaast. In de verschillende werkvormen van de psychomotorische therapie wordt het mentaliserend vuur voorzichtig maar met kracht aangeblazen. Met een flakkerend of fel brandend vuurtje komen de groepsleden vervolgens naar de groepsdynamische psychotherapie. Belevingsschema’s en rigide interactiepatronen komen aan het licht, worden gespiegeld en geplaatst in het licht van ‘hier en nu’ tegenover ‘daar en toen’.


324

Fonagy, P. (1997). Attachment and theory of mind: overlapping constructs? Association for Child Psychology and Psychiatry Occasional Papers, 14, 31-40. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. London: Karnac. Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, 679-700. Gendlin, E.T. (1981). Focussing, second edition. New York: Bantam Books. Gendlin, E.T. (1996). Focussing-oriented psychotherapy: a manual of the experiential method. New York: Guilford Press. Greenberg, L.S. (2002). Emotion-focussed therapy: Coaching clients to work through their feelings. Washington: American Psychological Association. Greenberg, L., & Lietaer, G. (2003). Een integratief model van emotie, gedrag en cognitie. In S. Colijn, H. Snijders, & W. Trijsburg (red.), Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Kraak, K. (2010). Psychomotorische therapie in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen: aanknopingspunten voor behandeling. In J. de Lange (red.), Psychomotorische therapie, Lichaams- en bewegingsgerichte interventies in de GGZ. Amsterdam: Boom. Lange, J. de (2005). Interactiemanagement in de psychomotorische therapie: Over bewegingsactiviteiten, groepsdynamica en groepstherapie. In J. de Lange (red.), Een vak apart, artikelen over psychomotorische therapie. Utrecht: ’t Web-Netwerk rond bewegen. Leijssen, M. (1995). Gids voor gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Schacht, R., & Rouckhout, D. (2005). Diagnostiek van het interpersoonlijk functioneren. Circumplexposities, hechtingsstijlen en interpesoonlijke transacties. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 377-394. Siegel, D.J. (1999). The developing mind. Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York/ Londen: The Guilford Press. Stel, J.C. van der (2002). De merites van groepspsychotherapie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Een literatuuroverzicht met implicaties voor het beleid. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, 303-317. (Ook verschenen in Praecox, nr. 33, september 2002.) Sullivan, H.S. (1954). The psychiatric interview. New York: Norton. Trimbos-instituut, 2008, Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Teasdale, J.D., & Barnard, P.J. (1993). Affect, cognition, and change: re-modeling depressive thought. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates.

De wederzijdse versterking van psychomotorische therapie en groepsdynamische psychotherapie 1

Recommend Documents